SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017. Manual 5

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1 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017 Manual 5

2 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS. 2016/2017 Manual 5 Imunização

3 3 Manual 5. Imunização

4 4 AUTORES: Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada [email protected] Thais Teles de Souza, BPharm, MSc Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas, Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde, Universidade Federal do Paraná. REVISÃO: Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas, Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde, Universidade Federal do Paraná. Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e supervisores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura, revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração. Muito obrigado!

5 MANUAL 5: IMUNIZAÇÃO Copyright ABRAFARMA Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da ABRAFARMA. 5 ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias Alameda Santos, Conj Sã o Paulo / SP CEP Tel.: (11) EDITORAÇÃO: Practice Editora Grupo Practice Ltda Supervisão: Graziela Sponchiado Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno Diagramação: Guilherme Menezes Contatos: [email protected] FICHA CATALOGRÁFICA: C824 Correr, Cassyano Januário Manual 5: imunização / Cassyano Januário Correr, Thais Teles de Souza. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, p. : il. (algumas color.) ( Manual 5) ISBN Inclui bibliografia 1. Imunização. 2. Manuais. I. Souza, Thais Teles de. II. Título. Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certificarem de que as informações contidas neste manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que cada profissional utilize este manual como guia, não como única fonte de consulta. Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Manual 5. Imunização

6 6 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA AVISO AO LEITOR Este manual possui caráter técnico-científico e destina-se exclusivamente aos profissionais farmacêuticos e colaboradores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objetivo apresentar diretrizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuticos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese, pretende substituir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profissional mais atual aplicável ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso, bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.

7 7 Manual 5. Imunização

8 8 SUMÁRIO 11 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO 13 INTRODUÇÃO 14 PROGRAMA IMUNIZAÇÃO 13 O que é o Programa Imunização? 14 Quais são os benefícios para os pacientes? 16 PARTE 1: REVISANDO A IMUNIZAÇÃO 16 O que é imunização? 17 Quais são os tipos de vacinas? O que devo saber sobre cada vacina? 36 Antirrábica 37 BCG 39 Cólera 39 Dupla 41 Febre amarela 42 Haemophilus influenzae 43 Hepatite A 45 Hepatite B 46 HPV 47 Influenza (Gripe) 49 Meningocócica 51 Pneumocócica 52 Poliomielite 53 Rotavírus 54 Tríplice bacteriana (Difteria, Tétano e Coqueluche) Como são os esquemas de vacinação nas diferentes populações?

9 9 55 Tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) 57 Varicela (Catapora) Como deve ser o procedimento de vacinação? PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 85 PASSO 1. ACOLHER 85 Como identificar os clientes para o serviço? 86 Como a equipe da farmácia pode ajudar? 87 Como deve ser o local de atendimento? PASSO 2. AVALIAR 88 Como fazer a avaliação do paciente? 90 PASSO 3. ACONSELHAR 90 Como devo realizar a administração da vacina? Quando é importante acompanhar o paciente? 91 Quais as recomendações para imunização durante a gestação e lactação? Quais são as recomendações para imunização em pacientes imunossuprimidos? Quais as recomendações para imunização em pacientes infectados pelo HIV? Quais as recomendações para imunizar em pacientes com câncer? Quais as recomendações para imunização em pacientes com doença hepática? Quais as recomendações para imunização antes de viajar? Quais são as principais contraindicações e precauções da vacinação? Quais são as recomendações para administração de múltiplas vacinas? O que fazer em casos de doses perdidas de vacina? O que fazer em casos nos quais o estado vacinal é desconhecido ou incerto? Como realizar o manejo das reações adversas pós-vacinação? É possível vacinação pós-exposição ao agente infectante? O que fazer quando o paciente apresenta uma reação pós-vacinal? Como realizar o encaminhamento ao médico nos casos necessários? Devo fornecer declaração de serviço farmacêutico? Manual 5. Imunização

10 Devo fornecer uma carteira de vacinação? Devo usar o diário de saúde para estes pacientes? 96 ANOTAÇÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

11 11 Manual 5. Imunização

12 12 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é fácil abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: e se...?. Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estruturado de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo menos uma missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício de olhar junto realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha, França e Inglaterra, para exercitar esse olhar junto, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas, visitas a empresas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as perguntas corretas e aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético tornou-se realidade no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais. Esse olhar estruturado da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêutico, que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos, produtos de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar mais valor à sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventando, e nos dando uma lição de como ir além! Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter função muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais duvidas. Esse profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente, agregando mais valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira etapa de trabalho está sendo desenvolvida desde A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos serviços que podem ser prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado. É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em Transformação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um novo olhar nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se à Abrafarma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nosso grupo incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado. Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode ser preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente. Sérgio Mena Barreto Presidente-Executivo da Abrafarma

13 13 Manual 5. Imunização

14 14 INTRODUÇÃO Os serviços farmacêuticos prestados em farmácias e drogarias tem por objetivo promover saúde, prevenir doenças e auxiliar na recuperação da saúde, promovendo o uso racional dos medicamentos. Para que o máximo benefício com o tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de forma ótima, desde a escolha terapêutica, a dispensação do medicamento, a utilização e adesão ao tratamento, até a observação dos resultados terapêuticos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de acesso em todo país, são pontos estratégicos onde o farmacêutico pode prestar serviços que colaborem com a otimização da farmacoterapia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profissionais e serviços de saúde. Do ponto de vista legal, avanços recentes firmam a farmácia como um lugar de referência da população para saúde, bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Lei n o /14, que definiu a farmácia como uma unidade de prestação de serviços destinada a prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coletiva. Esta lei define em seu artigo 7 o que poderão as farmácias de qualquer natureza dispor, para atendimento imediato à população, de medicamentos, vacinas e soros que atendam o perfil epidemiológico de sua região demográfica. É preciso considerar ainda as resoluções ou notas técnicas que podem ser publicadas no âmbito das unidades federativas, que podem definir regras específicas sobre a comercialização e administração de vacinas nas farmácias e drogarias. No âmbito profissional, destaca-se a Resolução nº 574 de 22 de maio de 2013, do Conselho Federal de Farmácia, que define em seu Art. 2º: É atribuição do farmacêutico, na farmácia e drogaria, a dispensação de vacinas e a prestação do serviço de aplicação desses medicamentos ; e em seu Art. 3º: A responsabilidade técnica do farmacêutico para a aplicação de vacinas, diante das autoridades sanitárias e profissionais, caracteriza-se pela utilização de conhecimentos técnicos e assistência técnica, total autonomia técnico-científica, além de conduta compatível com os padrões éticos que norteiam a profissão farmacêutica. Esta coleção de Manuais tem por objetivo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de serviços, bem como instrumentalizar os profissionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual sobre imunização está organizando em duas partes principais. A primeira traz uma revisão contendo as principais evidências sobre o assunto. A segunda parte apresenta o protocolo clínico do serviço, com objetivo de padronizar procedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo farmacêutico e equipe da farmácia. Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja útil à sua prática profissional. Bom estudo! Os autores

15 15 PROGRAMA IMUNIZAÇÃO O que é o Programa Imunização? O programa imunização consiste em um serviço oferecido pelo farmacêutico nas farmácias e drogarias, a pacientes com necessidades relacionadas a vacinação. O programa visa a orientação sanitária individual, a aplicação de vacinas, a vigilância farmacológica e o acompanhamento dos esquemas de vacinação dos pacientes. Esse serviço visa promover, através das farmácias, a ampliação do acesso das pessoas e suas famílias à proteção individual contra doenças importantes, além de difundir informações sobre vacinas e medidas preventivas. O programa auxilia os pacientes a compreenderem melhor seu calendário de vacinação, estimulando o autocuidado apoiado e o alcance de melhores resultados em saúde. Em um ambiente confortável e privado da farmácia, os pacientes são atendidos pelo farmacêutico, que realiza uma avaliação da situação vacinal do paciente. Os pacientes são então orientados de forma personalizada sobre a necessidade de atualização de seu esquema de vacinação. Dependendo de cada situação, os pacientes podem ser encaminhados aos serviços de saúde ou podem receber as vacinas diretamente na farmácia. Pacientes que utilizam o programa de imunização da farmácia recebem um calendário de vacinação, ou diário da saúde, onde podem manter em dia seu acompanhamento vacinal. Além disso, os pacientes contam com a orientação dos farmacêuticos para manejo de reações adversas ligadas às vacinas, e dúvidas sobre imunização, com cobertura para toda família. Manual 5. Imunização

16 16 Quais são os benefícios para os pacientes? Cuidados em saúde de qualidade para pacientes incluem dois elementos fundamentais: o tratamento adequado para a doença atual e cuidados preventivos adequados para diminuir futuro declínio da saúde. Durante o último século, os cuidados preventivos de saúde tornaram-se um aspecto importante da prática médica, levando a melhorias significativas na saúde em geral (1). A imunização é uma das medidas mais eficazes de saúde preventiva e evitou o óbito ou a incapacidade grave de inúmeras pessoas. Entretanto, muitos pacientes não aderem adequadamente aos esquemas de vacinação, ou não são orientados e acompanhados por profissionais habilitados. As taxas de imunização permanecem inferiores às ideais, principalmente na idade adulta (2-5). É de extrema importância conscientizar a população sobre a importância da imunização e garantir o acesso às vacinas e o acompanhamento do esquema de vacinação. Um dos exemplos mais dramáticos dos benefícios da imunização adequada é a queda acentuada nos casos de infecções invasivas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) desde a introdução de vacinas conjugadas contra Hib em dezembro de O número de casos em crianças menores de cinco anos de idade já diminuiu mais de 99% até o ano 2000 (6). As principais barreiras para a imunização incluem preocupações a respeito da eficácia das vacinas, receios sobre as reações adversas pós-vacinação, falta de orientação por profissionais de saúde e falhas nos sistemas de distribuição de vacina em setores públicos e privados. A falta de orientação e acompanhamento do plano de vacinação pelos profissionais de saúde deixa as pessoas suscetíveis a inúmeras doenças evitáveis (7). O programa de imunização é de extrema importância dada a necessidade de avaliação de importantes fatores na administração de vacinas, incluindo o tipo de imunização a ser utilizada, o procedimento de aplicação das vacinas, a necessidade de manejo de reações adversas pós-vacinação, o armazenamento adequado das vacinas, a definição das próximas doses de vacinas e o acompanhamento do esquema de vacinação.

17 PARTE REVISANDO A IMUNIZAÇÃO 17 O que é imunização? A imunização é o processo pelo qual o indivíduo torna-se protegido contra uma doença. Tal processo pode ser induzido pela vacinação, a qual consiste na administração de microrganismos infecciosos mortos ou enfraquecidos, ou de suas partes ou produtos, para prevenir uma doença através da indução da formação de anticorpos (8, 9). A imunização pode ser ativa ou passiva. A maioria das vacinas induzem a imunidade ativa, promovendo o desenvolvimento de anticorpos no receptor, uma resposta que se espera que seja durável. A imunização passiva, que geralmente envolve a administração de um produto globulina, produz imunidade transitória para uma exposição específica através da transferência de anticorpos diretamente (8). Manual 5. Imunização

18 18 A imunização passiva pode ser dividida em natural (transferência dos anticorpos da mãe para o feto) ou artificial, que se consegue através da administração de anticorpos (imunoglobulinas derivadas a partir de soro humano) ou antitoxinas (derivadas a partir de soro de animais imunizados). A imunização passiva pode ser heteróloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, ou homóloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A imunização passiva é tipicamente usada por pacientes imunocomprometidos que são incapazes de produzir uma resposta imune eficaz com a imunização ativa. A imunização passiva não é rotineiramente recomendada para adultos saudáveis, porque a maioria dos adultos são capazes de produzir uma resposta imune duradoura através da imunização ativa. A imunização passiva é ocasionalmente usada para os trabalhadores de saúde, gestantes e viajantes internacionais (8, 10). A imunização ativa é obtida por meio das vacinas, produto contendo um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada) em diversas formas biológicas, quais sejam: bactérias ou vírus vivos atenuados; vírus inativados e bactérias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes causadores da doença. O objetivo da imunização ativa de uma vacina ou toxóide é estimular o hospedeiro a produzir uma resposta imune primária (geralmente induzindo a proliferação de células B, a resposta de anticorpos, e a sensibilização de células T) (8). Toxóides usados para imunização ativa são toxinas bacterianas que são modificadas para torná-los não tóxicos. Toxóides induzem a formação de anticorpos antitoxina. Se o hospedeiro é exposto à toxina bacteriana após a imunização, o anticorpo liga-se a antitoxina à toxina bacteriana, prevenindo assim a doença mediada por toxina. Toxóides recomendado para adultos saudáveis são o tétano e toxóide diftérico. O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo humano reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la e/ou eliminá-la. A resposta imune do organismo às vacinas depende basicamente de dois tipos de fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o organismo que recebe a vacina. Os mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo seus componentes antigênicos (agentes vivos ou não vivos). Vários fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunização, isto é, na capacidade desse organismo responder adequadamente à vacina que se administra: idade; doença de base ou intercorrente; tratamento imunodepressor, dentre outros. (8, 11, 12). Quais são os tipos de vacinas? VACINAS COMPOSTAS POR AGENTES VIVOS Constituídas de microrganismos atenuados, obtidas através da seleção de cepas naturais e atenuadas através de passagens em meios de cultura especiais. Agente permanece vivo e multiplica-se no hospedeiro Provocam infecção similar à natural Promovem proteção mais completa e duradoura, com menor número de doses Não devem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos. Exemplos: vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela.

