Tratamentos farmacológicos e fisioterapêuticos na melhora da qualidade de vida dos pacientes com doença de Parkinson

Tratamentos farmacológicos e fisioterapêuticos na melhora da qualidade de vida dos pacientes com doença de Parkinson Pharmacological and physiotherapeutic treatments in improving the quality of life of patients with Parkinson disease Daiane Melo dos SANTOS1 Giseli Lopes MARQUES2 Daniela de Souza Vial DAHMER3 Maria de Lourdes Silva CREPALDI4 Adriana Aparecida CREPALDI5 Leonardo Monteiro da SILVA6 Ana Paula SANT'ANA7 RESUMO O estudo tem como objetivo apresentar uma revisão sistemática sobre os tratamentos utilizados no tratamento da doença de Parkinson, sendo eles fisioterápicos e farmacológicos. Ambos os tratamentos visam a melhoria da qualidade de vida do portador da doença de Parkinson. A Doença de Parkinson é uma doença neurológica degenerativa progressiva que ocorre pela deficiência do neurotransmissor dopamina, acometendo o sistema nervoso central, fazendo com que o paciente perca o total movimento do corpo, por ser uma doença crônico degenerativa ainda não tem cura. A doença de Parkinson acomete principalmente idosos acima de 65 anos de idade. Os tratamentos farmacológicos associados aos fisioterapêuticos são de suma importância para manutenção da qualidade de vida dos pacientes, mantendo as atividades motoras, de equilíbrio e marcha para que seja possível realizar suas atividades diária visando a melhor qualidade de vida do portador. Palavras-chave: Parkinson. Tratamentos Fisioterápicos. Tratamento Farmacológico. ABSTRACT The study aims to present a systematic review of the treatments used to treat Parkinson's disease, namely physiotherapeutic and pharmacological. Both treatments aimed at improving the quality of life of the patient suffering from Parkinson's disease. Parkinson's disease is a progressive degenerative neurological disease that occurs due to deficiency of the neurotransmitter dopamine, affecting the central nervous system, causing the patient to lose full body movement, as a chronic degenerative disease has no cure. Parkinson's disease affects mainly the elderly over 65 years old. 1 Acadêmica Faculdade de Fisioterapia ICEC. Email: daiane-m-s@hotmail.com Docente Faculdade de Fisioterapia ICEC. E-mail: gi.loma@hotmail.com 3 Docente na Faculdade FAIPE e Faculdade FASIPE. E-mail: danielasvial@gmail.com 4 Doutora em Educação. E-mail: crepaldi.ml@hotmail.com 5 Mestre Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP. E-mail: drianacrepald@yahoo.com.br 6 Especialista em Prótese Dentária e Endodontia. E-mail: leonardomonteirodasilva@hotmail.com 7 Doutora pela PUC/SP. E-mail: empoema@gmail.com 2 60

Pharmacological treatments associated with physical therapy are critical to maintaining the quality of life of patients, keeping the motor activity, balance and gait so that you can carry out their daily activities to the best carrier quality of life. Keywords: Parkinson's. Physiotherapeutic. Treatments. Pharmacological Treatment. INTRODUÇÃO A Doença de Parkinson é uma doença neurológica degenerativa progressiva do sistema extrapiramidal caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural, com evolução doença lenta, gradualmente progressiva (doença degenerativa), em fases mais avançadas apresenta comprometimento da fala e coordenação motora. O Parkinson é uma patologia ainda sem cura, os pacientes e seus familiares podem demonstrar um impacto emocional ao primeiro informe sobre a existência da enfermidade. Entretanto, costuma haver uma boa adaptação dos pacientes a essa nova realidade de suas vidas (LUIS et al., 2008). A doença de Parkinson acomete indivíduos acima de 65 anos, no caso idosos. Atualmente existem inúmeros tratamentos para amenizar os sintomas doença de Parkinson que garantem aos pacientes uma longevidade semelhante à que teriam sem a enfermidade e uma vida normal por longos anos (CAMARGOS et al., 2004). Os principais sintomas da doença de Parkinson se dá pela lentidão nas tarefas motoras, tremor ao repouso, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Além disso, os pacientes apresentam alterações do músculo esqueléticos, como fraqueza e encurtamento musculatura, apresentando também alterações neurocomportamentais, como demência, depressão e tendência ao isolamento isso porque interfere diretamente na performance funcional e independência desses indivíduos (MELLO; BOTELHO, 2010). A doença de Parkinson tem como característica bloqueio dos movimentos normais do paciente, a doença ocorre no sistema nervoso central pela perda de células produtoras de dopamina que estão na substância nigra localizadas da Ponte e no Bulbo. A levodopa é o fármaco de primeira escolha para o tratamento da doença de Parkinson por ser convertida em dopamina pela ação da enzima dopadescarboxilase. (SANTOS et al., 2012). 61

