EDNA MARIA COSTA DE MELO. Fissuras labiopalatinas: alterações morfofuncionais e avaliação do tratamento

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1 EDNA MARIA COSTA DE MELO Fissuras labiopalatinas: alterações morfofuncionais e avaliação do tratamento Recife 2007

2 EDNA MARIA COSTA DE MELO Fissuras labiopalatinas: alterações morfofuncionais e avaliação do tratamento Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós- Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Orientadora Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho Co-Orientadora Profa. Dra. Dione Maria Viana do Vale RECIFE 2007

3 Melo, Edna Maria Costa de Fissuras labiopalatinas: alterações morfofuncionais e avaliação do tratamento / Edna Maria Costa de Melo. Recife: O Autor, X, 91 folhas. il., tab. Dissertação (mestrado) Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, Inclui bibliografia, anexos e apêndices 1. Crescimento orofacial. 2. Fissura labiopalatina. 3. Ortopedia pré-cirúrgico. 4. Índice oclusal aos cinco anos de idade (FYOI) I. Título. UFPE CDD (22.ed.) CCS

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins VICE-REITOR Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO COLEGIADO Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora) Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa. Dra. Luciane Soares de Lima Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli Paula Andréa de Melo Valença (Representante discente - Doutorado) Luciano Meireles de Pontes (Representante discente -Mestrado) SECRETARIA Paulo Sergio Oliveira do Nascimento

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6 Dedicatória Dedicatória À minha mãe, por ter me ensinado que o conhecimento rompe as barreiras da ignorância e transforma as pessoas.

7 Agradecimentos Agradecimentos À minha querida Profa. Sônia Bechara Coutinho, com sua alma de ouro, capaz de dialogar e orientar. Às minhas co-orientadoras Dra. Marília Lima e Dra Dione do Vale pelas pertinentes correções. Ao colegiado do curso, pela colaboração de cada um ao longo desta etapa de aprendizado. À secretaria do curso na pessoa de Paulo por sua assiduidade. Às colegas ortodontistas do Cadefi, Niedje, Dione e Lúcia pelo incentivo para fazer este mestrado. A todos que compõem a equipe do Cadefi pela cooperação, compreensão e incentivo à pesquisa. Ao coordenador do Cadefi, Dr. Rui Pereira pelo incentivo à pesquisa, valorizada no processo da organização dos serviços. Em especial, a todas as crianças portadoras de fissura e seus pais, fundamentais para elaboração desta pesquisa.

8 Agradecimentos À Afilappe e todo o grupo de voluntários responsáveis pela casa de abrigo para as crianças; e, em especial à Dona Nena, uma eterna defensora dos portadores de fissura. A todos os meus pacientes por serem realmente pacientes com a minha disponibilidade de tempo para atendimento. A todos os meus amigos, pela compreensão das ausências. Em especial, à minha amiga Marlis, pela paciência e cooperação diária nas diversas fases da pesquisa.

9 Epígrafe Somos o que fazemos, mas somos principalmente o que fazemos para mudar o que somos Eduardo Galeano

10 Sumário Sumário LISTAS DE QUADRO E TABELAS RESUMO ABSTRACT APRESENTAÇÃO Referências bibliográficas CAPÍTULO DE REVISÃO Fissuras labiopalatinas: alterações morfofuncionais e avaliação do tratamento 2.1 Introdução Crescimento e desenvolvimento do complexo maxilofacial Durante o período pré-natal Durante o período pós-natal Mordidas cruzadas Alterações do crescimento do complexo maxilo-mandibular fissuras labiopalatinas Epidemiologia das fissuras Classificação das fissuras Alterações morfofuncionais Dificuldades alimentares e comprometimentos na saúde do portador de fissura Tratamento dos portadores de fissuras labiopalatinas Atenção multidisciplinar Tratamento ortopédico pré-cirúrgico placas palatinas Tratamento cirúrgico das fissuras transforame incisivo e repercussões sobre o crescimento maxilo-mandibular Alterações sobre o complexo maxilofacial Alterações maxilo-mandibulares Alterações dentárias mordidas cruzadas... 42

11 Sumário 2.5 Avaliação das relações entre os arcos dentários Índice de avaliação interarcos Considerações finais e recomendações Referências bibliográficas ARTIGO ORIGINAL Avaliação da relação maxilomandibular em crianças portadoras de fissura transforame incisivo unilateral pós-palatoplastia Resumo Abstract Introdução Método Resultados Discussão Conclusão Referências Bibliográficas CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ANEXO APÊNDICES... 94

12 Listas de Quadro e Tabelas 10 Listas de Quadro e Tabelas Artigo Original Quadro Quadro 1 Resumo dos escores estabelecidos pelo índice da avaliação interarcos Tabelas Tabela - 1 Caracterização da amostra de acordo com variáveis socioeconômicas e demográficas das famílias dos portadores das fissuras labiopalatinas atendidos no Cadefi. Recife, Tabela - 2 Variáveis relacionadas às crianças e ao tratamento realizado. Recife, Tabela - 3 Distribuição dos escores, médias e desvios padrões dos índices oclusais analisados por duas avaliadoras. Recife, Tabela - 4 Coeficiente de concordância intra e inter examinadoras (valor de Kappa) em duas avaliações para os índices oclusais atribuídos aos modelos de estudo (n=45). Recife,

13 Listas de Quadro e Tabelas 11 Tabela - 5 Média do índice da Avaliação Interarcos (AI) entre as crianças que fizeram uso das placas palatinas até a palatoplastia. Recife, Tabela - 6 Comparação das médias dos índices oclusais do Cadefi atribuídos pelos examinadores, e as obtidas pelos centros de Bauru, Oslo e o Cadefi. Recife,

