Os benefícios da intervenção coronária percutânea

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com Artigo de Revisão Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? José Klauber Roger Carneiro 1, Luiz Heitor Demolinari Júnior 1, André Luis de Araújo Chaves 1, Margleicia Maria Vasconcelos Coutinho 1, Manoel Dimas Rocha de Oliveira 1, Alexandre Augusto Bastos Moura 1, Angélico Antonio Carniel 1, Antonio Guarany Mont Alverne Pierre 1, Ronald Campos Teles da Silva 1, Dário Santos Costa 1, Fabiene Lima Parente 1, José Gerardo Mont Alverne Parente 1 RESUMO A superioridade da intervenção coronária percutânea (ICP) sobre a fibrinólise tem sido claramente demonstrada no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM). Um dos desafios contemporâneos do tratamento do IAM é ampliar o número de pacientes tratados pela angioplastia primária. A transferência de pacientes de hospitais comunitários com possibilidade de administrar trombolíticos para centros de angioplastia primária tem sido um dos grandes debates da Cardiologia Intervencionista, nos últimos anos. Vários estudos randomizados, sobretudo europeus, têm analisado estas estratégias e identificado subgrupos de pacientes com maiores benefícios em alguma das abordagens. A combinação da ICP com agentes farmacológicos que facilitem a reperfusão pode desempenhar papel relevante na melhoria dos resultados. DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Hospitais comunitários. Infarto do miocárdio, terapia. Transferência de pacientes. Terapia trombolítica. SUMMARY Immediate Fibrinolysis or Patient Transfer for Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction with ST Segment Elevation? When and How to Transfer? The superiority of percutaneous coronary intervention (PCI) over fibrinolysis has been clearly demonstrated for acute myocardial infarction (AMI) with ST segment elevation. One of the contemporary challenges facing AMI treatment is to increase the number of patients treated through primary angioplasty. The transfer of patients from community hospitals to primary angioplasty centers for the possibility of thrombolytic agents administration has been a major debate in Interventional Cardiology in recent years. A number of randomized studies - especially from Europe - have analyzed those strategies and identified subgroups of patients with greater benefits in one of the approaches. The combination of PCI and pharmacological agents that may favor reperfusion may play a relevant role in the improvement of results. DESCRIPTORS: Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Community hospitals. Myocardial infarction, therapy. Patient transfer. Thrombolytic therapy. Os benefícios da intervenção coronária percutânea (ICP) sobre a fibrinólise têm sido, inequivocamente, demonstrados no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM). Quando realizada por operadores e instituições experientes, a angioplastia primária diminui de forma significativa as taxas de mortalidade, reinfarto, acidente 1 Hospital do Coração de Sobral, Ceará. Correspondência: José Klauber Roger Carneiro. Av. Geraldo Rangel, 715. CEP Sobral, Ceará hemodina@stacasa.com.br Recebido em 06/01/2006 Aceito em 25/01/2006 vascular cerebral (AVC) e complicações hemorrágicas, quando comparada a doses plenas de trombolíticos 1. Em recente revisão sistemática de 11 estudos de fibrinólise versus angioplastia primária, os pacientes pertencentes ao braço da reperfusão mecânica tiveram menores taxas de mortalidade, reinfarto e AVC do que os que fizeram uso da fibrinólise 2. Em outra metanálise comparando 23 estudos de fibrinólise versus angioplastia primária, os achados foram similares 3. Embora estas metanálises superestimem os benefícios da angioplastia primária na prática do mundo real, elas também providenciam fortes evidências de que a reperfusão mecânica 32 JoseKlauber.p65 32

2 é a abordagem terapêutica de escolha no IAM. A superioridade da angioplastia primária é particularmente verdadeira em pacientes com alto risco de morte (idade superior a 70 anos, infarto em parede anterior, choque cardiogênico e Killip classe III), em pacientes com apresentação tardia (além de 3 horas) e naqueles com infarto prévio ou diabete melito 4. No entanto, para assegurar os bons resultados dos estudos clínicos, algumas contrapartidas são imprescindíveis: um tempo porta-balão inferior a 90 minutos, centros de angioplastia com volume de intervenção superior a 200 procedimentos por ano e volume de intervenção primária superior a 36 procedimentos por ano e com operadores que realizem mais de 75 ICP ao ano 5. Estender os benefícios da angioplastia