+ A construção do SUS: avanços e desafios

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2 + A construção do SUS: avanços e desafios Rico, intenso e multivariado processo de ampliação e diversificação de ações e serviços de saúde Esgotamento da capacidade de avanço e inovação na implantação de mudanças na saúde n Reforma Sanitária: princípios ético-políticos e de diretrizes organizacionais para o sistema n Experiências locais de mudanças serviços e de práticas de saúde n Nacionalização de políticas: Atenção Básica, Urgência e Emergência, Saúde Mental n Melhoria nos indicadores de saúde n Responsabilidades dos municípios, sem contrapartida dos estados n Complexidade da gestão com a ampliação e diversificação de ações n Subfinanciamento do sistema n Burocracia do administração pública n Perda de capacidade da participação social

3 + Curitiba é um cenário privilegiado para analise dos avanços, limites e desafios e novos caminhos para mudanças n Constituição uma rede de saúde no país bem estruturada, com serviços próprios e contratados n Utilização de referenciais de modelo de atenção: Ações programáticas, vigilância em saúde, Medicina de Família e redes de atenção n Utilização de métodos e técnicas gerenciais: Protocolos, Sistema de Informação, Contratos de gestão, IDQ n Melhoria significativa nos indicadores de saúde: Redução da Mortalidade infantil e materna, aumento da expectativa de vida e redução de internações por causas sensíveis à APS n Apresenta desafios e limites do modelo instituído

4 + Rede Física de Serviços População: habitantes (IBGE/13) Distritos Sanitários: 9 REDE PRÓPRIA 139 equipamentos Unidades de Saúde: 109 (44 UBS + 65 ESF) UPAS: 9 CAPS: 12 (7tipo III)/ RT: 6 Centros de Especialidades: 7 (sendo 2CEO) Hospital Municipal: 2 (HIZA e CMMBN) Laboratório Municipal: 1 Equipes de Atenção Domiciliar: 10 SAMU: 23 Consultório na Rua: 04 REDE CONTRATADA 55 Clínicas Especializadas 24 Hospitais 23 Policlínicas 42 Serviços de apoio diagnóstico e terapia TOTAL SERVIÇOS/SUS - 348

5 Rede hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Maternidade Paraná, atual Hospital e Maternidade Victor Ferreira do Amaral (público de gestão federal UFPR) Hospital de Crianças, atual Hospital Pequeno Príncipe (filantrópico) Casa de Saúde São Vicente, atual Hospital São Vicente (filantrópico) Hospital da Cruz Vermelha (filantrópico) Sanatório Médico Cirúrgico do Portão, atual Hospital do Trabalhador (público de gestão estadual) Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (filantrópico) Hospital de Clínicas da UFPR (público de gestão federal UFPR) Hospício Nossa Senhora da Luz, atual Hospital Psiquiátrico Nossa Senhora da Luz Hospital de Isolamento e Desinfectório Central, atual Hospital Oswaldo Cruz (público de gestão estadual) Instituto de Medicina Cirúrgica do Paraná (não atende ao SUS atualmente) Sanatório do Bom Retiro, hoje Hospital Espírita de Psiquiatria Bom Retiro (filantrópico) Hospital Nossa Senhora do Rosário, atual Maternidade Mater Dei (filantrópico) Hospital Nossa Senhora das Graças (filantrópico) Hospital Universitário Cajuru (filantrópico) 1996 Centro Comunitário e Maternidade Bairro Novo e 2012 Hospital Zilda Arns (público de gestão municipal) Atenção especializada e hospitalar dependente de serviços contratados, estruturados até a década de 60, e que permaneceram atuando com o mesmo modelo assistencial desde sua concepção Espaços de formação dos profissionais de saúde, constituindo-se como um dos principais espaços de reprodução da ideologia hegemônica, calçada no modelo biomédico e hospitalocêntrico.

