Tratamento Ortodôntico da Classe III: Revisando o Método (ERM e Tração) por meio de um Caso Clínico

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1 Tópico Especial Tratamento Ortodôntico da Classe III: Revisando o Método (ERM e Tração) por meio de um Caso Clínico A Class III Malocclusion Orthodontic Treatment: Reviewing the ERM and Traction Method in a Clinical Case Leopoldino Capelozza Filho Resumo O protocolo de tratamento da má oclusão de Classe III está reconhecidamente definido. Variando em detalhes, mas mantendo sua essência, é utilizado em todos os lugares onde se pratica a Ortodontia com base em evidência científica. O que se pretende aqui é apresentar este protocolo por meio de sua aplicação em um paciente com longo acompanhamento, discutindo-o sob a perspectiva atual e justificando algumas mudanças nos procedimentos adotados na época do tratamento. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA O tratamento da má oclusão de Classe III em pacientes portadores de crescimento padrão III é um dos maiores desafios da Ortodontia. A imprevisibilidade e a natureza potencialmente desfavorável deste padrão de crescimento torna o prognóstico a médio e longo prazo nebuloso, complicando, sob esta perspectiva o tratamento adotado para estes pacientes. A prevalência desta má oclusão varia de acordo com a região pesquisada, sendo observada com maior freqüência em países asiáticos como Japão e Coréia 44. No Japão ela varia de 4% a 5% na população geral 23,67, enquanto que na Europa atinge apenas 1% a 2% 34. No Brasil, de acordo com uma pesquisa realizada na região de Bauru, estima-se uma prevalência da Classe III em torno de 3% 61. Estes dados são úteis e relevantes, mas para sua correta interpretação deveria ser considerado que eles foram obtidos a partir da constatação morfológica da relação sagital de molares em Classe III 55. A classificação de Angle se baseia apenas na relação oclusal dos primeiros molares permanentes 55 no sentido ântero-posterior, não levando em consideração as discre- Leopoldino Capelozza Filho * Rosely Suguino ** Mauricio Almeida Cardoso *** Francisco Antonio Bertoz **** Marcos Rogério de Mendonça ***** Osmar Aparecido Cuoghi ****** Palavras-chave: Expansão Rápida da Maxila. Protração Maxilar. Tratamento da Classe III. Má oclusão Classe III. Aparelho Sky Hook. * Coordenador do Setor de Ortodontia do Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru, SP e Professor Doutor Convidado do Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. ** Aluna de Pós-graduação em nível de mestrado na área de Ortodontia - da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP. *** Aluno de Pós-graduação em nível de mestrado na área de Ortodontia - da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP. **** Professor Titular da disciplina de Ortodontia Preventiva - Departamento de Odontologia Infantil e Social - da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. ***** Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia Preventiva - Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. ****** Professor Doutor do Departamento de Odontologia Infantil e Social - Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

2 pâncias verticais e o padrão facial de crescimento. Assim, uma má oclusão Classe III de Angle não necessariamente implica em uma deformidade esquelética, podendo estar presente em indivíduos com bom padrão facial, como uma ocorrência puramente dentoalveolar. Isto significa que estão mesclados nestes percentuais indivíduos com e sem discrepâncias esqueléticas sagitais e mesmo pacientes padrão face longa. Sob esta perspectiva, a prevalência de indivíduos portadores de padrão III, má oclusão de Classe III, seria inferior ao propalado com base nestes levantamentos. A determinação do agente causal mais freqüente ainda é confusa, devido esta miscelânea permitida na determinação dos grupos amostrais estudados. Durante muito tempo a má oclusão Classe III de Angle e o prognatismo mandibular foram relacionados como sendo sinônimos, o que caracterizava a mandíbula como o componente esquelético diretamente envolvido no desenvolvimento da anomalia craniofacial. Os estudos mais recentes com amostras de portadores de má oclusão de Classe III, embora não sejam absolutamente esclarecedores devido ao tamanho das amostras e pelos critérios adotados para sua composição e análise, definem os componentes estruturais desta má oclusão. Algumas investigações sugerem que vários tipos de padrões de combinação esquelética podem compor indivíduos com esta má oclusão 22, 27, 57. Deste modo, a má oclusão de Classe III poderia ser resultado de um prognatismo mandibular, retrusão maxilar ou uma 21, 22, 24, combinação de ambos 27, 36, 57. Alguns estudos 22, 27 demonstram que em média 60% das más oclusões de Classe III se caracterizam por uma deficiência maxilar. Isto também é discutível como conceito para aplicação clínica, considerando que o método utilizado para a análise da amostra foi o cefalométrico, reconhecidamente ineficaz para definir forma e parâmetros confiáveis de normalidade quando adotados em indivíduos portadores de discrepâncias esqueletais. De qualquer modo, seria razoável admitir que o prognatismo mandibular verdadeiro é menos freqüente do que um dia se supôs. Isto é extremamente relevante para fins terapêuticos conforme poderemos constatar adiante. Durante muito tempo os ortodontistas evitaram o tratamento precoce da Classe III por acreditarem que esta má oclusão fosse causada, primária e principalmente, por um crescimento excessivo da mandíbula. A impossibilidade do seu controle 69 tornava o tratamento cirúrgico inevitável na maioria dos casos. O advento do conceito do envolvimento maxilar freqüente nesta doença, influiu drasticamente na sua abordagem terapêutica. Assim, se passou a considerar que um diagnóstico precoce da má oclusão de Classe III permitiria, por meio de um tratamento ortopédico, alterações no crescimento e desenvolvimento da maxila e das suas relações com a mandíbula. Além disso, ocorreria uma melhora nas relações oclusais, faciais e psico-sociais, promovendo um ambiente mais favorável para o crescimento normal 37. Estas alterações poderiam ser alcançadas, considerando que a Classe III não se encontra totalmente definida e consolidada nos jovens 27, 69. Devido à grande variabilidade das análises cefalométricas, outros fatores devem ser considerados na elaboração do plano de tratamento interceptivo da má oclusão de um paciente padrão III. A aparência facial, mais que o perfil isolado e visto na radiografia, a quantidade de discrepância sagital analisada em conjunto com a discrepância no comprimento do arco, a posição dos incisivos freqüentemente compensados e mascarando a má oclusão, podem isoladamente ou combinados exercer uma maior influência no diagnóstico, tratamento e nos resultados pós-tratamento 10, 52. Turpin (apud SAADIA; TORRES 56, 2000) propôs algumas guias de orientação na decisão de quando interceptar uma má oclusão de Classe III, indicando em um quadro alguns fatores positivos e negativos. Caso o paciente se enquadre na coluna positiva, então o tratamento precoce deve ser considerado, porém se algumas características do paciente recaia na coluna negativa, a melhor alternativa pode ser o adiamento do tratamento até a cessação do crescimento condilar. Os fatores positivos constituíam: tipo facial convergente, deslocamento funcional AP, crescimento condilar simétrico, jovem com crescimento remanescente, desarmonia esquelética média (ANB< -2), boa cooperação, ausência de prognatismo familiar e boa estética facial. Por outro lado, os fatores negativos apresentados foram: tipo facial divergente, sem deslocamento AP, crescimento assimétrico, crescimento finalizado, desarmonia esquelética severa (ANB > -2), pouca cooperação, padrão familiar estabelecido e estética facial pobre. O tratamento instituído em pacientes jovens freqüentemente tem como objetivo modificar a direção de crescimento 41, 64, aumentando sobremaneira a possibilidade de uma correção não cirúrgica destes pacientes quando tratados durante a fase de crescimento 64. Devido à limitação em se influenciar o crescimento man- 100 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

