RELAÇÃO ENTRE MALOCLUSÃO E MASTIGAÇÃO

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL RELAÇÃO ENTRE MALOCLUSÃO E MASTIGAÇÃO LIA INÊS MARINO DUARTE LONDRINA 2000

2 RESUMO: A mastigação bilateral, alternada com movimentos amplos e irrestritos é considerada fundamental para manter o equilíbrio oclusal. Este estudo tem como objetivo verificar o padrão mastigatório nos indivíduos portadores de maloclusões (CLASSE I, CLASSE II e CLASSE III associadas a outras alterações: apinhamentos, mordidas cruzadas, sobremordidas, sobressaliências, mordidas abertas). Pesquisou-se o padrão mastigatório em 38 sujeitos, todos pacientes de clínicas ortodônticas, na faixa etária de 11 a 29 anos, com maior ocorrência entre 12 e 14 anos. Todos deveriam apresentar dentição permanente e saudável, ser portador de algum tipo de maloclusão e não ter realizado tratamento ortopédico dos maxilares, ortodôntico ou fonoterapia. Observou-se a predominância do padrão bilateral de mastigação com movimentos verticais nestes indivíduos, independente do tipo de maloclusão apresentada. Apesar do padrão bilateral, a grande maioria referiu a preferência por um dos lados. Observou-se também que nos indivíduos com padrão unilateral de mastigação, nem sempre este padrão estava associado a uma maloclusão.

3 ABSTRACT: The bilateral and alternate pattern of mastication with wide and unlimited movements is considered fundamental to maintain the occlusion balance. The purpose of this study is to verify the mastication pattern in the individuals with malocclusion (ANGLE malocclusion: CLASS I, CLASS II and CLASS III associated to other alterations: crossbite, overbite, overjet, open bite). Thirty eight patients between 11 and 29 years of age, mainly between 12 and 14 years old, were evaluated about their mastication pattern. They were all patients in an orthodontic clinic and all of them should have permanent and healthy teething, some malocclusion and not have accomplished any orthopedical treatment of the maxillaries, orthodontist treatment nor myofunctional therapy yet. The predominance of the bilateral pattern of mastication was observed with vertical movements in these individuals, independent of the malocclusion. In spite of the bilateral pattern most people showed preference for one side. It was also observed that in the individuals with unilateral pattern of mastication, this pattern, not always, was associated to a malocclusion.

4 Aos meus pais, Orlando e Ondina, que sempre me in- i centivaram e cultivaram em mim o gosto pelos estudos. Ao meu marido Roberto e filhos Ro-R drigo e Maria Fernanda, obrigada pelo apoio, paciência e compreen- são constantes, fundamentais para a conclusão desta monografia. m

5 A vocês dedico este trabalho.

6 AGRADECIMENTOS: Aos professores e assistentes do curso de Especialização em Ortodontia (RICKETS) da Universidade do Oeste Paulista, pelo apoio, incentivo e colaboração. Aos ortodontistas Luis Rotta e Sérgio Vilhegas, pela colaboração com pacientes para serem avaliados. A Mirian Goldenberg, minha orientadora, sem a qual não seria possível realizar esta monografia. A amiga e mestra Irene Marchesan, pela orientação na elaboração da pesquisa prática. Ao meu filho Rodrigo, pela dedicação e disposição na elaboração das tabelas. A ortodontista e amiga Eloá Coelho de Castilho pela atenção e incentivo constantes. A todos os pacientes que possibilitaram que este estudo fosse realizado.

7 SUMÁRIO: 1. INTRODUÇÃO 1 2. DISCUSSÃO TEÓRICA Fisiologia da Mastigação Eficiência Mastigatória Mastigação Bilateral X Unilateral Oclusão X Maloclusão Classificação das Maloclusões Alterações Mastigatórias e Maloclusões AVALIAÇÃO DA MASTIGAÇÃO Material e Método Resultados CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 39

8 1. INTRODUÇÃO: A função de deglutir pareceu ser, durante anos, para os dentistas e também fonoaudiólogos, a mais prejudicial para o sistema estomatognático, apesar de a literatura fazer referência aos prejuízos causados não só pela deglutição, mas também pela mastigação, respiração e fala quando alteradas (PLA- NAS,1987; SIMÕES,1985; MARCHESAN,1984; DOUGLAS,1988 e outros). Pude constatar tal fato em minha experiência clínica como fonoterapeuta há 21 anos, dos quais 12 anos atuando com motricidade oral na cidade de Presidente Prudente/SP. Nesta trajetória, atribuí atenção especial aos problemas relativos à deglutição, porém não me sentia satisfeita com os resultados obtidos nas terapias, em especial quanto à automatização do novo padrão. Na busca de respostas, comecei a procurar maiores informações e conhecimentos na literatura especializada e também com os profissionais da área: ortodontistas, fonoaudiólogos e otorrinos, para compreender melhor a complexidade e o dinamismo do sistema estomatognático. Nesse processo, maior atenção foi dada às outras funções (respiração, sucção, mastigação e articulação), mudando-se o olhar no trabalho em terapia, dando relevo especial à respiração e mastigação. O objetivo maior da terapia fonoaudiológica em motricidade oral é o restabelecimento ou a viabilização das funções estomatognáticas: sucção, respiração, mastigação, deglutição e articulação da fala) visando ao equilíbrio miofuncional. Considerando o caráter positivo que a terapia fonoaudiológica exerce sobre o aparato oral, será enfatizada neste trabalho a importância da função mastigatória para o desenvolvimento e funcionamento do sistema estomatognático. 1

9 Uma grande parte da população apresenta problemas mastigatórios, com predominância do padrão unilateral. (PLANAS,1972; AHLGREN,1966; MO- LLER,1966). Há concordância entre os autores pesquisados que, embora a mastigação possa ser realizada com movimentos unilaterais, esta realização não constitui uma função oclusal ideal. A mastigação bilateral alternada, ampla e irrestrita é de fundamental importância para manter o equilíbrio oclusal. (BEYRON,1954; RAMFJORD & ASH,1984; PLANAS,1987; S IMÕES,1985). Os ortodontistas como também os fonoaudiólogos têm como objetivo reestabelecer o equilíbrio do sistema estomatognático. No trabalho fonoaudiológico com a função mastigatória, respeitandose as condições de cada indivíduo (tipo facial, padrão de oclusão ou maloclusão, condições respiratórias, conservação dos dentes) e suas possibilidades terapêuticas, visa-se a aprendizagem de um padrão mastigatório mais competente, bilateral e alternado. O objetivo do presente trabalho é discutir a relação existente entre maloclusão e alterações mastigatórias, verificando o padrão mastigatório encontrado em indivíduos portadores de maloclusão e, com os dados obtidos, auxiliar ortodontistas e fonoaudiólogos quanto à possibilidade ou não de terapia com a função mastigatória antes de corrigida a maloclusão. 2

10 2. DISCUSSÃO TEÓRICA: Uma das funções importantes do Sistema Estomatognático é a mastigação. Os mecanismos mastigatórios são bastante flexíveis, bem como as deficiências são prontamente compensadas. Isso explica parcialmente as consideráveis variações das características do ciclo mastigatório (amplitude, duração, movimentos) observadas entre indivíduos saudáveis como também em indivíduos com problemas oclusais. A literatura sobre o tema mastigação é vasta. O interesse em relacionar os padrões mastigatórios encontrados nas diferentes maloclusões levou a selecionar alguns pontos específicos na literatura ortodôntica e fonoaudiológica. Para tanto, será enfocado neste estudo como se processa a função mastigatória, considerações sobre oclusão e maloclusão e quais os padrões mastigatórios encontrados em indivíduos portadores de maloclusão Fisiologia da Mastigação. A mastigação é o ato de cortar e triturar o alimento preparando-o para a deglutição. RAMFJORD & ASH (1984) definem o Sistema Mastigatório como uma unidade funcional composta pelos dentes e suas estruturas de suporte, maxilares, articulações temporomandibulares (ATMs), músculos inseridos na mandíbula, lábios e língua e sistemas vascular e nervoso desses tecidos. A atividade funcional desse sistema é realizada pelos músculos que são guiados pelos impulsos nervosos. A harmonia entre esses componentes é de maior importância na manutenção da saúde e capacidade funcional do Sistema Mastigatório. DOUGLAS (1988) completa, definindo mastigação como o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa à trituração e moagem dos alimentos, reduzindo-os em partículas pequenas que se ligam pela ação misturadora da saliva, para obter o bolo alimentar apto para ser deglutido. 3

