Hiperglicemia hospitalar: avaliação diagnóstica e terapêutica de uma condição clínica pouco valorizada

Transcrição

1 1818 Hiperglicemia hospitalar: avaliação diagnóstica e terapêutica de uma condição clínica pouco valorizada Hospital hyperglycaemia: diagnostic and therapeutic evaluation of a poorly valued clinical condition Hiperglicemia hospitalaria: evaluación diagnóstica y terapéutica de una condición clínica poco valorada Rudival Faial de Moraes Junior 1, Silvestre Savino Neto 1, Andrea Negrão Costa 1, Rodrigo Bona Maneschy 1, Carla Daniele Nascimento Pontes 1, Yuri Jose Almeida da Silva 1, Lorena Margalho Sousa 1, Jeyson Kleyson Pinheiro da Costa 1, Maria Silvia De Brito Barbosa 1. RESUMO Objetivo: Avaliação diagnóstica e terapêutica de pacientes com hiperglicemia hospitalar internados nas enfermarias de clínica médica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP), em Belém-PA. Métodos: Foi realizado estudo quantitativo, transversal com amostra constituída por 187 pacientes. Os seguintes itens foram avaliados: realização de glicemia capilar no momento da admissão, solicitação de hemoglobina glicada para pacientes previamente diabéticos ou não, mas com hiperglicemia, causas de hiperglicemia hospitalar e os esquemas de tratamento prescritos. Resultados: Dos 187 pacientes, 68.4% eram do sexo masculino com média de idade de 50.6 anos ± 19.5 desvios-padrão (DP) e IMC de 24.5 kg/m² ±5.2 DP. A maioria (64.2%) dos pacientes tiveram a glicemia capilar avaliada no momento da admissão e 59 (31.6%) eram portadores de hiperglicemia hospitalar. Destes, 39(66.1%) eram portadores de diabetes previamente, 15(25.4%) apresentavam hiperglicemia de estresse e 5 (8.5%) eram diabéticos sem diagnóstico prévio. Dos portadores de diabetes previamente, 21(53,8%) tiveram a hemoglobina glicada solicitada na admissão. Nos pacientes com hiperglicemia, mas sem histórico de diabetes, a hemoglobina glicada foi solicitada em 8(40%) dos 20 pacientes. Quanto ao esquema de tratamento, 39(66,1%) foram tratados com o esquema sliding scale, 10(16,9%) com o esquema basal-bolus, 9 (15,3%) com o esquema basal-plus e 1(1,7%) foi tratado com hipoglicemiante oral associado a insulina. Conclusão O manejo diagnóstico e terapêutico da hiperglicemia dos pacientes hospitalizado nas enfermarias de clínica médica da FSCMP é frequentemente negligenciado ou abordado de forma insuficiente frente às recomendações da Associação Americana de Diabetes (ADA), Endocrine Society e Sociedade Brasileira de Diabetes. Palavras- chave: Hiperglicemia, Diabetes, Hospital. ABSTRACT Objective: Diagnostic and therapeutic evaluation of patients with hospital hyperglycemia hospitalized in the medical clinic wards of the Santa Casa de Misericórdia Foundation of Pará (FSCMP), in Belém-PA. Methods: A quantitative cross-sectional study was carried out with a sample of 187 patients. The following items were evaluated: capillary glycemia at the time of admission, request of glycated hemoglobin for previously diabetic patients or not, but with hyperglycemia, causes of hospital hyperglycemia and prescribed treatment regimens. Results: Of the 187 patients, 68.4% were males with mean age of 50.6 years ± 19.5 standard deviations (SD) and BMI of 24.5 kg / m² ± 5.2 SD. The majority (64.2%) of the patients had capillary glycemia evaluated at the time of admission and 59 (31.6%) had hyperglycemia in the hospital. Of these, 39 (66.1%) had previously had diabetes, 15 (25.4%) presented hyperglycemia of stress and 5 (8.5%) were diabetic without previous diagnosis. Of the previously diabetic patients, 21 (53.8%) had glycated