PAULA CRISTINA DE FARIA ANÁLISE DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA DENSIDADE ÓSSEA MINERAL EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS EM PACIENTES NA PRÉ E PÓS MENOPAUSA

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1 PAULA CRISTINA DE FARIA ANÁLISE DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA DENSIDADE ÓSSEA MINERAL EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS EM PACIENTES NA PRÉ E PÓS MENOPAUSA 2012

2 PAULA CRISTINA DE FARIA ANÁLISE DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA DENSIDADE ÓSSEA MINERAL EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS EM PACIENTES NA PRÉ E PÓS MENOPAUSA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP Univ. Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE, pelo Programa de Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Radiologia Odontológica. Orientador: Prof. Titular Luiz Cesar de Moraes São José dos Campos 2012

3 Apresentação gráfica e normalização de acordo com: Alvarez S, Coelho DCAG, Couto RAO, Durante APM. Guia prático para Normalização de Trabalhos Acadêmicos da FOSJC. São José dos Campos: FOSJC/UNESP; F225a Faria, Paula Cristina de Análise dos sinais radiográficos da densidade óssea mineral em radiografias panorâmicas em pacientes na pré e pós menopausa / Paula Cristina de Faria. - São José dos Campos: [s.n.], f. : il. Dissertação (Mestrado em Biopatologia Bucal) Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP - Univ Estadual Paulista, Orientador: Prof.Tit. Luiz Cesar de Moraes 1. Osteoporose. 2. Menopausa. 3. Radiografia Panorâmica. I. Moraes, Luiz Cesar. II. Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP Univ Estadual Paulista. III. Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho. IV. UNESP Univ Estadual Paulista. V. Título td622 Ficha catalográfica elaborada pelo Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos- UNESP AUTORIZAÇÃO Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte. São José dos Campos, 21 de junho de Assinatura: paularadiologia@gmail.com

4 BANCA EXAMINADORA Prof. Tit. Luiz Cesar de Moraes (Orientador) Faculdade de Odontologia de São José Dos Campos UNESP - Univ Estadual Paulista Profa. Adj. Cristiane Yumi Koga Ito Faculdade de Odontologia de São José Dos Campos UNESP - Univ Estadual Paulista Prof. Assoc. Cláudio Freitas Faculdade de Odontologia USP - Universidade de São Paulo São José dos Campos, 01 de agosto de 2012.

5 DEDICATÓRIA Aos meus queridos e amados pais Antônio Carlos Faria (em memória), Maria Angélica de Souza Faria e ao meu marido e eterno companheiro Fabricio Olivari de Almeida pela dedicação e apoio sem limites em todos os momentos de minha vida. Amigos, dedicados, amorosos, verdadeiros exemplos de vida, e de trabalho. Obrigada mãe e pai por participarem, por me apoiarem nas decisões e acima de tudo me ensinarem valores como o amor, a família, a humildade e o trabalho. Ao meu marido, pela compreensão e companheirismo durante toda essa jornada. Aos meus queridos irmãos Bruna Fernanda de Faria, Antônio Carlos Faria Junior e Renata Eliza Faria, amigos, companheiros, e que sempre torcem pelo meu sucesso. Obrigada por estarem sempre ao meu lado, ainda que a distância dificulte. Aos meus avós que deram inicio á essa família maravilhosa e que apesar de todas as dificuldades do seu tempo proporcionaram o melhor que a vida pôde lhes ensinar. Á minha segunda família, que Deus me presenteou, meus sogros João José de Almeida e Solange Olivari de Almeida pelo carinho e apoio constante em minha vida.

6 AGRADECIMENTO ESPECIAL À DEUS, pelo bem mais precioso que é a vida. Pela benção de ter uma família maravilhosa. Pela proteção constante e por sempre iluminar meu caminho. Pelas oportunidades e pela esperança renovada a cada dia.

7 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Professor Titular Luiz Cesar de Moraes muito agradeço pela paciência e atenção, além da tranquilidade e alegria contagiantes; À CAPES, pela concessão da bolsa durante meu Mestrado; Ao Diretor da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos UNESP, Professor Doutor Carlos Augusto Pavanelli, um dos responsáveis pela organização da infra-estrutura e dos recursos dessa faculdade. À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP, Professora Doutora Cristiane Yumi Koga Ito, pela competência, disposição, organização com que conduz o curso. Aos Professores e Funcionários da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP: Professor Adjunto Julio Cezar de Melo Castilho, pelo aprendizado e pela oportunidade de conviver ao longo do curso; Professora Adjunta Mari Eli Leonelli de Moraes, pelo aprendizado durante todo o curso, agradeço as oportunidades, o carinho, atenção, dedicação e amizade.

8 Professor Assistente Doutor Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes, sempre acessível e disposto a ensinar, agradeço a amizade, paciência, dedicação, atenção e disponibilidade. Professor Assistente Doutor Luiz Roberto Coutinho Manhães Junior pelo aprendizado e pela oportunidade de conviver ao longo do curso; Conceição e Eliana, pela alegria, companhia e pelo carinho sempre dedicado ao departamento de Radiologia. Á Professora Adj. Cristiane Yumi Koga Ito pela participação em meu Exame Geral de Qualificação e pelas sugestões para a realização da dissertação; Ao Professor Dr. Warley David Kerpay pela participação em meu Exame Geral de Qualificação e pelas sugestões para a realização da dissertação; Aos amigos de Pós-Graduação: Caio Matai, Carolina Bacci, Rafaela Rangel, João César, Ana Amélia, Tássia Mendonça, Maria Fernanda, Marco Rocco, Roselaine Coelho, Leila e Afonso Celso, pelo apoio, carinho, companheirismo, troca de experiências, boas idéias, ótimos conselhos e pela amizade. Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP: À diretora técnica de Serviços de Biblioteca e Documentação Silvana Alvarez, pelas orientações necessárias para a realização deste trabalho e normalização do mesmo;

9 Às funcionárias da biblioteca, pela colaboração e pelo excelente atendimento bibliotecário; À Pós-graduação Erena, Rose e Bruno pelas informações e orientações durante o curso; Ao Ivan Balducci pela disponibilidade e atenção. Ao Carlos Alberto Guedes pela constante atenção. A todas as demais pessoas que estiveram comigo nessa caminhada. Muito Obrigada!

