ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

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1 LUDMILA ALBANI RIBEIRO ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS Dissertação apresentada ao Centro de Pós- Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Radiologia CAMPINAS 2007

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3 LUDMILA ALBANI RIBEIRO ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS Dissertação apresentada ao Centro de Pós- Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Radiologia Orientador: Prof. Dr. Orivaldo Tavano CAMPINAS 2007

4 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic" R484a Ribeiro, Ludmila Albani. Aspectos radiográficos do forame mentual e do canal mandibular nas radiografias panorâmicas / Ludmila Albani Ribeiro. Campinas: [s.n.], f.: il. Orientador: Orivaldo Tavano. Dissertação (Mestrado) C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós-Graduação. 1. Radiografia panorâmica. 2. Mandíbula. 3. Radiologia. I. Tavano, Orivaldo. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós-Graduação. III. Título.

5 SÃO LEOPOLDO MANDIC C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS Folha de Aprovação A dissertação intitulada: ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: em / /, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. (a) Dr(a) Prof. (a) Dr(a) Prof. (a) Dr(a)

6 Dedico a busca pelo título de Mestre em Radiologia Odontológica aos meus pais, especialmente à minha mãe, pelo total apoio financeiro, psicológico e afetivo. Aos meus irmãos, pela torcida e pelo carinho de sempre! Ao Gustavo, pela enorme ajuda no trabalho estatístico desta pesquisa, pelo apoio incondicional e pela compreensão nos momentos nos quais precisei estar ausente. Sem vocês eu não teria chegado até aqui!

7 AGRADECIMENTO Agradeço a tia Maria Luiza Albani, por ter me apresentado a esta Instituição e por ter me motivado a realizar o curso de Mestrado em Radiologia Odontológica. Agradeço ao Professor Orivaldo Tavano, por me encorajar sempre, desde a escolha do tema até a conclusão desta pesquisa. E também por toda atenção e paciência durante toda esta caminhada. Agradeço ao Edson Theodoro dos Santos Neto, responsável pelo belo trabalho estatístico realizado nesta pesquisa.

8 A chave de todas as ciências é inegavelmente o ponto de interrogação. Honoré Balzac Quem perde os seus bens, perde muito; quem perde um amigo, perde mais; mas quem perde a coragem, perde tudo. Autor Desconhecido

9 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS...7 LISTA DE FIGURAS...8 LISTA DE GRÁFICOS...9 LISTA DE TABELAS...10 RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Aspectos radiográficos e variações morfológicas do forame mentual e do canal mandibular Modalidades radiográficas para visualização do forame mentual e do canal mandibular Localização horizontal e vertical do forame mentual PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Material Métodos Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...64 ABSTRACT...66 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...67 APÊNDICE ANEXO

10 7 LISTA DE ABREVIATURAS 1 o M Primeiro Molar 1 o PM Primeiro Pré-molar 2 o PM Segundo Pré-molar AMP CBCT CODI EC ECG ES FORP/USP G-F LM TC Altura Mandibular Posterior Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Centro Odontológico de Diagnóstico por Imagem Espessura Cortical Mandibular Espessura do Córtex Mandibular no Gônio Espírito Santo Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo Gônio-Forame Mentual Linha Média Tomografia Computadorizada

11 8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Posições do forame mentual... 49

12 9 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 Localização horizontal do forame mentual esquerdo GRÁFICO 2 Localização horizontal do forame mentual direito GRÁFICO 3 Localização vertical do forame mentual direito GRÁFICO 4 Localização vertical do forame mentual esquerdo GRÁFICO 5 Morfologia bilateral do canal mandibular... 58

13 10 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Descrição do perfil amostral geral...52 TABELA 2 - Descrição do perfil amostral masculino...53 TABELA 3 - Descrição do perfil amostral feminino...54 TABELA 4 - Teste de Médias para verificação das associações...55 TABELA 5 - Teste de qui-quadrado para morfologia do canal mandibular segundo o gênero...55 TABELA 6 - Teste de médias para verificação de associação entre posição vertical e idade em anos...56

14 11 RESUMO O objetivo deste estudo foi o de divulgar uma pesquisa feita em radiografias panorâmicas para identificar a localização do forame mentual em relação aos dentes pré-molares, além de avaliar a morfologia e a visualização do canal mandibular. Foram examinadas 400 radiografias panorâmicas de indivíduos acima de 10 anos, de ambos os gêneros, utilizando como critério de inclusão da radiografia na amostra a presença dos quatro pré-molares inferiores irrompidos. A metodologia empregada neste estudo foi semelhante à do trabalho de Crosara et al. em 2001 e de Phillips et al. em As radiografias selecionadas foram analisadas individualmente num negatoscópio sobrepondo uma folha de papel de acetato, traçando linhas verticais nos longos eixos dos dois pré-molares inferiores de cada lado e uma linha no ponto médio entre eles para localização do forame mentual. Nesta folha também foi traçada a porção visível do canal mandibular de cada lado do osso da mandíbula. Cinqüenta por cento dos forames mentuais ocorreram na posição horizontal entre os pré-molares inferiores, seguido pela posição no longo eixo do 2 o PM inferior com ocorrência em torno de 35%; quanto a posição vertical, o forame mentual ocorreu cerca de 70% abaixo do ápice do 2ºPM inferior, seguido pela posição no ápice do 2ºPM inferior com ocorrência em torno de 24%; não foi encontrado nenhum caso de canal mandibular bifurcado nesta amostra sendo menos visualizado nas faixas etárias entre anos e acima de 40 anos, em ambos gêneros. Estes resultados permitiram concluir que a radiografia panorâmica pode ser utilizada para a observação do forame mentual e do canal mandibular como um exame radiográfico complementar. Palavras chave: Reparos anatômicos. Radiografia panorâmica. Interpretação radiográfica.

15 12 1. INTRODUÇÃO A radiografia panorâmica é um importante exame para auxiliar o clínico em relação à localização de estruturas anatômicas que merecem atenção especial durante os procedimentos cirúrgicos. Na mandíbula, existem importantes estruturas cuja localização varia numa região relativamente extensa, dentre elas podemos citar o forame mentual e o canal mandibular. O forame mentual é uma abertura lateral do canal alveolar inferior que ocorre em um ponto próximo à região dos dentes pré-molares permitindo a exteriorização de um ramo do nervo alveolar inferior, o nervo mentual, sendo este ramo o mais calibroso dos ramos do nervo alveolar inferior. Após emitir este ramo, o nervo alveolar inferior continua no interior do canal como nervo incisivo. A importância clínica do forame mentual é relevante por ser o ponto anatômico alvo para o bloqueio anestésico do nervo mentual e do nervo incisivo. O forame mentual apresenta localização anatômica e radiográfica variada. Sua posição varia de canino a 1º molar inferior, dependendo de alguns fatores tais como idade e gênero. Além da localização variável, a forma e a relação do forame mentual com o canal mandibular também podem variar. Por meio da radiografia panorâmica, o clínico pode identificar esta estrutura anatômica e preservá-la durante a anestesia, em pequenas ou grandes cirurgias, na endodontia e/ou na implantodontia. Radiograficamente, o canal mandibular apresenta-se como uma linha radiolúcida delimitada por duas linhas radiopacas. Porém, variações anatômicas e patológicas podem determinar imagens radiográficas diferentes.

16 13 A importância do conhecimento de tais alterações pode justificar a dificuldade encontrada em alguns casos quanto ao bloqueio do nervo alveolar inferior, extração de terceiros molares, cirurgias ortognáticas, procedimentos protéticos e ortodônticos, dentre outros. As radiografias panorâmicas são muito solicitadas para visualização do canal mandibular e do forame mentual uma vez que permitem a observação da morfologia destas estruturas anatômicas em uma única tomada radiográfica, porém, há casos no qual o canal mandibular não é visualizado. Isto ocorre em função da reabsorção das corticais do canal mandibular, sendo que tal reabsorção pode estar relacionada, dentre outros fatores, com a alimentação, patologias, avanço da idade e à osteoporose. A Organização Mundial de Saúde definiu a osteoporose como sendo uma doença esquelética sistêmica caracterizada por massa óssea baixa e deterioração microarquitetural do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. Geralmente o canal mandibular é visualizado sem ramificações ou com "loops" na região anterior da mandíbula, mas as ramificações podem acontecer dando origem a um canal mandibular bifurcado que, segundo a literatura, está presente em 1% da população. Neste trabalho, procuraremos mostrar a importância da radiografia panorâmica para a localização e interpretação radiográfica do forame mentual e do canal mandibular. Devemos lembrar que a correta avaliação de qualquer radiografia depende de um bom preparo do profissional. Apesar de ter algumas limitações, o exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do forame mentual, do canal mandibular e suas variações, contribuindo para orientar o profissional e para diminuir os riscos de insucesso em procedimentos invasivos no osso mandibular. Porém, em

17 14 alguns casos, é necessário lançar mãos de exames mais sofisticados para garantir a preservação das estruturas críticas.

18 15 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aspectos radiográficos e variações morfológicas do forame mentual e do canal mandibular Segundo o professor de Anatomia, Paulo Ricardo Ronconi Larosa, a mais recente Nômina Anatômica é a do ano Como as mudanças ocorreram em um congresso exclusivamente de anatomistas, talvez por isto, não tenham sido muito bem divulgadas. Nesta pesquisa, o termo "forame mentual" será citado desta forma conforme às alterações da última lista de nômina anatômica publicada (OLIVEIRA, 2007). No ano de 1959, SWEET fez um estudo radiográfico em 323 indivíduos de uma população norte americana e encontrou um número significante de variações do forame mentual, incluindo variações na posição desta estrutura no lado oposto. Em 1968, ATKINSON & WOODHEAD analisaram o grau de porosidade do osso da mandíbula por meio de dois procedimentos: pela medida da área em cortes histológicos e pela determinação da densidade de pequenos blocos ósseos. Dentre estes dois procedimentos, o segundo mostrou-se mais adequado. A porosidade variou mais acentuadamente no processo alveolar que no osso mandibular basal e aumentou com a idade. Este processo de envelhecimento acompanhou um padrão que pareceu estar relacionado com a reabsorção óssea. No estudo de FREITAS et al. (1975), o objetivo foi rever e acrescentar dados novos aos existentes em relação a localização e as principais variações do forame mentual em indivíduos humanos adultos. Foram utilizadas 275 mandíbulas, de ambos os gêneros, pertencentes ao acervo de crânios da disciplina de Anatomia

19 16 da Escola Paulista de Medicina. Além da análise do número de forames, foram registradas as distâncias vertical e horizontal a partir do forame mentual. A distância vertical foi medida do forame até a borda inferior da mandíbula; a distância horizontal foi medida do forame até a sínfise do mento. As mensurações foram realizadas com auxílio de um paquímetro. Os resultados mostraram que a média geral do forame à borda inferior da mandíbula foi de 1,34 cm e do forame à sínfise do mento foi de 2,60 cm. Quanto ao número, na maioria dos casos os forames foram simétricos; houve pouca variação no número de forames (2,55%) e foi observado um caso muito raro de ausência total do forame mentual (0,36%). Em estudo realizado em 1982a, BRAS et al. mediram a Espessura do Córtex Mandibular no Gônio (ECG) em radiografias panorâmicas de 180 indivíduos sadios, com idades entre 15 e 59 anos, a ECG foi relativamente constante, e não houve diferença significativa entre gêneros ou entre os lados direito e esquerdo da mandíbula. Nos indivíduos entre 60 e 69 anos do grupo masculino, nenhuma diferença marcante foi encontrada. No grupo feminino, entretanto, a ECG foi claramente menor. A ECG não variou entre mandíbulas com dentes, parcialmente dentadas ou desdentadas. A ECG relativamente constante encontrada no grupo de adolescentes e a espessura decrescente nas mulheres no período da menopausa sugere que a ECG pode ser usada como parâmetro para avaliar determinadas perdas ósseas metabólicas. Em 1982b, BRAS et al. realizaram um trabalho utilizando radiografias panorâmicas de 12 pacientes com insuficiência renal crônica que mostravam perda óssea cortical no ângulo mandibular. Havia boa relação entre a perda óssea cortical com o grau de osteodistrofia renal, estabelecida por biópsia da crista ilíaca descalcificada. Quando comparadas às espessuras corticais do ângulo mandibular