19 19 VACINAS COMPOSTAS POR AGENTES NÃO VIVOS Obtidas a partir de microrganismos inteiros inativados por meios físicos ou químicos (ex: vacina celular contra coqueluche e vacina inativada contra poliomielite), produtos tóxicos dos microrganismos, também inativados (ex: vacinas contra tétano e difteria), subunidades ou fragmentos de microrganismos (ex: alguns tipos de vacina contra a influenza), componentes dos microrganismos responsáveis pela agressão infecciosa e pela proteção (ex: vacina acelular contra a coqueluche), engenharia genética (ex: vacina contra a hepatite B), polissacarídeos extraídos da cápsula de microrganismos invasivos (ex: pneumococo e o meningococo), glicoconjugadas (ex: toxóide tetânico, toxina diftérica avirulenta). Memória imunológica, em princípio, mais fraca, sendo necessária reexposição periódica aos mesmos antígenos, por meio de repetição das doses, para se tornar adequada Podem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos Diferenças entre vacinas compostas por agentes vivos e não vivos (9 12). VACINAS CONJUGADAS São aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacarídeo, é unido a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma proteína, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro produto adquira características de potência imunológica que antes não possuía. Exemplo: vacinas conjugadas contra o hemófilo, contra o pneumococo e contra o meningococo C. VACINAS COMBINADAS São aquelas que contêm no mesmo frasco várias vacinas diferentes Exemplo: vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola, e a vacina tríplice bacteriana contra difteria, tétano e coqueluche Podem também ser misturadas no momento da aplicação, conforme recomendações específicas do laboratório produtor Exemplo: vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antígeno do hemófilo conjugado no momento da aplicação Diferenças entre vacinas conjugadas e vacinas combinadas (10, 11). Como são os esquemas de vacinação nas diferentes populações? O calendário básico de vacinação brasileiro é aquele definido pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) e corresponde ao conjunto de vacinas consideradas de interesse prioritário à saúde pública do país. Tal programa apresenta as vacinas recomendadas desde o nascimento até a terceira idade, que são oferecidas gratuitamente à população na rede pública (13). Manual 5. Imunização

20 20 O Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde do Brasil, criado em setembro de 1973 e institucionalizado pelo decreto nº de 12 de agosto de 1976, é reconhecido como uma das iniciativas em saúde pública mais bem sucedidas do Brasil e resulta do trabalho integrado das esferas de governo federal, estadual e municipal. (13). Em 28 de outubro de 2010, foi publicada a Portaria n 3.318, que instituiu em todo o território nacional o calendário básico de vacinação da criança, do adolescente e dos idosos (15). Em 19 de julho de 2013 foi publicada a Portaria nº do Ministério da Saúde, que redefiniu o Calendário Nacional de Vacinação, o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as Campanhas Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional (16). A seguir são discutidos os calendários de vacinação de prematuros, crianças, adolescentes, mulheres, homens, idosos e ocupacionais, publicados pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) em 2014 (17). O calendário da SBIM é mais abrangente do que o calendário do Ministério da Saúde, por isso, indicaremos em cada vacina se a mesma encontra-se disponível também no serviço público. Os calendários da SBIM podem ser consultados também no Anexo deste manual. CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO PREMATURO VACINAS BCG ID Hepatite B Palivizumabe RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Deverá ser aplicada o mais precocemente possível em recém-nascidos (RNs) com peso maior ou igual a 2Kg. Disponível nas redes pública e privada Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida. Os RNs de mães portadoras do vírus da hepatite B devem receber ao nascer, além da vacina, imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 ml via intramuscular, logo após o nascimento, até, no máximo, o sétimo dia de vida. A vacina deve ser aplicada via IM no vasto lateral da coxa e a HBIG na perna contralateral. Em função da menor resposta à vacina em bebês nascidos com menos de dois quilos, recomenda-se completar o esquema de quatro doses. Disponível nas redes pública e privada Recomendado para prematuros e crianças de maior risco. É um anticorpo monoclonal específico contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR). Deve ser aplicado nos meses de maior circulação do VSR, no Brasil, de março a setembro, exceto na região Norte, onde o período de circulação ocorre entre janeiro e fevereiro. É recomendado até 1 ano de idade para crianças nascidas com idade gestacional inferior a 29 semanas; e até 6 meses de idade para crianças nascidas com idade gestacional de semanas. Para crianças cardiopatas ou portadoras de doença pulmonar crônica, desde que em tratamento clínico nos últimos seis meses (O², broncodilatador, diurético ou corticoide inalatório), independentemente da idade gestacional ao nascer, recomenda-se até os 2 anos de vida.

21 21 VACINAS Palivizumabe Pneumocócica conjugada Influenza (gripe) Poliomielite Rotavírus Tríplice bacteriana (difteria, tétano, coqueluche) DTPw e DTPa Haemophilus influenzae b RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS O palivizumabe deverá ser aplicado também nos bebês hospitalizados que estejam contemplados nestas recomendações. A dose é de 15 mg/kg de peso, por via intramuscular em até cinco doses mensais consecutivas durante a estação de circulação do vírus. Iniciar o mais precocemente possível (aos 2 meses), respeitando a idade cronológica. Duas doses: aos 2 e 4 meses e um reforço aos 12 meses (reforço pode ser dado até os 4 anos). Recém-nascidos pré-termo (RNPTs) e de baixo peso ao nascer apresentam maior risco para o desenvolvimento de doença pneumocócica invasiva, que aumenta quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento. O esquema deve ser iniciado o mais precocemente possível, de acordo com a idade cronológica. Disponível nas redes pública e privada Duas doses a partir dos 6 meses com intervalo de 30 dias entre elas Respeitar a idade cronológica e a sazonalidade da circulação do vírus Disponível nas redes pública e privada Utilizar somente vacina inativada (VIP) em RNs internados na unidade neonatal. A SBIM recomenda que todas as doses sejam com a VIP. Não utilizar a vacina oral (VOP) em crianças hospitalizadas. Poliomielite (vírus inativados): Disponível nas redes pública e privada Poliomielite oral (vírus vivos atenuados): Disponível apenas na rede pública Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar. Por se tratar de vacina de vírus vivos atenuados, a vacina rotavírus só deve ser realizada após a alta hospitalar, respeitando-se a idade máxima limite para administração da primeira dose (três meses e 15 dias). Vacina rotavírus monovalente: disponível nas redes pública e privada Vacina rotavírus pentavalente: disponível apenas na rede privada Utilizar, preferencialmente, vacinas acelulares A utilização de vacinas acelulares reduz o risco de eventos adversos DTPw: Disponível apenas na rede pública DTPa: Disponível apenas na rede privada A combinação da vacina tríplice bacteriana acelular (DTPa) com a Hib e outros antígenos são preferenciais, pois permitem a aplicação simultânea e se mostraram eficazes e seguras para os RNPTs. Na rede publica, para os RNPTs extremos, a DTPa é disponibilizada pelos Centros de Referência para Imunológicos Especiais (Cries) e, nesses casos, a conduta do Ministério da Saúde é adiar a aplicação da vacina Hib para 15 dias após a DTPa. O reforço da vacina Hib deve ser aplicado nessas crianças aos 15 meses de vida. Disponível nas redes pública e privada Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (18) Manual 5. Imunização

22 22 RECOMENDAÇÕES GERAIS Recém-nascidos hospitalizados devem ser vacinado com as vacinas habituais, desde que clinicamente estável. Não usar vacinas de vírus vivos: pólio oral e rotavírus. Os profissionais de saúde e cuidadores devem ser vacinados para influenza, varicela (se suscetíveis) e devem receber uma dose da vacina tríplice acelular do tipo adulto, a fim de evitar a transmissão dessas infecções ao RN. A imunização da gestante para influenza (em qualquer idade gestacional) e pertussis (a partir da 20a semana de gestação) constitui excelente estratégia na prevenção dessas doenças em recém-nascidos nos primeiros seis meses de vida, época que eles ainda não estão adequadamente imunizados. A prevenção do tétano neonatal não deve ser esquecida, e o momento do puerpério é oportuno para receber as vacinas para doenças para as quais a puérpera seja suscetível: hepatite B, hepatite A, rubéola, sarampo, caxumba e varicela. A prevenção de doenças infeciosas em lactentes jovens e prematuros pode ser obtida com a vacinação de crianças, adolescentes e adultos que têm contato frequente com ele (mãe, pai, irmãos, avós, babás, e outros) que podem ser fontes, principalmente, das seguintes infecções imunopreveníveis: coqueluche, influenza, varicela, sarampo, caxumba e rubéola. A vacinação desses contactantes, inclusive a mãe, se não ocorreu antes da gravidez ou durante a mesma, deve ocorrer o mais precocemente possível após o nascimento do bebê, de preferência no período do puerpério. Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (18)

23 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA 23 VACINAS BCG ID Hepatite B Tríplice bacteriana (DTPw ou DTPa) Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (vírus inativados) e Poliomielite oral (vírus vivos atenuados) Rotavírus Pneumonia (Pneumocócica conjugada) RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Deverá ser aplicada, o mais precocemente possível, de preferência ainda na maternidade, em recém-nascidos com peso maior ou igual a dois quilos. Disponível nas redes pública e privada Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida. O esquema de quatro doses também pode ser utilizado, na dependência das vacinas combinadas a DTPw ou DTPa disponíveis (quando só disponível DTPa ou DTPw combinadas com hepatite B), nesse caso, após a dose ao nascimento, serão aplicadas mais três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade; Se mãe HBsAg+, administrar vacina e HBIG até sete dias após o parto. Disponível nas redes pública e privada O uso da vacina DTPa é preferível ao da DTPw, pois os eventos adversos associados com sua administração são menos frequentes e intensos. O primeiro reforço (quarta dose) deve ter intervalo mínimo de seis meses da terceira; o segundo reforço (quinta dose) não é necessário se a quarta dose foi administrada após os 4 anos de idade. Para crianças com mais de 7 anos e em atraso com os reforços de DTPw ou DTPa, recomenda-se o uso de alguma das seguintes apresentações da vacina tríplice bacteriana acelular: dtpa, DTPa-VIP ou dtpa-vip. DTPw: Disponível apenas na rede pública DTPa: Disponível apenas na rede privada Recomenda-se o reforço aos meses, principalmente quando forem utilizadas, na serie básica, vacinas Hib nas combinações com DTPa. Disponível na rede pública (para as três primeiras doses) e na rede privada A SBIM recomenda que todas as doses sejam com a VIP. Não utilizar VOP em crianças hospitalizadas. Poliomielite (vírus inativados): Disponível na rede pública (VIP para as três doses, a partir de janeiro de 2016) e na rede privada (VIP). Poliomielite oral (vírus vivos atenuados): Disponível apenas na rede pública Vacina rotavírus monovalente: disponível nas redes pública e privada, com esquema de duas doses, idealmente aos 2 e 4 meses de idade. Vacina rotavírus pentavalente: disponível apenas na rede privada, com esquema de três doses, idealmente aos 2, 4 e 6 meses de idade. Para ambas as vacinas, a primeira dose pode ser feita a partir de 6 semanas de vida e no máximo até 3 meses e 15 dias, e a última dose até 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Se a criança cuspir, regurgitar ou vomitar após a vacinação, não repetir a dose. Novo esquema em 2 doses (2 e 4 meses de vida) (A partir de janeiro de 2016). Reforço aos 12 meses. As vacinas VPC10 e VPC13 são recomendadas até os 5 anos de idade. Crianças e adolescentes com risco aumentado para doença pneumocócica invasiva devem receber a vacina VPC13 e, nesses casos, também a vacina polissacarídica 23 valente (intervalo de dois meses entre elas). Manual 5. Imunização

24 24 VACINAS Meningite (Meningocócica conjugada) Influenza (gripe) Febre amarela Hepatite A Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Quando a aplicação das vacinas 10 ou 13 não tiver sido iniciada aos 2 meses de vida, o esquema de sua administração varia conforme a idade em que a vacinação for iniciada: entre 7 e 11 meses de idade, duas doses com intervalo de dois meses, e terceira dose aos 15 meses de idade; entre 12 e 23 meses de idade, duas doses com intervalo de dois meses; a partir do segundo ano de vida, dose única, exceto em imunodeprimidos, que devem receber duas doses com intervalo de dois meses entre elas. Crianças com esquema completo de VPC10 podem se beneficiar com uma dose adicional de VPC13 com o objetivo de ampliar a proteção em crianças de até 5 anos, respeitando o intervalo mínimo de dois meses da última dose. Disponível nas redes pública e privada São recomendadas duas doses no primeiro ano de vida (aos 3 e 5 meses) e um reforço aos 12 meses (reforço pode ser dado até 4 anos de idade). Em virtude da rápida redução dos títulos de anticorpos protetores, reforços são necessários: entre 5 e 6 anos (ou cinco anos após a última dose recebida depois dos 12 meses de idade) e na adolescência. No primeiro ano de vida, utilizar a vacina meningocócica C conjugada (MenC). Em crianças maiores de 1 ano, usar preferencialmente a vacina meningocócica conjugada ACWY (MenACWY), na primeira vacinação ou como reforço do esquema com MenC do primeiro ano de vida No Brasil, para crianças menores de 1 ano de idade, a única vacina licenciada para uso é a vacina MenC; MenACWY-TT está licenciada a partir de 1 ano de idade e Men ACWY- CRM a partir de 2 anos de idade. Disponível na rede pública (menc até 2 anos) e na rede privada (menc e menacwy) É recomendada para todas as crianças a partir dos 6 meses de idade. Quando administrada pela primeira vez em crianças menores de 9 anos, aplicar duas doses com intervalo de 30 dias. Crianças menores de 3 anos de idade recebem 0,25 ml por dose e as maiores de 3 anos recebem 0,5 ml por dose. Disponível na rede pública (até 5 anos) e na rede privada Recomendada para residentes ou viajantes para áreas com recomendação da vacina (de acordo com classificação do MS). Crianças vacinadas aos 9 meses devem ser revacinadas aos 4 anos de idade. O PNI recomenda que crianças menores de 2 anos de idade não recebam as vacinas febre amarela e tríplice viral no mesmo dia. Nesses casos, e sempre que possível, respeitar intervalo de 30 dias entre as doses. Disponível nas redes pública e privada Para crianças a partir de 12 meses de idade não vacinadas para hepatite B no primeiro ano de vida, a vacina combinada hepatites A+B pode ser considerada para substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B (duas doses: esquema 0-6 meses). Disponível na rede pública (dose única para crianças de 15 meses, a partir de janeiro de 2016) e na rede privada É considerada protegida a criança que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade. Em situação de risco por exemplo, surto de sarampo ou exposição domiciliar a primeira dose pode ser antecipada para antes de 1 ano de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano ainda será necessária. Além dessa situação, se preciso, a segunda dose também pode ser antecipada, obedecendo ao intervalo mínimo de um mês entre as doses. Disponível nas redes pública e privada

