MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE

MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento auxiliar na detecção precoce de osteoporose SÃO PAULO 2009

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2 UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento auxiliar na detecção precoce de osteoporose Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista UNIP para obtenção do título de mestre em odontologia, sob orientação do Prof. Dr. Claudio Costa. MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE São Paulo 2009

3 MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento auxiliar na detecção precoce de osteoporose. Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista UNIP para obtenção do título de mestre em odontologia. Aprovado em : BANCA EXAMINADORA / / Prof. Dr. Jeferson Xavier Universidade de São Paulo USP / / Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani Universidade Paulista UNIP / / Prof. Dr. Claudio Costa (orientador) Universidade Paulista UNIP

4 Dedicatória Dedico este trabalho, em primeiro lugar a mim mesmo, por não ter desistido dos meus sonhos ainda que em certos momentos parecessem tão distantes e impossíveis. À minha esposa Marina e aos meus filhos Bruno, Vivian, Mariana e Sofia. E em terceiro lugar a todos os meus amigos (os que eu vejo e aqueles que não enxergo).

5 Agradecimentos Agradeço a todos os que, de uma maneira ou outra, participaram me apoiando e incentivando, para ingressar nessa jornada. Não podendo deixar de citar o Prof. Dr. Claudio Costa, que com muita sapiência e paciência me orientou neste trabalho.

6 Nem tudo que é admirável é divino. Nem tudo que é grande é respeitável. Nem tudo que é belo é santo. Nem tudo que é agradável é útil. O problema não é apenas de saber. É o de reformar-se cada um para a extensão do bem. EMMANUEL

7 RESUMO A osteoporose tem recebido especial atenção dos cirurgiões dentistas, principalmente com a chegada dos implantes dentários na rotina diária de tratamento por parte dos profissionais de Odontologia que utilizam grande quantidade de radiografias panorâmicas para avaliação dos pacientes. Mas informações valiosas da condição da densidade óssea desses pacientes muitas vezes não são coletadas. O objetivo deste trabalho foi obter o Índice Panorâmico Mandibular (Índice Mentual), de acordo com o método empregado por (TAGUCHI et al., 2005) a partir da ferramenta de mensuração do programa computadorizado Adobe Photoshop. Foram utilizadas 61 radiografias panorâmicas (RP) de arquivo de pacientes do sexo feminino, com idade de 35 a 76 anos da Clinica da Universidade Paulista UNIP, e as radiografias digitalizadas no escâner HP modelo scanjet G- 4050, e as imagens transportadas para o programa Adobe Photoshop onde foram utilizadas as ferramentas do sistema para marcação das distâncias e medição em milímetros para obtenção do Índice Mentual. Quanto à análise estatística as médias populacionais foram comparadas por meio da técnica de Análise de Variância para um fator fixo (idade categorizada) sendo 45 anos, de 46 até 54 anos e 55 anos. Com valores (4,2), (4,2) e (4,0) respectivamente para média do Índice Mentual e de valores (0,6), (0,5) e (0,7) para desvio padrão(dp) da variável Índice Mentual por categoria da variável Idade categorizada e (valor P igual a 0,518). O coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis Idade e Índice Mentual foi de (-0,13). Vários trabalhos mostram que a obtenção do Índice Mentual tem correlação com a Densitometria Óssea ou com a densidade mineral óssea (DMO) das pacientes no período pós-menopausa, outros autores ainda questionam a Radiografia Panorâmica como uma técnica passível de pequenas variações de posicionamento. Ainda que os resultados desta pesquisa mostraram que a idade parece não influenciar as variáveis Índice Mentual, Etnia e Tabagista. Os pacientes com Índice Mentual de valor 3,0 mm deveriam ser encaminhados para um exame de Densitometria Óssea como procedimento preventivo de osteoporose. Palavras-chave: Índice mentual. Adobe Photoshop. Osteoporose. Índice Panorâmico Mandibular. Radiografia Panorâmica.

8 ABSTRACT Osteoporosis has received special attention of dentists, especially with the advent of dental implants in the daily routine of treatment by dental professionals who use lots of panoramic radiographs for evaluation of patients. But valuable information on the condition of bone density in these patients are often not collected. The objective was to obtain the panoramic mandibular index (mentual Index), according to the method used by (TAGUCHI et al., 2005) from the use of the measurement tool of the computer software Adobe Photoshop. 61 were used panoramic radiographs (PR) file female patients, aged 35 to 76 years of the Clinic of Universidade Paulista - UNIP, and the radiographs were scanned into the scanner HP scanjet model G-4050, and the images transported to the Adobe Photoshop where the tools were used the system for marking and measuring the distances in millimeters to obtain the mentual index. As for the statistical analysis the population averages were compared using the technique of analysis of variance for a fixed factor (age categorized) being 45 years, from 46 to 54 years and 55 years. With values (4.2) (4.2) and (4.0) respectively for the average mentual index and values (0.6) (0.5) and (0.7) for standard deviation (SD) of the variable index by category of mentual variable categorized and Age (P-value equals 0.518). The coefficient of Pearson correlation between the variables Age and mentual index was (-0.13). Several studies showed that obtaining the mentual index correlates with bone densitometry or bone mineral density (BMD) of patients in the postmenopausal period, other authors have questioned the panoramic radiography as a technique capable of minor variations in positioning. Although the results have shown that age does not influence the variables Mentual index, Ethnicity and smoking. Patients with mentual index value 3.0 mm should be referred for a bone densitometry as a preventive procedure for osteoporosis. Keywords: Mentual Index, Adobe Photoshop,Osteoporosis, Paroramic mandibular Index and Panoramic radiography.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Cálculo do PMI...23 Figura 2 Índice qualitativo mandibular cortical...24 Figura 3 Medições usadas para cálculo do PMI...26 Figura 4 Índice mandibular modificado...28 Figura 5 Traçado do I.M...29 Figura 6 Radiografia com traçado do I.M...30 Figura 7 Scanner HP scanjet G4050...34 Figura 8 Imagem da radiografia digitalizada e traçada...34 Figura 9 Imagem da tela Adobe Photoshop...,..35

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Média e desvio padrão das variáveis idade e índice mentual...38 Tabela 2 Distribuição de frequências da variável idade...39 Tabela 3 Distribuição de frequências da variável Índice mentual...39 Tabela 4 Número de pacientes média e desvio padrão...40 Tabela 5 Média e desvio padrão Índice mentual...41 Tabela 6 Distribuição de frequências conjuntas idade e etnia...41 Tabela 7 Distribuição de frequências conjuntas idade e tabagista...41

