RESUMO INTRODUÇÃO. Braz J Periodontol - September volume 21 - issue 03

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1 Braz J Periodontol - September volume 21 - issue 03 AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO DO FORAME MENTUAL EM RELAÇÃO AOS DENTES E BASE DA MANDIBULA NA RADIOGRAFIA PANORÂMICA CONVENCIONAL Evaluation of the position of mental foramen in relation to the teeth and mandibule base in the conventional panoramic radiograph Luiz Roberto de Almeida Filho 1, Helio Santiago Meireles Reis 2, Susana Ungaro Amadei 4, Alexandre Prado Scherma 3/4, Daniela Martins de Souza 4 1 Graduado em Odontologia pela FUNVIC/FAPI, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP. 2 Mestre em Radiologia pela UNITAU, Universidade de Taubaté, Taubaté, SP. 3 Professor de Pós-Graduação em Odontologia, Departamento de Biologia Odontológica / Unitau 4 Professor Assistente Doutor FUNVIC/FAPI (Faculdade de Pindamonhangaba), Pindamonhangaba, SP. Recebimento: 10/05/11 - Correção: 17/06/11 - Aceite: 19/07/11 RESUMO Este trabalho objetivou analisar a localização do forame mentual em radiografias panorâmicas. Foram utilizadas 100 radiografias panorâmicas do banco de radiografias da Faculdade de Odontologia de Pindamonhangaba (FAPI) de pacientes acima de 18 anos. As radiografias foram avaliadas de acordo com a posição do forame mentual em relação aos dentes inferiores e sua distância em relação à base da mandíbula. Os resultados demonstraram que o forame mentual foi localizado na maioria dos casos entre os pré-molares inferiores (54%), seguido da posição abaixo do segundo pré-molar (37%). As distâncias da base da mandíbula ao forame mentual apresentaram simetria bilateral e no gênero masculino essas distâncias foram superiores as do gênero feminino. UNITERMOS: forame mentual e radiografia panorâmica. R Periodontia 2011; 21: INTRODUÇÃO A radiografia panorâmica é amplamente utilizada pelo cirurgião-dentista. Caracteriza-se por realização em curto período de tempo, da utilização de dose de radiação relativamente baixa, possibilidade de visualização da imagem dos dois arcos em único filme e custo mais baixo quando comparada às técnicas mais sofisticadas. Dessa forma, a radiografia panorâmica é indicada para a realização de tratamentos clínicos e cirúrgicos, pois auxilia tanto no diagnóstico quanto no planejamento odontológico, sendo considerado em todas as áreas odontológicas um exame de triagem básico de grande importância (Dutra, 2004). Na radiografia panorâmica o forame mentual é observado como uma área radiolúcida localizado próximo aos pré-molares. Deste forame emerge o feixe vásculonervoso mentoniano, ramo final do nervo alveolar inferior (Figun e Garino, 1994). A principal função do nervo mentoniano é dar sensibilidade a região anterior inferior do terço cervical da face. Injúrias a este nervo causam alterações neurossensoriais desconfortáveis para o paciente, que se manifestam através de parestesia do lábio inferior e pele do mento, podendo ser temporária ou permanente (Amorin, 2006). O forame mentual tem sido utilizado como um ponto de referência constante nas análises morfométricas da mandíbula, em virtude da sua relação estável com a base mandibular (Amorin, 2006). No sentido vertical geralmente encontra-se a meia distância entre a porção superior do rebordo alveolar e a base da mandíbula (Figun e Garino, 1994) e horizontalmente varia desde posição anterior da raiz do primeiro pré-molar inferior até posição anterior das raízes do primeiro molar inferior (Amorin, 2006; Araujo et al., 2005; Greenstein e Tarnow, 2006). A adequada localização do forame mentual e suas variações anatômicas são de grande importância principalmente nos procedimentos cirúrgicos e na colocação de implantes dentários (Teixeira et al., 2007). A colocação de implantes na região mentoniana na proximidade dos pré-molares requer atenção especial quanto a posição horizontal do forame mentual, visto que a parestesia é uma das complicações mais frequentemente observadas 91

