INTRODUÇÃO. a) a saúde como ausência de doença; b) a saúde como bem-estar; c) a saúde como valor social (conceito ampliado) (BATISTELLA, 2007).

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1 Atividades extensionistas no ambiente escolar: a relação da educação com a saúde, mediante ações interdisciplinares de promoção da saúde e do protagonismo juvenil. David Ramos da Silva Rios Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia Maria Constantina Caputo Instituto de Humanidades, Artes e Ciências da Universidade Federal da Bahia Karla Guedes de Azevedo Hegouet Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia INTRODUÇÃO O conceito de saúde envolve significados que lhe tem sido atribuídos ao longo da história. Vários autores tem se ocupado da revisão das definições identificadas, mas importa enfatizar o debate acerca das abordagens contemporâneas do conceito de saúde, as quais contemplam basicamente três: a) a saúde como ausência de doença; b) a saúde como bem-estar; c) a saúde como valor social (conceito ampliado) (BATISTELLA, 2007). A visão da saúde como ausência de doença é largamente difundida no senso comum, mas não está restrita a esta dimensão do conhecimento, sendo afirmada pela medicina de modo a orientar a grande maioria das pesquisas e da produção tecnológica neste campo, embora venha sendo questionada pelo avanço dos conhecimentos na área de Epidemiologia e das Ciências sociais em saúde. A noção de saúde como bem-estar foi incorporada à clássica definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1948, expressando-se como estado de completo bem-estar físico, mental e social. Apesar de ser considerada utópica esta definição tem o mérito de chamar a atenção para as múltiplas dimensões envolvidas, quais sejam a do corpo físico, biológico, mental, e a relativa ao estado psicológico e social. A Saúde como valor social diz respeito ao entendimento do caráter dinâmico do estado de saúde, algo a ser continuamente promovido, protegido e preservado, diante

2 da multiplicidade de situações de risco a que é submetida continuamente a existência dos seres humanos, sejam estes biológicos, ambientais, sociais, ou mesmo decorrentes da exposição a ações e serviços de saúde que podem contribuir para a geração de agravos e danos. Nessa perspectiva, não pode ser alcançada apenas mediante iniciativas individuais, familiares e de grupos específicos, dizendo respeito a um bem, um valor social que depende da mobilização, organização e defesa de condições e modos de vida saudáveis, demandando, portanto, a ação coordenada do Estado e da sociedade como um todo. Esta concepção vem orientando inúmeros estudos acerca dos chamados determinantes sociais da saúde, buscando-se construir modelos explicativos que orientem a identificação de problemas, a formulação de políticas e implantação de práticas que contribuam para a promoção, proteção e manutenção da saúde. Um destes modelos, elaborado por Dahlgren e Whitehead (1991) foi adotado internacionalmente pela OMS e incorporado, no Brasil, aos estudos da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2008). Este modelo dispõe os Determinantes sociais da Saúde em várias camadas, segundo seu nível de abrangência, desde uma camada mais próxima aos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. Os indivíduos estão na base do modelo, com suas características de idade, sexo e fatores genéticos, na camada imediatamente externa aparecem os comportamentos e os estilos de vida individuais, a camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias entendidas como fatores de promoção e proteção à saúde, colocando-se na camada externa os fatores relacionados às condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação, situando-se na última camada os macrodeterminantes que estão relacionados com as condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade (CNDSS, 2008, p 13). Assim, cabe destacar que a concepção de saúde incorporada no lema Saúde direito de todos e dever do Estado, advindo da Constituição Federal de 1988, afilia-se a esta última definição, que vai muito além do que a ausência de doença, e se caracteriza como o resultado das condições objetivas e subjetivas que propiciam uma vida digna, respaldada em um ambiente social fundado na valorização da cooperação e da solidariedade, e no respeito à diversidade sociocultural (BRASIL, 1988). Nesse sentido, adota-se uma concepção ampliada de saúde, tal como está explicitada na sua