6 Implantação da urgência e emergência, do modelo de Medicina da Família A estruturação inicial da rede básica, e o 1º ensaio do modelo de APS Municipalização do sistema: regulação, prontuário eletrônico, auditoria Implantação dos Distritos com influencia do modelo Vigilância em Saúde Anos 1960 Anos 1970 Anos 1980 Anos 1990 Departamento de Educação, Recreação Orientada e Saúde (1963) Departamento de Bem Estar Social (final déc. 1960) 10 unidades sanitárias e 13 consultórios odontológicos (1979) Departamento de Desenvolvimento Social (1979) AIS (1985) Criada a Secretaria Municipal de Saúde (1986) SUDS 53 unidades (1987) sanitárias e 34 consult. odontológicos (final déc. 1980) Implantação do SIATE e 1ª US 24h (1990) 1ª Conferência Municipal de Saúde e CMS (1991) Municipalização de serviços assistenciais e de vigilância (1992) Código Municipal de Saúde (1996) 7 distritos sanitários (1997) Gestão plena (1998) Implantação de estrutura administra7va da saúde na cidade A influência de Alma Ata e expansão da rede básica com modelo de Atenção Programá7ca Criação da SMS e desenvolvimento do setor de epidemiologia

7 Consolidação de um sistema modelo Expansão da rede: especializada, mental e U/E, manutenção da Atenção Básica Agregados novos disposi7vos de gestão: Contratos de gestão, IDQ Inicia de período de crises APS: diminuição da capacidade produ7va e U/E: sobrecarga das UPAs e desar7culação com hospitais) Gestão: desequílibrio orçamentário financeiro e sistema informa7zado perde funcionalidades de controle Anos 2000 Anos US :90 c/ odontologia, 37 USF e 11 com especialidade s (2000) Contratos de Gestão e Planos Opera[vos Anuais (2002) Contratualização dos hospitais de ensino e implantação do SAMU (2004) Implantação da Ouvidoria da Saúde, e de novas US especializadas (2006) Adesão ao Pacto pela Saúde e criação do Sistema de Urgência e Emergência de Curi7ba (2007) Implantação dos CAPS (convênios com ONGs) Centro Vida CAPS ad Cajuru, CAPS ad Bairro Novo, CAPSi Pinheirinho CAPS i Boa Vista CAPS ad Boa Vista, CAPS ad Portão, CAPS II Bigorrilho CAPS II Portão CAPS ad Matriz O modelo de atenção às condições crônicas (2011) Implementação da FEAES (2012) Mudanças no sistema de informação (2012) Implantação das CMUM/UPA (Convênios com Hospitais e FEAES) 2006 Pinheirinho 2007 Fazendinha, Sítio Cercado, CIC, Cajuru 2008 Boqueirão, Campo Cumprido 2010 Boa Vista

8 + Diminuição de Consultas Médicas na Atenção Básica Fonte: MS/DATASUS

9 + Crescimento de 130% na distribuição de Medicamentos $ "!"#$%&'"()*+,-$+).$/01#*+, #& " # "!& "! " & " +"!" #" $" %" &" '" (" )" *"!+"!!",-./-0!" #++#" #++$" #++%" #++&" #++'" #++(" #++)" #++*" #+!+" #+!!" #+!#",-./-0#"!!#1!!%1(!!"!$+1#)#1*#*"!$*1)$!1$#)"!'&1''!1#*'"!(+1)&%1$')"!)+1$!$1+$!"!**1#%$1%'$"##+1%&&1*$!"#&*1#+'1(&#"#('1&&!1!+("#&)1'*(1)%&" Fonte: E-saude/SMS Curitiba

10 Desafios do SUS Curitiba Atenção Básica com restrição de acesso a casos nãoprogramados, heterogênea e baixa resolubilidade Atenção especializada fragmentada, desarticulada, com baixa resolubilidade e alta dependência de prestadores contratados UPAs sobrecarregadas, retaguarda hospitalar insuficiente e funcionamento como subsistema Saúde Mental: Serviços heterogêneos, desarticulados da APS e Urgência, insuficientes para demanda e regulação burocrática Fragmentação das ações de vigilância em saúde e baixa integração com Assistência Gestão administrativa desarticulada do planejamento estratégico e desequilíbrio orçamentário Planejamento setorizado com centralização das informações no gabinete da SMS

11 + Desafios e estratégias para formulação e implantação de reformas na gestão e no modo de produção em saúde

12 + Saúde Coletiva e a construção de mudanças na saúde Pressuposto: Projetos mudancistas devem ter a capacidade de combinar a reformulação da estrutura organizacional, do modo de governar os serviços públicos de saúde, e, ao mesmo tempo, buscar promover a mudança nas pessoas, dos seus valores, da sua cultura ou ideologia. (Campos, 1997) Método Paidéia Análise Institucional Planejamento em Saúde PES Triangulo de Governo Postulado de Coerência Organização e gestão de Redes de Atenção à Saúde Fontes: Donnangelo, 1983; Silva Jr, 1997; Teixeira, 2003; Almeida Filho, 1997; Campos, 2000; Paim e Teixeira, 2006

