INVESTIGAÇÃO E MANEJO DA FEBRE EM LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES UNITERMOS FEBRE; LACTENTE; INVESTIGAÇÃO; TRATAMENTO. Anasthácia Ferreira Wester Wiemann Bruna Zago Munhoz Rosangela Antunes Matte Leonardo A. Pinto KEYWORDS FEVER; INFANT; INVESTIGATION; TREATMENT. SUMÁRIO Este trabalho visa apresentar uma revisão de um sintoma bastante freqüente nas consultas pediátricas, a febre. A investigação sempre deve ser realizada considerando o grupo etário. O tratamento pode ser sintomático, nos casos de infecções virais benignas, ou específico dependendo da suspeita ou confirmação de infecções invasivas. SUMMARY This article is here to present a review about one of the most frequent symptoms in pediatrics, the fever. The investigation must always involve the age range. The treatment can be symptomatic, in the cases involving viral infections; Otherwise it can be specific, depending on the diagnostic hypothesis or confirmation of invasive infections. INTRODUÇÃO A febre é um sintoma comum entre as crianças que procuram atendimento médico. Aproximadamente 1/3 das consultas em pediatria apresentam a febre como queixa principal. 1 Após anamnese e exame físico, a maioria dos casos, é possível identificar o foco e instituir as orientações terapêuticas adequadas. No entanto, a identificação do foco não é possível após avaliação inicial em alguns pacientes. Assim, a febre pode servir como sinal de alerta em alguns pacientes. Define-se como febre a temperatura axilar acima de 37.2 C ou retal acima de 38 C. 2 A medida axilar, por ser prática, é a medição mais difundida em nosso meio, embora seja a menos precisa. A aferição da
temperatura corporal pode ser realizada pelos seguintes métodos: termômetro eletrônico axilar, termômetro químico axilar (mercúrio) e termômetro timpânico com infravermelho. A percepção de febre pelos pais sempre deve ser considerada e valorizada pelo médico e pelos profissionais de saúde. Avaliação inicial na febre aguda O objetivo da avaliação de um lactente febril é selecionar os casos que requerem investigação mais apurada e intervenção imediata, saber manejar o sintoma febre e, principalmente, a ansiedade que ele provoca. 2 Algumas características são importantes e devem ser buscadas na história clínica como a faixa etária, a intensidade da febre e os sintomas associados. Tais fatores podem auxiliar na suspeita diagnóstica e nos exames complementares a serem solicitados. O objetivo de avaliar a criança febril é identificar as fontes de infecção que requerem avaliação e tratamento definitivo. Essas infecções são frequentemente de causas virais, auto-limitadas e inespecíficas. No entanto, as etiologias bacterianas nos lactentes devem ser investigadas, sendo elas: 3 Pneumonia: crianças febris com anormalidades no exame físico como taquipnéia e ausculta pulmonar anormal sugerem doença do trato respiratório. Nesses casos, raio-x de tórax e hemograma/hemocultura devem ser solicitados. Pneumonia radiológica é encontrada em 20-30% dos febris com 5 anos, sem evidência clínica. Infecção urinária: é o local mais comum de infecção bacteriana em lactentes. Em menores de 24 meses, com febre aguda sem foco, a probabilidade de infecção urinária pode alcançar 10-25% dos casos. Bacteremia: acontece em pacientes gravemente doentes com uma infecção focal como meningite, artrite séptica ou celulite, mas pode ocorrer também em pacientes com bacteremia oculta. Fatores associados com o aumento do risco são idade de 3-36 meses, febre 39 C e contagem de leucócitos 15 000. Tabela 1 - Investigação da febre dependendo da faixa etária e sintomas associados. Idade Sintomas associados Principais causas Exames indicados 0 2 meses Independente IVAS / BCP 2 36 meses FR / tiragem Independente Prostração / perfusão IVAS / BCP > 36 meses FR > / tiragem Disúria Prostração / perfusão IVAS / BCP *IVAS, infecção de vias aéreas superiores; BCP, broncopneumonia;, infecção do trato urinário; FR, freqüência respiratória; EQU, exame qualitativo de urina; HMG, hemograma; LQR, liquograma.