hemoglobin requested on admission. In patients with hyperglycemia but with no history of diabetes, glycated hemoglobin was required in 8 (40%) of the 20 patients. As for the treatment scheme, 39 (66.1%) were treated with the sliding scale scheme, 10 (16.9%) with the basal-bolus scheme, 9 (15.3%) with the basal-plus scheme and 1 (1.7%) was treated with oral hypoglycemic associated with insulin. Conclusion: The diagnostic and therapeutic management of hyperglycemia in patients hospitalized in FSCMP medical clinic wards is often neglected or insufficiently addressed by the recommendations of the American Diabetes Association (ADA), the Endocrine Society and the Brazilian Society of Diabetes. Key words: Hyperglycemia, Diabetes, Hospital. 1 Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. DOI: /REAS254_2018 Recebido: 3/2018 Aceito em: 4/2018 Publicado em: 5/2018

2 1819 RESUMEN Objetivo: Evaluación diagnóstica y terapéutica de pacientes con hiperglicemia hospitalaria internados en las enfermerías de clínica médica de la Fundación Santa Casa de Misericordia del Pará (FSCMP), en Belém-PA. Métodos: se realizó un estudio cuantitativo, transversal con muestra constituida por 187 pacientes. Se evaluaron los siguientes ítems: realización de glucemia capilar en el momento de la admisión, solicitud de hemoglobina glucosa para pacientes previamente diabéticos o no, pero con hiperglucemia, causas de hiperglicemia hospitalaria y los esquemas de tratamiento prescritos. Resultados: De los 187 pacientes, 68.4% eran del sexo masculino con una media de edad de 50.6 años ± 19.5 desviaciones estándar (DP) e IMC de 24.5 kg / m² ± 5.2 DP. La mayoría (64.2%) de los pacientes tuvieron la glucemia capilar evaluada en el momento de la admisión y 59 (31.6%) eran portadores de hiperglicemia hospitalaria. De estos, 39 (66.1%) eran portadores de diabetes previamente, 15 (25.4%) presentaban hiperglucemia de estrés y 5 (8.5%) eran diabéticos sin diagnóstico previo. De los portadores de diabetes previamente, 21 (53,8%) tuvieron la hemoglobina glucada solicitada en la admisión. En los pacientes con hiperglucemia, pero sin antecedentes de diabetes, la hemoglobina glucosa fue solicitada en 8 (40%) de los 20 pacientes. En cuanto al esquema de tratamiento, 39 (66,1%) fueron tratados con el esquema sliding scale, 10 (16,9%) con el esquema basal-bolus, 9 (15,3%) con el esquema basal-plus y 1 (1,7%) fue tratado con hipoglicemiante oral asociado a insulina. Conclusión: El manejo diagnóstico y terapéutico de la hiperglicemia de los pacientes hospitalizado en las enfermerías de clínica médica de la FSCMP es a menudo descuidado o abordado de forma insuficiente frente a las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), Endocrina Society y Sociedad Brasileña de Diabetes. Palabras clave: Hiperglicemia, Diabetes, Hospital. INTRODUÇÃO A hiperglicemia hospitalar, definida como qualquer valor de glicemia acima de 140 mg/dl no paciente hospitalizado (UMPIERREZ et al., 2012,) ainda é muito pouco valorizada, inadequadamente diagnosticada e tratada na maioria dos centros hospitalares do Brasil e do mundo (UMPIERREZ et al., 2012; GOMES et al., 2014; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2016). Inúmeros estudos científicos internacionais realizados nos últimos dezesseis anos, período em que o interesse pelo tema se intensificou (sobretudo após a publicação do trabalho de Van den Berghe e cols. no ano de 2001) estabeleceram uma associação entre hiperglicemia em pacientes hospitalizados (com ou sem diabetes) e aumento do risco de complicações e morte (UMPIERREZ et al., 2002; KOSIBOROD