MANUAL DO CREDENCIADO

MANUAL DO CREDENCIADO

Í nicio Caro Credenciado, Seja bem vindo! Nós, da São Francisco Clínicas, estamos muito satisfeitos por tê-lo como parceiro. Pensando em auxiliá-lo nas tarefas diárias, criamos o Manual do Credenciado. Este manual apresenta de forma clara e objetiva informações esclarecedoras que irão orientá-lo a prestar um atendimento eficaz aos nossos clientes. Sugerimos que leia com atenção as páginas seguintes e mantenha o manual sempre à mão, pois ele servirá como guia para os aspectos operacionais de nossa relação. Sempre que houver necessidade, emitiremos comunicados substitutivos ou complementares que serão parte integrante deste manual. Cordialmente, Diretoria São Francisco Clínicas Índice 1 Introdução...04 2 Orientações Gerais ao Credenciado...04 3 Atendimento aos Beneficiários...06 3.1 Identificação dos Usuários 3.2 Realização de Consultas 3.3 Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT 3.4 Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT 3.5 Solicitação e Realização de Terapias 3.6 Perícias 3.7 Solicitação de Internações 3.7.1 Internações de Urgência/Emergência 3.7.2 Internações Eletivas 4 Conectividade...11 4.1 Site 4.2 Ambiente Web Guias 4.2.1 Passos para o Cadastramento Inicial na Conectividade 4.2.2 Rotina de Atendimentos Web 4.2.2.1 Geração de Guias Web 2

4.2.2.2 Autorização de Procedimentos 4.2.2.3 Confirmação de Atendimento 4.2.2.4 Relação de Guias Emitidas Web 4.2.2.5 Relação de Guias CID Web 4.2.2.6 Relação de Guias Confirmadas e/ ou Não Confirmadas 4.2.3 Formulários 4.2.3.1 Guia de Consultas 4.2.3.2 Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia SP/SADT 4.2.3.3 Guia de Solicitação de Internação 4.2.3.4 Guia de Resumo de Internação 4.2.3.5 Guia de Honorário Individual 4.2.3.6 Guia de Outras Despesas 4.3 Ambiente Web Credenciado 4.3.1 Relatório de Pagamentos 4.3.2 Relatório de Divergências Técnicas 4.3.3 Emissão Eletrônica de Atestados Médicos 4.3.3.1 Orientações Gerais 4.3.3.2 Declaração de Comparecimento 4.3.3.3 Atestado para Acompanhantes 3 4.3.3.4 Laudos Laborais e Adequação de Função 4.3.3.5 Roteiro para a Realização de Atestados de Afastamento 4.3.4 Alteração de Senha 5 Faturamento...32 6 Pagamento...34 6.1 Orientações Gerais 6.2 Impostos 6.2.1 Pessoa Jurídica 6.2.2 Pessoa Física 7 Auditoria...35 7.1 Recurso de Glosa 8 Comunicação com a Operadora...36 9 Pró-Saúde...36 10 Anexos...37 10.1 Guia de Comprovante Presencial 10.2 Solicitação de Autorização para Uso de OPME 10.3 Solicitação para Uso de Medicamentos de Alto Custo ou Quimioterápicos 10.4 Guia de solicitação de recurso de glosa 10.5 Auditoria Instruções Gerais

1. Introdução A São Francisco Clínicas nasceu em Ribeirão Preto em 1979, com o objetivo de oferecer aos seus clientes um quadro completo de serviços e especialidades médicas. A São Francisco Clínicas é uma operadora de planos de saúde que pertence à Fundação Waldemar Barnsley Pessoa e, ao longo de seus 33 anos, conquistou o respeito e confiança graças a um trabalho sério, sempre visando à saúde e o bem-estar de seus clientes. Cordialmente, Diretoria São Francisco Clínicas 2. Orientações Gerais ao Credenciado Efetuado o credenciamento, o prestador é cadastrado na São Francisco Clínicas e recebe um código de identificação cadastral junto ao plano, assim como um usuário e senha para acesso à área dedicada aos prestadores em nosso site. Os profissionais e instituições conveniados são incluídos em um indicador de recursos contendo os dados profissionais do credenciado (nome, endereço, telefone e especialidade). Esse indicador de recursos é distribuído a todos os beneficiários e periodicamente atualizado. A fim de manter atualizadas as informações cadastrais, para correta identificação dos prestadores, é necessário que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento. As alterações poderão ser comunicadas à Operadora através do telefone (16) 2138-4626 ou para o email credsuporte@saofrancisco.com.br. Qualquer tipo de atendimento deve ser realizado mediante a apresentação de uma guia válida ou através da autorização direta por parte da Operadora. O credenciado somente poderá atender dentro das especialidades e procedimentos acordados contratualmente. Sob pena de descredenciamento os prestadores não poderão cobrar diretamente dos beneficiários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela Operadora. 4