11 A mastigação parece ser uma função condicionada, adquirida e automática (POSSELT,1973). O aparelho mastigador surgiu como uma resposta a exigências particulares de função. Sua constituição depende da frequência e magnitude de estímulos funcionais para o desenvolvimento e manutenção de um estado fisiológico adequado, com uma resistência máxima à injúria (RAMFJORD & ASH,1984). Ontogeneticamente, a mastigação surge cedo, porém não junto com a vida humana. O Sistema Nervoso necessita amadurecer reflexos, estabelecer sinapses, construir caminhos adequados para os músculos desenvolverem força e movimento dos ossos e articulações, ou seja, o organismo precisa de um determinado tempo para que o indivíduo consiga mastigar. Esse tempo está completo depois da primeira dentição inteiramente estabelecida : 4 a 5 anos de idade (SI- MÕES,1985). PLANAS (1988) enfatiza a importância da amamentação para o desenvolvimento da mastigação, pois no ato de "ordenhar" o peito com sua boca, o bebê necessita de um enorme esforço muscular. Cita três fatores importantes que ocorrem no ato de mamar no peito: a) o bebê respira pelo nariz, pois não solta o peito. b) o bebê é obrigado a morder, avançar e retruir a mandíbula, estimulando todo o sistema muscular, principalmente masseteres, temporais e pterigóideos, que vão adquirindo seu desenvolvimento, necessário na chegada da primeira dentição. c) o movimento protrusivo e retrusivo excita, ao mesmo tempo, as partes posteriores dos meniscos e superior das ATMs. Com a estimulação proporcionada pela amamentação e, principalmente, com a maturação do Sistema Nervoso Central processa-se o desenvolvimento de novas funções que serão desencadeadas pela erupção dos dentes. Um dos fatores mais importantes da mastigação é o aspecto sensorial dos dentes, recentemente irrompidos. Os músculos que controlam a posição mandibular são influenciados pelos primeiros contatos oclusais dos incisivos antagonistas. No momento em que, acidentalmente, os incisivos superiores se tocam 4

12 com os incisivos inferiores, a musculatura dos maxilares começa aprender a funcionar, acomodando-se com o contato dos dentes. Assim, o padrão de fechamento torna-se mais preciso antero-posteriormente do que médio-lateralmente (MOYERS,1979). Ainda MOYERS (1979) afirma que os primeiros movimentos de mastigação são irregulares e precariamente coordenados, como o aprendizado de qualquer habilidade motora. À medida que a dentição decídua se completa, o ciclo mastigatório torna-se mais estável e o padrão oclusal individual de intercuspidação é usado com maior eficiência. As trocas dentárias vão se processando de tal forma que é mantida a eficiência mastigatória suficiente para cada idade, até atingir a idade adulta, com a dentição permanente. Denomina-se ciclo mastigatório cada golpe que a mandíbula executa contra a maxila para triturar o alimento. Consiste em três fases: - fase de abertura da boca: a boca abre o necessário para que o bolo alimentar possa entrar. - Fase de fechamento da boca: onde o alimento é comprimido e fragmentado. É nessa fase que se tem o primeiro contato dentário (do lado do balanceio, oposto ao alimento). - Fase oclusal ou intercuspidária: é caracterizada pela intercuspidação máxima das superfícies de oclusão dos dentes, portanto, é a fase crucial da mastigação. Os movimentos de corte (incisão) são definidos como aqueles onde o alimento é esmagado por golpes, principalmente verticais, entre as bordas incisais. A língua, coordenadamente com as bochechas, posiciona o alimento entre as superfícies oclusais dos dentes posteriores (pré-molares e molares) que, pelas suas características anatômicas oclusais, realizam os movimentos de trituração. Esses movimentos transformam as partes grandes do alimento em menores e ocorrem principalmente nos pré-molares, uma vez que sua pressão intercuspideana é mais intensa que a dos molares. 5

13 A última etapa é a pulverização, onde o alimento é transformado em partículas muito reduzidas, que não oferecem resistência nenhuma ao nível das superfícies oclusais ou da mucosa bucal. A mandíbula executa, durante a mastigação, os movimentos de rotação ( ocorre giro do côndilo em torno de seu próprio eixo) e translação( ocorre o deslizamento do côndilo ao longo da cavidade condilar, até a eminência articular do osso temporal). Os movimentos retrusivos raramente deveriam estar presentes durante a mastigação e deglutição, uma vez que os contatos dentários durante estes movimentos mandibulares não participam da mastigação (PLANAS,1988). No movimento de lateralidade, os côndilos executam padrões motores diferentes: movimento para o lado direito, o côndilo direito realiza um discreto movimento para fora e pequeno deslocamento para trás e para cima; já o côndilo esquerdo desliza para frente e para baixo, levemente em direção à linha mediana. Em todos os movimentos da mandíbula, o disco articular acompanha o côndilo, tornando-os mais harmônicos (BIANCHINI,1998). Esses movimentos mandibulares são possíveis devido a ação dos músculos mandibulares inseridos, em sua maioria, na mandíbula. São eles: - músculos mastigatórios: temporal, masseter, pterigóideo lateral, pterigóideo medial e ventre anterior do digástrico. - músculos da mastigação (que incluem todos os músculos que participam do processo mastigatório): músculos mastigatórios, todos os supra-hióideos (genio-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilo-hióideo), os infra-hióideos estabilizando o osso hióide, a musculatura da língua, bucinador e musculatura da mímica facial. Podemos classificar esses músculos de acordo com os movimentos de abertura e fechamento da mandíbula, assim temos: - os músculos levantadores da mandíbula: temporal, masseter e pterigóideo medial. 6

14 - os músculos depressores da mandíbula: pterigóideo lateral, musculatura suprahióidea (especialmente o ventre anterior do digástrico, gênio-hióideo e milohióideo). Na criança, com a dentição decídua completa, as relações mastigatórias são ótimas, uma vez que todos os três sistemas (osso, dente e músculo) ainda apresentam a adaptabilidade característica do desenvolvimento. Na dentição decídua, a altura da cúspide e a sobremordida são mais baixas, o crescimento ósseo é mais rápido e adaptativo e o aprendizado neuromuscular é guiado com mais facilidade, uma vez que os padrões de atividade não estão ainda bem estabelecidos. Em idades mais avançadas, as adaptações à mudança mastigatória já são mais difíceis. Cada vez que a posição de um dente se altera ou perde-se um dente, ou surge uma desarmonia oclusal, deve ocorrer o aprendizado de novos padrões mastigatórios (MOYERS, 1979) Eficiência Mastigatória: A principal função da mastigação é diminuir o volume do alimento, fragmentando-o em partículas cada vez menores, preparando-as para a deglutição e digestão. Uma segunda função é prover uma certa ação bactericida (pela enzima da saliva) sobre os alimentos colocados na boca quando são fragmentados, para formar o bolo. Uma terceira função do ato mastigatório é proporcionar a força e função indispensáveis para o desenvolvimento normal dos ossos maxilares (MOLI- NA,1989). Portanto, a trituração do alimento não é um mero aspecto mecânico, mas também biomecânico, bacteriológico e enzimático (POSSELT,1973). Segundo SIMÕES (1985), a eficiência mastigatória é a realização adequada de ciclos mastigatórios, oferecendo mecanismos compensatórios fisiológicos, ou seja, aqueles que resultam da erupção e atrição dos dentes e de um 7

15 mecanismo sensorial propriamente elaborado para cada idade, colocando as articulações temporomandibulares e os músculos em perfeita adaptação funcional. A duração e frequência do ciclo mastigatório variam de acordo com o tipo e consistência do alimento, bem como estão relacionadas com a qualidade neuro-muscular e o tipo facial do indivíduo. Nos indivíduos com face curta (crescimento predominantemente horizontal) observa-se maior vigor, potência e força mastigatórios. Nos indivíduos com face longa (crescimento predominantemente vertical) nota-se uma mastigação com menor força de mordida, menos potente (PROFFIT, 1995 ; BIANCHINI, 1995). Já a força mastigatória depende do treino, do status da dentição e da língua. Ela é somente uma pouco maior no homem que na mulher, no adulto que na criança, na dentição natural que na artificial, na área de molares e prémolares que na dos incisivos, no lado da mastigação viciosa e na posição de máxima intercuspidação (SIMÕES,1985). Essa força mastigatória representa um fator importante para o crescimento não só dos maxilares, mas de toda a face. Segundo POSSELT (1973) o número de vezes que o bolo alimentar pode ser mastigado até a realização da deglutição, varia entre os indivíduos. Porém, o número e tempo de golpes mastigatórios são constantes no mesmo indivíduo. Algumas pessoas mastigam mais demoradamente que outras, entretanto os hábitos mastigatórios individuais parecem ser tão estáveis que mesmo diante da perda de dentes, o número de movimentos mastigatórios permanece inalterado, ou seja, o efeito da perda de dentes não é compensado por uma mastigação mais prolongada. Na mastigação, os contatos dentários são muito mais intensos no lado do trabalho (LT) ou Ativo do que no lado do balanceio (LB). É no LT que se concentra toda a força mastigatória devido a atividade muscular ser mais intensa (SIMÕES,1985). Ainda segundo SiMÕES (1985), os músculos pterigóideo médio, masseter e temporal anterior são ativados em 50% de sua capacidade durante a 8

