colagem indireta em ortodontia

Ortodontia & Estética Cordenação de conteúdo: Alexander Macedo Colaboração na matéria: André Trevisi zanelato Ricardo Moresca Rita de Cássia Souza Baratela Thurler Nos tratamentos ortodônticos, para aplicar efetivamente a biomecânica, utilizar todo o potencial dos aparelhos ortodônticos e finalizar adequadamente o caso é fundamental que os braquetes estejam posicionados corretamente. E um dos instrumentos empregados e mais eficazes para otimizar esse processo é a colagem indireta (CI), tanto na face vestibular quanto na face lingual, técnica esta denominada Ortodontia Lingual. Precisa e de fácil aprendizagem, a colagem indireta possibilita melhor visualização e diminui o tempo de tratamento do paciente, tornando mais prático o trabalho. O principal objetivo da técnica de colagem indireta de braquetes é aumentar a precisão no posicionamento dos braquetes ortodônticos, informa Ricardo Moresca, mestre e doutor em Ortodontia. A realização deste procedimento, inicialmente nos modelos de gesso, proporciona ao ortodontista diferentes ângulos de visão, possibilita a demarcação de linhas de referências, elimina as interferências da língua, bochechas e saliva, além de permitir o descanso visual durante o processo, explica. De fato, a maior precisão na montagem inicial dos aparelhos ortodônticos também minimiza a necessidade de reposicionamento de braquetes durante a fase de finalização, reduzindo, assim, o tempo total do tratamento ortodôntico e melhorando a qualidade final dos resultados. Outro objetivo, segundo Moresca, é diminuir o tempo clínico da instalação dos aparelhos ortodônticos, requisito cada vez mais importante nos colagem indireta em ortodontia técnica é bastante utilizada pelos ortodontistas por oferecer maior precisão no posicionamento dos braquetes e reduzir o tempo dos procedimentos. 148 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53

dias de hoje. Certamente, em alguns braquetes ortodônticos torna-se inviá- sora do curso de Ortodontia Lingual do casos, como nos apinhamentos severos vel, esclarece. Instituto Prof. Flávio Vellini. teremos dificuldades no posicionamento É importante ressaltar que a téc- Além disso, o restrito acesso à dos braquetes nos modelos de gesso, nica pode ser utilizada de duas formas: superfície lingual torna difícil a visua- mas estas dificuldades não são maiores vestibular e lingual. Quando a técnica lização da altura, angulação e torque do que as que encontramos com a téc- usada for a Ortodontia Vestibular, a dos braquetes, nos quais a precisão da nica direta, pondera. colagem dos braquetes pode ser eletiva colagem é indispensável para o sucesso do tratamento. De acordo com André Trevisi Za- entre as formas direta ou indireta, em nelato, professor do Centro de Estudos todos os casos. Mas, quando usamos Ortodônticos MBT, nos casos de o aparelho lingual, a colagem indireta grandes apinhamentos, é necessário, não é somente uma técnica de escolha Antes dos anos 70, os ortodon- primeiramente, o ganho de espaço do profissional e sim obrigatória, pois tistas utilizavam o aparelho Edgewise para dentes que se encontram fora de a morfologia irregular da superfície em seus tratamentos ortodônticos. Na posição. Por outro lado, nos casos em lingual cria a necessidade da individuali- época, os melhores resultados clínicos que o paciente apresenta várias coroas zação da base dos braquetes com resina, eram obtidos por profissionais que de porcelana o processo de colagem para uniformizar o posicionamento de melhor manuseavam os fios ortodônti- indireta deve ser excluído. E, nos todas as peças; esta individualização é cos, uma vez que, por meio de dobras casos de dentadura mista, nos quais obtida somente com a etapa laboratorial inseridas no arco, os dentes assumiam somente alguns dentes serão incluídos da colagem indireta, afirma Rita de sua posição final no tratamento. Com no tratamento, a colagem indireta de Cássia Souza Baratela Thurler, profes- o desenvolvimento dos aparelhos Figura 1 Vista oclusal do aparelho lingual. Figura 2 Aparelho lingual. Figura 4 Colocação da resina para a colagem indireta nos dentes. CI no dia-a-dia Figura 3 Base do braquete individualizada com resina. Figura 5 Aplicação do jato de óxido de alumínio na base de resina do braquete. Imagens cedidas pela professora Rita de Cássia Souza Baratela Thurler. OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53 149 ortoinformação TM

