UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO MESTRADO EM NUTRIÇÃO DIANA LEMOS BARBOSA Anemia em Idosos do Programa de saúde da Família do Município de Camaragibe Pernambuco 2003. RECIFE 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO MESTRADO EM NUTRIÇÃO DIANA LEMOS BARBOSA Anemia em Idosos do Programa de Saúde da Família do Município de Camaragibe Pernambuco 2003. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Saúde Pública Orientador: Alcides da Silva Diniz RECIFE 2006 2
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Aprender é descobrir o que se sabe. Praticar é demonstrar o que se sabe. Ensinar é lembrar aos outros que eles sabem tanto quanto você. Todos são alunos, praticantes, professores. Richard Bach 5
DEDICATÓRIA Dedico essa dissertação inteiramente a minha mãe, que durante anos vem trabalhando dia e noite para realizar todos os nossos desejos pessoais e profissionais e até hoje nos dedica todo o seu esforço, amor e carinho. 6
AGRADECIMENTOS A Deus por ter me dado uma família maravilhosa que me permitiu estudar, trabalhar e realizar meus desejos. Ao Dr. Alcides da Silva Diniz pela presteza em aquiescer ao convite para orientar esta dissertação, assim como, pelo apoio, disponibilidade, estímulo, paciência e pela impecável orientação. Agora, entendo o verdadeiro significado da palavra dedicação à pesquisa. Às minhas irmãs, Taciana Lemos Barbosa e Rita de Cássia Lemos Barbosa, parceiras de paixão nas alegrias e comemorações da vida. Ao meu companheiro, amigo e apaixonado Sidcley de Souza Silva que em todos os momentos apoiou os meus estudos e relevou minha ausência. Às minhas amigas fiéis Elza Ferreira Alexandre e Adriana Sabóia Pessoa da Silva por me apoiar, estimular e por terem trabalhado em dobro para cobrir a minha ausência no trabalho. A minha amiga Fernanda Virgínio Freitas Nunes pelo estímulo nas horas mais difíceis. À Elizete Galdino da Silva e Antônio Sabino da Silva por me assessorarem no trabalho e no dia-dia. À Tércia Maria Coelho de Lemos pelo exemplo de fé, enquanto marco referencial de sua existência, e atitude ética. À Profª Mônica Maria Ozório que com sua total compreensão me permitiu concluir o mestrado. À Profª Ilma Kruze Grande de Arruda pela benevolência e compreensão. 7
Resumo RESUMO A anemia é considerada um problema de saúde pública em escala mundial, e é o distúrbio hematológico de maior prevalência que acomete a população idosa. O estudo objetivou estimar a prevalência e características da anemia em idosos do Programa de Saúde da Família (PSF) de Camaragibe, PE. O delineamento foi transversal, com amostra aleatória sistemática de 284 idosos 60 anos, de ambos os sexos, em novembro/dezembro-2003. A anemia foi avaliada pela hemoglobina (Hb), Hematócrito (Hct), hemácias (He), volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e amplitude de distribuição eritrócitária (RDW). A prevalência de anemia foi, em média, de 11,0%. Não houve correlação entre parâmetros hematológicos e gênero (p>0,05), raça (p>0,05), exceto CHCM, e idade (p>0,05), exceto He e RDW. A morfologia eritrocitária não mostrou associação com concentrações de Hb, valores de Hct e número de He. A grande maioria dos idosos apresentou anemia normocrômica, normocítica, sem anisocitose, sugestivo de anemia por doença crônica. A ínfima prevalência de microcitose e macrocitose com anisocitose minimiza a gênese da deficiência de ferro, bem como, da vitamina B 12 e ácido fólico na etiologia da anemia em idosos. O uso de indicadores que reflitam o grau de anisocitose eritrocitária, associados, aqueles que avaliam o estado nutricional do ferro são extremamente recomendados para o diagnóstico das anemias em idosos. Palavras-Chaves: anemia, idosos, diagnóstico. VII 8
Abstract ABSTRACT Iron deficiency anaemia (IDA) is a serious public health problem worldwide, affecting mainly children and women of reproductive age, however, data about elderly people are still scarce in developing countries. This study aimed to assess the prevalence and characteristics of IDA among an elderly population attending the Health Family Programme in Camaragibe, Northeast Brazil. Following a systematic sampling procedure, a cross sectional study was carried out involving 284 subjects, aged >60y, of both sexes, in November/December 2003. IDA was estimated by the haematological measurements haemoglobin (Hb), haematocrit (Hct), red blood cells (RBC), mean cell haemoglobin (MCH), mean cell haemoglobin concentration (MCHC), mean cell volume (MCV), red cell distribution width (RDW-SD and RDW-CV). The prevalence of anaemia was around 11.0%. Haematologic parameters were not correlated to gender (p> 0.00), race (p> 0.00, except for CHCM, and age (p= 0.00), except for He and RDW. Otherwise RDW was not correlated to Hb, Hct and He. The major characteristics of anaemia was normochromia with normocytosis without anisocytosis, that suggest an anaemia of chronic diseases. The very low prevalence of microcytosis, macrocytosis and anysocytosis seems to be more likely due to other causes others than iron, vitamin B 12 and folic acid deficiencies. The use of indicators that reflect the degree of anysociotosis as well as parameters to assess iron status should be strongly recommended for the screening of anaemia in elderly population. Keywords: public health, anemia, elderly, hematimetric indices. VIII 9
LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1- Valores de referência para o hematócrito e concentrações de hemoglobina, em adultos, segundo o sexo... 26 Quadro-2 Valores de referência dos índices hematimétricos em adultos maiores de 18 anos... 27 Quadro 3- Histograma de Hemácias... 29 Quadro 4- Classificação das anemias de acordo com o VCM e o RDW... 30 Quadro 5- Valores de referência de Índices Hematológicos e Hematimétricos... 41 Tabela 1- Distribuição dos idosos inscritos no Programa de Saúde da Família, segundo a faixa etária, o sexo e a raça. Camaragibe, PE- 2003... 46 Tabela 2- Distribuição das concentrações de hemoglobina em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 47 Tabela 3- Distribuição dos valores de hematócrito de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 49 Tabela 4- Distribuição do número de hemácias em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 50 Tabela 5- Distribuição dos valores de HCM em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 51 Tabela 6- Distribuição de CHCM em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo sexo. Camaragibe, PE 2003... 53 Tabela 7- Distribuição dos valores de VCM em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 54 Tabela 8- Distribuição dos valores de RDW(cv) em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 55 Tabela 9- Distribuição dos valores de RDW (sd) em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 57 Tabela 10- Concentrações médias de Hb e os valores médios de Hct de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo sexo. Camaragibe, PE.- 2003... 57 10