20 17 (ECG) de indivíduos normais, foi notada diminuição significativa nos pacientes com osteodistrofia moderada a severa. Estas observações sugerem que a ECG pode ser usada como parâmetro na avaliação de perda óssea patológica. Os estudos de LANGLAIS et al. (1985) realizados em radiografias panorâmicas e periapicais mostraram que estes exames são suficientes para um diagnóstico adequado da anatomia da parte posterior da mandíbula na maioria dos pacientes. Porém, podem ocorrer variações anatômicas do canal mandibular em aproximadamente 1% dos casos. Em 1989, YOSUE & BROOKS avaliaram uma amostra de radiografias panorâmicas realizadas em 297 pacientes da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan com o objetivo de relacionar o forame mentual e o canal mandibular. A amostra era composta por 57 mulheres e 66 homens com desenvolvimento incompleto dos segundos molares; 75 mulheres e 54 homens com desenvolvimento completo dos segundos molares e 31 mulheres e 14 homens edêntulos na região posterior. Apenas um observador interpretou todas as radiografias usando um negatoscópio. Este estudo mostrou que o aspecto mais freqüente do forame mentual foi separado do canal mandibular (43%), seguido pelo aspecto difuso (24%), contínuo (21%) e indeterminado (12%). No ano de 1990, PHILLIPS et al. examinaram 75 mandíbulas esqueletizadas de humanos adultos com a finalidade de determinar o tamanho, a localização e a posição do forame mentual. O tamanho do forame mentual foi maior no lado esquerdo da mandíbula e sua direção de emergência foi póstero-superior. A localização mais comum do forame mentual foi inferior à coroa do segundo prémolar e a aproximadamente 60% da distância da extremidade da cúspide vestibular deste dente ao bordo inferior da mandíbula.

21 18 Conforme ANDERSON et al. (1991), o canal mandibular apresenta um trajeto côncavo na mandíbula. Sendo assim, o canal mandibular se aproxima da borda alveolar na região do terceiro molar e na região do forame mentual. Portanto, na superfície posterior do corpo da mandíbula, o canal mandibular repousa sobre a superfície da cortical lingual e na superfície anterior do corpo da mandíbula, o canal mandibular repousa sobre a superfície da cortical vestibular da mandíbula. Em 1992a, PHILLIPS et al. utilizaram radiografias periapicais tomadas de 75 mandíbulas esqueletizadas para determinar a capacidade de visualização do forame mentual assim como seu tamanho e posição. O forame foi visualizado em 75% das radiografias periapicais examinadas. Neste estudo, o forame mentual foi visualizado acima do ápice do segundo pré-molar inferior. O tamanho radiográfico do forame foi menor que o tamanho anatômico previamente registrado. No mesmo ano, em outro trabalho, PHILLIPS et al. (1992b) usaram radiografias panorâmicas realizadas em 75 mandíbulas esqueletizadas para determinar o tamanho e a posição do forame em relação ao segundo pré-molar e chegaram a conclusão que o forame mentual é projetado um pouco maior nestas que nas radiografias periapicais. A posição do forame normalmente foi mesial e abaixo do ápice radiográfico do segundo pré-molar. Em 1992, TOH et al. examinaram o padrão do forame mentual acessório e do nervo mentual acessório em três cadáveres de japoneses. O nervo mentual e o nervo mentual acessório foram cuidadosamente dissecados para análise. Os diâmetros do forame mentual acessório foram relativamente pequenos (0,74 mm; 0,80 mm; 0,89 mm). As distâncias entre os forames mentuais e os forames mentuais acessórios foram 0,67 mm; 2,1 mm e 5,74 mm. A distribuição do nervo mentual acessório foi diferente nos três casos. Estes nervos comunicam-se com ramos do

22 19 nervo facial e bucal. Sendo assim, concluíram que tais ramificações do nervo mentual poderiam ter sido a causa de problemas anestésicos ao longo da vida de alguns pacientes. Embora radiograficamente estas ramificações não sejam evidentes, o clínico deve ter em mente que elas podem ocorrer e ficar atento para isto. No ano de 1994 e usando uma amostra de 77 mulheres, KLEMETTI et al. determinaram a densidade mineral das camadas cortical e trabecular em quatro regiões da mandíbula. Destas, 42 eram totalmente edêntulas e 35 tinham dentes na região do 2 pré-molar direito ao 2 pré-molar esquerdo. A densidade mineral do osso cortical nos lados lingual e vestibular, distalmente ao forame mentual, foi significativamente mais elevada entre aqueles pacientes que haviam se tornado edêntulos num período anterior de 12 a 23 anos do que entre as pacientes que apresentavam dentes. Este estudo indicou que a atividade muscular durante diferentes fases do edentulismo regula a densidade óssea nas regiões em que os músculos estão inseridos. Os pesquisadores TAGUCHI et al. (1995) estudaram a relação entre a massa óssea mandibular e a perda dentária em 269 pacientes que não apresentavam doença metabólica nem lesões locais que afetassem a córtex mandibular. Em todos os indivíduos, o contorno do forame mentual foi observado em radiografias panorâmicas. A massa óssea mandibular foi avaliada pela determinação da Espessura Cortical Mandibular (EC) na região mentual com o uso de radiografias panorâmicas. Também foram investigadas as relações da EC com a idade do paciente, sexo e número de dentes presentes. Nos homens, não houve correlação significativa entre o número de dentes presente e a EC. Entre as mulheres de 70 anos, aquelas com 15 ou mais dentes apresentaram EC significativamente maior do

23 20 que aquelas com menos dentes. A diminuição da massa óssea mandibular correlacionou positivamente com a perda dentária nas mulheres. Os estudos de FAINE (1995) enfocaram os fatores nutricionais que influenciam a saúde óssea. A perda de tecido ósseo em adultos aumenta o risco de fraturas ósseas que podem contribuir para a perda dentária em mulheres sadias na pós-menopausa. A baixa massa óssea em mulheres é atribuída à hereditariedade, deficiências de estrógenos, baixo consumo de cálcio e falta de atividade física regular. Um alto consumo de cálcio promoverá um ótimo crescimento ósseo na juventude, diminuindo a velocidade de perda óssea no período da pós-menopausa. Na menopausa precoce, os estrógenos representam a única terapia efetiva para conservação óssea. Em mulheres idosas, um alto nível plasmático da vitamina D aumenta a absorção do cálcio, enquanto altos níveis de sódio, proteínas, álcool e cafeína provenientes da dieta causarão aumento de perdas de cálcio na urina. Mulheres que possuem baixa ingestão de alimentos derivados do leite podem beneficiar-se de suplementos de carbonato de cálcio refinado que contenha vitamina D. O objetivo de LINDH et al. (1995), foi localizar o canal mandibular para evitar interferência no feixe neurovascular durante a cirurgia. Foram utilizadas 2 técnicas panorâmicas e 3 técnicas tomográficas para examinar radiograficamente 6 amostras de mandíbulas. As distâncias entre a borda superior do canal e a crista alveolar e entre a base da mandíbula e a borda inferior do canal foram medidas. Além disto, a altura do canal foi registrada. As medidas foram realizadas por 3 ou 4 observadores e comparadas com as medidas sobre as radiografias correspondentes às mesmas áreas. As tomografias apresentaram valores mais precisos sobre as

24 21 distâncias mencionadas que as panorâmicas. Houve muita controvérsia na detecção do canal mandibular entre os observadores. Em 1996, WYATT encontrou um canal bifurcado numa radiografia panorâmica pré-operatória de rotina caracterizada por um forame único com dois canais próximos, de ocorrência extremamente incomum (menos de 1%). A ocorrência de dois canais separados foi descrita duas vezes na literatura, sendo uma delas sem documentação. Este caso relatado pelo autor serve para relembrar que canais múltiplos ocorrem de forma incomum, mas não rara. Em 2000, MARDINGER et al. caracterizaram as dimensões anatômicas do ""loop"" anterior do nervo mentual para determinar a precisão das radiografias na identificação da sua presença e de sua dimensão. O grupo de estudo foi composto por 46 hemimandíbulas conservadas em formol. Foram obtidas e avaliadas radiografias da área entre o forame mentual e a linha média de cada hemimandíbula seguida pela dissecação e exame físico da mesma área. Anatomicamente, o "loop" anterior do nervo mentual foi observado em 13 hemimandíbulas (28%). Sua extensão para anterior variou entre 0,4 mm e 2,19 mm, sendo que não foi observada correlação entre a imagem da radiografia e sua forma. Dentre os "loops" radiograficamente diagnosticados, 40% não foram visualizados no exame anatômico. Nos casos de falso "loop" radiográfico, a correlação foi encontrada entre o diâmetro da origem do canal incisivo e sua interpretação radiográfica. Seu aspecto radiográfico em mandíbulas de cadáveres não revelou a ramificação real do nervo alveolar inferior ao nervo mentual e incisivo. No ano de 2000, YAMADA et al. descreveram um caso de alargamento do canal mandibular, extendendo-se do forame mandibular ao forame mentual, sem perda de sensibilidade e sem destruição óssea, causado por um linfoma maligno

25 22 visualizado na radiografia panorâmica, na tomografia computadorizada e na ressonância magnética. Tratava-se de um linfoma não-hodgkin que despertou atenção por causa da alteração do tamanho do forame mentual e do alargamento do canal mandibular. O alargamento do canal mandibular é um achado radiográfico extremamente raro e na maior parte das vezes está associado à lesões caracterizadas como malformações ou tumores benignos. Geralmente, o alargamento do canal mandibular está restrito ao forame ou a área próxima ao ângulo mandibular, mas neste caso o alargamento ocorreu ao longo de todo canal mandibular e estava associado a uma lesão maligna. Em 2000, KAUFMAN et al. apresentaram um relato de caso de canal mandibular e foraminas acessórios observados na tomografia computadorizada. Baseado na literatura, os canais e forames acessórios são mais comuns na mandíbula posterior e na área de sínfise e mais freqüentes na superfície interna da mandíbula. A simetria bilateral é comum. Existem variações de número e tamanho. Não são descritas diferenças entre os gêneros. Podem ocorrer variações com a idade e com a origem racial. Neste estudo, os pesquisadores apresentaram um relato de caso de um paciente de 58 anos de idade, da Faculdade de Odontologia e Cirurgia Oral da Universidade de Columbia, candidato à colocação de implantes na mandíbula. As radiografias periapicais confirmaram os achados clínicos de periodontite crônica avançada diagnosticada clinicamente. Foi realizada a tomografia computadorizada para o planejamento dos locais dos implantes. Este exame revelou a existência de canais acessórios bilaterais. Desta forma, ficou constatado que a tomografia computadorizada apresenta vantagens sobre as radiografias bidimensionais na identificação de variações anatômicas na mandíbula.