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11 SUMÁRIO RESUMO...10 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Osteoporose: definição Importância socioeconômica Diagnóstico Alterações na maxila e mandíbula Índices radiomorfométricos PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...51 APÊNDICES...55 ANEXO... 58

12 Faria PC. Análise dos sinais radiográficos da densidade óssea mineral em radiografias panorâmicas em pacientes na pré e pós menopausa [dissertação]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP Univ Estadual Paulista; RESUMO De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a osteoporose está atrás apenas das doenças cardiovasculares como um problema de saúde mundial (2007). Atingindo cerca de um terço das mulheres na pósmenopausa tornou-se uma das doenças osteometabólicas mais comuns. A identificação de indivíduos com baixa densidade óssea mineral e alto risco de fraturas é a base de qualquer programa preventivo de osteoporose. Indivíduos de alto risco deveriam ser encaminhados para realização do Dual Energy X ray Absorptiometry (DXA) considerada o exame padrão ouro de avaliação da densidade mineral óssea, no entanto o DXA tem disponibilidade limitada para uso de rotina no rastreamento populacional. Existem métodos qualitativos e quantitativos realizados em radiografias panorâmicas, denominados índices radiomorfométricos que podem ser capazes de identificar mulheres na pós-menopausa com indicação de realização de densitometria óssea. O propósito deste trabalho volta-se para a investigação sobre utilização de radiografias panorâmicas e índices radiomorfométricos como método auxiliar para diagnóstico de osteoporose em mulheres pós-menopáusicas. Palavras-chave: Osteoporose. Menopausa. Radiografia panorâmica

13 Faria PC. Analysis of mineral bone density radiographic signs on panoramic radiographs in patients in pre- and post- menopaus [dissertation]. São José dos Campos: School of of Dentistry of São José dos Campos, UNESP - Univ Estadual Paulista; 2012 ABSTRACT According to World Health Organization (WHO), osteoporosis is the second only to cardiovascular diseases as a global health problem (2007). Reaching about one third of postmenopausal women. It has become one of the most common bone metabolic diseases. The identification of individuals with low bone mineral density and high fractures risk is the foundation of any preventive osteoporosis program. High risk individuals should be referred for dual X-ray absorptiometry (DXA) considered the gold standard of bone mineral density assessment, however bone densitometry has a limited availability for routine use in population screening. There are qualitative and quantitative methods performed on panoramic radiographs, called radiomorfometricos rates, which may identify postmenopausal women with bone densitometry indication. The purpose of this paper was to evaluate panoramic radiographs and radiomorphometric use as an auxiliary method for osteoporosis diagnosis in postmenopausal women. Keywords: Osteoporosis. Menopause. Panoramic radiography

14 1 INTRODUÇÃO Apesar de sua aparência rígida e resistente, o osso é um tecido vivo e que está em constante processo de formação e reabsorção processo esse que é chamado de remodelação óssea (Pedrosa 2009) e varia conforme a idade e fases da vida. A osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada por baixa densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da micro arquitetura óssea que leva à fragilidade óssea e susceptibilidade á fratura (Prado, 2009; Watanabe, 2009; Friedlander, 2002; Pedrosa, 2009). Em homens e mulheres, o processo de formação óssea se completa por volta dos 30 anos de idade, embora o pico de massa óssea seja maior nos homens (White, 2002). A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão por volta de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade (Kessel, 2001; Watanabe, 2009; White, 2002). Há evidências de que a perda rápida de osso em mulheres na pósmenopausa seja devido á diminuição de estrogênio. Sem o estrogênio, os osteoclastos tornam-se mais ativos (White, 2002). A grande maioria dessas mulheres experimentam a interrupção espontânea da menstruação entre as idades de 47 e 55 anos quando a produção de estrogênio diminui. (Friedlander, 2002). Como resultado a osteoporose é três vezes mais comum em mulheres do que em homens.

15 Em mulheres brancas o risco de fraturas da coluna vertebral, quadril ou punho após a idade de 50 anos, devido à osteoporose é estimado em 40-50%, similar ao risco de doença coronária (Verheij, 2009). As fraturas de quadril são especialmente graves de forma que 12 a 20% de todas doentes com fratura da quadril morrem no primeiro ano após a fratura e 36% das mulheres e 48% dos homens morrem dentro de 2 anos. Dos que sobrevivem, metade não recupera sua independência (White, 2002; Friedlander, 2002) trazendo para essa doença uma grande responsabilidade pelos altos índices de morbidade e mortalidade entre os idosos, com enormes repercussões sociais e econômicas, provocando grande impacto na qualidade de vida e grau de independência dos indivíduos acometidos (Forsbach, 1994). A progressão assintomática da osteoporose e suas conseqüências tornam essa desordem a maior prioridade de saúde pública em vários países. Estudos estimam que menos de um terço dos brasileiros com osteoporose tem diagnóstico da doença e que somente 20% desses recebem tratamento (Watanabe, 2009). Operacionalmente a osteoporose é definida pela Organização Mundial da Saúde como tendo uma DOM menor ou igual a 2.5 desvios padrão abaixo da média de adulto jovem normal (Araujo et al., 2005; Watanabe, 2009; White, 2002) sendo um dos distúrbios mais comuns dos idosos. (White, 2002). O exame da DMO é feito por meio do Dual Energy X ray Absorptiometry (DXA) que foi eleito o exame padrão ouro para o diagnóstico da osteoporose (White, 2002; Leite et al., 2008). A DMO trabecular e cortical em radiografias panorâmicas parecem seguir as mudanças gerais no estado do esqueleto (Klemetti, 1993).

