UTILIZAÇÃO DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA PARA IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COM BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA

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1 UTILIZAÇÃO DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA PARA IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COM BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA USE OF DENTAL PANORAMIC RADIOGRAPH FOR THE IDENTIFICATION LOW BONE MINERAL DENSITY PACIENTS Fernanda P. Dalmolin 1 ; Luciano A. Francio 2 1 Pós-graduanda do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). 2 MSc, Professor Orientador do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: Fernanda P. Dalmolin - fe_dalmolin@yahoo.com.br RESUMO: A osteoporose é a doença óssea metabólica mais comum e a principal causa de fraturas por fragilidade esquelética. Trata-se de uma desordem esquelética caracterizada pela diminuição da massa óssea com alterações da microarquitetura do tecido ósseo levando à redução da sua resistência e ao aumento da suscetibilidade a fraturas. O exame reconhecido para medir a densidade óssea é a densitometria óssea que, em função do custo elevado, muitas vezes não está acessível a todos. Vários autores propõem índices radiomorfométricos para avaliar as alterações da osteoporose na mandíbula com o uso de radiografias panorâmicas, exame de baixo custo amplamente utilizado na Odontologia. Caso sejam identificados pacientes com baixa densidade mineral óssea, justifica-se indicá-los ao exame de densitometria óssea para o diagnóstico de osteoporose. O presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a utilização das radiografias panorâmicas na identificação de pacientes com baixa densidade mineral óssea e, por meio desta, foi possível perceber que o melhor resultado foi atribuído ao índice mentoniano, porém, a aplicação do índice mandibular cortical é mais fácil uma vez que é visual e não depende de mensurações e cálculos. Palavras chave: radiografia panorâmica, osteoporose, reabsorção óssea. ABSTRACT: Osteoporosis is the most common metabolic disease and the main cause of fractures caused by skeletal fragility. It is a skeletal disorder characterized by a decrease in bone mass with changes in the micro-architecture of the bone tissue leading to a reduction of its resistance and the increase of the susceptibility to fractures. The acknowledged exam to measure the bone density is bone densitometry that, because of its elevated cost, many times gets unaffordable to some. Several authors propose radiomorphometric indexes to evaluate the changes of osteoporosis in the mandible with the use of panoramic radiographs, a low cost exam largely used in Dentistry. In case patients with low bone density are identified, it s justified to indicate them to the exam of bone densitometry for the correct diagnoses of osteoporosis. The present study has as objective to accomplish a literature review on the use of panoramic radiographs in the identification of patients with low bone mineral density and through this, it was possible to see that the best result was attributed to mental index, however, the applicability of mandibular cortical index is easier since it is visual and not depends on measurements and calculations. Keywords: panoramic radiograph, osteoporosis, bone resorption. 1

2 1 INTRODUÇÃO A osteoporose é a doença óssea metabólica mais comum e a principal causa de fraturas por fragilidade esquelética. Várias reuniões de consenso sobre osteoporose continuam aceitando a definição sugerida pela OMS, em 1994, como uma desordem esquelética caracterizada por redução da massa óssea com alterações da microarquitetura do tecido ósseo levando a redução da sua resistência e ao aumento da suscetibilidade a fraturas. A definição operacional de osteoporose sugerida pela OMS indica que valores da densidade mineral óssea inferiores a 2,5 desvios padrão da média de valor de pico em adultos jovens (escore T < -2,5) são compatíveis com o diagnóstico, devido ao alto risco de fraturas. Com base na definição operacional da OMS, até 30% das mulheres acima de 50 anos de idade têm diminuição da massa óssea, e esta porcentagem aumenta com o passar do tempo. 