Ortodontia & Estética pré-ajustados, no início da década de 70, houve a preocupação em se obter melhor posicionamento dos braquetes, responsáveis, então, pelo posicionamento dentário final. Atualmente, segundo Trevisi, com o uso dos aparelhos pré-ajustados, os melhores resultados nos posicionamentos estético e funcional dos dentes são obtidos por profissionais que melhor posicionam os braquetes. Daí a importância de se ter domínio de uma boa técnica na montagem dos aparelhos ortodônticos fixos, ressalta. Na técnica de colagem indireta, a precisão no posicionamento dos braquetes pode ser mais facilmente obtida, já que estes, inicialmente, são colados por meio de resina composta nos modelos de gesso, facilitando, assim, a visualização frontal dos dentes, acrescenta. De acordo com ele, ainda, o uso de posicionadores mostra, com precisão, o posicionamento dos braquetes que, posteriormente, serão transferidos para a boca do paciente. Além disso, no modelo de gesso não há interferência provocada pela língua, bochecha, saliva e/ou limitação de abertura bucal. Clinicamente, o tempo de montagem do aparelho é reduzido, possibilitando maior conforto ao paciente e precisão no posicionamento dos braquetes. Sendo assim, em minha clínica, utilizo, rotineiramente, a colagem indireta em aproximadamente 75% dos casos, revela Trevisi. Já na clínica ortodôntica de Rita, a porcentagem de colagem indireta na Ortodontia Vestibular é de 80%. Hoje o grande sucesso do tratamento ortodôntico está diretamente relacionado com o correto posicionamento dos braquetes, visto que torque, angulação e inclinação estão incorporadas no slot e base das peças ortodônticas; e como na colagem indireta os braquetes são posicionados primeiro no modelo de gesso, a visualização fica facilitada. Quanto à porcentagem de colagem indireta na Ortodontia Lingual, é de 100%, destaca. Considerando os casos de Ortodontia Corretiva, Moresca indica que em cerca de 80% deles realiza a montagem inicial dos aparelhos por meio da CI. Isto tem ajudado a melhorar a finalização de meus casos, comenta. Adesão dos braquetes A colagem indireta de braquetes foi introduzida no início da década de 60, por meio do condicionamento ácido. A partir de então, os materiais e os métodos de colagem vêm sendo constantemente modificados e aprimorados. Com a introdução da técnica de colagem indireta, a montagem do aparelho passou a ser dividida em duas fases: laboratorial e clínica. Dessa forma, os braquetes são colados com resina composta nos modelos de gesso e, após o processo laboratorial, são transferidos à boca do paciente por meio de moldeiras individuais. Segundo Trevisi, quando o processo laboratorial na colagem indireta é criteriosamente realizado, observa-se que os resultados clínicos de adesão dos braquetes são similares aos da colagem direta. Com o intuito de comparar a adesividade dos braquetes nas duas técnicas, vários trabalhos foram realizados não apresentando diferenças significativas na resistência da colagem. Desse modo, a adesividade dos braquetes não deve ser fator determinante na escolha da técnica de colagem, pondera. Convém lembrar que para cada método de colagem, é necessário que o ortodontista tenha conhecimento dos substratos que estarão envolvidos na adesão. Quando é usada a técnica de colagem direta, a força de adesão é obtida nas interfaces que estão entre a base do braquete e esmalte ou material restaurador com a resina de colagem; portanto, o protocolo de colagem deve seguir os resultados dos estudos científicos em que foi avaliada a força de adesão ideal para estes materiais; este protocolo já