16 Métodos de diagnóstico precoce da osteoporose tem sido propostos e são razão de estudos em diversos países onde há uma preocupação real com a prevenção da osteoporose e consequentemente de suas complicações. Dentre estes métodos a análise de índices radiomorfométricos em radiografias panorâmicas tem despertado grande interesse dos pesquisadores, uma vez que o guia de prescrição radiográfica (GPR) expandiu o uso da radiografia panorâmica como sendo a primeira alternativa de exame complementar ao diagnóstico odontológico (Watanabe, 2009; Pedrosa, 2009). A finalidade do rastreio para a osteoporose é identificar indivíduos que são susceptíveis de se beneficiar do tratamento (White, 2002). Vale salientar que um dos fatores limitantes para a realização de estudos populacionais para verificação da prevalência de osteoporose, utilizando os critérios da OMS (com equipamentos de maior precisão como o sistema DXA), é o custo. Tendo em vista estes fatores, programas de prevenção da Osteoporose tem como foco principal o reconhecimento precoce dos pacientes de risco afim de diminuir o número de fraturas ocasionadas pela osteoporose e o impacto socioeconômico da doença além de melhorar a qualidade de vida da população. Por este motivo a relação entre DOM mandibular e esquelética tem recebido atenção crescente nos últimos anos, e a maioria dos estudos têm mostrado boa correlação. Este estudo visa avaliar a aplicação prática e eficácia de um método visual simples obtido de radiografias panorâmicas para identificação de pacientes com sinais radiográficos preditivos de osteoporose.

17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Osteoporose: definição A osteoporose segundo Turek (1991), é uma redução da densidade óssea que surge quando a velocidade de reabsorção excede a da formação do osso. Isso pode ser associado ao processo de envelhecimento ou sob condições anormais, pode acontecer tanto pela diminuição da atividade osteoblástica como pelo aumento da atividade osteoclástica. As corticais são reduzidas de espessura e o trabeculado esponjoso torna-se adelgaçado á medida que os espaços medulares são alargados. Em 2005, Dutra et al. a fim de entender melhor as alterações do córtex mandibular e saúde bucal durante o envelhecimento, selecionaram 312 radiografias panorâmicas de arquivos de pacientes de 40 a 79 anos de idade. Utilizaram dois índices radiomorfométrico quantitativos, o índice antegoníaco(iag) e o índice mentual(im). Os resultados sugeriram uma contínua remodelação no córtex mandibular com a idade que é influenciado pela condição dentária e pelo sexo que podem interferir nos resultados das medidas necessárias á analise dos índices propostos. Para Grocholewicz e Bohatyrewicz (2011) muitas mudanças fisiológicas ocorrem em mulheres na pós menopausa e a maioria delas são devidas á diminuição da produção de estrogênio, dentre essas mudanças, destacam-se a osteopenia e a osteoporose que indicam respectivamente uma condição de moderada baixa de densidade óssea e uma severa baixa de densidade óssea, podendo evoluir de osteopenia

18 para osteoporose se não tratada. Esses autores, com o objetivo de avaliar a possível correlação entre a condição dentária e periodontal e DMO do osso em mulheres na pós-menopausa avaliaram 37 mulheres pós menopáusicas com idade entre 50 e 70 anos. Os resultados indicaram que não existe relação entre a DMO e o estado dos dentes e que existe pronunciada associação negativa entre a DMO e os índices periodontais, indicando que o risco para a doença periodontal aumenta à medida que a densidade do osso diminui. 2.2 Importância socioeconômica Segundo Law et al. (1996) a detecção precoce da osteoporose poderia identificar pessoas em risco de sofreram fraturas e permitir a tomada de medidas preventivas. Vários métodos têm sido desenvolvido para avaliar a densidade óssea, porém infelizmente, essas técnicas envolvem procedimentos radiográficos especiais e relativamente caros. Em 2003, Farias visando avaliar a prevalência de osteoporose, fraturas vertebrais, sua relação com a ingestão de cálcio, e deficiência de vitamina D em mulheres na pós-menopausa salienta que um dos fatores limitantes para a realização de estudos populacionais para verificação da prevalência de osteoporose, utilizando os critérios da OMS (com equipamentos de maior precisão como o sistema DXA), é o custo. Atenta para a falta de cuidado com as pacientes com osteoporose apontando que assim como outras doenças crônico-degenerativas que passam longos períodos sem sintomas, a osteoporose não é tratada e prevenida em nosso país. Concluiu com base nos resultados da pesquisa, que há de se alertar as autoridades de saúde para a adoção de medidas

19 que visem não somente o diagnóstico precoce, mas também a prevenção da osteoporose e suas complicações. Segundo Farias (2005) as estimativas mundiais, em 1990, eram de 1,7 milhões de fraturas de fêmur por ano e acredita-se que essa taxa atinja a cifra de 6,3 milhões no ano de 2050 sendo a fratura de fêmur a conseqüência mais temida da osteoporose, associando-se á elevada morbidade e mortalidade; no mesmo período, no Brasil, foram registrados casos de osteoporose, observando-se fratura de fêmur em 4,99% dessa população e estimando o custo médio da hospitalização em R$ ,00 por paciente, o montante assumido pelo sistema totalizou R$ 12 milhões, e as perspectivas de controle dessa despesa num futuro próximo são remotas (Farias, 2005; Araújo et al., 2005). Segundo Araújo et al. (2005) o risco da fratura proximal de fêmur nas mulheres caucasianas, na fase pós-menopausa é de 14 17%. Além do impacto na morbidade-mortalidade, a fratura osteoporótica apresenta impacto socioeconômico relevante. Os resultados indicaram que o maior impacto econômico pode ocorrer nos meses subseqüentes à hospitalização inicial. Em 2008, Leite et al. visando discutir a importância da radiografia panorâmica como ferramenta auxiliar no diagnóstico da osteoporose e da baixa DMO e levando em consideração a idade e a tendência de crescimento cada vez maior do impacto da osteoporose no mundo, salienta a importância da identificação de mulheres na pósmenopausa com fatores de risco pra osteoporose e a necessidade de um programa preventivo para o problema. Segundo esses autores, estudos correlacionando índices radiomorfométricos em radiografias odontológicas e a DMO demonstraram a importância de se avaliar a utilização da radiografia panorâmica como instrumento auxiliar no encaminhamento de pacientes para a realização de densitometria óssea. Concluem que os índices mandibular cortical e visual modificado são índices qualitativos simples dependentes apenas da análise visual e destacam-se em relação