primária ao maior número possível de pacientes é um dos grandes desafios do tratamento moderno do IAM, mesmo quando um terço dos pacientes elegíveis ainda não são submetidos a nenhuma terapia de reperfusão. No mundo real, mesmo em países desenvolvidos, a grande maioria dos pacientes com IAM se apresenta inicialmente em hospitais que não dispõem de laboratórios de hemodinâmica. Nesta situação, a transferência desses pacientes para hospitais terciários com programa de angioplastia primária, funcionando 24 horas por dia, sete dias por semana e 365 dias por ano, é uma das possibilidades de ampliação do universo de pacientes submetidos à reperfusão mecânica. Desde 1999, cinco estudos randomizados têm comparado as duas estratégias de tratamento: transferir da sala de emergência de um hospital comunitário para outro com capacidade de realizar angioplastia primária versus administração imediata de um trombolítico. O primeiro dos estudos, Maastricht 6, randomizou 224 pacientes com IAM e delta T inferior a 6 horas de duração para o tratamento com alteplase, alteplase e transferência para angioplastia primária ou somente a transferência imediata para angioplastia primária. Este estudo pioneiro demonstrou que a decisão da transferência imediata para a angioplastia primária era segura e resultou numa tendência de diminuição das taxas de mortalidade e reinfarto, quando comparadas às duas outras abordagens. O estudo PRAGUE 7 (Primary Angioplasty in patients transferred from General comunity hospitals to specialized PTCA Units with ou without Emergency thrombolysis), publicado em 2000 e realizado na República Tcheca, randomizou 300 pacientes com IAM e delta T inferior a 6 horas de duração para três possibilidades de tratamento: pacientes do grupo A recebiam estreptoquinase e eram imediatamente transferidos para outro hospital, onde eram submetidos à angioplastia primária; os do grupo B eram imediatamente tratados apenas com estreptoquinase; os do grupo C eram transferidos para angioplastia primária, sem uso prévio de trombolítico. A transferência para angioplastia primária foi segura e associada, de modo significativo, a menores taxas do desfecho primário de morte, reinfarto e AVC aos 30 dias, quando comparada aos outros grupos de tratamento. Esta diferença mostrou-se primariamente pela incidência muito baixa de reinfarto no braço da angioplastia primária. O único estudo americano, AIR-PAMI 8 (Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction), randomizou 138 pacientes com IAM de alto risco e delta T inferior a 12 horas para alteplase ou transferência para angioplastia primária. Este estudo foi interrompido prematuramente pela dificuldade de recrutamento de pacientes. O braço da angioplastia primária teve uma redução de 38% no desfecho primário de morte, reinfarto e AVC aos 30 dias em relação à fibrinólise imediata, sem obter, porém, significância estatística. O PRAGUE-2 9 foi um estudo multicêntrico que randomizou 850 pacientes com IAM e delta T inferior a 12 horas de duração para o uso de estreptoquinase no hospital comunitário ou imediato transporte para angioplastia primária. O desfecho primário de mortalidade aos 30 dias ocorreu em 6,8% no grupo da ICP, quando comparado aos 10% no grupo da estreptoquinase (p=0,12). No entanto, entre os 299 pacientes que foram randomizados com mais de 3 horas do início dos sintomas, a taxa de mortalidade na angioplastia primária foi de 6% versus 15,3% na fibrinólise, desta feita, com significância estatística (p<0,02). Nos pacientes randomizados com menos de 3 horas dos sintomas (n=551), não houve diferença significativa da mortalidade entre os dois grupos (7,3% versus 7,4%). O maior estudo é o DANAMI-2 4 (Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction), publicado em 2003 e que randomizou pacientes com IAM, atendidos em 24 hospitais da Dinamarca. Para que os pacientes recebessem ativador tecidual de plasminogênio na forma acelerada ou angioplastia primária, considerou-se a transferência para um dos cinco centros de angioplastia, desde que esta operação não ultrapassasse 3 horas de duração. A distância entre os hospitais variou entre 3 e 150 km (média de 50 km), com um tempo gasto de transferência entre 50 e 85 minutos (média de 67 minutos). De importância é que o tempo médio do início dos sintomas para a randomização foi de 135 minutos em toda a população avaliada. O estudo foi interrompido precocemente em decorrência da redução de 40%, a favor da transferência para angioplastia primária, na incidência do desfecho primário de infarto recorrente, acidente vascular cerebral ou morte em 30 dias (8,5% versus 14,2%, p=0,002). A superioridade desta estratégia se atribuiu primariamente a uma redução de 75% no risco relativo de reinfarto, enquanto a redução nos riscos de morte e AVC não atingiu significância estatística. Quanto à segurança da transferência, a taxa de eventos adversos foi muito baixa, com nenhum relato de morte, e apenas 2,5% dos pacientes desenvolveram um episódio de fibrilação atrial aguda, e 2,3% desen- 33 JoseKlauber.p65 33