25 VACINAS Varicela (catapora) HPV RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS É considerada protegida a criança que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade. Em situação de risco por exemplo, surto de varicela ou exposição domiciliar a primeira dose pode ser aplicada a partir de 9 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano ainda será necessária. Além dessa situação, se necessário, a segunda dose também pode ser antecipada, obedecendo ao intervalo mínimo de três meses entre as doses. A vacina varicela pode ser recomendada na profilaxia pós-exposição dentro de cinco dias após contato, preferentemente nas primeiras 72 horas. Disponível na rede pública (dose única aos 15 meses) e na rede privada Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16, 18, licenciada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade, e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade. Esquema de duas doses: 0 e 6 meses (a partir de janeiro de 2016). Disponível na rede pública (vacina HPV 6,11,16,18 para meninas entre 9 e 13 anos) e na rede privada 25 Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (19) CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE VACINAS RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. É considerado protegido o adolescente que tenha recebido duas doses da vacina tríplice Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Até a idade de 12 anos, considerar aplicação de vacina combinada quadrupla viral (SCRV). Disponível na rede pública (SCR) e na rede privada (SCR e SCRV) Hepatites A, B ou A+B Hepatite A: duas doses no esquema 0-6 meses. Hepatite B: três doses esquema meses. Hepatite A + B: para menores de 16 anos: duas doses: 0-6 meses; para maiores de 16 anos: três doses: meses Adolescentes não vacinados na infância para as hepatites A e B devem ser vacinados o mais precocemente possível para essas infecções. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. Hepatite A: Disponível apenas na rede privada Hepatite B: Disponível nas redes pública e privada Hepatite A e B: Disponível apenas na rede privada HPV Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16, 18, licenciada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade; e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade. O esquema de doses para meninas e meninos é de três doses: 0/ 1-2 /6 meses. A vacina HPV deve ser iniciada o mais precocemente possível. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) mudou o esquema de vacinação para duas doses: 0 e 6 meses para meninas entre 9 e 13 anos. Vacina contraindicada em gestantes. Manual 5. Imunização

26 26 VACINAS Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche Varicela (catapora) Influenza (gripe) Meningocócica conjugada ACWY Febre amarela RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Disponível nas redes pública e privada Esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço a partir dos 11 anos com dtpa a cada sete a dez anos após a última dose. Esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dtpa, substituí-la pela vacina dt; e na impossibilidade da aplicação das outras doses com dt, substituí-la pela vacina dtpa, completando três doses da vacina com o componente tetânico. O uso da vacina dtpa, em substituição à dt, para adolescentes e adultos, objetiva, além da proteção individual, a redução da transmissão da coqueluche, principalmente para suscetíveis com alto risco de complicações, como os lactentes. Para indivíduos que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica, ou na falta de dtpa, recomendar a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). dt: Disponível apenas na rede pública dtpa: Disponível apenas na rede privada Duas doses, com intervalo de tre s meses em menores de 13 anos e intervalo de um a tre s meses em maiores de 13 anos. Recomendada para aqueles sem história de infecção prévia. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Até a idade de 12 anos, considerar a aplicação de vacina combinada quadrupla viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) para os adolescentes suscetíveis à varicela. Disponível apenas na rede privada Dose única anual. Recomendada para todos os adolescentes. Disponível apenas na rede privada Aos 11 anos, seguida de uma dose de reforço cinco anos depois Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. Disponível apenas na rede privada Uma dose para residentes ou viajantes para áreas com recomendação da vacina (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Pode ser recomendada para atender às exigências sanitárias de determinadas viagens internacionais. Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Disponível nas redes pública e privada Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (20)

27 27 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO HOMEM VACINAS Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Hepatites A, Hepatites B Hepatites A e B HPV Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto / Difteria, tétano e coqueluche Varicela (catapora) RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Contraindicada para imunodeprimidos. Disponível na rede pública (até os 39 anos) e na rede privada Duas doses, no esquema 0-6 meses. Homens não imunizados anteriormente para a hepatite A devem ser imunizados. Disponível apenas na rede privada Três doses, no esquema meses. Homens não imunizados anteriormente para a hepatite B devem ser imunizados. Disponível na rede pública (a partir de 2016) e na rede privada Três doses, no esquema meses Homens não imunizados anteriormente para as hepatites A e B devem ser imunizados. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. Disponível apenas na rede privada Vacina HPV6,11,16,18: duas doses, no esquema 0 e 6 meses. A vacina HPV6,11,16,18 está licenciada e recomendada para meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade. Disponível apenas na rede privada Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dtpa, substituí-la pela vacina dt; e na impossibilidade da aplicação das outras doses com dt, substituí-la pela vacina dtpa, completando três doses da vacina com o componente tetânico. Uso da vacina dtpa, em substituição à dt, para adolescentes e adultos, objetiva, além da proteção individual, a redução da transmissão da coqueluche, principalmente para suscetíveis com alto risco de complicações, como os lactentes. Para indivíduos que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica, ou na falta de dtpa, recomendar a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). dt: disponível apenas na rede pública dtpa: disponível apenas na rede privada Duas doses com intervalo de um a tre s meses entre elas. Recomendada apenas para adultos sem história anterior de varicela. Contraindicada para imunodeprimidos. Disponível apenas na rede privada Manual 5. Imunização

28 28 VACINAS Influenza (gripe) Meningocócica conjugada ACWY Febre amarela Pneumocócica conjugada Herpes zóster RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Dose única anual. Recomendada para todos os adultos. Disponível na rede publica (para grupos de risco) e na rede privada Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. Disponível apenas na rede privada Uma dose para residentes ou viajantes para áreas com recomendação da vacina (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Pode ser recomendada para atender às exigências sanitárias de determinadas viagens internacionais. Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Disponível nas redes pública e privada Esquema sequencial de VPC13 e VPP23 é recomendado para homens com mais de 60 anos (ver Calendário SBIM de vacinação do idoso). A VPC13 está licenciada a partir dos 50 anos de idade, ficando a critério médico sua recomendação nessa faixa etária. Disponível apenas na rede privada Recomendada a partir de 60 anos, dose única (ver Calendário SBIM de vacinação do idoso). Recomendada mesmo para aqueles que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar intervalo mínimo de seis meses e preferencialmente de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Contraindicada em imunodeprimidos. Disponível apenas na rede privada Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (21)

29 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DA MULHER 29 VACINAS RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS HPV Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16, 18, licenciada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade, e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade. Três doses: 0/1 a 2/6 meses. Contraindicada para gestantes A vacinação de mulheres com mais de 26 anos, com ambas as vacinas, é considerada segura e eficaz por órgãos regulatórios de muitos países. Mulheres mesmo que previamente infectadas podem se beneficiar da vacinação. Disponível apenas na rede privada Tríplice viral (sarampo, caxumba e É considerada protegida a mulher que tenha recebido, em algum momento da rubéola) vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Contraindicada durante a gestação Disponível na rede pública (até os 49 anos) e na rede privada Hepatites A Duas doses, no esquema 0-6 meses. Em gestantes, considerar apenas nas suscetíveis Disponível apenas na rede privada Hepatites B Três doses, no esquema meses. Indicada durante a gestação: Hepatite A é vacina inativada, portanto, não contraindicada em gestantes. Considerando-se que no Brasil são frequentes situações de risco aumentado de exposição ao vírus, a vacinação de gestantes deve ser considerada. Disponível na rede pública (a partir de 2016) e na rede privada Hepatites A e B Três doses, no esquema meses. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. Em gestantes, considerar apenas em situações de risco aumentado Disponível apenas na rede privada Tríplice bacteriana acelular do tipo Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa a adulto / Difteria, tétano e coqueluche cada dez anos. Com esquema de vacinação básico incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dtpa, substituíla pela vacina dt; e na impossibilidade da aplicação das outras doses com dt, substituí-la pela vacina dtpa, completando três doses da vacina com o componente tetânico. Durante a gestação: Indicada dtpa A melhor época para a aplicação da vacina dtpa em gestantes é entre a 27a e a 32a semana de gestação (permite transferência de maior quantidade de anticorpos maternos para o feto), mas a vacina pode ser recomendada a partir da 20a semana até o momento do parto. Mulheres não vacinadas na gestação devem ser vacinadas no puerpério, o mais precocemente possível. A vacinação com dtpa deve ser repetida a cada gestação. Manual 5. Imunização

30 30 VACINAS RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Varicela (catapora) Influenza (gripe) Febre amarela Meningocócica conjugada ACWY Pneumocócica conjugada Herpes zóster Para mulheres que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica, ou na falta de dtpa, recomendar a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). Disponível na rede pública (dt / dtpa para gestantes) e na rede privada (dtpa) Duas doses com intervalo de um a tre s meses entre elas Contraindicada durante a gestação Disponível apenas na rede privada Dose única anual Recomendada para todos os adultos. Indicada durante a gestação: A gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus da influenza. A vacina influenza está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no primeiro trimestre de gestação. Disponível na rede pública (para maiores de 60 anos ou gestantes) e na rede privada Uma dose para residentes ou viajantes para áreas com recomendação da vacina (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Contraindicada na gravidez, porém seu uso pode ser permitido após ponderação do risco/benefício da vacinação das gestantes: 1) não anteriormente vacinadas e que residem em áreas de grande risco para febre amarela; 2) que vão se deslocar para região de risco da doença, na impossibilidade total de se evitar a viagem durante a gestação. Gestantes que viajam para países que exigem o CIVP, devem ser isentadas da vacinação, caso a viagem não seja de alto risco para a febre amarela. Contraindicada durante a lactação até que o bebê complete 6 meses de idade. Se necessária a vacinação, nesses casos, suspender o aleitamento materno por pelo menos 15 dias e preferencialmente 30 dias após a imunização. Contraindicada para imunodeprimidas. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Disponível nas redes pública e privada Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica Durante a gestação, considerar apenas em situações de risco aumentado As vacinas meningocócicas conjugadas se mostraram seguras quando usadas em gestantes. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. Disponível apenas na rede privada Esquema sequencial de VPC13 e VPP23 é recomendado para mulheres com mais de 60 anos (ver Calendário SBIM de vacinação do idoso). Durante a gestação, PCV13 e VPP23 devem ser recomendadas apenas para gestantes de alto risco para a doença pneumocócica, não imunizadas previamente. VPC13 está licenciada a partir dos 50 anos de idade, ficando a critério médico sua recomendação nessa faixa etária. Disponível apenas na rede privada Recomendada a partir de 60 anos, dose única Recomendada mesmo para aquelas que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar intervalo mínimo de seis meses e preferencialmente de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Contraindicada na gestação Contraindicada em imunodeprimidas. Disponível apenas na rede privada Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (22)

31 RECOMENDAÇÕES GERAIS 31 Sempre que possível, evitar a aplicação de vacinas no primeiro trimestre de gestação Após a aplicação de vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral, varicela e febre amarela), a mulher deve ser orientada a aguardar o prazo de um me s para engravidar. ESQUEMA DE VACINAÇÃO DO IDOSO VACINAS Influenza (gripe) Pneumocócicas (VPC13) e Pneumocócica 23 valente (VPP23) Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Indicação: Rotina Dose única anual. Recomendada para todos os idosos. Os maiores de 60 anos fazem parte do grupo de risco aumentado para as complicações e óbitos por influenza. Vacina quadrivalente com duas cepas A e duas cepas B, se disponível, pode ser recomendada. Disponível nas redes pública e privada Indicação: Rotina Iniciar com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 dois meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco anos depois. Para aqueles que já receberam a VPP23, recomenda-se o intervalo de um ano para a aplicação de VPC13 e de cinco anos para a aplicação da segunda dose de VPP23, com intervalo mínimo de dois meses entre elas. Para os que já receberam duas doses de VPP23, recomenda-se uma dose de VPC13, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose. Disponível na rede pública (VPP23 para grupos de risco) e na rede privada Indicação: Rotina Uma dose de vacina dtpa é recomendada, mesmo nos indivíduos que receberam a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dt). Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dtpa, substituíla pela vacina dt; e na impossibilidade da aplicação das outras doses com dt, substituí-la pela vacina dtpa, completando três doses da vacina com o componente tetânico. Manual 5. Imunização