20 a outros índices para predizer o diagnóstico da baixa DMO e osteoporose. Também mencionam a correlação positiva da espessura cortical na região abaixo do forame mentual com a DMO. 2.3 Diagnóstico Em 2002, White em uma revisão de literatura onde relata a condição potencial do uso da radiografia dental como meio de prever indivíduos com osteoporose sugere a associação de fatores clínicos obtidos pelos cirurgiões dentistas nos consultórios e a automatização de dessas análises clínicas e radiográficas nos consultórios afim de padronizar a coleta de dados. Conclui que o dentista tem a oportunidade de fazer uma contribuição única na identificação precoce de indivíduos com osteoporose. Para Taguchi et al. (2006), DXA é a maneira mais confiável para avaliar a DMO, que é um importante fator de risco para fraturas de osteoporose. Uma vez que as mulheres na pós-menopausa têm alto risco de osteoporose, a avaliação da DMO para todas as mulheres na pós-menopausa por DXA é considerado uma das ações imediatas para vencer fraturas osteoporóticas. No entanto, não é praticável em muitos países onde métodos de avaliação óssea, especialmente DXA, não são amplamente disponíveis. Brandão et al. (2009), Binkley et al. (2006), Leite (2007) afim de divulgar os princípios da realização e da interpretação dos métodos de avaliação da massa óssea ressaltam tópicos de interesse clinico dentre eles destacam que a avaliação da DMO deve ser indicada em:

21 Mulheres com idade a 65 anos e homens com idade a 70 anos. Mulheres acima de 40 anos, na transição menopausal (1-2) e homens acima de 50 anos de idade, com fatores de risco. Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea. Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose. Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia. Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nos quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento. Mulheres interrompendo terapia hormonal (TH). Segundo Brandão et al. 2009, os critérios da OMS de 1994, determinam que o diagnóstico de osteoporose pode ser feito em mulheres menopausadas e homens com idade > 50 anos, se houver um T-score igual ou inferior a ( 2,5) em qualquer um dos seguintes locais ósseos, mesmo na ausência de histórico de fratura osteoporótica: fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar (L1-L4) e rádio 33% (diáfise do rádio, com predomínio de osso cortical). A osteopenia é definida com valores de T-score entre ( 1,01 e 2,49). Os critérios diagnósticos da OMS podem ser aplicados às mulheres na transição menopausal. Para mulheres na menacme (período entre a primeira e última menstruação) e homens com menos de 50 anos deve ser usado o Z-escore (número de desvios-padrão da média de uma população do mesmo sexo e raça do indivíduo). Se houver um Z-escore igual ou inferior a 2.0 desvios-padrão é definido como abaixo da faixa esperada para a idade e um Z-escore acima de 2.0 desvios-padrão deve ser classificado como dentro dos limites esperados para a idade. O termo osteopenia

22 pode ser utilizado, mas baixa massa óssea para a idade deve ser preferido, pois indivíduos jovens com baixa DMO não apresentam, necessariamente, elevado risco de fraturas. A osteoporose não pode ser diagnosticada em homens saudáveis com menos de 50 anos ou mulheres saudáveis com menos de 40 anos de idade fundamentando-se isoladamente em critérios de DMO; no entanto, se houver uma causa secundária estabelecida (por exemplo, uso crônico de corticosteróides) o termo osteoporose e osteopenia podem ser utilizados. 2.4 Alterações na maxila e mandíbula Segundo Friedlander (2002) estudos realizados em animais antes da menopausa mostram que o osso trabecular ao redor de implantes recém colocados sofrem remodelação e após remoção dos ovários e conseqüente deficiência de estrogênio, observa-se uma leve diminuição do osso trabecular ao redor do implante. Esse autor também descreve estudos onde implantes dentários colocados em animais previamente ovariectomizadas apresentaram volume de osso trabecular ao redor do implante e contato entre o implante e o novo osso trabecular marcadamente diminuídos. Porém relata que não se observou alteração no volume ou contato do osso cortical ao redor do implante, afirmando também que mulheres que recebem terapia de reposição hormonal (TRH) desde o inicio da menopausa e mantém o tratamento indefinidamente apresentam preservação e modesto aumento da DMO. A associação com a progesterona, o cálcio, exercícios físicos e ausência de hábitos deletérios, aumentam ainda mais a DMO. Para ele, os dentistas precisam ter conhecimento dos problemas sistêmicos que atingem as mulheres

23 pós-menopausicas afim de encaminhá-las á especialistas que farão a avaliação e adequação da TRH proporcionando-lhes os benefícios á saúde oral e sistêmica nessa fase da vida. Segundo Taguchi et al. (2006) radiografias panorâmicas odontológicas são freqüentemente solicitadas para o exame dos dentes e maxilares. No Japão, aproximadamente 10 milhões de radiografias panorâmicas são realizadas anualmente em cerca de consultórios odontológicos. Aproximadamente um terço destas radiografias são para pacientes entre 45 anos e 65 anos, no entanto, medições das corticais inferiores da mandibula raramente são utilizados como informações adicionais de diagnóstico em odontologia. O desempenho diagnóstico de medições dentárias da radiografia panorâmica para a identificação de mulheres pós-menopáusicas com suspeita de osteoporose na coluna foi semelhante à da ferramenta de auto-avaliação da osteoporose (OST). A cortical inferior mandibular foi analisada qualitativamente e quantitativamente pelo índice cortical mandibular (ICM) e o índice mentual (IM - espessura da cortical abaixo do forame mentual). A forma mandibular cortical na radiografia panorâmica foi determinada pela observação bilateral na altura do forame mentual e classificada em um dos três grupos de acordo com o método de Klemetti et al. (1994). Concluiram que as medições corticais detectadas nas radiografias panorâmicas podem ser úteis para a identificação de mulheres pósmenopáusicas com baixa DMO ou osteoporose e que os dentistas podem ser capazes de identificar mulheres pós-menopáusicas com menos de 65 anos candidatas á realização de densitometria óssea com base em achados de radiografias panorâmicas. Em 2009, Verheij et al. visando avaliar a contribuição do padrão trabecular ósseo para o diagnóstico da osteoporose em radiografias panorâmicas, avaliaram 607 radiografias panorâmicas de mulheres com exame de densitometria ósseo completo, uma radiografia panorâmica e duas intrabucais que sofreram análise de dimensão fractal