et al., 2008; LEITE et al., 2010; UMPIERREZ et al., 2012; ERIKSSON, CARLBERG, ELIASSON, 2012; BONAMICHI et al., 2015; PENNING et al., 2015). A exata incidência de hiperglicemia em pacientes hospitalizados é difícil de ser determinada, sobretudo porque esta varia de acordo com a população de pacientes estudados, gravidade da doença e definição utilizada (DAVIDSON et al., 2015). A hiperglicemia hospitalar engloba pacientes portadores de diabetes prévio ou diagnosticados na internação e indivíduos não diabéticos que apresentam hiperglicemia na presença de doenças agudas, a chamada hiperglicemia de estresse, um fenômeno frequente em pacientes hospitalizados (GOMES et al., 2014). A Endocrine Society (UMPIERREZ et a.l, 2012) e a SBD (2015) recomendam em suas diretrizes que a glicemia, seja ela capilar à beira do leito (com glicosímetro calibrado) ou venosa (menor risco de ocorrência de erros pré-analíticos) deva ser dosada em todos os pacientes hospitalizados com ou sem diagnóstico prévio de diabetes, no momento da admissão. Além disso, recomendam a solicitação de hemoglobina glicada para todos os pacientes portadores de diabetes se esta não tiver sido solicitada nos últimos três meses que antecederam a internação, assim como para aqueles pacientes com hiperglicemia sem diagnóstico prévio de diabetes, sendo que níveis de hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5% permitem estabelecer o diagnóstico de diabetes e valores inferiores a este ponto de corte definem o diagnóstico de hiperglicemia de estresse (LEVETAN et al., 1998; UMPIERREZ et al., 2007; UMPIERREZ et al, 2011; SBD, 2015; JONES et al., 2016). O controle glicêmico é uma parte essencial do cuidado ao paciente hospitalizado independentemente da etiologia da hiperglicemia (KIRK, 2010), entretanto, Bogun et al. (2013) trazem a afirmação de que na clínica médica e nos serviços de cirurgia, a hiperglicemia é frequentemente negligenciada ou abordada de forma insuficiente. Corroborando este entendimento, há estudos mostrando que o manejo da hiperglicemia no

3 1820 hospital é geralmente considerado secundário em comparação com a condição que levou o paciente à internação (CLEMENT et al., 2004; LERARIO et al., 2008; LEAL, 2010; CRAWFORD et al., 2013; GODINHO et al., 2015). No ambiente hospitalar, a insulina é a terapia de escolha para a obtenção de níveis glicêmicos adequados e um esquema de administração por via subcutânea é o mais recomendado para a maioria dos pacientes não críticos (LEVETAN et al., 1998; UMPIERREZ et al., 2002; KOSIBOROD et al., 2008; PÉREZ et al., 2014; TOYOSHIMA et al., 2015; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION et al., 2016). Assim, o conhecimento sobre o manejo diagnóstico e terapêutico da hiperglicemia hospitalar torna-se essencial para o planejamento de programas com o intuito de melhorar o controle do diabetes e da hiperglicemia. MÉTODOS A pesquisa em questão refere-se a um estudo transversal, com abordagem quantitativa, sendo que foram incluídos para análise todos os pacientes admitidos primariamente nos 46 leitos de internação das enfermarias de clínica médica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (Belém-PA) no período de 1º de julho de 2017 a 31 de dezembro de Os dados foram coletados diretamente do prontuário dos pacientes sendo que os seguintes itens foram avaliados: Idade, sexo, peso, estatura, IMC, motivo da internação, comorbidades, realização ou não de glicemia capilar no momento da admissão, solicitação de hemoglobina glicada para pacientes previamente diabéticos ou com hiperglicemia sem histórico de diabetes. Para o