2 (Amorin, 2006). Além disso, o conhecimento da posição deste forame permite ao cirurgião-dentista estabelecer uma região mais apropriada para a inserção da agulha na realização do bloqueio anestésico do nervo mentoniano (Malamed, 2005). Sendo assim, o presente trabalho teve como objetivo determinar a localização do forame mentual em 100 radiografias panorâmicas, avaliando sua distância vertical até a base da mandíbula e sua posição horizontal em relação aos dentes adjacentes. MATERIAIS E MÉTODOS Para o presente estudo foram utilizadas 100 radiografias panorâmicas pertencentes ao banco de radiografias da Faculdade de Pindamonhangaba (FAPI) após prévia autorização da disciplina de Radiologia Odontológica da FAPI. As radiografias foram obtidas por meio de tomadas radiográficas utilizando o aparelho de raios X Orthophos Plus CD (Siemens, Alemanha). Critérios de inclusão: pacientes acima de 18 anos, imagens dos forames mentuais visíveis em negatoscópio (visão direta) e radiografias com qualidade técnica satisfatória. Critério de exclusão: pacientes edêntulos totais e edêntulos parciais na proximidade do forame mentual. As radiografias foram selecionadas aleatoriamente conforme os critérios descritos acima. Posteriormente foram divididas em grupos de acordo com o gênero: gênero masculino (Grupo M; n=35) e gênero feminino (Grupo F; n=65). As radiografias panorâmicas foram analisadas em negatoscópio no Laboratório de Radiologia da FAPI. Inicialmente foi analisada a localização horizontal do forame mentual em relação às raízes dos dentes inferiores e classificadas de acordo com as posições mandibulares: I Entre as raízes dos pré-molares inferiores; II Abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior; III Anterior ao primeiro pré-molar inferior; IV Abaixo do ápice do primeiro pré-molar inferior; V Anterior ao primeiro molar. Os dados referentes à localização horizontal do forame mentual foram expressos por meio de percentual de distribuição na amostra total e por gênero. Posteriormente foi realizada a análise linear da distância vertical, para tanto foram utilizados o forame mentual e a base cortical da mandíbula como referências. Foi posicionada uma régua paralela a base da mandíbula e outra régua milimetrada perpendicular a mesma, de modo a formar um ângulo de noventa graus com a porção superior do forame mentual. Obteve-se a mensuração em milímetros (mm) da distância vertical do ponto mais superior do forame mentual até a base da mandíbula do lado direito e esquerdo das radiografias. As medições foram realizadas por um examinador treinado, calibrado e desconhecedor dos grupos experimentais. Os dados referentes às distâncias verticais do forame mentual até a base da mandíbula do lado direito e esquerdo das radiografias foram analisados estatisticamente pelo teste t não pareado (p<0.05). Reprodutibilidade das medidas Previamente as medições do estudo o examinador foi calibrado realizando as medidas de 20% da amostra selecionadas aleatoriamente, por duas vezes, com intervalo de 14 dias. As medidas foram comparadas por meio do teste t pareado para verificar existência de diferença estatística entre ambas e pela correlação de Pearson verificar a intensidade da sua relação. Não foi observada diferença entre as medidas repetidas (p=0,0000) e verificou-se alta correlação entre elas (100%: r=1,0, p=0,0000). RESULTADOS No gráfico 1 observa-se a distribuição geral das posições do forame mentual no plano horizontal, na qual predomina o padrão I (entre os pré-molares) com 54% dos casos, seguida do padrão II (abaixo do segundo pré-molar) com 37% dos casos. Não foram registradas amostras com o padrão III (anterior ao primeiro pré-molar), e a minoria dos casos estão representados pelos padrões IV (abaixo do primeiro pré-molar) e V (anterior ao primeiro molar) com 2% e 7% dos casos respectivamente. De acordo com a avaliação dos dados coletados, a posição horizontal do forame mentual no gênero masculino apresentou sua maior representatividade na posição I (entre os pré-molares) com 49% dos casos examinados. A posição II (abaixo do segundo pré-molar) representou 37% dos casos. Gráfico 1 - Posição horizontal dos percentuais de localização do forame mentual com relação aos dentes inferiores do total de amostras. 92

