UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA E DA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE

1 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA E DA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Perfil dos lactentes diagnosticados com Displasia do Desenvolvimento do Quadril, na cidade de Pelotas- RS Renan de Oliveira Barbosa Pelotas Ano 2017

2 Perfil dos lactentes diagnosticados com Displasia do Desenvolvimento do Quadril, na cidade de Pelotas- RS Programa de Pós- Graduação em Saúde da Mulher, Criança e Adolescente da Universidade Católica de Pelotas. Mestrando: Renan de Oliveira Barbosa. Orientadora: Prof. Dra. Elaine Pinto Albernaz. Pelotas Ano 2017

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) B238p Barbosa, Renan de Oliveira Perfil dos lactentes diagnosticados com displasia do desenvolvimento do quadril na cidade de Pelotas. / Renan de Oliveira Barbosa. Pelotas: UCPEL, 2017. 62f. Dissertação (mestrado) Universidade Católica de Pelotas, Mestrado Profissional em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente, Pelotas, BR- RS, 2017. Orientadora: Elaine Pinto Albernaz. 1.triagem neonatal. 2.displasia do desenvolvimento do quadril. 3.luxação congênita do quadril. I. Albernaz, Eliane Pinto, or. II. Título. CDD 610 Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Cristiane de Freitas Chim CRB 10/1233

4 AGRADECIMENTO Agradeço a chefia e a equipe de funcionários do Ambulatório da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Pelotas, por permitir e fazer a busca dos prontuários utilizados no estudo. Agradeço ao Serviço de Vigilância Epidemiológica da prefeitura de Pelotas, por fornecer os dados do SINASC 2016. Agradeço ao grupo de professores do Mestrado Profissional em Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, os quais aceitaram o desafio e incentivaram-me a prosseguir nessa jornada com presteza, dedicação e serenidade. Agradeço a minha orientadora, professora doutora Elaine Pinto Albernaz, que não mediu esforços e dedicação para me ajudar na elaboração dessa dissertação. Agradeço aos meus pais, Gervasio da Silva Barbosa e Maria Eunice Barbosa, pelo carinho, apoio e incentivo, e, ainda, minha mãe, pela correção ortográfica do volume. Agradeço minha esposa, Cintia Elichirigoity Behrensdorf Barbosa, pelo apoio, incentivo, compreensão, amor e carinho, que foram indispensáveis para a confecção desta tese. Por fim agradeço aos meus filhos Maitê e Tomás, pelo carinho e amor deles.

5 RESUMO A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma das principais causas de degeneração precoce da articulação coxo femoral, o que ocasiona dor, alteração da marcha, incapacidade funcional e laboral no adulto jovem, levando, muitas vezes, à realização de artroplastia total de quadril. Sabe-se que, com o diagnóstico precoce, nos primeiros meses de vida, consegue-se um índice de sucesso de cerca de noventa por cento com o uso do suspensório de Pavlik. O estudo estimou a prevalência de DDQ nos recém-nascidos (RN) da cidade de Pelotas. Para realização do estudo foi feita revisão dos prontuários de RN portadores de DDQ no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016 e utilizou os dados do Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos, do mesmo período. Observou-se 33 portadores de DDQ, 2,3 casos por 1000 nascidos vivos. Foram avaliadas as seguintes características: sexo, cor, idade materna, ordem de nascimento, idade gestacional, posição fetal, história familiar, lado acometido, peso ao nascer e malformações associadas. As variáveis: sexo, cor, idade materna, idade gestacional, peso do RN e tipo de apresentação fetal foram analisadas em relação ao SINASC, sendo que sexo (feminino) e apresentação pélvica apresentaram associação significativa com DDQ. Vinte e uma crianças necessitaram tratamento imediato dos quadris. Recomenda-se a realização do ultrassom em todos os RN que apresentem uma ou mais das seguintes características: Ortolani positivo, história familiar e apresentação pélvica. Palavras-chave: Displasia do Desenvolvimento do Quadril, Rastreio Neonatal.

6 ABSTRACT Developmental dysplasia of the hip (DDH) is one of the main causes in early degeneration of the hip joint, which causes pain, gait alteration, funcional and labor incapacity in the young adult, often leading to total arthhroplasty of hip. It is know that with early diagnosis, in the first months of life, a succes rate of about ninety percent is achieved with the use of the Pavlik suspender. The study estimated the prevalence of DDH in newborns(nb) from Pelotas city. For the accomplishment of the study was carried out the revision of the medical records of DDH carriers in the period from January 2014 to December 2016 and the data of Information System on Live Births (SINASC), of the same period was used. We observed 33 patients with DDH, 2.3 cases per 1000 live births, the following characteristics were evaluated: gender, color, maternal age, birth order, gestational age, fetal position, family history, affected side, birthweight and associated malformations. The variables: gender, color, maternal age, gestational age, birthweight and fetal presentation were analyzed in relation to SINASC, and gender (female) and pelvic presentation had a significant association with DDH. It is recommended that ultrasound should be perfomed in all NB who presented one or more of the following characteristics: positive Ortolani, family history and pelvic presentation. Keywords: Hip Developmental Dysplasia, Neonatal Screening.

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ATQ DDQ DDH CAAE CEP MS NB POSNA RN RU SINASC US UCPel Artroplastia Total do Quadril Displasia do desenvolvimento do quadril Developmental Dysplasia of the Hip Certificado de apresentação para apreciação ética Comitê de ética em pesquisa Ministério da Saúde Newborn Sociedade Americana de Ortopedia Pediátrica Recém Nascido Reino Unido Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos Ultrassonografia Universidade Católica de Pelotas

8 Lista de Tabelas: Tabela 1 artigo... 42 Tabela 2 artigo... 43

9 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO... AGRADECIMENTOS... RESUMO... ABSTRACT... LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS... LISTA DE TABELAS... 1 IDENTIFICAÇÃO... 1.1 Título... 1.2 Titulação em andamento que designa o autor do trabalho... 1.3 Orientador... 1.4 Instituição... 1.5 Curso... 1.6 Linha de pesquisa... 1.7 Data... 01 04 05 06 07 08 11 11 11 11 11 11 11 11 2 INTRODUÇÃO... 12 3 OBJETIVOS... 14 4 HIPÓTESES... 5 ESTRATÉGIA DE BUSCA... 6 REVISÃO DE LITERATURA - DISCUSSÃO... 15 16 18 7 MÉTODOS... 7.1 Delineamento... 7.2 Participantes... 7.3 Procedimentos e instrumentos... 7.4 Análise dos dados... 7.5 Aspectos éticos... 7.6 Cronograma... 23 23 23 23 24 24 25