Telefones Úteis Call Center Prestador Tel.: 0800 771 87 72 Horário de atendimento: de segunda a sábado, das 7h às 21h. Web guias Tel.: (16) 2138-4936 Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Credsuporte Tel.: (16) 2138-4626 Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Nome do beneficiário; Código de identificação; Empresa; Identificação do plano e padrão de atendimento (executivo ou standard); Campo para observações e particularidades do atendimento. Apesar da descrição de restrições e carências no verso de alguns cartões, orientamos a consulta ao SAC para a verificação de coberturas e carências para atendimentos nos casos de urgência/emergência e fora do horário comercial. Cartão SAP - Serviço de Atendimento ao Prestador Tel.: (16) 2138-4615 / 2138-4616 Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. SAC Tel.: 0800 18 3456 Horário de atendimento: todos os dias, 24 horas. 3. Atendimento aos Beneficiários 3.1 Identificação dos Beneficiários A identificação dos usuários do plano de saúde deve ser realizada pela apresentação do cartão do beneficiário acompanhado de um documento de identidade com foto. Para qualquer atendimento, o beneficiário deve sempre apresentar o cartão do plano e um documento de identificação. Os cartões de identificação do plano sempre contêm o logotipo da Operadora, além das seguintes informações: 5

3.2 Realização de Consultas Atendimento ao beneficiário São Francisco Clínicas O beneficiário deverá apresentar-se para atendimento portando cartão de identificação, conforme imagem constante no item 3.1. Plano São Francisco Clínicas - o beneficiário apresenta-se para atendimento diretamente no prestador, sem necessidade de autorização prévia. A guia é emitida diretamente através do sistema Web Guias. No atendimento da consulta, o prestador deve: Mediante guia autorizada, apresentada pelo beneficiário, colher assinatura do paciente ou responsável no respectivo documento. Em atendimentos autorizados via Web Guias, colher assinatura do paciente ou responsável no formulário Guia Comprovante Presencial, fornecido pela Operadora (anexo 10.1). As guias autorizadas têm validade de 30 (trinta) dias a partir da data da emissão. Para encaminhar os beneficiários para outros especialistas ou exames/procedimentos, deve ser feita a solicitação na Guia SP/SADT. As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, somente serão confirmadas através de envio eletrônico ou através da Guia de Consultas física, modelos já adequados ao padrão TISS. As rotinas de atendimento e autorizações via Web Guias serão descritas mais adiante. Havendo necessidade da realização de outros procedimentos de pequena complexidade durante a consulta, desde que contratualizados, o credenciado deverá proceder da seguinte forma: Encaminhar o beneficiário munido do formulário SP/SADT para a Emissão de Guias, onde será retirada a autorização dos procedimentos não liberados via Web Guias. No ato da realização, colher assinatura do paciente ou responsável na guia autorizada. Para situações em que o procedimento é autorizado via Web Guias, colher assinatura do paciente ou responsável no formulário Guia Comprovante Presencial, fornecido pela Operadora (anexo 10.1). Para efeito de pagamento das consultas de retorno, consideramos o prazo de retorno de acordo com o contrato firmado com o prestador, contados a partir da data de realização da consulta anterior. As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas por recursos credenciados para este fim, podendo ser também autorizadas pela Web Guias ou através do formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT. Observar com atenção no verso do cartão do beneficiário se o mesmo encontra-se em carência para o procedimento a ser realizado. Caso o beneficiário esteja em carência, não realize o atendimento, informe-o e encaminhe-o para a Operadora. Em caso de dúvida, entre em contato com a Operadora através do Call Center Prestador (0800 771 87 72) ou oriente o beneficiário a entrar em contato com o SAC (0800 18 3456). Em caso de dúvida, entrar em contato com o Call Center Prestador, através do número 0800 771 87 72, de segunda a sábado, das 7h às 21h. Para os atendimentos de urgência/emergência em finais de semana, feriados ou fora do horário 6

comercial, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), através do número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). Se o paciente estiver ativo e sem carência, no próximo dia útil, o prestador deve entrar em contato com o Call Center Prestador para gerar a guia do atendimento. O Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) deverá ser acionado fora do horário comercial, em feriados ou finais de semana nos casos abaixo: Beneficiários em carência no dia do atendimento (nos casos de atendimentos de urgência/ emergência) para orientações e análises de liberações; Informações a respeito de direitos e coberturas contratuais; Autorizações para Internações e SADTs. de urgência/emergência. O Call Center Prestador deverá ser acionado nos seguintes casos: Orientações nas situações de urgência/ emergência; Dúvidas sobre internações e realizações de exames e procedimentos; Situações de bloqueios de guias; Impossibilidade de acesso ao sistema Web da Operadora. A São Francisco Resgate (0800 18 3838) deverá ser acionada quando houver necessidade de: Remoções; Remoções inter-hospitalares. 3.3 Solicitação de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT As solicitações de exames complementares e/ou procedimentos / terapias deverão ser efetuados em formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT da Operadora, conforme item 4.2.3.2. Para a autorização da guia, o beneficiário deve ser encaminhado para a unidade de Emissão de Guias da Operadora. A Guia de Serviços Profissionais / SADT deverá ser preenchida por tipo de serviço. Ex.: Uma guia para Exames Laboratoriais, outra para Radiologia, Exames Cardiológicos, Audiometria, Colposcopia, Ultrassonografia, Endoscopia e etc. Cada guia pode conter no máximo até 5 (cinco) exames. Caso o prestador realize o procedimento em seu consultório, conforme contratualizado, o mesmo deverá proceder da seguinte forma: Web Guia no consultório a autorização será realizada por meio do seu autorizador Web Guias, conforme manual contendo a relação dos procedimentos permitidos. Caso o procedimento a ser realizado pelo prestador não conste na relação de procedimentos permitidos, o beneficiário deverá ser encaminhado para retirar a autorização na unidade de Emissão de Guias. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS deverá ser enviada para a Central de Regulação via fax, números (16) 2138-4371 / 2138-4372 ou enviar arquivo escaneado via e-mail para internacao3@saofrancisco.com.br em horário comercial, de segunda a sexta-feira das 7h às 19h. 7