O profissional fisioterapeuta e de suma importância auxiliando nas mudanças fisiológicas motoras causadas pela patologia. Avaliando o impacto da doença de Parkinson na vida do paciente em condição de cronicidade e na evolução da doença e no progresso do paciente com a doença Parkinson quando associadas terapia farmacológica e o tratamento fisioterápicos (LUIS et al., 2008). METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica descritiva de abordagem qualitativa sobre atuação do profissional fisioterapeuta no tratamento farmacológico unido ao tratamento fisioterápico de pacientes com a doença de Parkinson. A pesquisa bibliográfica permite ampliar o conhecimento e informações sobre um determinado tema permitindo a utilização de dados de inúmeras publicações, auxiliando na construção e definição de conceitos sobre determinado tema proposto no estudo, e uma pesquisa descritiva com objetivo primordial de descrever as características de determinado fenômeno e estabelecer relações entre variáveis. Foi realizada uma busca sistematizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME), na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e no Scientific Electronic Library Online (SCIELO), no período de março a julho de 2016. Foram utilizados os seguintes descritores: doença de Parkinson, fármacos no tratamento da doença de Parkinson, terapias para doença de Parkinson. Como critérios de inclusão consideramos somente os artigos científicos em português, disponíveis eletronicamente e publicados entre 2004 e 2015. Sendo excluídos artigos em outros idiomas, Trabalhos de Conclusão de Cursos, Monografias, Dissertações e Textos. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON O Parkinson é definido como uma vasta categoria de doenças que apresentam diminuição da neuro transmissão dopaminérgica nos gânglios da base, a Doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do sistema nervoso, caracterizada pelos sinais cardinais de rigidez, acinesia, bradicinesia, tremor e instabilidade postural. 62

Apresenta uma etiologia idiopática, porém acredita-se que os seus surgimentos provem de fatores ambientais e genéticos, podendo interagir e contribuir para o desenvolvimento neurodegenerativo que ocorre quando as células nervosas do cérebro que produzem dopamina são destruídas e sem dopamina, as células nervosas dessa parte do cérebro não podem enviar mensagens corretamente. Isso leva à perda da função muscular (SOUZA et al., 2011). O processo de envelhecimento está intimamente interligado a esta afecção devido à aceleração da perda de neurônios dopaminérgicos com o passar dos anos. O processo de envelhecimento é um fenômeno biológico normal na vida de todos os seres vivos e não deve ser considerado como doença. Apesar das doenças crônicodegenerativas, que podem acometer os indivíduos ao longo da vida (MELO; BARBOSA; CARAMELLI, 2007). O sistema nervoso é o sistema biológico mais comprometido com o processo de envelhecimento, pois é o responsável pelo processamento de informações que visam manter a interação do indivíduo com o ambiente, e suas alterações tendem a diminuir a força e a marcha apresenta-se mais retardada com diminuição de movimentos associados, reflexos profundos hiporresponsivos e alterações de sensibilidade estão associadas às modificações nos níveis anatômicos macroscópico, celulares e moleculares do sistema nervoso (MELO et al., 2007). ETIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON Acreditam que a doença de parkinson pode ser decorrente de um conjunto de fatores, sejam eles genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e/ou alterações do envelhecimento. Os fatores ambientais estão interligados no desenvolvimento da doença de Parkinson, um exemplo são pessoas que vivem em zona rural e fazem uso de água de poço estando mais expostos a ingestão a pesticidas e herbicidas. Moradores de regiões industriais estão mais expostos aos riscos químicos por estarem mais expostos a produtos químicos industriais, como manganês, mercúrio e solventes. Já o estresse oxidativo ocorre quando existe um desequilíbrio entre os fatores que promovem a formação de radicais 63