Tabela 11- Número médio de He de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo sexo. Camaragibe, PE 2003... 58 Tabela 12- Valores médios de HCM e CHCM de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo sexo. Camaragibe, PE 2003... 58 Tabela 13- Valores médios de VCM de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo sexo. Camaragibe, PE 2003... 59 Tabela 14- Valores médios de RDW (sd) e RDW(cv) de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003... 59 Tabela 15- Valores médios de concentrações de Hb e valores de Hct de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo faixa etária. Camaragibe, PE 2003... 60 Tabela 16- Valores médios do número de He de idosos inscritos no Programa de Saúde da Família, segundo faixa etária. Camaragibe, PE 2003... 61 Tabela 17- Valores médios de HCM e CHCM de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo faixa etária. Camaragibe, PE 2003... 61 Tabela 18- Valores médios de VCM de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo faixa etária. Camaragibe, PE 2003... 62 Tabela 19- Valores médios de RDW (sd) e RDW (cv) de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo faixa etária. Camaragibe, PE 2003... 63 Tabela 20- Concentrações médias de Hb e valores médios de Hct de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo raça. Camaragibe, PE 2003... 64 Tabela 21- Número médio de He de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo raça. Camaragibe, PE 2003... 64 Tabela 22- Valores médios de HCM e CHCM de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo raça. Camaragibe, PE 2003... 65 Tabela 23- Valores médios de VCM de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo raça. Camaragibe, PE 2003... 66 Tabela 24- Valores médios de RDW(sd) e RDW (cv) de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo raça. Camaragibe, PE 2003... 66 Tabela 25- Coeficientes de correlação (rho) entre variáveis hematológicas e hematimétricas, de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 67 11
Tabela 26- Classificação da Morfologia eritrocitária dos casos de anemia segundo os valores de RDW e VCM, de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE-2003... Tabela 27- Classificação da anemia segundo concentração de Hb, número de He, valores de Hct, morfologia (VCM e RDW) e coloração (HCM e CHCM) eritrocitária de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE-2003... 77 78 12
LISTA DE FIGURAS Figura 1- Curva de distribuição das concentrações de hemoglobina em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE - 2003... 47 Figura 2- Curva de distribuição dos valores de hematócrito em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE - 2003... 48 Figura 3- Curva de distribuição do número de He em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE. 2003... 49 Figura 4- Curva de distribuição do HCM em idosos inscritos no Programa de Saúde da Família do Município de Camaragibe, PE 2003... 51 Figura 5- Curva de distribuição dos valores de CHCM em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 52 Figura 6- Curva de distribuição do valor de VCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 53 Figura 7- Curva de distribuição dos valores de RDW(cv) em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 55 Figura 8- Curva de distribuição dos valores de RDW(sd) em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 56 Figuras 9a e 9b Curvas de correlação entre as concentrações de Hb, o número de He e valores de Hct de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figuras 10a e 10b Curvas de correlação entre as concentrações de Hb e os valores de HCM e CHCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figura 11 - Curva de correlação entre as concentrações de Hb e os valores de VCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 68 Figuras 12a e 12b Curvas de correlação entre as concentrações de Hb de e os valores de RDW(cv e sd) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figura 13 Curva de correlação dos valores de Hct e o número de He de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 69 67 68 69 13
Figuras 14a e 14b- Curvas de correlação dos valores de Hct e os valores de HCM e VCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figura 15 - Curva de correlação do número de He e os valores de VCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 70 Figuras 16a e 16b- Curvas de correlação dos valores de Hct e os valores de RDW(sd e cv) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figuras 17a e 17b- Curvas de correlação do número de He e os valores de VCM e HCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figura 18 - Curva de correlação do número de Hee valores de RDW(sd) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 72 Figuras 19a e 19b - Curvas de correlação do número de He e os valores de CHCM e RDW(cv) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... Figuras 20a e 20b- Curvas de correlação dos valores de VCM e os valores de HCM e CHCM de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 73 Figura 21- Curva de correlação dos valores de VCM e os valores de RDW(sd) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE 2003... 73 Figura 22- Curva de correlação dos valores de VCM e valores de RDW(cv) de idosos do programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE-2003... 74 70 71 71 72 Figuras 23a e 23b- Curvas de correlação dos valores de HCM e os valores de CHCM e de RDW(sd) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, Pe- 2003... Figura 24- Curva de correlação dos valores de HCM e os valores de RDW(cv) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE-2003... 75 74 Figuras 25a e 25b- Curvas de correlação dos valores de CHCM e os valores de RDWsd e RDW(cv) de idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE- 2003... 75 Figura 26- Curva de correlação dos valores de RDW(cv) e os valores de RDW(sd) de idosos do Programa de Saúde a Família. Camaragibe. PE- 2003... 76 14