3 A posição IV (abaixo do primeiro pré-molar) e V (anterior ao primeiro molar) representaram 3% e 11% dos casos respectivamente. No gênero feminino, a posição horizontal do forame mentual apresentou maior representatividade na posição I com 57% dos casos examinados e a posição II 37% dos casos, semelhante ao verificado nas radiografias do gênero masculino. A posição IV e V representaram 1% e 5% dos casos respectivamente. Já a posição III, a qual corresponde à posição anterior ao primeiro pré-molar, não foi encontrada em ambos os gêneros no presente estudo. Os dados referentes à posição horizontal do forame mentual para o gênero masculino e feminino podem ser observados na Tabela 1. Tabela 1 Posição horizontal dos percentuais de localização do forame mentual com relação aos dentes inferiores para gênero masculino e feminino. Posição no plano horizontal Gênero Masculino (n) Gênero Feminino (n) I 17 (49%) 37 (57%) II 13 (37%) 24 (37%) III 0 (0%) 0 (0%) IV 1 (3%) 1 (1%) V 4 (11%) 3 (5%) TOTAL 35 (100%) 65 (100%) De acordo com a mensuração da distância do forame mentual até a base da mandíbula, pode-se verificar que não houve diferença estatística (p<0.05) entre as medidas do lado direito e esquerdo, tanto no total da amostra quanto no gênero. As médias da posição vertical no gênero masculino foram superiores as do gênero feminino. Entretanto, devido à grande discrepância entre o número de amostras por gênero não foi possível realizar análise estatística entre os dados. Os resultados referentes à distância vertical podem ser observados na Tabela 2. Tabela 2 Média e desvio padrão da distância vertical do forame mentual a base da mandíbula lado direito e esquerdo, considerando gênero masculino e feminino. Lado direito Lado esquerdo p* Masculino 17,80 (2,14) 17,51 (1,98) 0,5110 Feminino 16,38 (1,83) 16,18 (1,96) 0,5483 TOTAL 17,21 (4,30) 16,48 (2,58) 0,1480 *teste t independente (p<0,05) em linha DISCUSSÃO O forame mentual pode ser adequadamente observado em radiografias panorâmicas. No entanto, isto pode não ocorrer nas radiografias periapicais, devido à diferença de projeções entre as duas técnicas (Freitas, 2000). No estudo realizado por Teixeira et al. (2007) de 400 radiografias periapicais, o forame mentual foi visualizado em 77% das mesmas, indicando que houve impossibilidade de identificação em 23% das radiografias. Este forame por ser encontrado como uma área radiolúcida à altura dos ápices dos pré-molares inferiores ou superpostos aos mesmos. Dessa forma, muitas vezes pode ser confundido com lesão periapical. No entanto, o diagnóstico diferencial será baseado na presença da lâmina dura intacta envolvendo o elemento dentário (Stafne, 1982; Langland & Langlais, 2002). O presente estudo verificou que a posição do forame mentual no sentido horizontal predominou entre os prémolares (54%), seguida da localização abaixo do segundo pré-molar (37%). Resultados estes que estão de acordo com Greenstein & Tarnow (2006) que afirmaram que o forame mentual é localizado na maioria dos casos abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior e entre os pré-molares inferiores, sendo as outras localizações encontradas desde a distal do canino inferior até a mesial do primeiro molar inferior, porém não são comuns. Amorin (2006) também demonstrou que as duas posições mais comuns deste forame são entre as raízes dos pré-molares inferiores e abaixo da raiz do segundo prémolar inferior, apresentando prevalência de 88% considerando toda a amostra. Neiva et al. (2004) observando 22 mandíbulas dissecadas de indivíduos caucasianos identificaram o forame mentual entre pré-molares inferiores em 58% das peças