diagnóstico de hiperglicemia hospitalar foram utilizados os pontos de corte definidos pela Endocrine Society em suas diretrizes de 2012: glicemia capilar acima de 140 mg/dl. Foram considerados previamente diabéticos, todos aqueles indivíduos com histórico de tal diagnóstico realizado anteriormente a admissão. Diabetes oculto provável foi definido para pacientes com valor de hemoglobina glicada maior ou igual 6,5% detectado durante a internação e sem história prévia de diabetes e hiperglicemia de estresse foi definida como aquela hiperglicemia associada a níveis de hemoglobina glicada inferior a 6,5% (UMPIERREZ et al., 2012; SBD, 2015). A dosagem da hemoglobina glicada foi realizada pelo laboratório do hospital que utiliza o método considerado padrão ouro, cromatografia líquida de alta performance. A Glicemia capilar realizada no hospital utiliza o glicosímetro Free Style Optium Neo H da ABBOTT com método de análise pela amperometria. Os esquemas de tratamento prescritos para os pacientes com hiperglicemia hospitalar foram enquadrados dentro de quatro categorias: sliding-scale (somente escala de correção com insulina de ação rápida ou ultrarrápida), basal-plus (insulina de ação intermediária ou prolongada associada à escala de correção com insulina de ação rápida ou ultrarrápida), basal-bolus com escala de correção (insulina de ação intermediária ou prolongada associada à insulina de ação rápida ou ultrarrápida antes das principais refeições com escala de correção) e antidiabético oral associado ou não com a insulina. Os dados coletados foram inseridos em planilhas para banco de dados e as estatísticas descritivas apresentadas em tabelas e gráficos construídos no Microsoft EXCEL A inferência estatística foi aplicada para comparação entre as categorias das variáveis estudadas através dos Testes Qui-Quadrado e Teste G Aderência. O nível de significância adotado foi = 0,05 (5%) e os testes estatísticos aplicados através do software BioEstat 5.0 (AYRES, 2008), assinalando com asterisco (*) os valores significantes. Todos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Declaração de Helsinque III. Este estudo foi submetido à Plataforma Brasil para análise e parecer segundo as normas de conselho Nacional de Saúde, resolução 466/12 (Número do Parecer: ).

4 1821 RESULTADOS Entre junho a dezembro de 2017, aproximadamente 230 pacientes foram admitidos nas enfermarias de clínica médica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Destes, 187 que internaram primariamente nas enfermarias foram incluídos para análise final, 128 (68.4%) do sexo masculino e 59 (31.6%) do sexo feminino com média de idade de 50.6 anos ± 19.5 desvios-padrão (DP) e IMC de 24.5 kg/m² ± 5.2 DP. As causas mais comuns de internação incluíram uma variedade de doenças gastrointestinais (28.3%), doenças infecciosas e parasitárias (20.9%), doenças cardiovasculares (10.7%), doenças reumatológicas (8%), doenças hematológicas (5.9%), doenças endócrinas (4.8%) e doenças renais (4.3%). Entre as comorbidades com maior frequência podemos destacar: o próprio diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica, a insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca e a cirrose hepática, respectivamente. As caraterísticas clínicas dos participantes do estudo são mostradas na tabela 1. A maioria dos paciente hospitalizados (64.2%) teve a glicemia capilar avaliada no momento da admissão. Dentre os 187 pacientes, 128 (68,4%) eram normoglicêmicos e 59 (31.6%) eram portadores de hiperglicemia hospitalar. Dos 59 pacientes com hiperglicemia hospitalar, 39 (66.1%) eram portadores de