SUMÁRIO Resumo Abstract Lista de quadros e tabelas Lista de figuras VII VIII IX XII 1. Introdução 18... 1.1 Envelhecimento e parâmetros hematológicos... 18 1.1.1 Hematopoiese e idade... 19 1.1.2 Anemia no idoso... 20 1.2 Aspectos Epidemiológicos... 20 1.3 Indicadores do Estado Nutricional de ferro e de anemia... 22 1.3.1 Manifestações clinicas... 23 1.3.2 Indicadores bioquímicos... 23 1.3.2.1 Índices Hematológicos... 24 1.3.2.2 Índices hematimétricos... 26 1.3.2.3 Diagnóstico das anemias através do VCM e RDW... 28 2. Justificativa... 32 3. Objetivos... 35 4. Metodologia... 37 4.1 Desenvolvimento do trabalho... 37 4.2 Área de estudo... 37 4.3 Desenho do estudo... 38 4.4 População de estudo... 38 4.5 Critérios de exclusão... 38 4.6 Amostragem... 39 4.6.1 Tamanho da amostra... 39 4.6.2 Seleção da amostra... 40 4.7 Métodos e técnicas de avaliação... 41 4.7.1 Parâmetros hematológicos... 41 4.8 Análise e Processamento de dados... 42 4.9 Aspectos éticos... 43 15
5. Resultados... 45 5.1 Caracterização da amostra... 45 5.1.1 Características sócio-demográficas... 45 5.1.2 Caracterização da amostra segundo os parâmetros hematológicos... 46 5.1.2.1 Hemoglobina... 46 5.1.2.2 Hematócrito... 48 5.1.2.3 Hemácias... 49 5.1.2.4 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)... 50 5.1.2.5 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)... 52 5.1.2.6 Volume Corpuscular Médio (VCM)... 53 5.1.2.7 Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos (RDW) (cv)... 54 5.1.2.8 Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos (RDW sd))... 56 5.1.3 Distribuição dos ìndices hematológicos e hematimétricos, segundo variáveis sócio-demográficas... 57 5.1.3.1 Hemoglobina, Hematócrito e Hemácias vs Sexo... 57 5.1.3.2 Hemoglobina corpuscular média (HCM) e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) vs Sexo... 5.1.3.3 Volume Corpuscular Médio, Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos em desvios padrões e coeficientes de variação vs Sexo... 58 59 5.1.3.4 Hemoglobina, Hematócrito e Hemácias vs Idade... 60 5.1.3.5 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) vs idade... 5.1.3.6 Volume Corpuscular Médio, Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos em desvios padrões e coeficientes de variação vs idade... 61 62 5.1.3.7 Hemoglobina, Hematócrito e Hemácias vs Raça... 63 5.1.3.8 Hemoglobina Corpuscular Média e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média vs Raça... 5.1.3.9 Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos - RDW(sD) e RDW(cv) vs Raça.... 64 65 5.2 Correlação entre os índices hematológicos vs hematimétricos... 66 5.3 Classificação da Morfologia eritrocitária das anemias de acordo com os valores de VCM e RDW... 76 5.4 Classificação das anemias segundo a Morfologia e coloração eritrocitária... 77 16
6. Discussão... 80 7. Conclusões... 88 8. Recomendações... 90 9. Referencias Bibliográficas... 93 10. Anexos 98 10.1 Anexo 1- Parecer do Comitê de ética em Pesquisa... 99 17
1. INTRODUÇÃO 18
Introdução 1. Introdução A anemia consiste na redução patológica da concentração de hemoglobina (Hb) circulante, desencadeada por mecanismos fisiopatológicos diversos. É geralmente definida como uma condição na qual a concentração de hemoglobina está abaixo de -2 Desvios Padrões (DP) da média da distribuição da concentração de hemoglobina numa população normal, vivendo numa mesma altitude (WHO, 2001). A anemia é o problema hematológico mais comumente encontrado nos indivíduos idosos. Os dois tipos de anemia mais prevalentes nesse grupo populacional são: anemia por doença crônica (ADC) e anemia por deficiência de ferro (ADF)(CHOI et al., 2005). O termo anemia é muitas vezes utilizado como sinônimo de anemia por deficiência de ferro, entretanto estes termos não são equivalentes, embora a carência de ferro seja a deficiência nutricional predominantemente causadora de anemia (SOUZA, 2002). A deficiência de ferro e a conseqüente anemia constituem um grave problema de saúde pública (WINTROBE, 1998. MELO et al., 2002). Entretanto, no que se refere à população idosa, pesquisas recentes, envolvendo idosos americanos, demonstraram que as prevalências de ADF têm sido superadas pelas prevalências da ADC, neste grupo populacional (CHOI et al., 2005, JACK et al., 2004). 1.1 Envelhecimento e parâmetros hematológicos O sistema hematopoético é afetado minimamente pelo envelhecimento em si. Pelo fato de os indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com mais de 65 anos, apresentarem diminuição moderada da concentração de hemoglobina (± 1g/dL), a Organização Mundial 18 19
Introdução de Saúde (OMS) aconselha considerar pontos de corte mais baixos para hemoglobina e hematócrito, para essa faixa etária, a fim de evitar investigação extensa e invasiva, desde que estejam excluídas quaisquer doenças básicas como causa da anemia (MACEDO, 2002). 1.1.1 Hematopoiese e idade No sistema hematopoiético, a celularidade da medula óssea, que ao nascimento é de 80% a 100%, decresce a 50%, até a 3º década de vida, atingindo 30,0%, ao redor dos 65 anos (MACEDO, 2002). Um dos fatores intrínsecos à medula, que influenciam diretamente a manutenção do equilíbrio (produção/demanda), é a integridade do micro-ambiente medular. Com o envelhecimento, o espaço medular é substituído por tecido adiposo e fibrótico. Além da perda gradativa da celularidade, as alterações ateroescleróticas desencadeiam uma diminuição da luz das artérias de 18,0% a 26,0%, ocasionando uma redução do aporte sanguíneo ao material medular (MACEDO, 2002). Fatores extrínsecos à medula, como estresse, estado nutricional e doenças interferem de modo sensível na manutenção da hematopoiese (MACEDO, 2002, PAIVA et al., 2000). O estado nutricional do idoso tem uma importância fundamental na manutenção do equilíbrio homeostático. Da deficiência de aporte de nutrientes como ferro, ácido fólico e outras vitaminas, podem resultar vários distúrbios orgânicos e, em especial, alterações na hematopoiese (NAJAS, 1996). 19 20