e, abaixo do segundo pré-molar inferior em 42% do material estudado. Teixeira et al. (2007) observaram o forame mentual em 308 radiografias periapicais, sendo a maior prevalência entre os pré-molares (70,78%) e apicalmente ao segundo pré-molar (21,75%). Obser vou-se também que as demais posições consideradas não muito comuns, como abaixo do primeiro pré-molar e anterior ao primeiro molar inferior, foram encontrados totalizando 9% do total, já a posição anterior ao primeiro pré-molar não foi registrada na amostra. Esses resultados vão de acordo com os observados por Amorin (2006) que verificou em 10% dos casos o forame mentual ocupando posições: anterior ao primeiro pré-molar inferior, abaixo da imagem da raiz do primeiro pré-molar inferior, ou anterior a imagem da raiz mesial do primeiro molar inferior. Neiva et al. (2004) não observaram nos crânios analisados as 93

4 localizações: anterior ao primeiro pré-molar, abaixo do primeiro pré-molar ou anterior ao primeiro molar inferior, o que reforça sua pequena prevalência. De acordo com a análise dos dados coletados, a posição horizontal do forame mentual no gênero masculino teve maior prevalência entre os pré-molares (49%) seguida da posição abaixo do segundo pré-molar (37%). Resultados estes similares aos encontrados por Amorin (2006) uma vez que no grupo masculino a posição mais frequente do forame mentual foi entre as raízes dos pré-molares com porcentagem de ocorrência maior que 50% e menor que 60%. Já Araújo et al. (2005) relataram que no gênero masculino 78,78% dos forames mentuais estavam posicionados na posição entre os pré-molares. As outras três posições (abaixo do primeiro pré-molar, anterior ao primeiro molar e anterior ao primeiro pré-molar) foram encontradas em 14% dos indivíduos do gênero masculino no presente estudo, sendo apontadas como as localizações menos frequentes. Amorin (2006) e Araújo et al. (2005) também observaram estas posições com frequência inferior a 10%. No gênero feminino, da mesma forma que no gênero masculino, a posição horizontal do forame mentual mais prevalente foi entre os pré-molares (57%). Araújo et al. (2005), verificaram que 78,12% dos forames mentuais foram encontrados entre os pré-molares no gênero feminino. No presente estudo as demais posições representaram apenas 6% de ocorrência, assim como os resultados de Amorin (2006) que relata serem as três outras condições menos frequentes quando comparada às demais, já que ocorreram em porcentagens inferiores a 10%, exceto para a condição anterior ao primeiro molar inferior. Diferentemente, Araújo et al. (2005) relatam que o forame mentual teve 18,75% de seus achados encontrados na região do primeiro molar e 3,13% no canino. Outra observação importante foi à posição simétrica dos forames mentuais de ambos os lados nas cem radiografias panorâmicas analisadas. No entanto, Teixeira et al. (2007) não identificaram total simetria nas radiografias periapicais observadas (308), havendo a mesma posição dos forames nos lados direito e esquerdo em 67,6% da amostra, enquanto 32,4% ocupavam posições diferentes entres os lados. Com base neste estudo pode-se dizer que no sentido horizontal, o forame mentual localiza-se, em uma área que se estende da imagem do canino à imagem da raiz mesial do primeiro molar inferior concordando com Amorin (2006), Araújo et al. (2005) e Greenstein &Tarnow (2006). De acordo com os resultados obtidos neste trabalho foi analisada a posição vertical do forame mentual, que teve em média: lado direito 17,21mm e lado esquerdo 16,48mm, concordando com Marzola (2005) que relata que a média do forame mentual é de 17mm. Devido ao grupo feminino ser composto por praticamente o dobro de indivíduos do grupo masculino não foi possível realizar análise estatística entre os gêneros. Entretanto, os dados observados indicam a superioridade da distância no grupo masculino, uma vez que no gênero masculino a média foi de 17,80mm e 17,51mm do lado direito e esquerdo