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1 ENFERMAGEM PAPEL DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AMAMENTAÇÃO DO LACTANTE PORTADOR DO LÁBIO LEPORINO ROLE OF NURSING IN THE BREASTFEEDING PROCESS OF NEWBORN WITH LEPORINE LIPS AN A GABRIELA DE SOUSA SILVEIRA JESSIKA AUREA DOS SANTOS SILVA SAR A SILVA Resumo Introdução: A fissura labial, popularmente conhecida como lábio leporino, é uma malf ormação congênita que acometem recémnascidos. A ocorrência desse tipo de anomalia craniofacial requer reabilitação que vai desde intervenção cirúrgica até orientação nutricional, odontológica, fonoaudiologia. A taxa de ocorrência pode aumentar para 4% para o irmão de um feto anteriormente afetado e até 10% para um irmão de duas crianças afetadas anteriormente. Materiais e Métodos: Trata-se de um artigo científico de revisão bibliográfica que utiliza 20 artigos pesquisados nas plataformas Scielo e LILACS no período de 2000 a Objetivos: Demonstrar à importância do profissional de enfermagem no processo de assistência a mãe durante o aleitamento materno desde o nascimento até o momento da primeira cirurgia de reabilitação; proporcionar informações úteis na assistência às mulheres com filhos com tal malformação que desejam amamentá-los; colaborar com a prática clínica, oferecendo subsídios para atuação dos profissionais da área da saúde. Referencial teórico: A fissura não exclui o aleitamento materno nem a alimentação. A amamentação natural tem grande importância para o desenvolvimento facial e é possível conforme o tipo de fissura da criança e, quando usado, à criança deve ser dado cada seio por cinco minutos, para facilitar a vinda do leite já que a criança tem a sucção prejudicada, porém não inexistente. Mesmo que sejam utilizados outros métodos de alimentação, é importante o leite materno, pois previne infecções, alergias, doenças respiratórias, além de ele ser considerado a primeira vacina. Considerações finais : Os profissionais devem planejar os cuidados, dando espaço aos pais e orientações adequadas sobre as dificuldades enfrentadas pelo RN, orientando sobre a importância do aleitamento materno e dos métodos que podem ser utilizados, sempre inserindo o RN no grupo familiar. Palavras-Chave: Lábio leporino; Aleitamento materno; Fissura labiopalatina. Abs tract Introduction: The labial cleft, popularly known as cleft lip, is a congenital malformation that affects newborns. The occurrence of this type of craniofacial anomaly requires rehabilitation that ranges from surgical intervention to nutritional orientation, dental and speech therapy. The occurrence rate may increase to 4% for a sibling from a previously affected fetus and up to 10% for a sibling from tw o previously affected children. Materials and Methods: This is a scientific article of bibliographical revision, using 20 articles researched on the platforms Scielo and L ILACS from 2000 to Goals: Demonstrate the importance of the nursing professional in the process of assisting the mother during breastfeeding from birth to the time of the first rehabilitation surgery; Provide useful information to assist women with such malformation w ho wish to breastfeed them; Collaborate w ith clinical practice, offering subsidies for health professionals. Theoretical reference: The fissure does not exclude breastfeeding or feeding, natural breastfeeding is of great importance for facial development and is possible according to the type of craving of the child. When this method is used, the new born should be given each breast f or five minutes, to facilitate the coming of the milk since the child has the suction impaired, but not nonexistent. Even if other feeding methods are used, the mother's milk is important because it prevents infections, allergies, respiratory diseases, apart from the fact that it is considered the first vaccine. Final considerations: Professionals should plan care by giving parents space and adequate guidance on the difficulties faced by the newborn, guiding the importance of breastfeeding and the methods that can be used, always inserting the newborn in the family group. Ke ywords : Labial cleft; Breastfeeding; Breastfeeding INTRODUÇÃO Conforme Cunha et al. (2004), a fissura labial, popularmente conhecida como lábio leporino, é uma malformação