3 Lei orgânica 8080/90 (BRASIL, 1990a): A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, o salário, a educação, o transporte, o tempo livre e o acesso a bens e serviços sociais (Lei orgânica de saúde, 8080/90, artigo 2º). Nesse sentido, faz-se necessário frisar que no que tange ao processo de efetivação do direito à saúde, para além da sua incorporação ao marco jurídico-legal, dois aspectos são fundamentais: o primeiro deles corresponde à formação de uma consciência crítica, entendida como a tomada de consciência de que a saúde é um direito da pessoa e um interesse da comunidade (BERLINGUER, 1978); e o segundo aspecto, intrinsecamente ligado ao primeiro, situa a participação popular essencial, daí o destaque que recebe no texto constitucional e na lei 8.142/90 (BRASIL, 1990b), compondo uma das principais diretrizes do atual sistema público de saúde. Grande parte dos mecanismos que propiciam a consolidação do direito à saúde como um direito de todos é oriundo da mobilização dos cidadãos. Logo, torna-se de grande importância o desenvolvimento de uma postura crítica e reflexiva em meio aos jovens, para que estes possam atuar de modo ativo, tanto no tempo presente, quanto no futuro, em prol da garantia do direito à saúde. Desse modo ganha importância a possibilidade de se promover a difusão e o intercâmbio de conhecimentos que contribuam para a mobilização e organização comunitária em torno da conscientização acerca dos determinantes sociais dos problemas identificados, e do desencadeamento de processos e ações voltadas para a defesa e garantia do direito à saúde. De fato, a compreensão dos seus direitos e deveres é de fundamental importância para que os mais diversos indivíduos exerçam seu papel de cidadão, nas variadas dimensões sociais, e que estejam implicados na resolução significativa dos problemas que afligem a todos, em prol da consolidação de um país justo e democrático. Portanto, para que se possa garantir a todos a possibilidade de se conhecer os seus direitos, e acima de tudo, gerar a formulação de cidadãos atuantes, é de fundamental importância uma ação conjunta entre os campos da Saúde e da Educação, uma vez que, tais áreas representam importantes condicionantes no acesso aos outros aspectos da sociedade. A área da Educação, e mais precisamente o espaço da escola, é um importante mecanismo social de transformação, que pode ampliar consideravelmente a efetivação do direito à saúde. Além do mais, é indispensável salientar que a infância e a

4 adolescência são épocas decisivas na apropriação de conhecimentos, habilidades e valores e, por conseguinte, a escola assume um papel indispensável devido à sua função social e sua ampla capacidade no trabalho contínuo de formação dos jovens. Além do mais, Segundo Gonçalves et al (2008) a relação entre Saúde e Educação garante, portanto, uma visão integral e multidisciplinar do ser humano, ao considerar as pessoas nos seus mais variados contextos sociais. Tal relação potencializa a tomada de decisões favoráveis a saúde dos sujeitos, e o planejamento de políticas, voltadas para a luta da garantia do direito à saúde, e a melhoria da qualidade de vida. Assim, através da inserção de conteúdos que permitam a problematização das relações dos jovens com a sua comunidade é possível gerar uma reflexão e uma multiplicidade de olhares sobre sua realidade, motivando o surgimento de práticas inovadoras e a mobilização justa e urgente em torno de reivindicações políticas para a superação dos problemas. O presente artigo relata o desenvolvimento do programa de pesquisa-extensão Promoção da Saúde e Qualidade de Vida, financiado pela Secretária de Educação Superior do Ministério da Educação (SESU/MEC), que objetivou, a partir da interação com o corpo docente e discente de uma escola da rede pública, localizada em Salvador-Bahia, a introdução da reflexão do conceito ampliado de saúde numa comunidade escolar, a fim de que os professores e alunos desenvolvessem a consciência crítica dos seus direitos em saúde, vindo a promover ações voltadas à reivindicação em torno do seu direito à saúde e a melhoria das condições de vida, na realidade em que vivem. Pois entende-se que a conscientização dos jovens quanto a seus problemas de saúde e a sensibilização para a busca contínua do entendimento dos seus determinantes sociais, é um ponto de partida para o desenvolvimento do protagonismo juvenil, contribuindo para a formação de sujeitos críticos no que diz respeito à luta pela garantia do direito à saúde e capacitados para o desenvolvimento de medidas práticas de promoção, proteção e recuperação da saúde que estejam ao seu alcance. METODOLOGIA O desenvolvimento do programa Promoção da Saúde e Qualidade de Vida tomou como lócus de execução uma escola da rede pública estadual, localizada na