24 nas regiões de interesse. Concluiram que as características do padrão trabecular em radiografias dentais podem predizer a presença de osteoporose. Em 2009, Watanabe et al. analisaram radiografias panorâmicas de 50 pacientes do sexo feminino para investigar a correlação do processo estilóide alongado e calcificação vascular (ateromas) com a baixa DMO. Constatou-se a existência de forte correlação entre osteopenia/osteoporose e calcificação do ligamento estilohioídeo caracterizando o alongamento. Não foi significativa a relação entre baixa DMO e presença de ateroma. Em 2009, Gulsahi et al., realizaram um estudo para avaliar a DMO da maxila, mandíbula e colo femural por meio do DXA e determinar se existe correlação entre a DMO da mandíbula e os índices radiomorfométricos. Utilizaram para esse estudo, 49 pacientes edêntulos saudáveis entre 41 e 78 anos de idade, examinados por radiografia panorâmica e DXA das regiões anteriores, de pré-molares e de molares da maxila e mandíbula e do colo femural. O estudo revelou que a DMO maxilar foi significativamente menor do que a mandibular em todos os locais sendo maior na região mandibular anterior e mais baixa nas regiões anterior e de pré-molares maxilar. Não houve diferença significativa nos valores de DMO maxilar e mandibular entre os grupos normal e osteopênicas/osteoporóticas, concluindo que a DMO da mandíbula não se correlaciona com a DMO femoral ou índices radiomorfométricos panorâmicos. 2.5 Índices radiomorfométricos Klemetti et al. (1993), afim de determinar a sensibilidade do Índice Panorâmico Mandibular (IPM) quando comparado á DMO da

25 região lombar, pescoço do fêmur, porção trabecular e córtex mandibular realizaram um estudo em 355 mulheres pós-menopausa com idade entre anos. O IPM foi calculado em radiografias panorâmicas. Os valores da densidade óssea trabecular, não se correlacionam bem com os outros valores da DMO. A DMO do colo femoral, a área lombar e as porções trabecular e cortical da mandíbula podem, portanto, serem aceitas como valores de referência. Para eles é evidente que a parte cortical da mandíbula é mais dependente da perda óssea geral do que a porção trabecular ou a altura restante do processo alveolar, assim o IPM também deveria ser sensível o suficiente para mostrar diferenças na altura da cortical mandíbular. Nesse estudo as correlações entre os IPM e outras variáveis foram fracas. Em conclusão esse estudo indica que, pelo menos com radiografias panorâmicas, é difícil encontrar forte correlação positiva entre o IPM e o estado ósseo mineral do corpo em uma população de mulheres de meia idade pós-menopausa. A correlação não parece ser melhor quando diferentes camadas da mandíbula são estudadas. No entanto, talvez o IPM possa ser usado como um indicador de DMO quando os valores variam acentuadamente do IPM médio da população. Klemetti et al. (1994), em estudo com 355 radiografias panorâmicas de mulheres na pós menopausa, estabeleceram um índice qualitativo denominado ICM, a partir da classificação baseada no grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula abaixo do forame mentual (C1, C2 e C3). Onde C1 representa a imagem da margem endosteal da cortical ainda lisa, regular em ambos os lados, C2 representa a margem endosteal com defeitos semilunares em um ou ambos os lados e em C3 a camada cortical apresenta-se claramente porosa. Foram observadas diferenças significativas entre as DMO do colo femoral e da coluna nos grupos classificados como C3 e C1. Os pacientes que apresentaram erosões corticais mais acentuadas (C3) também apresentavam DMO menor do que os pacientes sem alterações na cortical (C1). Concluiram que a radiografia panorâmica não pode ser

26 usada para avaliar com certeza o risco e estágio de osteoporose de um indivíduo, mas podem (em grandes amostras) apresentar correlação positiva entre a DMO e alterações no córtex mandibular. Nakamoto et al. (2003), afim de investigar a eficiência no diagnóstico de profissionais não treinados em avaliar a aparência do ICM na radiografia panorâmica, avaliaram 100 mulheres com 50 anos ou mais na pós-menopausa. A aparência do ICM foi avaliada de acordo com a classificação proposta por Klemetti et al. (1994) onde a margem endosteal da cortical é classifica de acordo com as características apresentadas em C1, C2 e C3. Para os pesquisadores, os observadores tendem a selecionar radiografias de mulheres com cortical C3 uma vez que é mais fácil o diagnóstico para o nível de erosão e concluiram que as radiografias panorâmicas podem ser usadas para identificar mulheres pós-menopausa que tem baixa DMO as quais devem ser encaminhadas para avaliação da DMO com o DXA, reduzindo dessa forma o risco de fratura osteoporótica e concomitante risco de morte. Em 2004, Taguchi et al., com o objetivo de esclarecer a validação da ferramenta de medições quantitativa e qualitativa da cortical inferior mandibular em radiografias panorâmicas quando comparados a um método simples de triagem, a ferramenta de auto avaliação da osteoporose (OST- osteoporosis self assesmente tool), analisaram 316 mulheres na pós-menopausa, dentre as quais, 159 eram saudáveis e 157 com histórico de histerectomia, ooforectomia, ou uso de estrogênio. Os resultados sugeriram que mulheres pós-menopáusicas com suspeita de osteoporose da coluna vertebral e que devem ser submetidos a testes de DMO podem ser identificadas por cirurgiões dentistas em radiografias panorâmicas com maior precisão pela forma da cortical mandibular que pela altura e índice de OST. A sensibilidade foi alta para todas as ferramentas, porém a especificidade foi maior quando da avaliação da forma da cortical mandibular em ambos os grupos.

27 Langlois et al. (2007) com o objetivo de propor diretrizes de exames radiográficos em Odontologia analisaram diferentes protocolos existentes na literatura que podem ser usados como referência para o cirurgião-dentista respeitando a Portaria 453/98 do Ministério da Saúde que estabelece que nenhuma prática deve ser autorizada a menos que produza suficiente benefício para o indivíduo em matéria de diagnóstico. Para eles a seleção da radiografia apropriada está baseada em critérios que descrevem condições clínicas e dados da anamnese que melhor identifiquem a real necessidade do exame radiográfico. Essas orientações servem como subsídios de esclarecimento, mas não substituem o julgamento clínico profissional na avaliação individualizada do paciente. Leite (2007) correlacionando sete índices radiomorfométricos de radiografias panorâmicas com exames de densitometria óssea, avaliou 351 mulheres na pós menopausa com idade mínima de 45 anos observou que o índice qualitativo simples, dependente apenas da análise visual, foi o que apresentou maior capacidade para predizer o diagnóstico da baixa DMO quando comparado a índices quantitativos de difícil leitura e maior tempo de análise. Concluiu que a radiografia panorâmica é uma importante ferramenta auxiliar no diagnóstico da osteoporose e que os cirurgiões dentistas devem estar aptos a analisar os índices e identificar pacientes candidatos ao exame de densitometria óssea. Dutra et al. (2007) com o intuito de validar o IM como um exame padrão ouro, utilizando compensação de ampliação da imagem em radiografias panorâmicas compararam vinte regiões de 10 mandíbulas secas e de radiografias panoramicas das mesmas. Para eles os resultados dos sinais radiográficos dentários são promissores na previsão de risco de osteoporose. A sensibilidade de medidas orais para diagnostico de osteoporose são comparáveis ao valor preditivo da DMO para fraturas por osteoporose. No entanto, a sensibilidade e a especificidade usando-se medidas de radiografias panorâmicas não se