congênita que acomete recém-nascidos. Caracteriza-se por uma abertura que começa sempre na lateral do lábio superior, dividindo-o em dois segmentos. A fissura pode acometer somente o lábio ou pode chegar ao sulco entre os dentes incisivos lateral e canino, podendo alcançar ainda a gengiva e o nariz. Essa malformação craniofacial exige desde a intervenção cirúrgica até a informação nutricional, odontológica e fonoaudiologia. A taxa pode ser alterada em 4% para o irmão de feto anteriormente fissurado e até 10% para irmão de duas crianças nascidas com a fissura Conforme Rego (2006), as cirurgias de reabilitação podem ocorrer logo após o nascimento, dependendo das condições da criança e da lesão apresentada. Todavia, na maioria dos casos, as primeiras cirurgias ocorrem aos três meses de idade, quando a fissura é de lábio, e aos 12 meses, quando é de palato. De acordo com Ribeiro e Moreira (2005), no decorrer do desenvolvimento, outras cirurgias eletivas são realizadas com grandes benefícios funcionais e estéticos, o que gera repercussão favorável no aspecto psicológico do paciente e de seus familiares. Segundo Pini e Peres (2001, a fissura não exclui o aleitamento materno nem a alimentação. A amamentação natural tem grande importância para o desenvolvimento facial, e é possível conforme o tipo de fissura da criança. Quando usado esse método, deve-se dar cada seio ao recém-nascido por cinco minutos para facilitar a vinda do leite, pois a criança tem a sucção prejudicada, porém não inexistente. Mesmo que sejam utilizados outros métodos de alimentação, o leite materno é importante porque previne infecções, alergias e doenças respiratórias, e é considerado a primeira vacina, pois o colostro, que é o primeiro líquido presente antes do próprio leito, é rico em água e imunidade da mãe. De acordo com Amstalden-Mendes (2005), a atenção dos profissionais de saúde ao Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1679

2 problema da alimentação, via de regra, é insuficiente. Além disso, os profissionais nem sempre estão preparados (com conhecimento, práticas e atitudes adequadas) para lidar com as peculiaridades no manejo da criança com fenda, tais como as dificuldades alimentares, e/ou a insegurança, a angústia e o medo da mãe e dos familiares para manusear o bebê. Entretanto, os próprios pais demonstram que desejam receber informações precocemente, em especial aquelas que se referem à alimentação do seu filho. Materiais e Métodos Foram identificados 30 artigos científicos, excluídos 10 e utilizados 20 deles sobre o processo de amamentação do lactante portador do lábio leporino condizentes com o critério de inclusão na pesquisa. Estão incluídos no presente trabalho artigos originais em língua inglesa e portuguesa, publicados no período de 2000 a Não foram incluídas cartas, resumos, relatos de casos, teses acadêmicas, artigos publicados em periódicos não indexados na plataforma capes e artigos que utilizaram modelos animais. As referências bibliográficas de artigos de revisão e publicações originais serão revistas completando a pesquisa eletrônica visando a garantir que as pesquisas de bancos de dados sejam abrangentes Referencial teórico Conforme Figueiredo et al. (2004), as fissuras labiopalatinas são malformações congênitas identificadas pela presença de fenda na região óssea ou mucosa da abóbada palatina, podendo ser completas e totais. Segundo Otto et al. (2004), o lábio leporino, associado ou não ao palato fendido, é condicionado por mecanismo multifatorial, ou seja, depende de tendência hereditária, de natureza poligênica, associada às influências ambientais. As fendas labiais e palatinas devem ser averiguadas, pois podem apresentar síndromes associadas ou não, como, por exemplo, a síndrome de Patau (Trissomia 13), que está presente em metade dos casos. Incidência No Brasil, especificamente, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, existe cerca de uma criança com fissura para cada 650 nascidas, totalizando aproximadamente 5800 novos casos todos os anos. Entretanto, não se sabe quantas já receberam tratamento devido à grande demanda de crianças com fissura, O que se torna emergente, pois, devido ao quadro vivenciado pelo Sistema Único de Saúde que não consegue acolher e dar atendimento adequado para a maioria desses pacientes (BRASIL, 2010). A maioria da incidência da fenda palatina no sexo feminino por estar relacionada aos processos laterais do palato, que se fundem cerca de uma semana mais tarde do que no sexo masculino. Já o lábio leporino, com ou sem fenda palatina, é mais comum no sexo masculino (BUNDUKI et al., 2001). Conforme Silva et al. (2005), as fissuras labiopalatinas são malformações que ocorrem entre a 4ª e 9ª semana do período embrionário, devido à falta de fusão dos processos maxilar e médio-nasal. São atribuídas a fatores genéticos e ambientais, os quais podem atuar isolados ou em conjunto. Mais da metade dos indivíduos fissurados apresenta familiares de primeiro grau portadores da síndrome. Funçõe s orofaciais no proce sso alimentar Segundo Pachi (2005), durante a realização da sucção, o recém-nascido o harmoniza com as funções de respiração e de deglutição. A deglutição e a respiração são duas das funções básicas mais importantes do RN, e devem estar estabelecidas no momento do nascimento. Embora cada função sirva a um propósito diferente, elas estão intimamente relacionadas pelo espaço virtual que dividem. A finalidade da deglutição é reflexa e, em virtude do limitado espaço intraoral, é ajustado pela relação existente entre a ponta da língua e o lábio inferior, que articula o movimento de sucção do RN. Conforme o crescimento e desenvolvimento do crânio e da face, ocorre o abaixamento da língua, promovendo alongamento vertical da cavidade oral. O estabelecimento da atividade respiratória necessita do diâmetro livre da faringe para o acesso de ar direcionado aos pulmões. Para que ser torne constante, são necessários tônus apropriados da musculatura intrínseca da faringe e da musculatura de suporte, contudo da base do crânio, mandíbula e língua (NEIVA, 2000). Moment os após o nascimento, o recémnascido a termo está habilitado para sugar e deglutir, conciliando essas ações à respiração. Nas condições de um bebê saudável, ele apresenta modelo postural primordial de flexão, com ressalva da cintura escapular e cabeça, que se apresenta em extensão para garantir o espaço aéreo necessário a sua sobrevivência. Seus tônus permanecem rebaixado durante o parto, para poder atravessar o canal pélvico, o que perdura durante a primeira semana de vida e, depois, assume uns tônus corporal aumentado. Sua postura corporal é assimétrica, com a cabeça voltada para um dos lados (HERNANDEZ, 2001). Segundo Quintela et al. (2001), as FLP, como parte das anomalias craniofaciais, são consideradas de risco para a ocorrência de um distúrbio de deglutição denominado disfagia mecânica, devido a alterações organoestruturais, nas estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição. Nas FLP, a pressão negativa pode não ser efetiva, interferindo no volume do fluxo do líquido a ser ingerido por falta do selamento completo da cavidade oral, tornando a sucção ineficiente, dificultando o processo de Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1680

3 alimentação ou tornando-a incoordenada. Dentre os principais dilemas da alimentação desses recém-nascidos portadores dessa malformação, está a incapacidade, ineficiência de sucção devido à abertura no lábio ou palato que favorece o escoamento de leite para outra cavidade como a nasal. Essas sucções provêm da deformação anatômica e ocorrem mediante à falta de pressão intraoral (SILVA et al., 2005). Os distúrbios de deglutição são citados na fase inicial de vida dos portadores de FLP, relacionados ao processo de amamentação, da função de sucção e da ocorrência de refluxo nasal de alimentos. Os dados referentes às fases oral e faríngea são restritos na literatura, como afirmam Silva et al. (2008). Os autores alegam que a prática clínica revela que, acima de seis anos, os portadores de FLP já operados apresentam mínimas queixas relativas à deglutição, mesmo com significativo gap no fechamento do EVF. Nutrição do recém-nascido Segundo Figueiredo (2003), alimentar o recém-nascido não é uma tarefa fácil, mas é essencial desde que haja interesse por parte da mãe nesse processo que será estabelecido. O bebê precisa manter-se em condições adequadas para a cirurgia de correção da malformação, como peso adequado, livre de infecções do trato respiratório. As fendas labiais e palatinas interferem na digestão de alimentos, e