10 7.7 Orçamento... 8 REFERÊNCIAS... 9 PROPOSTA DO ESTUDO... 10 ARTIGO... 10.1 Tabelas (artigo)... ANEXOS Anexo 1: Termo de consentimento do uso de prontuários... Anexo 2: Carta de apresentação e anuência... Anexo 3: Aprovação do Comitê de Ética... Anexo 4: Instruções aos autores: Revista Brasileira de Ortopedia (RBO)... APÊNDICES Apêndice 1: Questionário... Apêndice 2: Rotina de Avaliação do RN... 26 27 29 30 41 43 46 50 52 59 62

11 1. IDENTIFICAÇÃO 1.1 Título: Perfil dos lactentes diagnosticados com Displasia do Desenvolvimento do Quadril, na cidade de Pelotas-RS 1.2 Mestrando: Renan de Oliveira Barbosa 1.3 Orientador: Prof. Dra. Elaine Albernaz 1.4 Instituição : Universidade Católica de Pelotas (UCPel) 1.5 Curso: Mestrado em Saúde da Mulher, Criança e Adolescente 1.6 Linha de pesquisa: Saúde Materno-infantil 1.7 Data: 19 de outubro de 2016

12 2. INTRODUÇÃO A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é a terminologia que descreve todas as alterações que atingem o quadril do recém-nascido (RN), englobando desde os instáveis até os luxados. Substitui a anterior luxação congênita do quadril, que, como o próprio nome diz, engloba somente os quadris luxados(1). A luxação do quadril é diretamente relacionada a uma situação em que o feto possa permanecer com os membros inferiores apertados, pode acontecer dentro do útero ou ainda pós-natal, caso dos esquimós que pela forma de enrolar os RN provocam a luxação do quadril. Muitos estudos tem demonstrado que em uma típica DDQ, o acetábulo, o labrum, a cabeça femoral e a orientação do fêmur e do acetábulo são normais, as únicas alterações, são o aumento da capsula articular e o alongamento do ligamento redondo (2). O Rastreio de DDQ atualmente é feito pela manobra descrita por Ortolani, no RN, que avalia se há presença de luxação e instabilidade do quadril. Quando o exame é positivo trata-se com uma órtese descrita por Pavlik, órtese flexível que mantém o quadril em uma posição de flexão de 100 graus e abdução de na zona de segurança (entre 30 e 60 graus)(2), o tratamento apresenta uma taxa de sucesso de 86 a 99% (1,3,4). Esse índice de sucesso é facilmente explicado por as estruturas anatômicas do quadril no RN estarem preservadas, e a redução precoce ocasiona o crescimento normal da articulação. Os casos diagnosticados e tratados tardiamente ainda são a principal causa de artrite precoce do quadril, o que leva à dor, incapacidade funcional e realização de artroplastia total do quadril em adultos jovens (1). Metade dos casos de DDQ, diagnosticados e tratados tardiamente irão apresentar algum grau de degeneração, da articulação coxofemoral, entre os 16 e 31 anos de idade (2). Sendo que 33 anos, pós tratamento da DDQ tardia, cinquenta por cento dos casos irão apresentar artrite moderada ou grave e catorze por cento, provavelmente, já terão realizado artroplastia total do quadril(atq) e aos 45 anos, pós cirurgia, 54 % já irão ter realizado cirurgia de ATQ e um terço dos casos remanescentes irão apresentar coxartrose(22). As características físicas do RN e da mãe podem acarretar uma maior probabilidade de DDQ, aumentando em cerca de 60% o risco. Os fatores que levam a este aumento são: sexo feminino, cor branca, peso acima de 4000 g ao nascer, presença de história

13 familiar, idade gestacional acima de 40 semanas, mãe primigesta, idade materna acima de 35 anos, alterações morfológicas dos pés e posição fetal pélvica. Ocorre um aumento ainda maior quando há associação destes fatores (5,6,7). A proposta deste estudo é traçar o perfil dos pacientes portadores de DDQ da cidade de Pelotas e implementar um protocolo para rastreio da patologia nas maternidades desta cidade, orientando que na presença de fatores de risco, definidos pelo Ministério da Saúde (MS), ou na presença do sinal de Ortolani, o RN realize US, e, se positivo, seja encaminhado imediatamente, para tratamento ortopédico.

14 3. OBJETIVOS 3.1 Geral Descrever o perfil dos RN portadores de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) nascidos nas maternidades da cidade de Pelotas e encaminhados para o serviço de referência. 3.2 Específicos 1. Estimar a ocorrência de DDQ na cidade de Pelotas. 2. Descrever as características demográficas e gestacionais dos portadores de DDQ. 3. Propor uma avaliação padrão a fim de minimizar ao máximo a presença de DDQ tardia no nosso meio. 4. Implementar um protocolo de atenção aos casos suspeitos de DDQ a ser proposto às maternidades da cidade.

15 4. HIPÓTESES 1. A incidência de DDQ será de cerca de 2 para cada 1000 nascidos vivos. 2. Os RN com exame físico (Ortolani e/ou Barlow) positivo para displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) irão apresentar características e/ou fatores associados, sendo mais frequente nos RN: de cor branca, do sexo feminino, pesando acima de 4000 gramas, com posição pélvica fetal, tempo de gestação acima de 42 semanas, e malformação ortopédica nos pés e cervical (torcicolo congênito). 3. A ocorrência de DDQ será mais frequente em filhos de mulheres primíparas, com idade superior a 35 anos ou inferior a 16 anos e com história familiar. 4. A associação de dois ou mais fatores aumentará, ainda mais, a probabilidade do RN ser portador de DDQ.

16 5. REVISÃO DA LITERATURA - ESTRATÉGIA DE BUSCA 5.1. Revisão Bibliográfica: Realizada pesquisa nas bases de dados, para o projeto de pesquisa: Perfil dos lactentes diagnosticados com Displasia do Desenvolvimento do Quadril, na cidade de Pelotas- RS. 5.1.1 Bases de Dados As bases de dados utilizadas foram: - Pub Med - Bireme-BVS 5.1.2 Descritores Os descritores utilizados, em língua inglesa, na busca de artigo, combinados, conforme observado no Quadro 1, foram os seguintes: Neonatal screening OR Newborn screening AND Risk Factor AND Congenital hip dislocation OR Developmental dysplasia hip. 5.1.3 Limites Os limites, utilizados com intuito de focar a busca nos artigos mais relevantes e específicos, sobre o assunto de interesse, foram os seguintes: - Artigos publicados nos últimos dez anos. - Restrição a humanos. - Idade de zero a um ano - Artigos escritos em espanhol, português, francês e inglês.