3 dibular e a maleabilidade bem estabelecida do crescimento maxilar, o tratamento de escolha para a correção de uma Classe III de severidade média a moderada seria a expansão rápida e ortopédica da maxila seguida de protração maxilar para frente e para baixo 17, 33, 43, 46. O uso da mentoneira, embora efetivo dentro de limites não previsíveis, tem sua dificuldade maior no longo tempo de tratamento e na correlação pobre entre custos e benefícios. Os estudos da escola japonesa, brilhantemente resumidos em trabalho publicado no Seminars Orthodontics em , fornecem bases para aqueles que desejam utilizá-la, ao mesmo tempo em que a contra-indica quando o objetivo primário for melhora estética. O uso deste recurso terapêutico encontra-se, pelo panorama da literatura, abandonado pelos ocidentais e adotado apenas pelos orientais. As alterações observadas após a expansão e protração maxilar 7, 16, 26, 39, 41, 46, 48, 51, 60, 68 ocorrem mediante um discreto avanço da maxila, inclinação vestibular dos incisivos superiores, movimento mesial dos molares superiores, acentuada rotação horária da mandíbula, aumento significativo da altura facial anterior inferior e inclinação lingual dos incisivos inferiores. A cooperação do paciente, o potencial de crescimento favorável, e uma resposta biológica apropriada intensificará o resultado do tratamento 41. Além disso, não deve ser menosprezada a qualidade técnica dos procedimentos adotados 31. A protração maxilar proporciona uma força anterior constante direcionada na maxila. De acordo com alguns estudos realizados em animais 35, 38, 49, esta força promove um significante deslocamento anterior das suturas maxilares, acompanhada pelas alterações histológicas nas suturas circummaxilares 35, 38. Além disso, a expansão rápida da maxila (ERM) parece absolutamente necessária no tratamento da Classe III, contribuindo para o aumento da largura transversa da maxila 64 e do efeito da protração provocado pela ruptura do sistema de suturas da maxila 9, 30, 43, 69. A melhor época para se instituir a expansão e protração maxilar seria obviamente durante o período de crescimento ativo da maxila. Com exceção de Haas 29 11, 17, 33, 35, 38, a escolha universal 39, 45, 68, 69 recai sobre o período da troca dos incisivos, ou seja, imediatamente antes, durante ou imediatamente após o primeiro período da dentadura mista 71. A extrema efetividade deste procedimento quando adotado por Haas na dentadura permanente jovem, após a irrupção dos primeiros pré-molares, torna difícil questionar esta sua escolha etária. Entretanto, a quase unanimidade dos autores que defendem o uso mais precoce deste procedimento, está apoiada em conceitos de crescimento craniofacial bem justificados. Conforme apresentado por Delaire 19 a maxila comprometida (real ou relativamente) de um indivíduo portador de crescimento padrão III, apresentaria poucos problemas nos primeiros 4 ou 5 anos de vida. Nesta fase, o crescimento maxilar em todas as direções seria mais dependente das estruturas adjacentes, como massa neural, sincondrose da base do crânio e septo nasal. Ocorrendo de modo muito significativo neste período, provocaria movimentos de crescimento fortemente determinantes para a posição maxilar. Finalizado este período, a maxila passaria a depender primariamente de seu crescimento intrínseco, sendo extremamente oportuno a normalização de sua forma, posição e relações funcionais, justificando assim a indicação imediata de tratamento interceptivo. 11, 17, Os trabalhos da literatura 33, 39, 41, 44, 45, 69 indicam uma certa vantagem para o tratamento realizado mais precocemente. Kim et al. 41, por meio de uma revisão de literatura com aplicação de meta-análise encontraram melhores resultados quando a expansão e protração são realizadas antes dos 10 anos de idade. Embora isto não seja conclusivo quando se comparam os efeitos deste tratamento de modo isolado em cada área, o fenômeno menor idade parece contribuir conclusivamente para melhores resultados quando os efeitos são avaliados em conjunto. Esta estratégia de tratamento freqüentemente conduz o ortodontista a conviver com as compensações dentárias. Quando os resultados obtidos não são satisfatórios do ponto de vista estético e funcional, a melhor opção para a correção de um paciente padrão III seria um tratamento ortodôntico-cirúrgico combinado. Da mesma maneira, a associação de uma discrepância vertical acentuada também conduziria a esta mesma abordagem. Este artigo apresenta o protocolo para tratamento interceptivo da má oclusão de Classe III por meio de sua aplicação em uma paciente com crescimento padrão III. Descrever o método, possibilidades e limitações deste tratamento e discutí-lo sob a perspectiva atual, sugerindo e justificando algumas mudanças, constituem o escopo deste trabalho. Adicionalmente, as características do caso, uma menina xantoderma com idade biológica atrasada e o longo acompanhamento do R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

4 caso até a idade adulta, permite interessantes considerações. CASO CLÍNICO A paciente M.K., 9 a e 9m de idade, gênero feminino, xantoderma, encontrava-se na fase intermediária da dentadura mista na época dos registros iniciais. Foi recomendada para exame pelo dentista com suspeita de Classe III. Com acompanhamento odontológico e bom padrão de higiene, a paciente não havia se submetido a nenhum tratamento ortodôntico prévio. A história médica não acrescentou nada e a história familiar não evidenciava caráter genético na má oclusão. EXAMES Análise Facial A análise facial evidenciou uma face simétrica, linhas médias dentárias coincidentes com a facial, competência labial e razoável equilíbrio dos terços, prejudicado pelo excesso discreto da metade inferior do terço inferior (Fig. 1C). Esta análise exige ponderação, considerando idade e características étnicas impressas na anatomia tegumentar. Do ponto de vista da idade, o perfil poderia ser considerado pouco convexo. Uma face infantil deveria exibir um perfil mais convexo, mas talvez isto deva ser considerado com certa cautela devido à herança xantoderma da paciente. De qualquer modo, com base nestes dados a classificação da paciente como provável padrão III pareceu razoável. A análise morfológica da radiografia lateral de face e do cefalograma evidenciou uma mandíbula grande e compensações dentárias na região dos incisivos inferiores (Fig.1C ). O advérbio muito poderia ser utilizado para enfatizar a magnitude da compensação caso a paciente fosse caucasiana. Considerando novamente sua etnia, as inclinações aumentadas para os incisivos superiores e diminuídas para os inferiores poderiam ser, pelo menos parcialmente, interpretadas como normais. A análise cefalométrica confirmou o excesso mandibular ou pelo menos uma discrepância entre a proporção maxilo-mandibular expressa pela avaliação de McNamara (Quadro 1). Novamente, considerando que a proporções definidas por este autor dizem respeito à caucasianos americanos, o diagnóstico tem caráter muito relativo. Análise Intrabucal e de Modelos dos Arcos Dentários A paciente apresentava uma má oclusão de Classe III para os caninos (Fig. 1D, F) e trespasse vertical e horizontal de 0mm, em posição de oclusão cêntrica. Os arcos dentários superior e inferior apresentavam apinhamento moderado na área dos incisivos. O exame estático e dinâmico dos modelos acrescentou pouco ao já observado no exame intrabucal. Evidência notável foi que a maxila examinada em posição corrigida (Classe I) mostrava moderado excesso transversal, contrariando a impressão de atresia que o exame de modelos e clínico em posição de Classe III exibia. Isto é exatamente o que denominamos de atresia maxilar relativa. Relativa porque foi criada pelo erro sagital na relação maxilo-mandibular e não por deficiência transversal verdadeira da maxila ou do arco dentário superior. DIAGNÓSTICO O conjunto de observações permitiu o diagnóstico de provável padrão III, face aceitável e má oclusão de Classe III (1/4) com compensação dentária, em dentadura mista período intertransitório. PROGNÓSTICO O prognóstico deste tipo de má oclusão sempre é, em nosso ponto de vista, nebuloso. Freqüentemente, como neste caso, é muito difícil definir a etiologia e a localização do erro esquelético. Além disso, a magnitude do problema não está definida e determinar as conseqüências que os muitos anos de crescimento remanescente causarão é pretensão que deve ser evitada. De qualquer modo, com esta perspectiva sombria, deve-se pelo menos, considerar o prognóstico nebuloso e dependente de novas avaliações para definição. PLANO DE TRATAMENTO O plano de tratamento adotado foi o interceptivo básico para a correção da má oclusão 62, 63 diagnosticada. Há tempo utilizamos a expansão rápida da maxila (ERM) seguida da tração maxilar (TM) como protocolo para a correção deste tipo de deformidade. Expansão rápida da maxila (ERM) A ERM parece inquestionável neste protocolo, por potencializar a futura tração maxilar 7. Na época do tratamento, assim real ideal discrepância diagnóstico CoA cl. III CoGn deficiência Maxilar DifMN excesso Afai mandibular QUADRO 1 Análise de Mcnamara 102 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

