Terapia Antineoplásica no SUS

Terapia Antineoplásica no SUS Conceitos e Reflexões Dr. Sandro J. Martins Consultor em Oncologia, DAE/SAS/MS Prof Adj Cancerologia Clínica, UnB Chefe do Serviço de Oncologia, Hospital das Forças Armadas

1. Conceitos Básicos 2. Sistema APAC oncologia 3. Custos em oncologia 4. Medicamentos de alto-custo no SUS

Política Pública Garantir acesso regionalizado a tratamento integral e humanizado ao portador de câncer

Códigos 17.04 17.05 17.06 17.07 17.08 17.09 17.10 17.11 17.12 17.13 17.14 17.15 17.16 Descrição SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERAPIA SERVIÇO ISOLADO DE QUIMIOTERAPIA UNACON UNACON COM SERVIÇO DE RADIOTERAPIA UNACON COM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA UNACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA CACON CACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA HOSPITAL GERAL COM CIRURGIA ONCOLÓGICA SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXO HOSPITALAR SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA DE COMPLEXO HOSPITALAR Dependendo da existência dos serviços, a habilitação de uma UNACON pode corresponder até três dos seguintes códigos: 17.07, 17.08 e 17.09.

CÓDIGO DESCRIÇÃO CirOnc RT QT ESPECIAIS IODO GERAIS 17.04 SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERAPIA 1 17.05 SERVIÇO ISOLADO DE QUIMIOTERAPIA 2 3 17.06 UNACON 4 17.07 UNACON COM SERVIÇO DE RADIOTERAPIA 17.08 UNACON COM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA 4 17.09 UNACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA 4 17.10 UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA 5 6 7 17.11 UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA 4 8 7 17.12 CACON 17.13 CACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA 17.14 HOSPITAL GERAL COM CIRURGIA ONCOLÓGICA - 17.15 SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXO HOSPITALAR 17.16 SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA DE COMPLEXO HOSPITALAR Incompatível. Compatível. 1 Só procedimentos radioterápicos ambulatoriais (APAC ou BPA individualizado), mas não Braquiterapia de alta taxa de dose, Radiocirurgia nem RT esterotáxica. 2 Todos os procedimentos quimioterápicos ambulatoriais (APAC). 3 Só procedimentos especiais ambulatoriais em APAC. 4 Só os procedimentos Internação para radioterapia externa e Implantação de halo para radiocirurgia. 5 Só o procedimento Internação para radioterapia externa. 6 Só procedimentos de quimioterapia para controle temporário de doença, curativa e de tumores de crianças e adolescentes. 7 Procedimentos especiais que não os de quimioterapia intra-arterial ou intra-cavitária. 8 Só procedimentos de quimioterapia de tumores de crianças e adolescentes. TODAS AS COMPATIBILIDADES SÃO ATRIBUTOS DOS PROCEDIMENTOS. O procedimento 03.04.10.001-3 Tratamento de Intercorrências Clínicas de Paciente Oncológico (forma de organização 10 - Gerais em Oncologia) não exige habilitação.

Problemas Atuais Ausência de integração entre serviços Falta de recursos humanos Limitações dos mecanismos de regulação e controle Concentração geo-econômica Vazios Assistenciais

Um exemplo: Rede BA Fragmentária Concentrada Acesso sem regulação Vitória da Conquista Feira de Santana Salvador Ilhéus Itabuna Unidade Isolada UNACON/CACON

Rede Futura Interiorização da: Cirurgia oncológica Quimioterapia Radioterapia Barreiras Irecê Vitória da Conquista Juazeiro Feira de Santana Salvador Ilhéus Itabuna 2009-2010 Existente Teixeira de Freitas

Clínica de Oncologia ou Hospital? Hospital Regional de Juazeiro (SESAB)

Desafios Imediatos Mudança do Modelo Assistencial Oncologia em hospitais no interior Acesso a novos tratamentos

1. Conceitos Básicos 2. Sistema APAC oncologia 3. Custos em oncologia 4. Medicamentos de alto-custo no SUS

PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS NA TABELA UNIFICADA 04.16.xx.xxx-x Cirurgia Oncológica (por tumor) 03.04.01.xxx-x Radioterapia 03.04.02 a 07.xxx-x Quimioterapia 03.04.08.xxx-x Especiais 03.04.09.xxx-x Medicina Nuclear Terapêutica Oncológica (Iodoterapia do carcinoma diferenciado da tireóide) 03.04.10.xxx-x Gerais em Oncologia