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Resultados com medidas dos índices obtidos...36 Quadro 2 Resultados com medidas dos índices obtidos...37

12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Gráfico de barras variável Idade categorizada...42 Gráfico 2 Gráfico de barras variável Índice Mentual categorizado...42 Gráfico 3 Gráfico de barras variável Etnia por Idade categorizada...43 Gráfico 4 Gráfico de barras variável Tabagista por Idade categorizada...43 Gráfico 5 Diagrama de dispersão entre variáveis índice mentual e idade...44

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS OMS Organização Mundial de Saúde DEXA Dual XRay Absorptiometry DMO Densidade mineral óssea BMD Bone mineral density PMI Índice panorâmico mandibular MCW Mandibular cortical widht I M Índice mentual RP Radiografia Panorâmica

14 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...15 2 REVISÃO DA LITERATURA...20 2.1 Osteoporose...20 2.2 Radiografia Panorâmica...21 2.3 Programa Adobe Photoshop...22 2.4 Índice Panorâmico Mandibular...22 3 PROPOSIÇÃO...32 4 MATERIAIS E MÉTODO...33 5 RESULTADOS...36 5.1 Relatório de análise estatística...38 6 DISCUSSÃO...45 7 CONCLUSÃO...50 REFERÊNCIAS...51

15 1 INTRODUÇÃO A Odontologia passa por grandes transformações nos últimos anos, acompanhando as evoluções tecnológicas e científicas. Dia a dia inova nos diagnósticos e tratamentos visando sempre à melhoria da qualidade de vida dos pacientes. A osteoporose tem recebido atenção especial, principalmente nos últimos anos, com a chegada dos implantes dentários, que passaram de meros coadjuvantes da reabilitação oral para ocupar lugar de destaque na rotina diária de profissionais de odontologia. Os implantes são utilizados como principais e verdadeiros agentes reabilitadores da clínica odontológica moderna. Por meio de técnicas cirúrgicas de reconstrução óssea, é possível reabilitar pacientes considerados inválidos orais, hoje novamente reinseridos na sociedade, sem traumas e complexos. Em decorrência das novas técnicas, profissionais se atualizam quanto a conceitos de fisiologia óssea, patologia óssea, diagnóstico e tratamento de pacientes que necessitam de cuidados especiais, como pacientes com osteoporose. O osso é tecido altamente dinâmico, e sua estrutura está em constante atividade de troca de tecido ósseo velho por tecido ósseo novo. A chamada remodelação óssea, ou turn-over, mediada por um grupo de células ósseas chamadas osteoblastos (responsáveis pela formação do tecido ósseo), e pelos osteoclastos (responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo). Em condições normais há equilíbrio entre a formação e a reabsorção. Mas quando existe alteração dessa troca - reabsorção maior que a formação -, ocorre a osteoporose. A osteoporose atualmente é definida como doença ósseo-metabólica, ou esquelética sistêmica, caracterizada pela diminuição da massa mineral óssea a partir da microdeterioração arquitetônica da estrutura do osso, e que o conduzirá à fragilidade e ao aumento da suscetibilidade, a fratura. (WHITE 2002 apud KLEIN 2005). A osteoporose é primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II. Na do tipo I, também conhecida por tipo pósmenopausa, existe rápida perda óssea, e ocorre na mulher recém-menopausada. Predominantemente atinge o osso trabecular, e é associada a fraturas das vértebras

16 e do rádio distal. A do tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento, e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea. A osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatóide, alterações endócrinas, como o hipertireoidismo e desordens adrenais, mieloma múltiplo, por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e corticóides. Geralmente a osteoporose é pouco sintomática, considerada doença silenciosa, e às vezes só se manifesta por fratura. Existem três sítios de maior incidência de fratura: vértebra, punho e quadril. (DEVLIN,e HORNER 2008). As fraturas geralmente ocorrem após trauma mínimo, durante atividades cotidianas. As fraturas osteoporóticas produzem graves consequências físicas e psicológicas, afetando a qualidade de vida do paciente e seus cuidadores, além de possuir alto impacto socioeconômico. As fraturas de fêmur proximal (quadril) provocam elevada morbimortalidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a osteoporose é considerada problema de saúde pública, que atinge especialmente mulheres pós-climatério, e 1/3 das mulheres brancas acima de 65 anos é portador de osteoporose. Estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer fratura osteoporótica, e nesse grupo a taxa de mortalidade chega a 25% no primeiro ano após o evento (fratura). O método de diagnóstico mais utilizado, acurado, preciso e validado em grandes estudos populacionais é a Densitometria Óssea, considerada pela OMS, desde 1994, a técnica padrão-ouro para a medida da massa óssea, em função de sua sensibilidade, precisão e segurança. Realizada na coluna lombar e fêmur proximal, permite o diagnóstico precoce da enfermidade, avaliação de risco de fratura e que seja monitorado o tratamento. Utiliza radiação ionizante (dupla fonte de raios X, uma de alta e outra de baixa energia, que interage com os tecidos moles e o tecido ósseo), o dual X - Ray absorptiometry-dxa (DEXA), com o propósito de medir o conteúdo mineral ósseo. A razão entre esses dois componentes fornece a densidade mineral óssea (DMO). O antebraço, vértebras e quadril são os lugares nos quais mais ocorrem fraturas relacionadas à osteoporose nas mulheres pós-menopausa (DEVLIN et al., 2007). O crescimento da população idosa em todo o mundo causará dramática elevação das fraturas relacionadas à doença (TAGUCHI et al., 2007). A osteoporose