26 23 Em 2000, BOLLEN et al. publicaram um artigo, com o objetivo de determinar se a imagem radiográfica do osso cortical mandibular de pacientes idosos se relacionava com a história de fraturas osteoporóticas relatadas por cada paciente. Os pacientes que tiveram indicação de fratura entre 1993 e 1996, todos com mais de 60 anos e que tinham uma radiografia panorâmica, foram convidados e entrevistados sobre o histórico da fratura (circunstâncias e ano da fratura) e sobre os fatores de risco para a osteoporose. Os casos (n=93) eram de indivíduos que relataram fraturas osteoporóticas (fraturas que ocorrem após um pequeno impacto). Os controles (n=394) eram de indivíduos que não relataram fraturas traumáticas (n=105) ou nenhuma fratura (n=289). Os autores avaliaram o córtex mandibular em uma radiografia panorâmica, classificando como normal (margem endosteal uniforme e afiada), desgaste moderado (evidência de reabsorção lacunar ou de resíduos cortical endosteal), ou desgaste severo (porosidade inequívoca). Além disso, a espessura cortical foi medida abaixo do forame mentual. Relacionaram a cortical óssea mandibular e as fraturas causadas pela osteoporose ao afinamento cortical da mandíbula e ao aumento da reabsorção alveolar. A conclusão que chegaram foi de que os pacientes com relato pessoal de fraturas osteoporóticas tendem a ter um aumento da reabsorção e afinamento do córtex mandibular. Em 2001, DEVITO analisou 650 radiografias panorâmicas tomadas de pacientes da FORP-USP, sob condição padrão, e encontrou algum tipo de bifurcação do canal mandibular em 7,85% dos casos. Apesar das limitações, o exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do canal da mandíbula e suas variações contribuindo para orientar o profissional e para diminuir os riscos de insucesso em procedimentos invasivos ou não, no osso mandibular.

27 24 Em 2001, CROSARA et al. realizaram um estudo sobre a variação anatômica do forame mentual cuja metodologia consistiu na padronização de nove possíveis posições do forame mentual e posterior análise de 400 radiografias panorâmicas obtendo-se uma tabulação de dados referente à freqüência de cada posição, o índice de variação anatômica e a correlação de tais dados com o sexo e a idade e o lado da mandíbula. Através deste estudo, atingiu-se o objetivo primário de esclarecer quantitativamente e qualitativamente a posição do forame mentual e sua variação anatômica contribuindo, dentre outras coisas, para a prática anestésica na Odontologia. No relato de caso de DARIO (2002) a tomografia computadorizada feita em cortes de 4 mm foi utilizada como auxiliar para colocação de implantes acima de um canal mandibular bifurcado. As radiografias panorâmicas e periapical são padrões no planejamento porque permitem uma interpretação clínica adequada da topografia do canal. Porém, aproximadamente 1% dos pacientes apresenta canal mandibular bifurcado que pode ou não ser visualizado nas radiografias panorâmica e periapical. No estudo de SANCHIS et al. (2003), o objetivo foi determinar a incidência e as características dos canais mandibulares bifurcados e usar a tomografia computadorizada para estabelecer a proporção de confiabilidade destas imagens. Foram utilizadas 2012 radiografias panorâmicas de pacientes submetidos a tratamento odontológico na Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Valência, Espanha. As radiografias panorâmicas revelaram um total de sete imagens sugestivas de canal bifurcado. A tomografia computadorizada revelou a existência desta variante anatômica em dois dos três pacientes. Foi feita uma análise sobre a incidência deste tipo de imagem na radiografia panorâmica,

28 25 suas possíveis interpretações e as implicações clínicas deste tipo de canal. Neste estudo, 0,35 % dos canais eram bifurcados, todos os casos em mulheres entre 17 e 51 anos de idade. O trabalho de KUZMANOVIC et al. (2003) relacionou a interpretação visual da radiografia panorâmica com os achados anatômicos das amostras de cadáveres. Foram feitas radiografias panorâmicas em 22 amostras de crânios humanos que foram interpretadas por dois observadores calibrados, por meio de dois programas de radiografias. Foi feita a dissecação bilateral em todas as amostras. O "loop" anterior do canal mentual foi identificado em apenas seis radiografias panorâmicas. Houve uma correlação positiva significante entre os observadores das radiografias e os dois programas de radiografias utilizados. As medidas anatômicas dos "loops" anteriores do ramo mentual foram visualizadas em oito amostras dissecadas. Cinqüenta por cento dos "loops" radiograficamente observados não foram visualizados pelos observadores em ambos os programas e 62% do "loops" anatomicamente observados não foram visualizados radiograficamente. Sendo assim, os clínicos não devem confiar nas radiografias panorâmicas para identificar o "loop" anterior do nervo mentual no planejamento do implante. Os estudos de IGBIGBI & LEBONA (2005) mostraram que o forame mentual é encontrado na superfície ântero-lateral da mandíbula. A localização do forame é muito importante na Odontologia assim como a avaliação macroscópica e microscópica da morfologia e maturação das mandíbulas humanas. Estes pesquisadores determinaram a posição e a dimensão deste forame em 70 mandíbulas de indígenas adultos da Malásia, de ambos os gêneros. A forma, o número e a posição do forame mentual foram determinados pelo exame visual e as

29 26 medidas dos diâmetros vertical e transversal foram feitas usando o calibrador digital. Na maioria dos casos, o forame mentual tinha a forma oval, orientação pósterosuperior e simetria bilateral. A posição usual do forame em relação aos dentes mandibulares foi inferior ao segundo pré-molar. Sua posição vertical foi ligeiramente abaixo do ponto médio da distância entre a borda inferior da mandíbula e a margem alveolar. Sendo assim, a forma e a posição do forame mentual apresentados neste estudo correspondem ao que vem sendo documentado na maioria dos estudos anteriores. Contudo, existem variações na posição usual deste forame em diferentes grupos populacionais e assim, é importante palpar este forame durante a administração da anestesia local e interpretar as radiografias antes dos procedimentos cirúrgicos. Os pesquisadores CLAEYS & WACKENS (2005) chamaram a atenção na revisão de literatura de seu trabalho para variação anatômica do canal mandibular bifurcado, registraram os achados radiográficos de um paciente que apresentou um canal mandibular bifurcado. Os resultados mostraram que o canal mandibular bifurcado pode ser visualizado nas radiografias panorâmicas. Porém, informações mais precisas sobre o trajeto do canal podem ser reveladas em secções transversais de imagens da TC perpendiculares ao rebordo alveolar. Sendo assim, canais mandibulares bifurcados geralmente não são visualizados em panorâmicas. A detecção desta variação anatômica é importante devido às suas implicações clínicas e por isto os procedimentos cirúrgicos que envolvem a mandíbula devem receber atenção especial. No ano de 2006, BOZIC & ILHAN HREN verificaram se existia diferença significante nos tecidos ósseos em radiografia panorâmica de mulheres osteoporóticas e não-osteoporóticas. Foram comparadas as imagens radiográficas

30 27 de 36 pacientes mulheres com osteoporose primária e 20 mulheres não osteoporóticas da mesma faixa etária A diferença do tecido ósseo de pacientes com osteoporose e sem osteoporose foi estatisticamente significante. O objetivo do estudo de ROUAS et al. (2006) foi descrever três casos raros de canal mandibular bifurcado identificado por meio de técnicas radiográficas tridimensionais e discutir com qual freqüência estas variações ocorrem. Foi apresentada uma revisão de literatura e os métodos de estudo foram discutidos, dos três casos descritos de canal mandibular bifurcado, dois deles foram observados em imagens de tomografia computadorizada (TC) e o terceiro em imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). O canal mandibular pode ser detectado nas radiografias panorâmicas, porém, é possível fazer alguma confusão quando as imagens bidimensionais são usadas. Apenas nas imagens tomográficas estas características diferenciais podem ser identificadas. O caso revelado na CBCT é o único caso relatado na literatura que usou este meio para tal identificação. Concluindo, o canal mandibular bifurcado é muito raro sendo extremamente importante reconhecer esta variação anatômica em qualquer procedimento cirúrgico que envolve a mandíbula e sua presença só pode ser confirmada em imagens tridimensionais. Em 2006, BOGDAN et al. demonstraram que o conhecimento do trajeto do canal mandibular e suas variações anatômicas são de grande importância cirúrgica, especialmente em cirurgias pré-protéticas, na inserção de implantes endósteos e durante o planejamento de próteses móveis preparadas em casos que envolvem mandíbulas extremamente atrofiadas. A revisão de literatura sobre canais mandibulares bifurcados feita neste estudo mostra que tais canais são achados radiográficos. Sendo assim, os pesquisadores compararam estes resultados com os

31 28 achados realizados em mandíbulas secas para estudos futuros. A incidência de canal mandibular bifurcado no exame macroscópico das mandíbulas foi maior que a revelada nas radiografias, sendo ainda relatado um caso envolvendo canal mandibular triplo. Em 2006, GREENSTEIN & TARNOW consideraram a importância do forame mentual durante procedimentos de osteotomia. Para eles, a localização do forame mentual e a possibilidade da presença de um "loop" anterior do nervo mentual estar presente mesialmente ao forame mentual precisam ser considerados antes da cirurgia para implante para evitar a injúria do nervo mentual. Foram avaliados artigos que situam a posição, o número e o tamanho do forame mentual, a anatomia do nervo mentual e as conseqüências da injúria do nervo para informar os clínicos que fazem este procedimento. Os resultados demonstraram que o forame mentual parece ser oval ou circular e normalmente está localizado apicalmente ao segundo pré-molar inferior ou entre os ápices dos pré-molares. Contudo, a localização pode variar na mandíbula entre o canino e o primeiro molar. O forame não aparece em radiografias convencionais e as medidas lineares precisam ser ajustadas conforme o grau de distorção das radiografias. As imagens das tomografias computadorizadas são mais precisas que as radiografias convencionais para identificar o forame mentual. Estudos que comparam informações de radiografias e cadáveres dissecados em relação ao "loop" anterior relatam que as medidas radiográficas resultam numa porcentagem maior de achados falso-positivos e negativos. A disfunção sensitiva devido à injúria do nervo na área foraminal pode ocorrer caso o nervo alveolar inferior ou mentual forem atingidos durante uma osteotomia. Baseado na literatura, foram desenvolvidos guias relacionados à posição do forame mentual e à presença do "loop" anterior do nervo mentual para

32 29 evitar a injúria do nervo mentual durante a cirurgia na região foraminal. Além do guia, recomenda-se deixar uma margem de segurança de 2 mm entre o implante e a superfície coronal do nervo, observar o nervo alveolar inferior e forame mentual nos filmes panorâmico e periapical antes da colocação do implante, usar imagens de TC quando estas técnicas não deixarem clareza em relação a posição do nervo, inspecionar cirurgicamente a posição do forame mentual quando houver suspeita do "loop" anterior do forame mentual e, finalmente, quando a margem de segurança estiver definida, os implantes poderão ser colocados anterior, posterior ou acima do forame mentual. 2.2 Modalidades radiográficas para visualização do forame mentual e do canal mandibular Dentre os métodos radiográficos disponíveis para a visualização do canal mandibular e do forame mentual encontram-se as radiografias periapical, panorâmica e a tomografia computadorizada. Os pesquisadores FISCHEL et al. (1976) examinaram 1000 radiografias periapicais de boca toda da Faculdade de Odontologia de Jerusalém para localizar o forame mentual tanto no plano horizontal como no vertical. O forame foi medido separadamente em relação ao primeiro e ao segundo pré-molar com uma régua milimetrada. No plano horizontal, 70% dos forames foram encontrados entre os prémolares e 22% foram encontrados no longo eixo dos pré-molares. No plano vertical, a maior porcentagem do forame foi encontrada acima do nível do ápice dos prémolares.