13 Planejamento Estratégico do SUS Curitiba Gestão º. semestre 2º. semestre Produtos Diretrizes Estratégicas Plano Municipal Planejamento Municipal Alinhamento Estratégico Plano Distrital POA Plano dos Departamentos da SMS Mudança de Equipe Plano de Governo Desafios do SUS Curitiba Plano Nacional de Saúde Traduzir o planejamento municipal para a Realidade Local Extrato do planejamento dos serviços no território Agenda estratégica dos serviços e dos Distritos de Saúde

14 + Diretrizes Estratégicas Carta de Saúde do SUS- Curitiba princípios do sistema, ofertas dos serviços e direitos dos usuários Ações de Saúde Coletiva integração das ações de vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental e trabalhador no território Gestão participativa Controle social, descentralização da gestão e contribuir com o desenvolvimento RMC, de modo solidário e responsável; Saúde de Qualidade acesso, integralidade, humanização e resolubilidade, tendo a APS como principal porta de entrada e ordenadora do sistema Promoção e prevenção Ação intersetorial, com enfoque na violência, emergências de saúde pública, doenças respiratórias, DST-Aids Valorização e qualificação dos trabalhadores PCCS, Educação Permanente, e integração Ensino-Serviço Informática, Informação e Comunicação Redes de Atenção à Saúde Urgência, Mulher, Criança, Mental, Pessoas Idosas, Portadores de Doenças Crônicas e Pessoas com Deficiência Incorporação de novas tecnologias Práticas integrativas e qualificação da assistência farmacêutica Eficiência e transparência do uso dos recursos Dispositivos da Lei Complementar 141/2012 Integração e racionalização dos Sistemas.

15 Modelo conceitual Visa criar coerência entre objetos, propriedades e relações entres níveis de atenção /*01$2+.(#( 3,#*01$2+.(!"#$%&'( )*+,-*+.( 3-+5#6+4#5%'! /$%*+%7891'!#!!:;'9'!<!"#$%&'! <+0+5=$2+.(!"#$%&'( #,(>.?:#( )4+2'44'2+.5(!"#$%&'!('! )*+,+-.'!#!! /(01+2&'!3#*4+5#5%#!!,675."'*+.5( 348# :.( #(;'48+".5.*( =5?'*4+2&'@! >'59%'*+4#5%'! #!:A+-9+2&'! =5$04'$!#! >#(91+4#5%'$!

16 + Estrutura organizacional Estrutura dividida em três coordenações, além da assessoria de Apoio à gestão e dos Núcleos de Apoio: gestão Estratégica e Administrativa, sob responsabilidade da Superintendência Executiva gestão da Atenção à Saúde, realizada pela Superintendência de Gestão da Atenção; gestão de Vigilância em Saúde, sob coordenação de Vigilância em Saúde, COVISA. Assessoria de Comunicação Núcleos de Apoio Financeiro Administrativo Recursos humanos Jurídico Assessoria de Controle Interno Superintendência Executiva Planejamento, Monitoramento e Informação Contratos e Convênios Gestão do Trabalho e Educação Infraestrutura e Logística Secretaria Municipal de Saúde Conselho Municipal de Saúde Superintendência de Gestão da Atenção Atenção Primária Redes de Atenção Especializada Urgência e Emergência Saúde Mental, Álcool e Drogas Controle, Avaliação e Auditoria Chefia de Gabinete Ouvidoria Coordenação de Vigilância em Saúde Vigilância Epidemiológica Vigilância de Riscos Ambientais e Sanitários Promoção de Saúde e Ações Intersetoriais FEAES Assessoria de Apoio à Gestão Distritos de Saúde Coordenações técnicas Unidades de Saúde

17 + Apoio à Gestão Apoiador na estrutura organizacional da SMS Desenvolvimento da função apoio nas demais instanciais de gestão da SMS Indução de mudanças no modo de governar, buscando auxiliar a gestão colegiada; ampliar a capacidade gerencial; e promover o alinhamento ético-político entre as instâncias de gestão, a luz do projeto-político que norteia a gestão. Reorganização dos Distritos de Saúde Imagem-espelho da SMS Eixos: Gestão, Atenção e Vigilância. coordenações técnicas distritais passaram a atuar também sob orientação das respectivas superintendências instituídos colegiados de gestão ampliados que envolvem as diretorias das respectivas superintendências.