1 Medir a densidade mineral óssea é a melhor maneira de determinar a saúde óssea. Os testes de densidade mineral óssea podem identificar a osteoporose determinando o risco para fraturas e medir a resposta ao tratamento da osteoporose. O exame mais amplamente reconhecido para medir a densidade óssea é densitometria óssea. É indolor e assemelha-se a uma incidência radiográfica, porém com doses menores de radiação. Este exame pode medir a densidade óssea do quadril e da coluna vertebral. 2 A identificação de indivíduos com baixa densidade mineral óssea e alto risco para fratura associada à osteoporose e o estabelecimento de estratégias específicas de prevenção de fraturas são o alicerce de qualquer programa preventivo de osteoporose. Uma vez que os métodos de diagnóstico ósseo podem ter custo elevado e não estar acessíveis para todos, a radiografia panorâmica é um exame complementar amplamente utilizado na Odontologia e uma importante ferramenta auxiliar no diagnóstico da osteoporose, portanto os cirurgiões-dentistas devem estar aptos a analisar os índices radiomorfométricos e a identificar pacientes candidatos ao exame de densitometria óssea. A radiomorfometria consiste na aplicação de índices para avaliação da morfologia óssea em radiografias. 3,4 O presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a utilização das radiografias panorâmicas na identificação de pacientes com baixa densidade mineral óssea. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2

3 Klemetti et al. 3 (1994) realizaram um estudo com 355 mulheres na pósmenopausa com idades entre anos. Das 355 mulheres, 230 (65%) eram desdentadas pelo menos na maxila, e 128 (36%) eram totalmente desdentadas. Os valores das densidades minerais ósseas do colo femoral e da área lombar L2-L4 foram determinadas através de densitometria óssea. Cada mulher foi classificada em um dos quatro grupos, de acordo com a densidade mineral óssea do colo femoral, das vértebras e da idade. As mandíbulas foram examinadas através de radiografias panorâmicas e a cortical inferior foi analisada dos dois lados da mandíbula, distalmente ao forame mentoniano. As pacientes foram classificadas em três grupos, de acordo com os seguintes critérios (Figura 1): C1 - a margem endostal da cortical estava regular e definida em ambos os lados; C2 - a margem endostal apresentava defeitos semilunares (reabsorção lacunar) ou parecendo formar corticais residuais em um ou nos dois lados; C3 - a camada cortical formada por muitos resíduos de cortical e extremamente poroso. Os resultados das panorâmicas foram comparados com a condição mineral do esqueleto de cada um dos quatro grupos nos quais as mulheres foram classificadas e a gravidade das alterações no córtex mandibular foi dependente da condição mineral do esqueleto nos quatro grupos classificados. O grupo com as alterações da cortical mais graves (C3) foi comparado com o grupo menos severo de alterações na cortical mandibular (C1) e a diferença foi significativa. Os valores médios de PMI (índice panorâmico mandibular) e as alturas médias das corticais mandibulares nos quatro grupos foram relacionados significativamente com o estado mineral do esqueleto. A perda mineral na cortical mandibular parece depender da velocidade de perda mineral do esqueleto e da idade. A região distal do forame mentoniano tem demonstrado melhor relação com a densidade óssea esqueletal do que a cortical lingual. A cortical inferior da mandíbula é a estrutura óssea mais aceitável para estudo, pois é bem visível e reflete o estado mineral do esqueleto. Os resultados deste estudo sugerem que o PMI realmente se relaciona com a densidade óssea do esqueleto, assim como a altura da cortical sozinha também se relaciona similarmente. Também houve relações positivas entre a espessura da cortical e o estado mineral do esqueleto. Os resultados deste estudo confirmam que as radiografias panorâmicas produzem relativamente poucas informações para o diagnóstico do risco à osteoporose. Os autores sugerem que com estudos à longo prazo, provavelmente será possível 3