17 afeta mais as mulheres do que os homens, porque a BMO feminina é frequentemente menor que a masculina, e ocorre declínio na menopausa (DEVLIN, HORNER, 2008). A perda óssea ocorre com a idade, em homens e mulheres (osteoporose relacionada à idade), mas no sexo feminino a taxa de perda de osso aumenta no período da menopausa (osteoporose pós-menopausa) (Horner, Devlin, 1998). Nas mulheres há um período de rápida perda óssea, de cinco a dez anos após a menopausa, e existem evidências que o fenômeno ocorra por causa da perda de estrogênio (WHITE, 2002). Há crescente interesse no diagnóstico e nos sinais ósseos maxilomandibulares da osteoporose (GÜNGÖR et al., 2006). Os cirurgiões-dentistas podem avaliar a condição osteoporótica dos pacientes por meio das radiografias panorâmicas realizadas por outros objetivos (GÜNGÖR et al., 2006). Utiliza-se grande quantidade de radiografias panorâmicas na rotina da clínica, mas informações valiosas da condição osteoporótica dos pacientes não são coletadas (DEVLIN et al., 2007). O maior obstáculo no combate à osteoporose está na falha da identificação dos indivíduos com a doença, antes que as consequências clínicas ocorram (KARAYIANNI et al., 2007). Osteoporose é importante problema social, e o cirurgião-dentista tem a oportunidade de fazer uma contribuição única na identificação precoce dos indivíduos afetados (WHITE, 2002). Considerável esforço tem sido feito na identificação de métodos que detectem indivíduos com osteoporose em estágio inicial, pois o estabelecimento de terapias preventivas pode limitar o processo da doença (HORNER, DEVLIN, 1998). A menopausa é fator de risco para doença periodontal, pois após os 35 anos a doença periodontal e a osteoporose começam a mostrar seus efeitos de perda óssea. (PALLOS, 2006). Em 1986, BENSON et al. propuseram a técnica radiomorfométrica denominada Índice Panorâmico Mandibular (PMI), como técnica útil, de baixo custo, não invasiva, que talvez pudesse ser utilizada como índice estimativo de osteoporose, no próprio consultório odontológico, a partir da radiografia panorâmica (WATSON et al., 1995). Em março de 1991, BENSON et al. apresentaram o PMI, baseado parcialmente no método de (WICAL E SWOOPE, 1974) teoria que relaciona a reabsorção mandibular à altura da mandíbula, abaixo da margem inferior do forame mentual (GÜNGÖR et al., 2006).

18 A teoria original de (WICAL E SWOOPE, 1974) sugere que a distância do forame mentual até a borda inferior da mandíbula permanece relativamente constante durante toda a vida, independentemente de reabsorção óssea alveolar acima do forame mentual. (TAGUCHI.A.1995) Estudou a espessura da cortical mandibular inferior e o aspecto erosado dessa cortical, e concluiu que radiografias panorâmicas são úteis para a identificação de baixa densidade óssea ou osteoporose, em mulheres pósmenopausa, com idade inferior a 65 anos. Analisando a espessura da cortical inferior, concluiu que os dentistas são capazes de indicar as pacientes para exame de densitometria óssea com base nas informações das radiografias panorâmicas (RP) com cortical inferior a < 3 mm de espessura. Índice mentual corresponde ao índice cortical mandibular medido a partir de perpendicular que passa pelo forame mentual e segue até a cortical mandibular. Distintos autores, em estudos radiomorfométricos do PMI, afirmam que há correlação entre a baixa DMO de vértebras, fêmur proximal e a cortical mandibular região de forame mentual. Na maioria desses trabalhos a medição dos índices foi feita com paquímetro de precisão, e em apenas um caso, (DEVLIN et al., 2007) desenvolveram e testaram software para medição da espessura cortical mandibular (CMW) em radiografias panorâmicas. (RP) e sugeriram que pacientes com índice mandibular menor que 3mm de espessura deveriam ser encaminhados para exames mais detalhados de osteoporose. Assim como (TAGUCHI et al, 1995, 2005, 2007) também analisaram panorâmicas da região de forame mentual. Chegaram a um índice de corte de 3mm ou menor para indicação de pacientes com osteopenia ou osteoporose à densitometria óssea para diagnóstico mais preciso de osteoporose. Na Odontologia moderna as radiografias são indispensáveis para diagnóstico e tratamento odontológico. E como as RP são largamente utilizadas nos consultórios, podem se transformar em instrumento ainda mais importante, se nos consultórios passarmos a associar a avaliação odontológica dessas radiografias à simples avaliação da altura cortical inferior da mandíbula região do forame mentual. A partir de um simples procedimento, os profissionais auxiliarão os pacientes em um possível diagnóstico precoce de osteoporose. Após a constatação de que não há software específico à disposição dos cirurgiões-dentistas para a medição do índice mentual ser feita de maneira rápida e

19 precisa, surgiu a proposta de se utilizar o Adobe Photoshop, software largamente empregado na edição e tratamento de imagens digitais e que está à disposição no mercado. Ferramenta moderna, conhecida, de fácil acesso não só para profissionais da área de edição de imagens e editoração, mas também para alguns profissionais da área da Saúde. 2 REVISÃO DA LITERATURA

20 2.1 Osteoporose A osteoporose é doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. É doença ósteo-metabólica que atinge especialmente mulheres após o climatério. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS 1994 - Study Group) 1/3 das mulheres brancas acima de 65 anos é portador de osteoporose. Estima-se que 200 milhões de pessoas em todo o mundo sejam atingidas pela osteoporose nos próximos anos. Afeta não somente os idosos, mas as mulheres de meia-idade. Tal situação tende a se agravar, não apenas pelo aumento do número de idosos, mas pela maior expectativa de vida. No Brasil, 70 mil pessoas/ano fraturam o colo do fêmur, sendo que pelo menos 20% morrem de complicações nos primeiros seis meses, e 50% nunca mais têm vida independente (MOREIRA.C, 1998). Os principais fatores de risco para a osteoporose e fraturas são: etnia branca ou oriental, gênero feminino, baixo peso, fratura prévia, história familiar de fratura em parentes de primeiro grau, sedentarismo, tabagismo, baixa ingestão de alimentos ricos em cálcio e menopausa precoce. De modo geral, de 30% a 40% das mulheres podem desenvolver a doença após a menopausa. Metade delas apresentará fratura por fragilidade óssea em algum período da vida, especialmente antes da menopausa (PINHEIRO et a.l, 2008) BRAZOS.. A Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens 2008) promoveu, em outubro de 2008, evento com várias entidades ligadas ao estudo da saúde óssea. Reuniram-se diversos especialistas, que produziram documento extremamente útil à compreensão da densitometria e de outros métodos de avaliação da massa óssea. Um texto sintético e esquemático, que ressalta particularmente os tópicos de maior interesse clínico. Indicação para avaliação da densidade mineral óssea: mulheres com idade > ou = 65 anos, e homens > 70 anos; mulheres acima de 40 anos na transição menopausal; adultos com antecedentes de fratura por fragilidade; indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose; indivíduos em tratamento para osteoporose; mulheres interrompendo terapia hormonal e indivíduos que não estejam sob