33 30 O estudo de LINDH & PETERSSON (1989) comparou a radiografia panorâmica e a tomografia convencional em relação a localização do canal mandibular. Foram tomadas quinze radiografias panorâmicas consecutivas (10 em mulheres entre 41 e 72 anos de idade; cinco em homens entre 57 e 63 anos de idade). O quadrante posterior da mandíbula foi selecionado para o exame radiográfico. Concluíram que a radiografia panorâmica é a radiografia mais utilizada para verificar a forma e o trajeto do canal da mandíbula porque as técnicas tomográficas nem sempre são de fácil interpretação e são mais dispendiosas. Sendo assim, a tomografia computadorizada só seria indicada quando a posição anatômica do canal mandibular não puder ser determinada. As pesquisas de PHILLIPS et al. (1992b) utilizaram radiografias panorâmicas de 75 mandíbulas humanas esqueletizadas sendo que o tamanho e a posição do forame em relação ao segundo pré-molar foram determinados. Nas radiografias panorâmicas, o forame aparece ligeiramente maior que nas radiografias periapicais. A posição característica do forame foi mesial e abaixo do ápice dos prémolares. As radiografias panorâmicas podem mostrar o forame com um desvio para distal e com um aumento de 23% do tamanho nas mandíbulas secas. Os resultados mostraram que o forame foi visualizado no lado direito e esquerdo em todas as radiografias panorâmicas. Não houve diferença significativa no tamanho dos forames do lado direito e esquerdo. Concluíram que as radiografias panorâmicas possibilitam uma boa visualização do forame e permitem acompanhar todo o trajeto do canal mandibular. O estudo de DHARMAR (1997) determinou o quanto o trajeto do canal mandibular pode ser mais bem visualizado com o posicionamento da cabeça do paciente em uma inclinação aproximada de - 5 graus em relação ao plano de

34 31 Frankfurt no aparelho panorâmico. Em 91% das radiografias realizadas nesta posição, o forame mentual, o canal mandibular e o forame mandibular foram visíveis. A angulação da cabeça do paciente reduziu as chances de sobreposição dos lados contra laterais fazendo com que estas estruturas aparecessem claramente visíveis. Em 1999, PRADO et al. utilizaram radiografias panorâmicas feitas em mandíbulas dissecadas marcadas com esferas metálicas na região canino, prémolar e molar de cada hemi-mandíbula para avaliar a profundidade do canal mandibular em relação ao rebordo alveolar e para localizar o forame mentual. Seus resultados mostraram que as medidas obtidas nas radiografias panorâmicas na região de pré-molar e molar, com ampliação corrigida, apresentou margem de segurança clinicamente significante em relação ao canal mandibular. Já na região de canino, o comprimento vertical não mostrou importância em relação ao canal mandibular e ao forame mentual. Porém, recomendam que mesmo nas regiões nas quais obtiver resultados que autorizem uma intervenção cirúrgica seja mantida uma margem de segurança entre 1 e 2 mm acima do valor encontrado na leitura. Em 2000, PINTO et al. utilizaram as radiografias panorâmica e periapical para identificar e localizar o forame mentual e as medidas realizadas nestas imagens foram comparadas às das peças anatômicas para verificar a eficiência destas técnicas. Diante dos resultados, não encontraram diferenças que não justifique o uso de uma delas quando o objetivo é visualizar o forame mentual. Porém, em relação as mensurações, as radiografias periapicais foram as que apresentaram valores mais fiéis ao passo que as radiografias panorâmicas apresentam imagens ampliadas dificultando a correta avaliação das mensurações. O estudo de KAUFMAN et al. (2000) tiveram como objetivo apresentar um caso de canal mandibular acessório e de forame acessório bilateral observados na

35 32 tomografia computadorizada. Baseado na literatura, os canais e forames acessórios ocorrem mais na mandíbula posterior e na área da sínfise e mais freqüentemente na superfície interna que na superfície externa da mandíbula. Simetria bilateral é comum. Existem variações no tamanho e número. Os canais e forames acessórios são ocupados por nervos, ramos neurovasculares, arteríolas e vênulas. Não há diferença entre os gêneros. Os resultados de sua pesquisa mostraram que as tomografias computadorizadas apresentam vantagens sobre as radiografias bidimensionais na identificação das variações anatômicas da mandíbula. Em 2001, HORI et al. usaram a radiografia panorâmica em seus estudos para identificar o curso e o nível do canal mandibular e relataram os resultados em 6 pacientes com áreas edêntulas na parte posterior da mandíbula, entre anos de idade, que receberam 26 implantes de pelo menos 10 mm de comprimento, incluindo 17 deles com transposição do nervo alveolar inferior. Após a colocação dos implantes, baseado nas definições do Conselho de Pesquisas Médicas da Inglaterra, foram examinadas as funções neurosensoriais e a taxa de sucesso dos implantes. Em todos os casos, a dormência pós-operatória ocorreu no lábio inferior e na área mentual. Três anos após a cirurgia, enquanto um paciente havia recuperado completamente as funções neurosensoriais, cinco pacientes permaneceram com dormência parcial embora isto não tenha sido relatado como um problema por estes pacientes. A taxa de sucesso dos implantes foi de 100% três anos após a cirurgia. Os resultados sugerem que o nível e o trajeto do canal mandibular podem ser identificados pré-cirurgicamente nas radiografias panorâmicas e que implantes mais longos colocados acima do canal mandibular têm maior chance de sucesso embora possa causar uma discreta disfunção neurosensorial no período pós-cirúrgico.

36 33 Para CROSARA (2001), o bloqueio anestésico do nervo mentual só é conseguido, de acordo com a literatura consultada, quando a agulha penetra no interior do forame, sendo assim, é prudente a realização de radiografias periapical ou panorâmica para identificar o forame mentual antes da tentativa de anestesiar o nervo para evitar desperdício de tempo e gastos porque otimiza a técnica anestésica e economiza manobras no interior dos tecidos do paciente. Seu trabalho teve como objetivo localizar a posição do forame mentual e sua variação anatômica. Estes pesquisadores fizeram a padronização de nove possíveis posições do forame e analisaram 400 radiografias panorâmicas. Foram tabuladas a freqüência de cada posição e o índice de variação anatômica e tais dados foram correlacionados com a idade e o gênero do paciente em cada lado da mandíbula. Os resultados encontrados mostraram que, na maioria dos casos, o forame estava localizado entre os pré-molares (49,75%) seguido pela posição no longo eixo do segundo pré-molar (29,50%). Além disto, este estudo mostrou que a posição do forame em um lado da mandíbula não serve como parâmetro para o bloqueio do nervo mentual do outro lado, pois em mais da metade dos casos a localização do forame de um lado não correspondeu a do outro. No ano de 2001, DEVITO analisou 650 radiografias panorâmicas tomadas de pacientes da FORP-USP, sob condições padronizadas. Dentre estas radiografias, todas foram utilizadas para classificação dos canais bifurcados, mas apenas 349 foram utilizadas para classificar a altura do canal mandibular porque aquelas em que não era possível visualizar todo trajeto do canal foram excluídas. Este estudo utilizou uma classificação existente na literatura para caracterizar o canal mandibular em Tipo 0 (sem bifurcação), Tipo I (bifurcação uni ou bilateral tipo "braço"), Tipo II (bifurcação uni ou bilateral tipo "ilha"), Tipo III (combinação dos Tipos I e II) e Tipo IV

37 34 (canal originado de dois forames da mandíbula). De acordo com tal classificação, 7.85 % dos casos apresentaram algum tipo de divisão no canal mandibular. Quanto a posição do canal em relação à base e ao rebordo foi utilizada a classificação Tipo 1 (canais bilaterais altos), Tipo 2 (canais bilaterais intermediários), Tipo 3 (canais bilaterais baixos) e Tipo 4 (outras variações). Seus resultados permitiram concluir que apesar de suas limitações, o exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do canal mandibular e suas variações contribuindo para orientar o profissional e para diminuir os riscos e insucessos em procedimentos invasivos ou não no osso mandibular. Nos estudos de YLIKONTIOLA et al. (2002), as radiografias panorâmicas, as tomografias computadorizadas e as tomografias convencionais em espiral foram comparadas quanto a capacidade de localização do canal mandibular na direção vestíbulo-lingual. Além disto, foram avaliadas a relação entre a cortical do canal mandibular nas radiografias panorâmicas e a localização do canal em ambas as tomografias. A localização vestíbulo-lingual do canal foi determinada em 20 pacientes submetidos a osteotomia sagital bilateral. A posição do canal mandibular foi avaliada nas radiografias panorâmicas e nas tomografias. Os três métodos de imagens foram comparados. Os resultados mostraram que o canal mandibular é melhor visualizado na tomografia computadorizada que nas radiografias panorâmicas. Além disto, este estudo ressaltou que as imagens panorâmicas podem ser afetadas pela técnica e pelo equipamento usado. DARIO, em 2002, relatou um caso cujo objetivo foi mostrar que a tomografia computadorizada foi utilizada como um exame auxiliar para colocação de implantes acima de um canal mandibular bifurcado. As radiografias pré-operatórias periapical e panorâmica de um homem de 52 anos de idade foram avaliadas e o

38 35 forame mentual foi visualizado. Além destas radiografias, a tomografia foi utilizada como um exame auxiliar no planejamento pré-operatório. Foram feitos cortes tomográficos de 4 mm nos dentes 28 ao 31 e o canal mandibular bifurcado foi claramente identificado o que não aconteceu nas radiografias panorâmica e periapical. Para este autor, as radiografias panorâmicas e periapicais são os padrões mínimos para um planejamento cirúrgico porque estes exames oferecem uma interpretação clínica adequado sobre a topografia do canal mandibular e apresentam uma precisão razoável apesar das distorções. Além disto, permitem uma visão geral da altura óssea acima do canal mandibular e da anatomia geral, mas não oferecem medidas confiáveis da espessura óssea. Porém, o canal bifurcado ocorre em 1% dos pacientes e nestes casos o canal pode não ser visualizado no filme panorâmico e periapical. No ano de 2003, KUZMANOVIC et al. tiveram como objetivo determinar a relação entre a interpretação visual nas radiografias panorâmicas e os achados anatômicos nas amostras de cadáveres. Foram usadas 22 radiografias panorâmicas de amostras de cabeças humanas aleatoriamente selecionadas. As radiografias foram tomadas no Scanora (programa 001; ampliação de 1,3) e no aparelho odontológico (programa 003; ampliação de 1,7) e interpretadas por dois observadores calibrados. A dissecação anatômica bilateral foi feita em todas as amostras. O "loop" anterior do forame mentual foi observado em apenas 6 panorâmicas (27%). Houve uma correlação positiva entre os dois observadores e os dois programas usados. As medidas anatômicas do "loop" anterior do ramo neurovascular do nervo mentual revelou a presença do "loop" anterior em 8 amostras dissecadas. Cinqüenta por cento das radiografias que apresentaram o "loop" anterior do canal mentual não foram visualizadas pelos observadores nos dois

39 36 programas utilizados e 62% dos "loops" anatomicamente visualizados não foram observados radiograficamente. Os resultados deste estudo mostram que os clínicos não devem confiar apenas nas radiografias panorâmicas para identificar o "loop" anterior do nervo mentual durante o planejamento de colocação de implantes. Além disto, baseado nestes achados anatômicos, o planejamento cirúrgico para colocação dos implantes deve obedecer uma margem de segurança de 4 mm a partir do ponto mais anterior do forame. O estudo de SAKAKURA et al. (2004), com o objetivo de avaliar o grau de concordância entre as radiografias panorâmicas convencionais e sua imagem invertida escaneada em relação a visualização do canal mandibular e do forame mentual, utilizou 77 radiografias panorâmicas. A digitalização foi feita por meio do scanner com ajuste de brilho e contraste, assim como a imagem invertida. A extensão do canal mandibular foi dividida em região anterior, média e posterior e a presença da linha radiopaca que caracterizava o canal mandibular foi classificada por meio de uma escala de cinco pontos individuais. O forame mentual foi classificado em quatro tipos: contínuo, separado, difuso e não identificado. Tanto as radiografias panorâmicas convencionais como as imagens invertidas foram avaliadas por três implantodontistas calibrados em dois momentos diferentes com um intervalo mínimo de 10 dias entre eles. A concordância entre os examinadores foi avaliada pelo método estatístico Kappa. Os resultados mostraram que o diagnóstico de concordância nas radiografias convencionais e nas imagens invertidas para detecção do canal mandibular e do forame mentual foi pequeno. Apesar de suas limitações, a radiografia panorâmica é utilizada por 95% dos implantodontistas para o planejamento cirúrgico. Porém, a Academia Americana de Radiologia Oral e