18 !!!"#$%&$'"(&)* +"*.$I+"* J"(&$7 Vigilância e Saúde Cole[va!"#$%&$'"(&)* +"*?"+":*+"*,&"(34) >))%+"($34)* +)*><8+$+)."A%"&H%8)*+".$I+".<#"%8(&"(+@(A8$ +"*G":&4)*+$*,&"(34)!"#$%&$'"(&)* +"*,-.*/!,-.0.<#"%8(&"(+@(A8$ 9K"A<&86$!"#$%&$'"(&)* +"*D%C@(A8$*"* 9'"%C@(A8$,A"::)*"* F;(A<7)!8:&%8&): Acesso e Vínculo - Equipes organizem suas agendas em função das demandas das pessoas da sua área ou lista - Consultas de rotina ou administrativas que ocupam 60 a 80% das agendas dos médicos da APS passarem para os enfermeiros - Expansão do horário das UBS. Em janeiro de 2013 havia apenas uma unidade funcionando até às 22h?"2"%@(A8$*+)*!,-.* "'*,#)8)5*B)C;:&8A$5* 9:&%<&<%$*+$:*DE. >$%&"8%$*+"*."%683): Informação, Avaliação e Incentivo à Qualidade -Reunir os principais sistemas de informação de indicadores e resultados de saúde bem como de produção de serviços e disponibilizá-los para as unidades de APS - Gerenciar um novo modelo de remuneração variável. 1(2)%'$34)5*,6$78$34)*"*9:&;'<7)* #$%$*=<$78+$+" Coordenação do Cuidado - Comunicação entre os profissionais da APS e da atenção especializada - Territorialização dos especialistas e um apoio maior por telefone e , e um novo modelo de regulação.! Carteira de Serviços - Abrangência do conjunto de serviços oferecidos nas unidades de APS - Compreensão ampliada dos problemas de saúde e uma oferta ampliada de serviços de saúde - Formação permanente dos profissionais para a oferta desses novos serviços.

19 Estratégia Saúde da Família em Curitiba Série Histórica Projeção de ampliação até % de cobertura SF equipes ESF Ampliar cobertura da ESF (3600 pessoas por equipe) Ampliar o horário de atendimento Atendimento até 22 horas 03 UBS por distrito / 27UBS Atendimento 24 horas 03 UBS UBS 22 horas

20 + NASF 1 NASF 2 NASF 3 NASF 1 - para cada 2-3 US Pediatria Fisioterapia Farmácia Psicologia NASF 2 - para cada 4-5 US Prof. Ed. Física Nutrição Psiquiatria Fonoaudiologia Gineco-obstetrícia NASF 3-1 para cada distrito Geriatria, Infectologia, Clínica Médica Terapeuta Ocupacional Acupunturista Assistente Social

21 AÇÕES PRIORITÁRIAS DOS NASF Ações Clínicas Compar7lhadas Intervenções específicas Ações compar7lhadas território Outras a7vidades Atendimento/consulta conjunta Visita domiciliar conjunta Atendimentos individuais A[vidade educa[va específica Apoio às ações na US desenvolvidas pelas esf Apoio às ações desenvolvidas pela comunidade Orientações compar[lhadas (tel., e- mail...) Reuniões periódicas (NASF e NASF/eSF) Estudo de caso Grupos terapêu[cos específicos Visita à rede intra e intersetorial Espaços forma[vos Atendimento domiciliar conjunto Visita domiciliar específica Territorialização, diagnós[co situacional, análise epidemiológica Par[cipação no CMS, CLS A[vidade Educa[va compar[lhada Atendimento domiciliar específica Planejamento comunidade/nasf/esf Visita hospitalar e a outros equipamentos da saúde

22 Regulação clínica e apoio matricial distrital e macrorregional HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO OFERTA E QUALIDADE ADEQUADOS DE SERVIÇOS DIRETRIZES CLÍNICAS LINHAS DE CUIDADO REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE AVALIAÇÃO DE RISCO ARTICULAÇÃO ENTRE SERVIÇOS REGULAÇÃO EDUCAÇÃO PERMANENTE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

23 PROGRAMA MÃE CURITIBANA REDE CEGONHA Estratégias para superar desafios na Atenção Básica Fluxo de avaliação obstetrícia risco/ Mãe Curitibana Gestante Baixo Risco Unidade de Saúde Básica/ ESF Gestante Alto Risco UBS Mãe curitibana (avaliação) Lembramos que toda gestante, independente do risco, deve ser acompanhada pela Unidade de Saúde durante todo o pré-natal. HC Alto Risco Alto Risco SIM NÃO HUEC Coordenador: Dr. Wagner Ap. Barbosa Dias