Características da Tabela SUS Procedimentos por CID-10 e estágio clínico Valor fixo, por procedimento... Independente do medicamento indicado Independente do porte/tipo de estabelecimento Sem atualização monetária Compartilhamento do risco econômico entre o Estado e prestadores

Portaria Min. Saúde 346/2008 Art. 28 - O valor dos procedimentos de quimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os respectivos tumores: II Consulta médica; III Medicamentos anti-tumorais (antineoplásicos); IV Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos (antidopaminérgicos, bromoprida, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros; V Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros); VI Material em geral (equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos de microgotejamento, máscaras, aventais e outros); VII Impressos; VIII Capela de fluxo laminar; IX Limpeza e manutenção do serviço.

Estrutura de Custos em Oncologia Honorários Consulta Quimioterapia $ Prescrição Médica... Clínica Fornecedores Medicamentos $ $ $ $ $

Terapia Antineoplásica no Brasil... Prestadores Indústria Farmacêutica Doença SUS & Convênios Usuários

1. Conceitos Básicos 2. Sistema APAC oncologia 3. Custos em oncologia 4. Medicamentos de alto-custo no SUS

Preços de Medicamentos: Dificuldade em todo o mundo Journal of Clinical Oncology 23:8894-8905, 2005.

Preços de Medicamentos: EUA Até 1998: Reembolso: Preço Médio de Atacado 1998-2005: Reembolso: 95% do Preço Médio de Atacado A partir de 2005: Preços artificialmente altos Descontos pela Indústria influenciam prescrição Diferença de preços Aquisição Reembolso: 70% do retorno financeiro de serviços de oncologia Reembolso: Preço Médio de Venda Journal of Clinical Oncology 23:8894-8905, 2005.

Preços de Medicamentos: Brasil Regulados pela CMED/ANVISA Núcleo de Regulação de Mercado (Ex GGREM) Precificação por critérios variáveis Medicamentos de referência: média de preço em outros mercados Medicamentos genéricos: preço reduzido em % do preço do medicamento de referência Medicamentos similares: média de preço dos produtos já registrados (referência e similares)

Preços de Medicamentos: Brasil Limitações Atualização anual de preços, por índice de correção geral (conceito de reposição de perdas inflacionária) Ignora variações cambiais, que se refletem nos custos da indústria farmacêutica Ignora tendência temporal de redução de custos com a amortização de despesas de pesquisa e desenvolvimento Ignora tendência temporal de redução de custos administrativos e indiretos, com a maturação do produto no seu nicho de mercado Ignora tendência temporal de redução de margens comerciais, pela competição entre produto de referência e similares e genéricos Consequência: distorções entre preço real e preço tabelado

Exemplo: Preço de medicamentos antineoplásicos clássicos Especialidade Marca Laboratório Tipo Brasíndice Preço Diferença Farmacêutica PMC 18% Praticado R$ % Bicalutamida Casodex Astrazeneca Referência R$ 577,81 R$ 185,00 R$ 392,81 212,33% (28 cp 50 mg) Gepeprostin Novartis Similar R$ 548,94 Doxorrubicina Doxolem Zodiac Similar R$ 46,20 R$ 11,00 R$ 35,20 320,00% (amp 10 mg) Adriblastina Pharmacia Referência R$ 45,04... Fauldoxo Mayne Similar R$ 84,59... Biorrub Biossintética Similar R$ 79,36... Carboplatina Displata Itaca Similar R$ 1.119,60 R$ 99,50 R$ 1.020,10 1025,23% (amp 450 mg) Paraplatin BMS Referência R$ 1.579,07 Carboplatina Eurofarma Genérico R$ 1.300,88 Platamine Pharmacia Similar R$ 533,27 Cisplatina Unistin Meizler Similar R$ 51,81 R$ 5,80 R$ 46,01 793,28% (amp 10 mg) Platiran BMS Referência R$ 59,61 Cisplatyl Aventis Similar R$ 36,38 Tecnoplatin Zodiac Similar R$ 25,70 Ondansetrona Ondantril Sigma Similar R$ 9,68 R$ 0,74 R$ 8,94 1208,11% (amp 8 mg) Zofran Glaxo Referência R$ 93,20 Nausedron Cristália Similar R$ 33,37 Ondales Quiral Similar R$ 59,72 Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007