5 cidade de Salvador-Bahia-Brasil, e realizou um conjunto de atividades preparatórias para a estruturação de um espaço de pesquisa-ação, cenário no qual foram realizadas as atividades educativas voltadas à popularização dos conhecimentos científicos acerca da Saúde e seus determinantes sociais e da conscientização sobre Direito à saúde. A pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social com base empírica, concebida e realizada em intenso contato com uma ação, ou com a resolução de um problema que afeta uma parcela significativa de uma determinada comunidade, assim a proposta metodológica do programa se enquadra nesse tipo de pesquisa, na medida em que desenvolveu uma intervenção numa comunidade escolar, com o intuito de promover uma ação reflexiva acerca da saúde, ao tempo em que se constituiu como uma pesquisa participativa que se desdobrou em dois níveis: a) o levantamento, sistematização e análise das concepções sobre saúde prevalente entre os professores e alunos da escola, ponto de partida para a problematização de suas ações enquanto cidadão de uma determinada comunidade; b) a investigação realizada pelos docentes e alunos da Universidade Federal da Bahia, que tomaram como objeto as atividades desenvolvidas no âmbito da escola para fomentar a explicitação das concepções e práticas dos professores e alunos, bem como as atividades realizadas para estimular a reflexão crítica e o protagonismo juvenil com relação ao enfrentamento dos problemas e necessidades de saúde. Nessa perspectiva os pesquisadores e os participantes, representativos da comunidade escolar, foram significativamente envolvidos de modo cooperativo, na busca do diagnóstico, identificação de problemas e busca de soluções, através de uma interação dinâmica e dialógica na resolução efetiva dos problemas vivenciados (ZEICHNER & DINIZ-PEREIRA, 2005). Metodologicamente, esse modelo de pesquisa deve ter procedimentos flexíveis, ajustar-se progressivamente aos acontecimentos, estabelecer uma comunicação sistemática entre seus participantes e criar mecanismos de auto avaliação durante todo o processo. No desenvolvimento da pesquisa-ação se aprimora a prática, pela oscilação sistemática entre o agir na realidade e a investigação a respeito dela. Assim, planeja-se, implementa-se, descreve-se e avalia-se uma

6 mudança para a melhoria de uma determinada prática, aprendendo mais, no decorrer do processo, tanto a respeito da prática quanto da própria investigação (TRIP, 2005). Nesse sentido, o planejamento da execução do projeto contemplou um conjunto de etapas, em cada uma das quais foram realizadas várias atividades, a saber: 1. Primeira etapa: Delimitação do espaço da pesquisa-ação. O desenvolvimento do projeto necessitou do estabelecimento de uma parceira com uma Escola da rede pública. Após a realização da parceria iniciou-se a caracterização dessa instituição, com o levantamento de informações quantitativas e qualitativas acerca da comunidade escolar como um todo, e, particularmente, dos programas de ensino das diversas disciplinas que compõem o currículo dos alunos. O estudo destes programas se constitui no ponto de partida para o mapeamento dos conteúdos relativos à Saúde que puderam ser abordados pelos diversos professores em suas respectivas classes. 2. Segunda etapa: Planejamento e preparação das oficinas de problematização com os professores. A pesquisa-ação, propriamente dita, começou com o planejamento das oficinas de problematização das concepções de saúde presentes entre os professores do 1º Ano do Ensino Médio, durante a elaboração de um conjunto de atividades envolvendo os alunos de diversos cursos de graduação da Universidade Federal da Bahia (Bacharelado Interdisciplinar em Saúde, Bacharelado Interdisciplinar em Artes, Bacharelado Interdisciplinar em Humanidades, Bacharelado Interdisciplinar em Ciência e Tecnologia, Medicina e Saúde Coletiva). 3. Terceira etapa: realização das Oficinas de problematização com os professores. As oficinas se desenvolveram a partir das noções e conceitos presentes nos participantes, valorizando-se sua experiência vivida, como ponto de partida para a reflexão crítica acerca dos determinantes sociais da saúde. Foram utilizadas técnicas diversas a exemplo de pinturas, colagens, dramatizações, relatos de experiências, leitura de textos, etc. Os temas abordados foram: o conceito ampliado de saúde, protagonismo juvenil, empowerment e pedagogia da problematização.