Introdução 1.1.2 Anemia no idoso. Anemia é um achado freqüente na população idosa. Mesmo não sendo conseqüência do processo de envelhecimento, deve-se ter em mente que, mesmo apresentando perda gradativa das reservas orgânicas de ferro, a hematopoiese se mantém inalterada, desde que o indivíduo não apresente qualquer distúrbio ou doenças concomitantes. Em qualquer faixa etária, a anemia é conseqüente de algum distúrbio subjacente e serve como sinalizador clínico na investigação da doença básica que a está causando (MACEDO, 2002). A anemia tem sido relacionada como causa importante no aumento de morbidade e da mortalidade na população idosa. Têm sido ressaltados também os efeitos negativos na determinação de problemas neurológicos que determinam o enfraquecimento da função cognitiva. Desse modo, a anemia, tem sido associada em vários estudos como determinantes na perda de capacidade funcional em idosos, responsável juntamente com os outros fatores pelo aumento da prevalência de quedas (LIPSCHITZ, 2003) 1.2 Aspectos Epidemiológicos A prevalência de anemia varia entre as diversas regiões do planeta, como também, dentro de um mesmo país e mesmo dentro das grandes metrópoles, porém com ônus maior de casos para as regiões e grupos populacionais mais carentes (CARDOSO & PENTEADO, 1994). Nos Estados Unidos, aproximadamente 4,7 milhões de americanos apresentam anemia. Essa prevalência é maior quando se trata de indivíduos idosos, atingindo cerca de 44,4% dos homens com mais de 85 anos (BRILL et al., 2000). A anemia em idosos não deve ser aceita como uma inevitável conseqüência do envelhecimento, 21 20
Introdução embora seja uma doença identificada em 80% dos pacientes idosos (MUKHOPAHYAY E MOHANARUBAN, 2002). BEGHÉ et al. (2004), em sua revisão sobre o tema, encontraram uma grande variação da prevalência de anemia, entre os estudos realizados com a população idosa, com cifras oscilando entre 2,9% a 61,0%, em homens, e 3,3% a 41,0% em mulheres. Esta diferenciação, segundo os autores, justifica-se pela restrição no uso de indicadores de anemia, tendo, em grande parte dos estudos, sido utilizado apenas o indicador hemoglobina, cujos pontos de corte foram os indicados pela OMS, para indivíduos adultos. No Brasil, não se pode ainda delinear um quadro sobre a distribuição e a prevalência da anemia na população, pois, as pesquisas executadas, não apresentaram amostras representativas e não seguiram as recomendações da OMS, no tocante aos procedimentos técnicos de coleta de dados, de análise laboratorial e de pontos de corte (SANTOS et al., 2002). A prevalência de anemia parece ser incrementada com o aumento da idade. Idosos americanos, com mais de 75 anos, apresentaram 42,9% de anemia e idosos de 65 a 74 anos apresentaram prevalência de 25,0% (KIRKEBY et al., 1991). Em pacientes ambulatoriais idosos, as causas mais comuns da anemia são doenças crônicas, deficiência de ferro e distúrbios nutricionais e metabólicos. Perda de sangue, como um fator causal, se torna mais comum em pacientes hospitalizados (TIMIRAS & BRUWNSTEIN, 1987). A diferenciação entre anemia de doenças crônicas e deficiência de ferro deve ser cuidadosamente investigada em pacientes idosos, porque os marcadores de deficiência de ferro, macrocitose e microcitose são muitas vezes mascarados pela presença de fatores 221
Introdução específicos para cada tipo de anemia. As microcitoses, por exemplo, podem ser mascaradas pela coexistência de condições usualmente associadas com macrocitose (deficiência de folato, HIV, infecções e drogas); outras vezes, valores baixos de indicadores de deficiência de ferro podem ser mascarados pela presença de outras co-morbidades (PAIVA et al., 2000). Indicadores do Estado Nutricional de ferro e de anemia A detecção e diagnóstico da anemia são, freqüentemente, o foco de atenção no tratamento de pacientes. A anemia não é um diagnóstico em si, mas apenas um sinal objetivo da presença da doença. O primeiro passo no diagnóstico da anemia é a detecção da presença da anemia per se, tornando indispensável à mensuração precisa dos valores pertinentes e a comparação desses valores com valores de referência adequados para indivíduos saudáveis (WINTROBE, 1998). O diagnóstico da anemia pode ser realizado por meio de sinais clínicos, exames laboratoriais e inquéritos de consumo alimentar. Os exames laboratoriais são os mais utilizados, tendo em vista as limitações dos outros. O exame clínico, por exemplo, pode ser ineficaz em casos assintomáticos da doença (WINTROBE, 1998). O diagnóstico diferencial da anemia, com o objetivo de caracterizar o tipo de anemia em idosos, poderá ser realizado com exames clínicos e laboratoriais que incluam os indicadores hematológicos: hemoglobina (Hb), hematócrito (Hct) e hemácias (He) e os indicadores hematimétricos: Volume Corpuscular Médio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) e Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos (RDW) (MUKHOPADHYAY & MOHANARUBAN, 2002). 22 23
Introdução 1.3.1 Manifestações clinicas. A sintomatologia da anemia é proporcional à gravidade do quadro. Quando as concentrações de Hb estão acima de 9g/dL, há apenas irritabilidade, fatigabilidade e dispnéia a esforços físicos continuados. No entanto, se o indivíduo apresentar valores de Hb inferiores a 9g/dL, a palidez é evidente, há sopro anêmico, taquicardia, dispnéia e fadiga (FAILACE, 1995). A progressão do quadro clínico da anemia é gradual e apenas 16,0% dos pacientes consultam um médico devido aos sintomas da doença. Em 21,0% dos pacientes submetidos a rastreamento clínico, a anemia foi descoberta, acidentalmente, uma vez que os pacientes não haviam relatado nenhuma queixa relacionada ao problema (WINTROBE, 1998). 1.3.2 Indicadores bioquímicos A maioria dos estudos tem se preocupado não somente em avaliar a presença de anemia em populações, mas também em identificar o estado nutricional de ferro, utilizando parâmetros laboratoriais variados, para avaliar o ferro em estoque e circulante, considerando os diferentes estágios da carência de ferro e as peculiaridades específicas de cada grupo populacional (SANTOS et al., 2002). Existem diversos parâmetros hematológicos e bioquímicos que refletem os três estágios da carência de ferro, ou seja, a depleção das reservas, a deficiência na transferrinemia e a anemia ferropriva. Esses parâmetros podem ser usados isoladamente ou associados no diagnóstico do estado nutricional de ferro em indivíduos ou populações. De modo geral, os parâmetros disponíveis não possuem boa sensibilidade e especificidade, 23 24