32 32 VACINAS RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Hepatites A Hepatites B Hepatites A e B Febre amarela Meningocócica conjugada ACWY Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Herpes zóster O indivíduo com mais de 60 anos é considerado de risco para as complicações relacionadas à coqueluche. A vacina está recomendada mesmo para aqueles que tiveram a doença, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. Na impossibilidade de acesso à vacina dtpa, deve ser recomendada vacina dtpa- VIP ou vacina dt. dt: disponível apenas na rede pública dtpa: disponível apenas na rede privada Indicação: Após avaliação sorológica ou em situações de exposição ou surtos. Duas doses, no esquema 0-6 meses. Na população com mais de 60 anos é maior a possibilidade de se encontrar indivíduos com anticorpos contra a hepatite A. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é prioritária. A sorologia pode ser solicitada para definição da necessidade ou não de vacinar. Em contactantes de doentes com hepatite A, ou durante surto da doença, a vacinação deve ser acompanhada da aplicação de imunoglobulina padrão. Disponível apenas na rede privada Indicação: rotina. Três doses, no esquema meses. Disponível na rede pública (a partir de 2016) e na rede privada Indicação: após avaliação sorológica ou em situações de exposição ou surtos. Três doses, no esquema meses. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. Disponível apenas na rede privada Indicação: Rotina para residentes em áreas de vacinação. Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Recomendada para habitantes de áreas classificadas pelo Ministério da Saúde como de vacinação e para as pessoas que vão viajar para essas regiões, assim como para atender às exigências sanitárias para determinadas viagens internacionais. Há relatos de maior risco de eventos adversos graves nos maiores de 60 anos, portanto, na primovacinação, avaliar risco/benefício nos casos de viagens. Disponível nas redes pública e privada Indicação: Surtos Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. Disponível apenas na rede privada Indicação: Situações de risco aumentado É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Não deve ser rotina, mas, a critério médico (surtos, viagens, entre outros), pode ser recomendada. Contraindicada para imunodeprimidos. Disponível na rede pública (em situações especiais) e na rede privada Indicação: Rotina.

33 33 VACINAS RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Recomendada em dose única. Vacina recomendada mesmo para aqueles que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar intervalo mínimo de seis meses e preferencialmente de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Contraindicada em imunodeprimidos Disponível apenas na rede privada Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (23) ESQUEMA DE VACINAÇÃO OCUPACIONAL VACINAS Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Hepatites A Hepatites B Hepatites A e B RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, com intervalo mínimo de um mês entre elas. Recomendada para todos os indivíduos suscetíveis e/ou sem comprovação de vacinação Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que trabalham com crianças, Profissionais do sexo, Profissionais que viajam muito, Receptivos de estrangeiros, Profissionais que trabalham em regime de confinamento, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Vacinas vivas atenuadas são contraindicadas para imunodeprimidos e gestantes. Disponível nas redes pública e privada Duas doses, no esquema 0-6 meses Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Alimentos e bebidas, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo, Profissionais que trabalham com crianças, Profissionais do sexo, Profissionais que viajam muito, Receptivos de estrangeiros, Profissionais que trabalham em regime de confinamento, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Três doses, no esquema meses. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo, Profissionais do sexo, Profissionais que viajam muito, Manicures, pedicures e podólogos, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Esquema especial de vacinação para a hepatite B em imunocomprometidos e renais crônicos Sorologia dias após a terceira dose da vacina é recomendada para: profissionais da saúde, imunodeprimidos e renais crônicos. Considera-se imunizado o indivíduo que apresentar título anti-hbs 10 UI/mL. Três doses, no esquema meses. Manual 5. Imunização

34 34 VACINAS HPV Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa ou dtpa-vip) Varicela (catapora) Influenza (gripe) RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS A vacinação combinada das hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada das hepatites A e B. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo, Profissionais do sexo, Profissionais que viajam muito, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Duas vacinas disponíveis no Brasil: vacina HPV6,11,16,18 e vacina HPV16,18, com esquemas de duas doses (0 e 6 meses). Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Profissionais do sexo Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa (ou dtpa-vip, ou dt) a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dtpa (ou dtpa-vip, ou dt) a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos: na impossibilidade do uso da vacina dtpa (ou dtpa-vip), substituir a mesma pela vacina dt; e na impossibilidade da aplicação das outras doses com dt, substituir a mesma pela vacina dtpa (ou dtpa-vip) completando três doses da vacina com o componente tetânico. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde (dtpa), Alimentos e bebidas (dt), Militares, policiais e bombeiros (dt), Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo (dt), Profissionais que trabalham com crianças (dtpa), Profissionais que trabalham com animais (dt), Profissionais que viajam muito (dtpa-vip ou dtpa), Receptivos de estrangeiros (dt), Manicures, pedicures e podólogos (dt), Profissionais que trabalham em regime de confinamento (dtpa), Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária (dtpa ou dtpa-vip), Atletas profissionais (dt). Duas doses, com intervalo de um a tre s meses entre elas. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que trabalham com crianças, Profissionais que viajam muito, Receptivos de estrangeiros, Profissionais que trabalham em regime de confinamento, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Dose única anual Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Alimentos e bebidas, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo, Profissionais que trabalham com crianças, Profissionais que trabalham com animais, Profissionais do sexo, Profissionais administrativos, Profissionais que viajam muito, Receptivos de estrangeiros, Manicures, pedicures e podólogos, Profissionais que trabalham em regime de confinamento, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais.

35 VACINAS RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS Embora algumas categorias profissionais não apresentem risco ocupacional aumentado para o vírus influenza, a indicação para TODAS as categorias profissionais é justificada por ser a maior causa de absenteísmo no trabalho e pela grande frequência com que desencadeia surtos no ambiente de trabalho. Meningocócica conjugada Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infância ou há mais de cinco anos Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Saúde, Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que viajam muito, Receptivos de estrangeiros, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Sempre que possível, dar preferência à vacina quadrivalente ACWY para uma proteção mais ampla. Febre amarela Uma dose para residentes ou viajantes para áreas com recomendação da vacina (de acordo com classificação internacional e do Ministério da Saúde). Se persistir o risco, indicada segunda dose dez anos após a primeira. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que viajam muito, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes Raiva Para pré-exposição: três doses, a segunda sete dias depois da primeira e a terceira 14 a 21 dias depois da segunda. A partir do 14º dia após a última dose é preciso verificar títulos de anticorpos para a raiva com o objetivo de avaliar a eventual necessidade de dose adicional. Profissionais que permanecem em risco devem fazer acompanhamento sorológico a cada seis meses ou um ano, e receber dose de reforço quando estes forem menores que 0,5 UI/mL. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo, Profissionais que trabalham com animais, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária. Febre tifoide Dose única da vacina polissacarídica capsular Vi, por via intramuscular ou subcutânea, para adultos e crianças a partir de 2 anos de idade. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo, Profissionais que viajam muito, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária. A indicação deve ser analisada de acordo com o tempo de permanência em região de risco para a doença. No caso de o risco de infecção permanecer ou retornar, está indicada outra dose após tre s anos. Poliomielite inativada Pessoas nunca vacinadas: três doses de VIP (esquema 0, 1-2, 6-12 meses). Pessoas já vacinadas com esquema completo: uma dose entre um e 12 meses antes da viagem. Pode ser feita combinada à dtpa. Indicada para profissionais das seguintes áreas de atuação: Militares, policiais e bombeiros, Profissionais que viajam muito, Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária, Atletas profissionais. Profissionais com destino a países nos quais a poliomielite seja ainda endêmica devem receber a vacina inativada da pólio. A vacina disponível na rede privada é combinada à dtpa Fonte: Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) 2015/2016 (24) 35 Manual 5. Imunização

36 36 O que devo saber sobre cada vacina? Antirrábica Quais são as indicações? A profilaxia da raiva é uma intervenção urgente e deve começar o mais cedo possível após a exposição. A raiva é quase sempre fatal, mas a infecção pode ser evitada com cuidados da ferida e profilaxia apropriados (25-27). A escolha do tipo de imunização contra a raiva vai depender se o paciente está a receber a profilaxia pré ou pós- -exposição e da história de vacinação anterior: Para profilaxia pré-exposição deve ser utilizada a vacina (imunização ativa) e pós-exposição pode ser utilizada a vacina ou a imunoglobulina contra raiva (imunização passiva), em pessoas não imunizadas anteriormente (26). Qual o esquema e a via de administração? O esquema de administração da vacina contra a raiva de uso humano é diferenciado para a pós-exposição, para a reexposição e para a preexposição (34). Na pós-exposição, ou seja, na administração da vacina após contato com o vírus da raiva, o esquema depende da natureza da agressão e das condições do animal agressor, podendo corresponder a sete doses e dois reforços, ou 10 doses e três reforços (34). No caso de reexposição, ou seja, no caso da pessoa entrar em contato novamente com o vírus rábico, o esquema indicado depende da quantidade de doses recebidas anteriormente, conforme a norma técnica já referida (34). Para a profilaxia na preexposição o esquema é de quatro doses, com intervalo de dois dias entre a primeira e a segunda dose e entre a segunda e a terceira doses. A quarta dose é feita no 28º dia após o início do esquema (34). O volume de cada dose da vacina contra a raiva corresponde a 1,0 ml, independente da idade ou do peso da pessoa a ser vacinada. A vacina contra a raiva de uso humano é administrada por via intramuscular. A injeção é feita, de preferência, na região do deltóide, na face externa superior do braço. Em crianças até os dois anos de idade pode ser utilizada a face lateral externa da coxa.

37 37 Não se recomenda a injeção da vacina antirrábica na região do glúteo, pois, muitas vezes, a vacina não é inoculada no interior do músculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta ao imunobiológico (34). Quais são as principais reações adversas? A imunoglobulina contra raiva está associada a reações locais, incluindo dor e sensibilidade, eritema e endurecimento. Dor de cabeça é o efeito colateral sistêmico mais comumente relatado (28). A vacina humana diploide celular pode ocasionar reações locais, incluindo dor, vermelhidão, inchaço e endurecimento no local da injeção. Reações sistêmicas são menos comuns e incluem febre baixa, dor de cabeça, tontura e sintomas gastrointestinais (29, 30). Podem ocorrer, com menor frequência, reações alérgicas sistêmicas, que vão desde urticária à anafilaxia (31). A vacina purificada de células de embrião de galinha também está associada a reações no local da injeção (32). Também podem ocorrer efeitos secundários incluindo dor de cabeça, febre, mialgias, náuseas, e fraqueza (33). ATENÇÃO A profilaxia pós-exposição contra a raiva deve começar o mais cedo possível após a exposição Um dos passos iniciais mais importantes para evitar a raiva é o tratamento da ferida. Recomenda-se a lavagem completa de mordidas e arranhões com água e sabão. Quando disponível, um agente viricida também deve ser usado. Estudos demonstram que apenas a limpeza das feridas reduz a probabilidade da raiva em até 90% (35). BCG Quais são as indicações? Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) é uma estirpe de Mycobacterium bovis viva desenvolvida para utilização como uma vacina atenuada para prevenir a tuberculose e outras infecções por micobactérias (36, 37). BCG é a vacina mais amplamente utilizada em todo o mundo (38). Manual 5. Imunização

38 38 Vacinação BCG é adequada para lactentes e crianças 5 anos com alto risco de exposição a indivíduos com tuberculose pulmonar ativa. BCG deve ser administrada a recém-nascidos saudáveis, o mais rapidamente possível após o nascimento (39). Além disso, a imunização de crianças em idade escolar (com idade entre 7 a 14) não previamente vacinadas foi mostrado para conferir proteção parcial contra a tuberculose (40). Qual o esquema e a via de administração? O esquema de administração da vacina BCG corresponde a uma dose, a partir do nascimento. Uma dose de reforço é administrada na idade escolar (dos seis aos dez anos), considerando o aumento da incidência de meningoencefalite em maiores de cinco anos, como também o aumento das formas disseminadas da tuberculose, devidas à epidemia de aids (34). O volume correspondente a cada dose é de 0,1 ml, rigorosamente, para evitar complicações. A vacina BCG-ID é administrada por via intradérmica. A injeção é feita na região do músculo deltóide, no nível da inserção inferior deste músculo, na face externa superior do braço direito. O uso do braço direito tem por finalidade facilitar a identificação da cicatriz (que demonstra a eficácia da vacina) em avaliações da atividade de vacinação (34). Quais são as principais reações adversas? Reações cutâneas locais após a vacinação BCG são comuns. Efeitos adversos mais graves incluem osteíte, osteomielite e infecção disseminada. Manifestações menos comuns incluem abscesso e linfadenite regionais (1 a 2 por cento). Os fatores potenciais que afetam a taxa de reações adversas incluem a dose de BCG, cepa vacinal, e o método de administração da vacina (41, 42). CONTRAINDICAÇÕES Vacina contra BCG não deve ser administrada a indivíduos com comprometimento imunológico devido à infecção pelo HIV, imunodeficiência congênita, doença maligna, ou drogas imunossupressoras, como corticoides (43,44). Embora a vacina BCG não tenha sido associada a efeitos fetais prejudiciais, não deve ser administrada durante a gravidez, uma vez que é uma vacina viva (44).