7 Nessa etapa realizou-se ainda a análise dos assuntos presentes na matriz curricular de ensino dos alunos, momento no qual se pode introduzir o debate sobre os programas das disciplinas que foram analisados na primeira etapa. Com base na discussão crítica e apropriação de novos conhecimentos pelo conjunto dos professores, estes puderam refletir sobre a possibilidade de introduzir tais conhecimentos nas suas respectivas disciplinas. 4. Quarta etapa: Elaboração de um Roteiro Socio-antropológico. Durante o desenvolvimento das oficinas de problematização foi elaborado também, através da cooperação entre a equipe executora do programa e o corpo docente da unidade escolar, um Roteiro Socio-antropológico, com o intuito de que os alunos pudessem desenvolver uma ação investigativa, ou seja, que eles fossem motivados a analisar a situação de saúde em sua comunidade. Este Roteiro buscava direcionar uma observação sócio-antropológica do bairro, dos alunos, e o registro sistemático do que eles perceberam nas suas comunidades em termos de suas condições de vida (moradia, saneamento básico, lazer, trabalho, acesso a serviços de saúde, etc.) que influenciam nas suas condições de saúde. RESULTADOS Mediante o desenvolvimento do programa Promoção da Saúde e Qualidade de Vida pode-se observar um maior desenvolvimento da consciência crítica, nos participantes, com relação aos determinantes sociais dos problemas de saúde (falta de saneamento básico, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, moradias inadequadas, altas taxas de violência, dentre outros). Desenvolveram-se ainda, junto aos professores, metodologias visando à introdução nas disciplinas do ensino médio de conhecimentos acerca das políticas e instituições públicas responsáveis pela garantia dos direitos e das condições de vida e saúde, estimulando, assim, a organização, e mobilização dos jovens, e enaltecendo o seu potencial social, político e ético, para o estudo científico, a reflexão crítica e para o agir politicamente, desenvolvendo responsabilidade social e compromisso cidadão.

8 Percebe-se portanto, um grande impacto social na comunidade escolar, uma vez que em virtude das atividades realizadas nessa instituição observou-se uma reorientação das práticas pedagógicas dos professores, e da própria direção da escola. Ao longo das oficinas, os professores puderam refletir sobre as práticas no cotidiano escolar, e pensar sobre a abrangência do conceito ampliado de saúde e o papel social que a escola desempenha. Tais reflexões levaram a uma reorientação das práticas e comportamentos de distintos sujeitos, bem como incentivaram a realização de intervenções intersetoriais e a formulação de redes de apoios, além do desenvolvimento do protagonismo juvenil, por parte dos alunos. A heterogeneidade dos participantes, sejam eles da equipe de execução do programa, ou da comunidade escolar, possibilitou a elaboração de metodologias de trabalho extremamente dinâmicas e informativas, baseadas na problematização, e que conseguiram envolver elementos das artes, das ciências, e das humanidades. O processo de construção de tais metodologias garantiu que sujeitos de diferentes áreas pudessem perceber a questão do direito e da promoção da saúde através de sua perspectiva, bem como conseguissem compreender e elaborar as suas possíveis formas de intervenção, de acordo com as suas habilidades e conhecimentos. A presença de uma equipe tão diversificada favoreceu amplamente as ações desenvolvidas, bem como ampliou as análises realizadas, devido à existência de perspectivas de distintas áreas do saber no processo de reflexão. Além do mais, a riqueza de conhecimentos e a diversidade de saberes foram indispensáveis no desenvolvimento das ferramentas de investigação (roteiro socioantropológico), no desenvolvimento das oficinas, das atividades de intervenção, bem como no planejamento da inserção do tema do direito a saúde no currículo dos jovens, que puderam desenvolver, desse modo, o protagonismo juvenil. Os professores associaram os diversos temas trabalhados, com a realidade apresentada pelos seus alunos, e com os assuntos abordados em sala de aula. Assim, juntamente com a equipe de execução eles inseriram o tema do direito à saúde na grade curricular dos jovens. Nessa perspectiva, a professora de literatura, por exemplo, elaborou três planos de aulas sobre o tema da violência contra a mulher e contra os homens. No primeiro, o objetivo era incentivar o aluno a identificar as formas de violência contra a mulher, analisando o livro de Jorge Amado, Gabriela Cravo e Canela, e refletindo sobre os diversos exemplos de violência contra a mulher nos dias de hoje.