5 A B C D E F G H I FIGURA 1 - Fotos da paciente Pré-tratamento: Face (A e B); Telerradiografia inicial (C); Intrabucais (D-H); Panorâmica inicial (I). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

6 como hoje, adotávamos para este procedimento o aparelho expansor tipo Haas 29 adaptado para a dentadura decídua ou mista 14. Este aparelho é insubstituível neste protocolo de tratamento. A expansão pode ser facilmente realizada nesta idade e isto permite que aparelhos tecnicamente inferiores sejam empregados com aparente sucesso. Porém, além dos efeitos ortopédicos potencialmente menores, nenhum deles se presta como o expansor dentomucosuportado preconizado por Haas 29, para suportar a força exercida durante a tração maxilar 31. Seu desenho, com os apoios de resina no palato e rigidez conferidos pela sua estrutura de fios espessos soldada às bandas, interage com a forma da maxila e transfere para o esqueleto o estresse resultante da tração maxilar. Isto poupa os dentes maxilares de movimentos indesejáveis em direção anterior, principalmente durante e imediatamente após a expansão, quando forças residuais comprimem de modo significativo a mucosa palatina e tornam ainda mais íntima a relação entre aparelho e estrutura maxilar. Assim, em nossa perspectiva atual, mantemos o uso deste aparelho com sutis modificações em seu desenho e na velocidade e quantidade de ativação. Em relação à modificação na estrutura do aparelho, conforme descrito em publicação 13, optamos pela colocação de bandas apenas nos segundos molares decíduos, mantendo a construção de uma armação contínua em fio espesso (1,0 a 1,2 mm, dependendo do tamanho do aparelho) que contorna todos os dentes decíduos e é soldada na vestibular e palatina da banda (Fig. 2). Os segundos molares decíduos são eleitos para bandagem em vez dos primeiros molares permanentes, sempre que apresentarem condições radiculares para suportar o esforço da ERM. Isto se deve à probabilidade de transtornos radiculares ocasionados por este procedimento, muito bem descrito na literatura por Barber e Sims 7. Estes autores demonstraram em um estudo histológico realizado em humanos, que a superfície vestibular das raízes dos dentes suporte do aparelho expansor que estiverem presos a ele, especificamente dos pré-molares com as bandas soldadas ao expansor, sofreram extensa reabsorção. Embora estas reabsorções sejam mais extensas do que invasoras e, portanto de baixa iatrogenia, o processo de reparo com cemento celular é longo e sugere não ser absoluto, principalmente na reinserção das fibras de Sharpey. Assim, melhor seria evitar que estes danos atinjam os molares permanentes, deslocando-os para os molares decíduos que serão esfoliados, anulando este impacto biológico da ERM. Isto se torna ainda mais importante nos pacientes portadores de padrão III, reconhecendo-se a possibilidade da realização de uma outra expansão na dentadura permanente. Caso isto ocorra, nada melhor que utilizar dentes, molares e pré-molares, que nunca tenham sido submetidos a este esforço antes. A ERM foi então executada na paciente em quantidade que considerávamos razoável (Fig. 3A, B e C) e de acordo com um protocolo de ativação que hoje consideramos muito rápido A B C D FIGURA 2 - Fotos intrabucais do aparelho expansor modificado para dentadura decídua e mista precoce (A-E). Bandas colocadas nos dentes 55 e R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez E

7 (uma volta completa por dia). Na época do tratamento, a quantidade de expansão era executada com o objetivo de sobrecorrigir a mordida posterior, posicionando as pontas das cúspides palatinas dos dentes posteriores da maxila em contato com as cúspides vestibulares dos dentes inferiores, conforme fica claro na figura 3. Este é o conceito de ativação adequada quando realizamos uma expansão convencional, mas equivocado para uma ERM executada como parte do protocolo de tratamento de uma má oclusão de Classe III. Nesta circunstância é necessária uma grande expansão, cujo objetivo extrapola a super correção da mordida e busca provocar uma desarticulação maxilar para permitir maior efetividade para a tração maxilar. Estes conceitos de Haas 31 podem soar superlativos, mas seus resultados muitos superiores aos descritos na literatura por grandes profissionais, nos obrigam a considerá-los em nossas ações terapêuticas, desde que nossos objetivos sejam superiores a intenção de fazer somente aquilo que estamos acostumados. Deste modo, na perspectiva atual, teríamos realizado uma ERM muito maior da que foi descrito nesta paciente, similar a que tentamos exemplificar na figura 4. Quanto à ativação do parafuso expansor, atualmente para esta faixa etária, após as ativações (3 4 ou ) efetuadas no primeiro dia e que tem por objetivo tornar o aparelho ortopédico, mantemos uma ativação de 1 4 pela manhã e 1 4 à noite até que a separação dos incisivos centrais superiores evidencie clinicamente a expansão maxilar. A partir daí passamos a ativar o aparelho apenas 1 4 de volta por dia. Isto parece preencher o requisito principal da ativação ideal, introduzindo uma força que é imediatamente liberada. A experiência clínica e a literatura 6, 13, 14, 39, 42, 51, 59, 62, 63 evidenciam excepcionais resultados para ERM na dentadura mista, com uma abertura verdadeira da sutura (efeito ortopédico) similar àquela do parafuso expansor. Isto se deve à menor resistência imposta pelas suturas maxilares à expansão e justifica a adoção de ativação mais lenta e menor magnitude de força presente no aparelho, sem perda de sua eficácia. A adoção deste protocolo de ativação torna mais longa a duração do período de expansão que, associado com a intenção de fazer expansões muito maiores, se estende ainda mais. No tratamento das deficiências reais ou relativas da maxila, quando a ERM é associada à tração maxilar isto pode ser considerada uma vantagem, conforme veremos a seguir. Tração Maxilar (TM) No caso clínico que apresentamos neste trabalho, após finalizar a ERM, adaptamos o dispositivo para tração maxilar, neste caso uma mentoneira com fios verticais colocados para apoio dos elásticos e tracionamento da maxila, conhecido como sky hook (Fig. 5A, B). Este aparelho pode ser comprado ou confeccionado em laboratório 25, como o que foi utilizado nesta paciente. Os elásticos para tração com força de 300 cn de cada lado foram adaptados em ganchos previamente soldados no aparelho expansor. O posicionamento anterior dos ganchos e o uso FIGURA 3 - Fotos Intrabucais após a ERM na paciente na M.K. Bandas nos dentes 16 e 26, hoje evitadas. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