Essa solicitação deve conter os dados do prestador, o código do procedimento e do conveniado, a data de realização do procedimento e a indicação clínica. Para confirmação, entrar em contato pelo número (16) 2138-4922 ou através do e-mail internacao3@ saofrancisco.com.br. Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço poderá exigir análise médica mais detalhada, necessitando envio de exames comprobatórios / laudos ou relatórios médicos. Neste caso, a autorização / resposta será encaminhada após a validação dos mesmos. O prestador somente poderá realizar procedimentos mediante a apresentação de guia válida apresentada pelo beneficiário ou com autorização formal da operadora. Os procedimentos solicitados na Guia de Serviços Profissionais / SADT deverão seguir a codificação e/ ou descrição conforme a tabela TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde. 3.4 Execução de Procedimentos ou Exames Diagnósticos SADT Os prestadores de serviços credenciados para SADT deverão atender o beneficiário: Com a Guia de Serviços Profissionais / SADT devidamente autorizada pela Operadora checar se a guia está endereçada ao seu serviço e, no ato do atendimento, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data. Prestador com autorizador Web Guia a autorização 8 será realizada por meio da Web Guias, conforme manual contendo a relação dos procedimentos permitidos. Caso o procedimento solicitado não conste na relação de procedimentos permitidos no autorizador Web Guias, o beneficiário deverá ser encaminhado para a unidade de Emissão de Guias para retirar a autorização. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS deverá ser enviada via fax ou e-mail com escaner em anexo, para a Central de Regulação, contendo os dados do prestador executante, código do beneficiário e procedimento, data de realização do procedimento (se urgência ou eletiva) e indicação clínica, através do número (16) 2138-4371 / 2138-4372, em horário comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 19h. Para confirmação, entrar em contato pelo número (16) 2138-4922 ou pelo e-mail internacao3@saofrancisco.com.br. Fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), no número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a guia de atendimento junto à Operadora. 3.5 Solicitação e Realização de Terapias (acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional) As sessões de acupuntura e fisioterapia estão sujeitas a autorizações prévias, sendo para acupuntura a cada 05 (cinco) sessões e fisioterapia a cada 10 (dez) sessões. A cada sessão realizada, colher assinatura do paciente ou responsável, preenchendo o campo data (campo 86 da guia TISS). Somente serão pagas as sessões assinadas pelo beneficiário. Após a

realização de todas as sessões permitidas pela guia, um novo pedido médico deverá ser enviado para nova análise e liberação. A liberação das demais terapias (sessões de fonoaudiologia, nutrição, psicologia, e terapia ocupacional) serão feitas através da análise do pedido médico e das coberturas contratuais. Nesse caso são emitidas guias individuais para cada sessão. A relação de procedimentos que podem ser liberados via web serão informados para o prestador no ato de sua implantação. Os demais procedimentos necessitam de autorização prévia. 3.6 Perícias Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer procedimentos, a critério da São Francisco, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de: Cirurgias plásticas reparadoras; Procedimentos dermatológicos; Cirurgias oftalmológicas; Cirurgias vasculares. Eventualmente, e a critério da Operadora, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados. 3.7 Solicitação de Internações 3.7.1 Internações de Urgência/Emergência Após o atendimento realizado em Pronto Socorro (Urgência e/ou Emergência) e constatada a necessidade de Internação Hospitalar em caráter de urgência, a solicitação deverá ser feita pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação (item 4.2.3.3). A ocorrência da internação deverá ser comunicada de imediato à Operadora: 9 Onde houver unidade de Emissão de Guias, o prestador deverá enviar solicitação médica preenchida no padrão TISS via fax ou scanner via e-mail, contendo os dados do prestador executante e telefone/fax para retorno. A unidade fará a checagem dos procedimentos necessários e enviará retorno da solicitação ao prestador. Onde não houver unidade de Emissão de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão TISS deverá ser enviada para a Central de Regulação via fax, números (16) 2138-4371 / 2138-4372 ou enviar arquivo scaneado via e-mail para internacao2@saofrancisco.com.br, internacao5@saofrancisco.com.br, em horário comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 19h. Fora do horário comercial, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), no número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a guia de atendimento junto à Operadora. Estão sujeitas a autorizações específicas os seguintes eventos vinculados à internação: Prorrogação do período previamente liberado; Remoção para tratamentos/exames em outro prestador; Uso de órteses, próteses ou materiais especiais OPME (especificado no anexo 10.2); Mudança de procedimento, em situações de evolução para cirurgia diferente da solicitação inicial ou do caráter da intenção (de clínica para cirúrgica); Medicamentos de alto custo (especificado no item 10.3). Nas internações, não havendo vaga no tipo de alojamento contratado, o paciente deve ser internado em outra acomodação, de preferência

