Infarto Agudo do Miocárdio Atendimento `Pré-Hospitalar e Angioplastia Facilitada

Infarto Agudo do Miocárdio Atendimento `Pré-Hospitalar e Angioplastia Facilitada ESPRIT_Abstract_2, 1 Luiz Alberto Mattos, Serviço de Cardiologia Invasiva Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo

Mortalidade Doenças Cardiovasculares - Brasil Total de óbitos: 260.555 AVE 84.688 DAC 78.442 OUTRAS DCV Data SUS Brasil Morte - Doença Arterial Coronária ü 300.000 óbitos/ano ü 82 ao dias ü 34 por hora ü 1 a cada 2 minutos 59.302 IAM 59.287 HAS 23.718 Não especificadas 9.868 Aterosclerose 2.457 Febre reumática 2.080 ESPRIT_Abstract_2, 2 Fonte: DATASUS 2008

Intervenção Coronária Percutânea Qual a Realidade do Brasil? Ano/Total AIH s Pagas 2004 2005 2006 2007 2008 Total ICP s 16,484 35,880 41,730 43,210 46,266 Total Stents (pacientes) 15,336 (93,0%) 33,739 (94,0%) 39,563 (94,8%) 41,144 (95,25) 44,123 (95,3%) 0,9% 1,1% 1,2% MortalidadeClick to 1,0% 1,0% edit Master subtitle style (excluido IAM) Second Level Total ICP s Primárias 1,901 (11,7%) 5,400 (15,1%) 6,605 (15,8%) 7,551 (17,4%) 7,648 (16,5%) Mortalidade 7,9% 6,6% 6,9% 7,4% 6,7% Total de Internação IAM 45,023 48,749 47,024 45,505 51,350 (4,2%/ICPP) (11,1%/ICPP) (14,1%/ICPP) (16,5%/ICPP) (14,9%/ICPP) Mortalidade 16,4% 16,1% 15,9% 15,1% 15,9% ESPRIT_Abstract_2, 3 ICPP = Intervenção Coronária Percutânea Primária www.datasus.gov.b

Reperfusão no Infarto do Miocárdio (ST Supra) Variações Geográficas e Porcentual de Aplicação Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Eleitos para Reperfusão (n=1.763) 100% Preditores de Exclusão para Reperfusão Variável Razão de Chance p Idade >75 a 2.28 (1,35-3,87) <0,001 Sem dor 3.23 (2,13-4,89) <0,001 Diabéticos 1.46 (1,11-1,94) 0,001 20% ICC prévia 2.92 (1,84-4,67) <0,001 0% RM Prévia 2.28 (1,35-3,87) <0,001 Excluídos da Reperfusão (n=615) 80% 70,5% 60% 40% 29,5% Total de Pacientes ST Supra (n=2.501) ESPRIT_Abstract_2, 4 94 Hospitais em 14 Países Eagle KA, Lancet, February 2, 2002

Reperfusão no Infarto do Miocárdio Podemos Melhorar os Resultados dos Líticos? Fibrinolít Podemos Melhorar os Resultados ICP com Líticos? ICP Primária ico ICP Resgate Sem ICP Click to edit Master subtitle style Second Level Ensaios Ensaios (ICP Artéria Aberta) (ICP Resgate) MERLIN SIAM RESCUE 1 and 2 Capital AMI REACT & Metanálises SWIFT ESPRIT_Abstract_2, 5 Lítico Pré ICP ICP Primária Ensaios TIMI 2A, TAMI 1, ECSG PACT GRACIA 2 FINESSE ASSENT 4

Este Paciente Deveria Receber Fibrinolítico Imediatamente ou ser Transferido para Angioplastia Primária? ESPRIT_Abstract_2, 6

Opções de Reperfusão IAM ST Supra Hospitais Sem Serviço de Hemodinâmica s e R Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 7 t ga e

Intervenção Coronária Percutânea Resgate após Insucesso Fibrinólise Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 8