3 volveram bloqueios atrioventriculares de segundo ou terceiro graus. Os dados desses estudos têm sido recentemente analisados conjuntamente em duas metanálises: Keeley et al. 3 analisaram os resultados de pacientes e mostraram que, apesar do retardo em receber a terapia de reperfusão (média de 39 minutos), a angioplastia primária foi associada a significantes reduções nas taxas de reinfarto não-fatal, AVC e da ocorrência de morte, reinfarto e AVC aos 30 dias. A transferência para ICP primária, comparada com a fibrinólise, foi associada a uma redução não significativa da mortalidade. Dalby et al. 10 avaliaram os dados de seis estudos randomizados com pacientes e evidenciaram que o desfecho primário de morte, reinfarto e AVC foi significativamente reduzido em 42% no grupo da transferência para ICP primária, quando comparado com o grupo que recebeu trombolítico no hospital de origem. Analisando-se os desfechos clínicos em separado, as taxas de reinfarto e AVC foram significativamente reduzidas em 68% e 56%, respectivamente. Houve uma redução, com tendência estatística, da mortalidade por qualquer causa de 19% aos 30 dias (p=0,08). Pelo que dispomos como evidência e sem desconsiderarmos as muitas imperfeições dos estudos aqui analisados, podemos afirmar que a transferência para angioplastia primária é superior à administração imediata de trombolíticos em hospitais sem laboratório de hemodinâmica, e isso se atribui à substancial redução de reinfartos e, em menor extensão, à redução da mortalidade e do AVC aos 30 dias. No entanto, não há evidências de que esta conclusão se estenda a todos os pacientes, o que nos obriga a elaborar protocolos que identifiquem aqueles que verdadeiramente se beneficiem da angioplastia primária, mesmo com retardo no tratamento. Algumas variáveis guiarão a nossa conduta: 1) O tempo de apresentação do IAM: os estudos PRAGUE-2 9 e CAPTIM 11 (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction) consolidaram o conceito de que, dentro das três primeiras horas do início dos sintomas, o desempenho da fibrinólise é semelhante ou até melhor do que o da angioplastia primária após transferência. Da mesma forma, pacientes com delta T superior a três horas deveriam ser transferidos para a reperfusão mecânica por causa dos benefícios já discutidos. Assim, em pacientes com apresentação precoce (menos de três horas), a estratégia de transferência para angioplastia primária, em detrimento do uso imediato de trombolítico, estará indicada somente nos casos de contra-indicação, impossibilidade para o uso ou insucesso da fibrinólise. 2) Avaliação do risco de morte do paciente derivada do exame clínico e do eletrocardiograma (ECG): pacientes considerados de alto risco de morte, como idade superior a 70 anos, Killip classe II ou III e sinais de instabilidade hemodinâmica (FC maior que 100 batimentos por minuto ou pressão sistólica menor que 100 mmhg), deverão ser imediatamente transferidos para centros de angioplastia primária. O estudo AIR- PAMI 8 avaliou especificamente este subgrupo de pacientes e revelou que a transferência para angioplastia primária resultou em menores taxas de reinfarto, AVC ou morte aos 30 dias (8,4% vs 13,6%, p=0,33), quando comparadas ao uso local do trombolítico. Pacientes com IAM complicado por choque cardiogênico têm uma taxa de mortalidade hospitalar variando de 60% a 70%. O estudo SHOCK 12, publicado em 1999, mostrou de forma inequívoca que a revascularização invasiva e precoce reduziu a mortalidade aos 6 meses em 51%. Assim, estes pacientes, por terem na angioplastia primária chance maior de sobrevivência, deverão ser transferidos de imediato para os centros com capacidade intervencionista. O eletrocardiograma também é norteador na decisão da melhor estratégia. Pacientes com ECG duvidoso perante um quadro clínico típico de IAM, grandes supradesnivelamentos do segmento ST (maior que 4 mm) ou infartos em parede anterior deverão também ser transferidos para a reperfusão mecânica 13. A transferência, mesmo nestes pacientes de alto risco, mostrou-se segura em todos os estudos. Em sua metanálise, Keeley et al. 3 reportaram que a transferência foi associada a um risco de morte de 0,5% (reportado somente no estudo PRAGUE-2 9 ), de arritmias ventriculares de 0,7% a 1,4% e de bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus de 2%. 