40 37 Maxilofacial recomendou que a radiografia panorâmica seja utilizada apenas como um exame complementar para o diagnóstico inicial. Nos estudos de JACOBS et al. (2004), o objetivo foi avaliar a visibilidade de estruturas da região interforaminal da mandíbula nas radiografias panorâmicas. Tais radiografias foram realizadas no Cranex Tome (Soredex) em 545 pacientes usando um protocolo padrão de posicionamento e exposição. Foi utilizada uma escala de quatro pontos para a visibilidade das estruturas neurovasculares. O canal mandibular e o forame mentual foram observados na maioria dos casos com boa visibilidade. Uma variação anatômica a ser considerada é o "loop" anterior do nervo mentual que ocorreu em 11% das imagens. Sendo assim, sua pesquisa concluiu que as radiografias panorâmicas podem ser utilizadas para visualização do forame mentual e do "loop" anterior. Em 2006, LASTER et al. realizaram medidas em crânios para avaliar os erros das medidas lineares e os padrões de simetria nas imagens das radiografias panorâmicas. Foram avaliadas 30 imagens digitais de panorâmicas tomadas em posição ideal por meio da medição das distâncias entre os pontos anatômicos e as referências. As diferenças entre as medidas fotográficas (controle) e as medidas radiográficas foram comparadas. As medidas horizontais foram feitas com um fio de 20 mm na distancia entre o gônio e forame mentual (G-FM). As medidas das distancias verticais foram feitas com um fio de 40 mm, do côndilo ao sigmóide e do côndilo ao gônio (altura mandibular posterior ou AMP). O padrão de simetria relativa comparando a diferença entre AMP direita e esquerda também foi calculado. As distâncias medidas nas imagens das radiografias panorâmicas foram corrigidas usando a distância vertical direita ou o fator de magnificação da unidade panorâmica (1,25 x). As maiores diferenças foram observadas nas medidas horizontais. O uso de

41 38 um fator de correção de magnificação arbitrário foi menos preciso que o uso de calibração interna e resultou em subestimativa das dimensões reais. Os resultados da AMP variaram significantemente dos valores esperados em cada uma das três posições (P < 0,005). A precisão das panorâmicas para determinar a assimetria foi 67% na posição real, 70% na posição de rotação e 47% nos crânios deitados quando foi usada uma referência interna. Sendo assim, as radiografias panorâmicas devem ser utilizadas com cuidado em comparações de medidas absolutas ou relativas. Mesmo quando calibradores para distorção da imagem são usados, medidas quanto a simetria da superfície mandibular posterior podem aparecer irreais. 2.3 Localização horizontal e vertical do forame mentual Em 1973, WEBER et al. fizeram um estudo radiográfico procurando verificar qual seria a freqüência de visualização do forame mentual e sua localização radiográfica em 816 pacientes, de ambos gêneros, selecionados na Clínica do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Foi utilizada a técnica intra-oral periapical, sendo tomadas seis radiografias, três em cada hemiarco, na região de canino, pré-molar e molar inferiores tendo-se o cuidado de enquadrar o primeiro pré-molar na região de canino e o segundo pré-molar na região de molar. As radiografias foram analisadas num negatoscópio 18 x 24 com uma lupa. Os resultados deste estudo mostraram que a posição mais freqüente do forame é entre o primeiro e segundo pré-molar (69,39%). Além disto, o forame mentual foi encontrado na maioria das vezes bilateralmente (80,02%), com menor freqüência unilateralmente (13,72 %) e não foi visualizado em 6,25 % das radiografias analisadas.

42 39 FREITAS et al. (1975), se propuseram a estudar a localização e as principais variações do forame mentual em mandíbulas de humanos adultos. Foram utilizadas 275 mandíbulas humanas de adultos de ambos os gêneros, pertencentes a coleção craniológica da Disciplina de Anatomia da Escola Paulista de Medicina. Foram medidas duas distâncias a partir do forame. A distância vertical foi medida até a borda inferior da mandíbula e a horizontal até a sínfise do mento. As medidas foram realizadas com o auxilio de um paquímetro tendo uma de suas hastes fixadas na borda inferior ou anterior do forame. Os resultados mostraram que a média geral da distância forame-sínfise foi 2,60 cm e forame-borda inferior da mandíbula foi 1,34 cm. A posição mais comum do forame mentual foi na altura do segundo pré-molar inferior. Quanto a variação numérica do forame, foram observados forames supranumerários em sete casos (2,55%) e um caso muito raro de uma mandíbula com ausência total de forame no lado direito (0,36%). No ano de 1976, FISCHEL et al. utilizaram um conjunto de 1000 radiografias periapicais boca toda e localizaram o forame mentual nos planos vertical e horizontal. Seus resultados mostraram que a posição horizontal do forame mentual varia do longo eixo do primeiro e segundo pré-molares, com a maior percentagem entre eles (70%) e que na posição vertical o forame mentual encontrase pouco acima dos ápices dos pré-molares inferiores. No ano de 1990, PHILLIPS et al. utilizaram 75 mandíbulas secas para identificar o tamanho, a orientação e a posição do forame mentual. A posição horizontal mais encontrada do forame mentual foi no longo eixo da raiz do segundo pré-molar inferior (62,7%). A posição vertical mais prevalente foi na posição abaixo do segundo pré-molar inferior (55,2%). Já em 1992a, PHILLIPS et al. determinaram nas radiografias periapicais que a posição vertical do forame mentual acima do ápice

43 40 do segundo pré-molar inferior ocorre em 62% dos casos. Quanto a posição horizontal, mostraram que o forame mentual está localizado entre os ápices dos prémolares inferiores (63 a 70%). No mesmo ano, em outro estudo, PHILLIPS et al. (1992b), utilizaram radiografias panorâmicas de mandíbulas esqueletizadas para determinar a localização e o tamanho do forame mentual. A posição horizontal mais comum do forame mentual foi mesial ao segundo pré-molar inferior (50,6%) e a posição vertical que ocorreu com mais freqüência foi abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior (84%). A radiografia panorâmica tem a vantagem de incluir uma área maior de tecido duro e de permitir a visualização de uma área contínua num único filme. A capacidade de visualizar todo o corpo da mandíbula permite uma localização mais precisa do forame mentual tanto no plano horizontal como no plano vertical. No ano de 1998, JASSER & NWOKU avaliaram 414 radiografias panorâmicas de uma população árabe para determinar a localização mais comum do forame mentual e compararam os resultados com os de outras populações. Concluíram que nesta população, a posição mais comum do forame mentual foi ao longo do eixo do segundo pré-molar (45,3%) seguido por uma diferença muito pequena pela localização entre primeiro e segundo pré-molares (42,7%). Sendo assim, não se pode esperar com muita certeza que a posição predominante do forame mentual seja no longo eixo do segundo pré-molar. O estudo de MOISIWITSCH & HILL, 1998 tiveram como objetivo identificar a posição do forame mentual numa amostra da população norte americana. As diferenças entre etnia e gênero também foram investigadas e a simetria da localização foi analisada em cada indivíduo. Foram estudadas 105 mandíbulas de cadáveres humanos para identificar o padrão normal de localização

44 41 do forame mentual. As posições vertical e horizontal foram registradas usando dois dentes adjacentes como referência. Se os dois dentes de referência não estivessem presentes na região do forame os dados não eram incluídos no estudo. Os resultados deste estudo mostraram que a posição mais comum do forame mentual é entre o primeiro e o segundo pré-molar e, finalmente alinhado à coroa do segundo pré-molar inferior. Estes autores também mediram, em mm, a distância vertical do forame mentual partindo da borda superior do forame até a junção cemento-esmalte do dente mais próximo chegando a uma média de 16 mm, com variação entre 8 e 21 mm. Os pesquisadores SIÉSSERI et al. (2000) relataram a posição do forame mentual em relação ao segundo pré-molar inferior, analisou 54 mandíbulas humanas secas de brasileiros adultos do acervo do anatômico da FORP-USP, com idade, gênero e raça das amostras desconhecidas. Além disto, mediram a posição vertical do forame mentual a partir da borda mais inferior do forame até a borda inferior da mandíbula e concluíram que o tamanho médio do forame foi igual a 2,86 mm e que a localização mais comum do forame foi mesialmente a um eixo traçado sobre a coroa do segundo pré-molar (66,7%). O trabalho de OGUZ & BOZKIR (2002) determinou a localização do forame mentual, do forame mandibular e das estruturas anatômicas adjacentes. As medidas foram feitas nos lados direito e esquerdo em cada uma das 34 mandíbulas secas de humanos jovens da Turquia (entre anos de idade). As mandíbulas eram de indivíduos moderadamente fortes e dentados. Os resultados obtidos neste estudo mostraram que a distância do forame mentual à borda inferior da mandíbula foi de 14,61 mm e 14,29 mm nos lados direito e esquerdo, respectivamente. A distancia à borda superior foi de 13,62 mm no lado direito e 14,62 mm no lado

45 42 esquerdo. As dimensões horizontais do forame mentual foram de 2,93 mm no lado direito, 3,14 mm no lado esquerdo e as dimensões verticais foram de 2,38 mm no lado direito e 2,64 mm no lado esquerdo. O forame mentual estava localizado abaixo da raiz do segundo pré-molar inferior no lado direito em 21 crânios (61,76%) e no lado esquerdo em 17 crânios (50%) enquanto no restante dos crânios o forame mentual estava presente entre as raízes do primeiro e do segundo pré-molar no lado direito de 13 crânios (38,2%) e no lado esquerdo de 17 crânios (50%). O ângulo médio do forame mentual em relação à sua emergência foi de 96,82 graus. AKTEKIN et al. (2003) estudaram a posição do forame mentual em 58 crânios adultos da Turquia. Estes crânios foram divididos em dois grupos de acordo com a idade. Foi utilizado um método anteriormente publicado para determinar a posição do forame mentual. A posição mais comum do forame foi numa linha com o longo eixo passando entre o primeiro e o segundo pré-molar inferior. Este resultado está de acordo com os resultados existentes na literatura. Outras medidas referentes ao forame mentual foram apresentadas em ambos os grupos. Foram medidas as distâncias entre o forame mentual e a sínfise mandibular (A) e a distância entre o forame mentual e a borda inferior da mandíbula (B). Houve uma diferença significativa entre os dois grupos em B, mas não em A. Para SMAJILAGIC & DILBEROVIC (2004), o objetivo do estudo foi determinar a localização precisa do forame mentual e das estruturas anatômicas adjacentes. As medidas da posição do forame em relação as referências cirúrgicas e aos dentes posteriores relatados foram feitas em 20 mandíbulas secas com dentição completa e rebordo alveolar intacto do Instituto de Anatomia, da Faculdade de Medicina, da Universidade de Sarajevo. As medidas foram feitas por métodos antropométricos em ambos os lados das mandíbulas e comparadas com as medidas