faz parte da rotina clínica de todos os ortodontistas que realizam automaticamente a seqüência de colagem direta do aparelho fixo vestibular, garante Rita. Por outro lado, na colagem indireta se tem uma interface de adesão a mais, que está entre a resina que foi usada para colar o braquete no modelo de gesso e a resina que será usada para colocar este braquete nos dentes. Dessa forma, é necessário modificar o protocolo de colagem, para que não ocorra falha na adesão. Com o desenvolvimento da Ortodontia Lingual, a adesão entre estes materiais está sendo estudada e os resultados obtidos indicam a aplicação do jato de óxido de alumínio na resina da base individualizada do braquete, para que a força de adesão da colagem indireta seja semelhante a da colagem direta, alega Rita. Conforme Moresca, a literatura tem mostrado que o valor mínimo adequado de resistência à tração para fins ortodônticos é de 6 MPa. Existem atualmente no mercado vários sistemas de adesão específicos para colagem indireta e, de acordo com as informações dos fabricantes, todos apresentam valores superiores a este em testes laboratoriais. Em 2007, Tortamano et al ava- 150 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53

Braquetes e tubos posicionados nos modelos de gesso. Moldeiras de transferência. Colagem indireta realizada com sucesso. liaram, laboratoriamente, a resistência Rita alerta que é muito importante Em relação ao procedimento de à tração de braquetes ortodônticos que o profissional, independente da recolagem, ele conta que esta pode ser colados com diferentes sistemas. Os técnica de colagem que for utilizar, leia feita de duas maneiras: de imediato, resultados mostraram que a força de artigos sobre estudos realizados com devido a falhas no procedimento inicial adesão do sistema de colagem indireta diversos materiais e diferentes técnicas, e, indiretamente, fragmentando-se a estudado (Sondhi Rapid Set 3M-Uni- não seguindo apenas a orientação do moldeira de transferência. Por outro tek) foi menor do que na técnica direta, fabricante de materiais. Somente assim lado, em eventuais recolagens durante mas manteve-se dentro dos valores o ortodontista adquirirá total segurança o tratamento ortodôntico, prefiro reali- esperados. no tratamento que está realizando e qual zá-las diretamente. No caso específico a técnica que se adequa melhor a sua da técnica lingual, algumas variações rotina clínica, justifica. no procedimento da CI permitem que Clinicamente, não tenho observado diferença significativa na queda de braquetes durante o tratamento ortodôntico entre os métodos de colagem o casquete de transferência, neste caso Recolagem individual para cada dente, seja guarda- direta e indireta. O que ocorre é que a CI Como já foi salientado, os agentes do, facilitando as recolagens ao longo do é uma técnica bastante sensível a erros de colagem utilizados atualmente ofe- operacionais. É bem provável que em recem força de adesão suficiente para Na situação de recolagem de um primeiro momento o ortodontista o tratamento ortodôntico. No entanto, a braquetes, Rita destaca que o proces- encontre um maior índice de falhas, até técnica de colagem indireta também pode so irá depender do tipo de moldeira o perfeito domínio da técnica. Isto não ser utilizada na recolagem do braquete. de transferência que foi usada na deve desanimar, pois os resultados finais Segundo Moresca, durante o tratamento, colagem. Na técnica de colagem são compensadores, tanto individual- o índice de queda de braquetes colados indireta vestibular, na qual são usadas mente para o caso em questão quanto indiretamente se assemelha bastante ao moldeiras de silicone e acetato, não é para a dinâmica da clínica ortodôntica, da técnica direta. Estes são dados de confiável recolocar o braquete com o assegura Moresca. minha vivência clínica, destaca. mesmo conjunto de moldeiras usado tratamento, explica Moresca. OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53 151 ortoinformação Imagens cedidas pelo doutor Ricardo Moresca.