Introdução quando considerados isoladamente, apresentando vantagens e limitações que devem ser examinadas no momento da escolha (PAIVA et al., 2000). Dentre os parâmetros bioquímicos utilizados para detectar os estágios de depleção e deficiência de ferro, podem ser citados a ferritina sérica, o ferro sérico, a capacidade total de ligação do ferro, os receptores de transferrina, o percentual de saturação de transferrina e a protoporfirina eritrocitária livre (DEMAEYER et al., 1991). 1.3.2.1 Índices Hematológicos A anemia caracteriza-se pelo descompasso entre a síntese de hemoglobina e a proliferação eritróide. Desse modo, é gerada uma população de células microcíticas, por redução de conteúdo hemoglobínico nos eritrócitos. A avassaladora maioria dos casos decorre da falta de ferro, embora, causas mais raras como a talassemia e a anemia sideroblástica devam ser igualmente consideradas. A anemia por doença crônica também apresenta um componente ferropênico funcional (FAILACE, 1995). O estágio final da carência de ferro está associado a um significativo decréscimo na concentração de hemoglobina. Esse é, portanto, o parâmetro considerado pela OMS como suficiente para a caracterização dessa anemia, em nível populacional (OSÓRIO, 2000). Em termos fisiológicos, a concentração de hemoglobina fornece uma avaliação direta da capacidade de transporte de oxigênio do sangue e é, atualmente, o parâmetro mais utilizado como indicativo das conseqüências fisiopatológicas da anemia (WINTROBE, 1998). Entre as vantagens de se usar a hemoglobina como indicador, se encontra a factibilidade do mesmo, ou seja, a metodologia empregada é de baixo custo e, assim, podese trabalhar com grande número de indivíduos (OSÓRIO, 2000). Porém, não possui boa 24 25
Introdução especificidade e sensibilidade para avaliar o estado nutricional do ferro, uma vez que, pode se encontrar alterada em condições de infecção e inflamação, hemorragia, desnutrição protéico-calórica, uso de medicamentos, desidratação, gestação e tabagismo (PAIVA et al., 2000). Os níveis normais de hemoglobina variam para diferentes grupos de indicadores, em função da idade, raça e condições fisiológicas, necessitando de correção em grandes altitudes e nos grupos que praticam atividade física intensa (BATISTA FILHO & FERREIRA, 1996). Outra possibilidade de se estudar a anemia é mediante a utilização de curvas de distribuição dos valores de concentração de hemoglobina, que permitem trabalhar em nível populacional, mantendo a sensibilidade e especificidade aceitáveis (DALLMAN E SIMENS, 1979). Para alguns autores, ainda permanece controverso se concentrações de hemoglobina, em patamares mais baixos, representam um fenômeno fisiológico ou o desenvolvimento de um substancial aumento na prevalência de anemia na população idosa. É provável que as concentrações de hemoglobina não mudem significativamente com a idade, assim, valores que indicam anemia nessa faixa etária devem ser os mesmo usados para adultos jovens (WINTROBE, 1998). O hematócrito (Hct) é a proporção de volume sanguíneo ocupado pelos eritrócitos e, assim como a Hb, esse índice pode ser determinado de uma forma reprodutível através do uso de técnicas manuais (SANTOS et al., 2002). Tem sido observado que o hematócrito fornece informações similares à concentração de hemoglobina, podendo ser utilizada conjuntamente no diagnóstico da anemia (PAIVA et al., 2000). Um fato importante é que o 26 25
Introdução Hct reflete a concentração de hemácias, não a massa total de hemácias; portanto, este índice não é confiável para a medida da anemia em pacientes que tiveram uma perda sanguínea recente ou que passaram por situações que levaram a uma hemoconcentração (WINTROBE, 1998). A contagem do número de hemácias (He) é fundamental para o diagnóstico da anemia. A partir da década de 80, com o advento dos contadores de múltiplos canais, a contagem de He tornou-se uma medida exata e confiável, com o coeficiente de variação menor que 2,0%. No que se refere à diferença da contagem de He em relação à idade, a partir dos 65 anos há uma progressiva e variável diminuição denominada eritrocitopenia. (DALY, 2000). No Quadro 1, temos uma descrição dos pontos de corte para inadequação da concentração de hemoglobina, hematócrito e hemácias, para adultos, proposto pela Would Organization Health (WHO, 2001). Quadro 1- Pontos de corte para as concentrações de hemoglobina, valores de hematócrito e número de hemácias, em adultos, segundo o sexo. Mulheres Homens Hematócrito (%) < 36,0 < 39,0 Hemoglobina (g/dl) < 12,0 < 13,0 Hemácias (10 6 µl) <3,8 < 4,3 Fonte: WHO, 2001 1.3.2.2 Índices hematimétricos Os índices de células vermelhas (hematimétricos), apesar de serem mais comumente utilizados para avaliar a deficiência de ferro, são fundamentais nos diagnósticos diferenciais de anemia (FAILACE, 1995). Os índices hematimétricos mais recentemente utilizados são o 27 26
Introdução VCM, que avalia o tamanho médio dos eritrócitos; o RDW red cell distribution width que avalia a amplitude de distribuição dos eritrócitos, e a variabilidade no tamanho dos eritrócitos, o HCM, índice que mede o conteúdo de Hb do eritrócito e é calculado a partir da razão da concentração de hemoglobina no sangue em relação à contagem de hemácias e o CHCM que mede a concentração média de Hb no glóbulo vermelho (PAIVA et al., 2000). Os índices hematimétricos são determinados matematicamente por fórmulas, a partir dos valores de hemoglobina, hematócrito e número de hemácias (WINTROBE, 1998). No quadro 2, são apresentados valores de referência dos índices hematimétricos VCM, CHCM, HCM e RDW. Quadro 2- Valores de referência dos índices hematimétricos em adultos maiores de 18 anos. ÍNDICE MULHERES HOMENS VCM(fL) a 81,0 a 99,0 80,0 a 98,0 CHCM(%) a 32,0 a 35,8 32,0 a 37,0 HCM(pg) a 26,0 a 35,2 27,0 a 34,0 RDW(sd)(%) b 38,6 a 49,1 38,6 a 49,1 RDW(cv)(%) b 10,0 a 15,0 10,0 a 15,0 Fonte: a WHO, 2001 b SANTOS et al., 2002 O VCM é o mais importante dos índices hematimétricos. Sua determinação orienta o diagnóstico das anemias: microcíticas, normocíticas e macrocíticas (WINTROBE, 1998). No entanto, o valor do VCM deve ser utilizado em conjunto com o do RDW, pois, este representa o coeficiente de variação do VCM e é calculado a partir do desvio padrão do VCM, que informa o quanto cada eritrócito se afastou da média e quanto maior este desvio, 28 27