14 Resumo 12 Resumo Essa dissertação foi estruturada sob forma de uma revisão de literatura e um artigo original. O capítulo de revisão fornece informações sobre as alterações provocadas pelas fissuras labiopalatinas, suas repercussões sobre o complexo maxilomandibular, o tratamento pré-cirúrgico e avalia as alterações sobre os arcos dentários após a realização da palatoplastia. Foram utilizados livros, teses e artigos publicados em periódicos indexadas nas bases de dados Mediline, Lilacs, Scielo e Biblioteca Cochrane, através dos descritores cleft lip and palate, infant orthopedics, FYOI- five years old index e facial growth. As fissuras labiopalatinas e cirurgias primárias interferem sobre os arcos dentários alterando a morfologia e fisiologia do complexo orofacial. Existem controvérsias no manejo do portador de fissura com relação ao tratamento pré-cirúrgico, a idade para realização das cirurgias primárias e as técnicas cirúrgicas mais adequadas. As avaliações dos resultados dos tratamentos podem ser realizadas através de modelos de estudo em gesso. É um método prático, não invasivo e visualiza as estruturas dos arcos dentários oferecendo condições de acompanhar as fases do crescimento e mensurar os resultados do tratamento. Tem sido largamente utilizado para avaliar as alterações das cirurgias primárias sobre o complexo orofacial na dentadura decídua. Conclui-se que a utilização de indicadores padronizados possibilita a avaliação dos tratamentos cirúrgicos e facilita a normatização de um protocolo dos serviços de referência que proporcione melhores resultados anatômicos e funcionais para o paciente portador de fissura. O artigo original, intitulado Avaliação da relação maxilo-mandibular em crianças portadoras de fissura transforame incisivo unilateral pós-palatoplastia, avaliou os graus de alteração na oclusão dos arcos

15 Resumo 13 dentários de crianças com dentadura decídua completa, após a realização da palatoplastia. Trata-se de um estudo descritivo, tipo série de casos, com 45 crianças de três a seis anos, portadoras de fissura transforame incisivo unilateral, recrutados entre maio de 2006 a fevereiro de 2007 no Centro de Atenção aos Defeitos da Face do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - Cadefi. Foram aplicados questionários às mães contendo informações sobre dados socioeconômicos, demográficos e do atendimento às crianças. Foram realizadas fotografias da face, elaborados modelos de estudo em gesso para avaliação dos escores do índices oclusais de má oclusão e verificadas as alterações entre os arcos dentários. A média dos escores foi 2,62 indicando uma relação maxilo-mandibular satisfatória, contudo 15% dos pacientes tinham prognóstico desfavorável, enquanto que 44,4% deles apresentaram menores alterações para o crescimento maxilar. Esse estudo permite a avaliação dos resultados cirúrgicos, podendo contribuir para diagnosticar e tratar precocemente as seqüelas decorrentes das cirurgias primárias realizadas no portador de fissura transforame incisivo unilateral. Palavras-chave: Crescimento orofacial. Fissura labiopalatina. Ortopedia précirúrgica. Índice oclusal aos cinco anos de idade (FYOI).

16 Abstract 14 Abstract This dissertation consists of a literature review and an original article. The review chapter supplies information on the alterations caused by cleft lip and palate, their repercussion on the maxillo-mandibular complex, the pre-surgical treatment and the changes on the dental arches after palatal surgery. Research was conducted in books, thesis and articles published in indexed periodicals in the databases Medline, Lilacs, Scielo and Cochrane Library, using the keywords cleft lip and palate, infant orthopedics, FYOI (Five Years Old Index) and facial growth. The cleft lip and palate and primary surgeries interfere with dental arches, altering their morphology and the physiology of the orofacial complex. Controversies arise over the treatment of the cleft patient in relation to the pre-surgical treatment, the ideal age for primary surgery and on the most adequate surgical techniques. Studies of plaster models can be used to evaluate the treatment results. It is a practical, non invasive method and it visualizes the dental arches structures, enabling the monitoring of the phases of growth and the measurement of the treatment s results. It has been largely used to evaluate the alterations of primary surgeries on the orofacial complex of the deciduous dental arches. The conclusion to be drawn is that use of standardized indicators enables the evaluation of surgical treatments and the stablishment of a service reference protocol that yields better anatomical and functional results for the cleft patient. The original article entitled Evaluation of maxillo-mandibular relations in unilateral cleft lip and palate children after palatal surgery, evaluated the several degrees of dental arch occlusal modifications in children with complete deciduous dentition, after palatoplasty. It is a descriptive study, type case series, that used a sample of 45 children, from three to six years old with unilateral cleft lip and palate. The sample was obtained between May, 2006 and February, 2007 at the Face Defects Treatment Center of the Instituto Materno Infantil de Pernanbuco

17 Abstract 15 (Cadefi). The childrens mothers answered a questionery with socioeconomical, demographic and child s treatment informations. Facial photographies of the children were taken, study plaster models of the children s dental arches were done to evaluate the FYOI degrees, which shows the arch modifications. The average FYOI was 2,62 indicating a good maxillary-mandibular relation. A bad prognosis for maxillary growth was present in 15% of the patients and a good prognosis in 44%. This study permits the evaluation of the surgical results, possibly contributing towards the early diagnosis and treatment of the sequels of primary surgeries conducted on the cleft lip and palate patient. Key Words: Cleft lip and palate. Orofacial growth. Maxillary-mandibular changes. Pre-surgical orthopedics and Five Years Old Index-FYOI.

18 1 - APRESENTAÇÃO

19 Apresentação 17 Apresentação As fissuras labiopalatinas são más formações congênitas que comprometem o crescimento e desenvolvimento maxilo-mandibular e orofacial como um todo 1,2. Têm uma prevalência na população em geral de 1:600 nascidos vivos 3. As fissuras que atingem o lábio e o palato são consideradas de maior complexidade para o tratamento, servindo de estímulo para o desenvolvimento de diversas linhas de pesquisa na área da genética 4,5, na identificação dos fatores de risco 6, dos protocolos de tratamento e das técnicas cirúrgicas mais adequadas 1,7,8,9. As alterações morfológicas dos arcos dentários interferem, desde o nascimento, na fisiologia de todo o sistema estomatognático, trazendo prejuízos à amamentação, respiração, mastigação, deglutição, fonação e estética. O portador de fissura requer a atenção de uma equipe multi e interdisciplinar especializada e experiente para seu tratamento. As alterações inerentes às fissuras e às cirurgias primárias realizadas em idade precoce influenciam no subseqüente crescimento facial devido, principalmente, às cicatrizes dos tecidos do lábio, palato mole e palato duro, afetando o desenvolvimento normal dos arcos dentários. Tal fato origina discussões e controvérsias na normatização dos protocolos de tratamento que melhor reabilitem as crianças numa fase de intenso crescimento das estruturas orofaciais 1,8.