ICP Resgate vs. Controle Metanálise Ensaio Belenkie, et al. RESCUE TAMI RESCUE II MERLIN REACT TOTAL ESPRIT_Abstract_2, 9 Mortalid ICP ade Contro 1/16 4/78 3/49 1/14 le 4/12 7/73 1/59 0/15 15/1 53 17/154 RR (95% CI) 0.19 (0.02 1.47) 0.53 (0.16 1.75) 3.61 (0.39 33.64) 3.20 (0.14 72.62) 0.89 (0.46 1.71) 0.49 (0.23 1.05) 9/14 18/141 0.69 (0.46 1.05) P 4 47/454 =.09 33/4 54 (10.4% 0.1 0.2 0.5 1 (7.3 ) Favorece ICP %) 2 5 10 Favorece Controle

Opções de Reperfusão IAM ST Supra Hospitais Sem Serviço de Hemodinâmica s e R Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 10 t ga e

ICP Facilitada no Infarto do Miocárdio ü ICP Facilitada é uma intervenção planejada, efetivada nas primeiras 12 horas após o início dos sintomas do infarto, logo após a Click to edit Master subtitle style administração Second Level de fármacos que dissolvam o trombo oclusivo (fibrinolíticos e ou inibidores da GP IIb/IIIa), reduzindo o retardo entre o contato médico e a efetivação da intervenção coronária percutânea. ESPRIT_Abstract_2, 11

Intervenção Percutânea Facilitada Infarto Agudo do Miocárdio Existe fundamento? A ü ü Favor Vaso-alvo aberto > sucesso da ICP ICP é efetiva independente do retardo após o início do sintomas ü A mortalidade pós ICP primária se eleva com o maior retardo para o tratamento ESPRIT_Abstract_2, 12

Superiority of 1 PCI Over Lysis Lost After a DB DN Delay of 114 Minutes 2. 0 PCI Better 1. 1.5 25 1. 0 Fibrinoly sis Better 0. 8 O d d s o f D e a t h 0. 5 6 0 7 5 9 0 PCI 1 0 Related 5 1 1 1 2 Delay (DB 4 0 1 3 DN)5(min) 1 5 0 ESPRIT_Abstract_2, 13 Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-25. 1 6 5 1 8 0

Ensaios Clínicos ICP Facilitada ASSENT 4 PCI S T E TN M No I K ne Death /HF ESPRIT_Abstract_2, 14 IIb/IIIa: physician choice IIb/IIIa: BO only U + 1 Angio F PCI H FINESSE CARES S HighRisk STEMI rpa + ABCIX STEM I rpa + ABCIX ABCIX UFH or LMWH Angio + 1 PCI ABCIX Death/Shock/HF/V F Res cue PCI UF H Imm ed PCI Death/MI /Ref isch

Metanálise ICP Primária vs. Facilitada Ensaio Inibidor IIb/IIIa Trombolítico Combinado Todos Ensaios Mortalidade até 42 dias ICP Facilitada MORTALIDADE ICP Primária 17/575 (3%) 17/573 (3%) 0.94 82/1466 (6%) 59/1487 (4%) 0.042 7/194 (4%) 2/205 (1%) 0.44 106/2235 (5%) 78/2265 (3%) 0.04 0.1 Melhor Facilitada ESPRIT_Abstract_2, 15 Keeley and Grines, 2006 p Valor 1 10 Melhor Primária

FINESSE: Major Objectives Primary: To test if Reteplase/Abciximab Facilitated PCI is superior to Primary PCI with in-lab Abciximab Cath lab availability uncertain or anticipated delay of 1 to 4 hours Primary PCI with in lab Abciximab? R Reteplase/Abciximab Facilitated Primary PCI Secondary:? Abciximab Facilitated Primary PCI To test if Reteplase/Abciximab is superior to facilitation with Abciximab alone 01/07/09 To test if Abciximab facilitation is superior to Primary PCI with in lab Abciximab?