o bebê pode apresentar incapacidade de fazer a vedação à sucção. Há grande preocupação quanto à prevenção de infecções, pois o palato fendido permite que o leite escoe da boca para o nariz até mesmo chegando ao ouvido, o que, frequentemente, contribui para o aparecimento de infecção respiratória. Posição de alimentação do recém-nascido De acordo com Silva et al. (2005), os bebês portadores da FLP devem ser posicionados semieretos, de frente para o corpo da mãe ou, como alternativa, deitados sobre uma superfície plana, com a cabeça inclinada para o colo materno, enquanto a mãe inclina o seu corpo sobre ele. Nessa posição, a ação da gravidade permite que o mamilo e a aréola do seio penetrem com mais facilidade na boca do bebê, permitindo maior vedação da fenda, promovendo melhor escoamento do alimento para a orofaringe e o esôfago, reduzindo a fadiga e a energia gasta pelo bebê durante a alimentação. Métodos que podem ser utilizados São seringas, sondas e conta-gotas. De acordo com Mendes e Lopez (2006), os problemas enfrentados pelo RN com fissura começam logo após o nascimento, pois há dificuldade no mecanismo de sucção e deglutição devido aos prejuízos acometidos orofacialmente. Porém, conforme a classificação da fissura, o tempo de amamentação tente a diminuir. Alimentar uma criança recém-nascida com deformidade de lábio e/ou palato não é tarefa fácil, fazendo com que sentimentos como medo, angústia e desespero deixem os pais inseguros em relação ao bebê. O triunfo do AME (Aleitamento Materno Exclusivo) está relacionado ao tipo de fissura, e, também, ao encorajamento por parte da mãe e estimulação da criança e da adaptação adequada deste processo de aleitamento. Não há diferença entre os dispositivos utilizados em um recémnascido com fissura e um recém-nascido normal. Hoje, nós temos dispositivos que auxiliam a alimentação das crianças quando a extensão da fissura é grave e é excluído o aleitamento no próprio seio materno, como, por exemplo, mamadeiras com bicos longos e moles, orifícios largos, com o bico largo o es forço do recémnascido para sugar e diminuído e elimina o gasto de energia (FIGUEIREDO, 2003). Manuseio adequado no processo de aleitamento artificial De acordo com Marques et al. (2004), a falta da amamentação constitui-se num dos principais fatores etiológicos das más oclusões dentárias. Do mesmo modo, a deglutição, a fonação e a respiração podem ser afetadas quando a mamadeira é logo introduzida nos hábitos do bebê. O aleitamento artificial com leite materno, de vaca ou com leites industrializados deve ser feito com colher. A mamadeira e oferecida somente em último caso, quando se esgotarem todas as alternativas para se estabelecer o aleitamento materno nat ural, Nesse caso, podese usar a mamadeira com bico ortodontico, com um ou três furos pequenos na região anterior, voltado para cima (ANDRADE; GUEDES, 2005). Em situações nas quais se necessita de uma alternativa a mamadeira, pode se alternar e utilizar alimentação pela xícara, pois facilita, é simples e eficaz. O bebê pode regular sua própria ingestão alimentar, de maneira que o leite somente toque seus lábios e não seja despejado dentro da boca. A respiração torna-se mais fácil de ser controlada e a deglutição ocorre quando o bebê está apto para essa função. Como benefício, evita-se a aspiração, tão comum entre as crianças portadoras de fissuras de lábio e/ou palato. Tanto o aleitamento materno como o uso de xícaras ou mamadeira podem não ser possíveis quando a malformação palato-labial é extensa, sendo necessário usar uma seringa juntamente com a sonda para alimentar o bebê. Assim, colocando-se um tubo fino ao lado do mamilo, o qual vai liberar o leite materno previamente ordenhado, o bebê pode ter a sensação de estar mamando no peito (ARARUNA; VENDRUSCULO, 2000). Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1681