Avaliação laboratorial Como já mencionado, temos que ter alerta máximo a faixa etária de risco, devido à alta prevalência de infecções bacterianas, aliada a dificuldade de discriminar infecções graves das virais simples. Assim, alguns exames são importantes para auxiliar o diagnóstico de febre nos lactentes. Observação do quadro em 12-24 horas pode esclarecer dúvidas diagnósticas. Abaixo, segue os principais exames complementares da investigação de um lactente febril e suas principais características. 2 Tabela 2 - Exames complementares na investigação de febre em lactentes Exames indicados em casos selecionados Hemograma com diferencial Marcadores de fase aguda Interpretação Leucócitos > 15 000 ou < 5 000; desvio a esquerda > 1 500 bastões pode indicar infecção bacteriana; porém não é um teste específico VSG / PCR; testes sensíveis e pouco específicos por PSP ou cateterismo Líquor Hemocultura Radiografia de tórax Leucocitúria e nitritos positivos podem indicar de celularidade e proteínas, glicorraquia pode diagnosticar infecção no SNC HMC positiva tem alto risco para bacteremia oculta Focos de consolidação / opacidades homogêneas sugerem infecções de origem bacteriana *VSG, velocidade de sedimentação globular; PCR, proteína C reativa; EQU, exame qualitativo de urina; PSP, punção suprapúbica;, infecção do trato urinário; SNC, sistema nervoso central; HMC, hemocultura Tratamento A decisão de tratar ou não a febre em si é ainda discutível. Há evidências de que o aumento da temperatura corporal estimula as defesas do organismo e que não há risco pela febre em si, a não ser em crianças muito debilitadas, cardiopatas ou em insuficiência respiratória. Por outro lado, níveis próximos a 42 C poderiam ocasionar lesões no sistema nervoso central e levar a convulsões em crianças suscetíveis. Além disso, sabemos quanto o aumento da temperatura pode causar desconforto nos lactentes. 2 Logo, o tratamento do sintoma febre deve ser individualizado. O uso de antitérmicos é fundamental para o tratamento da febre, podendo ou não ser associado o uso de compressas e banhos frios. O acetominofeno (paracetamol), a dipirona e o ibuprofeno são as drogas de escolha em lactentes e pré-escolares. Quando a infecção bacteriana é diagnosticada, há indicação de antibioticoterapia, a medicação escolhida deve levar em consideração os germes mais prevalentes do sítio da infecção e a epidemiologia populacional.
Tabela 3 - Medicamentos antitérmicos Medicação Apresentação mais freqüente Dose recomendada Paracetamol 200mg/ml 1 gota / kg Ibuprofeno 100mg/ml 1 gota / kg Dipirona 500mg/ml 0,6 gota / kg Internação No lactente febril, a indicação de internação hospitalar é feita quando a patologia associada é grave (bacteremia, meningite e infecção da via aérea inferior), a repercussão clínica para o paciente é intensa (sinais de toxemia como letargia, má perfusão periférica e cianose), as condições terapêuticas domiciliares são desfavoráveis (baixo nível socioeconômico) e nos casos de esclarecimento etiológico acurado. 4 Coloração Tabela 4 - Classificação de risco em crianças febris 5 Risco baixo Risco intermediário Alto risco Normal da pele, lábios e Palidez relatada pelo cuidador Pálidez / Pele moteada / Cianose língua Acorda somente com Não responde a estímulos / Não estimulação prolongada / Não permanece acordado sorri Resposta a estímulos Boa resposta a estímulos / Permanece acordado Respiração FR > 50mrpm 6-12m FR > 40mrpm > 12m Saturação O2 < 95% Hidratação Mucosas úmidas e coradas Mucosas secas TPC > 3 segundos Outros Febre > 5 dias Edema de membros *FR, freqüência respiratória; TPC, tempo de perfusão capilar; T, temperatura. CONCLUSÃO Gemência / FR > 60mrpm Retração/ Tiragem Turgor reduzido 0-3m com T > 38 C / 3 6m com T > 39 C / Abaulamento de fontanela / Rigidez de nuca / Estado de mal epilético / Sinais neurológicos focais Como sabemos que o acesso médico é restrito, os recursos diagnósticos e terapêuticos são escassos e a assistência oferecida ao lactente em casa é pouco confiável, devemos deixar a criança com risco intermediário ou alto em observação por 24 horas na emergência. Isso possibilita a reavaliação clínica e laboratorial, a terapêutica adequada e a observação dos cuidados prestados pelos familiares. Com esses dados, estabelecemos com maior precisão o diagnóstico e a terapêutica do lactente e pré-escolar febril. Por fim, é importante orientar os pais e/ou os cuidadores sobre os sinais de alerta e, quando presentes, devem retornar a emergência para nova reavaliação. REFERÊNCIAS 1. Palazzi DL. Approach to the child with fever of unknown origin. Uptodate. 2012. Online 19.0;[uptodated 16 feb 2012]. [12 p.] [acesso 4 maio 2012]. 2. Murahovschi J. A criança com febre no consultório. J Pediatr 2003;79:S55-S64.
3. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months age. Uptodate. Online 19.0; 2012.[uptodated 25 june 2012]. [14 p.] [acesso 4 maio 2012]. 4. Lilian S Mukai, Bernardo Ejzenberg, João P B Lotufo, Lauro F Barbante, Carlos A Yamashita, Sandra E Vieira, Eliosa C de Souza, Eliana T Yi, Celso M Terra, Evandro R Baldacci, Yassuhiko Okay. Febre no lactente jovem atendido em Serviço de Emergência: aspectos diagnósticos e terapêuticos. J Pediatr 1995;71:322-30. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical guideline 47. Feverish illness in children, Assessment and initial management in children younger than 5 years. 2007. Disponível em: http://www.nice.org.uk/cg047