20 Apresentação 18 O índice de avaliação da oclusão dentária, preconizado pelos centros europeus, é utilizado de modo simples e objetivo, podendo ser aplicado, com eficiência, por diferentes equipes envolvidas no tratamento do portador de fissura, para identificar os diversos graus de comprometimento das relações maxilomandibulares conseqüentes ao tratamento utilizado No Recife, existe um centro de referência regional para tratamento do paciente portador de fissura, com uma equipe multi e interdisciplinar que oferece atenção de alta complexidade, denominado Centro de Atenção aos Defeitos da Face do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (Cadefi). Como dentista integrante deste grupo, a pesquisadora sentiu a necessidade de avaliar as alterações nos arcos dentários decorrentes dos procedimentos cirúrgicos adotados, o que a motivou a realizar o Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente. Esta dissertação é constituída por um capítulo de revisão da literatura, um artigo original, considerações finais e recomendações. Na revisão da literatura foram pesquisados os aspectos fundamentais para o entendimento das fissuras labiopalatinas, as alterações no complexo orofacial, a complexidade do seu manejo, a ortopedia pré-cirúrgica e as formas de avaliar os resultados do tratamento. A revisão da literatura foi realizada nas bases de dados do Medline, Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane, usando as palavras-chave: fissuras labiopalatinas (cleft lip and palate), ortopedia pré-cirúrgica (infant orthopedics), índice oclusal para avaliação de resultados (Goslon Yardstick, FYOI- five years old index) e crescimento facial (facial growth). O artigo original foi intitulado Avaliação da relação maxilomandibular em crianças portadoras de fissura transforame incisivo unilateral pós-palatoplastia. Trata-se de um estudo tipo série de casos que teve como objetivo avaliar as alterações sobre o complexo maxilo-mandibular dos pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, após as cirurgias primárias realizadas no

21 Apresentação 19 Cadefi. Por último encontra-se o capítulo referente às considerações finais e recomendações. Este estudo, para avaliar a relação maxilo-mandibular relativa ao tratamento a que foram submetidos os pacientes do Cadefi, é o primeiro realizado no Brasil aplicando-se o índice de análise da oclusão com modelos de estudo em crianças com quatro anos de idade. Espera-se que os resultados do estudo possam oferecer subsídios para uma discussão acerca do protocolo de tratamento adotado no Cadefi, a fim de que se possa melhorar cada vez mais a atenção oferecida ao portador de fissura. 1.1 Referências Bibliográficas 01 Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. part 1: treatment affecting growth. Cleft Pal Craniofac J 1987;24(1): Murray JC. Gene environment causes of cleft lip and or palate. Clin Genet 2002; 61: Organização Mundial de Saúde. Human Genetics Programme. Global strategies to reduce the health-care burden of craniofacial anomalies: report of WHO meetings on International Collaborative Research on Craniofacial Anomalies; 2000 Nov. 5-8; Utah (USA), 2001 May ; Geneva: WHO; Christensen K, Juel K, Herskind AM, Murray JC. Long term follow up study of survival associated with cleft lip and palate at birth. BMJ 2004;1-4. Disponível em: Acesso em 09/08/2005.

22 Apresentação Marazita ML, Murray JC, Lidral AC, Arcos-Burgos M, Cooper ME, Goldstein T, et al. Meta-analysis of 13 genome scans reveals multiple cleft lip/palate genes with novel loci on 9q21 and 2q Am J Hum Genet 2004;75: Loffredo LCM, Souza JMP, Yunes J, Freitas JAS, Spiri WC. Fissuras lábio-palatais: estudo caso-controle. Rev S Pub 1994;28(3): Shetye PR, Evans CA. Midfacial morphology in adult unoperated complete unilateral cleft lip and palate patients. Angle Orthod 2006;76(5): Shaw WC, Dahl E, Asher-McDade C, Brattström V, Mars M, Mcwilliam J, et al. A six-center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate: part 1: principles and study design. Cleft Pal Craniofac J 1992;29(5): Mishima K, Sugahara T, Mori Y, Sakuda M. Comparison between the palatal confgurations in UCLP infants with and without a Hotz plate until four years of age. Cleft Pal Craniofac J 2000;37(2): Susami T, Ogihara Y, Matsuzaki M, Sakiyama M, Takato T, Shaw WC, et al. Assessment of dental arch relationships in japanese patients with unilateral cleft lip and palate. Cleft Pal Craniofac J 2006;43(1): Atack N, Hathorn I, Mars M, Sandy J. Study model of 5 year old children as predictors of surgical outcome in unilateral cleft lip and palate. Eur J Orthod 1997;19: Mars M, Batra P, Worrell E. Complete unilateral cleft lip and palate: validity of the five-year index and the goslon yardstick in predicting longterm. Cleft Pal Craniofac J 2006;43(5):

23 2 CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA

24 Capítulo de revisão 22 Fissuras labiopalatinas: alterações morfofuncionais e avaliação do tratamento 2.1 Introdução As fissuras labiopalatinas situam-se entre as mais significantes anomalias craniofaciais congênitas que atingem o ser humano. Pacientes portadores de fissuras labiopalatinas apresentam mudanças no complexo orofacial que, em maior ou menor grau, comprometem as funções do sistema estomatognático em todas as fases do seu crescimento e desenvolvimento. Essas alterações podem acompanhar o indivíduo por toda a vida. O conhecimento das causas das fissuras, suas alterações anatômicas e funcionais e as conseqüências decorrentes do seu desenvolvimento são de fundamental importância para a elaboração de um plano de tratamento adequado de reabilitação. 2.2 Crescimento e desenvolvimento do complexo maxilofacial Durante o período pré-natal A cabeça humana inicia sua formação 21 dias após a concepção. Na quarta semana de vida embrionária pode-se visualizar a proeminência nasal, a qual dará origem às fossas nasais e ao epitélio olfatório. As proeminências maxilares crescem adiante da proeminência nasal e se unem à frontonasal para formar o