46 43 feitas em radiografias panorâmicas das mesmas mandíbulas. A posição mais comum do forame mentual foi ao longo do eixo do segundo pré-molar. No plano vertical, o forame mentual localiza-se no ponto médio entre a borda inferior da mandíbula e a margem alveolar. Contudo, nas radiografias panorâmicas, o forame mentual aparece ligeiramente abaixo deste ponto médio. No plano horizontal, o forame localiza-se aproximadamente a um terço da distância entre a sínfise mandibular e a borda posterior do ramo da mandíbula medida numa projeção A-P e a um quarto desta distância medida numa projeção de perfil. Os valores constantes da distância do forame mentual à borda posterior do ramo da mandíbula de 1,065 e a distância da linha média esqueletal de 2,11 também tornaram possível determinar o ângulo médio de 43 graus do forame mentual. Estes valores, somados aos padrões do forame mentual em diferentes pontos anatômicos denominados posição vertical relativa e posição horizontal relativa, são importantes não somente sob o ponto de vista anatômico como também sob o ponto de vista prático para estimativa da reabsorção do rebordo e para análises ortognáticas pré-operatórias ou cirurgias de implantes na mandíbula. No ano de 2004, OLASOJI et al. informaram a posição mais provável do forame mentual entre os adultos do norte da Nigéria. Foram selecionadas aleatoriamente 157 panorâmicas de pacientes registrados no Departamento de Cirurgia Odontológica, do Hospital Escola da Universidade de Maiduguri e 32 mandíbulas sem identificação do gênero da coleção de ossos do Departamento de Anatomia Humana, Universidade de Maiduguri que foram examinadas para localização do forame mentual. A localização mais comum foi entre o primeiro e segundo pré-molares inferiores (radiografias = 34%, mandíbulas secas = 32,8%), seguido pela posição no longo eixo dos segundos pré-molares (radiografias =

47 44 25,5%, mandíbulas secas = 35,9%). Não houve nenhuma diferença significante entre homens e mulheres e a posição quantitativa foram bilateralmente simétricas na maioria dos casos. Há quase uma chance equivalente de se encontrar o forame mentual entre os pré-molares mandibulares e no longo eixo do segundo pré-molar mandibular. Isto tem importância clinica na anestesia para bloqueio do nervo mentual e na prevenção de injúria do nervo mentual durante os procedimentos cirúrgicos. Os pesquisadores ARI et al., em 2005 examinaram as características de localização e antropometria do forame mentual em 36 mandíbulas de homens adultos do último período Bizantino. Os resultados demonstraram que a posição do forame mentual foi ao longo eixo do segundo pré-molar (50% no lado direito, 47% no lado esquerdo), seguido pela localização entre o primeiro e o segundo pré-molar (33% no lado direito, 36% no lado esquerdo). Quando comparado com estudos similares anteriores, os resultados presentes neste estudo sugerem que tais localizações do forame mentual não são diferentes apenas entre populações de diferentes locais geográficos mas também entre os habitantes do mesmo espaço geográfico. O trabalho de ARAÚJO et al. (2005) analisaram a posição do forame mentual em relação aos dentes inferiores e chamou atenção dos cirurgiões dentistas para importância da correta localização deste forame na análise das radiografias periapicais. Foram utilizadas 117 radiografias do arquivo da Disciplina de Imaginologia das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, MG. As radiografias foram analisadas de acordo com a presença ou ausência do forame, posição do forame em relação aos dentes inferiores, incidência nos hemiarcos direito e esquerdo e distribuição por sexo. Dentre as radiografias analisadas, 44,4% não

48 45 mostraram presença do forame mentual e 55,6% exibiram tal reparo anatômico. Dentre as radiografias positivas para o forame 69,23% apareceram no lado esquerdo, 23,7% no direito e 7,70% em ambos os lados. O forame apresentou-se em 72,2% entre os pré-molares, 16,6% na região dos primeiros molares e 11,2% na região dos caninos. Os forames evidentes nos homens localizaram-se 78,78% entre os pré-molares, 12,12% na região do primeiro molar e 9,1 % na região do canino. Os forames evidentes nas mulheres localizaram-se 78,12% entre os pré-molares, 18,75% na região do primeiro molar e 3,13 % na região do canino. Este resultado mostra que o forame mentual pode não ser visualizado em uma quantidade significativa de radiografias periapicais de dentes inferiores, e quando presente mostra-se mais evidente no hemiarco esquerdo e entre os pré-molares, não havendo variação de posição do mesmo quanto à distribuição por sexo. A equipe de KIM et al. (2006) tiveram como objetivo melhorar o método de tratamento na região do forame mentual pela comparação de valores medidos in vivo com os valores medidos nas radiografias. Cento e doze forames mentuais (72 homens, 40 mulheres) que foram expostos durante a cirurgia foram examinados. A idade dos pacientes variou entre 12 e 69 anos de idade, com uma média de idade de 41,8 anos. Todos os pacientes apresentavam os quatro pré-molares inferiores completamente erupcionados. Os resultados mostraram que em 72 pacientes (64,3%) o forame mentual estava abaixo do segundo pré-molar. Em 26,8%, ele apareceu entre o primeiro e segundo pré-molares e em 8,9% apareceu abaixo do primeiro pré-molar. Radiograficamente, a maioria dos forames mentuais estava abaixo do segundo pré-molar (62,5%). A distancia media entre a extremidade da cúspide e a borda superior do forame mentual nas medidas in vivo foi de 23,42 mm e nas panorâmicas foi de 2,69 mm. A distancia media entre a borda superior do

49 46 forame mentual e a base da mandíbula foi de 14,33 mm nas medidas in vivo e de 16,52 mm nas medidas radiográficas. Concluíram então que é importante conhecer a posição do forame mentual para colocação de implantes osteointegrados na região dos pré-molares inferiores. A posição do forame mentual nos coreanos está mais próxima à extremidade da cúspide dos pré-molares inferiores que nos ocidentais. Na pesquisa de GUNGOR et al. (2006), o objetivo foi analisar a posição mais comum do forame mentual numa população da Turquia. A amostra do estudo incluiu 361 radiografias panorâmicas realizadas na Faculdade de Odontologia da Universidade de Gazi. A posição mais comum do forame mentual foi entre o primeiro e o segundo pré-molar (71,5%). O forame mentual foi simétrico em 90,4% dos pacientes. Neste estudo, a diferença de posição do forame em diferentes grupos éticos foi discutida.

50 47 3. PROPOSIÇÃO A proposta deste estudo é a de avaliar nas radiografias panorâmicas, a localização do forame mentual, a morfologia e a imagem radiográfica do canal mandibular nos seguintes aspectos: a) analisar a localização do forame mentual, no sentido horizontal, na região compreendida entre canino e primeiro molar inferior; b) analisar a localização do forame mentual, no sentido vertical, em relação ao ápice do segundo pré-molar inferior; c) estimar nas radiografias panorâmicas a visualização e a morfologia do canal mandibular.

51 48 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1 Material O Comitê de Ética da C.P.O. São Leopoldo Mandic aprovou esta pesquisa no dia 27/02/2007, com o protocolo no 06/470. (ANEXO I) A amostra das radiografias panorâmicas foi selecionada do arquivo radiográfico de uma clínica particular de radiologia odontológica, o Centro Odontológico de Diagnóstico por Imagem, da cidade de Vitória, ES, que foram descartadas por motivos técnicos, além de serem utilizadas outras radiografias panorâmicas com boa qualidade, que foram digitalizadas. Todas as radiografias panorâmicas usadas neste estudo apresentam os quatro pré-molares inferiores, sendo que não haverá identificação do paciente a não ser quanto ao gênero e a idade. Este critério de seleção é justificado pelo fato dos pré-molares serem parâmetro para a localização do forame mentual nesta pesquisa. Todas as radiografias panorâmicas desta pesquisa foram realizadas no aparelho de raios X OP 100 Ortho Trans Instrumentarium, usando os parâmetros de exposição e processamento adequados. Para a análise das radiografias, estas foram colocadas sobre um negatoscópio iluminado por quatro lâmpadas fluorescentes de 20 Watts cada. As interpretações foram realizadas em ambiente escuro e com o auxílio de uma lupa (aumento 4X). As imagens do forame mentual e do canal mandibular foram decalcadas com a caneta retroprojetor para traçado sobre uma folha de papel de acetato previamente fixado com fita adesiva sobre a radiografia panorâmica.

52 Métodos Seguindo a metodologia utilizada por CROSSARA et al. em 2001, foram feitos dois traços verticais nos longos eixos dos pré-molares inferiores de cada lado e uma linha média entre eles para localização e classificação do forame mentual nas radiografias panorâmicas selecionadas para este estudo (FIG. 1). FIGURA 1 Posições do forame mentual Foram consideradas as seguintes posições do forame mentual: a) posição 1: à distal do longo eixo do 2º PM; b) posição 2: entre o longo eixo do 2º PM e a linha média dos longos eixos dos PM; c) posição 3: entre o longo eixo do 1º PM e a linha média dos longos eixos dos PM; d) posição 4: à mesial do longo eixo do 1º PM;

53 50 e) posição 5: alinhado ao longo eixo do 2º PM; f) posição 6: alinhado ao longo eixo do 1º PM; g) posição 7: alinhado à linha média dos longos eixos dos PM. Foram consideradas como variação anatômica as posições nas quais o forame mentual não se encontrar entre os pré-molares, ou seja, as posições 1e 4. A localização vertical do forame mentual foi feita de acordo com a metodologia de PHILLIPS et al. em 1992, que localiza o forame mentual no ápice (posição 1), acima (posição 2) ou abaixo (posição 3) do segundo pré-molar inferior. Na mesma folha de papel de acetato previamente fixado com fita adesiva sobre a radiografia panorâmica também foi traçado o canal mandibular de cada lado, na porção visível do seu trajeto. A morfologia do canal mandibular será caracterizada pelo aspecto único ou bifurcado do seu trajeto. Além disto, foi avaliada a visualização ou não do canal mandibular na radiografia panorâmica. 4.3 Análise estatística A metodologia utilizada para calcular o tamanho da amostra foi empregada com a fórmula de tamanho amostral para se estimar uma proporção. Foi utilizada a prevalência esperada de 49,75 % para a posição horizontal do forame mentual entre o primeiro e o segundo pré-molares inferiores com uma precisão desejada igual a 4,9% e um nível de significância ( p valor ) igual a 5% (0,05) o que resultou num tamanho amostral de 400 radiografias panorâmicas a serem analisadas. Calculada a amostra necessária para a avaliação das características mencionadas nesta pesquisa foram utilizados os seguintes métodos estatísticos: "teste qui-quadrado" que relacionou a morfologia bilateral do canal mandibular e os

54 51 gêneros; o "teste ANOVA" que relacionou a posição vertical do forame mentual e a idade em anos; o "teste de médias" que usou o "t-student" e o "desvio padrão" para relacionar a posição horizontal do forame mentual com a média das idades e o gênero e o "teste das medianas" que relacionou a posição vertical do forame mentual e a morfologia do canal mandibular com a mediana das idades.