4 Aspectos psicológicos De acordo com Brock et al. (2009), a notificação do diagnóstico de fissura labiopalatina, tanto quanto as extensões da fissura precisam ser realizadas de forma com que possa passar as devidas informações e aconselhamento, tendo como princípio os já realizados com a equipe multidisciplinar. Planejamentos e orientações aos pais melhoram o aspecto psicológico do tratamento, e levam a um resultado positivo da família frente ao neonato e à aceitação da família Devido à falta de informação aos pais quanto à doença, o problema vai se arrastando e se torna tardio desfavorecendo uma reabilitação adequada, expondo a criança a preconceitos na sociedade, até mesmo pelos próprios familiares pois a deformidade é visível e muito aparente, mesmo com uma cirurgia tardia de sucesso a criança já sofreu um desgaste psicológico. Paciente cujo tratamento foi realizado somente na fase adulta perde fases especiais do tratamento como ortodontia preventiva (FIGUEIREDO et al., 2010). Hospitais de referência Hoje, no Brasil, temos hospitais considerados referência para o tratamento de fenda labial e palatina, caso do Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio-Encefálicas da USP (HRAC-USP), que conta com uma equipe multidisciplinar capacitada para lidar somente com esse tipo de malformação, atendendo a pacientes do mundo todo e tendo como princípio de atendimento o humanizado, diferenciado com apoio via SUS (Sistema Único de Saúde) (BRASIL, 2010b). Outros centros foram criados para o tratamento dos pacientes fissurados, como o Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF), criado em 1992, centro especializado em prática clínica e apoio psicológico, pois tem convênio com a Associação de Reabilitação e Promoção Social do Fissurado Labiopalatal (AFISSUR), que denominamos CAIF/AFISSUR (BRASIL, 2010c). De acordo com Filho et al. (2003), um grupo de multiprofissionais atua no tratamento de crianças portadoras de anomalias, inclusive fissuras labiopalatinas, desde 1999, no Núcleo Infantil de Tratamento de Anomalias Craniofaciais (NITAC). O protocolo de atendimento ocorre da seguinte maneira: 1ª semana ao 3º mês: o paciente passa por uma terapêutica clínica básica, envolvendo a pediatria e a enfermagem, e também direcionada com fonoaudiólogo e dentista; 3º ao 6º mês: é realizada a cirurgia unilateral do lábio e/ou bilateral em dois tempos e, caso necessário, o otorrinolaringologista fará drenagens dos ouvidos (em casos de infecção); 6º ao 15º mês: é dada sequência à terapia clínica básica, com pediatra, nutricionista, fonoaudiólogo e dentista; 15º ao 18º mês: a cirurgia do palato é realizada em tempo único; 18º mês ao 5º ano: é feito o acompanhamento do paciente junto à terapia básica, que inclui pediatra, fonoaudiólogo, psicólogo e dentista; 5º ano ao 7º ano: realizada a expansão rápida da maxila, caso necessário, pelo ortodontista; 6º ano ao 9º ano: nessa época, geralmente, já ocorreu a maior parte do crescimento da maxila. Então, é realizada a cirurgia de enxerto ósseo alveolar pela equipe de cirurgia; 9º ano ao 16º ano: dado início à ortodontia corretiva; 16º ano ao 20º ano: se necessário, o paciente é submetido a cirurgia ortognática. Papel da enfermagem O profissional de enfermagem deve se atentar aos cuidados básicos direcionados a esse paciente. Isto faz com que o mesmo se sinta amparado diante da atual situação. Portanto e responsabilidade do enfermeiro na atuação de educação continuada, informar dar subsídios, treinar a equipe de enfermagem desejando melhorar o atendimento as mães dando-lhes informações para amamentação dos lactantes portadores do lábio leporino. (SANTOS et al, 2005) Consideraçõe s Finais Os profissionais de saúde devem planejar os devidos cuidados ao informar a mãe do portador de lábio leporino a importância da aceitação e do enfrentamento do problema, pois deve-se esclarecer a mãe de que a fissura pode ser corrigida mediante cirurgia e oferecida pelo hospital. Uma das importâncias dos profissionais da saúde é iniciar os cuidados da criança e da família e lhes proporcionar condições para que ocorra uma aproximação adequada e interação entre pais e recém-nascidos para facilitar a adaptação da mãe a seu filho o mais precocemente possível. Também é importante proporcionar espaço para os pais exporem suas dúvidas, sentimentos, anseios e problemas. Os pais representam o foco principal para o tratamento e devem receber informações objetivas e corretas. São poucos hospitais que dão suporte da equipe de saúde ao paciente de lábio leporino. Por serem hospitais menores e de cidades pequenas, os profissionais não têm o preparo para se conduzirem nesses casos. Cabe ao enfermeiro prestar assistência à família, e mais intensa à mãe, com relação às dificuldades enfrentadas diariamente enquanto o RN estiver no ambiente hospitalar, proporcionando informações sobre a higiene oral, dando-lhe alternativas de alimentação, focando no que for de maior ganho nutricional e sempre Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1682