16 mastigação, principalmente o masseter, que age mais sobre a força mastigatória, tem atividade três vezes maior no LT do que no LB. Já o pterigóideo lateral tem maior atividade no LB, onde o movimento mandibular é maior. AHLGREEN (1966) observou eletromiograficamente que na mastigação de chicletes, o músculo temporal do LT era ativado primeiramente, sendo que os outros três músculos ( masseter, pterigóideo medial e pterigóideo lateral) eram ativados 60 ms mais tarde. Já na mastigação de amendoim os quatro músculos eram ativados simultaneamente. MOLLER (1966) também observou eletromiograficamente na mastigação unilateral de chicletes que o músculo temporal do LT era ativado cerca de 10 a 20 ms antes do músculo temporal do LB (lado oposto), enquanto o masseter do LT era ativado cerca de 30 ms depois do masseter do lado oposto (LB). RILO, SILVA, GUDE E SANTANA (1998) concluem que a ordem da atividade muscular na mastigação depende das características do alimento, constatando eletromiograficamente, em seu estudo com indivíduos que apresentavam mastigação unilateral, não haver diferença na atividade muscular do LT e do LB. Quanto maior o número de ciclos com contatos dentários durante a mastigação, maior a eficiência mastigatória. Como o Sistema Estomatognático é um sistema integrado de variáveis que dependem umas das outras, é óbvio que uma disfunção pode ser gerada por qualquer agressão originalmente aplicada a um de seus três componentes (ATM, músculos mastigatórios e complexo dento-periodontal). Assim, as lesões traumáticas, inflamatórias, degenerativas ou neoplásicas dos músculos ou da ATM podem ser uma causa imediata da disfunção (MONGINI,1988). Pode-se citar como causas mais frequentes que podem provocar uma ineficiência mastigatória: - diminuição da área dentária de oclusão, provocando uma redução no corte e trituração dos alimentos; - falhas ou perdas dentárias; - reabilitação protética (próteses removíveis); 9

17 - cáries; - trocas dentárias; - desgaste dental; - relações oclusais anormais; - problemas nos músculos da mastigação, mímica facial e/ou cervicais; - movimentos mandibulares anormais provocados por problemas na ATM; - respiração bucal; - dieta muito mole. RAMFJORD e ASH (1984) acrescentam que as interferências de equilíbrio produzem respostas de impedimento mais rapidamente, enquanto as interferências no lado do trabalho são aceitas mais passivamente. Sendo assim, o condicionamento pode ocorrer muito rápido, levando a alterações dos movimentos funcionais. Entretanto, os padrões oclusais de impedimento estabelecidos podem criar outras disfunções e impor desequilíbrios sobre outros elementos dentro do Sistema Mastigatório, os quais não podem compensar tão rapidamente. Como a atividade dos músculos mastigatórios está sob controle dos centros corticais e tronco cerebral, o stress emocional pode modificar suas características, aumentar sua atividade muscular na posição postural e facilitar o início de hábitos parafuncionais (MONGINI,1988). Temos, então, que um fator psicogênico pode gerar fadiga e espasmo muscular, sozinho ou em conjunto com fatores oclusais, levando a alterações anatômicas dos músculos (MONGINI,1988) Mastigação bilateral X unilateral: A função mastigatória é significativa no crescimento e desenvolvimento dento-facial, pois atua como estímulo de erupção dentária e aumento das dimensões dos arcos osteodentários. Com uma mastigação equilibrada, serão produzidos estímulos alternados nas diversas estruturas do Sistema Estomatognático (BIANCHINI,1998). 10

18 Nos autores pesquisados não há divergência quanto ao padrão de mastigação bilateral. A mastigação bilateral alternada multidirecional (onde o alimento é distribuído homogeneamente nos dentes tanto direitos quanto esquerdos) é ideal para o estímulo de todas as estruturas de suporte, para a estabilidade da oclusão e para a limpeza dos dentes. Nesse padrão há uma distribuição uniforme das forças mastigatórias, intercalando períodos de trabalho, repouso musculares e articulares, o que leva a uma sincronia e equilíbrio muscular e funcional. POMMERENKE (1928), citado por RAMFJORD e ASH (1984), mostra através de estudos clínicos e eletromiográficos combinados, que a função bilateral é assumida sempre que uma relação oclusal bilateral não restrita e conveniente é proporcionada, com guia cuspídea bilateral igual bem como capacidade funcional. Embora a mastigação possa ser realizada satisfatoriamente com movimentos unilaterais ou mesmo não laterais, esta realização não constitui uma função oclusal ideal (RAMFJORD e ASH,1984). POSSELT (1973) analisando registros eletromiográficos, afirma que os três ou quatro primeiros golpes mastigatórios do alimento determinam uma atividade igual e sincrônica em ambos os lados. As partículas grandes dos alimentos são distribuídas e trituradas em ambos os lados simultaneamente. Depois a atividade muscular bilateral torna-se desigual e assincrônica, o que muitas vezes indica que o indivíduo mastiga unilateralmente. PLANAS (1988) acredita que a mastigação bilateral alternada (livre de interferências oclusais, com maior número de contatos dentários durante os ciclos mastigatórios) condiciona o correto desenvolvimento da mandíbula e maxilar superior. A mastigação deve ocorrer tanto do LT (onde o alimento está sendo quebrado em partículas menores) quanto do LB (onde há o relaxamento da musculatura). Essa alternância é a base da mastigação bilateral. PLANAS analisa ainda, que o desenvolvimento ósseo se produz no LB e o movimento dentário no LT. Neste, o plano oclusal tende a levantar-se em sua parte anterior e, simultaneamente, tende a descer na mesma zona no LB. 11

19 Com o sobe e desce alternado, a correta e equilibrada situação do plano oclusal vai se formando, condição imprescindível para manter um equilíbrio permanente do sistema estomatognático. MOLINA(1989) acrescenta que, embora grande parte da população possa desenvolver a capacidade mastigatória unilateral sem necessariamente apresentar sinais e sintomas significantes, a função normal é aquela em que os dentes e as estruturas de suporte são estimuladas alternadamente, permitindo uma tranferência balanceada de forças. A mastigação unilateral é um mecanismo de adaptação para assegurar o mínimo de trauma para o periodonto, dentes e articulações. Nesse padrão mastigatório, estimulam-se apenas as estruturas do lado do trabalho, impedindo no lado inativo, o desgaste fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando interferências oclusais e favorecendo a instalação de placas bacterianas, cáries e distúrbios do periodonto (MOLINA,1989). RAMFJORD & ASH (1984) acrescentam que modelos de mastigação unilaterais habituais são o resultado de adaptação a interferências oclusais. Enfatiza que tais modelos são comumente vistos em pessoas que viveram alimentando-se com alimentos moles não abrasivos, ou cujo modelo oclusal normal foi perturbado por doença dentária, periodontal ou perda de dentes. MANNS (1988), DUBNER (1978), POND(1986) e WILDING (1993), citados por MEJÍA VANEGAS et al (1996), afirmam que os fatores oclusais não têm uma correlação significante com o lado preferencial de mastigação. POND (1986) enfatiza que os fatores oclusais influenciam somente quando o padrão mastigatório está sendo desenvolvido nas crianças. Uma vez que o padrão está estabelecido, somente a estimulação dolorosa poderá produzir uma troca, mesmo assim, após retirado o estímulo doloroso, o indivíduo retornará ao seu padrão habitual de mastigação. POSSELT (1968), citado por DOUGLAS (1988), estabeleceu que entre pessoas saudáveis, com dentadura natural completa, somente 10% apresentam mastigação bilateral simultânea, enquanto 75% apresentam um padrão 12