55 52 5. RESULTADOS A TAB. 1 apresenta o perfil da amostra geral segundo as variáveis de interesse. TABELA 1 - Descrição do perfil amostral geral Variável Categoria n Percentual Gênero Localização horizontal do forame mentual direito Localização vertical do forame mentual direito Localização horizontal do forame mentual esquerdo Localização vertical do forame mentual esquerdo Morfologia bilateral do canal mandibular Masculino ,0 Feminino ,0 Total ,0 À distal do longo eixo do 2º PM 51 12,8 2º PM x LM ,5 LM x 1º PM 12 3,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,3 No longo eixo do 2º PM ,0 No longo eixo do 1º PM 7 1,8 Na LM 71 17,8 Total ,0 No ápice do 2º PM ,0 Acima do ápice do 2º PM 23 5,8 Abaixo do ápice do 2º PM ,3 Total ,0 À distal do longo eixo do 2º PM 49 12,3 2º PM x LM ,5 LM x 1º PM 11 2,8 À mesial do longo eixo do 1º PM 2 0,5 No longo eixo do 2º PM ,5 No longo eixo do 1º PM 7 1,8 Na LM 59 14,8 Total ,0 No ápice do 2º PM 96 24,0 Acima do ápice do 2º PM 19 4,8 Abaixo do ápice do 2º PM ,3 Total ,0 Unifurcado ,0 Não visualizado 80 20,0 Total ,0

56 53 A TAB. 2 descreve o perfil da amostra no gênero masculino. Podemos perceber que na posição horizontal, o forame mentual tem maior ocorrência entre os pré-molares inferiores, ou seja, nas posições 2 o PM x LM, LM x 1 o PM e na LM, tanto no lado esquerdo quanto no lado direito, o que corresponde a 51,5% na amostra total (41% no gênero masculino). Na posição vertical, a maior ocorrência do forame mentual é abaixo do ápice do 2 o PM, tanto no lado direito como no lado esquerdo, o que corresponde a 70,5% na amostra total (72,5 % no gênero masculino). TABELA 2 - Descrição do perfil amostral masculino Variável Categoria n Percentual Gênero Masculino ,0 Localização horizontal do forame mentual direito Localização vertical do forame mentual direito Localização horizontal do forame mentual esquerdo Localização vertical do forame mentual esquerdo Morfologia bilateral do canal mandibular À distal do longo eixo do 2º PM 29 16,0 2º PM x LM 47 26,0 LM x 1º PM 4 2,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 0 0 No longo eixo do 2º PM 70 39,0 No longo eixo do 1º PM 3 2,0 Na LM 27 15,0 Total ,0 No ápice do 2º PM 41 23,0 Acima do ápice do 2º PM 12 7,0 Abaixo do ápice do 2º PM ,0 Total ,0 À distal do longo eixo do 2º PM 29 16,0 2º PM x LM 45 25,0 LM x 1º PM 4 2,5 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5 No longo eixo do 2º PM 77 43,0 No longo eixo do 1º PM 3 2,0 Na LM 21 11,0 Total ,0 No ápice do 2º PM 37 20,0 Acima do ápice do 2º PM 10 6,0 Abaixo do ápice do 2º PM ,0 Total ,0 Unifurcado ,0 Não visualizado 32 18,0 Total ,0

57 54 A TAB. 3 descreve o perfil da amostra no gênero feminino. Podemos perceber que na posição horizontal, o forame mentual tem maior ocorrência entre os pré-molares inferiores, ou seja, nas posições 2 o PM x LM, LM x 1 o PM e na LM, tanto no lado esquerdo quanto no lado direito, o que corresponde a 51,5% na amostra total (59,5% no gênero feminino). Na posição vertical, a maior ocorrência do forame mentual é abaixo do ápice do 2 o PM, tanto no lado direito como no lado esquerdo, o que corresponde a 70,5% na amostra total (68,5% no gênero feminino). TABELA 3 - Descrição do perfil amostral feminino Variável Categoria n Percentual Gênero Feminino ,0 Localização horizontal do forame mentual direito Localização vertical do forame mentual direito Localização horizontal do forame mentual esquerdo Localização vertical do forame mentual esquerdo Morfologia bilateral do canal mandibular À distal do longo eixo do 2º PM 22 10,0 2º PM x LM 79 36,0 LM x 1º PM 8 4,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5 No longo eixo do 2º PM 62 28,0 No longo eixo do 1º PM 4 1,5 Na LM 44 20,0 Total ,0 No ápice do 2º PM 59 27,0 Acima do ápice do 2º PM 11 5,0 Abaixo do ápice do 2º PM ,0 Total ,0 À distal do longo eixo do 2º PM 20 9,0 2º PM x LM 85 39,0 LM x 1º PM 7 3,0 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5 No longo eixo do 2º PM 65 29,5 No longo eixo do 1º PM 4 2,0 Na LM 37 17,0 Total ,0 No ápice do 2º PM 59 27,0 Acima do ápice do 2º PM 9 4,0 Abaixo do ápice do 2º PM ,0 Total ,0 Unifurcado ,0 Não visualizado 47 22,0 Total ,0

58 55 Na TAB. 4 está demonstrada a média de idade e o desvio padrão total da amostra. O teste t-student testa se há associação entre idade x gênero; "p valor" maior que 0,05 (5%) mostra que a amostra é homogênea quanto a distribuição das faixas etárias nos gêneros. Quanto à morfologia bilateral do canal mandibular, mostra que há uma diferença estatisticamente significante, pois "p valor" é menor que 0,05 (5%). Isso quer dizer que a maior idade interfere na visualização radiográfica do canal mandibular. TABELA 4 - Teste de Médias para verificação das associações Variáveis n Média Desvio padrão t-student p-valor Idade (anos) ,8 14,3 - - Gênero Masculino ,1 14,3-0,908 0,365 Feminino ,4 14,2 Morfologia bilateral do canal mandibular Unifurcado ,4 12,9-7,102 0,000 Não visualizado 80 43,3 15,6 Na TAB. 5 o teste de qui-quadrado mostra não haver associação estatística significante entre morfologia bilateral do canal mandibular segundo o gênero, pois "p-valor" é maior que 0,05 (5%) num intervalo de confiança de 95%. TABELA 5 - Teste de qui-quadrado para morfologia do canal mandibular segundo o gênero Morfologia bilateral do canal mandibular Gênero Unifurcado Não visualizado Total qui-quadrado p-valor Masculino 148 (37%) 32 (8%) 1,0101 0,3149 Feminino 172 (43%) 48 (12%) 400 (100%)

59 56 Na TAB. 6 o teste de ANOVA demonstra uma relação estatisticamente significante de "p-valores" menores que 0,05 (5%), mostrando que a posição acima do ápice do 2 PM é relacionada aos mais jovens. TABELA 6 - Teste de médias para verificação de associação entre posição vertical e idade em anos Localização vertical do forame mentual Média (anos) n Desvio padrão ANOVA p-valor Direito 5,038 0,007 No ápice do 2º PM 34, ,0 Acima do ápice do 2º PM 24, ,6 Abaixo do ápice do 2º PM 34, ,7 Total 33, ,3 Esquerdo No ápice do 2º PM 33, ,4 3,122 0,045 Acima do ápice do 2º PM 25, ,9 Abaixo do ápice do 2º PM 34, ,6 Total 33, ,3 O GRÁF. 1 e o GRÁF. 2, são gráficos de médias das idades e desvio padrão para as posições horizontais de 1 a 7 do forame mentual. Os pontos negros são as médias e as alças são os desvios, num intervalo de confiança de 95%. GRÁFICO 1 Localização horizontal do forame mentual esquerdo GRÁFICO 2 Localização horizontal do forame mentual direito

60 57 Posição Horizontal de 1 a 7: Posição 1, à distal do longo eixo do 2 0 PM inferior; Posição 2, entre o longo eixo do 2 0 PM inferior e a linha média dos longos eixos dos pré-molares inferiores; Posição 3, entre a linha média dos longos eixos dos pré-molares inferiores e o longo eixo do 1 0 PM inferior; Posição 4, à mesial do longo eixo do 1 0 PM inferior; Posição 5, no longo eixo do 2 0 PM inferior; Posição 6, no longo eixo do 1 0 PM inferior e Posição 7, na linha média dos longos eixos dos prémolares inferiores. * Variação anatômica: Posições 1 e 4. Os GRÁF. 3 e 4, são os gráficos de box-plot que demonstram os valores medianos representados pelo traço principal negro. As barras em azul representam 50% dos valores da amostra em torno do valor mediano. As alças representam cada uma 25% dos valores extremos da amostra. GRÁFICO 3 Localização vertical do forame mentual direito GRÁFICO 4 Localização vertical do forame mentual esquerdo Posição Vertical de 1 a 3: Posição 1, no ápice do 2 o PM inferior; Posição 2, acima do ápice do 2 o PM inferior e Posição 3, abaixo do ápice do 2 o PM inferior.

61 58 O GRÁF. 5 ressaltou os pontos discrepantes quanto às idades avançadas de pacientes com canal mandibular único. O contrário ocorreu com a não visualização do canal em pacientes muito jovens. GRÁFICO 5 Morfologia bilateral do canal mandibular

62 59 6. DISCUSSÃO Neste estudo, foram feitas algumas considerações no cálculo de tamanho da amostra para as análises estatísticas. A metodologia utilizada para calcular o tamanho da amostra foi empregada com a fórmula de tamanho amostral para se estimar uma proporção. Foi utilizada a prevalência esperada de 49,75 % para a posição horizontal do forame mentual entre o primeiro e o segundo pré-molares inferiores com uma precisão desejada igual a 4,9% e um nível de significância ( p valor ) igual a 5% (0,05) o que resultou num tamanho amostral de 400 radiografias panorâmicas a serem analisadas. O cálculo de tamanho da amostra constatou que a amostra de 400 radiografias panorâmicas foi suficiente para mensurar a posição horizontal entre o primeiro e segundo pré-molar inferior, que segundo CROSARA et al. (2001) ocorreu em 49,75% da sua amostra. O mesmo resultado se aplica à posição vertical abaixo do segundo pré-molar inferior, que segundo PHILLIPS et al. (1992b) ocorreu em de 84% da sua amostra. Quanto ao canal mandibular, a visualização ou não visualização foi uma outra característica possível de ser avaliada na amostra deste estudo. Porém, segundo o cálculo de tamanho da amostra, a amostra de 400 radiografias panorâmicas deste estudo foi insuficiente para mensurar a ocorrência do canal mandibular bífido. Apesar de não sido encontrado nenhum canal mandibular bífido neste estudo, segundo os cálculos estatísticos, para tal avaliação ser confiável, seria necessária uma amostra de 1350 radiografias panorâmicas. A identificação do forame mentual e do canal mandibular representam uma grande importância clínica em procedimentos de rotina como anestesias

63 60 realizadas na dentística, periodontia e endodontia e em procedimentos mais sofisticados como cirurgias ortognáticas, colocação de implantes, dentre outros. Em 2001, CROSARA et al. mostrou que a posição do forame mentual em um lado da mandíbula não serve como parâmetro para o bloqueio do nervo mentual do outro lado pois em mais da metade dos casos de sua amostra a localização do forame de um lado não correspondeu a do outro. Este resultado vai de acordo com os resultados obtidos neste estudo. Os gráficos de estatística descritiva que apresentam a posição horizontal e vertical do forame mentual mostram que as barras nos lados direito e esquerdo são assimétricas na maioria das vezes. Isto quer dizer que a posição do forame mentual do lado direito não corresponde à posição do forame mentual do lado esquerdo (APÊNDICES 1A, B). O profissional que faz algum procedimento cirúrgico na mandíbula deve ter em mente que o forame mentual sofre variações nas posições vertical e horizontal, variações de número, forma e tamanho. Além disto, pode ser confundido com lesões patológicas. O canal mandibular também apresenta variações morfológicas. Por estas razões, vários autores tais como FREITAS et al. (1975), YOSUE & BROOKS (1989), PHILLIPS et al. (1990, 1992a, b) e CROSARA et al. (2001) já ressaltaram a importância do estudo desta região. Segundo a literatura, a posição horizontal do forame mentual varia na região compreendida entre canino e primeiro molar. Os estudos de TOH et al. (1992), FISCHEL (1976), WEBER et al. (1973), SWEET (1959) e PHILLIPS et al. (1992a) mostram a localização predominante do forame mentual como sendo entre o primeiro e o segundo pré-molares inferiores. Já nos estudos de FREITAS et al. (1975) o forame mentual prevaleceu na região do segundo pré-molar inferior. Em 1989, NEO localizou o forame mentual entre o segundo pré-molar e o primeiro