5 respeitando a escolha da mesma, além de oferecer apoio emocional com o objetivo de inserir o RN no âmbito familiar Agradecimentos Agradecemos, primeiramente, a Deus por ter nos dado conhecimento e sabedoria para realização desse projeto. A nossa orientadora, Sara Silva, que, com sabedoria, dirigiu nossos caminhos a conquista desse objetivo. Aos nossos familiares, pelo amor apoio que foram importantes para nosso crescimento e apoio psicológico. E a todos os que, direta ou indiretamente, fizeram parte da nossa formação nos incentivando, o nosso muito obrigada. REFERÊNCIAS 1 AMSTALDEN-MENDES, Lívia Gobby. Fenda de Lábio e/ou Palato: Recursos Para Alimentação Ante s da Correção Cirúrgica. Artigo elaborado a partir da dissertação de L. G. AMSTALDEN- MENDES intitulada Fenda de lábio e (ou) palato e fonoaudiologia: aspectos de saúde sob a visão da família. Faculdade de Ciências Medicas. Universidade Estadual de Campinas; ANDRADE IS, GUEDES ZC. Sucção do recémnascido prematuro: comparação do método Mãe- Canguru com os cuidados tradicionais. In Rev Bra s Saude Matern Infant 2005;5: ARARUNA RC, VENDRÚSCULO DM. Alimentação da criança com fissura de lábio e/ou palato - um estudo bibliográfico. In Rev Latino- Am Enfermagem, 2000;8: BIA ZON J, PENICHE A.C.G. Estudos retrospectivos das complicações pós-operatórias em cirurgia primaria de lábio e palato. In. Esc. Enferm. USP v42 n.03 São Paulo set BRASIL Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP. Disponível em: < Acesso em: 24 abr Operação Sorriso Brasil. Perguntas frequentes. Disponível em: < sobre-nos/quem-somos/perguntasfrequentes>. Acesso em: 15 jun Secretaria de Estado de Saúde do Paraná. Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio Palatal. Disponível em: < Acesso em: 24 Nov rtigos/a-enfermagem-no-processo-deamamentacao-de-lactente-portador-de-labioleporino/56260> acesso em 03 de maio de BUNDUKI, V.; RUANO, R.; SAPIENZA, A. D.; HANAOKA, B. Y.; ZUGAIB, M. Diagnóstico prénatal de fenda labial e palatina: experiência de 40 casos. In Revista Brasileira de Ginecologia Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, out Disponível em: < Acesso em: 12 mar CUNHA, Elza Cristina M. da; FONTANA, Rodrigo; FONTANA, Tiago; SILVA, Wilian Roberto da; MOREIRA, Quélen Viviane P.; GARCIAS, Gilberto de Lima e ROTH, Maria da Graça M. Antropometria e fat ores de rico em recémnascidos com fendas faciais. In Rev. Bra s. de Epidemiol. vol.07 n.04 [págs ] [Acesso em 02 de Maio 2016; Disponível em: < 12 FILHO, R. R. F.; PINTO, J. R.; MARTINS, L. P.; STABLE, G. A. V.; BORGES, H. O. I. Tratamento de pacientes portadores de fissuras lábiopalatais. In Revista da Associação Odontológica do Norte do Paraná, Londrina, v. 17, set./dez Disponível em: < fso/revista17/rev1726.ht m>. Acesso em: 15 set FIGUEIREDO, I. M. B.; BEZERRA, A. L.; MARQUES, A. C. L.; ROCHA, I. M.; MONTEIRO, N. R. Tratamento cirúrgico de fissura s palatinas completas. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Fortaleza, v. 17, n. 3, jul Disponível em: < 309.pdf>. Acesso em: 18 maio FIGUEIREDO, M. C.; PINTO, N. F.; FABRICIO, F. K.; BOAZ, C. M. S.; FAUSTINO SILVA, D. D. Pacientes com fissura labiopalatinaacompanhamento de casos clínicos. In ConScientiae Saúde, Porto Alegre, v. 9, n. 2, maio Disponível em: < uninove.br/ ojs/index.php/saude/articl e/view/2256/1736>. Acesso em: 15 jul FIGUEIREDO, NÉBIA M. A. de. Práticas de enfermagem: ensinando a cuidar da mulher, do homem e do recém-nascido. 4 ed. São Caetano do Sul: Difusão, HERNANDEZ, A. M. Atuação fonoaudiologia com recém-nascidos e lactentes disfágicos. In: 18 HERNANDEZ, A. M.; MARCHESAN, I. Q. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter, MENDES, Lívia G. A.; LOPES, Vera Lúcia G. S. Fenda de lábio e ou palato: recursos para alimentação antes da correção cirúrgica. In Revista de Ciências Médicas, v. 15, n. 5, p , Campinas, setembro/outubro, Disponível em: < Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1683

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