17 5.1.4 Achados da Revisão: PubMed-Mesh : Foram encontrados setenta e sete artigos (tabela 1), sendo selecionados trinta e oito em que o título era compatível com a proposta da pesquisa. Após revisar o resumo dos artigos foram selecionados vinte e dois artigos: Quadro 1: Descritores Encontrados Selecionados pelo Titulo Selecionados (final) Neonatal Screening OR Newborn Screening AND Risk Factor AND Congenital Hip Dislocation OR Developmental dysplasia hip. 77 38 22 BVS Bireme: Foram selecionados quarenta artigos (quadro 2), sendo trinta e seis idênticos à busca no PubMed-Mesh e quatro diferentes. Após avaliar o resumo, dois se mostraram úteis ao projeto: Quadro 2: Descritores Encontrados Repetidos Selecionados pelo titulo Selecionados (final) Neonatal Screening OR Newborn Screening AND Risk Factor AND Congenital Hip Dislocation OR Developmental dysplasia hip 40 36 4 2

18 6. DISCUSSÃO Há uma enorme variação da incidência de DDQ, dependendo da cor, hábitos e região geográfica da população. A articulação coxofemoral do RN apresenta uma incidência de luxação de 2/1000 e instabilidade de 10/1000 nascimentos no nosso meio (1), mas há diferença entre as populações, sendo pouco frequente na raça negra e altamente prevalente nos índios americanos (76.1/1000) e esquimós (25-40/1000) (8). Wynne Davies em 1970, acreditou que a causa da DDQ é uma união da instabilidade, devido há um aumento da elasticidade da articulação coxo-femoral, que encontra-se presente em alguns RN, associado à fatores ambientais maternos e fetais que propiciam o aparecimento da patologia.(23,24). Os meninos por serem menos afetados, acredita-se haver uma causa hormonal que cause uma laxidão articular menos acentuada do que nas meninas.(24) O rastreio da patologia, por causar dor, limitação funcional e laboral, quando não tratada, é estudado há bastante tempo. Em 1897, Rozer observou que em algumas articulações coxofemorais um movimento de adução a deslocava e com a abdução reduzia o quadril. Em 1937 o pediatra italiano Marino Ortolani descreveu a manobra homônima, que consistia em fazer flexão e abdução do quadril, quando ele encontravase luxado, se sentia um ressalto, ao fazer o movimento descrito, o que representa a redução da luxação. Von Rosen em 1957 introduziu, na Suécia, o rastreio de rotina em todos os RN com a manobra descrita por Ortolani, este fato reduziu drasticamente os casos tardios da doença(9).. Atualmente, a realização da manobra nos RN é unanimidade em todo o mundo, sendo indicada em todos os RN. A discussão está em quando realizar um exame de imagem complementar (US), para minimizar o não diagnóstico de DDQ e a presença de casos tardios da doença. (21) Sabe-se que o diagnóstico precoce, antes dos seis meses de idade, apresenta um índice de sucesso de 90 %, quando utilizado o suspensório de Pavlik, como tratamento (4). Isto porque a articulação coxofemoral do RN, apesar de luxada, não se apresenta morfologicamente alterada, e a órtese faz com que a articulação reduza, estabilize e, a partir do tratamento, apresente um desenvolvimento normal, na grande maioria das vezes.

19 O índice de complicações com o uso do suspensório é baixo, menor que um por cento. A maior complicação do tratamento com suspensório é a necrose avascular da epífise femoral. Pode ocorrer, também, paralisia do nervo femoral, com remissão total da paralisia com a retirada do suspensório (10). Já o não diagnóstico ou o diagnóstico tardio, pós-idade da marcha (doze meses), faz com que haja uma degeneração precoce da articulação. Price, Dove e Hunter reportaram índice de 86 % de indicação cirúrgica nos casos não diagnosticados até os 10 meses de idade (9,10) e, 25 a 40 % dos casos precoces de osteoartrite do quadril são secundários à DDQ tratada de forma tardia, ou negligenciada (11). Nos casos tardios que necessitam de cirurgia (osteotomia pélvica ou femoral), 44% apresentarão algum grau de artrose entre os dezesseis e os trinta e um anos de idade (12). Aos 33 anos, pós tratamento da DDQ tardia, 50% dos casos irão apresentar artrite moderada ou grave e 14%, provavelmente, já terão realizado artroplastia total do quadril(atq) e aos 45 anos, pós cirurgia, 54 % já irão ter realizado cirurgia de ATQ e um terço dos casos remanescentes irão apresentar coxartrose(22). É sabido que cerca de 60 % a 93 % dos portadores de DDQ apresentam fatores de risco associados à patologia (12,13). Os fatores são descritos a seguir: 1) Parto e posição fetal pélvica: aumento de risco de cinco (6) a 16 vezes (5). Os partos pélvicos respondem por 3 % dos partos, mas são notados em 16% dos RN com DDQ (4, 5, 10, 12, 14,15). 2) História Familiar: aumenta a incidência de DDQ de 12 para 68 por mil nascimentos (4,5, 12, 14,16). 3) Sexo: maior prevalência em meninas 4:1, ou seja, 80 % dos casos ocorrem no sexo feminino. (4, 6, 10, 12,14). 4) Cor: a negra é fator de proteção. Apresenta uma incidência três vezes menor que a branca (7). 5) Peso ao nascimento (> 4500 gramas é fator de risco e peso < de 2500 gramas é fator de proteção) (4,5). 6) Primigesta: chance duas vezes maior do RN de primeira gestação apresentar DDQ do que os de mães que têm dois ou mais filhos (5). Isso ocorre pelo fato de o útero estar com menor tamanho na primeira gestação. (4,5,10,12,14,15). 7) Oligodrâmnio: quatro vezes mais chance de apresentar DDQ. (4,5) 8) Pós- maturidade: Em nascimentos após 41 semanas de gestação há aumento do risco, enquanto nos nascimentos pré termo (antes de 37 semanas), há uma controvérsia, alguns estudos demonstram diminuição (5) e outros demonstram que não há diferença