21 tratamento, porém nos quais a identificação de perda de massa óssea determine a identificação do tratamento. 2.2 Radiografia Panorâmica A radiografia panorâmica, entre as radiografias extraorais, é a mais utilizada nos consultórios odontológicos, apresentando-se como ferramenta importante no auxílio de diagnóstico e plano tratamento odontológico. A partir de uma tomada de exposição radiográfica, visualiza-se o complexo ósseo maxilo-mandibulares de forma rápida e a baixo custo. Muitos profissionais solicitam a radiografia panorâmica quando da primeira consulta dos pacientes para avaliação inicial do tratamento. (XAVIER et al., 2008), por meio do programa Image Tool1.28, mediram em mm a distância entre o ápice e o longo eixo do segundo pré-molar inferior ao forame mentual, e concluíram que a tanto a distância do ápice quanto ao longo eixo não diferiram estatisticamente para direito ou esquerdo. (COSTA et al., 2004) mensuraram digitalmente estruturas radiopacas como as corticais e o trabeculado ósseo, de grande valia no estabelecimento de critérios fixos dentro de bandas de cinza predeterminadas. Segundo (TAGUCHI et al., 2007), RP são instrumentos auxiliares na identificação na baixa densidade óssea ou osteoporose em mulheres na pósmenopausa. A partir do treinamento de 22 dentistas clínicos gerais, avaliaram 455 pacientes de 55 anos de idade ou mais, em 2004. (XIE Q, et al., 1996) A RP é a representação bidimensional de objeto tridimensional. Dessa maneira, as medições verticais devem preferencialmente ser realizadas em áreas que anatomicamente apresentam orientação vertical e plana no centro da camada de imagem. A angulação das áreas alveolares pode ser fonte de erros de mensuração em radiografias panorâmicas; entretanto, regiões como o Índice Mentual (IM) e da profundidade antegoníaca, normalmente apresentam orientação vertical sem inclinações.

22 2.3 Programa Adobe Photoshop (COSTA et al., 2005) compararam aspectos radiográficos de mandíbulas humanas e bovinas e analisaram a densidade utilizando programa Adobe Photoshop 7.0 sendo que as mandíbulas humanas apresentaram maior densidade, havendo grandes variações entre os lados e regiões estudadas. (WEXLER, E 2008) utilizou o programa Adobe Photoshop para observação de imagens de tecidos como células de câncer. Fotografou as células, copiou-as e colou as imagens, sobrepondo as ferramentas do adobe, e comparou-as para analisar o crescimento e evolução das células cancerígenas, determinando quantas estavam em divisão, analisando se o tumor estava se desenvolvendo rapidamente. (GORDJESTANI et al, 2006) estudaram 30 coelhos a partir de defeitos ósseos provocados no osso parietal, sacrificados sequencialmente após 1, 2, 6, 12, 18 e 30 semanas. As lâminas histológicas foram aumentadas 100X, escaneadas digitalmente e acompanhadas por meio da medição com ferramenta do Adobe Photoshop da neoformação óssea a partir das margens dos defeitos ósseos. 2.4 Índice Panorâmico Mandibular (PMI). (WICAL & SWOOPE 1974) usaram radiografias panorâmicas de 130 pacientes adultos normais para avaliação e classificação da reabsorção mandibular, revelando que, em alta porcentagem dos filmes, independentemente da comum distorção ou ampliação das imagens, a margem inferior do forame mentual situa-se muito próxima de uma linha, dividindo a mandíbula em terços. Utilizando a proporção aproximada de 3:1, a altura original da mandíbula pode ser convenientemente estimada pela altura da borda inferior da mandíbula até a margem inferior do forame mentual. (BENSON et al. 1991) desenvolveram índice radiomorfométrico da massa óssea cortical mandibular, para ser usado com RP, o PMI (cálculo do PMI superior e

23 inferior, direito e esquerdo). Avaliaram esse índice com relação ao lado (direito e esquerdo), margem anatômica (superior e inferior), raça, sexo, idade (por década, entre 30 e 70), e combinações dessas variáveis, na população do Texas, em um grupo de 353 pacientes adultos sadios, igualmente divididos por sexo, idade (entre 30 e 79 anos), e raça (negro, branco, hispânico). Sugeriram que o PMI pode ser indicador de mudanças ósseas corticais quando uma avaliação preliminar da massa óssea cortical na mandíbula é desejada. Propuseram que o osso cortical na mandíbula nem sempre parece refletir a perda de massa óssea cortical com a mesma sensibilidade quanto em outros lugares do corpo, especialmente nas mulheres pós-menopausa. (figura1) Figura 1 - Cálculo do PMI (PMI superior e inferior, direito e esquerdo). Fonte: Benson et al., 1991, p. 351. (KLEMETTI et al. 1993) usaram o PMI (cálculo do PMI inferior, direito) em um grupo de 355 mulheres brancas na pós-menopausa, com diferentes graus de perda óssea nos maxilares, para determinar sua relação com o BMD de lugares específicos do corpo (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da mandíbula). Testaram a reprodutibilidade desse índice, concluindo que as correlações lineares entre os valores do PMI e os valores do BMD estudados (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da mandíbula) foram fracas, e

24 que ao menos com radiografias panorâmicas é difícil encontrar relação positiva forte entre o PMI e a condição mineral geral do esqueleto em uma população feminina de meia-idade (entre 48 e 56 anos) na pós-menopausa. Mas que o índice pode ser usado como indicador de mudanças ósseas minerais quando os valores do PMI desviam-se acentuadamente da média de determinada população. (KLEMETTI et al. 1994) avaliaram o poder diagnóstico de três índices que se baseiam em RP, na região do forame mentual; por exemplo, MCW (Mandibular Cortical Widht- Altura Cortical Mandibular) e o PMI, comparando-os com os valores do BMD do colo femoral e espinha lombar, e testaram a reprodutibilidade, sensibilidade, especificidade desses índices, examinando 355 mulheres brancas na pós-menopausa, entre 48 e 56 anos, com diferentes graus de perda óssea nos maxilares. Confirmaram que os valores dos índices correlacionaram-se significativamente com os valores do BMD estudados (colo femoral e espinha lombar), e estabeleceram índice qualitativo, denominado mandibular cortical, que avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em C1: a margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 - a superfície endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície apresenta resíduos de cortical; em C3 - a camada cortical está extremamente porosa. (Figura 2) Figura 2 Índice qualitativo mandibular cortical (WATSON et al. 1995) compararam a diferença na média do PMI (cálculo do PMI inferior, direito) entre 72 mulheres brancas osteoporóticas e não osteoporóticas