4 estatisticamente mostrar relações positivas entre a densidade mineral do esqueleto e as mudanças na cortical mandibular que são mostradas nas radiografias panorâmicas. Figura 1 - Classificação da cortical inferior em radiografias panorâmicas Fonte: Klemetti et al. 3 (1994) Para Leite et al. 4 (2008), a radiografia panorâmica é importante ferramenta auxiliar no diagnóstico da osteoporose pois permitem análises radiomorfométricas, sendo capazes de identificar pacientes candidatos ao exame de densitometria óssea. A radiomorfometria consiste na aplicação de índices para avaliação da morfologia óssea em radiografias e estes índices são predominantemente fundamentados em osso cortical, por ser mais facilmente visualizado do que o osso trabecular. Dentre os índices utilizados está o índice qualitativo denominado mandibular cortical, que avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em: C1 a margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 a superfície endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície apresenta resíduos de cortical e C3 a camada cortical está extremamente porosa. Outro índice de grande valia para mensurar a densidade mineral óssea é o índice mentoniano (Figura 2), que mede a espessura da cortical mandibular abaixo do forame mentoniano. Este é aferido por um paquímetro de alta precisão ou por meio de programa de computador. Outro aspecto que pode ser avaliado, é uma simples estimativa visual da cortical mandibular, classificando-a em espessura normal, intermediária e muito fina. Este índice foi chamado visual modificado. O índice qualitativo mandibular cortical e o índice visual, que, respectivamente, analisam o grau de reabsorção e a espessura da cortical da base inferior da mandíbula, possuem associação com a densidade mineral óssea de coluna e fêmur proximal em mulheres na pós-menopausa. A espessura da cortical na região abaixo do forame mentoniano, aferida por paquímetro de alta precisão, também possui correlação positiva com a densidade mineral óssea da coluna lombar, do colo femoral e do fêmur proximal. 4

5 Figura 2 - Índice mentoniano Fonte: Leite et al. 4 (2008) Mahl et al. 5 (2008) compararam os índices obtidos de radiografias panorâmicas odontológicas com a densitometria óssea na identificação de indivíduos com osteopenia/osteoporose. O estudo foi realizado utilizando os índices panorâmico mandibular, mentoniano, antegoníaco, goníaco e cortical mandibular, todos eles obtidos através de radiografias panorâmicas de mulheres na pós-menopausa e comparados aos resultados da densitometria óssea. A análise de variância demonstrou diferença significativa entre os grupos (normal, osteopenia e osteoporose) para todos os índices. Para os índices panorâmico mandibular e mentoniano todas as médias diferiram entre si. Já para os índices antegoníaco e goníaco, somente o grupo normal apresentou média superior aos demais (osteopenia e osteoporose), as quais não diferiram entre si. Os índices panorâmico mandibular e mentoniano foram os que apresentaram maiores valores de sensibilidade para detectar osteopenia/osteoporose, porém a especificidade do índice panorâmico mandibular foi baixa. Todos os índices avaliados foram capazes de identificar baixa massa óssea, contudo apenas os índices panorâmico mandibular e mentoniano permitiram diferenciar pacientes com osteopenia/osteoporose. De acordo com Çakur et al. 6 (2008), a densidade óssea pode ser avaliada através de radiografias odontológicas, tanto nas periapicais quanto nas panorâmicas. A avaliação radiográfica da densidade óssea tem aplicação na implantodontia e na relação entre a perda óssea bucal e a osteoporose. Foi sugerido que poderia haver relação entre a osteopenia mandibular e a osteoporose do restante do esqueleto. Considerando este fato, a avaliação de mudanças ósseas nas radiografias odontológicas poderá ser um meio de identificar mulheres que não tenham acompanhamento da diminuição na sua densidade óssea mineral e que seriam beneficiadas por uma densitometria óssea. Além disso, o número do índice da cortical mandibular (MCI) identificado pela espessura da cortical da borda inferior na mandíbula na radiografia panorâmica tem sido desenvolvido para permitir quantificar a massa óssea mandibular e a 5