diabetes diagnosticado previamente, 15 (25.4%) apresentavam hiperglicemia de estresse e 5 (8.5%) eram diabéticos sem diagnóstico prévio (Tabela 2). Tabela 1. Perfil epidemiológico dos pacientes, clínica médica, FSCMPA, julho a dezembro de Variável Idade 50.6 ± 19.5 Sexo (F/M) Masculino 59 (31.6%) Feminino 128 (68.4%) IMC 24.5 ± 5.2 Solicitação de Glicemia Capilar na admissão 120 (64.2%) Hiperglicemia hospitalar 59 (31.6%) Diabetes previamente 39 (66.1%) HbA1c, % 7.9 ± 2.9 Solicitação HbA1c na admissão 21 (53.9%) Solicitação HbA1c admissão dos não diabéticos previamente 8 (40.0%) Hiperglicemia de estresse 15 (25.4%) Diabetes oculto 5 (8.5%) Solicitação HbA1c admissão dos não diabéticos previamente 8 (40.0%) Esquemas de tratamento prescritos Basal-bolus com escala de correção 10 (16.9%) Sliding scale 39 (66.1%) Basal-Plus 9 (15.3%) ADO com ou sem insulina 1 (1.7%) Total de pacientes pesquisados 187 Total de pacientes com Hiperglicemia Hospitalar 59 Fonte: Protocolo de coleta de dados FSCMPA. n (%), média ± DP. HbA1c, hemoglobina glicada. n

5 1822 Dentre os 39 pacientes portadores de diabetes previamente, a média de hemoglobina glicada foi de 7.9% ± 2.9 DP e 21 (53,8%) tiveram a hemoglobina glicada solicitada na admissão. Nos pacientes com hiperglicemia hospitalar mas sem histórico de diabetes a hemoglobina glicada foi solicitada em 8 (40%) dos 20 pacientes. Quanto ao esquema de tratamento prescrito para os pacientes com hiperglicemia hospitalar, 39 (66,1%) foram tratados com o esquema sliding scale, 10 (16,9%) com o esquema basal-bolus com escala de correção, 9 (15,3%) com o esquema basal-plus e 1(1,7%) foi tratado com hipoglicemiante oral associado a insulina (Tabela 2). DISCUSSÃO Em nosso conhecimento esta é a primeira pesquisa sobre este tema realizada na região norte do Brasil e uma das poucas realizadas no Brasil como um todo. De uma maneira geral a qualidade do cuidado prestada ao pacientes portadores de hiperglicemia hospitalar é ruim e vários estudos relatam que uma significativa parcela dos pacientes admitidos nos hospitais não têm seus níveis glicêmicos avaliados. Segundo as diretrizes mais atuais, (Endocrine Society, 2012 e Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015) todo paciente deve ter a glicemia capilar avaliada no momento da admissão, independentemente do diagnóstico prévio ou não de diabetes. Nesta pesquisa, 64,2% dos pacientes tiveram a glicemia capilar realizada na admissão. Este resultado foi inferior ao relatado por Macallister e cols. em 2014 em que 80.8% dos pacientes internados em enfermarias de especialidades clínicas foram avaliados, mas, nossos resultados foram bem superior ao encontrado por Moreira e cols. em trabalho publicado em 2013 em que somente 31,2% dos pacientes admitidos em enfermarias tiveram a glicemia capilar avaliada nas primeiras oito horas de internação. Já na pesquisa realizada por Leite e cols. em 2010, somente 35,5% dos pacientes de enfermarias foram avaliados. Tabela 2. Distribuição dos pacientes de acordo com a glicemia capilar medida na admissão, presença de hiperglicemia hospitalar, FSCMPA, julho a dezembro de Variável Frequências % Glicemia capilar foi medida na admissão? Sim* % Não % Hiperglicemia Hospitalar Não* % Sim % Motivo Diabetes previamente* % Hiperglicemia de estresse % Diabetes oculto 5 8.5% Esquema de tratamento prescrito Basal-bolus com escala de correção % Sliding scale* % Basal-Plus % ADO com ou sem insulina 1 1.7% Total de pacientes pesquisados % Total de pacientes com Hiperglicemia Hospitalar % Fonte: Protocolo de coleta de dados FSCMPA. *p < Teste Qui-Quadrado Aderência.