25 na pós-menopausa, incluindo 33 casos e 39 controles, entre 54 e 71 anos, utilizando os valores do BMD do colo femoral e a espinha lombar. (LAW et al. 1996) compararam quatro métodos que avaliam o BMD a partir de radiografias dentais (periapical, oclusal, panorâmica) para a detecção de osteoporose, por exemplo, o método de análise panorâmico da largura da cortical no ângulo mandibular, concluindo que método isolado não pode ser usado para diagnosticar osteoporose. (TAGUCHI et al. 1996) avaliaram a utilidade do MCW na região do forame mentual e a morfologia do córtex inferior da mandíbula em RP, no diagnóstico de osteoporose em mulheres na pós-menopausa, sugerindo que a radiografia panorâmica é confiável para a estimativa de osteoporose. (LEDGERTON et al. 1997) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade, precisão das medições individuais que originam o PMI (MCW na região do forame mentual, e distância entre a borda inferior da mandíbula e as margens superior e inferior do forame mentual), em ambos os lados. E também examinaram a repetibilidade, reprodutibilidade, precisão do PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo) como método radiomorfométrico, em 21 RP de mulheres, com a idade de 25 anos ou mais, concluindo que a repetibilidade, reprodutibilidade das medições individuais, demonstraram correlações positivas significantes, com nenhuma diferença significativa entre as medições. Entretanto, os níveis de precisão das medições individuais e do PMI foram insatisfatórios e variáveis, e que a repetibilidade das medições deveria ser aperfeiçoada para melhorar a validez do PMI como sistema de medida de perda óssea local. (HORNER & DEVLIN 1998) estudaram a relação entre o BMD da mandíbula e sistema de medidas que utilizam radiografias panorâmicas, na região do forame mentual (MCW, PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo), densitometria da mandíbula), e avaliaram a repetibilidade, sensibilidade, especificidade, precisão dessas medições, examinando 40 mulheres desdentadas saudáveis, entre 44 e 79 anos, mostrando que somente MCW e PMI correlacionamse significativamente com o BMD mandibular, e que a sensibilidade e a especificidade das duas medições foram moderadas, e que é possível utilizá-las como indicadores diagnósticos do BMD da mandíbula. Mas outros estudos são

26 essenciais para superar problemas com a repetibilidade e proporcionar amostra de pacientes mais ampla. (LEDGERTON et al.1999) examinaram cinco índices radiomorfométricos da mandíbula (quatro quantitativos e um qualitativo) em 500 radiografias panorâmicas, bilateralmente, entre eles o MCW na região do forame mentual e o PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo), levando em conta a idade, dentição, classe social, facilidade de aplicação, precisão, repetibilidade, valores e variações normais, em uma população feminina britânica. A maioria de origem étnica branca, separadas em dez grupos de acordo com a faixa etária, entre 25 e 74 anos. Concluíram que as mudanças relacionadas à idade e às variações dentro de cada faixa etária nos índices mandibulares dão suporte ao uso potencial desses índices na identificação de osteopenia esqueletal. Mas problemas identificados no estudo piloto com a repetibilidade e precisão das medições desses índices pode ser considerável obstáculo para o uso na prática clínica em geral. (Figura 3) Figura 3- Medições usadas no cálculo do PMI. (DEVLIN et al. 2001) examinaram a variabilidade nas medições de alguns índices panorâmicos radiomorfométricos (índices corticais mandibulares), sendo três índices quantitativos e um qualitativo; por exemplo, o MCW na região do forame mentual, por dentistas clínicos gerais, após treinamento. Concluíram que a variabilidade entre os profissionais era alta após instrução básica, e não diminuiu após mais instrução individualizada, provocando dúvida do potencial valor dos índices panorâmicos radiomorfométricos pela falta de precisão.

27 (VON WOWERN, 2001) fez revisão da literatura sobre os aspectos gerais e orais da osteoporose, utilizando a literatura disponível sobre o tema dos últimos 15 anos, totalizando 115 referências. Concluiu que a única região da mandíbula que preenche razoavelmente os critérios de sítio de referência, que sirva como padrão, é a área basal da mandíbula, posterior ao forame mentual (posterior á região dos prémolares). (DEVLIN & HORNER,2002) avaliaram a validez de três índices corticais mandibulares radiomorfométricos em RP sendo os três índices quantitativos; por exemplo, o MCW na região do forame mentual, no diagnóstico de osteopenia e osteoporose, demonstrando que a sensibilidade e especificidade de sistemas de medidas realizadas nas RP não fornecem diagnóstico satisfatório de osteopenia e osteoporose, mas que essas medidas talvez sejam úteis como parte de método estimativo de risco. (WHITE.SC,2002) fez revisão de literatura sobre os indícios radiográficos orais na estimativa de osteoporose, totalizando 91 referências. De acordo com a maioria dos trabalhos, concluiu que as mandíbulas dos pacientes com osteoporose mostravam massa óssea reduzida e morfologia alterada. O fato de a radiografia dental ser regularmente tomada em grande fração da população adulta faz dela como um marcador da saúde do esqueleto e caminho para pesquisa. Nas quatro últimas décadas numerosos grupos de pesquisa têm reportado achados radiográficos orais associados à osteoporose. E a prepoderância dessas evidências mostra que arcadas de individuos com osteoporose apresenta redução da massa óssea e alterações morfológicas. (LEITE et al 2005) verificaram que a simples estimativa visual da cortical, classificando-a em espessura normal, intermediária e muito fina, poderia predizer o diagnóstico de osteoporose. O índice foi chamado visual modificado, por se tratar de modificação da classificação de (LEE et al.,2005). (Figura 4)

28 Figura 4 Índice visual mandibular modificado proposto por Leite. (GÜNGÖR et al. 2006) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade e precisão do PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo) em 41 pacientes jovens (18 homens e 23 mulheres), entre 26 e 35 anos, concluindo que os valores de precisão para o PMI parecem ser suficientes, mas ainda questionáveis. (SUTTHIPRAPAPORN et al. 2006) calcularam o desempenho diagnóstico de dentistas clínicos gerais, após treinamento especial em radiologia oral, na identificação de mulheres pós-menopausa com baixo BMD a partir de RP, com base na erosão da cortical mandibular inferior, concluindo que 73% dessas mulheres foram identificadas pelos dentistas clínicos gerais após treinamento, mas o desempenho diagnóstico não foi influenciado pela idade dos dentistas. (TAGUCHI et al. 2006) avaliaram se medidas realizadas nas RP com base na forma (estado erosivo), e MCW na região do forame mentual são úteis na identificação de baixo BMD ou osteoporose nas mulheres pós-menopausa antes dos 65 anos de idade. (Figura 5)