6 identificação da osteoporose. A espessura da cortical mandibular em ambos os ângulos da mandíbula (índice goníaco) mais anterior que a região antegonial (índice antegoníaco) e o índice mentoniano (largura da borda inferior abaixo dos dois forames mentonianos), são índices recomendados para a avaliação da osteoporose. O estudo demonstrou que a classificação do padrão do osso cortical e a densidade radiográfica através das radiografias panorâmicas foram correlacionados com a densidade mineral da coluna lombar medida através de densitometria óssea na população de mulheres com osteoporose, concluindo que a radiografia panorâmica usada na prática odontológica pode ser usada para identificar aquelas mulheres que não detectaram diminuição na densidade mineral óssea e que deveriam realizar exame de densitometria óssea. Segundo Oliveira et al. 7 (2009), as manifestações da osteoporose na cavidade oral são caracterizadas por: reabsorção do processo alveolar, perda dentária, doença periodontal crônica destrutiva, dores relacionadas ao seio maxilar ou fraturas. O principal método de diagnóstico da osteoporose é a densitometria óssea, entretanto tal exame nem sempre é de fácil acesso à população em geral. Sendo assim, propõe-se a utilização de radiografias panorâmicas nessa avaliação, já que elas costumam ser procedimentos de rotina na clínica odontológica. Vários pesquisadores propuseram índices para avaliar as alterações osteoporóticas na cavidade oral, a partir de radiografias panorâmicas, como o Índice da Cortical Mandibular, o Índice Panorâmico Mandibular e a Técnica proposta por Wical e Swoope. Todas essas técnicas avaliam a região basal da mandíbula, posterior ao forame mentoniano, por ser uma área que preenche os requisitos para que ocorra uma menor variação inter e intra-indivíduos em relação à anatomia, forma, estrutura óssea e função. O Índice da Cortical Mandibular avalia a cortical inferior da mandíbula, posterior ao forame mentoniano, em ambos os lados, classificando-a em 3 escores: C1, córtex normal, quando a margem endosteal do córtex se apresenta igualada e afilada em ambos os lados, esquerdo e direito; C2, córtex moderadamente erodido, quando a margem endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorção lacunar) ou parece formar resíduos corticais endosteais; C3, córtex severamente erodido ou poroso, quando as camadas corticais formam camadas densas de resíduos corticais endosteais e está claramente porosa. A técnica de Wical e Swoope avalia bilateralmente a região do forame mentoniano, baseando-se que a 6

7 relação entre o forame mentoniano e a borda inferior da mandíbula permanece relativamente constante ao longo da vida. Inicialmente, é marcado um traço na margem inferior do forame mentoniano; em seguida é desenhada uma linha paralela ao longo eixo da mandíbula, tangencial à borda inferior da mandíbula; e, por último, uma linha perpendicular a essa tangente, que faça intersecção com a borda inferior do forame mentoniano. A partir daí, são realizadas algumas medidas: A) altura do rebordo residual: distância da borda inferior da mandíbula ao topo da crista alveolar; B) altura basal: distância da borda inferior da mandíbula à margem inferior do forame mentoniano; C) espessura da cortical mandibular. Baseado na técnica de Wical e Swoope foi desenvolvido o índice panorâmico mandibular, que utiliza as mesmas medidas, A, B e C, bilateralmente, sendo este índice calculado como a razão da espessura da cortical pela distância entre o forame mentoniano e borda inferior da mandíbula. Segundo Taguchi 8 (2010) muitos pacientes com osteoporose não são diagnosticados porque normalmente não apresentam nenhum sintoma antes de apresentarem uma fratura. Uma triagem para referenciar pacientes para um atendimento médico apropriado para melhor investigação poderia ser útil para diminuir a incidência de fraturas causadas pela osteoporose. As clínicas odontológicas poderiam oferecer um novo caminho de triagem, já que frequentemente são realizadas radiografias dos ossos da face durante o tratamento odontológico. A largura da cortical e forma da mandíbula detectada nas radiografias panorâmicas poderia ser um índice apropriado para triar indivíduos com osteoporose. Alguns pesquisadores avaliaram a densidade mineral óssea através de radiografias intraorais usando como referência um penetrômetro de alumínio