6 1823 Estudos observacionais relatam que em torno de 32 a 38% dos pacientes hospitalizados em enfermarias apresentam hiperglicemia hospitalar. Nesses mesmos estudos aproximadamente um terço dos pacientes avaliados não relatavam histórico prévio de diabetes (UMPIERREZ et al., 2012). No nosso estudo aproximadamente 32% dos pacientes foram diagnosticados com hiperglicemia hospitalar. Destes, dois terços aproximadamente relatavam histórico prévio de diabetes e um terço não. Dos pacientes com hiperglicemia hospitalar sem histórico prévio de diabetes aproximadamente 26% eram portadores de hiperglicemia de estresse e 8,5% de diabetes oculto. No trabalho de Wexler e cols. de 2008, em torno de 5% dos pacientes com hiperglicemia hospitalar tinham hemoglobina glicada l 6.5%. A Associação Americana de Diabete(2017) recomenda em seu posicionamento sobre cuidados aos pacientes diabéticos no hospital, que a hemoglobina glicada seja solicitada no momento da admissão para todos os pacientes com hiperglicemia, assim como, para todos os pacientes diabéticos com intuito de avaliação do controle glicêmico prévio, se esta não estiver sido solicitada nos últimos 3 meses que antecederam a admissão. Cabe ressaltar ainda que este parâmetro é fundamental no planejamento do tratamento que será instituído no momento da alta hospitalar. Neste trabalho a hemoglobina glicada foi solicitada em 53,6% dos pacientes previamente diabéticos. No estudo de Brocca e cols. de 2014, somente 23,6% dos pacientes diabéticos tiveram a hemoglobina glicada solicitada. Moreira e cols. destacaram que 16% e 11% dos pacientes diabéticos hospitalizados em enfermarias e UTI, respectivamente, tiveram avaliação da hemoglobina glicada. Green e cols. em 2006 mostraram em uma análise de uma coorte prospectiva de pacientes diabéticos com síndrome coronariana aguda que em torno de um terço dos pacientes não tinham hemoglobina solicitada durante o período de internação. Nos pacientes com hiperglicemia hospitalar sem diagnóstico prévio de diabetes a hemoglobina glicada foi solicitada em 40 % dos pacientes, resultado bem acima do encontrado por Leite e cols. nos quais a hemoglobina glicada só foi solicitada em 2,2% dos pacientes com hiperglicemia hospitalar. Cabe ressaltar que tivemos várias condições clínicas que podem ter interferido nos resultados de dosagem de hemoglobina glicada tanto nos pacientes portadores de diabetes previamente quanto naqueles com hiperglicemia hospitalar, mas sem o diagnóstico prévio de diabetes, mas apesar de tudo isso, este ainda continua sendo o principal marcador de avaliação do controle glicêmico e de diagnóstico nos pacientes com hiperglicemia hospitalar. Desde o início dos anos 90 já se sabe que o uso do regime slinding scale na ausência de insulina basal está associado com ampla variabilidade glicêmica com níveis indesejáveis de hiperglicemia e hipoglicemia. Nosso estudo mostrou que a maior parte dos pacientes foi tratada com este esquema. Esse achado foi semelhante ao do estudo realizado por Moreira e cols. em que 52% dos pacientes admitidos em enfermarias foram tratados com tal regime. A despeito dos benefícios do esquema de insulinização basal bolus em melhorar o controle glicêmico em pacientes não criticamente doentes muitos médicos ainda são relutantes em prescrever tal regime em suas práticas diárias muito provavelmente pela complexidade do esquema e pelo medo da ocorrência de hipoglicemias. O esquema basal bolus com escala de correção (considerado como o esquema mais fisiológico e o preferido para a obtenção e manutenção de níveis glicêmicos adequados em pacientes não críticos) e o esquema basal-plus (uma alternativa efetiva ao esquema padrão ouro) foram prescritos, respectivamente em 16,9 e 15,3% dos pacientes. De uma maneira interessante somente 1 paciente com hiperglicemia hospitalar foi tratado com hipoglicemiante oral. No estudo de Brocca e cols. de 2015 e de Moreira e cols. de ,2% e 4,8% dos pacientes, respectivamente receberam a prescrição de hipoglicemiantes orais. O uso de agentes antidiabéticos orais não era recomendado em guidelines anteriores devido à ausência de estudos de eficácia e segurança em pacientes hospitalizados. Entretanto, evidências crescentes indicam que o tratamento com inibidores da DPP4, isolados ou em combinação com insulina basal é seguro e eficaz no tratamento da hiperglicemia leve a moderada em pacientes clínicos e cirúrgicos (CORSINO et al., 2017).