20 mastigatório bilateral alternado. Nos 15% restantes, a mastigação é somente unilateral, direita ou esquerda. Já AHLGREN (1966), LARATO (1970), MOLLER(1966), PLANAS (1972) e WICTORIN & HEKDEGARD (1968),citados por SANTIAGO JR. (1994) afirmam que nas populações civilizadas, o número de indivíduos que executam mastigação unilateral é bastante elevado. Atribui-se esse fato principalmente à consistência da alimentação atual bastante macia, devido à grande facilitação dos métodos de cocção que vieram depois da revolução industrial. Essa pré-moagem dos alimentos faz com que seja aceito nos dias de hoje o movimento mastigatório com toque dentário apenas em canino durante a excursão lateral da mandíbula (AHLGREN, 1982). O contato dos dentes posteriores só ocorre em posição de intercuspidação máxima (PIM). Este tipo de desoclusão não é encontrado em nenhum grupo de indivíduos que vivem em contato íntimo com a natureza (BEYRON, 1964; BROWN, 1965). Não existe moagem sem o deslizamento das faces oclusais dos dentes posteriores da posição mais lateral até PIM. Embora exista evidência recente de que a frequência dos contatos laterais não seja significantemente alterada pelo tipo de alimento que está sendo ingerido, é possível que alimentos duros (frutas e vegetais naturais, carne fibrosa) propiciem menor influência de interferências oclusais no guia oclusal total do que alimentos mais moles (RAMFJORD & ASH,1984). Em seu estudo sobre os possíveis fatores predisponentes da mastigação unilateral, com 39 crianças com padrão unilateral, MEJÍA VEGAS et al (1966) concluem que o hábito de morder lápis ou outros objetos duros foi o único que mostrou significância estatística na escolha do lado da mastigação. Analisam considerando a seguinte situação: como este hábito se realiza durante o dia, por um tempo mais prolongado que o ato mastigatório, estimularia a fundo as diferentes estruturas. Portanto, um hábito pode induzir a algum tipo de reforço contínuo e repetitivo aos receptores periodontais, articulares e neuromusculares, criando-se 13

21 reflexos condicionados para que o indivíduo inconscientemente mastigue por um só lado. FRANCO (1997) verificou, numa pesquisa com 51 estudantes universitários adultos, que a grande maioria afirmou mastigar voluntariamente de maneira bilateral alternada. Os demais fazem uso de um padrão unilateral, sem portanto, apresentar prejuízo ou incômodo. RILO, SILVA, GUDE e SANTANA (1998) demonstram em uma pesquisa com 40 adultos saudáveis, de ambos os sexos, com completa ou quase completa dentição natural e nenhum sintoma de disfunção crânio mandibular, a atividade mioelétrica durante a mastigação unilateral. Concluem neste estudo que não há diferenças significantes entre a atividade mioelétrica dos músculos mastigatórios entre o lado do trabalho e o lado do balanceio num padrão unilateral. Discutem ainda que as assimetrias faciais muitas vezes justificadas devido ao padrão unilateral de mastigação, deveriam ser mais estudadas para se encontrar a verdadeira origem. BISHARA (1994), citado por MEJÍA VANEGAS et al (1996), afirma que algumas assimetrias direita e esquerda na cavidade oral podem ser resultantes de fatores externos, como hábitos assimétricos de mastigação causados por cáries, extrações ou trauma, e geralmente os estudos sugerem como a maloclusão pode afetar o padrão de mastigação, mas não como a mastigação unilateral pode, de alguma forma, criar algum tipo de de maloclusão, mesmo considerando que a atividade dos músculos mastigatórios pode ter um efeito importante na morfologia facial. Pode-se perceber que a maioria dos autores pesquisados enfatizam o padrão bilateral e alternado de mastigação para manter o equilíbrio do sistema estomatognático. Neste estudo pretendo discutir a relação entre mastigação e maloclusões. Torna-se necessária, portanto, uma pesquisa mais específica sobre oclusão e maloclusão. 14

22 2.4.Oclusão X Má oclusão: O termo oclusão é definido como uma relação estática de contato entre os dentes antagonistas (POSSELT,1973). Na odontologia, oclusão tem uma implicação funcional que envolve os dentes e partes outras do Sistema Mastigatório. Uma oclusão fisiológica tem sido definida como aquela na qual o conjunto de forças que atuam sobre os dentes está em estado de equilíbrio e conservando um estado de saúde e função normal entre os dentes e as estruturas de suporte (AMSTERDAM & ABRAMS,1973) in MOLINA (1989). POSSELT (1973) acrescenta que as maloclusões podem ser consideradas do ponto de vista morfológico e funcional. As maloclusões morfológicas não conduzem necessariamente a perturbações funcionais, já nas funcionais há a possibilidade de alterações no padrão normal da função. Comenta ainda que não é fácil classificar as maloclusões que conduzem mais frequentemente à disfunção. Já para MOLINA (1989) uma oclusão normal ou fisiológica é aquela que precisa de mínimas adaptações entre os diversos componentes e apresenta um mínimo de sinais e sintomas no sistema estomatognático. PLANAS(1988) diferencia a oclusão em cêntrica e funcional. Obtém-se a oclusão cêntrica no primeiro contato oclusal ao fechar a boca lenta e relaxadamente. Porém, pode ocorrer que o primeiro contato oclusal não seja o da máxima intercuspidação, e a mandíbula se desloca para frente, direita ou esquerda, a fim de ir reduzindo a dimensão vertical, ainda que infinitamente pouco. Essa será a oclusão funcional. Se a oclusão cêntrica coincidir com a oclusão funcional, esta será uma oclusão normal. Historicamente, o conceito de oclusão dentária pode ser dividido em três períodos (ARAÚJO,1986): - Período de ficção (empirismo), que se estende até o final do século passado(1900). - Período das hipóteses, (1900 até 1930), onde se tentaram formular princípios mais exatos sobre diagnóstico e tratamento dos distúrbios da oclusão. Em 15

23 1907, ANGLE apresentou sua descrição detalhada das relações anatômicas dos dentes, postulando a famosa Chave de Oclusão. Descreveu, ainda, a importância dos primeiros molares permanentes no próprio desenvolvimento da oclusão e como base para sua classificação, desenvolvida a partir de 1899 e até hoje utilizada pelos ortodontistas. As descrições estáticas de ANGLE foram complementadas por BENNET (1908), LISCHER (1921), SIMON (1921) e TURNER (1913), que defendiam a hipótese das influências da ação muscular tanto na face quanto na oclusão dentária. HELLMAN (1921) relacionou e evidenciou as variações raciais na oclusão dentária. - Período dos fatos: de 1930 em diante. Os trabalhos de PLANER (1930) e BROADBENT (1931) introduziram definitivamente os termos de fisiologia e função às definições já existentes. A tríade: dentes, músculo e articulação temporomandibular passou a ser considerada fundamental. Portanto, passouse a ter uma idéia dinâmica da oclusão dentária, considerando-a não como um resultado final ou uma ação concluída, mas uma fase momentânea do ciclo mastigatório. A adaptação funcional, estrutural e mesmo psicológica do Sistema Mastigador é um aspecto importante na manutenção da estabilidade oclusal. Portanto, a oclusão deveria sempre ser avaliada com base no potencial funcional, do que na base simples das classificações morfológicas comum, frequentemente utilizadas na ortodontia (RAMFJORD e ASH, 1982). Os autores completam, ainda, que a ausência de manifestações patológicas e a presença de movimentos funcionais desimpedidos são de importância maior na avaliação da oclusão que o padrão de relações cuspídeas usado como base para o diagnóstico de maloclusão. POSSELT (1973) concorda e acrescenta que todas as classificações atuais têm a desvantagem de serem morfológicas, não dando nenhuma informação sobre suas origens funcionais ou suas sequelas. Na literatura ortodôntica existem várias classificações, de diferentes autores, sobre os fatores etiológicos das maloclusões. 16

24 KORKHAUS (1939), citado por ARAÙJO (1986), descreve fatores de origem endógena e exógena como etiologia das maloclusões. - origem endógena (ou sistêmica): hereditariedade, fatores constitucionais, raquitismo e influências nutricionais. - origem exógena (provenientes de fatores externos ao organismo): influências sofridas pelo embrião na vida intra-uterina; pseudo função ou função insuficiente do órgão mastigador; transtornos da respiração nasal; hábitos nocivos; perdas precoces de dentes decíduos; outras influências locais de natureza física (traumas, tumores, etc.). GRABER (1974), citado por SCHWARTZ (1992), em sua classificação acrescenta outros fatores locais que poderão dar origem a um desequilíbrio da oclusão: - Anomalias de número de dentes. - Anomalias dimensionais dos dentes. - Anomalias morfológicas dos dentes. - Freio labial anormal (quando hipertrofiados ou com inserção muito baixa provocam alterações oclusais). - Perdas prematuras de decíduos. - Retenção prolongada de decíduos. - Sequência anormal da erupção dentária. - Atraso de erupção de dentes permanentes. - Anquiloses dento-alveolares. - Cárie dentária. - Restaurações dentárias inadequadas. DOCKELL (1952), citado por MOYERS (1979), elaborou a seguinte equação ortodôntica: CAUSAS agem no TEMPO sobre TECIDOS produzindo EFEITOS. Muitos autores citam outros fatores que teriam alguma função na etiologia das maloclusões. ENLOW (1979), citado por MARCHESAN (1998), enfatiza que a ausência de alimentos ásperos e duros na dieta moderna, os quais requerem 17