28 prestam ao diagnóstico satisfatório de osteopenia e osteoporose. Como nenhum dos parâmetros radiográficos disponível no consultório odontológico tem sensibilidade suficiente e especificidade para diagnosticar pacientes com osteoporose, um modelo preditivo tem que ser construído combinando clínica e achados radiológicos. Concluiu que as medidas de espessura da cortical inferior na área do forame mentual são precisos em radiografias panorâmicas sendo representativos do estado do osso verdadeiro alcançando maior concordancia após a compensação do fator de ampliação. Em 2009, Prado et al. compararam os aspectos morfológicos da cortical inferior da mandíbula nas imagens panorâmicas de 199 radiografias de homens e mulheres de 25 a 35 anos de idade utilizando dois índices radiomorfometricos o ICM e o IPM e enfatizam que a pesquisa por osteoporose na radiografia panorâmica somente deve ser feita em radiografias feitas com outro propósito e recomenda que somente pacientes com a cortical inferior muito fina sejam encaminhados para avaliação de osteoporose. Concluiram que o aspecto radiográfico da acentuada erosão da cortical inferior da mandíbula está associada com a idade e conseqüente diminuição da massa óssea sistêmica, salienta a importância desses sinais para a identificação de indivíduos com risco de osteoporose e cita a necessidade de mais estudos para confirmar a aplicação clinica desse método. Çakur et al. (2009) com o objetivo de avaliar a correlação entre ICM e DMO por meio de exames DXA do fêmur e vértebra lombar em mulheres com osteoporose estudaram 80 mulheres com osteoporose diagnosticada com idade entre 42 e 68 anos as quais foram classificadas de acordo com o ICM proposto por Klemetti em C1, C2 e C3. Concluiram que o padrão de alterações fisiológicas na DMO na mandíbula não pode ser previsto com precisão a partir de alterações correspondentes em outras regiões.

29 Watanabe (2009) afim de esclarecer aos profissionais da Radiologia Odontológica e de outras especialidades sobre os principais pontos de interesse da osteoporose para a saúde publica e a importância do reconhecimento dos sinais dessa doença sistêmica na radiografia panorâmica, publicou uma revisão de conhecimentos sobre o assunto. Segundo ele a radiografia panorâmica é a primeira alternativa de exame complementar em diagnóstico odontológico proposto pelo guia de prescrição radiográfica (GPR) e endossado pela Portaria nº 453 do Ministério da Saúde. Para ele a maior conseqüência da osteoporose na cavidade bucal, é a reabsorção do rebordo alveolar e possivelmente a perda dos dentes e diminuição da qualidade óssea podendo afetar o sucesso da instalação de implantes dentários e ocasionar fraturas mandibulares. Descreve como sinais radiográficos da osteoporose na radiografia panorâmica, relativa radioluscência generalizada evidenciada pela acentuação ou definição das corticais do seio maxilar, fossa nasal e linha obliqua decorrente da perda acentuada de massa óssea trabecular e menor perda de osso cortical. Dentre os índices radiomorfométricos propostos para a mandíbula, o IPM e IM foram os que apresentaram maior especificidade para detectar osteopenia e osteoporose. Concluiu que o dentista pode suspeitar de risco de osteoporose sistêmica quando a paciente apresentar classe 2 ou 3 de Klemetti, espessura da cortical inferior mandibular menor que 3,0 mm e acentuado contraste entre o ramo/corpo mandibular e as estruturas de reforço como a linha obliqua. Jagelaviien et al. (2010) com o objetivo de determinar a relação entre a DMO no calcâneo (obtida por dual x-ray energy e laser osteodensitometry) e na mandíbula por meio de medidas lineares de radiografias panorâmicas em mulheres pós-menopausicas,, estudaram 129 mulheres com 50 anos ou mais. Para esse estudo, foram usados dois índices radiomorfométricos mandibulares. O IM obtido da medição da espessura da cortical na altura do forame mentual e o IPM obtido da relação da espessura da cortical mandibular na base da mandíbula pela

30 distancia do centro do forame mentual á borda da mandíbula. Não foi observada nenhuma correlação estatisticamente significativa entre a DMO mandibular e do calcâneo, o que pode ser explicado porque as mudanças no osso trabecular do calcâneo tornam-se visíveis em um estágio anterior á que ocorre na mandíbula. Contudo os autores concluiram que a DMO no calcâneo e os índices radiomorfométricos da mandíbula podem ser isoladamente utilizados para avaliar alterações na DMO entre as mulheres nessa idade. Segundo Alman et al. (2011) indivíduos com osteoporose tem demonstrado alterações da arquitetura do osso mandibular, bem como afilamento e reabsorção da borda inferior da mandíbula que se correlacionam com a DMO do quadril e coluna. Para ele os dados obtidos em radiografias panorâmicas poderiam servir como uma ferramenta de triagem para identificar pessoas que necessitam de um exame de DMO mais completa. Em conclusão, este estudo de validação demonstrou que a dimensão fractal medida em radiografias panorâmicas da mandíbula é uma boa medida substituta da DMO óssea em homens e mulheres. A largura da cortical mandibular parece ter melhor desempenho diagnóstico para a identificação de mulheres com baixa DMO do que homens. Os resultados deste estudo sugerem que os limiares de diagnóstico para fins clínicos deve considerar, no mínimo, a idade e sexo do paciente. Pesquisas futuras devem ser realizadas em populações maiores, com definição de limites por sexo e grupos etários.