e outros têm analisado os padrões do trabeculado ósseo utilizando softwares específicos para a análise de imagens. Entretanto, estes equipamentos especiais necessários para estes tipos de análises normalmente não estão disponíveis nos consultórios odontológicos, descartando assim as radiografias intraorais, sendo necessário estabelecer um método de triagem de fácil utilização. Outro índice estudado por muitos pesquisadores é o índice goníaco, o qual avalia a largura do ângulo mandibular. Este índice também não foi útil para a proposta de uma avaliação simples de pacientes com risco de osteoporose, já que o erro de medida influencia no resultado, o lugar de medida não é muito claro, a magnificação da radiografia panorâmica altera o resultado e a função dos músculos mastigatórios inseridos no ângulo da mandíbula 7

8 também podem alterar o resultado. Mais um índice foi relatado o MI (índice mentoniano) ou largura da cortical mandibular, que mede a largura da cortical abaixo do forame mentoniano. As radiografias panorâmicas são classificadas de acordo com os seguintes critérios: 1) cortical normal: a margem endostal da cortical é regular e precisa dos dois lados. 2) Amena à moderada erosão cortical: na margem endostal aparecem defeitos semi-lunares (reabsorção lacunar), ou aparecem como resíduos de cortical endostal. 3) Severa erosão cortical: a camada cortical forma muitos resíduos endostais e é claramente porosa. Já que o índice mentoniano é um índice objetivo, muitos estudos têm concordado com os resultados deste índice. Outros artigos deste autor e colaboradores 9,10, relatam que o índice mentoniano analisado nas radiografias panorâmicas tem um desempenho diagnóstico melhor que as demais técnicas na identificação de mulheres com baixa densidade mineral óssea e que melhores resultados são obtidos por especialistas em radiologia comparados aos demais cirugiões-dentistas. Caballero et al. 11 (2011) no seu estudo tiveram como objetivo reconhecer as alterações na estrutura cortical vestibular da mandíbula, por meio de uma radiografia oclusal inferior, em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea (DMO). Foram avaliadas 60 mulheres na pósmenopausa, 28 com diagnóstico de osteopenia e 32 com diagnóstico de osteoporose. Três especialistas em radiologia oral avaliaram as radiografias oclusais, as quais foram classificadas em duas categorias: sem mudanças (SC) e com mudanças (CC). Como resultados, foram obtidos que o grupo classificado como sem mudanças, 30% possuía osteoporose e 70% possuía osteopenia. Já para o grupo classificado como com mudanças, 67,5% possuíam osteoporose e 32,5% possuía osteopenia. Estatisticamente houve uma associação significativa entre a densidade mineral óssea e as mudanças na estrutura bucal. Os autores puderam concluir que a radiografia oclusal de mandíbula pode mostrar alterações na placa cortical vestibular, indicando a redução da densidade mineral óssea e possíveis riscos de osteoporose. De acordo com Fava et al. 12 (2011) a mandíbula possui vários reparos anatômicos que podem ser utilizados como indicadores para avaliar a reabsorção óssea e que podem sugerir a existência de osteoporose ou osteopenia. Neste estudo foram pesquisadas 260 radiografias panorâmicas, sendo 174 de mulheres e 86 de homens. Foram realizadas as medidas da espessura da cortical dos lados direito e esquerdo na 8

9 região dos forames mentonianos nas radiografias, e os dados obtidos foram comparados à faixa etária, sexo e número de dentes presentes, não sendo encontrada diferença estatisticamente significante entre a espessura cortical mandibular e os grupos de idade, ou entre homens e mulheres, ou quantidade de dentes presentes. Quando foram comparadas as espessuras da cortical entre os dois lados da mandíbula, observou-se diferença entre as espessuras nos lados direito e esquerdo, sendo a média da espessura cortical do lado direito da mandíbula superior à média do lado esquerdo. Em função da facilidade de uso e baixo custo, as radiografias odontológicas podem ser promissoras como recurso auxiliar para o diagnóstico de pacientes suscetíveis à osteoporose, porém estudos que comparem os dados encontrados nas radiografias com os dados clínicos dos pacientes devem