Introdução maior será o coeficiente de variação. Se o RDW está elevado significa que o desvio padrão está aumentado e que os eritrócitos (em tamanho) estão variando muito a partir da média. Laboratorialmente, um RDW aumentado significa uma variação no tamanho dos eritrócitos. Ou seja, quanto maior o RDW, mais intensa será a anisocitose. Quanto mais intensa a anisocitose, mais heterogênea é a população eritrocitária. O VCM indica a média do tamanho dos eritrócitos (normocíticos, macrocíticos ou microcíticos) e o RDW diz se a população de células eritróides é homogênea ou não. O RDW se torna particularmente importante nas anemias microcíticas e hipocrômicas. Os valores de VCM são mais usados na avaliação da anemia nos indivíduos jovens. No entanto, a utilização de apenas o VCM não é suficiente para uma avaliação hematimétrica nos indivíduos idosos (FAILACE, 1995). 1.3.2.3 Diagnóstico das anemias através do VCM e do RDW A contagem das hemácias é representada graficamente através do histograma (curva de freqüência)(quadro 3), onde o eixo horizontal mostra o volume (em fentolitros) e o eixo vertical, o número de hemácias contadas. O histograma das hemácias é uma curva gaussiana, onde o ponto médio é o VCM. 28 29
Introdução Quadro 3- Histograma de Hemácias. Quando existe microcitose, ou seja, hemácias de tamanho diminuído (VCM<80 fl), a curva desloca-se para a esquerda; quando existe macrocitose, (VCM>100 fl), a curva desloca-se para a direita. Quando a base do histograma se alarga, existem hemácias de tamanhos variados (anisocitose) (WINTROBE, 1998). Uma nova classificação das anemias tem sido baseada nos índices hematimétricos VCM e RDW, conforme pode ser observado no quadro 4. 29 30
Introdução Quadro 4- Classificação das anemias de acordo com o VCM e o RDW VCM < 80 fl VCM de 80 a 97 fl VCM > 97 fl Fonte: FAILACE, 1995. RDW baixo ou normal Talassemia Menor Anemia de Doença Crônica Anemia de Doença Crônica Insuficiência Renal Crônica Hipotiroidismo Hemodiluição da Gravidez Hemólise Hemorragia Aguda Alcoolismo Hepatopatias Anemia Aplástica Drogas Antivirais Hipotiroidismo RDW alto Anemia Ferropriva Anemia Sideroblástica Síndrome Mielodisplásica Anemia Megaloblástica Hemólise Síndrome Mielodisplásica Drogas Antivirais 30 31
2. JUSTIFCATIVA 32
Justificativa 2. Justificativa O processo de envelhecimento está ocorrendo de forma acelerada, ao longo dos anos e, a despeito disso, ainda são extremamente escassas as informações sobre a situação de saúde e nutrição deste grupo populacional. Esse fato é exacerbado pela falta de tradição de pesquisas nesta área, como também da pouca importância que é dada às questões referentes à saúde e à assistência à população idosa (DALY, 2000). Em revisão realizada por FERREIRA et al. (1998), os idosos não foram considerados grupo de risco para anemia pela maioria dos autores. Logo, o problema não tem recebido a devida atenção nos programas governamentais, bem como nas agendas das Organizações Internacionais e nos órgãos de fomento à pesquisa e apoio à extensão de serviços prestados à comunidade. Isso é preocupante, tendo em vista os riscos da deficiência de ferro e da anemia na capacidade funcional e na saúde desse grupo populacional. De modo geral, pode-se afirmar que as questões referentes à alimentação e nutrição de adultos e idosos têm sido pouco exploradas no Brasil. Estudos de avaliação do estado nutricional, realizados em indivíduos adultos, têm, predominantemente, envolvido amostras limitadas, geralmente, sem representatividade como evento populacional. Por outro lado, as poucas fontes disponíveis são oriundas de estudos realizados com população adulta como um todo, o que impede avaliações mais precisas e não permite validação externa (DALY, 2000). Logo, o conhecimento do estado nutricional dos indivíduos idosos, sobretudo no que diz respeito à anemia, poderá contribuir para o desenho de estratégias de promoção da 32 33
Justificativa saúde, particularmente, na prevenção e controle dos problemas de saúde e nutrição, visando à melhoria de sua qualidade de vida (SABE, 2003). 33 34
3. OBJETIVOS 35
Objetivos 3. Objetivos 3.1 Geral Avaliar a magnitude e as características da anemia em idosos do Programa de Saúde da Família do Município de Camaragibe-PE. 3.2 Específicos Estimar a prevalência da anemia pelos indicadores hematológicos hemoglobina, hematócrito e contagem de eritrócitos. Determinar o tipo de anemia pelo uso dos indicadores hematimétricos VCM, CHM, CHCM e RDW. Caracterizar a distribuição da anemia segundo as variáveis demográficas, sexo, idade e raça. Estabelecer associações entre os parâmetros de diagnóstico da anemia com aqueles que avaliam a morfologia e a coloração eritrocitária. 36 35
4. METODOLOGIA 36 37
Metodologia 4. Metodologia 4.1 Desenvolvimento do trabalho O trabalho é parte integrante de um projeto global Perfil Epidemiológico como instrumento para estratégias de Intervenção na Atenção à Saúde do Idoso no município de Camaragibe-Pernambuco-Brasil, cujo objetivo é o de traçar o perfil epidemiológico da população idosa registrada no Programa de Saúde da Família (PSF), com enfoque no diagnóstico das doenças crônico-degenerativas, visando o planejamento de estratégias de intervenção na atenção à saúde do idoso. 4.2 Área de estudo O estudo foi desenvolvido no município de Camaragibe, que pertence à região metropolitana do Recife (RMR), Estado de Pernambuco. O município possui uma população de 118.968 habitantes e densidade demográfica de 2.100 hab/km 2 (IBGE, 1999). Tem como principal atividade econômica, o comércio (69%), grande parte dele informal e, como atividade crescente, o turismo, uma vez que a região denominada Aldeia, situada no município, constitui-se num patrimônio ambiental, com trechos da mata atlântica, rios e clima ameno. O PSF contava, em 2003, com 32 unidades composta por médicos, enfermeiros nutricionistas e agentes de saúde que atendiam 32.256 famílias, com uma cobertura de 92% da população. O programa de Agentes comunitários de Saúde (PACS) possuia 231 agentes comunitários de saúde, atuando junto às equipes do PSF. O município possuia, ainda, 02 policlínicas, com emergência médica e odontológica (adultos e crianças) e um ambulatório 37 38