20 em relação aos RN nascidos a termo, mas o consenso é de que não há aumento da incidência de DDQ nos RN prematuros.(25) 9) Idade da mãe: Duas vezes mais frequente quando a idade for superior a 35 anos (5). 10) Malformação dos pés. (4, 5, 15,17). 11) Lado esquerdo mais acometido, apresentando uma probabilidade 54 % maior de ser afetado que o direito (4, 12,14). O método preferido de rastreio para o diagnóstico de DDQ permanece controverso. Atualmente os métodos de rastreio incluem o exame físico e o US. O uso do exame radiográfico só será indicado em crianças com mais de quatro meses de idade (14). Mahan e Cols. 2009 descreveram três modelos de rastreamento de DDQ (4): 1º Exame físico universal (manobras de Ortolani e Barlow) e realização de ultrassonografia (US) nos casos com exame físico positivo, posição pélvica e história familiar. 2º Ultrassonografia universal: realização de US em todos os RN. 3º Somente exame físico universal. O estudo destes autores demonstrou que a chance de ter uma degeneração precoce do quadril com consequente artrite era maior nos casos que não realizavam US em comparação com os outros dois modelos que realizavam US. Comparando a US universal e a US com exame físico positivo, ou fatores de risco, perceberam aumento de falso-positivo no modelo universal. Já a presença de casos tardios ou degeneração precoce da articulação não mudou nos dois grupos (2). Bache e cols. 2002 recomendam a realização de US em todos os RN do sexo feminino e, no sexo masculino, somente naqueles com fator de risco para DDQ (12). Em outro estudo, realizado no Reino Unido (RU), foram avaliados 36960 RN durante onze anos. Os testes de Ortolani e Barlow foram realizados em todos os RN e comparou-se a indicação e o custo em três formas de rastreio de DDQ com US. Compararam-se três métodos de investigação com US: Somente nos RN com fatores de risco (método padrão no RU); em todas as meninas e nos meninos que apresentavam fator de risco; US universal (em todos os RN). O custo financeiro de realizar US em todos os RN foi o dobro do realizado só nos só nos casos com fator de risco, no segundo modelo (US em todas as meninas e nos meninos com fator de risco), o custo foi cinquenta por cento maior que no convencional. Com o modelo universal, detectou-se três casos por ano que não foram diagnosticados pelo método convencional, e com o

21 segundo modelo detectou-se 0,4 casos por ano, não diagnosticados pelo método rotineiramente utilizado (4). O uso de US em todos os RN é de alto custo. Na Irlanda do Norte há um custo estimado de três milhões de libras (11) e, na Áustria onde são realizados como rotina, os estudos mostram que os gastos com o tratamento dos RN portadores de DDQ diminuiu de 410 mil euros quando a US não era universal, para 117 mil euros por ano, quando a US passou a ser realizada em todos os RN. Isso ocorreu devido à diminuição dos casos tardios da patologia, que, por necessitarem tratamento cirúrgico, muitas vezes com mais de uma cirurgia, oneram mais o sistema (8). Já Shorter, 2011, através de revisão sistemática, demonstrou que não há evidência de que o uso de US universal é melhor que o exame físico ou o exame de ultrassom nos casos de risco (19). Conforme recomendações da Sociedade Americana de Ortopedia Pediátrica (POSNA) o exame físico é fundamental, sendo realizado primeiramente pelo pediatra e, se positivo, referenciado ao ortopedista para esclarecer ou confirmar o diagnóstico de DDQ. Sendo, assim, o exame físico superior ao de imagem (US) (10). O uso de US deve ser utilizado nos quadris com alto risco para DDQ ou com exame físico positivo. Sendo a concordância do exame físico com a ecografia de 87,5% (18). Sabe-se que 60 a 80% das anormalidades do quadril do RN detectadas no exame físico resolvem-se em 2 a 8 semanas, assim como 90 % das alterações encontradas em US do quadril do RN (10). A presença de um ou mais fatores de risco foi encontrada em 93% dos casos diagnosticados com DDQ (13). O encaminhamento para US ou avaliação ortopédica, após o primeiro exame pelo pediatra, varia conforme a experiência de quem faz o rastreio. Quando o primeiro exame do RN é feito por médicos inexperientes ou com pouca experiência com as manobras de Ortolani e Barlow podem acontecer casos de falso negativo de DDQ. Conforme o estudo de Finne PH, 2008, ocorreu presença de 11,4% de casos diagnosticados tardios, DDQ diagnosticada com mais de quatro semanas de vida em RN que foram atendidos por pediatras com pouca experiência. A taxa usual de diagnóstico tardio varia de 1,4 % a 7,6 %, com o estudo recomendando que, em crianças com fatores de risco, seja realizado exame físico por dois médicos. O exame deve ser repetido após seis semanas. Alternativa é realizar US e, se o primeiro exame for negativo, repeti-lo em seis semanas para excluir a possibilidade de um falso-negativo. Entretanto, se for positivo, o tratamento deve começar após o primeiro exame (17).

22 No Brasil, o MS recomenda a realização da manobra de Ortolani, nos dois primeiros dias de vida e nas consultas de puericultura subsequentes, e a US é recomendada quando: o Ortolani for positivo, na presença de história familiar, apresentação pélvica, torcicolo congênito e malformações dos pés. (20)

23 6. MÉTODO: 6.1 Delineamento: Transversal, analítico. 6.2 Participantes: RN, portadores de DDQ, nascidos na cidade de Pelotas no período de 2014 a 2016, referenciados ao ambulatório de ortopedia infantil da UCPel, local de referência no município para tratamento da patologia. 6.2.1 Critérios de inclusão: Os RN portadores de DDQ, nascidos em Pelotas, no período de 2014 a 2016. 6.2.2 Critérios de exclusão: Recém-nascidos com mal-formações do tubo neural, artrogripose e luxações associadas a síndromes. 6.2.3 Amostragem: Amostra de conveniência, na qual serão incluídos todos os RN amostra de cerca de 30 portadores de DDQ - referenciados ao ambulatório de ortopedia pediátrica. 6.3 Variáveis coletadas 6.3.1 Desfecho: presença de displasia do desenvolvimento do quadril em recém nascidos. 6.3.2 Características dos recém-nascidos: cor, sexo, idade materna, paridade, tempo de gestação, peso do RN, história familiar, tipo de parto, posição fetal e malformações em pés. 6.4 Coleta dos dados: Será feita nos prontuários dos portadores de DDQ, a partir de questionário (apêndice A). Os dados dos demais nascidos no período serão obtidos junto ao Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), pois são informados rotineiramente pelas maternidades pelotenses ao SINASC, estando disponível no portal da saúde (datasus) do ministério da saúde brasileiro, endereço eletrônico: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvrs.def.secretaria Municipal de Saúde.