8 A B C D E F G H I J FIGURA 4 - Fotos intrabucais iniciais (A-E); Fotos intrabucais pós-expansão (I-K); Fotos intrabucais pós-expansão mostrando a sobrecorreção. K do aparelho de tração tipo sky hook denotam preocupação com o vertical. Conceitualmente, estas opções terapêuticas desencadeariam componentes verticais mais amenos. Na concepção atual, indicaríamos para este caso o uso da Máscara facial em vez do sky hook, e seu uso não após a ERM, mas sim imediatamente após a evidência clínica da disjunção maxilar observada pela separação dos incisivos centrais superiores. Quanto a força, não recomendaríamos o uso de 300 cn, mas sim a maior quantidade de força que a paciente pudesse suportar. A indicação da máscara em vez do aparelho Sky Hook utilizado para tração, se justifica em nosso entender, pela liberdade em incrementar a altura facial anterior inferior, uma vez que as relações proporcionais verticais da face da paciente permitiam. Dentro deste contexto, os ganchos para apoio dos elásticos poderiam estar localizados na região mais posterior do aparelho expansor. A liberdade para o incremento das dimensões verticais do terço inferior da face, deve ser exercida em pacientes com selamento labial e apto funcionalmente, como no caso da paciente em questão. Isto é justificado pelos reflexos positivos na melhora das relações mandibulares com a maxila e a face advindos disto, responsáveis por grande parte da impressão de sucesso que esta abordagem terapêuti- 106 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

9 ca proporciona. Além disto, os excessos prováveis instituídos durante o tratamento serão eliminados pelo tempo, pois os planos horizontais maxilares e mandibulares tendem a retornar aos valores originais 52. A recomendação do uso da TM não após, mas sim durante e após a ERM, tem o objetivo de potencializar a difícil tarefa que representa deslocar a maxila para baixo e para frente. A desorganização sutural provocada pela ERM e já evidenciada histologicamente em animais 35, 38, 45, seria um fator a favorecer o apenas limitado deslocamento maxilar que a TM é capaz de realizar. Quanto à força, é suposto que o princípio seria empregar a maior força possível. Os limites são óbvios para um sistema que institui a força de encontro ao tegumento facial, mas a litera- A C tura é controversa a respeito. Um estudo realizado por Silva Filho et al. 63 discute este aspecto, apresentando uma tabela na qual denotam-se valores de força com uma discrepância que rompe os limites do aceitável. Uma visão realista apoiada no que é possível realizar na prática clínica determina que a maioria dos pacientes suportariam forças em torno de 300 cn. Isto poderia ser aumentado em alguns pacientes mais tolerantes ou com recursos que pudessem aliviar a pressão sobre o mento. A preocupação com a força utilizada na TM é relevante, porque pode ser ela a responsável pelo discreto efeito ântero-posterior que o protocolo de tratamento aqui discutido provoca na maxila. Em uma análise dos resultados obtidos por Haas 31, observa-se que apesar de seus pacientes serem FIGURA 5 - Fotos da paciente com o aparelho de tração maxilar Sky Hook (A e B). Ao final do tratamento (6 meses) mostrando a correção obtida (C e D). B D tratados no início da dentadura permanente, onde a restrição à tração pode ser maior, os resultados são muito superiores aos 6, 7, 11, 17, 31, 33, 39, 41, da literatura 44, 63, 69. Além da grande ERM preconizada, procedimento que também passamos a adotar, supõe-se que o outro diferencial seja o método de tração. Em vez da máscara facial, é utilizada a mentoneira 30, 31, que segundo o autor é, o diferencial que permite utilizar forças de tração superiores a 1000 grs de cada lado. Desconhecemos relatos de profissionais que tenham conseguido repetir esta abordagem, tanto na literatura quanto na prática clínica. Isto não significa que duvidemos dela, já que os resultados do seu propositor são a evidência maior de que alguma coisa única e melhor é por ele executada. De qualquer modo, voltamos ao ponto que interessa: conceitualmente deve ficar claro que na TM devemos empregar a maior força que o paciente possa suportar. Os limites de força máxima que atualmente são utilizados, com exceção do Haas 31, sugerem não atingir níveis que permitam a efetividade que gostaríamos de conferir a este procedimento. O número de horas de uso recomendado para a paciente que apresentamos neste trabalho foi de 12 horas mais um minuto. Este tipo de recomendação visa deixar claro a idéia de que é necessário utilizar o aparelho durante a metade das horas de um dia. O uso noturno é indicado devido ao desconforto e aparência do aparelho, e a colaboração obtida na prática clinica é boa se aceitarmos o protocolo mínimo de 8 a 10 horas (uso para dormir). O tempo de tratamento com a TM foi de 6 meses e o resultado obtido pode ser observado R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

10 pela comparação das telerradiografias (Fig. 6). A melhora na relação maxilo-mandibular é evidente, com participação da rotação da mandíbula no sentido horário e aumento na altura facial anterior inferior. Apesar disto, uma análise crítica dos resultados e a inevitável comparação com os obtidos por Haas poderiam sugerir falta de atitude para super correção nos tratamentos de ERM e TM que executamos. Nós reconhecemos que nossas expansões são menores e estamos tentando executá-las com a amplitude recomendada (12 a 16 mm, Haas) 31. Incluímos a mentoneira em nosso protocolo para instituir forças maiores nas trações, mas talvez esteja faltando a real intenção de aceitar e executar a sobrecorreção, buscando a relação molar de Classe II e a mordida cruzada vestibular. Aceitando a idéia de que o tratamento deva buscar a normalização morfológica para permitir a funcional, no íntimo nos desagrada a idéia de desarticular a maxila e deslocar de modo drástico a mandíbula, criando uma alteração morfológica e funcional significativa. Porém, isto faz sentido se investigarmos as características de crescimento presente nos pacientes de padrão III e fizermos comparações. No paciente padrão II, um erro esquelético sagital positivo na relação maxilo mandibular é criado pelo padrão de crescimento inadequado, geralmente da mandíbula. Nesta circunstância, quando a compensação não é efetiva, há perturbação funcional significativa e o tratamento visa dar crescimento à mandíbula e com isto criar uma morfologia mais próxima do normal. Mesmo reconhecendo a limitada e temporária capacidade de interferir sobre o padrão de crescimento dos indivíduos, deve-se reconhecer que o tratamento, embora com grande variação nas respostas, consegue atingir a correção da oclusão 1. Seja por estímulo e crescimento temporário da mandíbula e ou restrição ao crescimento maxilar e, com certeza, compensação dentária, as relações maxilo-mandibulares se ajustam e o paciente fica morfologicamente apto à função. Admitamos portanto, que temos agora um quadro mais favorável para o crescimento, incluindo a mandíbula, com possibilidade de que seu potencial genético máximo possa se manifestar. Será que seria desejável repetir estas circunstâncias no tratamento dos pacientes padrão III? Nestes, o erro esquelético sagital na relação maxilo-mandibular é negativo e criado por uma deficiência maxilar e ou excesso mandibular e ainda há outra diferença significativa para compreensão dos objetivos de tratamento. Esta má oclusão se instala de maneira progressiva desde o nascimento e, por característica filogenética dos humanos, costuma se manifestar de modo visível somente a partir do final da dentadura decídua e começo da mista, passando assim, de modo obrigatório por um estágio de normalidade. A B FIGURA 6 - A) Telerradiografia inicial; B) Telerradiografia pós-tração. 108 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