Exemplo: Preço de medicamentos antineoplásicos clássicos Especialidade Marca Laboratório Tipo Brasíndice Preço Diferença Farmacêutica PMC 18% Praticado R$ % Anastrozol Arimidex Astrazeneca Referência R$ 499,41 R$ 270,00 R$ 229,41 84,97% (28 cp 1 mg) Anastrol Libra Similar R$ 455,34... Anastrozol Eurofarma Genérico R$ 324,60... Irinotecano Tecnotecano Zodiac Similar R$ 1.541,17 R$ 292,50 R$ 1.248,67 426,90% (amp 100 mg) Camptosar Pharmacia Referência R$ 1.528,86... Irinotecano Eurofarma Genérico R$ 978,77... Irenax Novartis Similar R$ 1.459,47... Oxaliplatina Evoxali Evolabis Similar R$ 3.673,96 R$ 480,00 R$ 3.193,96 665,41% (amp 100 mg) Eloxatin Sanofi Referência R$ 3.910,04... Uxalun Novartis Similar R$ 3.402,57... Oxaliplatina Eurofarma Genérico R$ 2.312,15... Paclitaxel Ontax Libbs Similar R$ 2.031,97 R$ 135,00 R$ 1.896,97 1405,16% (amp 100 mg) Taxol BMS Referência R$ 2.073,44... Evotaxel Evolabis Similar R$ 1.742,41... Paclitaxel Eurofarma Genérico R$ 1.354,11... Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007

Preço de medicamentos inovadores Especialidade Marca Laboratório Brasíndice Preço Diferença Farmacêutica PMC 18% Praticado R$ % Ác. Zoledrônico 4 mg Zometa Novartis R$ 1.344,00 R$ 816,50 R$ 527,50 64,61% Capecitabina 500 mg Xeloda Roche R$ 2.161,79 R$ 1.500,00 R$ 661,79 44,12% Pemetrexede 500 mg Alimta Eli Lilly R$ 6.971,67 R$ 4.489,00 R$ 2.482,67 55,31% Raltitrexato 2 mg Tomudex Astrazeneca R$ 804,24 R$ 467,00 R$ 337,24 72,21% Rituximab 500 mg Mabthera Roche R$ 7.099,81 R$ 4.947,51 R$ 2.152,30 43,50% Trastuzumab 440 mg Herceptin Roche R$ 10.506,37 R$ 7.509,00 R$ 2.997,37 39,92% Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007

Preço ao Consumidor Herceptin (R$/mg) câmbio de fevereiro 2010 Brasil (PMC18%, ANVISA) R$ 28,34 USA (RxUSA.com) R$ 13,11 Chile (Roche Chile) R$ 13,11 Austrália (PBS Authority) R$ 11,13

Tratamentos de Alto Custo Nas últimas duas décadas, a oferta de serviços médicos tem gerado a própria demanda, ignorando o impacto na qualidade da assitência John Wennberg, 1998

1. Conceitos Básicos 2. Sistema APAC oncologia 3. Custos em oncologia 4. Medicamentos de alto-custo no SUS

Tratamentos de Alto Custo Tendência crescente em oncologia Cobertura baixa ou inexistente pelo SUS Demandas judiciais

Leucemia Mielóide Crônica R$ 12.166,30 R$ 13.940,80 R$ 16.263,10

Novos Tratamentos no SUS Tema sensível Conflitos de interesse Decisão STF Obrigação tripartite (União/Estados/Municípios) Limite definido nos PCDTs (regra) Avaliação caso-a-caso (exceções) Interpreta aplicação da reserva do possível

Novos Tratamentos no SUS Obrigar a rede pública a financiar toda e qualquer ação e prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a prejudicar ainda mais o atendimento médico da parcela da população mais necessitada. Dessa forma, podemos concluir que, em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente. Min Gilmar Mendes - STF

Exemplo: Adoção do Trastuzumabe para Câncer de Mama HER2(+) Estimativa INCA para 2008: 49.400 casos de câncer de mama Pressupostos: 20% casos HER2(+) 80% diagnósticados com doença local 60% com linfonodos acometidos