31 3 PROPOSIÇÃO O propósito deste estudo foi avaliar um índice radiomorfométrico qualitativo, o ICM (Índice Cortical Mandibular) obtido de radiografia panorâmica de rotina e relacioná-lo á DMO obtida do DXA da coluna lombar e fêmur de pacientes na pré e pós-menopausa.

32 4 MATERIAL E MÉTODO Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos UNESP - Univ Estadual Paulista com registro de número 084/2011-PH/CEP (Anexo A), para esta pesquisa foram selecionados 25 indivíduos do sexo feminino, com idades a partir de 40 anos (inclusive), pré e pós-menopáusicas, que foram indicadas ao centro de radiologia odontológica participante da pesquisa para realização de radiografia panorâmica com indicações diversas. Estas pacientes concordaram em participar da pesquisa ( Termo de consentimento Livre e Esclarecido - Apêndices A e B), responderam a um questionário específico (Apêndice C) e forneceram uma cópia do exame de densitometria óssea para ser arquivada e analisada pelos realizadores da pesquisa. Não houve critérios de exclusão, uma vez que o que se pretendeu analisar foram os sinais radiográficos da baixa densidade óssea na radiografia panorâmica, independentemente da causa. Os exames de densitometria óssea fornecidos, foram realizados em centros radiológicos diversos, obedecendo aos critérios de diagnóstico da OMS para mulheres menopausadas. Na densitometria óssea foi analisado o resultado de exames da coluna lombar e colo do fêmur/fêmur total. Cada mulher foi classificada em um dos 3 grupos de acordo com a DMO em normal, osteopênica e osteoporótica. As radiografias panorâmicas foram realizadas com aparelho de radiografias digital PAX 400 (Vatech, Coreia), operando com quilovoltagem de 65 a 80kVp, miliamperagem de 6 a 10mA e tempo de exposição de 13 segundos, de acordo com as especificações do

33 fabricante para o perfil da paciente a ser radiografada. Os exames foram realizados pelo radiologista responsável pela clinica, tendo como prioridade a máxima proteção ao paciente como prevê a Portaria 453, de junho de 1998, assegurando níveis de exposição tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA - As Low As Reasonably Achievable) pelos preceitos universais de radioproteção. A paciente foi posicionada com a guia vertical alinhada com o plano sagital mediano e a linha horizontal paralela ao solo, linha tragus a asa do nariz. As imagens panorâmicas foram identificadas com as iniciais dos nomes das pacientes seguindo uma tabela em ordem alfabética, para que o nome da paciente e demais informações não fossem conhecidos, afim de que dados como idade não influenciasse no momento da avaliação. Foram então arquivadas no formato JPG com dimensões de 2840x1532 pixesl, 96 dpi e 8 bits (Figura 1) e foram analisadas por 02 examinadores, cirurgiões-dentistas, especialistas em radiologia dentomaxilofacial, experientes em análise de radiografias panorâmicas e que receberam previamente treinamento para as análises. Figura 1 Dados das imagens a serem avaliadas obtidos de propriedades de imagem do Windows. As radiografias panorâmicas foram analisadas de acordo com a condição da cortical inferior da mandíbula por meio de um índice qualitativo denominado ICM proposto por Klemetti et al. (1994) que avalia

34 a qualidade da cortical mandibular abaixo do forame mentual de ambos os lados da mandíbula e classifica essa cortical em três grupos(c1, C2 e C3) de acordo com os seguintes critérios: C1 representa uma cortical lisa e regular, C2 uma cortical com defeitos semilunares (reabsorções lacunares) e C3 a camada cortical claramente porosa. A apresentação gráfica dos três grupos pode ser observada no esquema apresentado na Figura 2 e 3. Figura 2 Classificação da Cortical Inferior da Mandíbula segundo Klemetti et al. (1994). Figura 3 Ilustração do ICM segundo Klemetti et al. (1994).

35 As análises foram feitas em monitores convencionais utilizados rotineiramente pelo observador tendo este total liberdade para lançar mão de ferramentas de manipulação de imagem em computador utilizadas frequentemente na elaboração de laudos radiográfico tais como brilho, contraste e zoom que visassem facilitar a avaliação da cortical mandibular. Nas figuras 4, 5 e 6 pode-se observar exemplos de imagens radiográficas digitais que foram interpretadas e comparar os três grupos citados na classificação de Klemetti et al. (1994). A ampliação padrão do aparelho foi desprezada uma vez que não influencia no padrão ósseo da imagem radiográfica. O presente estudo apresentou algumas limitações para a obtenção da amostra uma vez que o universo da pesquisa precisava abranger pacientes que fossem do sexo feminino, estivessem na faixa etária pré-determinada, tivessem realizado no prazo de 1 ano o exame de densitometria óssea e concordassem em fornecer uma cópia do mesmo para ser anexado á pesquisa, estivessem em tratamento odontológico e apresentassem indicação de um cirurgião dentista para realização de radiografia panorâmica obedecendo desta forma aos princípios de radioproteção.

36 Figura 4 Modelo de caso C1 de Klemetti et al. (1994). Obervar reg gião abaixo do forame mandibular com cortical lisa e regular. Figura 5 Modelo de d caso C2 de Klemetti et al (1994). Obervar região abaixo do forame mandibular co om cortical apresentando defeitos semilunares. Figura 6 Modelo de caso C3 de Klemetti et al. (1994). Obervar reg gião abaixo do forame mandibular com cortical apresentando-se claramente porosa.

37 Para a concordância intraobservador foi realizado o teste Kappa das 3 avaliações para os lados direito e esquerdo de cada observador isoladamente. Foi realizado a análise da tendência central entre os observadores para os lados direito e esquerdo pela função moda, e a concordância interobservador foi avaliada pelo teste Kappa. A interpretação dos valores obtidos foi realizada de acordo com a classificação proposta por Landis e Koch (1977). Para comparar os exames de densitometria óssea com o padrão morfológico da cortical mandibular de acordo com a classificação de Klemetti foi utilizado um único observador como referência e o teste de Kappa também foi utilizado. Posteriormente, para avaliação da sensibilidade do ICM, os pacientes foram divididos em dois grupos: normais e com perda mineral óssea e foi aplicado Kappa para observar o acordo. Para todos os testes estatísticos realizados foi considerado um nível de significância de 95%.