25 Capítulo de revisão 23 maxilar superior. A formação do lábio superior ocorre com a fusão do processo nasal médio e os processos maxilares laterais. Em torno da sexta semana inicia-se a formação do palato primário, dando origem à pré-maxila, rebordo alveolar adjacente e parte interna do lábio superior 1-4. No início da sétima semana ocorre uma projeção dos processos maxilares no sentido vertical, para baixo, ao longo dos lados da língua. A partir da oitava semana, na parte medial deste processo, a língua vai se elevando, à medida que ocorre a calcificação dos processos em direção anterior e posterior, formando o palato duro e separando a cavidade bucal da cavidade nasal. Entre a oitava e a nona semana, na parte mais posterior desta união não ocorre calcificação, formando o palato mole. No sexo feminino o processo de união desses processos é mais lento que no masculino 1,2. Com as estruturas da cavidade oral formadas antes do nascimento, têm início as atividades de deglutição e mímica executadas na vida intra-uterina pelo feto, que promovem o desenvolvimento da musculatura orofacial, estimulando o crescimento dos ossos do crânio e da face 1, Durante o período pós-natal O recém-nascido a termo apresenta uma anatomia óssea adequada, com reflexos de sucção e deglutição bem desenvolvidos para iniciar o aleitamento materno. O arco zigomático é reto, permitindo que a mandíbula deslize para a frente e para trás, sem que seja deslocado verticalmente 6,7. Ao nascer, o bebê tem condições de executar os movimentos mandibulares de abertura, protrusão, retrusão e fechamento durante a ordenha do leite materno, fundamentais para um crescimento e desenvolvimento harmonioso do complexo maxilofacial. O retrognatismo mandibular fisiológico que a criança apresenta ao nascer diminui, em decorrência do crescimento da mandíbula, estimulado pelos movimentos executados durante a ordenha. O arco mandibular aproxima-se do maxilar e inicia-se a erupção dos incisivos inferiores que irão regular a dos superiores 7.

26 Capítulo de revisão 24 A primeira dentadura, chamada de decídua, é composta por vinte dentes e está completa quando os segundos molares decíduos atingem o plano de oclusão, em torno dos dois anos e meio de idade. As características fundamentais para a oclusão decídua normal são: o arco dentário superior deve ser maior que o inferior; os dentes inclinados verticalmente e o plano oclusal reto nos sentidos transversal e ântero-posterior 8,9. A dentadura decídua normal favorece um desenvolvimento adequado da dentadura permanente. Alguns sinais, como a presença de espaços entre os dentes anteriores, de espaços primatas, sobremordida e sobressaliência pouco profundas, relação do canino em classe I com o molar em plano terminal reto, inclinação quase vertical dos dentes anteriores e um arco de forma ovóide são condições para uma oclusão decídua normal 8. O processo de crescimento ativo do complexo maxilo mandibular deve ser acompanhado pelo cirurgião dentista atinge o ponto máximo ao redor dos 14 anos, nas meninas, e dos 16 anos, nos meninos 6. É fundamental o acompanhamento do desempenho das funções neuromusculares para observar a harmonia do crescimento dos arcos dentários e de todo o complexo orofacial, de acordo com a teoria da matriz funcional de Moss e Greenberg 10, segundo a qual o crescimento da face e do crânio, quer seja endocondral ou intramembranoso, depende da totalidade de estímulos dos tecidos moles e suas funções dentro de seus espaços operantes 6,10. A relação maxilo-mandibular dentária em conjunto com a harmonia funcional estabelecida pela dentadura decídua irá guiar o crescimento e desenvolvimento do complexo orofacial. No entanto, muitas vezes as relações consideradas adequadas não estão presentes e os arcos dentários tornam-se deficientes para acomodar todos os dentes, causando disfunções dentárias/funcionais, o que leva à instalação das más oclusões. Entre essas alterações, as mordidas cruzadas são as mais comuns, mesmo na dentadura decídua 8.

27 Capítulo de revisão Mordidas cruzadas O transpasse do arco dentário inferior sobre o superior, envolvendo três ou mais dentes, é chamado de mordida cruzada. Constitui uma alteração que promove um crescimento assimétrico dos côndilos mandibulares, dos arcos dentários e da face. Afeta os músculos e os ossos maxilares, podendo produzir modificações dentárias, estéticas e funcionais. Compromete a oclusão, mastigação e fonação, alterando todo o sistema estomatognático. Uma vez estabelecida, a mordida cruzada torna-se progressiva durante o crescimento. Seu prognóstico é desfavorável para a oclusão dentária, devendo ser tratada ainda na dentadura decídua, porque, após a maturação esquelética, os procedimentos do tratamento são mais complexos 8,11,12. As mordidas cruzadas são classificadas, quanto ao segmento dentário atingido, em: mordida cruzada anterior e mordida cruzada posterior 13. A mordida cruzada anterior ocorre quando o crescimento ânteroposterior da mandíbula excede o desenvolvimento horizontal da maxila, levando ao prognatismo mandibular, ou quando ocorre um subdesenvolvimento da maxila neste mesmo sentido, originando um retrognatismo maxilar. As mordidas cruzadas posteriores são causadas por atresia maxilar no sentido transversal 8. Na mordida cruzada posterior o paciente pode definir um lado de trabalho e outro de balanceio em relação aos movimentos mastigatórios, provocando um desequilíbrio muscular. Na relação maxilo-mandibular normal, o paciente mastiga com os dois lados (direito e esquerdo), proporcionando equilíbrio muscular funcional para um crescimento harmonioso das arcadas dentárias 11,13.