Trastuzumabe para Câncer de Mama HER2(+) FinHER (NEJM 2006) B31/N9831 (NEJM 2005) N9831 (ASCO 2006) HERA (ASCO 2006) Follow-up (m) 36 18 24 24 R$/Paciente R$ 52.396,74 R$ 215.054,50 R$ 220.082,97 R$ 207.264,01 RR (DFS 3a) 0,42 (0,21-0,83) 0,48 (0,39-0,59) 0,64 (0,45-0,99) 0,64 (0,54-0,76) Redução de risco absoluta 11,70% 11,70% 6,80% 6,30% IC 95% 2,2% a 21,2% 9,1% a 14,3% 3,3% a 10,2% 3,5% a 9,1% Redução de risco relativo 0,52 0,48 0,36 0,25 IC 95% 11% a 74% 39% a 55% 20% a 49% 14% a 33% NNT 9 9 15 16 Martins SJ. Rev Assoc Med Bras 54(6):494-499, 2008

Adoção do Trastuzumabe para Câncer de Mama HER2(+) e LN(+) Necessidade (2008): 4.742 casos elegíveis para tratamento Esquema FinHER Custo-paciente: R$ 21.503,40 Custo-total: R$ 101.969.115,04 Esquema HERA Custo-paciente: R$ 103.484,07 Custo-total: R$ 490.721.465,11 * Paciente-tipo: 69 kg, SC 1,8 m2

Câncer de Mama no SUS (2009) e estimativa de casos HER2(+) Custo do Tratamento Completo Finalidade de Casos SUS Tratamento 2009 HER2(+) Impacto anual Paliativo 12.964 2.593 R$ 268.308.322,49 Neoadjuvante 4.938 988 R$ 102.193.968,59 Adjuvante 6.596 1.319 R$ 136.519.634,61 Total 24.498 4.900 R$ 507.021.925,70

Trastuzumabe & alguns novos tratamentos: Impacto Estimado: 1,070 bilhão APAC 2009 Custo mensal Medicamento Custo anual (2009) Mama HER2(+)* 16.296 R$ 8.816,32 HERCEPTN R$ 507.021.925,70 Linfomas B baixo grau 7.032 R$ 9.815,10 MABTHERA R$ 69.019.806,32 Cólo/reto 1a linha 7.112 R$ 13.368,32 AVASTIN R$ 95.075.522,79 Cólo/reto 2a linha 11.205 R$ 11.283,47 ERBITUX R$ 126.431.242,13 Pulmão 1a linha 7.213 R$ 11.283,47 ERBITUX R$ 81.387.643,86 Pulmão 2a linha** 4.809 R$ 3.761,93 TARCEVA R$ 18.091.113,91 Cabeça e pescoço, prévia 11.670 R$ 11.283,47 ERBITUX R$ 131.678.054,06 Rim 4.256 R$ 6.386,35 SUTENT OU NEXAVAR R$ 27.180.326,26 Cérebro 2.600 R$ 5.441,03 TEMODAL R$ 14.146.682,52 * Estimativa de 20% dos procedimentos de quimioterapia 1a e 2a linha (QT adjuvante, prévia ou paliativa) ** Estimativa de 2/3 em 1a linha e 1/3 em 2a linha (QT paliativa) R$ 1.070.032.317,55

Trastuzumabe e alguns novos tratamentos: Impacto Estimado: 1,070 bilhão GASTOS FEDERAIS COM RT E QT NO SUS Brasil 2009 Radioterapia R$ 163,5 milhões Quimioterapia R$ 1.250,7 milhões Total R$ 1,414 bilhão

Medicamentos de Alto Custo no Brasil hoje...

Medicamentos de Alto Custo no Brasil amanhã?

Uma das metas prioritárias do Ministério da Saúde é estimular a efetiva implementação da Emenda Constitucional n.º 29. Essa visa garantir financiamento suficiente e estável para o setor Saúde, uma vez que define o quanto das receitas da União, estados, Distrito Federal e municípios deve ser destinado às ações e serviços públicos de saúde. Para sua implementação, faz-se necessário um esforço no sentido de melhor informar e esclarecer sua aplicabilidade, a fim de que os governantes sintam-se seguros com relação a essa nova medida constitucional e avancem na implementação da Saúde como direito de todos e dever do Estado, viabilizando seu acesso universal. Seminário A Operacionalização da Emenda Constitucional N.º 29. Brasília, 19-21 de setembro de 2001 Conceitos Básicos

Dr. Sandro J. Martins Sandro.martins@saude.gov.br (061) 3315-2261