38 5 RESULTADOS 5.1 Distribuição da amostra segundo o DXA O quadro 1 apresenta as características da população estudada. Havia 25 pacientes do sexo feminino com DXA disponível para análise. Desses 17 (68%) pacientes apresentavam-se normais na coluna lombar ou fêmur, 24 (96%) apresentavam osteopenia na coluna lombar ou fêmur, 9 (36%) apresentavam osteoporose na coluna lombar ou fêmur nas regiões avaliadas no DXA. Na distribuição individual da região óssea analisada no DXA, observou-se para a coluna lombar que 9 (36%) pacientes eram normais, 10 (40%) tinham osteopenia e 6 (24%) osteoporose. Para o DXA do fêmur, 8 (32%) pacientes eram normais, 14 (56%) tinham osteopenia e 3 (12%) osteoporose. Ao comparar a distribuição geral da amostra pôdese observar que a região que apresentou maior perda óssea ao exame do DXA foi a região de fêmur em sua maior parte com diagnóstico de osteopenia conforme Quadro 1.

39 Quadro 1 Distribuição da amostra segundo o resultado do DXA DMO COLUNA LOMBAR FÊMUR LOMBAR ou FEMUR NORMAL (%) 9 ( 36 %) 8 (32%) 17 (68%) OSTEOPENIA (%) 10 ( 40%) 14 (56%) 24 (96%) OSTEOPOROSE (%) 6 (24%) 3 (12%) 9 (36%) TOTAL 25 (100%) 25 (100%) 25 (100%) 5.2 Concordância intra-observador para o ICM Para a concordância intraobservador foi realizado o teste Kappa das 3 avaliações para os lados direito e esquerdo de cada observador isoladamente. Os resultados obtidos estão listados na Tabela 1 e os dados para interpretação podem ser visualisados no Quadro 2. Quadro 2 Interpretação dos valores obtidos pelo teste Kappa* VALORES INTERPRETAÇÃO <0 NÃO CONCORDANTE (NC) 0,0 0,19 POBRE CONCORDÂNCIA (PBC) 0,20 0,39 POUCA CONCORDÂNCIA (PCC) 0,40 0,59 MODERADA CONCORDÂNCIA (MC) 0,60 0,79 CONCORDÂNCIA SUBSTANCIAL (CS) 0,80 1,00 CONCORDÂNCIA (QUASE) PERFEITA (CP) * Landis JR, Koch GG. The measument of observer agreement for categorical data. Bipometrics 1977, 33:

40 Conforme Tabela 1, pode-se observar que para a concordância intraobservador, a melhor concordância para o primeiro observador foi obtido na comparação entre a 2ª e 3ª análises, sendo que para o lado direito o teste mostrou moderada concordância. Já para o segundo observador, a melhor comparação foi encontrada entre a 1 e 3 análises, sendo semelhantes tanto para o lado direito quanto para o esquerdo na obtenção de concordância substancial. Tabela 1 Côncordância intraobservador para ICM para o lado direito e esquerdo Observador 1 2 Comparação das Análises 1 x 2 1 x 3 2 x 3 1 x 2 1 x 3 2 x 3 LADO ESQUERDO (KAPPA) 0,03 (NC) 0,04 (NC) 0,32 (PCC) 0,55 (MC) 0,67 (CS) 0,55 (MC) LADO DIREITO (KAPPA) 0,11 (PBC) 0,37 (PCC) 0,46 (MC) 0,69 (CS) 0,63 (CS) 0,60 (CS) 5.3 Concordância inter-observador para o ICM Para a avaliação inter-observador, foi realizado a análise da tendência central entre os observadores para os lados direito e esquerdo, sendo obtida pela função moda, ou seja, pela classificação mais frequente no conjunto das três análises de cada um. Para a concordância inter-observador (Tabela 2), na avaliação do ICM do lado esquerdo (LE) foi encontrado kappa= - 0,061 e

41 para o lado direito (LD) foi encontrado kappa= 0,052, sendo considerados com nenhuma concordância para ambos os lados. Tabela 2 Côncordância inter-observador para ICM LD e LE ÍNDICE LADO ESQUERDO (KAPPA) LADO DIREITO (KAPPA) ICM -0,06 (NC) 0,05 (NC) 5.4 Distribuição da amostra segundo o DXA e ICM Para comparar o padrão morfológico da cortical mandibular ao padrão outro (PO) foi utilizado um único observador como referência, o qual apresentou valores maiores de concordância. Os quadros 3 e 4 apresentam a distribuição do ICM em relação á DMO (normal, osteopenia, osteoporose) da coluna lombar e fêmur. Do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 18 (72%) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea pelo DXA da coluna (osteopenia ou osteoporose) e na avaliação do índice de Klemetti, agrupando-se os dados classificados como C2 ou C3, 16 (64%) pacientes acusaram algum grau de perda óssea na cortical mandibular do lado direito (Quadro 3).

42 Para o fêmur observou-se que do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 14 (72 %) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea no DXA e na avaliação do índice de Klemetti, agrupandose os dados classificados como C2 ou C3, 17 (68%) pacientes acusaram algum grau de perda óssea, na cortical mandibular do lado direito (Quadro 3). Quadro 3 - Classificação de Klemetti Lado Direito x resultado DXA Lado Direito ICM Klemetti NÚMERO DE PACIENTES (%) PARA DXA C1 4 (44,44%) C2 2 (20%) C3 1 (16,67%) Total 7 (28%) C1 6 (75%) C2 1 (7,14%) C3 0 (0%) Total 7 (28%) Normal Osteopenia Osteoporose Total DXA Coluna 4 (44,44%) 6 (60%) 4 (66,67%) 14 (56%) DXA Fêmur 2 (25%) 9 (64,29%) 3 (100%) 14 (56%) 1 (11,11%) 2 (20%) 1 (16,67%) 4 (16%) 0 (0%) 4 (28,57%) 0 (0%) 4 (16%) 9 (36%) 10 (40%) 6 (24%) 25 (100%) 8 (32%) 14 (56%) 3 (12%) 25 (100%) Para a coluna observou-se que do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 16 (64%) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea no DXA (osteopenia ou osteoporose) e na avaliação do