7 1824 Neste caso em particular, a medicação prescrita foi uma sulfoniluréia que não é recomendada neste perfil de pacientes. Nossos resultados foram relativamente bons, particularmente quanto a solicitação de glicemia capilar na admissão, solicitação de hemoglobina para pacientes com diabetes e para pacientes com hiperglicemia hospitalar sem histórico prévio de diabetes provavelmente refletindo o processo de educação continuada sobre o tema que é realizado no hospital desde De qualquer forma, o manejo diagnóstico e terapêutico da hiperglicemia no paciente não crítico, hospitalizado nas enfermarias de clínica médica da FSCMP é frequentemente negligenciado ou abordado de forma insuficiente frente às recomendações da Associação Americana de Diabetes (ADA), Endocrine Society e Sociedade Brasileira de Diabetes. CONCLUSÃO A Hiperglicemia hospitalar é um problema comum, sério, associado a aumento do risco de complicações e morte e inadequadamente diagnosticado e tratado na maioria dos centros hospitalares do Brasil e do mundo. Apesar dos nossos resultados terem sido muito bons particularmente quanto a solicitação de glicemia capilar na admissão, solicitação de hemoglobina glicada para pacientes com diabetes e para pacientes com hiperglicemia hospitalar sem histórico prévio de diabetes, ainda precisamos avaliar a totalidade dos pacientes admitidos nas enfermarias de clínica médica. O processo de educação continuada e implantação de protocolos que priorizem a prescrição de esquema de insulinização subcutânea basal bolus com escala de correção em detrimento ao esquema sliding scale são as intervenções chaves para o adequado diagnóstico e tratamento da hiperglicemia hospitalar. REFERÊNCIAS 1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes : summary of revisions. Diabetes care, v. 39, n. Supplement 1, p. S99-S104, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes : summary of revisions. Diabetes care, v. 40, n. Supplement 1, p. S120-S127, BOGUN M, INZUCCHI SE. Inpatient management of diabetes and hyperglycemia. Clinical Therapeutics, v. 35, n. 5, p , BONAMICHI BDSF, SALLES JEN, FERRAZ C, et al. Aplicabilidade clínica da hemoglobina glicada na evolução do paciente com hiperglicemia hospitalar. Rev. Soc. Bras Clín. Med., v. 13, n. 2, p , BROCCA MAM, MORALES C, MONTES C, et al. Implementación del protocolo hospitalario de insulinización subcutânea para pacientes no críticos em hospitales andaluces de tercer nível. Endocrinología y Nutrición. v. 62, n. 2, p , CLEMENT S, BRAITHWAITE SS, MAGEE MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes care, v. 27, n. 2, p , CORSINO L, DHATARIYA K, UMPIERREZ G. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. [Updated 2017 Oct 1]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; CRAWFORD K. Guidelines for care of the hospitalized patient with hyperglycemia and diabetes. Critical Care Nursing, v. 25, p , DAVIDSON P, KWIATKOWSKI CA, WIEN M. Management of hyperglycemia and enteral nutrition in the hospitalized patient. Nutrition in Clinical Pratice. v. 30, n. 5, p , ERIKSSON M, CARLBERG B, ELIASSON M. The disparity in long-term survival after a first stroke in patients with and without diabetes persists: the Northern Sweden MONICA study. Cerebrovascular Diseases, v. 34, n. 2, p , GODINHO C, JORDÃO A, DIAS A, et al. Joint Recommendations of the Portuguese Diabetology Society (SPD)/Portuguese Internal Medicine Society (SPMI) on the Management and Treat-ment of Hyperglycemia in Non Critical Hospital Inpatients. Revista Portuguesa de Diabetes, v. 1, p. 18, GOMES P, FOSS MC, FOSS-FREITAS MC. Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não-críticos. Medicina (Ribeirão Preto). v. 2, p , GREEN CDL, ENRIQUEZ JR, BARBERENA JE. Assessment of and physician response to glycemic control in diabetic patients presenting with an acute coronary syndrome. Am Heart J. 2006;152(6): doi: /j.ahj JONES D, SCHARFENBERG B, PERKINS J, et al. Glycated hemoglobin testing to identify undiagnosed diabetes mellitus in the inpatients setting. J Am Osteopath Assoc., v. 116, n. 6,p , Jun KIRK JK, OLDHAM EC. Hyperglycemia management using insulin in the acute care setting: therapies and strategies for car in the non-critically ill patient. The annals of Pharmacotherapy. v. 44, p , KOSIBOROD M, INZUCCHI SE, KRUMHOLZ HM, et al. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction defining the optimal outcomes-based measure of risk. Circulation, v. 117, n. 8, p , 2008.