29 Figura 5 -Traçado do I.M. (ìndice mentual) Fonte Taguchi et al., 1996, e 2006 Para (PALLOS D, 2006), a menopausa é fator de risco para doença periodontal, pois após os 35 anos a doença periodontal e a osteoporose começam a mostrar efeitos de perda óssea. (DEVLIN et al. 2007) realizaram estudo sobre o diagnóstico de osteoporose por meio de RP (projeto OSTEODENT), utilizando medições do MCW na região do forame mentual, e porosidade da cortical mandibular. Concluíram que o método do MCW é mais eficaz na detecção de osteoporose, mas somente deve ser usado na triagem de pacientes que já possuem a RP por outros motivos, e somente encaminharem aqueles que possuem o MCW menor do que 3 mm. (KARAYIANNI et al. 2007) avaliaram a precisão da combinação de dois métodos (projeto OSTEODENT), medição do MCW na região do forame mentual a partir de radiografias panorâmicas e um índice clínico de risco osteoporótico (OSIRIS), no diagnóstico de osteoporose em mulheres. Concluíram que a combinação melhora a especificidade à custa de queda na sensibilidade, e que tal combinação só deve ser feita se o objetivo é ter um método para o qual a máxima especificidade atingível é desejada. (TAGUCHI et al. 2007) realizaram estudo de identificação do risco de osteopenia, osteoporose e fraturas espinhais em mulheres na pós-menopausa, com a participação de dentistas clínicos gerais, treinados pelo método de observação do

30 estado erosivo da cortical inferior da mandíbula, utilizando RP de seus próprios consultórios, sugerindo que uma alta porcentagem de mulheres na pós-menopausa com osteopenia, osteoporose e fraturas espinhais foram identificadas pelos dentistas clínicos gerais treinados, pela análise das radiografias panorâmicas das clínicas. (DEVLIN et al. 2007) desenvolveram e testaram software de computador que detecta e mede automaticamente o MCW em radiografias panorâmicas, na região entre o ponto antegônio e o forame mentual, indicando o risco osteoporótico do paciente, com intervenção do cirurgião-dentista. Concluíram que essa técnica computadorizada tem boa habilidade diagnóstica de osteoporose e boa repetibilidade. (Figura 6) Figura 6- Radiografia do.traçado.do Índice mentual. (GERAETS, W.G.M, 2007) Prognóstico de densidade óssea mineral com radiografias dentais combinadas com a idade oferecem valiosa alternativa para predição da medida da densidade mineral óssea na prevenção de fraturas osteoporóticas, e que se os arquivos dos dentistas fossem mais investigados, uma valiosa informação longitudinal poderia ser explorada. (KOPPÁNY F. 2007) Métodos utilizando RP estão sendo usados para densitometria óssea, e os resultados das medidas parecem ser promissores como técnica de detecção de sinais precoces de osteoporose.

31 (Devlin & Horner, 2008) fizeram revisão de literatura sobre o diagnóstico de osteoporose na cavidade oral, e para esses autores os desafios futuros da pesquisa compreenderão a demonstração de que se é possível aos cirurgiões-dentistas detectarem precisamente alterações osteoporóticas iniciais nas radiografias dentais, sendo os indivíduos afetados encaminhados para um médico especialista. (Leite et al.2008) O índice qualitativo mandibular cortical e o índice visual, que respectivamente analisam o grau de reabsorção e a espessura da cortical da base da mandíbula, possuem associação com a densidade mineral óssea de coluna e fêmur proximal em mulheres na pós-menopausa. (MAHL et al, 2008) compararam vários índices morfométricos obtidos na RP na identificação de indivíduos com osteoporose /osteopenia. A análise da variância demonstrou diferenças significativas para todos os índices, sendo que o PMI e IM apresentaram maiores valores de sensibilidade para detectar osteopenia/osteoporose.

32 3 PROPOSIÇÃO Utilização da ferramenta de medição do programa computadorizado Adobe Photoshop na obtenção do índice mentual (índice panorâmico mandibular na região do forame mentual), em radiografias panorâmicas escaneadas e digitalizadas visando à detecção precoce de osteoporose.

33 4 MATERIAlS E MÉTODO Para este trabalho foram utilizadas 61 radiografias panorâmicas de arquivo, escolhidas aleatoriamente do arquivo da disciplina de Clínica Integrada da Universidade Paulista UNIP - Unidade Indianópolis, de pacientes de idade entre 35 e 76 anos, todas do sexo feminino, divididas em três grupos: 45 anos, 46 até 54 anos e 55 anos. As 61 radiografias foram escaneadas no scanner HP scanjet G4050 (figura 7) modo negativo, resolução de 300dpi escala 1:1, e essas imagens digitais transferidas para o Notebook Dell modelo Inspiron700 m (Figura 8). O programa Adobe Photoshop Cs3 foi instalado para este trabalho. Utilizaram-se duas ferramentas do programa (figura 9): uma para marcação e traçado das paralelas à borda inferior da mandíbula e da perpendicular, passando do centro do forame mentual até a cortical inferior da mandíbula, e outra régua milimetrada para a medição da altura cortical mandibular inferior. As medidas foram obtidas em milímetros de ambos os lados, depois somadas e tirada a média. O resultado ficou estabelecido como o índice mentual de cada paciente. Para o caso em que não fosse possível a visualização do forame mentual em um dos lados, a única medida obtida seria considerada o índice mentual para aquele paciente.