11 Isto confere aos portadores desta má oclusão uma capacidade de compensação ímpar 5, 15, ou seja, manutenção de forma mínima para permitir função, à custa de ajustes dos dentes e alvéolo e outras áreas menos condicionadas geneticamente. Do ponto de vista prático, isto significa que ao identificarmos a má oclusão a encontramos em um ambiente funcional, onde o crescimento pode se processar de forma plena dentro dos limites ditados pela genética do indivíduo. Mas se a maxila é deficiente e ou a mandíbula tem características de excesso, será que isto é bom? O tratamento, que como já vimos é unanimidade, adota a ERM e a TM e isto faz sentido, já que a maxila com deficiência real ou relativa será beneficiada. E a mandíbula? Como reflexo imediato desta abordagem terapêutica ela deslocará para baixo e para trás, aumentando a altura facial anterior inferior e contribuindo de modo significativo para a melhora das grandezas cefalométricas que avaliam os efeitos deste tratamento. Voltando ao ponto de onde começamos estes comentários, que foi a avaliação da figura 6, vemos que tínhamos do ponto de vista morfológico e funcional uma melhor posição da mandíbula no inicial do que no final do tratamento, mas ainda assim fazemos uma avaliação positiva de todo o conjunto. Bem, isto significa que gostamos do incremento conferido à maxila e aceitamos o deslocamento impingido à mandíbula. Partindo desta premissa e voltando ao escopo principal deste artigo que é atualizar o protocolo para tratamento da má oclusão Classe III, enfatizamos a já comentada necessidade de conferir à maxila uma grande dose de crescimento por meio de uma expansão significativa. Isto é lógico e fácil de aceitar, considerando que a maxila está deficiente real ou relativamente. E quanto à mandíbula, deslocada no espaço e desarticulada, quebrando a rotina fisiológica que, quase como regra, os portadores de Classe III apresentam antes do tratamento? Isto perturba os profissionais, que chegam a recomendar que se busque recuperar estas condições com atitudes terapêuticas 52. Mas não seria ilógico ajudar a recriar as condições que ajudaram a gestar a má oclusão? Em outras palavras, normalizar as relações entre a maxila e a mandíbula e criar condições ideais de crescimento seria bom para quem? Para a maxila que expandida e tracionada ganhou crescimento, a normalização funcional seria bem vinda, mas ainda assim não prioritária neste momento, principalmente se os parâmetros de grande expansão aqui recomendados foram seguidos. Provavelmente a grande beneficiada seria a mandíbula, que devolvida ao seu nicho e condições originais voltaria a poder manifestar sua capacidade plena de crescimento, que costuma ser exagerada e a principal causa de limitação do tratamento ortodôntico nos pacientes padrão III. Portanto, gostaria de levantar a hipótese de que o desarranjo criado nas relações entre maxila e mandíbula com a grande ERM e a TM recomendadas neste artigo e inspiradas nos trabalhos de Haas 31, criam como melhor efeito um incremento de crescimento maxilar significativo e um desajuste funcional que perturba a plena manifestação de crescimento mandibular. Livre de contenção no pós-tratamento, o restabelecimento da correção destas relações será buscado e, nós sabemos, via de regra obtida. A expectativa é que isto demore mais para acontecer do que com a paciente descrita neste trabalho, conforme veremos a seguir, e que este tempo seja um tempo difícil para o crescimento mandibular. Embora hipotético este pensamento parece lógico, por ser um contraponto ao conceito universal de que a morfologia adequada favorece a manifestação de crescimento geneticamente disponível. Além do mais, talvez seja este o elo entre as grandes correções sugeridas por Haas 31 e os inevitáveis desarranjos morfológicos e funcionais e o índice de sucesso do procedimento de ERM acoplado à TM. Clinicamente a interação dos resultados da ERM e da TM, pode ser considerada razoável para a oclusão e a face que apresenta uma melhora muito discreta (Fig. 5A, B, C, D). Considerando o tempo de tratamento, mantemos atualmente a mesma perspectiva que norteou esta conduta ao seu tempo. Ainda pensamos que o tratamento deve buscar a super correção, mas respeitamos o fator tempo para preservar seu caráter ortopédico. Aproveitando-se o período ativo da ERM mais longo após a adoção do protocolo de maior expansão e ativação mais lenta, e estendendo-se por mais alguns curtos meses, período em que a maxila ainda se reorganiza após a perturbação terapêutica introduzida, potencializamos a resposta ortopédica. Não achamos razoável prolongar o tratamento na busca da supercorreção, pois caso ela não ocorra neste período próximo ao desarranjo ortopédico, será alcançada às custas de movimentação dentária compensatória, componente absolutamente inconveniente nesta fase do tratamento. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

12 Monitoramento de Crescimento A primeira fase de tratamento foi caracterizada por uma abordagem rápida (6 meses), de caráter eminentemente ortopédico. A paciente foi inserida então em uma fase denominada de monitoramento de crescimento. Um ano após o protocolo de tratamento com ERM e TM a paciente está bem (Fig. 7). Pela perspectiva atual a presença de uma sobrecorreção significativa seria desejável. Os pais ou responsáveis foram orientados a entender que o necessário havia sido feito e a aceitar que o principal fator determinante do futuro seria o padrão de crescimento da paciente que ainda era uma incógnita. Para tentar desvendá-lo, nada melhor do que um acompanhamento da irrupção dentária e crescimento, com exames a intervalos de seis meses. O tempo que decorreu desta postura adotada quando do tratamento desta paciente até hoje, apenas reforçou esta conduta. A experiência de muitos outros casos tratados e os resultados 18, 26, 40, 51, 53, 60, 70 da literatura reforçam esta conduta apoiada no conceito de que pacientes com envolvimento esquelético sagital (padrão II e III), quando são funcionais apresentam uma alta capacidade de compensação e não necessitam de auxílio para fazê-lo. Em outras palavras, não requerem o emprego de aparelhos de contenção que usualmente são recomendados para estes pacientes, desde a finalização do tratamento interceptivo aqui descrito, até a dentadura permanente completa e/ou a fase de aparelho fixo. Por que isto é equivocado? Consideremos duas hipóteses alternativas de crescimento para a paciente que aqui apresentamos para discutir as nuances deste tratamento. Na primeira, ela seria realmente uma paciente padrão III, com um forte determinante para uma mandíbula prognata. Após a melhora conferida pela abordagem interceptiva, a paciente utilizaria um aparelho com objetivo de contenção. Com base em evidência científica, o único aparelho útil para esta paciente na hipótese de um crescimento de mandíbula prognata, seria a mentoneira. Ainda assim, dentro de certos limites e com a premissa de ser utilizada até o final do crescimento e não somente até o final da dentadura mista 66. Qualquer outro aparelho confrontado com este padrão III de crescimento seria inútil e o destino da paciente seria inalterado apesar dos esforços, incluindo tempo e dinheiro gastos nesta tentativa de contenção. Os dentes seriam compensados, talvez demais para serem viáveis funcionalmente, e a face seria prognata, A B C D E F FIGURA 7 - Fotos da Face (A, B e C) e oclusão (D e F) após 1 ano da ERM e Tração maxilar. 110 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