28 Capítulo de revisão Alterações do crescimento do complexo maxilo- mandibular fissuras labiopalatinas Epidemiologia das fissuras As fissuras labiopalatinas são as mais freqüentes más formações congênitas, interferem no complexo orofacial com grande impacto clínico 14 e estão associadas ao aumento da mortalidade na infância 15. Sua freqüência, na população em geral, chega a atingir 1/600 nascimentos 16. A prevalência alcança os mais altos índices, de 1:150 e 1:350, na população de nativos americanos e asiáticos, respectivamente, e os índices mais baixos encontram-se na população africana, com a ocorrência de 1:3000 nascimentos, seguidos dos europeus, com 1:500 17,18. As fissuras labiopalatinas atingem um número maior de indivíduos nas regiões de baixas condições econômicas e sociais 14. Estudo realizado entre os anos de , no Brasil, identificou novos casos/ano de fissura com prevalência estimada de 0,19 por mil nascidos vivos. Os maiores índices estavam nas regiões centro oeste, sudeste e sul 19. As fissuras que comprometem o lábio ou o lábio e o palato são as mais comuns, ocorrendo em torno de 78% dos arcos, e acometem preferencialmente o sexo masculino 20,19. As fissuras que acometem apenas o palato tiveram uma freqüência de 21% no estudo aludido 19 e ocorreram predominantemente no sexo feminino 20,19. A etiologia das fissuras orofaciais é complexa e pouco definida; suas causas são multifatoriais, envolvendo influências genéticas e ambientais 4,14,18,21. A teoria multifatorial é assim denominada por conta dos fatores ambientais que atuam sobre embriões geneticamente susceptíveis. Ultimamente, os avanços na busca etiológica das fissuras se refletem nos métodos acurados

29 Capítulo de revisão 27 utilizados para identificação do alto risco individual ou de grupos familiares, melhorando o diagnóstico pré-natal 4, As fissuras de lábio e as de lábio e palato estão relacionadas a antecedentes familiares e sofrem forte influência genética. Diferentes mecanismos genéticos com múltiplos genes predispostos envolvidos podem ter relação com esse tipo de fissura, porém, sem conclusão de dominância ou recessividade 18,19,24,25. Os fatores de risco para as fissuras que atingem o lábio e o palato, segundo um estudo de caso-controle realizado nos estados de São Paulo e Paraná, em 1994, foram: hereditariedade, seguido por ingestão de antiinflamatório e drogas anticonvulsivantes durante o primeiro trimestre de gravidez 21. Revisão bibliográfica envolveu outros fatores de risco para o surgimento das fissuras labiopalatinas 26 incluiu outros fatores etiológicos como: tabagismo, ingestão de álcool, uso de anticonvulsivantes e exposição a solventes orgânicos. Um fator de proteção para o aparecimento das fissuras foi representado pela ingestão de alto teor de ácido fólico pelas gestantes 21, Classificação das fissuras Entre as formas de identificar o tipo de fissura labiopalatina, a classificação de Spina 27 permite localizar as estruturas morfológicas atingidas, identificando os tecidos embrionários envolvidos nas suas origens. As fissuras labiopalatinas têm como acidente anatômico de referência o forame incisivo e podem ser classificadas em: Fissura Pré-forame Incisivo: Unilateral (FPIU) Bilateral (FPIB) Fissura Transforame Incisivo: Unilateral (FTIU) Bilateral (FTIB) Fissura Pós-forame Incisivo (FPI)

30 Capítulo de revisão 28 As fissuras pré e pós-forame podem apresentar-se de forma completa ou incompleta. Existem ainda, dentro da classificação das fissuras, as submucosas ocultas e as fissuras raras da face Alterações morfofuncionais As alterações morfofuncionais produzidas pelas fissuras labiopalatinas decorrem da ausência da fusão dos processos faciais, que provocam alterações nas estruturas da face 24,29,30. Esse tipo de dismorfologia apresenta-se de diferentes formas, desde as mais simples, como a fissura de lábio e/ou palato incompleta, até as mais complexas, como as que atingem longitudinalmente toda a maxila, provocando divisão do lábio superior, crista alveolar e palato, levando à assimetria dos rebordos alveolares maxilares, achatamento da cartilagem nasal, pressões musculares inadequadas, com acentuado desvio da linha média, e alterações do palato duro e palato mole Os arcos dentários dos portadores de fissuras labiopalatinas apresentam distorções no tamanho e na forma. A maxila está alterada, mesmo antes do nascimento. Tanto o comprimento ântero-posterior como as dimensões transversais estão aumentadas, resultado da divergência dos segmentos maxilares. Essas alterações podem ocorrer no lado direito ou esquerdo da maxila, com o mesmo grau de complexidade 34,35. A maxila atingida pelas fissuras do lábio e palato apresenta-se dividida em dois segmentos. O segmento maior encontra-se distorcido da linha média e com o processo alveolar girado superiormente, e o menor, colapsado em diferentes graus e voltado para a linha média. Estas alterações morfológicas são acompanhadas por infra-oclusão dos dentes adjacentes à fissura. Há uma tendência à mordida aberta no lado fissurado 36.

31 Capítulo de revisão Dificuldades alimentares e comprometimentos na saúde do portador de fissura Logo após o nascimento, a criança portadora de fissura labiopalatal apresenta dificuldades na alimentação, devido às alterações nas funções orais. A má formação interfere no aleitamento materno, de acordo com o seu grau de complexidade, provocando um grande impacto na relação entre o bebê e a mãe A preocupação inicial dos pediatras e dos pais é com a deformidade estrutural e em como alimentar a criança. O aleitamento materno numa criança portadora de fissura envolve cuidados especiais e abrange situações complexas de caráter afetivo, social, econômico e cultural 39. Além da deficiência anatômica, influenciando no ato da amamentação, existe a dificuldade da mãe em superar o trauma e aceitar a criança com a deformidade facial, muito diferente do bebê perfeito idealizado durante a gestação. As crianças portadoras de fissuras que atingem o lábio e o palato são as que apresentam as maiores dificuldades, dentre as quais podem ser citadas uma sucção deficiente com escape nasal, deglutição excessiva de ar, regurgitações freqüentes, engasgos e aspirações, necessitando uma maior assistência médica e fonoaudiológica no primeiro ano de vida 39,41. O tratamento odontológico do portador de fissura envolve várias especialidades, iniciando com a ortopedia funcional dos maxilares, odontopediatria, ortodontia, prótese, cirurgia buco-maxilo-facial e implantodontia. As intervenções são realizadas de acordo com as necessidades de cada paciente, do nascimento ao término do crescimento maxilo-mandibular.