24 Saúde Mental município Central Municipal de Regulação - Acesso a leitos de hospitais psiquiátricos e a leitos de saúde mental em hospital geral macrorregional distrito sanitário Regulação de acesso a leitos - Unidade de Referência Psiquiatria- leitos em CAPS - Acesso CAPS i- apoio matricial e institucional Regulação de acesso à saúde mental - apoio matricial (CAPS e NASF) - CAPS porta aberta - UPAS-leitos de CAPS - Apoio institucional (articulador de acesso)

25 Urgência e Emergência Distrito s de Saúde SAMU/SIATE Sala de Monitorament o de Urgência Regulaçã o de Urgência ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Hospital de Clínicas Hospital Evangélico Hospital do Trabalhador Hospital Cajuru Hospital de Clínicas Hospital Cruz Vermelha Santa Casa São Vicente Atenção pré-hospitalar Unidades de Saúde - APS UPA Fazendinha UPA Boa Vista UPA Sítio Cercado UPA C.Comprido UPA Boqueirão UPA Cajuru UPA CIC UPA Pinheirinho Retaguada hospitalar HC-UFPR Hospital Evangélico Hospital Cajuru Hospital Cruz Vermelha (HIZA) TRAUMA OBSTETRÍCIA INFANTIL RETAGUARDA CLÍNICA Hospital Cajuru Hospital Evangélico Hospital do Trabalhador Hospital Evangélico Hospital do Trabalhador Hospital de Clínicas Mater Dei Victor Ferreira do Amaral Bairro Novo Hospital Pequeno Príncipe Waldemar Monastier Hospital Menino Deus Hospital São Vicente CIC Madalena Sofia HIZA

26 Núcleo de Saúde Coletiva MENTAL APS Núcleo de Saúde Coletiva RUE Dados populacionais Perfil Epidemiológico Morbimortalidade Promoção e Prevenção Açoes Intersetoriais REDES

27 n Mudanças macroestruturais na SMS n Nova estrutura organizacional, mais funcional ao papel a ser desempenhado por uma SMS n Mudanças setoriais nos Departamentos e Distritos de Saúde n Racionalidades, métodos, intensidades e velocidades distintas n Processo instituínte: mudança na estrutura organizacional, nas pessoas e nas relações entre pessoas e estrutura n Equação de viabilidade técnica, política e orçamentária-financeira n Motivação e adesão ao projeto x Resistências não organizadas

28 n Elaboração do Planejamento (PES e TRIÂNGULO DE GOVERNO) n Evidencia os principais problemas de saúde do SUS, os compromissos de governo, as diretrizes nacionais e traçar uma agenda estratégica, articulada a criação de condições materiais e políticas para executá-lo n Construção de um projeto comum, coerente e coeso (POSTULADO DE COERÊNCIA, MODELO-CONCEITUAL E CONCEITOS-OPERATIVOS) n Ressonância entre os diferentes níveis assistenciais e expressar o que se espera de determinados arranjos organizacionais implementados na gestão

29 n Ampliação da complexidade na gestão do SUS n Diversas estruturas organizacionais com capacidade de lidar com a variedade de situações e problemas n Reforma com mediação entre instituído e instituinte n Espaços transicionais ao intercâmbio sobre o sentido dado ao trabalho, à confrontação das diferenças

30 + LIMITES DAS REFORMAS NO SUS n Dificuldade para compor e manter equipes gestoras com quadros técnicos qualificados n Baixo padrão de institucionalidade na gestão do SUS, fragilidade dos mecanismos administrativos e busca de soluções imediatistas para resolver problemas estruturais n Fragilidade na regionalização do sistema e limite da capacidade do município sustentar financeiramente as contrapartidas necessárias para ampliação de serviços

31 + CONSIDERAÇÕES FINAIS n O que acontece em Curitiba dá a oportunidade de realizarmos uma análise pertinente ao momento da política de saúde que vivemos no país, seus limites, suas reformulações necessárias. n Avanço de um sistema pautado pelo gerencialismo burocratizante para combinação de mudanças nas estruturas organizacionais do sistema com a formação de sujeitos coletivos com capacidade de analise e intervenção sobre a práxis, possibilitando nos reinventarmos como agentes da Reforma Sanitária.

32 + MUITO OBRIGADO!