24 6.5 Análise de dados: Será feita análise univariada dos dados obtidos após pesquisa de prontuário. Digitados e codificados no programa Epi-info, com a análise estatística feita pelo software SPSS 21.0.Será utilizado teste qui quadrado para avaliar a associação entre o desfecho e as variáveis coletadas. As características dos RN que comporão a amostra serão comparadas com aquelas dos nascidos vivos em Pelotas, no período do estudo. 6.6 Aspectos éticos 6.6.1 Riscos: Baixos, será feita análise de prontuários. 6.6.2 Benefícios: Altos, será proposta uma conduta padrão de investigação e tratamento para evitar casos tardios de DDQ. Os pacientes com displasia serão atendidos no Ambulatório da UCPel/HUSFP, pelo pesquisador, que é o Ortopedista Pediátrico responsável pelos atendimentos, na cidade de Pelotas.

25 6.7 Cronograma: Atividades 2016 2017 A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N Revisão da X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Literatura Elaboração X X X X X do Projeto Coleta Dados dos X X X X Análise dos X X X X Dados Defesa Projeto do X Redação do X X X X Artigo Defesa da X Dissertação * A coleta de dados só será iniciada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética.

26 6.8 Orçamento: Despesa com transporte e alimentação para pesquisadores: R$ 300,00 Folha : 500 folhas R$ 30,00 Canetas: 03 R$ 05,00 Tinta para impressora: 01 cartucho. R$ 40,00 Compra de artigos : R$ 150,00 Pranchetas: 03 R$ 30,00 Total: R$ 695,00 Os custos serão de responsabilidade do pesquisador.

27 7. REFERÊNCIAS 1. Guarniero R. Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização Rev. bras. ortop. 2010; 45(2): 1-9. 2. Ishida A, Kuwajima SS. Propedêutica Ortopédica do Quadril Pediátrico. In: Leite NM, Faloppa F, Propedêutica Ortopédica e Traumatológica. Porto Alegre: Artes Médicas, 2013. 3. Woodacre T, Dhadwal A, Ball T, Edwards C, Cox PJA. The costs of late detection of developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2014; 8: 325-332. 4. Mahan ST, Katz JN, Kim Y. To Screen or Not Screen? A decision Analysis of the Utility of Screening for Developmental Dysplasia of the Hip. J Bone Joint [Br]. 2009; 91:1705-1719. 5. Chan A, McCaul KA, Cundy PJ,Haan EA,Byron-Scott R. Perinatal Risk Factors For Developmental Dysplasia of the Hip. Arch Dis Child. 1997; 76: F94-100. 6. Mulpuri K, Schaefer EK, Sankar WN. What risk factors and characteristics are associated with late-presenting dislocations of the hip in infants. Clin Orthop Relat Res 2016 Symposium: the Hip from Childhood to Adolescence. 7. Loder RT, Shafer C. The demographics of developmental hip Dysplasia in the Midwestern United States (Indiana). J Child Orthop. 2015; 9:93-98. 8. Thaler M, Biederman R, Lair J, Krismer M, Landauer F. Cost-Effectiveness of universal ultrasound screening compared with clinical examination alone in the diagnosis and treatment of neonatal hip dysplasia in Austria. J Bone Joint Surg[Br].2011;93-B 1126-30. 9. Benson MKD, Macnicol MF. Developmental dysplasia of the hip. In Children s Orthopaedics and Fractures. 3rd edition, London, Churchill-Livingstone, 2010. 10. Schwend RM, Schoenecker P, Richards BS, Flynn JM and Vitale M. Screening the Newborn for Developmental Dysplasia Of the Hip. Now What Do We Do? J Pediatr Orthop. 2007; 27:607-610. 11. Donelly KJ, Chan KW, Cosgrove AP. Delayed diagnosis of developmental Dysplasia of the hip in Northern Ireland. J Bone Joint. 2015;97-B:1572-6 12. Bache CE, Clegg J, Herron M. Risk factors for developmental dysplasia of the hip: ultrasonographic findings in the neonatal period. J Pediatr Orthop B. 2002. Jul;11 (3):212-8.

28 13. Moraleda L, Albiñana J, Salcedo M, Gonzalez-Moran G. [Dysplasia in the development of the hip]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2013 Jan-Feb; 57(1):67-77 14. Arti H, Abdoullhossein M, Arti S. Comparing results of clinical versus ultrasonographic examination in developmental dysplasia of hip. J Res Med Sci. 2013; Dec 18(12):1051-1055. 15. Ortiz-Neira CL, Paoluci EO, Donnon T. A Meta-analysis of common risk factors associated with the diagnosis of developmental dysplasia of hip in newborns. European Journal of Radiology. 2012; 81: 344-51. 16. Karol LA. Developmental Dysplasia of the Hip. In : Song KM, Orthopaedics Knowledge Update: Pediatrics 4.Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedics Surgeons, 2011. 17. Paton RW, Hinuja K, ThomasCD. The significance of at-risk factors in ultrasound surveillance of developmental dysplasia of the hip. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg[Br]. 2005; 87(9):1264-6. 18. Finne PH, Dalen I, Ikonomou N, Ulimonen G, Hansen TW. Diagnosis of congenital hip dysplasia in the newborn. Acta Orthop. 2008; Jun 79(3): 313-20. 19. Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evid Based Child Health. 2013; 11-54. 20. Problemas Ortopédicos In : Atenção à Saúde do Recém-Nascido : Guia para Profissionais de Saúde. Vol 3, Brasilia: Ministério da Saúde 2012. 21. Williams D, Protopapa E, Stohr K, Hunter JB, Roposch A. The most relevant diagnostic criteria for developmental dysplasia of the hip: a study of British specialists. BMC Musculoskelet Disord. 2016. 22. Thomas SRYW. A review of long-term outcomes for late presenting developmental hip dysplasia. J Bone Joint Surg[Br] 2015; 97-B;729-733. 23. Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familiar join laxity: two etiological factors in congenital dislocation of the hip.a review of 589 patients and their families.j Bone Joint Surg[Br] 1970;5-B:704-716. 24. Mace J, Paton R.W. Neonatal clinical screening of the hip in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg[Br] 2015; 97-B 265-269. 25. Orak MM; Onay T; Gümüstas SA; Gürsoy T; Muratli HH. Is prematurity a risk factor for developmental dysplasia of the hip? J Bone Joint Surg[Br] 2015; 97-B 716-720.