de padrão superior, e depois ser transferido para o padrão autorizado, sem ônus adicional à Operadora ou ao usuário. 3.7.2 Internações Eletivas As solicitações de cirurgias eletivas serão efetuadas pelo profissional médico responsável, mediante o preenchimento da Guia de Solicitação de Internação (item 4.2.3.3). Para a análise e liberação das solicitações de internação é essencial o preenchimento adequado dos campos do formulário específico para internação (impresso TISS), com especial atenção aos seguintes campos: 26 - Indicação clínica 27 - Tipo de doença 28 - Tempo de doença referida pelo paciente 29 - Indicação de acidente 30 - Cid 10 34 a 38 - Procedimentos solicitados 39 a 44 - OPME solicitados Com todos os campos preenchidos corretamente, a Operadora terá condições de avaliar as coberturas, evitando solicitações de relatórios de justificativas. As solicitações deverão ser entregues na Operadora para autorização juntamente com exames comprobatórios. O cirurgião não deverá agendar cirurgias sem a autorização prévia da Operadora. Cirurgias de Ribeirão Preto: As cirurgias eletivas deverão passar por avaliação com o anestesista (SEARP). Este encaminhamento é feito pela Operadora. As autorizações para o cirurgião serão encaminhadas somente após a liberação do anestesista. 4. Conectividade 4.1 Site Através do nosso portal www.saofranciscoclinicas. com.br o prestador poderá ter acesso a links de sites de interesse de diversas áreas e as últimas notícias sobre ações e eventos da Operadora. Além disso, o credenciado poderá acessar o ambiente Web Guias e a área restrita para obtenção de recibos, demonstrativos de pagamentos e emissão de atestados médicos. 4.2 Ambiente Web Guias A plataforma tecnológica de conectividade utilizada pela e São Francisco Clínicas foi especialmente desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios e hospitais possam realizar autorizações eletrônicas com a Operadora. As ferramentas permitem: Reduzir o trânsito de papéis, chamadas telefônicas e custos operacionais; Eliminar erros de digitação, garantindo maior qualidade e confiabilidade nos dados processados, reduzindo tempo de processamento; O incremento da qualidade e quantidade de informações médico-assistenciais disponíveis; O estabelecimento de um canal contínuo de comunicação, informação, educação e treinamento da rede credenciada. Para poder ter acesso à plataforma de conectividade, é necessário acessar o portal São Francisco Clínicas. 10

4.2.1 Passos para o Cadastramento Inicial na Conectividade a) Acessar o site www.saofranciscoclinicas.com.br e clicar em Web Guia. Para iniciar a utilização é obrigatório ter o cadastro de um usuário e senha de acesso. Este cadastro é feito e informado pela Operadora no momento da implantação junto ao prestador, ou através de solicitação direta à área de credenciamento da operadora pelo telefone (16) 2138-4936. 4.2.2 Rotina de Atendimentos Web Beneficiário apresenta-se para atendimento com cartão da Operadora e documento de identificação (RG). O atendimento direto no prestador só poderá ocorrer quando o cliente comparecer com a devida documentação exigida conforme contrato. É expressamente proibido o atendimento do cliente com cartão de terceiros. A ferramenta Web Guias permite ao prestador credenciado solicitar via web autorizações dos procedimentos conforme contratado com cada especialidade médica. As autorizações de consultas e procedimentos simples, como exames e tratamentos ambulatoriais, desde que contratualizados, podem resultar em emissão da autorização imediatamente pela Web Guias Toda geração de guia via Web ou solicitação de liberação via 0800 deverá acontecer na presença do cliente. Em situações de bloqueios ou ausência de sistema Web, entrar em contato com o Call Center Prestador, pelo número 0800 771 87 72, de segunda a sábado, das 7h às 21h. Para os atendimentos em finais de semana, feriados ou fora do horário comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), pelo número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para autorizações e checagem da identificação e status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador deve entrar em contato com o Call Center Prestador para gerar a guia do atendimento. 11