Primary Endpoint at 90 Days ASSENT- 4 PCI: Death, Shock, any CHF FINESSE: Death, Shock, Readmission for CHF, VF>48h 20% PPCI +abc Abc pre PCI ½ RPA/abc PCI Percentage 15% 10% 18.6% 20 15 10.7% 10.5% TNK PCI PPCI 13.4% 9.8% 10 5% 5 0% 0 01/07/09

Reperfusão no Infarto do Miocárdio A administração sistemática de agentes farmacológicos (fibrinolíticos Click to edit Master subtitle style Second Level e ou inibidores GP IIb/IIIa) prévio a ICP primária não é recomendada ESPRIT_Abstract_2, 18

Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (1975 2008) II Diretriz sobre Intervenção Coronária Percutânea 3.4 ICP no IAM Pós-Fribrinolíticos n Facilitada Recomendações para ICP Facilitada Administração sistemática de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e/ou fibrinolíticos prévio a ICP no infarto agudo do miocárdio ESPRIT_Abstract_2, 19 Recomendação Nível de Evidência III A

Intervenção Percutânea Facilitada - IAM Qual o Futuro Desta Estratégia? ü Será que a seleção de pacientes foi correta? ü Será que soubemos oferecer as efetivas vantagens de uma Click estratégia pré-icp para aqueles to edit Master farmacológica subtitle style Second Level que de fato se beneficiariam? ü Será que não somente adicionamos os riscos de sangramentos sem pacientes recrutados? ESPRIT_Abstract_2, 20 oferecer os benefícios aos

Fibrinólise e ICP Primária: Um Casamento Impossível? ü A ativação das plaquetas após a fibrinólise seguida de intervenção imediata sem a devida proteção antiplaquetária (inibidores GP IIb-IIIa e clopidogrel) não Click to edit Master subtitle style é recomendada; o receio Second Level de sangramento inibe a correta prescrição da farmacologia adjunta ü Uma estratégia de fibrinólise seguida de ICP precoce (> 2 horas) seria mais recomendada. ü A comprovação com estudo dedicado é necessária ESPRIT_Abstract_2, 21

A Expectativa de Retardo para a Transferência para ICP Primária >90 minutos: Vamos Então Administrar Fármacos (Líticos ou IIb-IIIa)? Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 22

CARESS in AMI Transfer for Immediate PCI Superior 600 STEMI pts at non-pci center Treated with half-dose retaplace, abciximab, ASA, heparin Randomized to immediate transfer for PCI versus standard care with transfer for rescue PCI Lancet 2008;371:559 01/07/09

CARESS Objetivo Primário 01/07/09 Lancet 2008;371:559

ON-TIME -2 Acute myocardial infarction diagnosed in ambulance or referral center ASA + 600 mg Clopidogrel + UFH Placebo N=984 6/2006-11/2007 Tirofiban * Transportation Obj103 Obj104 Angiogram PCI center Angiogram Tirofiban provisional PCI Tirofiban cont d *Bolus: 25 µg/kg & 0.15 µg/kg/min infusion

On-TIME 2: Mortality at 1 Year Primary PCI Subgroup As Presented by Christian Hamm, MD, Kerckhoff Heart Center, Bad Nauheim, Germany, at the American College of Cardiology (ACC) Annual Scientific Sessions, March 2009. Obj105 01/07/09

Angioplastia Facilitada no Infarto do Miocárdio : Ainda Existem Chances? Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 27

STEMI ambulance patients <3h of symptom onset (n=2000) large amount of ischemic but viable myocardium and acceptable bleeding risk STREAM A Pharmacoinvasive study TNK bolus Aspirin Clopidogrel Enoxaparin Aspirin Clopidogrel Antithrombin transfer transfer Immediate PCI only if failed thrombolysis (< 50% ST resol) otherwise angio (PCI) between 6-36 h PI: Prof. Van de Werf Leuven, Belgium Immediate PCI (angio) mandatory Endpoints of interest: death, ReMI, Shock, CHF, 01/07/09 Stroke