25 uma mastigação completa, é um fator na produção do mau desenvolvimento dos arcos dentários, podendo ocasionar uma maloclusão. BROWN (1985), citado por MARCHESAN (1998), relata que desordens oclusais são frequentemente acompanhadas por uma suscetibilidde a cáries dentárias e doenças periodontais devido a padrões alimentares atuais, que não exigem uma demanda maior do aparelho mastigador. VAN DER LANN (1995) enfatiza que a alimentação não-consistente, levando a uma falta de mastigação, é apontada como causadora de problemas de oclusão. Acrescenta que os dois primeiros anos de vida da criança, em relação a hábitos alimentares, seriam de extrema importância para o desenvolvimento craniofacial, principalmente no que diz respeito à amamentação e aos hábitos orais inadequados. Já MARCHESAN (1998) conclui através dos dados de sua pesquisa sobre a consistência da alimentação atual em crianças de 4 anos e 7 meses a 7 anos, que a alimentação atual é bem diferente da de antigamente, principalmente quanto à consistência. Porém, evidencia que os problemas relativos à oclusão são antigos, questionando o quanto, na realidade, a alimentação está relacionada com os dentes e com o crescimento da face. Enfatiza, portanto, que tais alterações já existiam na presença de outros padrões alimentares, os quais se imagina fossem mais adequados que os atuais. ROSSI (1986) destaca alguns hábitos deletérios como sucção de polegares, uso prolongado da chupeta, interposição de objetos (lápis, adornos de metal, etc), onicofagia como fatores determinantes de maloclusões. PRADO, GHERSEI, PETERS & OLIVEIRA (1996), citados por ROSSI (1986), concordam que esses hábitos podem produzir efeitos nocivos na oclusão, instalando maloclusões leves ou severas, que serão determinadas pelo tempo, duração e intensidade do hábito. LINO (1992) acrescenta além desses fatores a predisposição individual, idade e também as condições de nutrição e saúde do indivíduo. 18

26 KRAKAUER (1997) cita a observação de ANGLE (1907) onde a respiração bucal seria a causa mais potente e constante da maloclusão, com atuação mais efetiva entre 3 e 14 anos de idade. RUBIN (1979) citado por KRAKAUER (1997) enfatiza os efeitos da respiração bucal sobre as estruturas dentofaciais, entre eles: alongamento facial, mordida aberta anterior, palato duro alto, ângulo do plano mandibular aumentado, maloclusão de Classe II de ANGLE. Considerando esses fatores como potencialmente causadores de maloclusões, ARAÚJO (1986) salienta a importância que deve ser dada a respeito da predisposição ou resistência individuais. Haverá sempre indivíduos que, mesmo expostos às condições que supostamente levariam ao surgimento de uma maloclusão, não chegam a apresentar qualquer anomalia significante. Por outro lado, a recíproca também pode acontecer: indivíduos que aparentemente apresentam todas as condições para desenvolver uma oclusão dentária normal, diante da mínima ação de fatores etiológicos apresentam uma maloclusão. É importante salientar que poucas maloclusões têm uma única causa específica. A maloclusão é o resultado da interação de diversos fatores que afetam um sistema em desenvolvimento, o qual possui seu próprio padrão de crescimento. Como cita MOYERS (1979): As más oclusões se originam devido aos desequilíbrios entre os sistemas em desenvolvimento que formam o complexo craniofacial, desequilíbrios com os quais a face em crescimento não pode lutar Classificação das Maloclusões: A classificação de ANGLE(1907) tem sido utilizada até hoje pelos ortodontistas, por ser uma classificação fácil e abranger genericamente quase todos os tipos de maloclusões. ANGLE classifica-as em: a) Classe I: quando a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar permanente superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar permanente inferior (se- 19

27 melhante à oclusão normal). Caracteriza-se por apresentar caninos e incisivos severamente apinhados. b) Classe II: caracteriza-se principalmente pela posição distal dos primeiros molares inferiores em relação aos superiores. É subdividida em: Classe II divisão 1, quando os quatro incisivos superiores se encontram à frente dos inferiores, criando uma sobressaliência. Classe II divisão 2, quando somente os incisivos laterais se encontram à frente dos inferiores, estando os incisivos centrais superiores numa posição bem vertical em relação aos inferiores. Poderá ser encontrada em ambas as divisões, a relação distal de molares inferiores apenas de um lado, estando o outro com uma relação normal. A esses casos ANGLE acrescentou a denominação sub-divisão. c) Classe III, quando o primeiro molar inferior relaciona-se mesialmente com o superior, estando toda a arcada inferior colocada mesialmente em relação aos dentes superiores. Os incisivos superiores apresentam também severa inclinação lingual. Pode ser encontrada apenas de um lado, neste caso temos Classe III sub-divisão. Existem outras anomalias de oclusão, as quais ANGLE não descreve. ARAÚJO (1986) cita as mais comuns: a) Apinhamento dentário que pode ser devido a discrepância ósseo-dentária negativa ou a perdas de espaço nas arcadas. b) Sobremordida (overbite): quando há um excessivo trespasse dos incisivos, no sentido vertical. Pode estar presente em quaisquer das classes da classificação de ANGLE. c) Sobressaliência (overjet): caracteriza-se por um excessivo trespasse horizontal dos incisivos, estando os superiores à frente dos inferiores ou os inferiores atrás dos superiores. Aspecto típico nas maloclusões classe II, divisão 1 de ANGLE. d) Mordida aberta anterior: quando há falta de contato entre os incisivos no sentido vertical. Pode ocorrer em quaisquer das classes de ANGLE, mais raramente na classe II, divisão 2. 20

28 e) Mordida aberta posterior: mais rara, quase sempre decorre de colapsos de desenvolvimento alveolar na área dos premolares, porém podem advir de hábitos como interposição de língua, objetos (cachimbos) e uma macroglossia. f) Cruzamentos: podem ser anteriores, posteriores, unilaterais e bilaterais, unitários e setorias. Os fatores desencadeantes são diversos, podendo citar nas mordidas cruzadas anteriores: falta de desgaste fisiológico dos caninos decíduos, hábitos de interposição do lábio inferior, uso incorreto de chupetas, traumatismos na área anterior da maxila entre outros. Nas mordidas cruzadas posteriores: atresia maxilar, respiração bucal, erupção ectópica, interferência de cúspides, retenção prolongada de decíduos entre outros. Considerando esta classificação das maloclusões, alguns autores relacionam algumas alterações mastigatórias decorrentes de maloclusões Alterações mastigatórias e maloclusões: PLANAS (1988) e SIMÕES (1985) afirmam que as mordidas cruzadas unilaterais são estabelecidas em grande parte na dentição decídua, quando o amadurecimento dos reflexos mastigatórios já sofreu influência das interferências oclusais. Geralmente se instalam por algum transtorno postural ao dormir, ou pela falta de desgaste natural dos dentes devido aos padrões alimentares atuais (alimentos mais moles). Com isso, desenvolvem um circuito patológico de reflexos mastigatórios viciosos e unilaterais. Sempre que isso ocorre, a função mastigatória será realizada pelo lado da mínima dimensão vertical, que é o lado cruzado. Uma vez instalado esse hábito, todo o sistema vai se adaptando a essa função patológica: há excitação somente da articulação temporomandibular do lado do balanceio (contrário ao da mastigação) e, muitas vezes pode haver uma maior atividade do músculo temporal posterior do lado do trabalho, propiciando deslocamentos consideráveis da mandíbula desse lado. Nas mordidas cruzadas bilaterais posteriores, os movimentos mastigatórios estão bastante alterados. Não há lateralidade, os movimentos estão tra- 21

29 vados de ambos os lados, há predominância de movimentos verticais. A língua amassa o alimento contra o palato e as partes laterais superiores da mandíbula (SIMÕES, 1985). Nas mordidas cruzadas bilaterais totais, os movimentos são predominantemente antero-posteriores. A língua amassa o alimento, pressionando mais de um lado que do outro, quando há desvios de linha média. BRANDT e RUTH (1982), citados por MONGINI (1988), observaram em crianças com mordida cruzada posterior unilateral, que a maioria dos choques mastigatórios eram anormais. O número de padrões normais era significativamente maior do lado normal do que no lado de mordida cruzada. Após a correção da mordida cruzada, um padrão bem mais regular de movimentos mastigatórios foi relatado. AHLGREN (1982) descreveu tipos distintos de ciclos mastigatórios fisiológicos. Não foi encontrada nenhuma correlação absoluta entre os tipos de ciclos mastigatórios e os diversos tipos de maloclusões, embora a oclusão e o tipo de alimento influenciem os movimentos mastigatórios. Na maloclusão Classe III de ANGLE com prognatismo, os movimentos são predominantemente verticais e têm pouco ou nenhum componente lateral. O mesmo padrão foi relatado por ATKINSON & SHEPHERD (1967), citados por MONGINI (1988), em portadores de prótese completa. Nas maloclusões, os movimentos mastigatórios são irregulares. Além disso, o movimento de fechamento vertical frequentemente é limitado e pára antes de ocorrer a máxima intercuspidação. Pacientes portadores de disfunção na articulação temporomandibular podem desenvolver uma mastigação unilateral como resultado de uma ação protetora ou contensora dos músculos mandibulares. Tais pacientes preferem mastigar no lado da articulação dolorosa, pois há mais pressão no côndilo do lado do balanceio do que no côndilo do lado do trabalho durante o ciclo mastigatório (RAMFJORD & ASH.1984). 22