Para procedimentos/exames não autorizados via Web Guias, proceder conforme rotina descrita nos itens 3.3, 3.4 e 3.5 (internação e procedimentos de alto custo). 4.2.2.2 Autorização de Procedimentos Segue passo a passo para autorizações de procedimentos na Web 4.2.2.1 Geração de Guias Web a) Selecionar Credenciado Solicitado (prestador que irá realizar o procedimento); b) Selecionar Credenciado Solicitante (prestador que solicitou o procedimento); c) Digitar o código do exame ou procedimento (tabela TUSS) e incluir + ; d) Buscar a guia principal; e) Confirmar. a) Selecionar Local de Atendimento ; b) Selecionar Credenciado Solicitado ; c) Selecionar Especialidade do Credenciado Solicitado ; d) Passar cartão do conveniado; e) Pesquisar guia principal em todos os procedimentos e SADT; f) Selecionar procedimento a ser realizado ( Consulta, Retorno, Consulta Pronto Atendimento, Consulta Referenciada ou SP/ SADT = procedimentos). 4.2.2.3 Confirmação de Atendimento A confirmação deverá ser feita diariamente, ou pelo menos uma vez por semana. A confirmação será realizada somente com os campos preenchidos corretamente: CID (clicar em incluir), Data de Atendimento, Tipo de Saída, Tipo de Consulta, Indicação Clínica. O faturamento só será possível se os dados acima forem corretamente confirmados até o segundo dia útil do mês subsequente ao atendimento. 12

a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) Selecionar Especialidade ; c) Inserir Data de emissão inicial e final ; d) Clicar em Avançar. 4.2.2.5 Relação de Guias Cid Web Para acessar relatório disponível no sistema, relativo ao período desejado, por data de digitação de CID: a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) No campo Número de autorização (senha) ; digitar o número da guia. São guias emitidas através do 0800, emissão de guias ou web guias. 4.2.2.4 Relação de Guias Emitidas Web Para acessar relatório disponível no sistema, relativo ao período desejado, por data de emissão de guias pela Web: a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) Selecionar Especialidade ; c) Selecionar Procedimento ; d) Incluir Data de digitação do CID inicial e final ; e) Clicar em Avançar. 13

4.2.2.6 Relação de Guias Confirmadas e/ ou Não Confirmadas 4.2.3.1 Guia de Consultas Utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos. a) Selecionar Credenciado Solicitado ; b) Selecionar Especialidade ; c) Selecionar Procedimento ; d) Inserir o Período ; e) Selecionar os demais itens de acordo com o relatório que deseja visualizar. Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. Legenda da Guia de Consulta 4.2.3 Formulários Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório Todos os formulários utilizados pela Operadora podem ser impressos. Basta fazer um download do arquivo diretamente do portal da São Francisco Clínicas na área destinada aos Prestadores. A São Francisco já adota o padrão TISS para formulários e transações eletrônicas. As guias em formulário da São Francisco apresentam o logotipo próprio da Operadora e possuem numeração sequencial. 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 Número da Guia Número da guia 3 Data de Emissão da Guia Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 5 Plano Nome do plano do beneficiário 6 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 7 Nome Nome do beneficiário 8 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário 14

Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório Núm. do Campo Nome do Campo Descrição Obrigatório 9 Código na Operadora/CNPJ/CPF Dados do Contratado Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado 10 Nome do contratado Nome do contratado 11 Código CNES 12 T.L. 13 Logradouro 14 Número 15 Complemento Código CNES do prestador contratado Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio Nome do logradouro do endereço do contratado Número do endereço do contratado Complemento do endereço do contratado 16 Município Município do contratado 17 UF 18 Código IBGE do município Sigla da Unidade Federativa do contratado Código IBGE do município do contratado 19 CEP CEP do contratado 20 Nome do Profissional Executante 21 Conselho Profissional 22 Número no Conselho 23 UF Conselho 24 Código CBO-S 25 Tipo de Doença 26 Tempo de Doença Referida pelo Paciente Nome do profissional executante Sigla do Conselho Profissional do executante conforme tabela de domínio Número no Conselho Profissional do executante conforme tabela de domínio Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Código da especialidade do contratado conforme tabela de domínio Hipótese Diagnóstica Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 10 referir-se à pessoa jurídica 15 27 Indicação de Acidente 28 CID10 Principal 29 CID10 (2) 30 CID10 (3) 31 CID10 (4) 32 Indica se houve : acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 acidente de trânsito = 1 outros acidentes = 2 Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico Código CID10 do terceiro diagnóstico Código CID10 do quarto diagnóstico Dados do Atendimento/ Procedimento Realizado Data do Atendimento 33 Código da Tabela 34 Código do Procedimento 35 Tipo de Consulta 36 Tipo de Saída Data de realização do atendimento Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Código do procedimento realizado Código do tipo de consulta Primeira consulta = 1 Seguimento = 2 Pré-Natal = 3 Código do tipo de saída Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 37 Observação Observações 38 39 Data e assinatura do Médico Data e assinatura do Beneficiário / Responsável Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário / responsável 4.2.3.2 Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia SP/SADT Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos tais como consultas ambulatoriais, pequenas cirurgias, terapias, exames ou atendimentos domiciliares, SADT internado, quimioterapias, radioterapias ou terapias renais substitutivas (TRS).