29 8. Proposta de Rotina de Avaliação: 1. Determinar a importância do rastreio neonatal, através da manobra de Ortolani, devendo ser realizada no RN e nas consultas subsequentes de puericultura. 2. RN que apresenta sinal de Ortolani positivo, deve realizar US para determinar se é portador de DDQ. 3. RN que apresenta história familiar ou apresentação pélvica fetal, deverá realizar exame ultrassonográfico para rastreio de DDQ, independente da manobra de Ortolani. 4. Uma forma de rastreio padrão irá ser proposta nas maternidades dos hospitaisescolas da cidade de Pelotas-RS.

Artigo a Ser submetido a Revista Brasileira de Ortopedia : 30

31 Perfil dos lactentes diagnosticados com Displasia do Desenvolvimento do Quadril, na cidade de Pelotas- RS The profile of patients diagnosed with developmental dysplasia of the hip in the Pelotas city Renan de Oliveira Barbosa¹*, Elaine Pinto Albernaz². ¹ Universidade Católica de Pelotas, Faculdade de Medicina, Programa de Pós Graduação, Mestrado Profissional em Saúde da Mulher, Criança e Adolescente. ² Universidade Católica de Pelotas, Programa de Pós Graduação, Mestrado Profissional em Saúde da Mulher, Criança e Adolescente. Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. Resumo Objetivos: Descrever o perfil dos pacientes com displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), diagnosticados por meio de exame físico e ultrassonográfico, implementando o protocolo de atenção e rastreio de DDQ.. Métodos: Estudo transversal que incluiu os portadores de DDQ nascidos no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, na cidade de Pelotas, sul do Brasil, considerando os fatores cor, sexo, peso ao nascer, posição fetal, lado de ocorrência, idade gestacional, idade materna e história familiar. Os dados de prontuário foram comparados com as características da população geral por meio do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC). Resultados: Foram identificados trinta e três portadores de DDQ, sendo a maioria do sexo feminino, apresentando uma probabilidade 4 vezes maior de apresentar a patologia (p<0,001) e o lado mais acometido era o esquerdo. Os bebês com apresentação pélvica tiveram uma probabilidade 15 vezes maior de DDQ (p<0,001). Não foi encontrada associação estatisticamente significativa com os seguintes fatores avaliados: peso ao nascer, idade gestacional, cor e idade materna. Vinte e uma crianças necessitaram tratamento imediato dos quadris, com ecografia demonstrando classificação IIb ou mais, pelo método de Graf, ou radiografia mostrando luxação nos portadores de DDQ com mais de seis meses de idade. Conclusão: O rastreio de DDQ é essencial em todos os recém-nascidos e o exame físico, quando alterado, deve ser complementado com o ultrassonográfico para evitar o diagnóstico tardio da doença.

32 Palavras chave: Luxação congênita do quadril, Displasia do desenvolvimento do quadril Rastreio neonatal. Abstract: Objective: To describe the profile of patients with developmental dysplasia of the hip (DDH), diagnosed by means of physical and ultrasound examination. Implement the protocol of attention and tracing of DDH. Methods: A cross-sectional study was carried out that included DDH patients born between January 2014 and December 2016, in the Pelotas city, south of Brazil, being considered color, sex, birth weight, fetal position, side of the hip, gestational age, maternal and family history. The data of medical record were compared with the characteristics of the general population (SINASC). Results: Thirty-three DDH patients were identified, being the majority female, presenting a 4-fold higher probability of presenting the pathology (p<0.001), and the left side was more affected. No statistically significant association was found with the following factors: birth weight, gestational age, color and maternal age. The babies on pelvic position had a 15-fold higher probability of DDH ( p<0.001). Twenty-one children required immediate treatment of the hips, with ultrasound showing classification IIb or more, by the Graf method, or radiography showing dislocation in DDH patients older than six months of age. Conclusion: DDH screening is essential in all newborns and physical examination when altered should be complemented with ultrasound to avoid late diagnosis of the disease. Keywords: Congenital Hip Dislocation, Developmental Dysplasia Hip, Neonatal Screening. *Autor para correspondência E-mail: renanoliveirabarbosa@hotmail.com

33 Introdução: A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é a terminologia que descreve todas as alterações no quadril do recém-nascido (RN), englobando desde os instáveis até os luxados. Substitui a anterior luxação congênita do quadril, a qual, como o próprio nome diz, engloba somente os quadris luxados [1]. O Rastreio de DDQ, no RN, atualmente é feito pela manobra descrita por Ortolani que avalia se há presença de luxação e instabilidade do quadril e, em alguns casos, pelo exame ultrassonográfico, através do método descrito por Graf, que classifica o quadril em maduro e estável, tipo I, imaturo IIa, imaturo-instável IIb, instável IIc e luxado III e IV[2,3,4]. Quando o exame físico ou ecográfico é positivo, utiliza-se um suspensório descrito por Pavlik, órtese flexível que mantém o quadril em uma posição de flexão de 90 graus e abdução na zona de segurança, entre 30 e 60 graus. O tratamento apresenta uma taxa de sucesso de 86 a 99% [1, 5,6]. Esse índice de sucesso é facilmente explicado por estarem preservadas as estruturas anatômicas do quadril no RN e a redução precoce ocasiona o crescimento normal da articulação. Os casos diagnosticados e tratados tardiamente ainda são a principal causa de artrite precoce do quadril, levando à dor, incapacidade funcional e realização de artroplastia total do quadril em adultos jovens [1]. Metade dos casos de DDQ, diagnosticados e tratados tardiamente irão apresentar algum grau de degeneração da articulação coxofemoral, entre os 16 e 31 anos de idade [5]. As características físicas do RN e da mãe podem acarretar uma maior probabilidade de DDQ, aumentando em cerca de 60 % a sua prevalência. Os fatores descritos relacionados a este aumento são: sexo feminino, cor branca, peso ao nascer acima de 4000 g, presença de história familiar positiva, idade gestacional acima de 40 semanas, mãe primigesta, idade materna acima de 35 anos, alterações morfológicas dos pés e posição fetal pélvica. Ocorre um aumento ainda maior quando há associação destes fatores [7,8,9]. A proposta do estudo foi traçar o perfil dos pacientes portadores de DDQ da cidade de Pelotas e implementar um protocolo para rastreio da patologia.