Metodologia de especialidades (oftalmologia, dermatologia, otorrinolaringologia, nutrição, odontologia, medicina do trabalho, psiquiatria, psicologia, terapia ocupacional). O Centro de Diagnóstico do município, dentre outras atividades, faz a cobertura em relação aos exames complementares laboratoriais. 4.3 Desenho do estudo Foi desenvolvido um estudo de corte transversal em novembro/dezembro/2003, visando avaliar a prevalência da anemia e sua caracterização em idosos do PSF de Camaragibe, PE. O termo transversal pretende dar a idéia de um corte no fluxo histórico da doença e o estudo das características apresentadas por ela naquele momento. É o estudo epidemiológico no qual causa e efeitos são observados num mesmo momento (ROUQUAYROL, 1999). 4.4 População de estudo Adultos de ambos os sexos com idade > 60 anos, inscritos no PSF do município de Camaragibe- PE, no ano de 2003. 4.5 Critérios de exclusão Indivíduos que referiram a ingestão de sais de ferro nos últimos 30 dias prévios à coleta de dados. 38 39
Metodologia Indivíduos que, embora cadastrados no PSF, não se encontravam na base territorial englobada na seleção da amostra. Indivíduos que se recusaram assinar o termo de consentimento para participação do estudo. 4.6 Amostragem 4.6.1 Tamanho da amostra Para determinação do tamanho amostral, foi desenvolvido um estudo piloto que forneceu a estimativa da prevalência de anemia na população de estudo. Na definição do tamanho amostral, foi utilizada a equação descrita na fórmula 1 (LWANGA E TYE, 1987): n = z 2 x pq/d 2 (Fórmula 1) Onde: z = limite de confiança (1,96) p = prevalência estimada de anemia observada no estudo piloto (12,0%) q = 1 p d = margem de erro aceitável (4,0%) Uma vez que se trata de uma população finita, o n amostral foi ajustado de acordo com a fórmula 2 (LWANGA E TYE, 1987). n = n/1 + (n/n) (Fórmula 2) Onde: n = n amostral N = tamanho populacional (2500 idosos inscritos no PSF e elegíveis para o estudo). O tamanho amostral mínimo calculado foi de 231 indivíduos. Objetivando corrigir as eventuais perdas, bem como possibilitar uma análise mais detalhada da variável dependente, 40 39
Metodologia em relação às variáveis independentes, nos seus diferentes níveis de desagregação, foi acrescido um percentual de 25%, totalizando 289 idosos utilizados no processo de seleção. 4.6.2 Seleção da amostra A casualização das unidades amostrais foi realizada utilizando-se um processo do tipo aleatório, segundo a técnica de amostragem sistemática. Para tanto, foi definido o intervalo amostral, de acordo com a equação descrita na fórmula 3. N/n = K (Fórmula 3) Onde: n = tamanho da amostra (289) N = tamanho da população(2500 elegíveis) K = intervalo amostral Após o cálculo do intervalo amostral (K), foi feito um sorteio entre os números 1,2...K, onde o número sorteado foi chamado de início amostral (i). Logo, nessas condições, com apenas este sorteio, toda a amostra ficou selecionada, sendo composta de unidades amostrais que tenham recebido os seguintes números (ou ocupem a posição correspondente), considerando-se a freqüência acumulada dos idosos, segundo as Unidades de PSFs identificados no município de Camaragibe. i i + K i + 2K i + 3K.. i + (n 1)K 41 40
Metodologia 4.7 Métodos e técnicas de avaliação 4.7.1 Parâmetros hematológicos A colheita matinal (8:00-10:00h) constituiu-se na obtenção de 5,0 ml de sangue (para manter a proporção sangue/anticoagulante contida no tubo), mediante punção venosa periférica, em tubo a vácuo, utilizando, como anticoagulante, o ácido etileno diamino tetracético (EDTA). Foram utilizadas seringas descartáveis e agulhas de 27x8. As amostras foram encaminhadas ao Laboratório de Análises Clínicas do município de Camaragibe, para realização das análises em contador eletrônico de células (Sismex SF 3000 Automated Hematology Analyser, GMI, Inc. Ramsey, MN, USA). Foram analisados os parâmetros descritos no Quadro 5, com os respectivos valores de referência. Quadro 5- Valores de referência de Índices Hematológicos e Hematimétricos a Hct a Hb a VCM a CHCM a HCM a He b RDW b RDW (%) (g/dl) (fl) (%) (pg) (10 6 µl) (sd) (fl) (cv) (%) Mulheres 36,0 > 12,0 81,0 32,0 26,0 3,8 10 38,6 a a a a a a a 39,0 99,0 35,8 35,2 5,04 15 49,1 Homens 39,0 > 13,0 80,0 32,0 27,0 4,3 10 38,6 a a a a a a a 45 98,0 37,0 34,0 5,68 15 49,1 Fonte: a WHO, 2001 b Macedo, 2002 42 41
Metodologia 4.8 Análise e processamento de dados Os dados foram digitados com dupla entrada e verificados com o VALIDATE, módulo do Programa Epi-info, (Epi-info 6.04, WHO/CDC, Atlanta, GE, USA), para checar a consistência e validação dos dados. As variáveis contínuas foram testadas, quanto à normalidade da distribuição, pelo teste de Kolmogorov Smirnof e aplicadas transformações logarítimicas (log 10 ), quando necessário. As variáveis com distribuição normal foram descritas na forma de médias e dos respectivos desvios-padrão. As variáveis com distribuição não gaussiana foram apresentadas sob a forma de medianas e dos respectivos intervalos interquartílicos. Na descrição das proporções, a distribuição binomial foi aproximada à distribuição normal, pelo intervalo de confiança de 95%. Nos testes de inferência estatística, as proporções foram comparas pelo teste do Qui quadrado de Pearson. As variáveis com distribuição normal tiveram suas médias comparadas pelos testes t de student (2 variáveis) e ANOVA (mais que 2 variáveis) e pelos testes de Mann Whitney (2 variáveis) e Kruskal Wallis (mais que 2 variáveis), quando o critério de normalidade e/ou homocedasticidade não foram atingidos. Foi utilizado o nível de significância de 5% para rejeição de hipótese de nulidade. As análises estatísticas foram realizadas pelo programa SPSS for Windows, versão 13.1 (SPSS Inc, Chicago I.L, USA) 42 43