30 Já BIANCHINI(1998) constatou, em sua pesquisa com 51 adultos portadores de disfunção na articulação temporomandibular, que não há relação significante entre a preferência mastigatória e o lado da dor. JARABAK(1956), SHORE(1959,1960), MURPHY(1967) e MORDH(1974), citados por BIANCHINI(1998), afirmam que a harmonia funcional deve-se ao equilíbrio de pelo menos três fatores: a oclusão, a situação muscular e as condições das ATMs, não se limitando apenas à última condição. Após esta revisão de literatura, podemos citar algumas conclusões sobre a mastigação: A mastigação bilateral alternada, ampla e irrestrita é fundamental para manter o equilíbrio oclusal. A mastigação unilateral não é a função ideal pela tendência de desenvolver desarmonia oclusal crescentemente severa e de não propiciar estímulos a todos os componentes do sistema estomatognático. O padrão unilateral de mastigação pode ocorrer sem necessariamente apresentar sinais e sintomas significantes para o indivíduo. O padrão de mastigação unilateral é o mais encontrado na população devido, principalmente, ao padrão da alimentação atual, que provoca menos demanda funcional. Pode também, estar relacionado com alterações na oclusão. Entre as maloclusões pesquisadas, encontram-se alterações mastigatórias nas mordidas cruzadas unilaterais e bilaterais, na CLASSI III de ANGLE com prognatismo, nas disfunções temporomandibulares. A mastigação dependerá das características apresentadas pelo indivíduo (biotipo, oclusão, doenças ou tratamentos odontológicos realizados, idade) e do alimento que é ingerido. Por ser uma função aprendida, a mastigação uma vez instalada, torna-se automática. O indivíduo só prestará atenção em sua mastigação diante de alguma insatisfação tal como dor ou incômodo. Diante dessa situação, ele poderá buscar uma solução para o problema ou realizar algum mecanismo adaptativo, provocando uma alteração no seu padrão mastigatório. 23

31 3. AVALIAÇÃO DA MASTIGAÇÃO NAS MALOCLUSÕES: 3.1. Material e método: O objetivo desta pesquisa é fazer uma análise do padrão mastigatório encontrado nos diferentes tipos de maloclusão. Para tanto foram avaliados 38 sujeitos de ambos os sexos, todos pacientes de clínicas ortodônticas (a maior parte do Curso de Especialização em Ortodontia da UNOESTE e clínicas particulares, todas em Presidente Prudente), que reuniam as seguintes condições: - dentição permanente e saudável. - portador de algum tipo de maloclusão. - não ter realizado tratamento ortopédico dos maxilares ou ortodôntico. - não ter realizado terapia fonoaudiológica em motricidade oral. A amostra utilizada consistiu em 38 sujeitos, 21 mulheres e 17 homens entre 11 e 29 anos de idade, com maior ocorrência na faixa etária de 12 e 14 anos. Todos os sujeitos foram submetidos a um questionário (Anexo1), avaliação ortodôntica ( Anexo 2) e avaliação fonoaudiológica da função mastigatória ( Anexo 3). Os dados obtidos na avaliação ortodôntica foram coletados na documentação odontológica do paciente e, quando necessário, através de contato pessoal com o ortodontista. Para análise das maloclusões foi utilizada a classificação de ANGLE (CLASSE I, CLASSE II divisão 1, CLASSE II divisão 2, CLASSE III) associadas a outras anomalias dentárias: apinhamento, sobremordida, sobressaliência, mordida aberta anterior, mordida aberta posterior e cruzamentos. Na avaliação fonoaudiológica, os sujeitos foram filmados por uma câmera de vídeo SONY HANDYCAM, na posição sentada, focalizando somente a região da cabeça e pescoço. 24

32 Os sujeitos deveriam comer a metade de um pão francês. Primeiramente deveriam mastigar do modo habitual. Num segundo momento deveriam mastigar somente de um lado, depois somente do outro e finalmente comer normalmente. Foi perguntado se havia diferença nos diferentes momentos e se o sujeito mostrava preferência por um dos lados. Foram analisados: - o padrão de mastigação: unilateral ou bilateral. - os movimentos apresentados durante a mastigação: verticais, laterais ou ambos. Os pais ou responsáveis assinaram previamente uma autorização para a realização da filmagem Resultados: Foram analisados 38 sujeitos, todos portadores de maloclusão, a saber: 6 com CLASSE I; 16 com CLASSE II divisão 1; 10 com CLASSE II divisão 2; 6 com CLASSE III. TABELA 1. Padrão mastigatório nos indivíduos portadores de CLASSE I. Maloclusão Padrão UNILATERAL BILATERAL TOTAL 2 2 Com apinhamento 2 2 Com apinhamento + MC Anterior / Unilateral MA Anterior + MC Posterior / Unilateral

33 Maloclusão Movimentos VERTICAIS LATERAIS AMBOS TOTAL 2 2 Com apinhamento 2 2 Com apinhamento + MC Anterior / Unilateral MA Anterior + MC Posterior / Unilateral Dos 6 portadores de CLASSE I,3 apresentaram padrão bilateral de mastigação com movimentos verticais e laterais. Destes, os portadores de apinhamento apresentaram movimentos verticais e laterais. O portador de mordida aberta anterior (MA Anterior) com mordida cruzada (MC) unilateral posterior apesar do padrão bilateral, demonstrou preferência pelo lado oposto ao cruzado. Cabe aqui colocar que este sujeito apresentou queixa de dores na ATM do lado que mastigava mais. O portador de Mordida Cruzada (MC) unilateral anterior apresentou um padrão unilateral (do lado não cruzado) apenas com movimentos verticais. Este sujeito apresenta agenesia do 2 o molar inferior e superior do lado cruzado, ou seja, oposto ao que mastiga. Já os que tem CLASSE I sem outra má oclusão associada, apresentaram um padrão unilateral com predominância de movimentos laterais. Cabe ressaltar que no momento que foi solicitado para mastigar somente de um lado e depois do outro, não notaram diferença. Nesta amostra notamos 50% com padrão unilateral e 50% com padrão bilateral de mastigação, com variação dos movimentos, predominando os laterais. TABELA 2. Padrão mastigatório nos indivíduos portadores de CLASSE II divisão 1. 26

34 Padrão Maloclusão Unilateral Bilateral TOTAL Sobressaliência 1 1 MC unilateral/posterior + sobressaliência 1 1 MC bilateral/posterior 1 1 Sobremordida 1 1 Apinhamento +Sobremordida MA. Anterior MA. Anterior + MC unilateral/posterior 1 1 Apinhamento 1 1 Sobremordida + Sobressaliência Apinhamento + MC unilateral/posterior Maloclusão Movimentos VERTICAIS LATERAIS AMBOS TOTAL Sobressaliência 1 1 MC unilateral/posterior + sobressaliência 1 1 MC bilateral/posterior 1 1 Sobremordida 1 1 Apinhamento + sobremordida MA anterior 3 3 MA. Anterior + MC unilateral/posterior 1 1 Apinhamento 1 1 Sobremordida + Sobressaliência Apinhamento + MC unilateral/posterior Dos 16 portadores de CLASSE II divisão 1, 11 sujeitos apresentaram um padrão bilateral de mastigação, porém, 6 relatam a preferência por um dos lados. 27

35 Nas mordidas cruzadas (MC) unilaterais posteriores predomina o padrão unilateral, do lado cruzado, no indivíduo que apresentou padrão bilateral, há preferência pelo lado cruzado. Na mordida cruzada bilateral posterior há um padrão unilateral, porém, quando solicitado para mastigar somente de um lado e depois do outro, não foi relatada diferença. Há predomínio de movimentos verticais nas mordidas cruzadas, com uma exceção que apresentou movimentos laterais. Nas sobremordidas e também quando associadas à sobressaliência e apinhamentos predomina o padrão bilateral de mastigação (6), com preferência em 3 casos de um lado. Quanto aos movimentos, na quase totalidade, predominam os verticais (5) contra 1 que apresentou ambos. Nas mordidas abertas (MA) anteriores, há padrão bilateral em 2 casos, porém com preferência por um lado e padrão unilateral em 1 caso. Os movimentos verticais ocorreram nos 3 casos. Onde ocorre apinhamento, há padrão bilateral com movimentos laterais; onde ocorre sobressaliência, há padrão bilateral com preferência de um lado, e ambos os movimentos, com predomínio dos verticais. Nos portadores de CLASSE II divisão 1 há predomínio do padrão bilateral de mastigação (69%) com movimentos verticais (69%). TABELA 3. Padrão mastigatório nos indivíduos portadores de CLASSE II divisão 2. Padrão Maloclusão Sobremordida + Apinhamento UNILATERAL BILATERAL TOTAL Sobremordida 1 1 MA Anterior + Apinhamento 1 1 MA Anterior