34 Material e Métodos: Trata-se de um estudo transversal, analítico, realizado no único serviço de referência em tratamento das enfermidades ortopédicas pediátricas da cidade de Pelotas-RS. Foram avaliados os prontuários dos pacientes portadores de DDQ atendidos no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, no Ambulatório de Ortopedia Infantil da Universidade Católica de Pelotas e, a partir de um questionário elaborado pelos autores, avaliaram-se as variáveis que são descritas como associadas ao aumento de prevalência de DDQ: cor, sexo, idade materna, paridade, tempo de gestação, peso ao nascer, história familiar, posição fetal e malformações ortopédicas associadas. As características dos RN que compuseram a amostra foram comparadas àquelas dos nascidos vivos em Pelotas no período do estudo. Os dados destes foram obtidos junto ao Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), visto que estas informações são rotineiramente enviadas pelas maternidades à Secretária de Saúde do município. Os portadores de malformações do tubo neural, artrogripose, síndromes e doenças neuromusculares foram excluídos. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. (CAAE: 62063116.3.0000.5339). Foi realizada análise descritiva dos nascimentos ocorridos na cidade de Pelotas de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, conforme as características que constam no SINASC, assim como descrição dos casos de DDQ atendidos no serviço de referência. Para as variáveis que constavam tanto no SINASC quanto nos registros de prontuários, foi realizada análise bivariada, utilizando-se teste do Qui-quadrado ou Teste de Fisher, quando havia indicação. Para as análises foi utilizado o Programa Epi Info 7.2. Foi considerado o nível de significância estatística de 95%. Resultados: As características dos nascimentos constantes no SINASC podem ser observadas na Tabela 1, sendo que, no período de 2014 a 2016, nasceram 14106 crianças na cidade de Pelotas, uma média de 4702 nascimentos ao ano. Foram detectados 35 portadores de DDQ, atendidos no serviço de referência. Dois foram excluídos da amostra por não terem nascido em Pelotas, dos 33 remanescentes, 21 necessitaram tratamento imediato dos quadris, com ecografia demonstrando classificação IIb ou mais, pelo método de Graf, ou radiografia mostrando luxação nos

35 portadores de DDQ com mais de seis meses de idade. Nos outros doze, que pelo exame ultrassonográfico eram do tipo IIa, foi realizado o acompanhamento, com reconsulta em quatro semanas, incluindo novo exame físico e de imagem. As características dos RN com DDQ encontram-se na Tabela 2. A análise bivariada entre características maternas e do RN com a DDQ mostraram associação estatisticamente significativa em relação ao sexo da criança, com as meninas apresentando uma probabilidade quase quatro vezes maior de apresentarem DDQ (RP=3,86; IC95% 1,68-8,88; p valor inferior a 0,001). As variáveis peso ao nascer (p=0,90), idade gestacional (p=0,16), cor (p=0,53) e idade materna (p=0,59) não mostraram associação estatisticamente significativa com o desfecho. A cor só foi avaliada para os nascidos em 2014 e 2015, já que este dado não constava no SINASC de 2016. Os RN de apresentação pélvica apresentaram uma probabilidade 15 vezes maior de DDQ (RP=15,30; IC95% 7,57-30,92; p valor inferior a 0,001). Quatro crianças apresentavam anomalias ortopédicas associadas: Pé torto congênito, Pé torto postural e duas nasceram com retrocurvato do joelho. Discussão Uma das limitações deste estudo foi o pequeno número de casos identificados, podendo dificultar o teste de algumas associações. Além disso, algumas crianças podem não ter sido encaminhadas ao serviço de referência por não terem sido devidamente examinadas ao nascimento. Apesar deste viés de seleção em potencial, a ocorrência encontrada de 2,3 casos por 1000 nascimentos é semelhante à descrita na literatura. Há uma enorme variação da incidência de DDQ, dependendo da cor, hábitos e região geográfica da população. A articulação coxofemoral do RN apresenta uma incidência de luxação de 2/1000 e instabilidade de 10/1000 nascimentos [1]. Há diferença entre as populações, sendo pouco frequente na raça negra e altamente prevalente nos índios americanos (76/1000) e esquimós (25-40/1000) [10]. Wynne Davies, em 1970, inferiu que a causa da DDQ era uma união da instabilidade devido a um aumento de laxidão da articulação coxofemoral e a fatores ambientais que propiciam o aparecimento da patologia. Uma vez que os meninos são menos afetados, acredita-se haver uma causa hormonal ou uma laxidão articular menos acentuada no sexo masculino [11,12]. O presente estudo encontrou uma prevalência maior em meninas, achado semelhante ao reportado previamente [2,8, 10,12, 13].

36 É sabido que cerca de 60 % a 93 % dos portadores de DDQ apresentam fatores associados à patologia [14,15]. A posição pélvica aumentaria o risco de cinco a dezesseis vezes [7,8,16]. Neste estudo, a posição pélvica foi referida em cerca de 36% dos RN com DDQ e aumentou significativamente a probabilidade de DDQ.. Quanto à história familiar, a literatura indica que esta aumenta a incidência de DDQ de 12 para 68 por mil nascimentos [3, 6, 14, 17, 18]; presente em 24% da amostra. A cor negra é referida como fator protetor, sendo descrita uma incidência três vezes menor que a branca [9], mas, na amostra avaliada, esta associação não se confirmou. A associação com peso de nascimento também não foi estatisticamente significativa, embora a literatura indique o peso ao nascimento superior a 4000 gramas como sendo fator de risco e o inferior a 2500 gramas como fator de proteção [7,8]. A informação sobre paridade não constava nos dados do SINASC, mas foi citada uma chance de duas a quatro vezes maior do RN de primeira gestação apresentar DDQ em relação aos de mães que têm dois ou mais filhos [7,16]. Isso ocorre pelo fato de o útero estar com menor tamanho na primeira gestação. [6, 13, 14, 17,19]. No estudo, a maioria dos casos eram filhos de primigestas (64%). Outros fatores descritos são a presença de oligodrâmnio (quatro vezes mais chance de ocorrência de DDQ), no estudo um caso apresentou oligodrâmnio[6,7], e pós-datismo [7,20]. A idade materna é referida como apresentando associação direta com a ocorrência de DDQ, sendo duas vezes mais frequente quando esta for superior a 35 anos [7]. Na amostra avaliada a idade não foi um fator que influenciou a presença de DDQ. Foram identificadas malformações associadas em 12% da amostra, fator concordante os com outros autores que descrevem esta associação [8, 7, 19,21]. O lado esquerdo foi o mais acometido (58%), de acordo com a literatura [8, 14,17]. O rastreio da patologia, a qual pode causar dor, limitação funcional e laboral, quando não tratada, é estudado há bastante tempo. Em 1897, Rozer observou que, em algumas articulações coxofemorais, um movimento de adução fazia o deslocamento e, com a abdução, reduzia o quadril. Em 1937, o pediatra italiano Marino Ortolani descreveu a manobra homônima, que consistia em fazer flexão e abdução do quadril. Quando ele encontrava-se luxado, sentia-se um ressalto, ao fazer o movimento descrito, representando a redução da luxação. Von Rosen, em 1957, introduziu, na Suécia, o rastreio de rotina em todos os RN com a manobra descrita por Ortolani, fato que reduziu drasticamente os casos tardios da doença [19]. Atualmente, a realização da manobra nos RN é unanimidade em todo o mundo, sendo indicada em todos os RN. A discussão está