O verso desta guia pode ser utilizado, a critério do médico, para solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT/procedimento, material, medicamento, taxa, equipamento, consulta de referência (indicação de consulta) em situações que não impliquem em internação. Isso pode eliminar qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações, porém não serve como pedido de autorização junto à Operadora. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMEs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registradas na Guia de Outras Despesas. Núm. do Campo Nome do campo Descrição Dados da Autorização Obrigatório 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 3 4 Número da Guia Número da Guia Principal Data da Autorização Número da guia Número da guia principal Data da autorização DD/MM Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT 5 Senha Senha de autorização 6 7 8 Validade da Senha Data de Emissão da Guia Número da Carteira Data de validade da senha Data de emissão da guia Dados do Beneficiário Número do cartão do beneficiário 9 Plano Nome do plano do beneficiário 10 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 11 Nome Nome do beneficiário 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Dados do Contratado Solicitante 13 Código na Operadora/ CNPJ/CPF Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante 14 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 15 Código CNES Código CNES do contratado solicitante 16 Nome do Profissional Solicitante Nome do profissional solicitante Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. 17 18 Conselho Profissional Número no Conselho 19 UF Conselho Sigla do conselho profissional conforme tabela de domínio Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Legenda da Guia de Solicitação e de Realização de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) 16 20 Código CBO-S Código da especialidade conforme tabela de domínio

21 Dados da Solicitação / Procedimentos / Exames Solicitados Data/hora da Solicitação Data/hora da solicitação 40 Código CNES Código CNES do contratado executante Obrigatório quando o contratado executante for hospital 22 Caráter da Solicitação 23 CID10 24 25 26 27 28 29 Indicação Clínica Código da Tabela Código do Procedimento Descrição do Procedimento Quantidade Solicitada Quantidade Autorizada Código do caráter da solicitação Eletivo = E Urgência/Emergência = U Código CID10 do diagnóstico principal Deve ser preenchido pelo profissional solicitante Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Obrigatório se solicitação de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em série Obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo, pelo menos um procedimento solicitado de ser informado 40a 41 42 43 Código na Operadora / CPF do Exec. Complementar Nome do Profissional Executante / Complementar Conselho Profissional Número no Conselho 44 UF Conselho Este campo identifica o profissional executante/ complementar em qualquer procedimento não laboratorial Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40/41 forem preenchidos 30 31 32 Código na Operadora/ CNPJ/CPF Nome do Contratado Tipo de Logradouro Dados do Contratado Executante Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do contratado Tipo de logradouro conforme tabela de domínio 45 Código CBO-S 45a Grau de Participação Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio Dados do Atendimento Obrigatório quando houver procedimentos em equipe 33 Logradouro Nome do logradouro 34 Número 35 Complemento 36 Município 37 UF Complemento do endereço do contratado executante Município do contratado executante Município do contratado executante Sigla da UF do contratado executante 46 Tipo de Atendimento Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção = 1 Pequena Cirurgia = 2 Terapia = 3 Consulta = 4 Exame = 5 Atendimento Domiciliar = 6 SADT Internado = 7 Quimioterapia = 8 Radioterapia = 9 TRS Terapia Renal Substitutiva = 10, selecionar uma das opções 38 Código IBGE do Município Código IBGE do município do contratado executante 39 CEP CEP do contratado executante 47 Indicação de Acidente Indica se houve acidente ou doença relacionado ao Trabalho = 0 Trânsito = 1 Outros = 2 17

48 Tipo de Saída Código do tipo de saída: Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 Óbito = 6 62 Valor total (R$) 63 Data e Assinatura dos Procedimentos em Série Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizado Data e assinatura dos Procedimentos em Série 49 Tipo de Doença Consulta de Referência Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C 64 Observação Observações 65 Total Procedimentos Valor em R$ de procedimentos 50 Tempo de Doença Referida pelo Paciente Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias 66 Total Taxas e Aluguéis Valor em R$ de taxas e aluguéis Procedimentos e Exames Realizados 67 Total Materiais Valor em R$ de materiais 51 Data Data de realização do procedimento 68 Total Medicamentos Valor em R$ de medicamentos 52 Hora Inicial Hora inicial de realização do procedimento 69 Total Diárias Valor em R$ de diárias 53 Hora Final Hora final de realização do procedimento 70 Total Gases Medicinais Valor em R$ de gases medicinais 54 Código da Tabela Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Pelo menos um procedimento deve ser informado 71 Total Geral da Guia Valor em R$ do total geral OPM Solicitadas 55 Código do Procedimento Código do procedimento realizado Pelo menos um procedimento deve ser informado 72 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 73 Código OPM Código da OPM solicitada 56 Descrição do Procedimento Descrição do procedimento realizado Pelo menos um procedimento deve ser informado 74 Descrição OPM Descrição OPM solicitada 57 Quantidade Realizada Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado 75 Qtde. de OPM Quantidade de OPM solicitadas 58 Via de Acesso 59 Técnica Utilizada Código da via de acesso Única = U Mesma via = M Diferentes vias = D Código da técnica utilizada Convencional = C Vídeolaparoscopia = V 76 77 Fabricante OPM Valor Unitário (R$) Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada OPM Utilizadas 60 % de Redução/ acréscimo % de redução/acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas 78 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 79 Código OPM Código da OPM utilizada 61 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado 80 Descrição OPM Descrição da OPM utilizada 18