32 Capítulo de revisão Tratamento dos portadores de fissuras labiopalatinas No momento atual ainda persistem muitas controvérsias a respeito do melhor protocolo de tratamento para os pacientes portadores de fissuras labiopalatinas. São muitos os questionamentos, tais como: a idade ideal para cirurgias primárias, a melhor técnica, a habilidade dos cirurgiões, o uso da ortopedia funcional precoce e a interferência dos fatores intrínsecos decorrentes da severidade inicial da fenda. Um ponto comum é que o paciente seja submetido a técnicas cirúrgicas adequadas desde as primeiras intervenções e receba a atenção de uma equipe multi e interdisciplinar Atenção multidisciplinar O tratamento do paciente portador de fissura envolve várias especialidades da área de saúde, necessitando da atuação de uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar e tratamento integral. O êxito do tratamento depende, em grande parte, do conjunto da atenção prestada por esses profissionais. É importante, para o portador de fissura, um acompanhamento precoce, desde o nascimento até a fase adulta, propiciando uma adequada inserção social 16, A atenção ao paciente portador de fissura deve ter como base modernos manejos filosóficos, para melhorar a eficácia da equipe multidisciplinar. É de fundamental importância o conceito de manejo de qualidade total, baseado em três regras: trabalhar para satisfazer o paciente, mensurar o que se está fazendo e procurar empenhar-se na continuidade dos resultados 18, Estudo para avaliar o perfil do tratamento do paciente portador de fissura, no Brasil, constatou que há controvérsias nos critérios de indicação do acompanhamento multidisciplinar 49. Os autores chamam a atenção para a necessidade de uniformização das diversas equipes, em diferentes centros de atenção, sobre os cuidados com o portador de fissura, de viabilizar o acesso do

33 Capítulo de revisão 31 paciente às especialidades necessárias à sua melhor evolução e fornecer orientação aos familiares para que participem do tratamento de forma favorável. Foi sugerido que os componentes da equipe multidisciplinar deveriam atuar nas áreas de: pediatria, genética, cirurgia plástica e maxilo facial, otorrinolaringologia, odontologia, fonoaudiologia, psicologia, assistência social e enfermagem. O diagnóstico precoce do portador de fissura pode ser feito durante a gravidez, com a finalidade de melhor informar, preparar e apoiar os pais. A captação e encaminhamento precoce do paciente, logo após o nascimento, para centros de referência, são essenciais para uma atenção multi e interdisciplinar adequada 4,45, Tratamento ortopédico pré-cirúrgico placas palatinas O tratamento ortopédico pré-cirúrgico baseia-se na utilização de aparelhos ortopédicos removíveis na maxila dos bebês portadores de fissura ou na realização de exercícios para direcionar as estruturas comprometidas pela fissura, logo após o nascimento. Os aparelhos mais utilizados são as placas palatinas. É também conhecido como tratamento ortopédico pré-cirúrgico, ortopedia funcional precoce, placas ortopédicas pré-cirúrgicas e obturadores palatinos. Esses aparelhos atuam de forma ativa ou passiva sobre a maxila do portador de fissura e podem ou não estar associados à utilização do aparato extra bucal As placas foram desenvolvidas por McNeil, com o objetivo de alinhar os rebordos alveolares e facilitar os procedimentos cirúrgicos. Em 1976, foram feitas modificações na sua confecção, por Hotz e Gnoinski, sendo as placas indicadas como um procedimento capaz de aumentar as potencialidades do desenvolvimento intrínseco do paciente 30,33,53. A utilização de placas palatinas tem sido preconizada como um recurso, no período neonatal, com a finalidade de ocluir a fenda do palato, facilitando a sucção, a respiração, evitando episódios de regurgitação e favorecendo o crescimento orofacial 37,56. Promovem mudanças positivas na morfologia do arco alveolar superior, com aumento das distâncias em largura das bases maxilares 57.

34 Capítulo de revisão 32 A confecção das placas ortopédicas é feita com uma resina acrílica auto polimerizável de consistência dura 58, ou associada a uma resina resiliente, também conhecida como placa de Hotz. As placas são trocadas ou modificadas de acordo com o crescimento da maxila do bebê 53. As placas ortopédicas pré-cirúrgicas funcionam como órtesis no palato do bebê com fenda labiopalatina, com o propósito de proteger, devolver e dar uma morfologia harmoniosa às cristas alveolares e à abóbada palatina 33,53. São utilizadas com o objetivo de guiar o crescimento da maxila, de modo a coordenar os rebordos fissurados, reposicionando a língua, diminuindo a largura da fenda e otimizando o tratamento cirúrgico. Proporcionam uma melhor deglutição, diminuem o perigo de aspirações, favorecem a amamentação ou outra forma de alimentação e contribuem para confortar psicologicamente os familiares 53. O tratamento ortopédico précirúrgico contribui ainda para melhorar o desenvolvimento da linguagem e promove um adequado crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático 8,33,53, Na Europa, as placas palatinas são bastante difundidas e utilizadas no protocolo de tratamento em 54% dos 201 centros de referência para a atenção aos portadores de fissuras labiopalatinas 30,33. Países como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Chile utilizam as placas palatinas na primeira atenção aos neonatos portadores de fissura transforame incisivo antes das cirurgias primárias 43-45,63. No Brasil, o tratamento ortopédico pré-cirúrgico, com a utilização de placas palatinas, é motivo de divergência nos protocolos de tratamento para o portador de fissura. Alega-se que a ortopedia pré-cirúrgica não exerce um papel no favorecimento do crescimento dos maxilares 49. Para Hotz e Gnoinsk 53, as placas têm o objetivo de criar ou manter boas condições iniciais em relação à largura da fissura, prevenir efeitos adversos das cirurgias primárias com contenção mecânica e guiar a erupção dentária. Após a cirurgia do lábio o uso das placas ortopédicas acarreta um efeito estabilizador das estruturas, promovendo o posicionamento dos segmentos maxilares, impedindo a