Ortodontia & Estética na primeira colagem, pois o material sofreu distorção quando estas moldeiras foram removidas dos dentes. Entretanto, na colagem lingual foram desenvolvidos outros tipos de moldeiras de transferência, como por exemplo o sistema TMF, em que as moldeiras são confeccionadas com resina acrílica e fio ortodôntico de aço inoxidável; estes materiais são mais estáveis e estas moldeiras podem ser armazenadas após a colagem dos braquetes linguais e usadas, se necessário, para eventual recolagem, garante. Vale lembrar que todo o processo laboratorial indispensável para a realização da colagem indireta de um aparelho ortodôntico completo, também será necessário no caso de colagem de um único braquete. Diante isso, a colagem indireta torna-se mais indicada para casos de colagem de vários braquetes, como por exemplo na montagem inicial dos aparelhos ortodônticos, frisa Trevisi. Vantagens e desvantagens A utilização da colagem indireta, a exemplo de outras técnicas, traz vantagens e desvantagens aos tratamentos ortodônticos. Conforme Rita, a CI tem como benefícios a diminuição do tempo clínico em que o paciente permanece na cadeira, otimizando o período de trabalho do profissional; maior confiabilidade no posicionamento dos braquetes, principalmente nos dentes posteriores e maior conforto para o paciente durante o procedimento de colagem. As vantagens na precisão do posicionamento dos braquetes e na diminuição do tempo clínico na montagem dos casos, também foi destacada por Moresca. Esses resultados tornam a montagem do aparelho ortodôntico um evento corriqueiro, sem que nenhum horário extra seja dispensado a este procedimento. Entretanto, Trevisi ressalta que todo o processo laboratorial pode ser delegado a auxiliares bem treinados e ser realizado em horários em que a clínica esteja mais tranqüila, dispensando, até mesmo, a presença do ortodontista. Porém, é de total responsabilidade do ortodontista o correto posicionamento realizado previamente pelo ortodontista no modelo de gesso, adverte. Para ele, a colagem indireta também pode ser considerada mais higiênica, já que os excessos de resina composta são facilmente observados e removidos antes da polimerização. Além de facilitar o trabalho do ortodontista, a técnica proporciona maior conforto ao paciente, diminuindo, consideravelmente, o tempo de cadeira na montagem do aparelho. Consideradas todas as vantagens, as mesmas podem, ainda, contribuir como ferramenta de marketing, completa Trevisi. No entanto, a técnica apresenta alguns inconvenientes, como o acréscimo da etapa laboratorial, que representa aumento do custo e do período total de preparo da colagem. Esta etapa laboratorial pode ser delegada a um técnico ou ser feita pelo ortodontista, em seu próprio consultório; basta ter uma plastificadora a vácuo. Se for delegada a um técnico, é fundamental que o ortodontista confira o posicionamento dos braquetes no modelo, antes de ser confeccionada a moldeira de transferência, afirma Rita. Para Moresca, entre as desvantagens estão ainda o aumento do custo e o fato de ser uma técnica refinada que exige destreza dos operadores nas fases laboratorial e clínica. A CI pode ser delegada em praticamente todas as suas fases, desde que se tenha uma equipe qualificada e bem treinada. Um passo essencial que depende exclusivamente da experiência e do bom senso do profissional, que não pode ser delegado, é o posicionamento final dos braquetes nos modelos. As demais etapas, tanto clínicas e laboratoriais, podem ser atribuídas a outros profissionais de sua equipe, reitera. De acordo com Trevisi, a concorrência do mercado exige que o ortodontista esteja sempre em busca de mecanismos que ofereçam tratamento de excelência e que tornem o consultório mais atrativo aos pacientes e mais produtivo aos profissionais. Novos conceitos, tais como os aparelhos autoligados, os miniparafusos ortodônticos e a colagem indireta de braquetes dinamizam e melhoram a prática ortodôntica, oferecendo aos pacientes tratamento