81 Qtde. de OPM Quantidade utilizada de OPM 82 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada 83 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada 84 Valor Total (R$) Valor total em R$ da OPM utilizada 85 Valor Total OPM (R$) Valor total de OPM em R$ 86 Data e Assinatura do Solicitante Data e assinatura do solicitante 87 88 Data e Assinatura do Responsável pela autorização Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. 89 Data e Assinatura do Prestador Executante Data e assinatura do prestador executante Legenda da Guia de Solicitação de Internação 4.2.3.3 Guia de Solicitação de Internação Utilizada para a solicitação de internação de pacientes atendidos em consultas médicas (eletiva ou não). Além de conter campos para identificação e assinatura do solicitante, a Guia de Solicitação de Internação é utilizada para requerer Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) quando solicitados conjuntamente à internação de paciente. A lista de materiais e medicamentos cobertos está disponível no anexo 10.5. Núm. Do Nome do campo Descrição Obrigatório Campo Dados da Autorização 1 Registro ANS Registro da Operadora na ANS 2 Número da Guia Número da guia de solicitação 3 Data da Autorização Data que a autorização foi concedida 4 Senha Senha de autorização 5 Validade da Senha Data de validade da senha 6 Data de Emissão da Guia Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 7 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 8 Plano Nome do plano do beneficiário 9 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário 11 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário 19

12 Código na Operadora/CNPJ/CPF Dados do Contratado Solicitante Código na Operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante 13 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 14 Código CNES 15 Nome do Profissional Solicitante Código CNES do contratado solicitante Nome do contratado solicitante. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 13 se referir a pessoa jurídica 16 Conselho Profissional Sigla do conselho profissional 17 Número no Conselho Número no conselho profissional 30 CID10 Principal 31 CID10 (2) 32 CID10 (3) 33 CID10 (4) 34 Código da Tabela Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico Código CID10 do terceiro diagnóstico Código CID10 do quarto diagnóstico Procedimentos Solicitados Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio 18 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional 35 Código do Procedimento Código do procedimento solicitado 19 Código CBO-S 20 Código da especialidade conforme tabela de domínio Dados do Contratado Solicitado/ Dados da Internação Código na Operadora/CNPJ Código do contratado solicitado ou CNPJ do contratado solicitado 21 Nome do Prestador Nome do contratado solicitado 22 Caráter da Internação 23 Tipo de Internação Caráter da internação: Eletiva = E Urgência/Emergência = U Código tipo de internação: Clínica = 1 Cirúrgica = 2 Obstétrica = 3 Pediátrica = 4 Psiquiátrica = 5 36 Descrição Descrição do procedimento 37 Qtde. Solicitada 38 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela Operadora OPM Solicitadas - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado caso exista algum procedimento informado 24 Regime de Internação Código regime de internação: Hospitalar = 1 Hospital-dia = 2 Domiciliar = 3 39 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 40 Código OPM Código da OPM solicitada 25 Qtde. Diárias Solicitadas Quantidade de diárias solicitadas 41 Descrição OPM Descrição OPM solicitada 26 Indicação Clínica 27 Tipo de Doença 28 29 Tempo de Doença referida pelo Paciente Indicador de Acidente Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação Hipóteses Diagnósticas Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente A = anos; M = meses; D = dias Indica se houve acidente ou doença relacionada ao: Trabalho = 0 Trânsito = 1 Outros = 2 42 Qtde. de OPM Quantidade solicitada de OPM 43 Fabricante OPM 44 Valor Unitário (R$) 45 46 47 Data Provável da Admissão Hospitalar Qtde. Diárias Autorizadas Tipo da Acomodação Autorizada Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Dados da Autorização Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio 20

48 Código na Operadora/CNPJ Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado 49 Nome do Prestador Nome do prestador autorizado 69 Qtde. de OPM Quantidade solicitada de OPM 70 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada 50 Código CNES Código CNES do prestador autorizado 71 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada 51 Observação Observações 52 53 54 Data e Assinatura do Médico Solicitante Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização 4.2.3.4 Guia de Resumo de Internação A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação. Prorrogações 55 Data Data da prorrogação 56 Senha Senha da prorrogação 57 Responsável pela Prorrogação Nome do responsável pela prorrogação 58 Tipo da Acomodação Tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio 59 Acomodação Descrição da acomodação 60 Qtde. Autorizada Quantidade autorizada 61 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio 62 Código do Procedimento Código do procedimento solicitado 63 Descrição Descrição do procedimento - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. 64 Qtde. Solicitada Quantidade de procedimentos solicitados - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Legenda da Guia de Consulta 65 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Núm. do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS 2 Número da Guia Número da guia 66 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio 67 Código da OPM Código da OPM solicitada 68 Descrição da OPM Descrição da OPM solicitada 3 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação 4 Data da Autorização Data de emissão da autorização 5 Senha Número da senha de autorização 21