35 Capítulo de revisão 33 instalação de mordidas cruzadas no estágio de dentadura mista, favorecendo uma postura de língua adequada, com uma conseqüente normalização do desenvolvimento das funções de sucção, respiração, deglutição e fala. Em 1992, Shaw et al. 64, analisando o estudo internacional realizado em seis centros europeus para tratamento de pacientes portadores de fissura, verificaram que as placas palatinas não estavam entre os fatores que proporcionavam melhores resultados no tratamento do portador de fissura unilateral. O uso das placas palatinas tem motivado pesquisas em diferentes centros de atenção ao portador de fissura orofacial; sempre com o objetivo de esclarecer a importância de sua aplicação no tratamento pré-cirúrgico dos bebês. Kramer et al., em , estudaram o desenvolvimento do palato durante os seis meses seguintes à queiloplastia nos vários tipos de fissura, com diferentes técnicas cirúrgicas e a utilização de placas passivas de Hotz, até os quatro anos de idade. As mudanças foram mais notáveis nos portadores de fissura transforame incisivo unilateral. A ortopedia precoce foi útil para evitar o colapso do segmento menor imediatamente após a cirurgia do lábio e, simultaneamente, promovia o fechamento das fissuras alveolar e nasal, resultando na redução da largura anterior da fenda. Posteriormente, ocorria uma profunda redução do arco maxilar, como conseqüência das restrições no crescimento ântero-posterior do palato causadas pelas cirurgias primárias (queiloplastia e palatoplastia); desta forma, os resultados benéficos obtidos pela ortopedia eram reduzidos. Mishima et al. 59 estudaram uma amostra de vinte bebês portadores de fissura transforame incisivo unilateral, dos quais 12 utilizavam a placa de Hotz e oito não o faziam. As placas foram instaladas entre a segunda e a terceira semana de vida pós-natal. As medidas dos modelos dos arcos dentários foram realizadas através de análise longitudinal computadorizada em três dimensões, utilizando os pontos do sulco canino, tuberosidade e medidas de profundidade. Os resultados após a queiloplastia, em torno do quarto mês, evidenciaram, nos bebês que utilizaram a placa, que a direção dos segmentos menor e maior foi de aproximação e a profundidade do palato foi menor, enquanto, nos bebês que não fizeram uso da

36 Capítulo de revisão 34 placa, os segmentos maior e menor tiveram um deslocamento anterior e lateral e uma maior profundidade do palato. Estudo comparativo realizado em constatou que o uso das placas palatinas no tratamento pré-cirúrgico promove alterações nas características morfológicas do palato, melhora as funções e torna a cavidade oral dos bebês portadores de fissuras transforame incisivo semelhante à dos bebês não portadores de fissura. Comparando as medidas ântero-posteriores e transversais da maxila depois da palatoplastia, utilizando a mesma amostra dos estudos publicados em e em , quando as crianças completavam quatro anos de idade, com e sem a utilização das placas, os autores concluíram que a largura do palato foi maior no grupo com placa, não ocorrendo diferenças entre as distâncias ânteroposteriores, nos dois grupos 62. A forma do arco alveolar foi similar entre os dois grupos e a profundidade do palato foi menor nos que usaram a placa, com provável diminuição da atresia da maxila, reduzindo os índices de mordidas cruzadas. Kozelj 66, objetivando descrever a morfologia da superfície maxilar dos pacientes, comparou modelos do palato de crianças portadoras de fissura transforame incisivo unilateral submetidas ao uso das placas palatinas com os de crianças não portadoras de fissura. Todos os portadores de fissura usaram as placas palatinas passivas, confeccionadas em acrílico rígido, desde o primeiro mês de vida até os cinco anos e sete meses de idade. A palatoplastia foi realizada em dois tempos cirúrgicos. As crianças foram avaliadas aos cinco e aos nove anos de idade. Os resultados indicam que o palato dos portadores de fissura transforame incisivo estava mais plano e tinha as mesmas dimensões dos não portadores de fissura, sugerindo ser possível uma boa relação entre respiração, postura da cavidade oral e desenvolvimento dos arcos dentários entre as duas amostras. A ortopedia pré-cirúrgica utilizando forças ativas ou passivas pode facilitar o fechamento do palato e reposicionar os segmentos maxilares. Para LaRossa 67, a controvérsia está na opção quanto ao uso, pelos profissionais, e nas diferentes técnicas cirúrgicas para o fechamento do palato; as que fecham o palato

37 Capítulo de revisão 35 em dois momentos e as que combinam o fechamento do palato em um só tempo cirúrgico com a periosteoplastia. Em extenso estudo de revisão publicado em foi discutida a avaliação dos efeitos do tratamento ortopédico pré-cirúrgico e das intervenções cirúrgicas no manejo das fissuras orofaciais e sua influência no crescimento maxilofacial e desenvolvimento dos arcos dentários. Os autores concluíram que existem evidências científicas suficientes de que o tratamento ortopédico précirúrgico é capaz de alinhar os segmentos maxilares, diminuindo a largura anterior da fenda palatina. Contudo, após a queiloplastia, os efeitos tendem a desaparecer, sugerindo que a interferência do processo de cicatrização cirúrgica é o fator mais importante na alteração da forma do arco maxilar, quando comparada com o tratamento ortopédico pré-cirúrgico como parte do protocolo de atenção aos pacientes portadores de fissura transforame incisivo unilateral. Essa foi também a conclusão a que chegaram Kramer et al. 65. Resultados morfológicos promovidos pela queiloplastia foram comparados em dois protocolos cirúrgicos, um com uso das placas palatinas até a cirurgia do lábio, o outro sem uso de placas 57. No primeiro protocolo, o uso das placas foi preconizado até a sétima semana, com a realização da queiloplastia aos sete meses e palatoplastia, em uma única sessão, aos 14 meses, tendo as 28 crianças sido moldadas antes da instalação das placas e após a queiloplastia. No segundo protocolo, as 31 crianças estudadas não utilizaram as placas, realizaram a queiloplastia aos três meses de idade e a palatoplastia em dois tempos, aos 12 meses e palato duro aos 14 meses. Os dois grupos foram comparados com modelos de 29 crianças não portadoras de fissura, na mesma idade. Os autores concluíram que o manejo inicial para tratamento das crianças portadoras de FTIU pode alterar a morfologia do arco alveolar superior, tornando-o mais largo em sua base nos pacientes submetidos ao tratamento pré-cirúrgico com placas palatinas passivas. Por outro lado, resultados de outros estudos demonstraram que as vantagens da utilização das placas não eram tão significantes que justificassem seu uso 30,68,69,70.