34 Figura -7 Scanner HP scanjet G4050 para digitalizar as radiografias Figura 8- Imagem digitalizada e traçada.

Figura 9- Imagem da tela para medição no Adobe Photoshop 35

36 5 RESULTADOS Paciente Idade Etnia Índice Mentual direito esquerdo sexo tabagis 1 50 leucoderma 4,9 4,4 5,4 F N 2 50 leucoderma 4,3 4,2 4,4 F N 3 44 melanoderma 4,5 4,6 4,4 F N 4 47 leucoderma 3,8 3,4 4,2 F N 5 39 leucoderma 4,85 4,6 5,1 F N 6 63 leucoderma 5,05 5,2 4,9 F N 7 38 leucoderma 5,5 4,7 6,3 F N 8 43 melanoderma 5 5,4 4,6 F N 9 61 leucoderma 5 5,1 4,9 F N 10 50 leucoderma 4,1 3,6 4,6 F N 11 51 leucoderma 4,25 3,9 4,6 F N 12 54 melanoderma 4,65 5,2 4,1 F S 13 76 leucoderma 2,8 2,9 2,7 F N 14 54 leucoderma 4,95 4,7 5,2 F N 15 50 leucoderma 4,15 4,1 4,2 F N 16 39 leucoderma 2,8 2,7 2,9 F N 17 42 melanoderma 4,65 4,7 4,6 F N 18 52 leucoderma 4 4.1 3,9 F S 19 49 leucoderma 4,4 4,6 4.2 F N 20 36 leucoderma 3,3 3,2 3,4 F N 21 42 leucoderma 3,5 3,4 3,6 F N 22 67 leucoderma 3,45 3,4 3,5 F N 23 56 leucoderma 3,2 3,1 3,3 F S 24 47 leucoderma 3,7 3,6 3,8 F N 25 37 leucoderma 4 3,9 4,1 F N 26 49 leucoderma 3,7 3,8 3,6 F N 27 35 Xantoderma 4,25 4,4 4,1 F N 28 46 leucoderma 4,6 4,7 4,5 F N 29 60 leucoderma 4,8 4,7 4,9 F S 30 75 leucoderma 3,9 4 3,8 F N 31 59 leucoderma 4,1 4,2 4 F N 32 38 leucoderma 4,55 4,6 4,5 F N 33 37 leucoderma 4,2 4.3 4,1 F N 34 47 leucoderma 3,25 3,2 3,3 F N 35 36 leucoderma 4,4 4,5 4,3 F N 36 51 leucoderma 4,5 4,4 4,6 F N 37 57 leucoderma 3,25 3,2 3,3 F S 38 66 leucoderma 4,4 4,5 4,3 F N

37 Paciente Idade Etnia Índice Mentual direito esquerdo sexo tabagista 39 56 leucoderma 4,65 4,7 4,6 F N 40 40 leucoderma 4 4 4,2 F N 41 52 leucoderma 4,5 4,3 4,7 F N 42 35 leucoderma 3,75 3,6 3,9 F N 43 54 leucoderma 4,35 4,5 4,2 F N 48 48 leucoderma 4,75 4,6 4,9 F N 49 44 leucoderma 4,3 4,2 4,4 F N 50 43 leucoderma 4 4,1 3,9 F N 51 58 leucoderma 4,35 4,5 4,2 F N 52 45 leucoderma 4,6 4,7 4,5 F N 53 46 leucoderma 4,2 4,3 4,1 F S 54 41 leucoderma 3,8 3,7 3,9 F N 55 47 leucoderma 3,65 3,5 3,8 F N 56 62 leucoderma 3,2 3,1 3,3 F N 57 68 Xantoderma 3,5 3,4 3,6 F N 58 46 leucoderma 3,7 3,6 3,8 F N 59 64 leucoderma 4,05 4 4,1 F N 60 52 leucoderma 3,45 3,5 3,4 F S 61 57 leucoderma 3,75 3,7 3,8 F N

38 Relatório de Análise Estatística 1. Descrição das variáveis As seguintes variáveis foram avaliadas: Tabagista (Não, Sim) Idade (anos completos); Idade categorizada ( 45 anos, 46 até 54 anos e 55 anos); Etnia (Leucoderma, Melanoderma, Xantoderma); Índice Mentual (mm); Índice Mentual categorizado ( 3,0, >3,0). As variáveis foram avaliadas em 61 pacientes do gênero feminino. 2. Análise estatística A Tabela 1 mostra os valores da média e do desvio padrão (DP) das variáveis Idade e Índice Mentual para todas as pacientes da amostra. Um intervalo de 95% confiança para a média da variável Índice Mentual é dado por (4,00; 4,30). Tabela 1. Média e desvio padrão (DP) para as variáveis Idade e Índice Mentual. Variável Média DP Idade 50,2 9,8 Índice Mentual 4,2 0,6

39 As Tabelas 2 e 3 mostram as distribuições de frequências das variáveis Idade categorizada e Índice Mentual categorizado A análise das Tabelas 2 e 3 mostra que a maioria das pacientes tem idade entre 46 e 54 anos (41,0%) e índice mentual categorizado acima de 3,0 (96,2%). Tabela 2. Distribuição de frequências da variável Idade categorizada. Idade categorizada Frequência % 45 anos 19 31,2 46 até 54 anos 25 41,0 55 anos 17 27,9 Total 61 100,0 Tabela 3. Distribuição de frequências da variável Índice Mentual categorizado Índice Mentual categorizado Frequência % 3,0 2 3,3 > 3,0 59 96,7 Total 61 100,0

40 A Tabela 4 mostra os valores da média e do desvio padrão (DP) da variável Idade por categoria da variável Índice Mentual categorizado. Nota-se que as pacientes com Índice Mentual categorizado acima de 3,0 são mais jovens do que aquelas com Índice Mentual categorizado até 3,0. Vale ressaltar que apenas duas pacientes têm Índice Mentual categorizado até 3,0, sendo que ambas são de etnia leucoderma e não são tabagistas. Tabela 4. Número de pacientes (N), média e desvio padrão (DP) da variável Idade por categoria da variável Índice Mentual categorizado. Variável Índice Mentual categorizado N Média DP Idade 3,0 2 57,5 26,2 > 3,0 59 49,9 9,2 A Tabela 5 mostra a média e o desvio padrão da variável Índice Mentual (soft) para cada categoria da variável Idade categorizada. Nota-se que as médias e os desvios padrões apresentam valores muito próximos. As médias populacionais foram comparadas por meio da técnica de Análise de Variância para um fator fixo (Idade categorizada), sendo que não foi encontrada evidência de diferenças entre elas (valor P igual a 0,518). As Tabelas 6 e 7 mostram, respectivamente, a distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade categorizada e Etnia e entre as variáveis Idade categorizada e Tabagista. Os resultados das Tabelas 6 e 7 mostram que 88,5% das pacientes têm etnia leucoderma, sendo que essa etnia predomina em cada faixa etária, e 88,5% não são tabagistas, sendo que essa condição predomina em cada faixa etária.