de melhor qualidade, atesta. A CI não é uma técnica difícil de ser implementada, mas para ser executada com eficiência e produzir os resultados esperados, requer alguma experiência do ortodontista. É, na verdade, uma técnica sensível, com minúcias que devem ser respeitadas. Se o resultado final que desejamos é precisão, ele deve ser insistentemente perseguido durante todas as fases do processo, orienta Moresca. Conforme ele, ainda, não existe atalho para o sucesso, por isso destaca dois pontos que julga ser essenciais: inicialmente, a CI é apenas uma técnica de transferência de braquetes do modelo para os dentes do paciente. O que se pretende valorizar, na verdade, é a capacidade e a experiência do pro- 152 OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53

fissional no posicionamento correto dos acessórios. Por isto, precisamos nos aprimorar constantemente neste requisito. Isto é possível mantendonos atualizados e reavaliando sempre nossos casos. O segundo ponto é que a CI pode facilitar a condução e melhorar os resultados do tratamento ortodôntico, mas em nada poderá acrescentar se o diagnóstico e o planejamento do caso não forem adequados, conclui. Referências 1. Agirre MJ, King GJ, Waldron JM. Assessment of Bracket Placement and Bond Strength When Comparing Direct Bonding to Indirect Bonding Technique. AJO 1982;82(4): 269-76. 2. Andrews LF. The straight-wire appliance origin, controversy, commentary. J Clin Orthodont 1976;10(2):99-114. 3. Barros A. Avaliação clínica da colagem direta e colagem indireta em relação à descolagem e reposicionamento de braquetes [Monografia - Especialização em Ortodontia]. São Paulo: Associação Paulista de Ciruugiões Dentistas Regional de Presidente Prudente; 2004. 4. Cotrim-Ferreira, F. A.; Vellini-Ferreira, F.; Macedo, A.; Cotrim- Ferreira, A. Estética em ortodontia. In: Miyashita, E. Mello, A.T.. (Org.). Odontologia estética - Planejamento e técnica. São Paulo: Editora Artes Médicas; 2006. p.195-216. 5. Dominguez GC, Tortamano A, Carvalho PAL. Self-etching primer resistência confiável na colagem de acessórios ortodônticos? Estudo clínico. Ortodontia 2005;1(38):10-5. 6. Fraga MBM. Vantagens e desvantagens da utilização das técnicas de colagem direta e indireta na montagem do aparelho ortodôntico [Monografia - Especialização em Ortodontia]. São Paulo: Associação Paulista de Ciruugiões Dentistas Regional de Presidente Prudente; 2001. 7. Hocevar RA, Vincent HF. Indirect versus direct bonding: bond strenght and failure location. J Clin Orthod, Boulder 1988;94:367-71. 8. Macedo, A. Ortodoncia Lingual: La sonrisa como reflejo de la saude bucal. Mundo Dental 2006 Ago; 35-6. 9. Moresca CA, Moresca R. Colagem indireta de braquetes: descrição da técnica. R Brasileira Ortodon Ortop Dento-Facial 2001; 4:56-63. 10. Newman GV. Epoxy adhesives for orthodontic attachments. Am J Orthod Dent 1965;51:901-12. 11. Reynolds IR. A review of direct orthodontic bonding. Brit J Ortho 1975;2(3):171-8. 12. Scholz RP, Swartz ML. Lingual Orthodontics: A status report Part 3 Indirect bonding Laboratory and clinical procedures. JCO; 1982;16: 812-20. 13. Silverman E. et al. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod Dent 1972;62:236-44. 14. Sondhi A. Efficient and effective indirect bonding. AM. J. Orthod. Dentofacial Orthop 1999;115:352-9. 15. Tortamano A, Nauff F, Naccarato SRF. Avaliação da força de tração em braquetes colados pela técnica indireta com diferentes sistemas de adesão. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2007;12(3):104-10. 16. Trevisi HJ, Zanelato RC. Zanelato ACT. Colagem indireta na técnica MBT. R Clín Ortodon Dental Presse 2002;1(2):47-59. 17. Withlock BO, Eick JD, Ackerman RJ. Shear strength of ceramic brackets bonded to porcelain. Am J Orthod Dentof Orthop 1994;106:358-64. 18. Zachrisson B, Brobakken A. Clinical Comparison of direct bonding versus indirect bonding with a different bracket type and adhesives Am J Ortho1978;74:64-78. ortoinformação OrtodontiaSPO 2008; 41(2):148-53 153