36 Movimentos Maloclusão Sobremordida + Apinhamento VERTICAIS LATERAIS AMBOS TOTAL Sobremordida 1 1 MA Anterior + Apinhamento 1 1 MA Anterior 1 1 Dos 10 portadores de CLASSE II divisão 2, 9 apresentaram o padrão bilateral de mastigação, sendo que destes, 4 relataram preferência por um lado (casos de sobremordida e apinhamento). Apenas um caso apresentou mastigação unilateral. Há predomínio dos movimentos verticais (7 casos). Há presença de ambos os movimentos em apenas 3 indivíduos, sendo que no portador de mordida aberta (MA) anterior há maior incidência dos verticais. Nos portadores de CLASSE II divisão 2 predominou o padrão bilateral de mastigação (90%) com movimentos verticais (70%). Maloclusão TABELA 4. Padrão mastigatório nos indivíduos portadores de CLASSE III. Padrão Unilateral Bilateral TOTAL Apinhamento 1 1 Apinhamento + MC Unilateral / Posterior 1 1 MC Unilateral / Posterior 1 1 MA Anterior 2 2 MA Anterior / Posterior + MC Bilateral 1 1 Maloclusão Movimentos Verticais Laterais Ambos TOTAL Apinhamento 1 1 Apinhamento + MC Unilateral / Posterior 1 1 MC Unilateral / Posterior 1 1 MA Anterior 2 2 MA Anterior / Posterior + MC Bilateral

37 Nos 6 portadores de CLASSE III há predomínio do padrão bilateral de mastigação (4 casos). No apinhamento com mordida cruzada unilateral posterior, apesar de apresentar padrão bilateral, há preferência pelo lado cruzado, o mesmo ocorre nos portadores de mordida aberta (MA) anterior. Quanto aos movimentos, prevalecem os verticais (4 casos), ocorrendo somente movimentos laterais no portador de apinhamento e ambos os movimentos no portador de apinhamento com MC unilateral posterior. Nos portadores de CLASSE III predominou o padrão bilateral de mastigação (66,5%) com movimentos verticais (66,5%). 30

38 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Atualmente verificamos uma demanda muito grande de pacientes indicados por ortodontistas para fonoterapia. Na fonoterapia como na ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares, o objetivo é restabelecer o equilíbrio do sistema estomatognático. Trabalha-se na fonoterapia com as funções de sucção, respiração, mastigação e deglutição, visando restabelecer o equilíbrio. Em minha experiência clínica como fonoterapeuta, ao trabalhar as funções de sucção, respiração, mastigação, deglutição e articulação, visando restabelecer o equilíbrio do sistema estomatognático, muitas vezes me deparei com algumas dúvidas no trabalho com a função mastigatória: Deve-se trabalhar sempre com todos os pacientes esta função, visando a um padrão bilateral com movimentos alternados? Existiriam limitações oclusais que impediriam a aquisição de um padrão correto? Dever-se-ia trabalhar esta função sempre após corrigida a maloclusão? Poderíamos, então, considerar a mastigação atípica ou adaptada numa avaliação? Com a intenção de responder a estas perguntas, fui buscar na literatura específica um maior aprofundamento sobre a mastigação e sua relação com as maloclusões, bem como tive a oportunidade de verificar em 38 sujeitos portadores de maloclusão o padrão mastigatório por eles apresentados. As maloclusões apresentadas foram CLASSE I, CLASSE II e CLASSE III de ANGLE associadas a outras interferências oclusais. A seguir tecerei alguns comentários sobre os resultados obtidos na pesquisa, confrontando-os com a opinião dos autores estudados. 31

39 PLANAS (1972) enfatiza que nas mordidas cruzadas unilaterais posteriores a função mastigatória é realizada pelo lado cruzado, segundo a Lei da mínima dimensão vertical. Dos 6 sujeitos avaliados que apresentaram mordida cruzada unilateral posterior, encontramos o seguinte padrão: No portador de CLASSE I, apesar de ter apresentado um padrão bilateral de mastigação, demonstrou preferência pelo lado não cruzado, com predominâ n- cia de movimentos verticais. Cabe relatar que o sujeito apresentou queixa de dores na articulação temporomandibular do lado que mastiga mais, ou seja, contrário ao lado cruzado. Nos três portadores de CLASSE II, predominou o padrão unilateral do lado cruzado, no indivíduo que apresentou padrão bilateral foi relatada a preferência pelo lado cruzado. Os movimentos verticais foram predominantes em dois casos, no outro houve predomínio de movimentos laterais, porém, do lado do balanceio, pois a mastigação é unilateral. Nos dois portadores de CLASSE III, um apresentou padrão bilateral, com a presença de ambos os movimentos, porém demonstrou preferência pelo lado cruzado; o outro apresentou padrão unilateral do lado cruzado, com predomínio de movimentos verticais. Nota-se, portanto, nas mordidas cruzadas unilaterais posteriores, um predomínio do padrão unilateral do lado cruzado, de acordo com a lei de PLA- NAS, porém, deveria ser pesquisado mais sobre este padrão, uma vez que houve ocorrência de mastigação bilateral com a presença de movimentos laterais. SIMÕES (1985) analisa que na mordidas cruzadas bilaterais posteriores, não há lateralidade, uma vez que os movimentos estão travados de ambos os lados, predominando os movimentos verticais, o que pôde ser constatado nos dois portadores desta maloclusão avaliados, ambos apresentaram movimentos verticais, apesar de ocorrer mastigação unilateral num dos casos. No portador de CLASSE II, apesar de ter apresentado um padrão unilateral, houve predomínio dos movimentos verticais. 32

40 No portador de CLASSE III ocorreu o padrão bilateral com movimentos verticais, apresentando uma mastigação simultânea. Nas mordidas abertas anteriores ( 8 casos) verificou-se a predominância do padrão bilateral de mastigação (apenas uma ocorrência do padrão unilateral) com movimentos verticais. Nas sobremordidas, em indivíduos portadores de CLASSE II, ( 15 casos) verificou-se a predominância do padrão bilateral com movimentos verticais. Nas sobressaliências, em indivíduos portadores de CLASSE II, (6 casos) verificou-se a predominância do padrão bilateral com movimentos verticais, apenas 2 sujeitos apresentaram ambos os movimentos. Segundo a classificação de ANGLE podemos fazer os seguintes comentários quanto ao padrão mastigatório encontrado nos indivíduos pesquisados: CLASSE I : 50% apresentaram padrão bilateral e 50% padrão unilateral, com predominância dos movimentos laterais ou a presença de ambos os movimentos. CLASSE II divisão 1: 69% apresentaram padrão bilateral, com predominância dos movimentos verticais (69%). CLASSE II divisão 2: 90% apresentaram padrão bilateral com predominância dos movimentos verticais (70%). CLASSE III : 66,5% apresentaram padrão bilateral com predominância dos movimentos verticais (66,5%). Dos 38 sujeitos avaliados apenas 4 apresentaram queixa de dores na articulação temporomandibular. Destes, 2 apresentaram padrão unilateral de mastigação do lado da articulação dolorosa. Segundo RAMFJORD & ASH,1984), nos portadores de disfunção na articulação temporomandibular, há preferência pela mastigação do lado da articulação dolorosa como resultado de uma ação protetora ou contensora dos músculos mandibulares. Por outro lado, um indivíduo apresentou padrão unilateral do lado oposto à articulação dolorosa, e um terceiro apresentou padrão bilateral, queixan- 33