9 No segundo plano, informava-se aos alunos e alunas sobre a lei Maria da Penha e, de como as mulheres podiam se proteger e agir em casos de violência. No último plano de aula elaborado, tratou-se do tema da violência contra os homens. O que se percebeu ao longo do desenvolvimento das oficinas foi que os professores que outrora tinham uma visão biomédica e reducionista sobre o que seria saúde, passam a vê-la através de um conceito mais amplo, compreendendo-a como um fenômeno determinado por aspectos sociais, culturais, econômicos, históricos, biológicos e políticos. Observou-se assim, a assimilação da saúde com um valor, multideterminado e complexo, e não ligado apenas a ausência de doença, mas como um elemento a ser conquistado, visto que é um direito de todos, como prega a constituição nacional do Brasil. CONCLUSÃO Como destaca Charlot (2001) e Novaes (2004) o protagonismo juvenil é uma estratégia para a cidadania que considera os jovens como atores sociais que têm direitos, independente da condição ou situação em que vivem. Os jovens são vistos, portanto, pelo que são, sabem, sentem, pensam, sonham e se relacionam. Mediante a construção do protagonismo juvenil é possível desenvolver um processo de educação para valores que tem na participação social dos jovens: uma forma de construção da co-responsabilidade; o caminho para o envolvimento com causas coletivas; e a construção de competências que tornem duradouras as ações empreendidas. É possível a garantia da formação de valores e o desenvolvimento de atitudes diante da vida, e assim, o adolescente pode contribuir para assegurar os seus direitos, e para a resolução de problemas da sua comunidade (IULIANELLI, 2003). Nesse processo de reconhecimento do potencial de luta da juventude, é imprescindível que se leve em consideração os conhecimentos próprios do indivíduo e que se valorize a sua realidade, uma vez que como já propunha Paulo Freire, a educação não pode ser uma prática de depósito de conteúdos apoiada numa concepção de homens como seres vazios, mas de problematização dos homens em suas relações com o mundo (CYRINO E TORALLES-PEREIRA, 2004). Consideramos que através da Educação será possível romper nos jovens, o ideário segundo o qual as condições de saúde são determinadas apenas pela realidade social ou pela ação do poder público, tanto quanto a visão oposta, que propicia grande

10 relevância à herança genética do indivíduo. Será possível que os adolescentes compreendam que usufruir o direito à saúde está ao alcance de todos, e depende majoritariamente da atuação de sujeitos participativos. Além do mais, pode fortalecer a noção de que a efetivação da Saúde como um direito, depende da participação social, que representa a co-responsabilização entre o Estado e a sociedade civil na produção da saúde. No entanto, é necessário destacar que para que os jovens desenvolvam uma visão ampla de Saúde, faz-se indispensável que eles tenham acesso a informações oriundas dos diversos campos do conhecimento humano, logo que somente com a participação de diversas áreas, cada uma enfocando conhecimentos específicos, se poderá garantir que os adolescentes construam uma noção adequada do que realmente vem a ser a Saúde. E mais do que isso, que sejam levadas em conta a sua realidade e os seus interesses próprios, uma vez que ao identificar as características sociais, culturais e naturais do lugar onde vive, o cidadão é capaz de conhecer a si mesmo, fazer comparações, buscar explicações e compreender os mais diversos aspectos que estão presentes em sua sociedade. Logo, será possível adquirir consciência do espaço no qual vive e atua, e que vai delinear sua ação individual e coletiva dentro do âmbito social. REFERÊNCIAS BATISTELA, C. Abordagens contemporâneas do conceito de saúde. In: FONSECA, A. F. e CORBO, A. D. (orgs) O território e o processo saúde-doença. FIOCRUZ, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Rio de Janeiro, RJ, p CHARLOT, Bernard.: perspectivas mundiais. Porto Alegre: Artmed, NOVAES, R. (org.). Juventude e sociedade. São Paulo: Instituto de Cidadania, CYRINO, Eliana Goldfarb; TORALLES-PEREIRA, Maria Lúcia. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, June COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÙDE. Relatório da CNDSS, março de 2008, p BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado, BRASIL, 1990a. Lei no Diário Oficial da União, 19 de setembro de p

11 BRASIL, 1990b. Lei no Diário Oficial da União, 28 de dezembro de p BERLINGUER, G. Medicina e política. Editora Hucitec, São Paulo, 1978 IULIANELLI, Jorge e FRAGA, Paulo Cesar. Jovens em tempo real. Rio de Janeiro: DP&A Editora, TRIP, David. Pesquisa-ação: uma introdução metodológica. Trad. OLIVEIRA, Lólio Lourenço. Educação e Pesquisa. São Paulo, v. 31, n.3, p , set./dez, ZEICHNER, K. M.; DINIZ-PEREIRA, J. E. Pesquisa dos educadores e formação docente voltada para a transformação social. Cadernos de Pesquisa (Fundação Carlos Chagas), São Paulo, SP, v. 35, n. 125, 2005, p UFBA. Estatuto & Regimento Geral. Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2010.