13 perturbando mais ou menos a aparência estética da paciente. Consideremos agora a segunda hipótese, que seria de um crescimento normal ou suportável em termos de conseqüências nas relações faciais. Não podemos nos esquecer que a paciente em questão é funcional, ou seja, apresenta selamento labial e executa adequadamente as funções intra e peribucais. O engrenamento oclusal perdido com a terapia é buscado de forma natural, e nesta paciente, foi obtido em 1 ano (Fig. 7). Nestas condições, sob um programa de contenção, a paciente manteria suas relações dentárias frente ao crescimento normal; ou compensaria os dentes superiores e inferiores, alvéolo, sínfise e ângulo mandibular 5 frente a um crescimento de padrão III suportável. Assim chegaria à dentadura permanente com relações dentárias e faciais aceitáveis. Este resultado, que também seria alcançado pela paciente sem um programa de contenção, será creditado ao aparelho utilizado e não ao seu padrão de crescimento. Deste modo, o falso positivo vai encorajar a mesma atitude fútil e inútil em outros pacientes. É preciso ter conhecimento para reconhecer quais aparelhos são capazes de interferir de modo limitado e temporário sobre o padrão de crescimento dos indivíduos da espécie humana 20. Quando indicados para corrigir a má oclusão criada por um crescimento equivocado, como na paciente aqui apresentada, introduzem alterações que, quer sejam reais modificadoras de crescimento ou de ajuste compensatório ao nível dos dentes, são positivas por melhorar a morfologia e permitir a possibilidade funcional. A rotina fisiológica permite o que Enlow e Hunter 47 denominaram de equivalência de crescimento. Este conceito de possibilidade funcional determinando interrelações de crescimento entre estruturas contíguas, explica a possibilidade da manutenção destas relações às custas das compensações dentárias, posturais e de zonas ósseas menos condicionadas geneticamente em indivíduos com um padrão de crescimento anormal. Este fenômeno encontra nos portadores de padrão III sua expressão máxima, provavelmente porque todo paciente Classe III um dia foi normal. Obedecendo a trilha de crescimento determinada pela filogenética, fogem da morfologia facial convexa típica dos primeiros anos de vida mais rapidamente do que o normal para o padrão I. Porém, tendo neste estágio as referências da normalidade, tentarão preservá-las até chegar ao padrão III, destino final resultante de seu crescimento residual, maturação e envelhecimento. É preciso não ser pretensioso para entender que se relações de normalidade funcionais foram obtidas com o tratamento, o paciente tentará a todo custo mantê-las, utilizando suas habilidades e dispensando o uso de recursos que quando imersos em um ambiente corrigido ou em busca de correção, não ajudarão nesta manutenção. Resumindo de forma enfática o que até aqui foi exposto para dar suporte à idéia, devemos entender que se o aparelho não é capaz de anular o crescimento desfavorável, para mascarar seus efeitos com critérios biológicos apurados, o indivíduo não necessita de ajuda. A paciente que acompanhamos neste artigo e que estava em um programa de monitoramento de crescimento, é apresentada na figura 8 com 13 anos e 3 meses, em um momento que consideramos muito importante como atestado de competência funcional permitindo a compensação. O exame das relações oclusais neste estágio mostra os pré-molares irrompendo em uma relação de Classe I perfeita (Fig. 8D, F). Isto acontece apesar das relações faciais evidenciarem uma clara manutenção do padrão inicial e uma deterioração nas condições obtidas com o final do tratamento. A análise da telerradiografia confirma a compensação dos incisivos superiores e inferiores (Fig. 8G). As condições gerais poderiam ser consideradas aceitáveis nesta idade, mas a informação da mãe de que a paciente ainda não tinha tido a menarca complicava naquele momento o prognóstico final, admitindo que muito crescimento padrão III ainda poderia ser esperado. A idade é um dos fatores determinantes em pacientes padrão III, na composição da lei da gravidade utilizada para determinar o prognóstico, visto que o crescimento é inimigo da boa relação maxilo mandibular. Tratamento Ortodôntico Corretivo O tratamento ortodôntico com aparelho fixo total só foi realizado após a paciente ter atingido a menarca. Esta postergação tem como objetivo permitir definição do caso e a opção segura pelo tratamento ortodôntico compensatório ou corretivo descompensatório com finalidade de preparar a paciente para cirurgia ortognática 12. Atualmente temos no protocolo a conduta de tomar esta decisão em pacientes padrão III, quando eles estão no mínimo no estágio II de idade óssea, conforme definido em trabalho de Haag e Taranger 28. Para esta avaliação, solicitamos uma radiografia carpal depois de pelo R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

14 A B C D E F G FIGURA 8 - Fotos da Fase de monitoramento de crescimento da paciente. Aos 13 anos e 3 meses Fotos da Face (A, B, C) mostram características de padrão III. A oclusão no entanto está compensada (D, E, F) conforme pode ser comprovada pela imagem radiográfica (G, H). H menos um ano pós-menarca no gênero feminino e pubescência plena no gênero masculino. Isto nos fornece segurança de estarmos com o surto de crescimento facial finalizado. As condições de estética facial e relações dentárias permitiram nesta paciente a opção pelo tratamento compensatório. A essência deste tratamento se resume na eliminação do que é excrescente na má oclusão, mantendo as posições dentárias compensatórias que não criam problema de natureza funcional e sejam suportáveis esteticamente 15. Os resultados obtidos para oclusão e face podem ser vistos no conjunto de imagens da Figura 9. A oclusão foi corrigida e exibe uma vestíbulo versão dos incisivos superiores, que poderia ser menor caso os incisivos infe- 112 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

15 A B C D E F G FIGURA 9 - Fotografias pós-tratamento corretivo. Fotos da face de frente, perfil e sorrindo A, B e C; Fotos intrabucais D, E e F; Telerradiografia final G; Radiografia panorâmica final H. H riores, associados com o aumento da altura facial positivamente introduzida, tivessem no mínimo mantido sua linguo versão. O conhecimento disponível na época não permitiu que o tratamento ortodôntico compensatório desta paciente fosse realizado corretamente. Foram utilizados braquetes da prescrição padrão de Andrews 3. Estes braquetes funcionam relativamente bem no arco superior do paciente Classe III, considerando que os caninos apresentam uma angulação acentuada (11º), mas são um desastre no arco inferior 15. Neste arco, a prescrição padrão de Andrews determina 5º de angulação para os caninos e 2º para cada um dos quatro incisivos inferiores. Admitindo que a angulação destes seis dentes tende a ser zero nos pacientes R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