37 em quando deve ser realizado um exame de imagem complementar(ultrassonografia) para minimizar o não diagnóstico de DDQ e a presença de casos tardios da doença [22]. Sabe-se que o diagnóstico precoce, antes dos seis meses de idade, apresenta um índice de sucesso de 90 %, quando utilizado o suspensório de Pavlik como tratamento [6]. Isto porque a articulação coxofemoral do RN, apesar de luxada, não se apresenta morfologicamente alterada, e a órtese faz com que a articulação reduza, estabilize e, a partir do tratamento, apresente um desenvolvimento normal, na grande maioria das vezes. O índice de complicações com o uso do suspensório é baixo, menor que um por cento. A maior complicação do tratamento com suspensório é a necrose avascular da epífise femoral. Pode ocorrer, também, paralisia do nervo femoral, com remissão total da paralisia com a retirada do suspensório [13]. Já o não diagnóstico ou o diagnóstico tardio, pós-idade da marcha (doze meses), faz com que haja uma degeneração precoce da articulação. Price, Dove e Hunter reportaram índice de 86 % de indicação cirúrgica nos casos não diagnosticados até os 10 meses de idade [13,23] além disso, sabe-se que 25 a 40 % dos casos precoces de osteoartrite do quadril são secundários à DDQ tratada de forma tardia, ou negligenciada [24]. Os casos tardios que necessitam de cirurgia (osteotomia pélvica ou femoral), 44% apresentarão algum grau de artrose entre os dezesseis e os trinta e um anos de idade [14]. Aos 33 anos, pós-tratamento da DDQ tardia, cinquenta por cento dos casos irão apresentar artrite moderada ou grave e catorze por cento, provavelmente, já terão realizado artroplastia total do quadril (ATQ), aos 45 anos, pós-cirurgia, 54 % já irão ter realizado cirurgia de ATQ e um terço dos casos remanescentes irão apresentar coxartrose [25]. O método preferido de rastreio para o diagnóstico de DDQ permanece controverso. Atualmente, os métodos de rastreio incluem o exame físico e o Ultrassom (US). O uso do exame radiográfico só será indicado em crianças com mais de quatro meses de idade [17]. Mahan e Cols. 2009 descreveram três modelos de rastreamento de DDQ: o primeiro é o exame físico universal (manobras de Ortolani e Barlow); o segundo é a realização de ultrassonografia (US) nos casos com exame físico positivo, posição pélvica e história familiar. O terceiro modelo é o do US universal, que seria a realização de US em todos os RN. O estudo destes autores demonstrou que a chance de ter uma degeneração precoce do quadril com consequente artrite era maior nos casos que não realizavam US em comparação com os outros dois modelos que realizavam US. Comparando a US

38 universal e a US com exame físico positivo, ou fatores de risco, perceberam aumento de falso-positivo no modelo universal. Já a presença de casos tardios ou degeneração precoce da articulação não mudou nos dois grupos. [6], Schams e cols., 2017, recomendam o modelo universal, já que a combinação de dois fatores de risco não mostrou evidência de maior risco de DDQ [3]. Bache e cols., 2002, recomendam a realização de US em todos os RN do sexo feminino e, no sexo masculino, somente naqueles com fator de risco para DDQ [13] e Woodacre e cols., 2016, observaram que somente história familiar e parto ou posição pélvica, eram os fatores de risco associados com DDQ no sexo masculino [16]. Conforme recomendações da Sociedade Americana de Ortopedia Pediátrica (POSNA) o exame físico é fundamental, sendo realizado primeiramente pelo pediatra e, se positivo, referenciado ao ortopedista para esclarecer ou confirmar o diagnóstico de DDQ, sendo assim, o exame físico superior ao de imagem (US) [22]. O uso de US deve ser utilizado nos quadris com alto risco para DDQ ou com exame físico positivo. A concordância do exame físico com a ecografia é de 87,5% [26]. Sabe-se que 60 a 80% das anormalidades do quadril do RN detectadas no exame físico resolvem-se em 2 a 8 semanas, assim como 90 % das alterações encontradas em US do quadril do RN [13]. A presença de um ou mais fatores de risco foi encontrada em 93% dos casos diagnosticados com DDQ [16]. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) recomenda a realização da manobra de Ortolani, nos dois primeiros dias de vida e nas consultas de puericultura subsequentes, e a US é recomendada quando o Ortolani for positivo, na presença de história familiar, apresentação pélvica, torcicolo congênito ou se houver malformações dos pés [27]. Conclusão Apesar do método de rastreio considerado ideal pelo estudo ser a realização de US do quadril em todos os RN do sexo feminino e nos meninos que apresentarem uma das três características: Ortolani positivo, apresentação pélvica e história familiar. Na cidade de Pelotas, assim como na maior parte do Brasil, esse modelo é inviável devido ao custo, à logística e à dificuldade de profissionais e de aparelhagem de US para a demanda que este rastreio geraria. Recomenda-se seguir efetivamente o protocolo do MS para evitar casos tardios de DDQ no nosso meio, fazendo com que todas as maternidades sigam as suas diretrizes: realização da manobra de Ortolani nos dois primeiros dias de vida e nas