39 Cólera 39 Quais são as indicações? O Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde não recomenda a vacinação contra cólera, considerando que as vacinas disponíveis apresentam baixa eficácia e curta duração da imunidade. No entanto, existem situações particulares nas quais se recomenda a utilização da vacina. Esta vacina é recomendada pela OMS para aplicação em viajantes com destino às áreas onde ocorrem casos de cólera (45). Para vacinação contra cólera são disponibilizadas no mercado duas opções de vacina oral e vacinas injetáveis. A Dukoral, uma das vacinas orais, apresenta 85-90% de eficácia na proteção contra a cólera, embora esta proteção tenha duração média de três anos. Em indivíduos acima de 6 anos deve ser administrada em duas doses, com intervalo de 10 a 15 dias. Para crianças de 2 a 6 anos a administração é feita em três doses, com intervalo de uma semana (45). ATENÇÃO Sempre avaliar o tipo e o grau de exposição para possível contaminação por Vibrio cholerae antes de administrar a vacina, tanto para viajantes que entram no Brasil como os que irão a um país com ocorrência de casos de cólera. Avaliar com o mesmo critério a necessidade de vacinação de brasileiros que irão visitar familiares e amigos em países com ocorrência de casos de cólera, bem como para viajantes de outros países que irão visitar familiares e amigos que residem no Brasil (45). Dupla Quais são as indicações? A vacina dupla contém os toxóides diftérico e tetânico, de aplicação intramuscular, sendo apresentada nas formas infantil (DT) e adulto (dt). A forma infantil é constituída de 30 UI de toxóide diftérico e 10 a 20 UI do toxóide tetânico. A vacina do tipo adulto compõe-se de 2 a 4 UI de toxóide diftérico e 10 a 20 UI de toxóide tetânico. Manual 5. Imunização

40 40 Salienta-se que a vacina dupla infantil contém a mesma quantidade de toxóides tetânico e diftérico que a vacina tríplice (DPT). Já a dupla tipo adulto contém menor quantidade de toxóide diftérico (34). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina dupla tipo adulto (dt) corresponde a três doses com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias. Entre a segunda e a terceira doses o intervalo ideal é de 180 dias (seis meses). Ao indicar a vacina dupla tipo adulto, considerar as doses da vacina tríplice bacteriana (DTP) ou da dupla infantil (DT) recebidas anteriormente, orientando a continuidade do esquema. O reforço da dupla adulto é administrado de 10 em 10 anos (34). O esquema de vacinação para a prevenção do tétano neonatal deve considerar que toda mulher vacinada com, pelo menos, duas doses das vacinas DTP, dt ou DT, com intervalo mínimo de um mês entre as doses (antes ou durante a gravidez) terá seu recém-nascido protegido contra o tétano neonatal nos dois primeiros meses de vida. Essa proteção só é possível quando a segunda dose for administrada até 20 dias antes do parto que é o tempo mínimo necessário para que haja produção de anticorpos suficientes para transferir ao feto. Para a adequada proteção da gestante e para a prevenção do tétano neonatal em gestações futuras, é necessário a administração da terceira dose, seis meses após a segunda dose. Quando a mulher grávida completou o seu esquema (última dose ou último reforço) há mais de cinco anos administrar um reforço da dt (34). O esquema básico da dupla infantil (DT) corresponde a três doses, com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias. O reforço da dupla infantil (DT) é semelhante ao da tríplice (DTP), ou seja, uma dose seis a 12 meses depois da terceira dose, de prefere ncia aos 15 meses de idade, simultaneamente com a vacina tríplice viral (contra o sarampo, rubéola e caxumba) e com a vacina contra a poliomielite (34). Atualmente, o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar dependendo do laboratório produtor. As vacinas DT ou dt devem ser administradas por via intramuscular profunda. Nas crianças com menos de dois anos de idade, a injeção é feita no vastolateral da coxa. A região do deltóide, face externa superior do braço, é utilizada, preferencialmente, para a administração da vacina nos maiores de dois anos. Em adultos pode ser utilizada também a região glútea, no quadrante superior externo (34). Quais são as principais reações adversas? As principais reações adversas da vacina dupla incluem reações sistêmicas graves, como anafilaxia, urticária generalizada, angioedema e complicações neurológicas (34).

41 Febre amarela 41 Quais são as indicações? A febre amarela é uma febre hemorrágica viral, transmitida por mosquitos, com alta letalidade (Haemagogus e/ou Aedes aegypti). As manifestações clínicas incluem disfunção hepática, insuficiência renal, coagulopatia e choque. Os viajantes a regiões tropicais da América do Sul e África subsaariana, onde a doença é endêmica, estão em risco de aquisição de infecções e requerem imunização (46, 47, 48). A vacina contra febre amarela é recomendada para indivíduos que vivem nas regiões classificadas pelo MS como áreas de risco (Norte e Centro-Oeste do Brasil) e para indivíduos que pretendem viajar para esses locais: avaliar risco/benefício, somente devendo ser indicada em casos de alta transmissão, pois os idosos têm maior risco de eventos adversos graves (47, 48). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina contra a febre amarela corresponde a uma dose a partir dos seis meses de idade. O Regulamento Sanitário Internacional exige uma dose de reforço a cada dez anos (34). O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml. A vacina contra a febre amarela é administrada por via subcutânea. A injeção é feita, de preferência, na região do deltóide, na face externa superior do braço, ou na face ântero-lateral externa do antebraço, podendo, também, ser administrada na região do glúteo, no quadrante superior externo (34). Quais são as principais reações adversas? As principais reações adversas ocasionais pela vacina contra febre amarela incluem: síndromes viscerotrópica e neurotrópica decorrentes da aplicação das vacinas, febre, dor de cabeça, mal-estar e dor no local da inoculação (49). Manual 5. Imunização

42 42 CONTRAINDICAÇÕES Histórico de reação anafilática após ingestão de ovo de galinha ou a dose anterior da vacina. Doenças ou tratamentos imunossupressores, quimioterápico ou radioterápico. Casos de doença febril aguda. Em crianças com menos de 6 meses de vida. Pacientes imunocomprometidos. Mas quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Lactação, exceto em situações em que a exposição ao vírus da febre amarela não podem ser evitadas ou adiadas. Gestação, porém seu uso pode ser permitido após ponderação do risco/benefício da vacinação das gestantes: 1) não anteriormente vacinadas e que residem em áreas de grande risco para febre amarela; 2) que vão se deslocar para região de risco da doença, na impossibilidade total de se evitar a viagem durante a gestação. Gestantes que viajam para países que exigem o CIVP, devem ser isentadas da vacinação, caso a viagem não seja de alto risco para a febre amarela (50). Haemophilus influenzae Quais são as indicações? Haemophilus influenzae do serotipo b (Hib) já foi a causa mais comum de meningite bacteriana e uma causa frequente de outras infecções graves com bacteremia, especialmente na primeira infância. O uso generalizado de vacinas conjugadas contra Hib na infância levou a um declínio dramático na incidência de doença invasiva por Hib em crianças. No entanto, a doença continua a ser comum em países que não utilizam a vacina (51, 52). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico para a vacinação contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b corresponde a três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mínimo é de 30 dias. As crianças com idade entre 12 e 59 meses, quando não vacinadas ou quando apresentam esquema incompleto, devem receber uma única dose (34). O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml. A vacina contra a infecção pelo Haemophilus influenzae tipo b deve ser administrada por via intramuscular profunda. Nas crianças com menos de dois anos de idade, a injeção é feita no vastolateral da coxa. A região do deltóide, face externa superior do braço, é utilizada, preferencialmente, para a administração da vacina nos maiores de dois anos de idade. Em adultos pode, também, ser utilizada a região glútea, no quadrante superior externo (34).

43 Meningite bacteriana 43 Pele Crãnio Dura Mater Aracnóide (inflamada) Pia Mater (inflamada) Agentes patogênicos entram através do sangue Córtex cerebral (inflamado) Quais são as principais reações adversas? Reações sistêmicas, incluindo febre e irritabilidade são frequentes após imunização contra Hib (53, 54). As reações locais, que incluem dor, vermelhidão e / ou inchaço no local da injeção ocorrem em cerca de 25 por cento dos beneficiários. Tais reações locais geralmente são leves e desaparecem dentro de 24 horas (53, 54). Hepatite A Quais são as indicações? A hepatite A é uma infecção autolimitada aguda associada com sintomas inespecíficos, tais como febre, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, dor ou desconforto abdominal e diarreia. Icterícia (hiperbilirrubinemia conjugada) geralmente ocorre uma semana após o início dos sintomas, junto com colúria (bilirrubina na urina) e hepatomegalia leve (55, 56, 57). Manual 5. Imunização

44 44 Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico de administração da vacina de vírus inativados contra a hepatite A varia conforme a idade e o laboratório produtor. O esquema mais frequente é constituído de duas doses, com intervalo de seis a 12 meses entre uma dose e outra. O volume correspondente a uma dose é de 0,5ml ou 1,0ml a depender do produtor (34). A vacina de vírus inativados contra a hepatite A é administrada por via intramuscular profunda. A injeção é feita na região do deltoide, na face externa superior do braço. Em crianças maiores de um ano e nos adultos é administrada na região do deltoide, na face externa superior do braço, preferencialmente. Neste grupo (crianças maiores e adultos) evitar a região glútea, pois, muitas vezes, a vacina não é inoculada no interior do músculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunológica (34). Quais são as principais reações adversas? As reações adversas mais comuns são febre, reações no local da injeção, erupção cutânea e dor de cabeça. Enquanto as reações adversas graves incluem síndrome de Guillain-Barre e trombocitopenia imune (58). A vacina contra hepatite A é contraindicada em paciente que apresentaram reação anafilática após dose prévia. ATENÇÃO Adie a vacinação contra hepatite A na presença de doença febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação: risco de sangramento pela via de administração da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutânea deve ser considerada.

45 Hepatite B 45 Quais são as indicações? A profilaxia da hepatite B é recomendada para todos os recém-nascidos de mães HBsAg positivas, e em muitos países, também é recomendada para recém-nascidos de mães HBsAg negativas. Não há dúvida de que o desenvolvimento de vacinas contra a hepatite B é uma grande realização na medicina moderna. A vacina contra a hepatite B é eficaz não só na prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B, mas também na prevenção de sequelas da infecção crónica pelo vírus da hepatite B (59). Qual o esquema e a via de administração? O esquema de administração da vacina contra a hepatite B corresponde, de maneira geral, a três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose. A terceira dose é administrada seis meses após a primeira. Situações individuais específicas podem exigir a adoção de outro esquema. Sempre que possível, administrar a primeira dose nas primeiras 12 horas após o nascimento (34). O recém-nascido, cuja mãe tem sorologia positiva para HbsAg, deve receber a segunda dose da vacina após 30 dias da primeira dose (34). Para facilitar a operacionalização, o esquema comum pode ficar assim: A primeira dose pode ser administrada ao nascer junto com a vacina BCG-ID; a segunda aos dois meses com as vacinas contra a poliomielite, a DTP e a vacina contra o Haemophilus tipo b; e a terceira dose aos nove meses com a vacina contra o sarampo e contra a febre amarela (34). O volume a ser administrado é de 0,5 ml para neonatos, lactentes, crianças e menores de 20 anos; a partir desta idade a dose é de 1,0 ml (34). Considerando que nos grupos de risco (renais crônicos, politransfundidos, hemofílicos, etc.) ocorre uma menor produção de anticorpos, administrar o dobro da dose, ou seja, 2,0 ml para adultos e 1,0 ml para crianças (34). A vacina contra a hepatite B é administrada por via intramuscular. A injeção é feita na região do deltóide, na face externa superior do braço. Nas crianças menores de dois anos a vacina é administrada na face lateral da coxa. Em crianças maiores e nos adultos é administrada na região do deltóide, na face externa superior do braço, preferencialmente. Neste grupo (crianças maiores e adultos) deve ser evitada a região glútea, pois, muitas vezes, a vacina não é inoculada no interior do músculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunológica (34). Manual 5. Imunização

46 46 Quais são as principais reações adversas? A reação adversa mais comum é a dor no local de injeção, o que ocorre em menos de 25 por cento dos indivíduos vacinados. Outras reações adversas relatadas em 1 a 3 por cento dos vacinados incluem febre baixa, mal-estar, dor de cabeça, dor nas articulações e mialgia. Estas reações adversas são geralmente leves e não resultam em qualquer sequela clínica grave (60). Hepatite B não têm efeitos teratogênicos e pode ser administrada durante a gravidez (61, 62). A vacina contra hepatite B é contraindicada em paciente que apresentaram reação anafilática após dose prévia. ATENÇÃO Adie a vacinação contra Hepatite B na presença de doença febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação: risco de sangramento pela via de administração da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutânea deve ser considerada. HPV Quais são as indicações? O HPV, Papilomavírus humano é um patógeno transmitido sexualmente, que ocasiona doença anogenital em homens e mulheres, e é responsável por praticamente todos os tipos de câncer de colo do útero (63-65). O capsídeo do HPV é constituído por duas proteínas, chamadas L1 e L2. A L1 é a proteína principal, constituindo cerca de 95% do capsídeo. A infecção natural pelo HPV induz a geração de anticorpos neutralizantes contra essa proteína. A vacina licenciada para o HPV contêm a proteína L1, obtida por meio da clonagem do gene responsável pela sua produção e posterior recombinação (veja figura). Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs (vírus-like particles) dos tipos 6, 11, 16, 18, licenciada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade, e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade (65, 66).