38 Capítulo de revisão 36 Foi realizado um estudo de intervenção randomizado 30, em três centros holandeses de referência para o tratamento de portadores de fissura. A amostra constou de um grupo de 54 bebês portadores de fissura transforame incisivo unilateral que utilizaram placas palatinas de Hotz colocadas duas semanas após o nascimento. Esta amostra foi comparada com outra constituída por 54 bebês com a mesma má formação, não submetidas ao uso das placas palatinas. Os autores avaliaram os efeitos gerais das placas palatinas em relação a vários aspectos, tais como: ao crescimento ósseo, à fala, à satisfação dos familiares e aos custos médicos, à conformação do arco dentário superior e às alterações das cirurgias primárias sobre os segmentos maxilares. O crescimento e desenvolvimento do arco maxilar, acompanhados até os 18 meses, através de medidas computadorizadas tridimensionais, não apresentaram diferença quanto à forma do arco entre os pacientes que usaram ou não as placas. Prahl et al. 68 avaliaram uma série de modelos de estudo em 24 crianças que usaram placas palatinas e 24 que não as usaram, nas idades de 15, 24, 48, 58 e 78 semanas da amostra randomizada dos centros holandeses anteriormente descritos. Chegaram à conclusão que as placas palatinas não previnem o colapso dos segmentos maxilares nos pacientes portadores de fissura transforame incisivo unilateral. Konst et al. 69, realizaram avaliações fonoaudiológicas de 54 pacientes nas idades de dois e três anos, dos centros holandeses que haviam utilizado placas palatinas, concluíram, comparando com as 54 crianças que não fizeram uso das placas, que os pacientes submetidos ao uso das placas e com fechamento do palato mole, em torno dos 12 meses estavam numa trajetória mais favorável de desenvolvimento da fala em relação aos que não usaram a placa, com menos escapes nasais e melhor pronúncia de consoantes. Em 2004, Bongaarts et al. 70 realizaram um corte transversal na amostra dos centros holandeses de referência, com 54 pacientes portadores de fissura transforame incisivo unilateral, dentre os quais 22 tinham sido crianças submetidas ao uso de placas palatinas até 52 semanas, época da cirurgia do palato mole. Foram avaliados os modelos nas idades de quatro a seis anos, utilizando o

39 Capítulo de revisão 37 índice de má oclusão, os escores das avaliações das medidas dos arcos dentários por segmentos e medidas de sobressaliência, sobremordida e oclusão sagital. Os autores concluíram que não havia significância estatística entre os pacientes que fizeram e os que não fizeram uso das placas palatinas Tratamento cirúrgico das fissuras transforame incisivo e repercussões sobre o crescimento maxilo-mandibular A reconstituição cirúrgica do lábio (queiloplastia) e do palato (palatoplastia) nos portadores de fissuras labiopalatinas é de fundamental importância no restabelecimento da estética e das funções alteradas pela fenda, como a deglutição, respiração, fonação, e o bom funcionamento da tuba auditiva. São também conhecidas como cirurgias primárias A queiloplastia nas fissuras unilaterais é realizada em um só tempo e a técnica mais preconizada é a proposta por Millard 49,75 em A palatoplastia pode ser realizada utilizando as técnicas de Veau, von Langenbeck, Wardell-Kilmer ou Furlow, variando de acordo com o tipo de fissura e sua severidade, o tempo de reparo e a experiência do profissional 49,75,76. Os resultados das técnicas aplicadas, em geral, diferem conforme os cirurgiões que as executam, o estado geral do paciente e as características da lesão. A habilidade do cirurgião, a amplitude da fissura e as técnicas utilizadas interferem no crescimento e desenvolvimento das estruturas envolvidas, influenciando os resultados cirúrgicos 64, Alterações sobre o complexo maxilofacial Os efeitos deletérios sobre o crescimento médio da face são resultantes do tratamento cirúrgico primário e, em parte, dos fatores intrínsecos que contribuíram para a severidade inicial da fenda

40 Capítulo de revisão 38 Entre as alterações faciais mais freqüentes nos portadores de fissura estão o retrognatismo da face média, a distorção nas estruturas alveolares e as alterações na postura e forma da mandíbula 71,81,82. O perfil facial é caracterizado, na maioria dos pacientes, por uma maxila retrognática com presença de mordidas cruzadas 83. Com o objetivo de determinar os efeitos da manipulação cirúrgica sobre o crescimento facial decorrente, Ross 71 analisou cefalometrias padronizadas, entre as quais 538 eram pacientes portadores de fissura transforame incisivo, comparando-as com de pacientes não portadores de fissura. A maior diferença entre os dois grupos foi observada na posição do complexo maxilar e da mandíbula, sendo atribuída ao tratamento cirúrgico realizado nos portadores de fissura transforame incisivo unilateral. O autor classificou os fatores responsáveis pela anormalidade do crescimento facial em três grupos: - Intrínsecos: deficiência do desenvolvimento do complexo maxilofacial (maxila, ossos palatinos, septo nasal, dentes, palato mole e lábio), com possibilidade de discreta deficiência mandibular. - Funcionais: distorções que afetam a posição e o crescimento normal do osso. - Iatrogênicos: fatores introduzidos pelo tratamento. As cirurgias podem inibir ou distorcer o crescimento facial em alguma dimensão. Crianças com fissura transforame incisivo têm maior dificuldade em apresentar um crescimento maxilofacial normal Alterações maxilo-mandibulares Graber (1949) 84, utilizando medidas cefalométricas da maxila em três dimensões, concluiu que, nos portadores de fissura labiopalatina operados a maxila era deficiente no sentido ântero-posterior, transversal e vertical, embora o potencial para o crescimento facial fosse normal, igual ao dos não portadores de fissura.