ser realizados a fim de confirmar esta viabilidade. Cova et al. 13 (2012), realizaram um estudo observacional através da radiomorfometria, utilizando radiografias panorâmicas de 60 pacientes de ambos os sexos, dividida em três grupos etários: anos, anos e anos. A radiomorfometria consiste na aplicação de índices para avaliação da morfologia óssea em radiografias, e estes são predominantemente fundamentados em medidas de osso cortical. As imagens radiográficas foram digitalizadas e o índice panorâmico mandibular (Figura 3), a altura original da mandíbula e a porcentagem do osso reabsorvido foram calculados e comparados por meio dos resultados da média, do desvio padrão e do coeficiente de variação de cada medida. Na comparação entre os gêneros, as alterações foram mais evidentes nas medidas de Forame mentoniano crista óssea e na porcentagem de reabsorção óssea alveolar (%OA). Foi observada uma pequena diferença numérica entre os lados direito e esquerdo nas avaliações das estruturas ósseas mandibulares. De acordo com os dados obtidos, os autores relataram que estudos radiomorfométricos deveriam ser usados como complemento ao questionário anamnésico dos indivíduos do sexo feminino na faixa etária de anos, uma vez que apresentam maior risco de osteopenia e osteoporose. A radiografia panorâmica pode ser um indicador de alterações na mandíbula, sendo útil para identificar indivíduos com baixa densidade óssea não diagnosticada ou com osteoporose, e sugerir uma maior investigação por meio de densitometria óssea, permitindo interceptar o progresso da doença. 9

10 Figura 3 - Esquema demonstrativo das medidas do Índice Panorâmico Mandibular (PMI), Porcentagem do Osso Absorvido (%OA) e Altura Original da Mandíbula (AOM). Fonte: Cova et al. 11 (2012) 3 DISCUSSÃO A utilização da radiografia panorâmica vem sendo amplamente discutida como ferramenta auxiliar para identificação de pacientes candidatos ao exame de densitometria óssea para correto diagnóstico de osteoporose. 3-8,12,13 Em função de baixo custo e ampla utilização na Odontologia 3,12,13 pode permitir aos cirurgiões-dentistas fazer a triagem a partir de diferentes análises radiomorfométricas 4-8 interceptar o avanço da doença 13. permitindo A radiomorfometria consiste na aplicação de índices para avaliação da morfologia óssea em radiografias. 4 Dentre os índices utilizados está o índice qualitativo denominado mandibular cortical que avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em: C1 a margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 a superfície endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície apresenta resíduos de cortical e C3 a camada cortical está extremamente porosa. 3,4,6,8 Outro índice de grande valia para mensurar a densidade mineral óssea é o índice mentoniano, que mede a espessura da cortical mandibular abaixo do forame mentoniano. 4,7 Além destes, existe o índice panorâmico mandibular que é calculado como a razão da espessura da cortical pela distância entre o forame mentoniano e a borda inferior da mandíbula, baseado em 3 medidas provenientes da técnica de Wical e Swoope. 7 Klemetti et al. 3 (1994) concorda com Fava et al. 12 (2011) afirmando que estudos à longo prazo ainda são necessários para mostrar correlações positivas entre os achados radiomorfométricos encontrados nas radiografias panorâmicas e os dados clínicos dos pacientes para validar esta técnica, pois concluem que as radiografias panorâmicas produzem pouca informação para o diagnóstico do risco à osteoporose. De acordo com Mahl et al. 5 (2008) os índices panorâmico mandibular e mentoniano foram os que apresentaram maiores valores de sensibilidade para detectar osteopenia/osteoporose, porém a especificidade do índice panorâmico 10