47 Qual o esquema e a via de administração? 47 Em meninas e meninos entre 9 e 13 anos, o esquema é de duas doses (0 e 6 meses). O PNI mudou o esquema de três doses para duas doses em janeiro de Quais são as principais reações adversas? As principais reações adversas da vacina contra HPV incluem reações no local da injeção e síncope (67). SUBTIPOS DE HPV Proteína do capsídeo L1 Causam lesões benignas na ela (verrugas), nas membranas mucosas de áreas genitais e anais (verrugas) ou extragenitais (papilomas da boca) ou do trato respiratório (papilomatose respiratória recorrente). Estão envolvidos no desenvolvimento de lesões pré cancerosas e câncer em vários órgãos, sendo o principal deles o câncer do cólo do útero. Quais são as indicações? Influenza (Gripe) Manual 5. Imunização A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório, altamente contagiosa, causada por

48 48 vírus da família Orthomyxoviridae, classicamente dividido em três tipos imunológicos: Mixovirus influenza A, B e C, sendo que apenas os tipos A e B têm relevância clínica em humanos (68, 74). Propagação do vírus influenza pela via respiratória A vacina contra influenza é indicada a partir dos 6 meses de vida e deve ser aplicada anualmente como rotina, em especial nos indivíduos com mais de 60 anos, e de preferência antes do início do outono (68). A gripe é particularmente mórbida em mulheres grávidas e pós-parto, uma vez que aumenta o risco de complicações médicas graves na gravidez e hospitalização. A vacinação pode reduzir o risco dessas complicações e fornecer proteção passiva ao recém-nascido. Idealmente, todas as mulheres que estão grávidas ou que possam estar grávidas durante a temporada de gripe devem receber a vacina inativada contra influenza, assim que estiver disponível e antes do início da atividade da influenza na comunidade, independentemente de seu estágio de gravidez (69). A vacina contra a gripe também é apropriada para todos os viajantes para destinos onde a gripe está sendo transmitida naquele momento. Aqueles para os quais é especialmente importante incluem indivíduos com mais de 50 anos de idade que viajam para regiões tropicais ou para o hemisfério norte ou sul, durante os meses de inverno, e aqueles que viajam em navios de cruzeiro ou em grandes grupos (70,71, 74). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina contra o vírus influenza varia conforme a idade da pessoa a ser vacinada (34): Para crianças de seis a 35 meses administrar duas doses de 0,25 ml com intervalo de 30 dias entre as doses; Para crianças de três a oito anos administrar duas doses de 0,5 ml com intervalo de 30 dias entre as doses; Para crianças com nove anos e mais e adultos administrar uma dose de 0,5 ml. Anualmente, deve ser repetida uma dose de reforço, tanto para crianças como para adultos, nos volumes indicados para cada grupo de idade. A vacina contra o vírus influenza é administrada por via intramuscular profunda. Nas crianças com menos de dois anos de idade, a injeção é feita no vastolateral da coxa. A região do deltóide, face externa superior do braço, é uti-

49 lizada, preferencialmente, para a administração da vacina nos maiores de dois anos de idade. Em adultos, pode, também ser utilizada a região glútea, no quadrante superior externo (34). 49 Quais são as principais reações adversas? Em geral, a vacina é bem tolerada e apresenta bom perfil de segurança. Pode ocorrer eventos locais autolimitados, com resolução espontânea em 48 horas, incluindo dor; sensibilidade no local da injeção; eritema e enduração (72, 73). Podem ocorrer os seguintes eventos sistêmicos: Manifestações gerais leves, como febre, mal-estar e mialgia começando entre seis e 12 horas após a vacinação e persistindo por um a dois dias; Reações anafiláticas são raras e ocasionadas por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina (72, 73). Quais são as contraindicações? Indivíduos com história de reação anafilática prévia ou alergia grave relacionada ao ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina (74). Para indivíduos com história pregressa de SGB: avaliação médica criteriosa, observando-se o risco-benefício da vacina (74). ATENÇÃO Adie a vacinação contra influenza na presença de doença febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação: risco de sangramento pela via de administração da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutânea deve ser considerada. Meningocócica Quais são as indicações? A doença meningocócica é causada pela bactéria Neisseria meningitidis (Meningococo), cuja disseminação resulta em infecções invasivas graves, como a meningite e a meningococcemia. A vacina meningocócica é recomenda- Manual 5. Imunização

50 50 da no primeiro ano de vida (duas doses - aos 3 e 5 meses ou a partir dos 2 meses de idade); um reforço entre 12 e 15 meses; e, em virtude da rápida redução dos títulos de anticorpos protetores, reforços são necessários: entre 5 e 6 anos (ou cinco anos após a última dose recebida depois dos 12 meses de idade) e na adolescência (75). As vacinas meningocócicas conjugadas se mostraram seguras quando usadas em gestantes, devendo-se considerar apenas em situações de risco aumentado (76). Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina contra a infecção pelo meningococo C no adulto corresponde a uma dose. O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratório produtor. A vacina contra a infecção pelo meningococo C é administrada por via intramuscular, podendo ser utilizada a via subcutânea. A injeção é feita, de preferência, na região do deltóide, face externa superior do braço, ou na face ântero-lateral externa do antebraço, ou na região do glúteo, no quadrante superior externo (34). Quais são as principais reações adversas? Os efeitos adversos mais comumente reportados incluem febre, dor de cabeça, eritema no local da injeção, e tonturas. Entre os efeitos adversos classificados como grave, o mais comumente relatados foram dor de cabeça, febre, vômitos e náuseas (77). A vacina meningocócica é contraindicada em indivíduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina. ATENÇÃO Adie a vacinação contra influenza na presença de doença febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação: risco de sangramento pela via de administração da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutânea deve ser considerada.

51 Pneumocócica 51 Quais são as indicações? As vacinas pneumocócicas atuam na prevenção das síndromes causadas pelos pneumococos, incluindo a pneumonia, a bacteremia e a meningite, sendo indicada para todas as pessoas a partir dos 60 anos ou que tenham patologias crônicas específicas. A doença pneumocócica invasiva é definida pelo isolamento do pneumococo em locais normalmente estéreis, como sangue, líquido pleural ou liquor (78, 79). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina contra a infecção por pneumococo em idosos corresponde a uma dose, seguida de revacinação, realizada, habitualmente, após cinco anos. O volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml. A vacina contra a infecção por pneumococo é administrada por via intramuscular, podendo ser utilizada a via subcutânea. A injeção é feita, de preferência, na região do deltoide, na face externa superior do braço, ou na face ântero-lateral externa do antebraço (34). Quais são as principais reações adversas? As vacinas pneumocócicas são geralmente muito bem toleradas. Os eventos adversos mais comuns são os locais (dor, eritema), que regridem com rapidez. A febre é incomum. Reações mais graves são muito raras (anafilaxia, por exemplo). A única contraindicação formal é história de reação anafilática à dose anterior da vacina ou algum de seus componentes (80). ATENÇÃO Adie a vacina pneumocócica na presença de doença febril aguda. Para pacientes com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação: risco de sangramento pela via de administração da vacina (intramuscular). Nesses casos, a via subcutânea deve ser considerada. Manual 5. Imunização

52 52 Poliomielite Quais são as indicações? A poliomielite, ou paralisia infantil, é uma doença infectocontagiosa causada por vírus que se instala agudamente e é caracterizada por um quadro clássico de paralisia flácida de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente, e a evolução não costuma ultrapassar três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, e se caracteriza por flacidez muscular (perda do tonus muscular), com preservação da sensibilidade e ausência de reflexos na parte do corpo atingida pela doença. A profilaxia contra a infecção pelo poliovírus é recomendada em prematuros, crianças, adolescentes e para indivíduos que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica (81, 82). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina contra a poliomielite corresponde a três doses, com intervalo de 60 dias entre as mesmas. O intervalo mínimo é de 30 dias. Um reforço é administrado um ano após a terceira dose. Em situações especiais o intervalo para o reforço pode ser reduzido para até seis meses. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor. A vacina contra a poliomielite é administrada por via oral (34). Quais são as principais reações adversas? As reações adversas mais comuns incluem: falta de apetite; dor, inchaço e sensibilidade no local da injeção, irritabilidade, cansaço e febre (83). ATENÇÃO A eficácia da vacina pode ser reduzida em pacientes imunocomprometidos. Se possível, a vacina deve ser administrada pelo menos duas semanas antes do início do tratamento imunossupressivo ou adiada até que o tratamento seja descontinuado. Pacientes com trombocitopenia ou outros distúrbios de coagulação podem apresentar hematoma após a administração intramuscular. Nestes casos pode ser feita administração subcutânea.

53 Rotavírus 53 Quais são as indicações? A infecção por rotavirus é a causa mais comum de diarreia grave em lactentes e pré-escolares. O rotavírus espalha-se rapidamente por contato com pessoas infectadas. As infecções por rotavirus são responsáveis por centenas de milhares de mortes em todo o mundo a cada ano, principalmente em países em desenvolvimento, nos quais a nutrição e os cuidados com a saúde não são os ideais. Recomenda-se a vacinação universal das crianças contra o rotavírus (84, 85). Qual o esquema e a via de administração? O esquema vacinal recomendado é de duas doses, aos 2 e 4 meses de idade, simultaneamente com as vacinas Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin. O intervalo mínimo entre as duas doses é de 4 semanas (84, 87 90). Para esta vacina algumas restrições são recomendadas (84, 87 90): Para a aplicação da 1ªdose: Deve ser aplicada aos 2 meses de idade Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas) Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas) Para a aplicação da 2ª dose: Deve ser aplicada aos 4 meses de idade Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas) Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas) As vacinas contra o rotavírus são administradas por via oral. Após a reconstituição cada dose corresponde a 1ml (84, 87 90). Manual 5. Imunização

54 54 Quais são as principais reações adversas? As reações adversas mais comuns incluem irritabilidade, perda de apetite, diarreia, vômito, flatulência, dor abdominal, regurgitação de alimentos, fadiga e febre (86, 87). ATENÇÃO A vacina contra rotavírus humano vivo atenuado não deve ser administrada em lactentes com hipersensibilidade conhecida após a administração prévia da vacina ou a qualquer componente da vacina. Não deve ser administrada em lactentes com malformação congênita não-corrigida do trato gastrointestinal que predisporia a intussuscepção. Não deve ser administrada em crianças com imunodeficiência primária e secundária, incluindo crianças HIV-positivo. Tríplice bacteriana (Difteria, Tétano e Coqueluche) Quais são as indicações? A vacina tríplice bacteriana atua na profilaxia de tétano, difteria e coqueluche. A difteria é uma doença respiratória aguda causada pelo Corynebacterium diphtheriae, que apresenta uma taxa de letalidade de 5 a 10 por cento, sendo a mortalidade maior (até 20 por cento) entre as crianças com menos de cinco anos (91). O tétano é uma doença do sistema nervoso caracterizada por espasmos musculares. É causada pelo Clostridium tetani, uma bactéria anaeróbia produtora de toxina. A mortalidade é maior entre pessoas não vacinadas (92). A coqueluche é uma doença respiratória aguda causada por Bordetella pertussis, que apresenta uma taxa de letalidade de aproximadamente 0,2 por cento, sendo a mortalidade maior entre crianças menores de três meses de idade (93). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da DTP corresponde a três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as 12. O intervalo mínimo é de 30 dias. O reforço é administrado 6 a 12 meses depois da terceira dose, de preferência aos 15 meses de idade, simultaneamente com a vacina tríplice viral (contra o sarampo, a rubéola e a caxumba) e com a vacina contra a poliomielite. Quando a criança estiver com o esquema vacinal incompleto, faltando uma ou

55 duas doses, dar continuidade ao mesmo considerando as doses administradas anteriormente (34). 55 Atualmente, o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratório produtor. A vacina tríplice bacteriana (DTP) deve ser administrada por via intramuscular profunda. Nas crianças menores de dois anos a injeção é feita no vastolateral da coxa e nos maiores pode ser utilizada a região do deltóide, na face externa superior do braço (34). Quais são as principais reações adversas? As principais reações adversas incluem reações locais (dor, eritema, edema), febre, convulsões, episódio hipotônico-hiporresponsivo (colapso ou estado semelhante a choque) dentro de 48 horas de vacina, apreensão (com ou sem febre) dentro de três dias de vacina e choro inconsolável e persistente por 3 horas dentro de 48 horas de vacina (91, 92, 93). CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (94-97): Reação anafilática a vacina Encefalopatia dentro de sete dias após a administração de uma dose anterior da vacina, sem outra causa identificável Distúrbio neurológico progressivo, incluindo espasmos infantis, epilepsia não controlada, encefalopatia progressiva Algumas vacinas DTPa contém látex e são contraindicados em pacientes com reação anafilática ao látex Crianças menores de sete anos que têm uma contraindicação para a imunização contra coqueluche não devem receber doses subsequentes de vacina contendo pertussis, mas podem receber DT. Tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) Quais são as indicações? A tríplice viral é uma vacina combinada de vírus vivos atenuados cujo uso se destina ao controle e à eliminação do sarampo, da caxumba e da rubéola. Esta vacina é indicada no Brasil para crianças a partir dos 12 meses de idade, idealmente aplicada aos 15 meses, devendo receber uma dose única de 0,5 ml pela via subcutânea na região do deltóide. Os profissionais da saúde podem receber uma dose única desta vacina com o objetivo de prevenir as três doenças. Todos os três componentes desta vacina são altamente imunogênicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a vida. A proteção inicia-se cerca de duas semanas após a vacinação e a soroconversão é em torno de 95% (98-101). Manual 5. Imunização