16 padrão III, colocaríamos 18º de angulação positiva (para mesial), criando uma significativa protrusão destes dentes durante o nivelamento e alinhamento, comprometendo de modo irreversível o trespasse horizontal. Na época do tratamento corretivo desta paciente, já antevíamos o problema principal que era criado pela mesialização das coroas dos caninos inferiores e utilizávamos elásticos de Classe III com força leve nos estágios iniciais do nivelamento inferior, para forçar a liberação da angulação à custa de movimento distal da raiz. A radiografia panorâmica obtida ao final do tratamento (Fig. 9 H), mostra claramente o osso novo depositado na mesial da raiz dos caninos inferiores devido à sua angulação e a telerradiografia final (Fig. 9G) a inclinação vestibular introduzida nos incisivos inferiores. Estas imagens resumem as dificuldades criadas para o tratamento em função do uso de braquetes inadequados, que removiam a compensação que a natureza havia sabiamente introduzido durante anos e que tínhamos aceitado por contribuírem para mascarar o erro esquelético. Este quadro poderia ser melhorado com a adoção dos braquetes preconizados por Andrews para o tratamento compensatório da má oclusão de Classe III 3 Nesta circunstância, deveriam ser utilizados braquetes com inclinação aumentada para os incisivos TABELA 1 Prescrição Padrão III / Capelozza Arco Superior CL III superiores e diminuída para os incisivos inferiores. Em nossa opinião, com os conhecimentos hoje disponíveis, isto ainda seria insuficiente 15. Além de considerar as inclinações, que realmente costumam ser maiores nos incisivos superiores para vestibular e fortemente para lingual nos incisivos inferiores, uma adequada prescrição para o tratamento compensatório da má oclusão de Classe III (padrão III) deveria incluir ajustes para as angulações. Na prescrição Capelozza Filho 15 padrão III, no arco superior os incisivos possuem 7º a mais de inclinação vestibular e caninos angulação de 11º e inclinação diminuída para 2º. No arco inferior os incisivos apresentam 5º a mais de inclinação lingual e angulação 0º extensiva para os caninos. A somatória destas alterações apresentadas na tabela 1, compõe um conjunto de braquetes que introduz e/ou convive com as compensações naturais presentes na má oclusão de Classe III, facilitando seu tratamento de modo significativo 15. Em contraponto a estas afirmações, deveria ser considerado que o caso clínico aqui apresentado foi tratado com obtenção da correção da oclusão, apesar da utilização de braquetes não apropriados. Isto é verdadeiro, mas houve esforços mecânicos desnecessários, como a já comentada restrição à mesialização da coroa dos caninos inferiores imposta pelo uso dos elásticos de Classe III. Além Arco Inferior CL III Torque Ang. Torque Ang. 1 14º 5º -6º 0º 2 10º 9º -6º 0º 3 c/ G -2º 11º -11º 0º disto, e mais importante, é que a vestíbulo versão dos incisivos inferiores, criada pelo emprego de braquetes com inclinação 1º em dentes com inclinação lingual original maior, provocou uma inclinação vestibular muito acentuada na coroa dos incisivos superiores (Fig. 9G). Objetivos de tratamento não explicitados nos braquetes exigem movimentação dentária maior e de direção indesejável, alongando o tratamento, exigindo maior colaboração do paciente e aumentando os riscos de iatrogenia. Estes equívocos compõe atitudes que no mínimo podem ser classificados como não inteligentes. Estas considerações poderiam ser ampliadas sob outra perspectiva. Esta vestíbuloversão exagerada dos incisivos superiores foi o ponto crítico deste tratamento. Além de indesejável do ponto de vista biológico, poder-se-ia especular que semelhante inclinação talvez não pudesse ser aceita em um paciente caucasiano, considerando os reflexos estéticos provocados no ângulo nasolabial, no encurtamento do lábio superior e na expressão do sorriso. Surpreendentemente na paciente xantoderma que aqui discutimos, estas características não comprometeram a estética (Fig 9 A,B, C), e a principal explicação seria a composição tegumentar diferente e típica para esta etnia. Esta maior convivência da face xantoderma com as características determinadas por um crescimento de padrão III é muito importante no prognóstico do tratamento. Resumindo, poderia ser especulado que um crescimento padrão III criando relações esqueléticas e dentárias similares, poderia criar uma face aceitável para um paciente xantoderma e desagradável para um leucoderma. 114 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

17 Contenção Finalizado o tratamento ortodôntico compensatório entramos na fase de contenção. No período em que esta paciente foi tratada, as condutas não eram individualizadas e adotávamos como protocolo para todos os pacientes a placa de Hawley para o arco superior e a contenção inferior fixa de caninos (3/3), confeccionada com fio 0,7 mm de espessura e colada somente nos caninos. Recomendava-se o uso da placa de Hawley em tempo integral durante 6 meses e depois o mesmo período de tempo para uso noturno, enquanto o 3/3 era mantido pelo menos até o final de crescimento facial ativo, com a possibilidade do seu uso ser estendido até os 30 anos de idade. Conforme relatou Parker 54 em um artigo sobre contenção, experiência pode não trazer conhecimento, mas pode e deve trazer perspectiva. Sob a perspectiva atual, não somente de experiência clínica, mas também de conhecimentos ou da ausência destes reconhecida pela literatura, contenção exige individualização 2, 50. Restringindo-nos ao escopo deste artigo, definiremos o protocolo de contenção individualizado que estabeleceríamos hoje para a paciente aqui tratada. São diferenças sutis que podem fazer a diferença. Pensando em conter, a placa de Hawley estaria bem indicada. Como a ERM foi executada na dentadura mista, portanto há muito tempo, sua indicação para uso e tempo de uso seria a mesma indicada quando da época do tratamento, ou seja, a adotada para pacientes tratados com movimentos restritos à área dentoalveolar. No arco inferior, apenas o 3/3 foi indicado, e considerando que de modo equivocado os incisivos inferiores não foram mantidos em sua posição, ele está bem indicado para conter. Portanto, onde estaria então a diferença? Exatamente no ponto em que, após a colocação das contenções, a oclusão da paciente livre das amarras do aparelho fixo, buscaria seu ponto de equilíbrio sob o crescimento facial remanescente. Neste aspecto, as condutas que adotamos para esta paciente, embora especulativas na época, fazem parte do nosso protocolo atual. A recidiva previsível no arco inferior seria a tendência dos incisivos inferiores inclinarem para lingual. Isto poderia ser agravado devido à instabilidade determinada por meio do crescimento neste tipo de padrão, que pelo diferencial maxilo mandibular, favorável à mandíbula, tende a inclinar estes dentes para lingual. Teoricamente a contenção 3/3 seria eficiente para impedir tanto a recidiva quanto a instabilidade. Caso isto ocorra, a relação de trespasse horizontal e vertical dos incisivos da paciente deteriorará, ocorrendo toque oclusal indesejável nos incisivos e até o cruzamento anterior da mordida. Isto poderia ser evitado pelos incisivos superiores, porém os mesmos estão contidos pela placa de Hawley. O que deveria ser feito? A remoção da placa de Hawley não parece ser boa idéia, pois o ajuste da relação dentária anterior com maior inclinação vestibular dos incisivos superiores não é bom nem funcional nem esteticamente. Em um primeiro momento, inferindo que a causa deva ser recidiva, o toque anterior deveria ser identificado e removido com ajuste oclusal. Este ajuste é realizado de rotina nos incisivos inferiores, mas em pacientes xantodermas, onde as cristas marginais palatinas dos incisivos superiores podem ser muito salientes, o ajuste pode ser efetuado neste local. Em um novo controle, caso o toque anterior seja novamente identificado, o crescimento começa a ser evidenciado e, nesta circunstância, é razoável remover a contenção 3/3 e realizar um leve desgaste interproximal nos dentes inferiores da área. Esta atitude se baseia na premissa de que é melhor permitir a inclinação lingual de ajuste destes dentes, com provável apinhamento e aumento de sobremordida, do que perder a relação anterior dos incisivos e o restante da correção compensatória obtida. Caso o protocolo de tratamento tenha sido obedecido e esta correção introduzida após o final do surto de crescimento, é provável que não haja maiores problemas. Mesmo com esta perspectiva, é óbvio que o paciente deve ser acompanhado a longo prazo. Atualmente, quando graças ao conjunto adequado de braquetes associado a uma mecânica que obedece um plano de tratamento realmente preservador da compensação, uma correção adicional é introduzida na região dos incisivos, ocorre uma flexão dentoalveolar para lingual que deveria merecer atenção especial no protocolo de contenção. Sugerimos nesta circunstância o uso de uma placa de Osamu 58, confortável e de fácil confecção, para uso direto durante aproximadamente 4 a 6 meses e depois para uso noturno durante 2 anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS A avaliação executada já na vida adulta, aos 22 anos de idade e 6 anos após a conclusão do tratamento corretivo compensatório evidencia uma boa situação (Fig. 10). A oclusão se manteve bem e a face é boa, podendo ser classificada como agradável. Os resultados obtidos neste caso clínico permitem algumas conclusões. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