livres e os mecanismos de defesa antioxidativos. As questões genéticas estão ligadas a existência de genes que favorecem o desenvolvimento da enfermidade, porém agindo de forma indireta. E as disfunções mitocondriais podem ser decorrentes de fatores tóxicos, bem como genéticos, que tendem a ocasionar uma cascata de eventos originando morte celular programada (SOUZA et al., 2011). Os sintomas da doença de Parkinson costumam ser suaves no início, mas com o passar do tempo, os sintomas tendem a se agravar e a levar a complicações mais sérias, como: Dificuldade de engolir, equilíbrio e caminhar comprometidos, dores musculares, dificuldade para começar ou continuar o movimento, perda da motricidade, músculos rígidos, tremores que acontecem nos membros em repouso ou ao erguer o braço ou a perna, demência e depressão (SANTOS et al., 2012). FÁRMACOS USADOS NA DOENÇA DE PARKINSON As manifestações clínicas da doença decorrem de uma deficiência de dopamina cerebral resultante de degeneração dos neurônios pigmentados da substância negra mesencefálica. A causa da doença de parkinson ainda não está bem esclarecida o presente. A medida mais eficaz de tratamento consiste em restabelecer a transmissão dopaminérgica. Sendo a levodopa o fármaco de escolha para se restaurar essa neurotransmissão e, no presente, ainda é a mais efetiva e viável (FERRAZ, 1999; VARA; MEDEIROS; STRIEBEL, 2012). A levodopa atua nas células do sistema nervoso central e, por ação da enzima dopa descarboxilase, é convertida em dopamina. A levodopa revolucionou o tratamento da doença de Parkinson no final da década de 60, onde pacientes que estavam seriamente comprometidos, recuperaram a mobilidade com a nova droga. Assim a doença de Parkinson tornou-se a primeira doença degenerativa do sistema nervoso a ser tratada com a reposição de neurotransmissores. Se a opção é pela não-utilização da levodopa, temos disponível para uso inicial uma das seguintes drogas, isoladamente ou em combinação: selegilina, anticolinérgicos, amantadina e agonistas dopaminérgicos (FERRAZ, 1999). A selegilina é uma droga que atua inibindo irreversivelmente a enzima 64

monoaminoxidase B (MAO-B) que é uma enzima com distribuição generalizada no cérebro. Os anticolinérgicos são drogas razoavelmente eficazes sobre o tremor e a rigidez muscular, mas a atuação sobre a acinesia, que é o sintoma mais debilitante da doença de Parkinson. A amantadina é uma outra opção no tratamento dos pacientes nas fases iniciais da doença de Parkinson. Seu mecanismo de ação não está totalmente esclarecido, mas há evidências de que aumente a liberação de dopamina para a fenda sináptica. Os agonistas DA, ao contrário da selegilina, anticolinérgicos e amantadina, atuam diretamente nos receptores da dopamina, não necessitando passar por uma metabolização no neurônio pré-sináptico (FERRAZ, 1999). PRINCIPAIS ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE PARKINSON Escala de Hoehn e Yahr Modificada A escala de estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr (HY Degree of Disability Scale) é uma escala de avaliação da incapacidade dos indivíduos com doença de Parkinson capaz de indicar seu estado geral de forma rápida e prática. Sua forma modificada compreende sete estágios de classificação para avaliar a gravidade da doença de Parkinson e abrange, essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os indivíduos classificados nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave (MELLO; BOTELHO, 2010). 65

Quadro 1 - Classificação da amostra na Escala de Hoehn e Yahr modificada. ESTÁGIO 0 Nenhum sinal da doença. 1 Doença unilateral. 1,5 2 2,5 3 Envolvimento unilateral e axial. Doença bilateral sem déficit de equilíbrio Doença bilateral leve, com recuperação no "teste do empurrão. 4 Doença bilateral a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente. Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda. 5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda. Fonte: Shenkman ML et al 2001 Escala Sydney Foi usada pela primeira vez em 1984, para portadores da DP, se subdivide em 11 categorias, com um escore total de 89. As categorias compreendem itens como expressão facial, seborreia, sialorreia, fala, levantar-se de uma cadeira, postura, estabilidade postural, marcha, tremor e tremor postural, destreza digital e rigidez. Quanto menor a pontuação, melhor a condição do paciente (MELLO; BOTELHO, 2010). Escala unificada de avaliação da doença de Parkinson (UPDRS) Essa escala avalia os sinais, sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do autorrelato e da observação clínica. É composta por 42 itens, divididos em quatro partes: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diária (AVD s); exploração motora e complicações da terapia medicamentosa. A pontuação em cada item varia de 0 a 4, sendo que o valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o valor mínimo indica tendência à normalidade (MELLO; BOTELHO, 2010). 66