Metodologia 4.9 Aspectos éticos O estudo foi pautado pelas normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos, constantes da resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde e foi submetido e aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de Pernambuco (Anexo I). 443
5. RESULTADOS 45
Resultados 5. Resultados 5.1 Caracterização da amostra Foram estudados 284 idosos. Os parâmetros hematológicos Hb, Hct, He, CHCM e HCM foram avaliados em 284 idosos, o VCM foi mensurado em 282 e o RDW em 275. As variáveis demográficas idade e sexo tiveram perda mínima (1 idoso), enquanto a raça foi avaliada em 276 idosos. As perdas de dados foram relacionadas, sobretudo, à falta de consistência dos dados mensurados, erros de preenchimento do questionário, desistência dos participantes em concluir a coleta dos dados previstos no protocolo. As perdas dos dados hematológicos se deveram aos seguintes fatores: recusa à punção venosa, volume insuficiente de sangue para as análises, bem como as perdas inerentes ao próprio processo de análise. No caso específico do RDW, foram excluídos da análise todos os histogramas que apresentavam distribuição bi ou multimodal. 5.1.1 Características sócio-demográficas Conforme pode ser observado na tabela 1, houve um predomínio de idosos na faixa etária de 60 a 65 anos, do sexo feminino e pertencentes à raça parda. 45 46
Resultados Tabela 1- Distribuição dos idosos inscritos no Programa de Saúde da Família, segundo a faixa etária, o sexo e a raça. Camaragibe, PE 2003. Faixa etária (anos) n % IC* 60 65 118 41,5 35,8-47,5 65 70 69 24,2 19,5-29,9 70 75 52 18,3 14,1-23,4 75 80 28 9,9 6,8-14,0 > 80 17 6,0 3,6-9,6 Total 284 100 Sexo Masculino 110 38,6 33,0-44,7 Feminino 174 61,1 55,3-66,9 Total 284 100 Raça Branca 84 30,4 25,2-36,3 Negra 58 21,0 16,5-26,4 Parda 134 48,6 42,5-54,6 Total 276 * Intervalo de confiança de 95% 5.1.2 Caracterização da amostra segundo os parâmetros hematológicos. 5.1.2.1 Hemoglobina As concentrações de Hb apresentaram distribuição normal (p = 0,685), segundo o teste de Kolmogorov Smirnov. A média da concentração de Hb e o desvio padrão foram 13,7g/dL e 1,45g/dL, respectivamente (Figura 1). Os valores limítrofes foram de 8,0g/dL e 19,2g/dL. 46 47
Resultados Figura 1 - Curva de distribuição das concentrações de hemoglobina em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE - 2003. 70 60 50 Frequência (%) 40 30 20 10 Média: 13,7 g/dl Desvio padrão: 1,45 g/dl N: 285 0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Hemoglobina (g/dl) A prevalência de anemia, segundo as concentrações de Hb, foi de 10,9%, para o sexo masculino (Hb < 13g/dL), e 12,6% para o sexo feminino (Hb < 12g/dL), conforme demonstrado na tabela 2. Tabela 2 Distribuição das concentrações de hemoglobina em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003. Hb (g/dl) Masculino Feminino n % FA* n % FA* p** < 11 2 1,8 1,8 4 2,3 2,3 0,66 11 12 3 2,7 4,5 18 10,3 12,6 12 13 7 6,4 10,9 50 28,7 41,4 13 98 89,1 100 102 58,6 100 Total 110 174 * Frequência acumulada. ** Teste do qui-quadrado de Pearson. 48 47
Resultados 5.1.2.2 Hematócrito Os níveis de Hct apresentaram distribuição normal (p = 0,835), segundo o teste de Kolmogorov Smirnov. O valor médio e o desvio padrão do Hct foram de 41,2% e 4,0%, respectivamente (Figura 2). O menor valor encontrado foi 25,0% e a maior foi de 54,2%. Figura 2 - Curva de distribuição dos valores de hematócrito em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE - 2003. 60 50 Frequência (%) 40 30 20 10 Média: 41,2% Média: 41,2% Desvio Padrão: 4,0% Desvio Padrão: 4,0 N: 285 0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 Hematócrito (%) A prevalência da anemia, utilizando os níveis de Hct, foi de 10,9%, para o sexo masculino (Hct < 39%), e 9,8% para o sexo feminino (Hct < 36%) (Tabela 3). 49 48
Resultados Tabela 3 Distribuição dos valores de hematócrito de idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE - 2003 Hct (%) n Masculino % FA* n Feminino % FA* p** < 36 4 3,6 3,6 17 9,8 9,8 0,750 36 39 8 7,3 10,9 49 28,2 37,9 39 46 74 67,3 78,2 105 60,3 98,3 46 24 21,8 100 3 1,7 100 Total 110 174 * Frequência acumulada ** Teste do qui-quadrado de Pearson. 5.1.2.3 Hemácias A distribuição do número de He foi normal (p = 0,853), segundo o teste de Kolmogorov Smirnov. A média do número de He foi de 4,6 x 10 6 µl, com desvio padrão de 0,5 x 10 6 µl (Figura 3). O menor valor foi de 2,8 x 10 6 µl e a maior foi de 6,0 x 10 6 µl Figura 3 - Curva de distribuição do número de He em idosos do Programa de Saúde da Família. Camaragibe, PE. 2003. 40 30 Frequência (%) 20 10 Média:4,6 x 10 6 µl Desvio Padrão: 0,5 x 10 Média: 4,6 milhões/mm³ 6 µl N: 285 Desvio Padrão: 0,5 milhões/mm³ N: 285 0 3,00 4,00 5,00 6,00 Hemácia (milhões/mm3) Hemácias (10 6 µl) 49 50
Resultados O percentual de indivíduos que apresentou número de hemácias inferior ao ponto de corte definido para anemia em idosos (3,8 x 10 6 µl, mulheres e 4,3 x 10 6 µl, homens) foi de 10,9%, para o sexo masculino, e 6,3%, para o sexo feminino (Tabela 4). Tabela 4 - Distribuição do número de hemácias em idosos do Programa de Saúde da Família, segundo o sexo. Camaragibe, PE 2003. He (10 6 µl) n Masculino % FA* n Feminino % FA* p** < 3,8 1 0,9 0,9 11 6,3 6,3 0,167 3,8 4,3 11 10,0 10,9 45 25,9 32,2 4,3 5,03 58 52,7 63,6 105 60,3 92,5 5,04 40 36,4 100 13 7,5 100 Total 110 174 * Frequência acumulada. ** Teste do qui-quadrado de Pearson. 5.1.2.4 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) Os valores de HCM não apresentaram distribuição normal (p = 0,028), segundo o teste de Kolmogorov Smirnov (Figura 4). Foram aplicadas transformações logarítimicas (log 10 ) e realizado novo teste de Kolmogorov Smirnov. Os valores de HCM, em Log 10, também não apresentaram distribuição normal (p = 0,005). Logo, os valores foram descritos sob a forma de medianas e do respectivo intervalo interquartílico (P 25 e P 75 ). O menor valor encontrado foi de 29,6 pg e o maior foi de 36,3 pg. 50 51