respectivamente, enquanto no gênero feminino a média foi de 16,38mm e 16,18mm lado direito e esquerdo respectivamente. Esses resultados vão de acordo aos obtidos por Amorin (2006), que relatou diferença estatística entre as médias dos gêneros, uma vez que o grupo feminino apresentou distância menor entre o forame mentual e a base da mandíbula. Os resultados do presente trabalho permitem sugerir que para a dessensibilização do nervo mentoniano a anestesia deve ser aplicada com a agulha posicionada nas proximidades do segundo pré-molar inferior, na sua porção mais mesial, possibilitando dessa forma altos índices de sucesso. CONCLUSÃO Na grande maioria dos casos o forame mentual está localizado entre os pré-molares (54%) e abaixo do ápice do segundo pré-molar (37%). As médias da distância entre base da mandíbula e forame mentual apresentaram simetria bilateral. Além disso, no gênero masculino essas distâncias foram superiores as do gênero feminino. ABSTRACT The aim of the present study was to analyze the location of the mental foramen in panoramics radiographs. A hundred panoramic radiographs were utilized of the Radiography Bank of the Faculdade de Odontologia de Pindamonhangaba (FAPI) all of them from patients above 18 years old. The radiographs were analyzed according to the mental foramen position in relation to lower teeth and its distance in relation to the mandible base. The results showed that the mental foramen was located in the most cases between the premolars (54%), and below the second premolar (37%). The distances from the base of the mandible to the mental foramen showed bilateral symmetry and these distances in males were higher than those of females. UNITERMS: mental foramen, panoramic radiograph. 94

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Dutra, V. Diagnóstico Por Imagem em Implantodontia, In: Dinato, JC.; Polido, WD(Org.). Implantes Osseointegrados: Cirurgia e Prótese. São Paulo: Artes Médicas, 2004; 4: Figun, ME.;Garino, RR. Osteologia In: Figun, ME. ; Garino, RR. Anatomia Odontológica Funcional Aplicada. São Paulo: Medicina Panamericana, cap.1, p Amorin, MM. Descrição Morfológica do Canal Mandibular em Radiografias Panorâmicas. Dissertação (Mestrado em Biologia Buco - Dental da Universidade Estadual de São Paulo)-Unidade Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Piracicaba, São Paulo, p. 4- Araujo, JAD. et al. Estudo Radiográfico Quanto à Variação Anatômica da Posição do Forame mentual. Arquivo em Odontologia. Belo Horizonte, 2005, 41(2): Greenstein, G; Tarnow, D. The Mental Foramen and Nerve: Clinical and Anatomical Factors Related to Dental Implant Placement: A Literature Review. J. Periodontol, 2006, 77(12): Teixera, R. C. et al. Prevalência da Localização do Forame Mentual em Radiografias Periapicais. Revista da ABRO, 2007, 8 (01): Malamed, S.F. Técnicas de Anestesia Mandibular. In: MALAMED, S.F. Manual de Anestesia Local, 5.ed. São Paulo, SP.Elservier, 2005.cap Freitas, L. Anatomia Radiográfica DentoMaxiloMandibular. In: FREITAS, L. Radiologia Bucal: Técnicas e Interpretação. São Paulo: Pancast, cap.8, p Stafne, EC. Estruturas Anatômicas. In: Stafne, EC. Diagnóstico Radiológico Bucal. 2.ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1982, cap. 1, p Langland, OE. ; Langlais, RP. Anatomia Radiográfica Intrabucal Normal. In: Langland, OE. ; Langlais, RP. Principio do Diagnostico por Imagem em Odontologia. São Paulo: Artes Médicas, 2002, cap. 14, p Neiva, RF.; Gapsks, R.; Wang, H. L. Morphometric Analysis of Implant- Related Anatomy in Caucasian Skulls. J. Periodontal, 2004, 75 (8): Marzola, C.; Toledo-Filho JP, Sanchez-Toro, IL, Toledo Neto, JL. Transposição do Plexo Nervoso Alveolar Inferior Para Fixação dos Implantes. Revista Ato 2006, 10: Endereço para correspondência: Profa. Dra. Daniela Martins de Souza Departamento de Biociência e Diagnóstico Bucal Av. Engenheiro Francisco José Longo, Jardim São Dimas CEP: São José dos Campos SP Tel.: (12) danimart.voy@terra.com.br 95