41 Tabela 5. Média e desvio padrão (DP) da variável Índice Mentual por categoria da variável Idade categorizada. Variável Idade categorizada Média DP Valor P Índice Mentual 45 anos 4,2 0,6 0,518 46 até 54 anos 4,2 0,5 55 anos 4,0 0,7 Tabela 6. Distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade categorizada e Etnia (entre parênteses encontram-se as porcentagens obtidas por linha). Etnia Idade categorizada Leucoderma Melanoderma Xantoderma Total 45 anos 15 (79,0) 3 (15,8) 1 (5,3) 19 (100,0) 46 até 54 anos 23 (92,0) 2 (8,0) 0 (0,0) 25 (100,0) 55 anos 16 (94,1) 0 (0,0) 1 (5,9) 17 (100,0) Total 54 (88,5) 5 (8,2) 2 (3,3) 61 (100,0) Tabela 7. Distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade categorizada e Tabagista (entre parênteses encontram-se as porcentagens obtidas por linha). Tabagista Idade categorizada Não Sim Total 45 anos 19 (100,0) 0 (0,0) 19 (100,00) 46 até 54 anos 21 (84,0) 4 (16,0) 25 (100,0) 55 anos 14 (82,4) 3 (17,7) 17 (100,00) Total 54 (88,5) 7 (11,5) 61 (100,00)

Porcentagem Porcentagem 42 Foi calculado também o coeficiente de correlação de Pearson (BUSSAB e MORETTIN, 2005) entre as variáveis Índice Mentual e Idade. O valor desse coeficiente foi igual a 0,13. 40 30 20 10 0 até 45 anos 46 até 54 anos Idade categorizada maior ou igual a 55 anos Gráfico 1. Gráfico de barras para a variável Idade categorizada 100 80 60 40 20 0 até 3,0 IMC maior do que 3,0 Gráfico 2. Gráfico de barras para a variável Índice Mentual categorizado

Porcentagem Porcentagem 43 Etnia Idade categorizada 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 leucoderma melanoderma xantoderma até 45 anos leucoderma melanoderma xantoderma 46 até 54 anos leucoderma melanoderma xantoderma maior ou igual a 55 anos Porcentagem dentro dos níveis de Idade categorizada. Gráfico 3. Gráfico de barras para a variável Etnia por Idade categorizada 100 80 60 40 20 0 Tabagista Não Sim Não Sim Idade categorizada até 45 anos 46 a 54 anos Porcentagem dentro dos níveis de Idade categorizada. Não Sim maior ou igual a 55 anos Gráfico 4. Gráfico de barras para a variável Tabagista por Idade categorizada

Índice Mentual (soft) 44 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 30 40 50 Idade 60 70 80 Gráfico 5. Diagrama de dispersão entre as variáveis Índice Mentual e Idade.

45 6 DISCUSSÃO Desde o primeiro trabalho publicado por BENSON et al., em 1991, no qual ficou definido PMI padrão método de BENSON et al., outros pesquisadores avaliaram o PMI em seus estudos. Porém, muitos autores apresentam divergências com relação ao método de calcular o PMI, não utilizando o PMI padrão (método de Benson et al.), mas usando quatro variações desse índice (PMI superior e inferior, direito e esquerdo). Assim, (KLEMETTI et al. 1993) e (WATSON et al. 1995) calcularam o PMI em seus estudos de acordo com o método de Benson et al. (cálculo do PMI inferior, direito); entretanto, (KLEMETTI et al. 1994) calcularam o PMI inferior, direito e esquerdo. Por outro lado, (LEDGERTON et al. 1997), (LEDGERTON et al. 1999), (HORNER & DEVLIN 1998) e (GÜNGÖR et al. 2006) calcularam o PMI superior e inferior, direito e esquerdo. (LEDGERTON et al. 1997, 1999) utilizando o PMI em seus estudos, descreveram nova técnica de medição utilizada no cálculo desse índice, acrescentando uma etapa de medida no cálculo do PMI, desenhando linha perpendicular à uma tangente que delimita a borda inferior da mandíbula e passando pelo centro do forame mentual. As medições das distâncias (largura da cortical mandibular, distância entre a borda inferior da mandíbula e a margem superior e inferior do forame mentual) utilizadas no cálculo do PMI eram feitas ao longo dessa linha. (HORNER & DEVLIN 1998) e (GÜNGÖR et al. 2006), avaliando o PMI em seus estudos (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo), também utilizaram a técnica de medição descrita inicialmente por (LEDGERTON et al. em 1997). Outra diferença entre os trabalhos publicados que utilizaram o PMI foi a maneira de avaliar esse índice, de acordo com os objetivos de cada autor. (KLEMETTI et al. 1993) avaliaram o PMI em relação aos valores do BMD de lugares específicos do corpo (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da mandíbula), e testaram a reprodutibilidade do índice. Entretanto, (KLEMETTI et al. 1994) compararam o PMI aos valores do BMD do colo femoral e espinha lombar, e

46 testaram a reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade do índice, enquanto (WATSON et al. 1995) avaliaram o PMI utilizando os valores do BMD do colo femoral e espinha lombar. Por sua vez, (LEDGERTON et al. 1997) examinaram a repetibilidade, reprodutibilidade e precisão do PMI. Por outro lado, (HORNER & DEVLIN 1998) estudaram a relação entre a BMD da mandíbula e o PMI, e avaliaram a repetibilidade, sensibilidade, especificidade e precisão do índice, porém, (LEDGERTON et al. 1999) examinaram o PMI levando em conta a idade, dentição, classe social, facilidade de aplicação, precisão, repetibilidade, valores e variações normais. (GÜNGÖR ET al. 2006) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade e precisão do PMI. Os trabalhos publicados avaliaram o PMI de maneira diferente, de acordo com os objetivos de cada autor, ocorrendo resultados e conclusões diversas, positivas ou negativas. (KLEMETTI et al. 1993) concluíram que o PMI pode ser usado como indicador de mudanças ósseas minerais quando os valores do PMI desviam-se acentuadamente da média de determinada população. Por sua vez, (KLEMETTI et al. 1994) confirmaram que imagens radiográficas panorâmicas fornecem relativamente pouca informação para diagnosticar risco de osteoporose, indicando que o risco osteoporótico para uma pessoa não pode ser diagnosticado com toda a certeza utilizando essas imagens. (WATSON et al. 1995) sugeriram fortemente que o PMI carece de sensibilidade para ser usado como ferramenta estimativa à detecção de osteoporose inicial, ficando ainda indefinido se o PMI diferencia pacientes com osteoporose avançada dos normais. Mas, por outro lado, (LEDGERTON et al. 1997) concluíram que o nível de precisão foi insatisfatório e variável, e que a repetibilidade das medições deveria ser aperfeiçoada para melhorar a validez do PMI como sistema de medida de perda óssea local, enquanto, (HORNER & DEVLIN 1998) mostraram que é possível utilizar o PMI como indicador diagnóstico do BMD da mandíbula. Mas outros estudos são necessários para se superar problemas com a repetibilidade e proporcionar amostra de pacientes mais ampla. (LEDGERTON et al. 1999) concluíram que as mudanças relacionadas à idade e às variações dentro de cada faixa etária no PMI dão suporte ao uso potencial desse índice na identificação de osteopenia esqueletal, mas problemas identificados no estudo piloto com a repetibilidade e precisão das medições desse índice é considerável obstáculo ao uso na prática clínica em geral. (GÜNGÖR et al.