64 61 molar. Outras localizações menos ocorrentes foram relatadas nos estudos de WEBER et al. (1973) e SWEET (1959) que identificaram o forame mentual na região de canino e na região da raiz mesial do primeiro molar. A literatura mostra a ocorrência da posição horizontal do forame mentual entre os pré-molares inferiores. Na TAB. 1, as posições 2 o PM x LM, LM x 1 o PM e na LM correspondem a posição entre os pré-molares inferiores. Sendo assim, neste estudo, o forame mentual também ocorreu quase sempre entre os pré-molares inferiores, ou seja, em 51,5 % dos casos ocorreu nesta posição; em 34,5% dos casos ocorreu alinhado ao longo eixo do segundo pré-molar; em 12,5 % dos casos ocorreu próximo ao primeiro molar; e em 0,4 % ocorreu próximo ao canino. A posição horizontal e vertical do forame mentual nos gêneros feminino e masculino acima dos 10 anos apresenta maior ocorrência entre os pré-molares inferiores (posições 2, 3 e 7) e abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior (posição 3), respectivamente.(apêndices 1A, B). Os GRÁF. 1 e 2 mostram o forame mentual nas posições horizontais de 1 a 7. Podemos observar que a posição 3 (LM x 1 0 PM) foi a posição que apresentou maior variabilidade. A média de idade do forame mentual nos lados direito e esquerdo nesta posição foi de 30 anos. Como os desvios também foram grandes neste ponto, podemos concluir que esta mesma posição se repete muito tanto em pacientes bem acima dos 30 anos como em pacientes bem abaixo dos 30 anos, ou seja, com grande variabilidade. Outro fato que podemos observar nestes gráficos é que as posições 1 (à distal do 2 0 PM) e 4 (à mesial do 1 0 PM) que correspondem a posição de variação anatômica do forame mentual ocorrem em torno dos 15 e dos 35 anos de idade tanto no lado esquerdo como no lado direito. Como os desvios nestes pontos são pequenos, isto quer dizer que esta situação se repete nas faixas

65 62 etárias pouco abaixo e pouco acima dos 15 anos e pouco abaixo e pouco acima dos 35 anos, ou seja, com pouca variabilidade. Quanto à posição vertical, PHILLIPS et al. (1992b) encontraram a grande maioria dos forames mentuais localizados abaixo dos ápices dos pré-molares (84%) seguidos pela posição acima do ápice deste dente (10%). Neste estudo, conforme é mostrada na TAB. 1, a posição vertical predominante do forame mentual também foi abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior (70,5%), mas, diferente do autor anteriormente citado, a segunda posição mais prevalente foi no ápice deste mesmo dente (24,5%). Os GRÁF. 3 e 4 são gráficos de Medianas que mostram a posição vertical do forame mentual. A posição três que corresponde a posição abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior fica próximo do valor mediano aproximadamente igual a 30 anos. Podemos observar a presença de alças longas na posição três mostrando que tal posição ocorre muito em praticamente todas as faixas etárias da amostra, ou seja, dos 10 aos 50 anos ou mais. LANGLAIS et al. (1985) classificaram o canal mandibular em bífido e nãobífido. WYATT (1996), DARIO (2002) e SANCHIS (2003) encontraram o canal mandibular bífido em 1% das radiografias de seus estudos. Segundo o cálculo de tamanho da amostra, 400 radiografias panorâmicas seriam insuficientes para avaliar tal característica. Sendo assim, na amostra reduzida deste estudo para analisar tal característica, não foi identificado nenhuma hipótese de canal mandibular duplo ou ramificado, tanto no gênero feminino como no gênero masculino. (APÊNDICES 2A e 2B) Os trabalhos de ATKINSON & WOODHEAD (1968); BRAS et al. (1982); KLEMETTI et al. (1994); TAGUCHI et al. (1995); FAINE (1995); BOLLEN et al. (2000) e BOZIC et al. (2006) mostram as alterações que podem ocorrer no

66 63 trabeculado ósseo com o avançar da idade, pela perda dos dentes, pela osteoporose, por causa da menopausa, pelos hábitos alimentares e/ou em consequência de doenças sistêmicas. A TAB. 4 comprova que a não visualização do canal mandibular está associado aos mais velhos. O GRÁF. 5 mostra que tal dificuldade também pode estar associada aos mais jovens. Neste estudo, o canal mandibular foi menos visualizado nas faixas etárias entre anos e acima dos 40 anos. (APÊNDICES 3A, 3B, 4A e 4B). Tal dificuldade em visualizar as corticais do canal mandibular nestas faixas etárias também pode ocorrer porque da mesma forma que o trabeculado mais esparso e pouco condensado nas panorâmicas de pacientes com 10 a 19 anos é pouco visível, o mesmo pode ocorrer com os pacientes com menor densidade óssea nas idades acima de 40 anos pelo aumento de estruturas não radiopacas. A radiografia panorâmica, apesar de suas limitações, apresenta as vantagens da simplicidade da técnica, menor dose de radiação e visualização de ambos os lados da maxila e da mandíbula num único filme radiográfico. Além disto, pode ser utilizada na prática clínica do dia-a dia para localização do forame mentual e do canal mandibular. Porém, em casos mais específicos, devemos lançar mãos de técnicas mais avançadas como a tomografia computadorizada.

67 64 7. CONCLUSÃO Diante dos resultados deste estudo podemos concluir que: a) quanto à posição horizontal do forame mentual encontramos: entre os pré-molares inferiores (51,5% sendo 59,5% no gênero feminino; 41% no gênero masculino) seguido pela posição no longo eixo do 2 0 PM inferior (34,5% sendo 29% no gênero feminino; 41% no gênero masculino); b) quanto à posição vertical do forame mentual encontramos: abaixo do ápice do 2ºPM inferior (70,5% sendo 68,5% no gênero feminino; 72,5% no gênero masculino) seguido pela posição no ápice do 2ºPM inferior (24,5% sendo 27% no gênero feminino; 21,5% no gênero masculino); c) não foi possível avaliar a incidência de canais mandibulares bifurcados nesta amostra; d) o canal mandibular foi menos visualizado nas radiografias panorâmicas nas faixas etárias entre anos e acima de 40 anos, em ambos gêneros; e) finalmente concluímos que a observação do forame mentual e do canal mandibular nas radiografias panorâmicas é uma boa opção para o clínico analisar estas estruturas assim como sua relação com as estruturas adjacentes, embora não seja confiável para realização de mensurações por se tratar de uma imagem bidimensional; sendo

68 65 assim, as imagens panorâmicas não devem ser utilizadas como único exame antes de procedimentos cirúrgicos na Odontologia.

69 66 ABSTRACT This study was performed to show the results from the research on panoramic radiographies from a private dentistry radiology clinic, in Vitória, Espírito Santo to locate the mentual foramen within an area between the lower first molar and canine as well as the morphology of the mandibular canal. Four hundred panoramic radiographies from humans above ten years old of both gender were analyzed. The methodology used in this study was similar to the one used by Crosara et al. in 2001 and Phillips et al. in The selected radiographies were individually examined on the view box and an acetate paper was fixed on each panoramic radiography. Vertical lines were made in the long axis of the inferior pré-molars in each side and a middle line between them was made to locate the mentual foramen. The course of the mandibular canal was designed. The greater horizontal position of the mentual foramen was 50% between the lowers pré-molars following 35% by the position at the long axis of the second lower pré-molar; at the vertical position, the mentual foramen had 70% occurrence down from the apical root of the second lower prémolar following 24% by the position at the apical root of the second lower pré-molar; there was no bifid canal in this study and the mandibular canal was less visible in the panoramic radiography at the ages between and upper 40 years old, of both gender. The panoramic radiography can be used by the professionals to evaluate the position of the mentual foramen and the morphology of the mandibular canal not as the only radiographic exam but as a complementary radiographic exam. Keywords: Anatomic landmarks. Panoramic radiography. Radiographic interpretation.

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76 APÊNDICE 1A. Tabela da posição horizontal e vertical do forame mentual nas panorâmicas deste estudo POSIÇÃO HORIZONTAL Lado Direito Lado Esquerdo Número % Número % 1 À distal do longo eixo do 2º PM 51 12,75% 49 12,50% 2 2º PM X LM ,50% ,50% 3 LM X 1º PM 12 3,00% 11 2,75% 4 À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,25% 2 0,50% 5 No longo eixo do 2º PM ,00% ,50% 6 No longo eixo do 1º PM 7 1,75% 7 1,75% 7 Na LM 71 17,75% 58 14,50% POSIÇÃO VERTICAL Lado Direito Lado Esquerdo Número % Número % 1 No ápice do 2º PM ,00% 96 24,00% 2 Acima do ápice do 2º PM 23 5,75% 19 4,75% 3 Abaixo do ápice do 2º PM ,25% ,25% 80% 60% APÊNDICE 1 B -Gráfico da posição horizontal e vertical do forame mentual nas panorâmicas deste estudo Lado Direito Lado Esquerdo 40% 20% 0% POSIÇÃO HORIZONTAL POSIÇÃO VERTICAL

77 APÊNDICE 2A - Tabela Morfologia e visualização do canal mandibular nas panorâmicas deste estudo Canal Mandibular Lado Direito Lado Esquerdo Total % Total % Uni ,00% Uni ,00% Bifurc. 0 0,00% Bifurc. 0 0,00% V ,25% V ,25% NV 79 19,75% NV 79 19,75% APÊNDICE 2B. Morfologia e visualização do canal mandibular nas panorâmicas deste estudo 100% 80% TOTAL GERAL Lado Direito Lado Esquerdo 60% 40% 20% 0% Uni Bifurc. V NV Uni: Unifurcado; Bifurc.: Bifurcado; V: Visualizado; NV: Não Visualizado

78 APÊNDICE 3A. Tabela da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero masculino. Faixa Etária Visualizado Lado Direito Não Visualizado Masculino Visualizado Lado Esquerdo Não Visualizado Número % Número % Número % Número % 10 a ,89% 3 8,11% 34 91,89% 3 8,11% 20 a ,33% 3 6,67% 42 93,33% 3 6,67% 30 a ,48% 4 9,52% 38 90,48% 4 9,52% 40 a ,07% 11 37,93% 18 62,07% 11 37,93% Acima de ,26% 11 40,74% 16 59,26% 11 40,74% APENDICE 3B. Gráfico da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero masculino 100% 80% Masculino Visualizado Não Visualizado 60% 40% 20% 0% 10 a a a a 49 Acima de 50 Faixa Etária

79 APÊNDICE 4A. Tabela da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero feminino Feminino Faixa Lado Direito Lado Esquerdo Etária Visualizado Não Visualizado Visualizado Não Visualizado Número % Número % Número % Número % 10 a ,93% 7 17,07% 34 82,93% 7 17,07% 20 a ,02% 2 2,47% 47 58,02% 2 2,47% 30 a ,08% 2 3,92% 49 96,08% 2 3,92% 40 a ,79% 11 28,21% 28 71,79% 11 28,21% Acima de ,50% 25 62,50% 15 37,50% 25 62,50% APÊNDICE 4B. Gráfico da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero feminino 100% 80% Feminino Visualizado Não Visualizado 60% 40% 20% 0% 10 a a a a 49 Acima de 50 Faixa Etária

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