41 do-se de dor em ambos os lados. Este dado vem de encontro com os resultados obtidos por BIANCHINI (98), que não encontrou relação significante entre a preferência mastigatória e o lado da articulação dolorosa. Ao final deste estudo, chama-nos atenção a grande incidência do padrão bilateral de mastigação apresentado nos indivíduos portadores de maloclusão, levando-nos a acreditar que o padrão unilateral nem sempre é devido a uma alteração na oclusão, concordando com as afirmações de MANNS (1988), DUBNER (1978), POND (1986) e WILDING (1993) que os fatores oclusais não têm uma correlação significante com o lado preferencial de mastigação. Deve-se ressaltar que apesar do padrão bilateral, a grande maioria dos indivíduos avaliados mostrou um lado preferencial. Quanto aos movimentos mastigatórios, podemos concluir, pela grande incidência dos verticais, que as maloclusões propiciam o desenvolvimento deste padrão, o que é relatado por muitos dos autores pesquisados. SIMÕES (1985) analisa que nas mordidas cruzadas não há lateralidade nos movimentos mastigatórios devido ao travamento uni ou bilateral. MONGINI (1988) descreve que nas maloclusões CLASSE III de ANGLE os movimentos são predominantemente verticais. Com este estudo aprofundei meus conhecimentos sobre a função mastigatória, compreendendo mais sobre a importância desta função no desenvolvimento do sistema estomatognático. Alertou-me quanto a outras causas que interferem no padrão mastigatório, que não a maloclusão, como a respiração bucal, ausência de movimentos laterais de língua (na presença de uma língua hipofuncionante), a consistência da alimentação atual entre outros. Chamou-me atenção a grande incidência do padrão bilateral encontrado nas diferentes maloclusões, pois até então esperava encontrar uma ocorrência maior do padrão unilateral. Percebe-se, neste estudo, que há uma predominância por um dos lados na mastigação independente da maloclusão, o que nos leva a questionar: haveria uma dominância lateral para a função mastigatória? 34

42 Em minha pesquisa não encontrei relação significante quanto à lateralidade manual (destro ou canhoto) e a preferência mastigatória. A partir deste estudo, sinto a necessidade de pesquisar mais sobre o padrão mastigatório encontrado nas maloclusões. Estou dando continuidade a minha pesquisa inicial, na qual foram separados 20 sujeitos portadores de CLASSE II de ANGLE, dos 38 avaliados. Todos iniciaram tratamento ortodôntico (técnica de RICKETS) em maio/99. Destes, 10 fazem parte de um grupo controle, os quais estão recebendo apenas tratamento ortodôntico. Os 10 restantes, além do tratamento ortodôntico, estão recebendo orientação fonoaudiológica quanto às funções alteradas, em especial a mastigação. Ao término do tratamento ortodôntico (prazo aproximado de 2 anos), os 20 sujeitos serão novamente avaliados quanto a função mastigatória. Poderemos verificar em qual grupo as mudanças foram mais significativas e, independente da orientação fonoaudiológica, se houve mudança no padrão mastigatório após corrigida a maloclusão. 35

43 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: AHLGREN,J. - Movimentos mastigatórios no homem. In: ANDERSON,D.J. & MA- THEWS,B. eds. Mastigação. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1982.p AHLGREN,J. Mechanism of mastication. Acta odontol Scand 24(Suppl 44):1-109, ARAÚJO, M.C.M. Ortodontia para clínicos. São Paulo, Santos Editora, p. BIANCHINI, E.M.G. Disfunções da articulação temporomandibular: relação com a articulação da fala. São Paulo, [Tese - Mestrado - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo]. BIANCHINI, E.M.G. - Mastigação e ATM: avaliação e terapia. In: MARCHESAN, I.Q.: Fundamentos em fonoaudiologia - aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p DOUGLAS,C.R. Fisiologia aplicada à prática odontológica. São Paulo, Pancast, vol p. FRANCO,M.L.Z. - Mastigação bilateral: mito ou realidade? R.Soc.Bras.Fonoaudiol., 2(3):35-42, KRAKAUER, L.R.H. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em crianças: uma análise descritiva. São Paulo, [ Tese Mestrado Pontifícia Universidade Católica de São Paulo]. 36

44 MANDETTA,S. - Causas da mastigação unilateral e importância do ajuste oclusal das guias laterais na sua correção. R.Paul. Odontol., 16(1):18-20, MARCHESAN, I.Q. Motricidade oral. São Paulo, Pancast, p. MARCHESAN, I.Q. - Deglutição - diagnóstico e possibilidades terapêuticas. In: MARCHESAN,I.Q.: Fundamentos em fonoaudiologia - aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p MARCHESAN, I.Q. Uma visão compreensiva das práticas Fonoaudiológicas: A influencia da alimentação no crescimento e desenvolvimento craniofacial e nas alterações miofuncionais. São Paulo, Pancast, p. MEJÍA V.,G.; GODIN R.,A.; PEREZ O,L. Efectos de la Mastigacion Unilateral en el Sistema Estomatognatico y Posibles Factores Predisponentes en Niños Escolares de Medellin. Rev.Fac.Odont.Univ.Ant. 8(1):41-52, MOLLER, E. The chewing apparatus. An electromyographic study of the action of the muscles of mastication and its correlation to facial morphology. Acta Physiol Scand 69(Suppl 280):1-229, MOLINA, O.F. Fisiologia crâniomandibular - oclusão e ATM. São Paulo, Pancast, p. MONGINI,F. O sistema estomatognático - função, disfunção e reabilitação. Rio de Janeiro, Quintessence, p. MOYERS, R. Ortodontia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p. MOYERS,R. & CARLSON,D.S. - Maturação da neuromusculatura orofacial. In: ENLOW,D.H. & HANS,M.G.: Noções básicas sobre crescimento facial. São Paulo, Santos Editora, p PETRELLI, E. - Classificação da má oclusão. In: PETRELLI,E.: Ortodontia para fonoaudiologia. Curitiba, Lovise, p PLANAS, P. Reabilitação neuro-oclusal. Barcelona, Médica Científica, p. POSSELT,U. Fisologia de la Oclusion y Rehabilitacion. Barcelona, Editora Mallat Desplats, p. RAMFJORD, S. & ASH, M.M. Oclusão. Rio de Janeiro, Interamericana, p. 37

45 RILO,B.; SILVA,J.L.; GUDE,F.; SANTANA;U. Mioelectric activity during unilateral chewing in healthy subjects: Cycle duration and order of muscle activation. J. Prosthet. Dent., 80(4):462-6, ROSSI,N.J. Ortopedia Funcional dos Maxilares. Andrei Editora, p. SANTIAGO JUNIOR, O. - Incidência de mastigação unilateral em crianças com dentição decídua e dentição mista em estágio inicial com alimentos fibrosos e macios. R.Fac.Odontol.Porto Alegre., 35(1):28-31, SCHWARTZ,E. - Etiologia da má oclusão. In: PETRELLI,E.: Ortodontia para fonoaudiologia. Curitiba, Lovise. p SIMÕES, W.A. Ortopedia funcional dos maxilares vista através da reabilitação neuro-oclusal. São Paulo. 794p. VAN DER LAAN, T. A importância da amamentação no desenvolvimento facial infantil. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 7:(1) 03-05,

46 6. Anexos: ANEXO 1: QUESTIONÁRIO: 1) Nome: Data de nascimento: Idade: Sexo: M ( ) F ( ) Lateralidade: destro ( ) canhoto ( ) 2) Você costuma ir ao dentista com frequência? 3) Você já fez tratamento ortodôntico? 4) Você já fez tratamento fonoaudiológico em motricidade oral? 5) Você fez obturações recentes? ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) ambos 6) Você tem ou já teve dor de dente? ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) ambos 7) Você tem dores ou estalos na Articulação Temporomandibular? ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) ambos 8) Hábitos deletérios: ( ) chupeta ( ) rói unhas ( ) dedo ( ) suga bochechas ( ) lápis ( ) suga lábios 39

47 ANEXO 2: AVALIAÇÃO ORTODÔNTICA: 1) Dentição: ( ) mista ( ) permanente 2) Saúde bucal: ( ) boa ( ) regular ( ) deficiente 3) Respiração: ( ) nasal ( ) bucal ( ) mista 4) Presença de: ( ) agenesias ( ) extrações ( ) supranumerários 5) Relação molar: ( ) Classe I ( ) Classe II 1 ( ) Classe II 2 ( ) Classe III 6) Presença de: ( ) sobremordida ( ) sobressaliência ( ) apinhamentos 7) Mordida aberta: ( ) anterior ( ) posterior 8) Mordida cruzada: ( ) unilateral D ( ) unilateral E ( ) bilateral ( ) posterior ( ) anterior 9) Desvios de linha mediana ( ) maxila ( ) mandíbula 10) Tipologia facial: ( ) dolicofacial ( ) braquifacial ( ) mesofacial 11) Apresenta problemas na Articulação Temporomandibular? ( ) lado D ( ) lado E ( ) ambos 40

48 ANEXO 3: AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA: 1) Corta o alimento com: ( ) mãos ( ) dentes incisivos ( ) dentes laterais 2) Mastigação: ( ) unilateral ( ) bilateral 3) Movimentos: ( ) laterais ( ) verticais ( ) ambos 4) Mastigação somente do lado direito: 5) Mastigação somente do lado esquerdo: 6) Apresenta ruídos ao mastigar? 7) Quantidade de alimento: ( ) pouca ( ) muita ( ) normal 8) Ritmo: ( ) muito devagar ( ) muito rápido ( ) normal 9) Limitação dos movimentos de abertura? 41