11 mandibular foi baixa. Leite et al. 4 (2008) também encontrou correlação positiva com os dados ósseos dos pacientes estudados na utilização do índice mentoniano. O índice mandibular cortical pode ser correlacionado à densidade óssea nas radiografias panorâmicas em pacientes que apresentavam baixa densidade mineral óssea medida através de densitometria óssea. 4,5,6,7 Leite et al. 4 (2008), Çakur et al. 6 (2008) e Cova et al. 13 (2012) concordam que a radiografia panorâmica usada na prática odontológica serve como importante ferramenta auxiliar no diagnóstico da osteoporose, já que pode identificar pacientes que não detectaram a diminuição na densidade mineral óssea e são candidatos ao exame de densitometria óssea. Neste sentido, Taguchi 8 (2010) relata que a largura da cortical e forma da mandíbula detectada nas radiografias panorâmicas poderia ser um índice apropriado para triar indivíduos com osteoporose, porém, afirma que o índice mentoniano oferece desempenho diagnóstico melhor que as demais técnicas na identificação de mulheres com baixa densidade mineral óssea. Existe também o índice goníaco, que avalia a largura do ângulo mandibular, não muito indicado, pois erros provenientes da escolha inadequada do lugar da medida podem alterar erroneamente o resultado. 8 O índice oclusal utilizado por Caballero et al. 11 (2011) tem sua validade diagnóstica, porém a radiografia oclusal é pouco aplicada na prática odontológica e não justifica indicá-la apenas para esta finalidade. 4 CONCLUSÃO Na maioria dos estudos avaliados foi possível perceber que a radiografia panorâmica por si só não é específica para o diagnóstico de osteoporose, mas a análise de alguns índices radiomorfométricos tem grande valor auxiliar para identificar o risco da doença e facilitar a triagem para exames específicos (Densitometria óssea), uma vez que é amplamente utilizada na Odontologia e a Osteoporose é uma doença silenciosa. Dentre estes, o que apresentou o melhor resultado foi o índice mentoniano, porém o que se aplica com maior facilidade é o índice mandibular cortical, uma vez que é visual e não depende de mensurações e cálculos. De qualquer forma, estudos a longo prazo ainda são necessários para certificar a correlação positiva entre os dados radiomorfométricos obtidos nas radiografias panorâmicas e os dados obtidos através da densitometria óssea dos pacientes. 11

12 5 REFERÊNCIAS 1. Costa AF, Picon PD, Amaral KM. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: osteoporose. In: Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas: medicamentos excepcionais: Portaria SAS/MS nº 470, de 23 de julho de Brasília, DF: Ministério da Saúde; p National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center: Osteoporosis Overview Jan; Klemetti E, Kolmakov S, Kröger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent Res Feb; 102 (1): Leite AF, Figueiredo PTS, Guia CM, Melo NS, Paula AP. Radiografia panorâmica Instrumento auxiliar no diagnóstico da osteoporose. Rev. Bras. Reumatol Jul- Ago; 48 (4): Mahl CRW, Licks R, Fontanella VRC. Comparação de índices morfométricos obtidos na radiografia panorâmica na identificação de indivíduos com osteoporose/osteopenia. Radiol. Bras Mai-Jun; 41 (3): Çakur B, Sahin A, Dagistan S, Altun O, Caglayan F, Miloglu O, Harorli A. Dental panoramic radiography in the diagnosis of osteoporosis. J Int Med Res Jul- Aug; 36 (4): Oliveira LSAF, Neves FS, Torres MGG, Crusoé-Rebello IM, Campos PSF. Características radiográficas dos portadores de osteoporose e o papel do cirurgiãodentista no diagnóstico. R. Ci. Med. Biol Jan-Abr; 8 (1): Taguchi A. Triage screening for osteoporosis in dental clinics using panoramic radiographs. Oral Dis May; 16 (4): Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, Ohtaki M. Usefulness of panoramic radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women Width and morphology of inferior cortex of the mandible. Dentomaxillofac Radiol Nov; 25 (5): Taguchi A, Asano A, Ohtsuka M, Nakamoto T, Suei Y, Kudo Y, et al. Observer performance in diagnosing steoporosis by dental panoramic radiographs: results from the osteoporosis screening project in dentistry (OSPD). Bone 2008 Jul; 43(1): Caballero T, Guerrero ME, Beltran J. Validation of occlusal radiography as a method to identify postmenopausal women with osteoporosis. Archives of Oral Research Jan-Apr; 7 (1): Fava M, Hoffmann RR, Daniel FI, Brücker MR, Moraes JFD. Avaliação da espessura da cortical inferior da mandíbula em radiografias panorâmicas. Revista ABRO Jul-Dez; 12 (2): Cova DMP, Panzarella FK, Montebelo Filho A, Tavano O, Junqueira JLC, Oliveira LB. Estudo radiomorfométrico como indicador de risco de osteoporose. Pesq. Bras. Clin. Integr Abr-Jun; 12 (2):