6 Data Validade da Senha Data de validade da senha de autorização 26 Data e Hora da Internação Data e hora do início da internação 7 Data de Emissão da Guia Data de emissão da referida guia 27 Data e Hora da Saída da Internação Data e hora da alta da internação Dados do Beneficiário 8 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 9 Plano Nome do plano do beneficiário 28 Tipo da Internação 29 Regime da Internação Tipo da internação realizada de acordo com a tabela de domínio Regime da internação de acordo com tabela de domínio 10 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 11 Nome Nome do beneficiário 12 13 Número do Cartão Nacional de Saúde Código na Operadora/CNPJ/ CPF Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Dados do Contratado Executante Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante 30 31 Internação Obstétrica Se Óbito em Mulher Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 grávida 2 até 42 dias após término da gestação, no caso de ser uma internação obstétrica 14 Nome do Contratado executante 15 Código CNES 16 Tipo Logradouro Nome do contratado executante Código CNES do contratado executante Tipo do logradouro de acordo com a tabela de domínio 17 Logradouro Nome completo do logradouro 32 Se Óbito Neonatal Qtde. Óbito Neonatal Precoce Qtde. Óbito Neonatal Tardio 3 de 43 dias a 12 meses após término da gestação Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio 18 Número Número do endereço 33 Nº da Declaração dos Nascidos Vivos Número da declaração de nascimento 19 Complemento Complemento do endereço 20 Município Nome do município / localidade 21 UF Sigla da unidade federativa 22 Código IBGE Código do município da Tabela do IBGE 34 35 36 Quantidade de Nascidos Vivos a Termo Quantidade Nascidos Mortos Quantidade Nascidos Vivos Prematuro Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuros 23 CEP 24 Caráter da Internação CEP do endereço do contratado executante Dados da Internação Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = E Urgência / Emergência = U 37 CID-10 Principal 38 CID-10 (2) 39 CID-10 (3) Dados da Saída da Internação Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação 25 Tipo de Acomodação Autorizada Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela de domínio 40 CID-10 (4) Código Internacional de doença responsável pela internação 22

Indica se houve: 59 Código na Operadora / CPF Código do profissional na Operadora ou CPF do profissional 41 Indicador de Acidente 42 Motivo Saída 43 CID-10 Óbito 44 Nº Declaração de Óbito 45 Data Acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 Acidente de trânsito= 1 Outros acidentes = 2 Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente Número da declaração de óbito do paciente Procedimentos e Exames Realizados Data de realização do procedimento, apenas para caso de óbito, apenas para o caso de óbito 60 61 62 Nome do Profissional Conselho Profissional Número no Conselho 63 UF 64 CPF Nome do profissional participante da equipe médica Código do conselho profissional Número da identificação do profissional no conselho profissional Sigla identificadora da unidade federativa Número do CPF do profissional participante da equipe médica OPM Utilizada 65 Tabela Código da tabela de OPMs 66 Código OPM Código da OPM utilizada 67 Descrição OPM Descrição das OPMs, se OPMs utilizadas 46 Hora Inicial 47 Hora Final 48 Tabela 49 Código do Procedimento 50 Descrição 51 Quantidade 52 Via de acesso 53 Técnica Utilizada 54 % Redução / Acréscimo 55 Valor Unitário 56 Valor Total Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela de codificação dos procedimentos Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Via de acesso de acordo com a tabela de domínio Técnica utilizada de acordo com a tabela de domínio Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado Valor monetário de cada procedimento Valor monetário do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada Identificação da Equipe 68 Quantidade Quantidade de OPMs utilizadas 69 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada 70 Valor Unitário Valor monetário de cada OPM 71 Valor Total OPM 72 Total Geral 73 Tipo Faturamento 74 Total Procedimento 75 Total Diárias 76 Total Taxas / Aluguéis 77 Total Materiais Valor monetário da OPM levandose em consideração a quantidade executada Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total segundo tabela de domínio Valor total dos procedimentos - somatório de todos os itens de procedimentos levando em consideração a quantidade Valor total das diárias - somatório de todos os itens de diária levando em consideração a quantidade Valor total das taxas/aluguéis - somatório de todos os itens das taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade Valor total dos materiais - somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade 57 58 Seqüencial Referência Grau de Participação Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio 78 Total Medicamentos Valor total dos medicamentos - somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade 23

79 Total Gases Medicinais 80 Total Geral Valor total dos Gases Medicinais - somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais - Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais 81 Observação Observações 82 83 Data e Assinatura do Contratado Data e Assinatura do Auditor da Operadora Data e assinatura do contratado Data e assinatura do auditor da operadora Legenda da Guia de Honorário Individual Núm. do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS 2 Número da Guia Número da guia 3 Nº Guia Solicitação 4 Data de Emissão da Guia Número da guia de solicitação ou senha. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 5 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 6 Plano Nome do plano do beneficiário 4.2.3.5 Guia de Honorário Individual É o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. 7 Validade da Carteira Validade da carteira do beneficiário 8 Nome Nome do beneficiário 9 10 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento) Código na Operadora/ CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado 11 Nome do Contratado Nome do contratado 12 Código CNES Código CNES do contratado, se prestador executante for hospital Dados do Contratado Executante 13 Código na Operadora/ CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante 14 Nome do Contratado Executante Nome do contratado executante 15 Código CNES Código CNES do contratado executante, se prestador executante for hospital 16 Tipo da Acomodação Autorizada Tipo de acomodação conforme tabela de domínio 17 Grau de Participação Grau de participação do profissional na equipe médica executante do serviço conforme tabela de domínio Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado. 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional que executou o serviço Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir à pessoa jurídica 24