3) Risco para uso de trombolítico: pacientes com contra-indicações formais para trombólise, sobretudo risco aumentado de sangramentos ou AVC hemorrágico, deverão ser transferidos para angioplastia primária. 4) Tempo necessário para transportar para centro de intervenção: os estudos indicam que quanto mais precoce a administração dos fibrinolíticos após o início dos sintomas, maiores serão o salvamento miocárdico, a preservação da função ventricular esquerda e, por conseqüência, a sobrevida 14. Esta mesma relação de tempo para o tratamento não tem sido provada com a angioplastia primária. Zijlstra et al. 15 encontraram que a taxa combinada de morte, reinfarto e AVC permaneceu relativamente estável com o aumento do tempo de reperfusão em pacientes tratados com angioplastia primária (5,8% para menos de 2 horas, 8,6% para 2-4 horas e 7,7% para mais de 4 horas). No entanto, uma relação similar com o tempo porta-balão tem sido amplamente demonstrada em vários estudos. Quanto maior o tempo porta-balão, piores os resultados quanto ao tamanho do infarto e da mortalidade. Em recente avaliação de pacientes com IAM tratados com angioplastia primária, De Luca et al. 16 demonstraram que cada retardo de 30 minutos na reperfusão foi associado a um risco relativo de morte em 1 ano de 1,075 desses pacientes. Em uma análise retrospectiva de estudos randomizados que compararam fibrinólise com ICP primária, o benefício na mortalidade 34 JoseKlauber.p65 34

4 associado à reperfusão mecânica foi perdido quando o tempo porta-balão excedeu em 1 hora o que seria o tempo porta-agulha 17. Então, a decisão de transferir deverá obedecer a duas ordens de tempo: 1) o tempo total da operação não excederá duas horas, e recomendamos que seja assim distribuído: tempo entre a realização do ECG e o acesso à ambulância inferior ou igual a 30 minutos, tempo de transporte entre os hospitais inferior ou igual a 60 minutos, e tempo entre a chegada ao centro de intervenção e a primeira insuflação do balão inferior ou igual a 30 minutos, perfazendo um total de duas horas. 2) A diferença entre o tempo porta-balão e o presumível tempo porta-agulha não poderá ultrapassar 1 hora. Outra questão relevante é como os pacientes deverão ser transferidos. No estudo DANAMI-2 4, 4% dos pacientes randomizados para a transferência foram julgados incapazes de fazê-la por questões de segurança. Estes pacientes tinham choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca importante com grave hipotensão (pressão sistólica menor que 65 mmhg), persistência de arritmias complexas com risco de vida ou necessitavam de ventilação mecânica. Episódios de fibrilação ventricular tratados com sucesso não representaram contra-indicação para o transporte. Os pacientes deverão ser transferidos em ambulâncias com capacitação de unidades de tratamento intensivo, dispondo de eletrocardiograma, monitorização cardíaca contínua, desfibriladores e, sobretudo, médicos e enfermeiros com experiência em reanimação cardíaca. Durante o transporte, a farmacoterapia adjunta poderá ser administrada (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina não-fracionada e beta-bloqueadores), inclusive agentes facilitadores para a recanalização mecânica (inibidores da glicoproteína IIb/IIIa). A comunicação e a sintonia entre o serviço de transporte ou o hospital comunitário com o centro de angioplastia são críticas na redução do tempo porta-balão. O tempo dispensado para o transporte deverá ser utilizado no centro de angioplastia para o preparo do laboratório de hemodinâmica e recrutamento de todo o pessoal implicado no procedimento. Na chegada ao centro de intervenção, o paciente deverá ser imediatamente transferido ao laboratório de hemodinâmica, evitando estações de retardo, como o prontoatendimento e a unidade coronariana. Definir a abordagem ótima para o IAM pode não estar na escolha entre trombólise e angioplastia primária, mas talvez na combinação da reperfusão farmacológica e mecânica. Estudos prévios combinando fibrinólise e ICP tiveram resultados desapontadores (Topol, TIMI IIa, Simoons) 18, e os estudos Maastricht 6 e PRAGUE 1 7 não favoreceram a combinação de tratamento trombolítico e transferência para angioplastia primária. No entanto, a moderna ICP com o uso dos stents pode ter mudado este cenário, e novos estudos estão testando a possibilidade de combinar fibrinólise com ICP, o que atenuaria o impacto do retardo na transferência. O estudo PACT (Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial) 19 mostrou uma maior preservação da função miocárdica com alteplase precedendo a ICP, e este conceito foi testado no estudo ASSENT (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction), planejado para randomizar pacientes com grande infarto e que seriam aguardados no laboratório de hemodinâmica para angioplastia primária entre 60 minutos e 3 horas após o início dos sintomas e randomizados para tenecteplase ou nenhum tratamento trombolítico. Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico e heparina não-fracionada, e o uso do clopidogrel foi permitido ao implantar-se o stent. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa foram administrados somente nos pacientes submetidos à angioplastia primária, sem uso prévio de tenecteplase. O estudo foi prematuramente interrompido com pacientes randomizados com uma diferença de 18 mortes entre os grupos, 50 (6%) versus 32 (3,8%), p=0,04, em detrimento da facilitação com a tenecteplase. A combinação de reduzida dose de trombolítico e inibidor da glicoproteína IIb/IIIa para facilitar a ICP está sendo testada no estudo FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced reperfusion Speed to Stop Events). No já publicado estudo BRAVE (Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation) 21, 252 pacientes foram randomizados para metade da dose de reteplase e abciximab ou abciximab somente antes da ICP primária. O desfecho primário do estudo foi o tamanho final do infarto e não demonstrou diferenças significativas entre os grupos. Em conclusão, pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST e delta T inferior a 12 horas podem ser transferidos para centros terciários para uma reperfusão de melhor qualidade. Validar esta proposta no mundo real é o atual desafio. É possível que a combinação da ICP com os novos agentes farmacológicos possa sinergisticamente viabilizar este conceito e fazer com que um maior número de pacientes com IAM possa se beneficiar da angioplastia primária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997;278: Grines C, Patel A, Zijlstra F, Weaver WD, Granger C, Simes RJ. Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: six-month follow up and analysis of individual patient data from randomized trials. 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5 5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M et al. ACC/AHA guidelines for the management of the patients with ST-elevation myocardial infarction executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004;44: Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ, Brunninkhuis LG, Werter CJ, Boehmer AG et al. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: A safety and feasibility study. Heart 1999;82: Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21: Grines CL, Westerhausen DR Jr, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. J Am Coll Cardiol 2002;39: Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M et al. Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24: Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003;108: Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360: Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators: should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341: Waters RE 2nd, Singh KP, Roe MT, Lotfi M, Sketch MH Jr, Mahaffey KW et al. Rationale and strategies for implementing community-based transfer protocols for primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43: Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy D, French WJ et al. Relationship of symptom-onset-toballoon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283: Zijlstra F, Patel A, Jones M, Grines CL, Ellis S, Garcia E et al. Clinical characteristics and outcome of patients with early (< 2 h), intermediate (2-4 h) and late (> 4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23: De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004;109: Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003;92: Topol EJ, Neumann FJ, Montalescot G. A preferred reperfusion strategy for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42: Ross AM, Coyne KS, Reiner JS, Greenhouse SW, Fink C, Frey A et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial. J Am Coll Cardiol 1999;34: ASSENT-4 data shed some light on reasons for higher mortality in TNK arm. Disponível em: viewarticle.do?primarykey= Kastrati A, Mehilli J, Schlotterbeck K, Dotzer F, Dirschinger J, Schmitt C et al. Early administration of reteplase plus abciximab vs abciximab alone in patients with acute myocardial infarction referred for percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291: JoseKlauber.p65 36