56 56 Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina tríplice viral corresponde a uma dose, a partir dos 12 meses, de preferência aos 15 meses, administrada por ocasião do reforço com a vacina tríplice bacteriana (DTP) e a vacina contra a poliomielite. Atualmente, o volume correspondente a uma dose é de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratório produtor (34). A vacina tríplice viral é administrada por via subcutânea. A injeção é feita, de preferência, na região do deltóide, na face externa superior do braço, ou na face ântero-lateral externa do antebraço, podendo, também, ser administrada na região do glúteo, no quadrante superior externo (34). Quais são as principais reações adversas? As principais manifestações locais da vacina incluem ardência no local da injeção, eritema, hiperestesia, enduração e linfadenopatia regional (101, 102). Entre as manifestações sistêmicas gerais observam-se de 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade, conjuntivite e sintomas catarrais (5 a 12 dias após). Cinco a 12% desenvolvem febre acima de 39,5º C. Neste caso pode ocorrer convulsões. O exantema está presente em cerca de 5% dos casos (7 a 10 dias após) e a linfadenopatia em menos de 1% e aparece entre 7 e 21 dias após a aplicação (101, 102). Também podem ocorrer manifestações relativas ao sistema nervoso central incluindo meningite, encefalite e pan- -encefalite esclerosante subaguda. Além disso, tem sido relatado púrpura trombocitopênica, orquite, parotidite e pancreatite, artrite e artralgias (101, 102). ATENÇÃO As vacinas com vírus vivos atenuados não devem ser aplicadas em crianças com deficiência adquirida ou congênita, exceto os pacientes HIV positivos que poderão ser vacinados. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez durante três meses, embora as gestantes quando vacinadas não deverão considerar a interrupção da gravidez. As crianças com neoplasias malígnas e sob efeito de corticosteroides, imunossupressores e/ou radioterapia só devem ser vacinadas após três meses da suspensão da terapêutica. Está contraindicada a vacina para os indivíduos alérgicos ao ovo de galinha e à neomicina. Deve-se adiar a vacinação quando o paciente apresentar doença febril aguda grave, quando estiver sob uso de corticosteroides, imunossupressores e/ou radioterapia (adia-se a vacinação por três meses). A vacina só deve ser aplicada duas semanas antes ou cerca de tre s meses após o uso de derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, sangue total).

57 Varicela (Catapora) 57 Quais são as indicações? Varicela, conhecida como catapora, é uma doença infecciosa aguda, comum na infância, altamente contagiosa, causada pelo vírus varicela-zóster. A varicela gera lesões arredondadas e avermelhadas por todo o corpo (exantemas) e outros sintomas como febre, mal-estar, falta de apetite, dor de cabeça e cansaço ( ). A vacina contra varicela é preparada a partir de vírus vivos atenuados em células embrionárias e em fibroblastos humanos. É a única disponível no mercado, tendo sido testada em vários países. É liofilizada, de aplicação pela via subcutânea, em dose única de 0,5 ml, tendo sido aplicada conjuntamente com a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), com bons resultados ( ). Está indicada para todas as crianças saudáveis entre 12 meses e 12 anos de idade. As crianças com leucemia só devem ser vacinadas após um ano de remissão da doença e com linfócitos periféricos acima de 700 células/mm³. Neste caso estão indicadas duas doses da vacina com intervalo mínimo de 3 meses entre elas ( ). Criança com manifestação de catapora Para a vacinação dos indivíduos adultos deve-se considerar duas situações a saber: adultos soronegativos para anticorpos contra a varicela neste caso administrar duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas. Para os adultos soropositivos, em cerca de 75 a 85% dos casos há aumento do nível de anticorpos ( ). Qual o esquema e a via de administração? O esquema básico da vacina contra a varicela corresponde (34): Uma dose de 0,5 ml para crianças de 12 meses a 12 anos de idade, OU Duas doses de 0,5 ml para os maiores de 13 anos de idade, com intervalo de 30 a 60 dias entre uma dose e outra. A vacina contra a varicela é administrada por via subcutânea. A injeção é feita, de preferência, na região do deltóide, na face externa da parte superior do braço, ou na face ântero-lateral externa do antebraço, podendo, também, ser administrada na região do glúteo, no quadrante superior externo (34). Manual 5. Imunização

58 58 Quais são as principais reações adversas? As principais reações adversas incluem erupção cutânea semelhante à varicela, febre e reações locais passageiras (dor e inchaço) ( ). CONTRAINDICAÇÕES Crianças imunocomprometidas (imunodeficiência adquirida (HIV) ou congênita; Uso de prednisona em doses acima de 2 mg/kg/dia) Transfusão de sangue, plasma ou gamaglobulina hiperimune (deve-se adiar a vacinação por três meses) Gravidez (deve ser evitada durante um mês após a vacina) Discrasias sanguíneas (leucemia, linfoma, neoplasias malignas da medula óssea e sistema linfático) Quais as recomendações para imunização durante a gestação e lactação? A imunização materna protege tanto a mãe quanto o feto da morbidade de certas infecções, e fornece para a criança a proteção passiva contra infecções adquiridas de forma independente após o nascimento. O ideal é que as vacinas sejam dadas antes da concepção, mas a administração durante a gestação é indicada em algumas situações (106). Mulheres não imunes são imunizadas durante a gestação quando há um alto risco de exposição a uma infecção perigosa para a mãe ou para o feto, e quando o agente imunizante é pouco provável de causar danos (107).

59 59 DIRETRIZES GERAIS PARA VACINAÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO O ideal é que as mulheres sejam imunizadas contra doenças evitáveis em seu ambiente antes da gravidez de acordo com o calendário de vacinação recomendada para adultos. Os profissionais devem estar cientes sobre a rotina de imunizações recomendada para todas as mulheres grávidas (tétano, difteria, influenza) (108) Os provedores devem administrar vacinas apropriadas para as mulheres grávidas com indicações médicas ou de exposição que as colocam em risco de infecções evitáveis por vacinação (108). As mulheres pós-parto devem receber todas as vacinas recomendadas que não poderiam ser ou não foram administradas durante a gestação (por exemplo, sarampo / caxumba / rubéola, varicela, tétano, difteria) (108). Os profissionais devem estar cientes e seguir as precauções e contraindicações para a imunização em mulheres grávidas (108). Vacinas vivas são desencorajadas durante a gestação pois possuem potencial para infectar o feto, a não ser que a gestante esteja em risco substancial de exposição a uma infecção natural associada com morbimortalidade (109). Se uma vacina de vírus vivo é inadvertidamente dada a uma gestante, ou se a mulher engravidar dentro de quatro semanas após a vacinação, ela deve ser aconselhada sobre os potenciais efeitos sobre o feto (109). Antes da administração de qualquer vacina, práticas razoáveis incluem perguntar à mulher se ela está grávida ou pode engravidar nos próximos quatro semanas e aconselhar sobre os riscos potenciais da vacinação durante a gravidez ou logo antes da concepção. A gravidez deve ser evitada por pelo menos quatro semanas após a imunização Vacinas inativadas, toxóides e preparações de imunoglobulinas são consideradas seguras durante a gestação. No entanto, se a administração precoce não for clinicamente indicada, é preferível atrasar a administração destes agentes até o segundo trimestre de gestação (110). Vacinas inativadas contra influenza, são indicadas, independentemente da idade gestacional (110). Quando a imunização é realizada durante a gravidez, os benefícios para a mãe e o feto deve superam os riscos. As mulheres grávidas devem minimizar o risco de exposição a infecções de que são suscetíveis, evitando viajar para locais de alto risco, assegurando que os membros da família são imunizados de acordo com esquemas de imunização padrão, e mantendo boas práticas de higiene. Manual 5. Imunização

60 60 Algumas vacinas são particularmente importantes para as mulheres suscetíveis em idade fértil que podem engravidar uma vez que (1) estas vacinas são contraindicadas durante a gravidez, e (2) a infecção ocorre em mulheres grávidas não imunes e pode afetar negativamente o resultado da gravidez. Tais vacinais são apresentadas na Tabela a seguir: CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA AS MULHERES QUE PLANEJAM UMA GRAVIDEZ (VACINAS IMPORTANTES PARA MULHERES SUSCETÍVEIS EM IDADE FÉRTIL QUE PODEM ENGRAVIDAR) A morbidade relacionada a sarampo parece ser significativamente maior em mulheres grávidas. A infecção materna também está associada com um aumento da taxa de aborto espontâneo, parto prematuro e morte fetal ( ). Caxumba no primeiro trimestre pode ocasionar aborto e morte fetal (114). Sarampo, caxumba e rubéola Rubéola está associada com um risco aumentado de morte fetal e aborto espontâneo. Além disso, a síndrome da rubéola congênita, a qual pode ocasionar catarata, malformações cardíacas, lesões ósseas, retardo do crescimento e anormalidades neurológicas, incluindo deficiência intelectual e auditiva, foi estimada em 20% das crianças de mulheres com rubéola antes de 20 semanas de gestação, com o risco maior em pessoas infectadas nas primeiras 12 semanas de gravidez (115). A vacina contra o sarampo, caxumba, rubéola, uma vacina viva atenuada, deve ser administrado a mulheres que não estão grávidas e que não têm evidência de imunidade à rubéola (115). Mulheres vacinadas devem evitar a concepção durante 28 dias após a administração (110). Varicela Zoster A vacina pode ser administrada com segurança em mulheres pós-parto que estão amamentando. Embora o vírus da rubéola é excretado no leite materno, só soroconversão sem infecção grave foi relatada em crianças amamentadas ao seio (116). Durante as primeiras 20 semanas de gestação causa a síndrome da varicela congênita (hipoplasia do membro, microcefalia, cicatriz dérmica, defeitos oculares) em 2% dos fetos (117). A exposição no útero à varicela materna também pode resultar em herpes zoster na infância ou adolescência precoce (118). Além disso, a doença materna é desconfortável e pode ser associado com complicações maternas graves. Tal como acontece com outras vacinas vivas, a vacina contra varicela não deve ser administrada a mulheres grávidas e a gravidez deve ser evitada por um me s após cada dose da vacina (110). Vacina viva aprovado para a prevenção de herpes e nevralgia pós-herpética em adultos com mais de 60 anos de idade. Por se tratar de uma vacina viva, ela não deve ser administrada a mulheres grávidas nem em mulheres em idade fértil.

61 As imunizações durante a gravidez são geralmente adiadas até o segundo ou terceiro trimestre, quando possível, para minimizar as preocupações sobre teratogenicidade ou aborto resultante da vacina ou toxóide. No entanto, algumas vacinas de rotina podem ser dadas durante o primeiro trimestre devido a riscos especiais para a mulher grávida não imunizada, feto ou recém-nascido. Tais vacinas são apresentadas na Tabela abaixo: 61 VACINAS DE ROTINA QUE PODEM SER DADAS DURANTE O 1º TRIMESTRE DEVIDO A RISCOS ESPECIAIS PARA A MULHER GRÁVIDA NÃO IMUNIZADA, FETO OU RECÉM-NASCIDO Mulheres grávidas devem receber vacinação dtpa durante cada gestação, idealmente entre 27 e 36 semanas de gestação, independentemente do estado vacinal anterior, para melhor proteger seu bebê (121). As mulheres grávidas que não tenham recebido três doses de uma vacina contendo tétano e difteria (dt) deve realizar ou completar a série de três vacinações. O calendário preferido em mulheres grávidas é no tempo 0, 4 semanas mais tarde, e 6 a 12 meses após a dose inicial. Doses primárias ou de reforço da vacina contra tétano, As mulheres grávidas que foram imunizados com uma série de três doses da vacina dt completo devem receber uma dose única de dtpa em semanas de gestação, para difteria e coqueluche acelular tratar o enfraquecimento da imunidade contra coqueluche. dtpa está indicado em cada (dtpa) (119, 120) gravidez, mesmo que a mulher tenha uma história prévia de vacinação ou da doença. Se dtpa não é administrado durante a gravidez, ela deve ser administrada imediatamente após o parto para fornecer proteção para a criança (122). dtpa também é recomendado para todos os adolescentes e adultos que não receberam previamente dtpa (110). Isto é especialmente importante para os indivíduos (como familiares ou cuidadores) que são esperados para ter um contato próximo com um recém-nascido ou criança com menos de 12 meses (121, 123). A vacinação pode reduzir o risco das complicações ocasionadas pela gripe e fornecer proteção passiva ao recém-nascido. Idealmente, todas as mulheres que estão grávidas ou que possam estar grávidas durante a temporada de gripe devem receber a vacina inativada contra influenza, assim disponível e antes do início da atividade da influenza na comunidade, independentemente Vacinas inativadas contra influenza (sazonal e H1N1) (108) de seu estágio de gravidez (69). Vacina inativada contra influenza é administrada por injeção intramuscular no músculo deltóide. Vacina atenuada contra influenza não deve ser utilizada em mulheres grávidas (69), mas pode ser utilizada em pós-parto ou lactantes. Vacina contra a hepatite B é uma vacina recombinante sem nenhum dano conhecido Hepatite B para o feto ou recém-nascido. A figura ao lado traz mostra um cartaz de campanha do ministério da saúde. A vacina contra hepatite B deve ser administrada durante a gravidez nas seguintes configurações: 1) mulheres grávidas que estão completando uma série de imunização que começou antes da concepção; 2) gestantes não imunizadas negativas para o antígeno de superfície da hepatite B que estão em alto risco de contrair hepatite B (125). Manual 5. Imunização