MEDIDAS FISIOTERAPÊUTICAS NA DOENÇA DE PARKINSON O tratamento fisioterapêutico visa a manutenção e a reabilitação da atividade física, permitindo que o tratamento tenha uma melhor eficácia e, ainda, uma melhora psicológica do paciente portador de Doença de Parkinson (STEIDL; ZIEGLER; FERREIRA, 2007). A fisioterapia é empregada como tratamento conjunto aos medicamentos utilizada na Doença de Parkinson. Mesmo assim ainda existem dúvidas acerca deste tratamento coadjuvante. Seu valor subestimado talvez se deva à comparação com o tratamento medicamentoso. A reabilitação deve compreender exercícios motores, treinamento de marcha (sem e com estímulos externos), treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Outra meta é educar o paciente e a família sobre os benefícios da terapia por exercícios. Devem ser avaliados os sintomas neurológicos, a habilidade para andar, a atividade da vida diária, a qualidade de vida e a integração psíquica (PAIVA et al., 2014; VARA et al., 2012). O Fisioterapeuta começa a trabalhar com o Paciente de Parkinson com exercícios que estimulem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. Devem ser avaliados os sintomas neurológicos, a habilidade para andar (LUIS et al., 2008). A reabilitação deve compreender exercícios motores, treinamento de marcha (sem e com estímulos externos), treinamento das atividades diárias, terapia de relaxamento e exercícios respiratórios. Os materiais utilizados consistiram em bolas suíças de todos os tamanhos, além de bolas esportivas (futebol, basquete e voleibol cada qual com seu peso específico), tábuas de equilíbrio, bastões, fitas adesivas e colchonetes. Começando com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. O alongamento Fisioterapêutico pode ser realizado de forma passiva, ativa e ativoassistida. Uma contagem de 30 segundos, sendo feita sempre em voz alta para estimular as funções cognitivas. Ao final de cada sessão pode ser realizada atividades recreativas que estimulassem o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica, a propriocepção e a cognição em especial a memória, exemplo pedir para o paciente passar a bola por diversos lugares e você formar com os números os caminhos que ele irá prosseguir (CHRISTOFOLETTI et al., 2010). 67

A intervenção fisioterápica inclui a terapia convencional e ocupacional, terapia com estímulos visuais, auditivos. Os estímulos facilitariam os movimentos, o início e continuação da marcha, o aumento do tamanho dos passos e a redução da frequência e intensidade dos congelamentos. Pode ser realizado treinamento em esteira com suporte do peso, treinamento do equilíbrio, treinamento com exercícios de alta intensidade e terapia muscular ativa. Os exercícios têm como objetivo melhorar a função do movimento, como levantar, andar, sentar, as atividades motoras, bradicinesia, e redução das quedas. A fisioterapia trabalha para melhorar e manter a facilidade e segurança das AVD e prevenir complicações secundárias (SANTOS et al., 2012). A hidroterapia tem como principal objetivo minimizar as alterações motoras, proporcionando evolução quando à força muscular, melhora do controle de tronco e do equilíbrio estático e dinâmico provendo maior independência nas atividades de vida diária e melhorando sua qualidade de vida. A hidroterapia proporciona ao paciente portador da DP, ganho da flexibilidade, e consequentemente o ganho da amplitude de movimento, devido à combinação dos exercícios à imersão na água aquecida (OLIVEIRA et al., 2014). A população mundial tem tido um aumento considerado na sua expectativa de vida o que teoricamente predispõe a enfermidades neurodegenerativas, como a Doença de Parkinson, considerando-se necessário que haja conhecimento da patologia e dos impactos no dia a dia do portador da Doença de Parkinsoniano, sob um olhar interdisciplinar, uma vez que as limitações posturais, respiratórias, fonatórias e nutricionais encontram-se interligadas pelas complexas conexões neuromusculares, o que demanda uma equipe interdisciplinar e integral (STEIDL et al., 2007). DISCUSSÃO A doença de Parkinson afeta não somente o portador da doença mais afeta todos os membros da família, pois além dos aspectos financeiros, toda organização familiar, existe os aspectos psicológicos e sociais. Representando um desafio aos gestores das políticas sociais e de saúde, assim como as equipes multidisciplinares de saúde, 68