A Possível Efetividade da ICP Facilitada Está Relacionada ao Retardo da Dor, ao Infarto Anterior de Apresentação Precoce e a Idade Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 29

E Porque Não Implementar a Fibrinólise Pré-Hospitalar No Brasil? Clique para editar o estilo do subtítulo mestre 01/07/09

SAMU- França

Impacto da Fibrinólise Pré-Hospitalar Registro Francês USIC 2000 - Seguimento 1- Ano Análise de Infartados Durante 30 dias (SAMU) 1,922 pts Mortalidade Hospitalar 14% 12,2% 12% 10% 8% 6% 4% 2% OR = 0.49 8,0% 95%CI (0,24-1,00) 6,7% Clique para editar o estilo do 3,3% subtítulo mestre p<0,05 0% Alteplase Pré-Hospitalar (n=180) Alteplase Hospitalar (n=365) ICP Primária (n=434) Sem Reperfusão (n=943) Danchin N, Circulation 2004;110:1909

ICP Primária vs Fibrinólise Pré-Hospitalar Mortalidade Tardia 0,08 0,06 Click to edit Master subtitle style Second Level 0,04 0,02 0 ESPRIT_Abstract_2, 33

RIKS-HIA Registry (Sweden) MI Reperfusion Strategy Major Adverse Events at 1-year f-up JAMA 2006;296:1749 0,18 0,15 0,12 Click to edit Master subtitle style Second Level 0,09 0,06 0,03 0 ESPRIT_Abstract_2, 34

A Dificil Realidade no Brasil... Transferência e Fibrinólise Pré-hospitalar ü Se a Transferência para ICP Primária exige logística apurada... ü to edit Master subtitle style... aclick Fibrinólise Pré-hospitalar exige também, Second Level ao menos com um lítico de segunda geração (t-pa), com o benefício maior para infartados com apresentação muito precoce e ESPRIT_Abstract_2, 35 realização de ICP de resgate sem

Como Deve ser Fácil Realizar a Fibrinólise Pré-Hospitalar no Brasil!!! ü O fibrinolítico mais utilizado ainda é a estreptoquinase; o custo do fibrinoespecífico em bolus é 5-8 x/mais. ü Ambulâncias teriam que estar conectadas a uma central de atendimento, 24 horas/dia, 7 dias da semana, com médicos; ü ü ü ü Nos EUA, apenas 4% dos chamados relacionam-se a IAM e edit Master subtitle styleao hospital (JAMA 1993;270:1211); MetadeClick dos to chamados nem chegam Second Level Custos de treinamento, equipamento e manutenção; Uma simples transferência para ICP primária, já com o diagnóstico, é logisticamente mais viável, associado as contra-indicações da fibrinólise (pacientes com > risco AVC). ESPRIT_Abstract_2, 36

Como Implementar a Reperfusão no IAM Problema Solução Atraso na Apresentação Educação Continuada (início dos sintomas e pronto-atendimento) Click to edit Master subtitle style Second Level Retardo no Transporte (atendimento, recepção, encaminhamento) Retardo no Tratamento (seja fibrinolítico como a ICP primária) ESPRIT_Abstract_2, 37 Treinamento Paramédico Organização e Prática Hospitalar

Several Key Strategies Were Identified Harvard Medical School

Brazilian SAMU Emergency 192 System Click to edit Master subtitle style Second Level ESPRIT_Abstract_2, 39 www.datasus.gov.b

3-Challenging Priorities for Primary Coronary Intervention Optimizing Logistical Intake MI Hubs 1. Ø. Multidisciplinary Approach Protocols Click to edit Master subtitle style Second Level Speed Up Admittance and Transfer 2. Better Quality-of-Care Process Ø. 3. Increase Operator Expertise Ø. Continuous Medical Education ESPRIT_Abstract_2, 40