18 FIGURA 10 - Fotos faciais e intrabucais 6 anos pós-tratamento. 116 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez. 2002

19 A primeira é a clara evidência da capacidade de correção que a abordagem interceptora realizada com a ERM e a TM apresenta. Valorizada pela sua rapidez e alta predictibilidade, é capaz de induzir uma série de alterações que, mesmo não sendo de grande monta quando avaliadas isoladamente, impõem-se pelo conjunto propiciando correções significativas na oclusão e na face. O melhor resultado é o crescimento conferido à maxila e a perturbação do crescimento mandibular. Aceitando esta premissa, fica dispensado o uso de contenção ou manutenção no período de crescimento após esta terapia. Considerando-se que os aparelhos utilizados com este propósito não são capazes de neutralizar o crescimento desfavorável, participando apenas da compensação para camuflá-lo, eles são inúteis. A natureza os dispensa porque, obedecendo a princípios biológicos que indicam direção e limites, é capaz de executar esta compensação com extrema maestria, principalmente nos pacientes com crescimento padrão III. Após o tratamento, iniciamos então a fase de monitoramento do paciente, submetidos ao seu padrão de crescimento que neste momento ainda é uma incógnita. Temos então a outra conclusão permitida: considerando o prognóstico imediato bom, a longo prazo ele é sempre nebuloso submetendo as possibilidades terapêuticas e o futuro do paciente. Nesta fase, controle de irrupção e outros cuidados são oferecidos ao paciente até que este atinja o final do surto de crescimento facial, quando é possível avaliar e decidir sobre o tratamento final. Entre estes cuidados pode estar a necessidade de uma nova ERM e TM, desde que a avaliação facial e a projeção para o final do crescimento permitam considerar o paciente aceitável. Ressalta-se ainda a necessidade de uma orientação consistente para o paciente e seus responsáveis entenderem e aceitarem as regras deste protocolo, gerando condições para que suportem aguardar a época adequada da correção definitiva. Devemos lembrá-los que haverá a proposta de tratamentos ilusórios apoiados em falsas premissas. Se por ventura encontrarem um terreno de ansiedade típico da adolescência, sem o contraponto da lógica e da confiança do paciente e seus pais no profissional e no protocolo aqui apresentado, perderemos o paciente e ele a chance de ser tratado com base em evidência científica. Vencido o tempo e finalizado o surto de crescimento facial, é chegado o momento de optar pelo tratamento ortodôntico compensatório ou descompensatório. O primeiro está indicado para pacientes com face no mínimo aceitável e que apresentem dentes compensados ou a compensar, com possibilidade plena de respeito aos parâmetros biológicos convencionais da Ortodontia. O segundo para os portadores de crescimento padrão III que extrapolaram estes limites e apresentam uma face desagradável. Não existe uma regra clara para eleger estes pacientes, mas o bom senso, apoiado no respeito aos limites da Ortodontia e a necessidade de que seu paciente seja visto como normal pelos seus pares, cria circunstâncias que permitirão uma decisão consistente. Após a execução do tratamento indicado, que em nosso caso foi o ortodôntico compensatório, torna-se necessário oferecer ao paciente um programa de contenção individualizado, com objetivo de manter com racionalidade a correção obtida, o que pode implicar em renunciar o posicionamento dentário alcançado ao final do tratamento. Estas ações compõem o que apresentamos neste trabalho como método de tratamento para as más oclusões de Classe III. O objetivo da discussão que este tema ensejou, com o cotejo entre atitudes terapêuticas adotadas há mais de dez anos e sua atualização, foi mostrar que condutas definidas não precisam ser necessariamente definitivas. Porém, com a flexibilização que de nós é exigida pelos avanços e descobertas advindas das pesquisas científicas, é absolutamente necessário a prática da Ortodontia com protocolo para todos os procedimentos. Este é o caminho para a efetividade e competência, permitindo pela repetição dos procedimentos a evidência de erros e acertos e a eleição das melhores condutas. Abstract The protocol of Class III malocclusion treatment is already acknowledged. Varying in details, but maintaining its essence, it is widely used in Orthodontics, based on scientific evidence. The purpose of this review is to present this protocol by means of its application in a patient with a long term follow up, discussing it under a current perspective and justifying some changes in the procedure adopted at the time of the treatment. Key words: Rapid Maxillary Expansion. Maxillary Protraction. Class III treatment. Class III Malocclusion. Sky Hook Appliance. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p , nov./dez

20 REFERÊNCIAS 1 - AELBERS, C. M. F.; DERMAUT, L. R. Orthopedics in orthodontics: Part I: fiction or reality a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.110, no. 5, p , Nov AL YAMI, E. A.; KUJIPERS, J. A. M.; VAN THOF, M. A. Stability of orthodontic treatment outcome: follow up until 10 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, no. 3, p , Mar ANDREWS, L. F. Braquetes padrão totalmente programados. In:. Straight-Wire: o conceito e o aparelho. 2. ed. Curitiba: Produções Interativas,1996. p ARNETT, W. G.; BERGAMN, R. T. Chaves faciais no diagnóstico ortodôntico e plano de tratamento. Parte I. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.103, no. 4, p , Apr BACCA. A. Mecanismos incisales de compensación de las disarmonias esqueléticas sagitales: Resultados de um estudo sobre 500 pacientes maloclusivos. Revista Española de Ortodontia, Madrid, v. 22, no. 1, p , BACCETTI. T. et al. 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