pois as pessoas com a doença de Parkinson e seus familiares carecem de atenção e cuidados e atenção psicológica continuamente (ALVAREZ; VALCARENGHI, 2016). Neste estudo de revisão de literatura foram encontrados 19 estudos no total. Destes, 6 artigos foram excluídos por se tratarem de temas que não abordavam interesse fisioterapêutico. Restando 13 artigos encontrados na base de dados Scielo, LILACS. A Tabela 2 apresenta um breve resumo dos 6 artigos mais relevantes. De acordo com a pesquisa realizada nos artigos científicos Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em Fisioterapia, O Impacto da Doença de Parkinson na Qualidade de vida: Uma revisão de Literatura, Fisioterapia na Doença de Parkinson: Uma breve revisão, Doença de Parkinson e exercícios físico, há uma melhora na qualidade de vida nos pacientes de Doença de Parkinson. Os artigos mostram que o tratamento Farmacológico e fisioterapêutico é de grande importância para o paciente de doença de Parkinson, com a característica de reabilitar a função motora, assim oferecendo uma melhora e uma maior independência na qualidade de vida desses pacientes. As condutas fisioterapêuticas adotadas para quem possui tem como principais objetivos: diminuir os avanços dos sintomas, pois até o momento a doença não apresenta cura. A fisioterapia tem como objetivo avaliar o estágio da lesão que o paciente apresenta, pois, todo profissional fisioterapeuta quer garantir uma melhor qualidade de vida para o paciente. Quadro 2 Artigos mais relevantes Autor Título Christofoletti, G., et al. Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson Melo, L. M., et al. Declínio cognitivo e demência associados à doença de Parkinson : características clínicas e tratamento Goulart, T. R. R. O impacto da doença de parkinson na qualidade de vida : uma revisão de literatura Luis, E., et al. Abordagem fisioterapêutica na doença de Parkinson Patrícia, M., et al Correlação das escalas de avaliação utilizadas na doença de Parkinson com aplicabilidade na fisioterapia. Alvarez, A. M., et al Grupo de apoio às pessoas com doença de parkinson e seus familiares Ano 2010 2007 2004 2008 2010 2016 69

CONCLUSÃO O fisioterapeuta, orientando a prática de atividade física é de extrema importância para manter, melhorar e prolongar a qualidade de vida do indivíduo. Embora a limitação no tamanho das amostras não garanta de forma conclusiva que a aplicação de qualquer um desses exercícios em outros pacientes com DP terá o mesmo resultado, havendo pouca evidência científica encontrada na literatura sobre o condicionamento físico em indivíduos com DP. O tratamento de primeira escolha para a doença de Parkinson sempre será o farmacológico, pois a causa da patologia e a deficiência no neurotransmissor dopamina, então o paciente não poderá deixará de fazer uso dos medicamentos, porém a ação dos fármacos se faz mais eficiente quando realizado conjuntamente com tratamento fisioterápico que ameniza os danos cognitivos e motores. REFERÊNCIAS ALVAREZ, A. M.; VALCARENGHI, R. V. Grupo de apoio às pessoas com doença de parkinson e seus familiares. Revista Eletrônica de Extensão, v. 13, n. 22, p. 92-101, 2016. CAMARGOS, A. C. R. et al. (2004). O impacto da doença de parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura. Rev Bras Fisioter., v. 8, n. 3, p. 267 71, 2004. CHRISTOFOLETTI, G. et al. Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de parkinson. Fisioterapia e Pesquisa, v. 17, n. 3, p. 259 63, 2010. DA ROSA, D. et al. A Influência da aplicação de exercícios de tríceps sobre a estimulação do peitoral no exercício supino reto: um estudo eletromiográfico. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, v. 844, p. 201-7, mar./abr. 2014. FERRAZ, H. B. Tratamento da doença de parkinson. Rev Neurociências, v. 7, n. 1, p. 6-12, 1999. LUIS, E. et al. Abordagem fisioterapêutica na doença de parkinson. Revista Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano, v. 5, n. 1, p. 80-9, 2008. MELLO, M. P. B.; BOTELHO, A. C. G. Correlação das escalas de avaliação utilizadas na doença de parkinson com aplicabilidade na fisioterapia. Fisioterapia Em Movimento, v. 23, n. 1, p. 121-7, 2010. MELO, L. M.; BARBOSA, E. R.; CARAMELLI, P. Declínio cognitivo e demência associados à doença de parkinson: características clínicas e tratamento. Revista de Psiquiatria Clinica, v. 34, n. 4, p. 176183, 2007. PAIVA, T. A. et al. Doença de parkinson e exercícios físicos : possíveis benefícios parkinson s disease and physical exercise : possible benefits. Revista Movimento, v. 7, n. 2, p. 700-10, 2014. 70

SANTOS, T. B. et al. Facilitação neuromuscular proprioceptiva na doença de parkinson: relato de eficácia terapêutica. Fisioterapia Em Movimento, v. 25, n. 2, p. 281-9, 2012. SOUZA, C. F. M. et al. A Doença de parkinson e o processo de envelhecimento motor: uma revisão de literatura. Revista Neurociencias, v. 19, n. 4, p. 718-23, 2011. STEIDL, E.; ZIEGLER, J.; FERREIRA, F. Literature revision. Revista Disciplinarum Scientia, v. 10, n. 1, p. 115-29, 2007. VARA, A. C.; MEDEIROS, R.; STRIEBEL, W. O tratamento fisioterapêutico na doença de parkinson. Rev. Neurosc., v. 20, n. 2, p. 266-72, 2012. 71