Reperfusion Strategies for STEMI STEMI <12 hrs of Symptom Onset Primary Care Facility On-Site Invasive Cardiology Yes ba llo on Tr <2 r ans hr fe s Click to edit Master subtitle style Second Level Transfer Feasible Pain Duration <2 hrs D2 Primary PCI ESPRIT_Abstract_2, 41 No No Lytic Failure Pain Duration >2 hrs Rescue PCI Success PCI <24-72 hrs

1,129 pts centros primários e 443 pts terciários Escore TIMI alto >5 (n=393) Escore TIMI baixo Click to edit Master subtitle style 0-4 (n=1,134) Second Level ESPRIT_Abstract_2, 42 Idade > 75 anos 3 pontos Idade 65-74 anos 2 pontos Pressão < 100 3 pontos FC > 100 bpm 2 pontos Killip > 1 2 pontos IAM anterior 1 ponto Diabetes 1 ponto Retardo > 4 hrs 1 ponto Peso < 67 kg 1 ponto

Reperfusão no Infarto do Miocárdio Mortalidade (3 anos) e Transferência Estratificação Risco 36.2% 40% 30% 20% Click to edit Master subtitle style Second Level p = 0,11 10% 5.6% 8.0% 25.1% p = 0,002 0% Baixo Risco ESPRIT_Abstract_2, 43 ICP Primária Alto Risco Fibrinólise

Reperfusão no Infarto do Miocárdio Fibrinólise é a Opção Preferencial 1) A ICP primária não é superior a fibrinólise em todos os pacientes admitidos e transferidos 2) Click to edit Master subtitle style Second Level A perda de tempo excessiva para a reperfusão reduz o efeito redutor sobre a mortalidade 3) A fibrinólise pré-hospitalar é uma alternativa para otimizar a reperfusão química ESPRIT_Abstract_2, 44

Reperfusão no Infarto do Miocárdio 4 Perguntas para Selecionar a Estratégia 1) Qual o tempo do início dos sintomas? ü) Dois divisores marcantes: <1 hora ou >3 horas 2) Clicko to edit Masterestimado subtitle style Qual risco de óbito? Second Level ü) 3) ü) 4) ü) Aplicação rápida dos escores de risco a beira do leito Qual o risco da aplicação da fibrinólise? Maior prevalência: idosos, baixo peso e mulheres Qual o tempo estimado para transferir? Menor ou maior que 90 minutos (tempo total máximo = 2 hrs) ESPRIT_Abstract_2, 45

Infarto Agudo do Miocárdio A opção Preferencial é a Reperfusão!! 1) A ICP primária é a estratégia preferencial, sempre que o retardo para sua realização seja inferior a 90 Click to edit Master subtitle style minutos Second Level 1) Fibrinólise deve ser realizada sempre que o retardo para ICP primária seja elevado e a apresentação do paciente seja muito precoce ESPRIT_Abstract_2, 46 (<3 horas)

Rio de Janeiro, Domingo,14 de Junho de 2009,

RIKS-HIA Registry (Suécia) AMI Reperfusion Strategies Strategy In-Hospital Lytic 41,3% (13%-84%) Pre-Hospital Lytic 8,3% (0%-29%) Usage (range) 18,2% (0%-54,5%) # of Patients 16,043 3,078 7,084 Age (mean) 68,6 yrs 66,3 yrs 64,2 yrs 17,3% 14,2% 16,0% Median delay 2,47 hrs 2,00 hrs 3,30 hrs Delay < 2 hrs 1,30 hrs 1,13 hrs 1,35 hrs > 2 hrs 3,45 hrs 3,40 hrs 4,14 hrs Rescue PCI 11% 28% 0% All PCI + CABG 28% 47% 100% Diabetics Primary PCI ESPRIT_Abstract_2, 50 JAMA 2006;296:1749