8 LEAL CL, PISI PCB, FIGUEIREDO AB, et al. Manejo da hiperglicemia no paciente hospitalizado não crítico. Medicina (Ribeirao Preto. Online), v. 43, n. 2, p , LEITE SAO, LOCATELLI SB, NIECE SP, et al. Impact of hyperglycemia on morbidity and mortality, length of hospitalization and rates of re-hospitalization in a general hospital setting in Brazil. Diabetology & metabolic syndrome, v. 2, n. 1, p. 1, LERARIO AC, CORETTI FMLM, OLIVEIRA SF, et al. Avaliação da prevalência do diabetes e da hiperglicemia de estresse no infarto agudo do miocárdio. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 52, n. 3, p , LEVETAN CS, PASSARO M, KASS M, et al. Unrecognized diabetes among hospitalized patients. Diabetes Care, v. 21, n. 2, p , MACALLISTER DA, LONE N, MILLS NL, et al. Stress hyperglycaemia in hospitalised patients and their 3-year risk of diabetes: a scottish reptrospective cohort study. PLOS Medicine, v. 11, n. 8, p , MOREIRA JR ED, SILVEIRA PCB, NEVES RCS, et al. Glycemic control and diabetes management in hospitalized patients in brasil. Diabetology & Metabolic Syundrome. v. 5, p , PENNING S, PRETTY C, PREISER JC, et al. Glucose control positively influences patient outcome: a retrospective study. Journal of critical care, v. 30, n. 3, p , PÉREZ A, REALES P, ROMERO MG, et al. Efficacy and feasibility of basal-bolus insulin regimens and a discharge-strategy in hospitalized patients with type 2 diabetes the hosmidia study. The International Jounal of Clinical Practice, v. 68, n. 10, p , SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Controle da glicemia no paciente hospitalizado - Posicionamento Oficial SBD nº 03/2015. São Paulo, TOYOSHIMA MTK, SOUZA ABC, ADMORI SN, et al. New digital tool to facilitate subcutaneous insulin therapy orders: an inpatient insulin dose calculator. Diabetology & metabolic syndrome, v. 7, n. 1, p. 1, UMPIERREZ GE, ISAACS SD, YOU X, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 87, n. 3, p , UMPIERREZ GE, HELLMAN R, MONTORI VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 97, n. 1, p , UMPIERREZ GE, CERON M, PRIETO LM, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes care, v. 30, n. 9, p , Sep UMPIERREZ GE, SMILEY D, JACOBS S, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes care, v. 34, n. 2, p , Feb VAN DEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. The New England Journal of Medicine. v. 345, n. 19, p , WEXLER DJ, NATHAN DM, GRANT RW, et al. Prevalence of elevated hemoglobin A1c among patients admitted to the hospital without a diagnosis of diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 93, n. 11, p , 2008.