62 62 VACINAS DE ROTINA QUE PODEM SER DADAS DURANTE O 1º TRIMESTRE DEVIDO A RISCOS ESPECIAIS PARA A MULHER GRÁVIDA NÃO IMUNIZADA, FETO OU RECÉM-NASCIDO Hepatite A aguda materna pode estar associada a parto prematuro (126). Na infecção intra-útero foi relatada manifestando-se como a peritonite meconial, ascite fetal e Hepatite A polidrâmnio (127, 128). Gestantes suscetíveis ao aumento do risco de infecção por hepatite A são candidatas a vacinação (125). Vacina pneumocócica é recomendada para mulheres grávidas com condições que aumentam o risco de doença invasiva pneumocócica. Parece segura quando administrada no segundo e terceiro trimestres de gravidez e tem Vacina pneumocócica sido usada neste momento para tentar fornecer a imunização passiva ao recém-nascido (129). Idealmente, a vacina deve ser administrada antes da concepção, mas as indicações para a administração não são alteradas pela gravidez. As mulheres grávidas devem evitar viajar para áreas de risco. Se a viagem é inevitável, e o risco de febre amarela é alto, a imunização com uma vacina de vírus vivo atenuado Febre amarela pode ser considerada. As mulheres devem evitar a gravidez por um mês após a vacinação contra a febre amarela. Poliomielite As mulheres grávidas devem evitar viajar, se possível, para áreas onde a doença está presente. Se a viagem não é evitável, eles devem ser imunizadas (130, 131). As mulheres grávidas em situação de risco que foram vacinadas no passado devem receber uma dose de reforço (90). Para aquelas que não tenham sido previamente vacinadas ou que receberam apenas uma série parcial de vacinas, o calendário de imunizações é baseado no intervalo antes da viagem (131). Haemophilus influenzae Vacina inativada recomendada para adultos que não receberam na infância e estão em maior risco de doença invasiva devido a certas condições crônicas (por exemplo, anemia falciforme, leucemia, infecção pelo HIV ou esplenectomia). Vacina meningocócica Recomendações de vacinação não são alterados pela gravidez (75). Recomendada para pessoas que viajam para o mundo em desenvolvimento e áreas que têm epidemias de febre tifóide. Febre tifóide As mulheres grávidas devem evitar essas áreas, mas podem ser imunizadas com a vacina parenteral inativo se tal exposição é inevitável. Não é recomendado para mulheres que estão grávidas (qualquer trimestre), mulheres que contemplam a gravidez dentro de 28 dias, mulheres que estão amamentando, ou contatos próximos (membro da família, parceiro sexual) das mulheres que estão grávidas ou planejam uma gravidez dentro de 28 dias ( ). Varíola Mulheres grávidas que tiveram uma exposição direta definido devem ser vacinadas devido à letalidade da doença (135). Contraindicada durante a lactação A gravidez não é uma contraindicação para profilaxia pós-exposição se a exposição à raiva ocorreu (136). Raiva Se o risco de exposição ao vírus da raiva é substancial, a profilaxia pré-exposição pode também ser indicado durante a gravidez. A vacina é feita a partir de vírus inativado. Tuberculose Uso de vacina BCG para prevenir a tuberculose não é recomendado durante a gravidez (44).

63 63 INDICAÇÕES E PROCEDIMENTOS PARA A VACINAÇÃO DE MULHERES NO PÓS-PARTO Ambas as vacinas inativadas e vivas (exceto vacina contra varíola e febre amarela) podem ser administrada a lactantes (138). Duas vacinas que devem ser dadas antes da alta para proteger a mãe e o recém-nascido são: Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola: deve ser administrada a mulheres que não estão imunes à rubéola (140). Vacina contra varicela: recomendada para mulheres sem evidência de imunidade (104). A primeira dose é administrada quando a paciente está no hospital e a segunda dose administrada 4-8 semanas mais tarde. A amamentação não contraindica a administração. Vacina dtpa: se não for dada durante a gravidez, dtpa deve ser dada após o parto para as mulheres que nunca o receberam (110). A amamentação não contraindica a administração. Imunoglobulinas - são recomendadas para prevenir ou reduzir a gravidade de algumas doenças em circunstâncias especiais. Não há riscos conhecidos para o feto de imunização passiva das mulheres grávidas com preparações de imunoglobulinas (110). Profilaxia pós-exposição da hepatite A e B, sarampo, raiva e tétano não é alterada pela gravidez. Quais são as recomendações para imunização em pacientes imunossuprimidos? A prevenção de doenças infecciosas é de extrema importância em pacientes com imunidade prejudicada, pois a infecção causa grande morbidade e mortalidade nesses pacientes ( ) A Tabela abaixo apresenta as principais recomendações para imunização em pacientes imunossuprimidos. RECOMENDAÇÕES PARA IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS BCG Contraindicada para pacientes portadores de HIV, positivos sintomáticos, bem como presença de imunodeficiência congênita ou adquirida, presença de neoplasia maligna, vigência de tratamento com corticoides em dose imunossupressora (equivalente a 2 mg/kg/dia para criança ou 20 mg/dia para adulto, por mais de uma semana), vigência de outras terapêuticas imunodepressoras como quimioterapia antineoplásica, radioterapia ou outras e hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Toxóide tétano/difteria (dt) Indicada para indivíduos com mais de 7 anos que não tiveram imunização prévia adequada com a dtp (difteria, tétano, coqueluche) ou com a tetra (dtp + Haemophilus influenzae tipo B). Manual 5. Imunização

64 64 RECOMENDAÇÕES PARA IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS Vacina polissacarídeo pneumocócica Haemophilus influenza e tipo B Meningocócica conjugada tipo C Varicela Vacina oral (VOP) e inativada (VIP) da poliomielite Sarampo/ caxumba/ rubéola (SCR) Devem ser administradas três doses seriadas (0, 2 e 8 meses). Na idade adulta, a recomendação é administrar o toxóide a cada dez anos em adultos que receberam a imunização primária. Se há risco infeccioso para o tétano, deve-se administrar o toxóide tetânico, caso este não tenha sido administrado nos últimos cinco anos. Deve ser aplicada a gamaglobulina específica simultaneamente com a vacina, caso o paciente não saiba quando ocorreu a imunização primária. Contraindicada em pacientes com hipersensibilidade grave ou reações neurológicas a doses prévias. Adultos com doenças reumatológicas devem receber vacinação contra tétano e difteria de acordo com a recomendação para adultos saudáveis, pois esta é considerada segura e eficaz. A vacina pneumocócica é segura e recomendada em pacientes com doenças reumatológicas, apesar da resposta diminuída de anticorpos em determinados grupos. Devido à possibilidade de redução nos títulos de Ac com o tempo, sugere-se repetir a dose da vacina a cada 2 a 3 anos em pacientes imunodeprimidos. Está indicada, entre outras situações, para crianças a partir dos 2 anos e adultos com imunodeficiência congênita ou adquirida e em pacientes recebendo corticosteroides a longo prazo. Administrada por via intramuscular (IM), sendo necessárias duas doses com dois meses de intervalo para pacientes imunossuprimidos. A vacina meningocócica está indicada a partir dos 2 meses de idade, nos portadores de asplenia congênita ou adquirida, deficiências dos componentes finais do complemento, anemia falciforme e talassemia, esplenectomizados. A vacina contra o meningococo deve ser aplicada IM em dose única. É segura e eficaz em adultos saudáveis, no entanto não é recomendada em imunocomprometidos, incluindo pacientes com doenças reumatológicas. Imunização em contactantes domiciliares soronegativos para a infecção e a profilaxia pós-exposição do paciente com imunoglobulina são medidas importantes para pacientes imunocomprometidos. A vacina oral contra a pólio (VOP) é composta por vírus vivo, sendo contraindicada em pacientes imunocomprometidos e contactantes domiciliares. Quando houver indicação de vacinação contra pólio em pacientes imunocomprometidos, seus familiares ou pessoas de contato próximo, estes devem receber a vacina pólio inativada (VIP). Quando do uso inadvertido da vacina oral nos contactantes, recomenda-se evitar o contato com o paciente por aproximadamente um mês. Pacientes em uso de drogas anti-tnf devem evitar o contato com crianças ou adultos que receberam a vacina viva durante quatro semanas. A vacina SCR é constituída de vírus vivo, sendo contraindicada na maioria das pessoas imunocomprometidas, exceto em determinados pacientes infectados pelo HIV. Além do mais, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) admite a administração dessa vacina a indivíduos em uso de corticosteroide a curto prazo, doses baixas ou moderadas de corticosteroide ou com tratamento a longo prazo em dias alternados com preparações de curta ação ou mantidas em doses fisiológicas. Pacientes imunocomprometidos, soronegativos para a infecção, expostos ao sarampo devem receber gamaglobulina IM, administrada até seis dias após a exposição, profilaticamente. A vacina SCR não é transmitida por contactantes, portanto os familiares de pacientes imunocomprometidos devem recebê-la.

65 RECOMENDAÇÕES PARA IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS A vacina é inativa e consiste em dois tipos, A e B. Está indicada, entre outras situações, pelo Comitê Técnico Assessor de Imunizações do Ministério da Saúde, para pacientes imunocomprometidos e seus familiares contactantes. Influenza Em pacientes com artrite reumatoide, mesmo em uso de altas doses de imunossupressores, a vacina é segura, porém nesses pacientes a resposta imunogênica em relação aos que estão em uso de baixa dose de imunossupressores é menor. Recomenda-se o uso da vacinação entre viajantes ou pessoas que moram em áreas ende micas. Febre amarela Não se deve administrar a vacina em pacientes imunocomprometidos, pois apresentam um risco elevado de encefalite. Viajantes para áreas endêmicas ou pacientes com risco para a infecção têm indicação de receberem a vacina. Está indicada, também, para pessoas com hepatopatias crônicas suscetíveis à hepatite A. Hepatite A A vacina é imunogênica na população saudável, porém parece ser menos imunogênica em pacientes imunocomprometidos. Na pós-infecção, pode ser feita a profilaxia com imunoglobulina. É recomendável o uso da vacina em grupos de risco. A vacina da hepatite B é considerada segura e eficaz em indivíduos saudáveis, mas pode ter uma resposta diminuída em pacientes transplantados, alcoólatras, diabéticos e outros grupos. A vacina contra a hepatite B mostrou ser segura e eficaz em muitos pacientes com doenças reumáticas, devendo ser administrada em três doses, sendo o intervalo entre a Hepatite B primeira e segunda dose de um me s e a terceira dose deve ser administrada seis meses após a primeira. Nos pacientes com LES, entretanto, a segurança da vacinação contra hepatite B não está determinada. A British Society of Rheumatology recomenda que pacientes com LES e risco de exposição à hepatite B devam receber a vacina. 65 Quais as recomendações para imunização em pacientes infectados pelo HIV? Infecção pelo HIV, por causa do estado imunológico, é um fator de risco para a morbidade e mortalidade causada por uma série de infecções que normalmente podem ser prevenidas através da imunização. Na ausência de uma terapia eficaz, a imunossupressão é continuamente progressiva. Por outro lado, os pacientes que respondem à terapia antirretroviral (ART) têm aumentos substanciais nas suas células CD4, sugerindo imunidade melhorada (144). Embora a eficácia da vacina seja geralmente comprometida na doença avançada, respostas adequadas podem ser conseguidas quando as vacinas são administradas logo após a infecção por HIV (145). As recomendações sobre a vacinação em pacientes infectados pelo HIV (141, ) serão discutidas nos quadros abaixo. Manual 5. Imunização

66 66 RECOMENDAÇÕES SOBRE A VACINAÇÃO EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV Os anticorpos protetores são mais propensos quando as vacinas são administradas no início da infecção, antes do declínio na contagem de células CD4, ou após a reconstituição imunológica e supressão virológica com a terapia antirretroviral. As vacinas inativadas são geralmente seguras e aceitáveis em indivíduos infectados pelo HIV. Certas vacinas vivas têm dados de segurança suficientes e são, portanto, recomendada em pacientes infectados pelo HIV que têm percentagem de células CD4 15 por cento (< 5 anos de idade) ou 200 células / ml ( 5 anos de idade). As vacinas vivas não devem ser administradas a indivíduos infectados pelo HIV com parâmetros de células CD4 inferiores a estes limites. Entre os adultos, os pacientes infectados pelo HIV devem receber as seguintes categorias de vacinas: vacinas inativadas recomendadas para a população em geral de adultos, vacina contra a gripe sazonal inativada, toxóide tetânico e diftérico reduzido com ou sem vacina contra coqueluche acelular (dtpa ou dt), vacina contra o papilomavírus humano (até 26 anos de idade em pacientes infectados pelo HIV, se não recebeu anteriormente), vacinas para o HIV, vacina pneumocócica e vacina contra hepatite B (se já não estiver imune). Outras vacinas são recomendadas para adultos infectados pelo HIV somente se houver uma indicação específica ou se houver evidência de ausência de imunidade: hepatite A (se indicada), vacina meningocócica (se indicada), Haemophilus influenzae b (se indicada), sarampo, caxumba e rubéola (se não estiver imune e contagem de células CD4 200 células / microl) e vacina contra varicela (se não estiver imune e contagem de células CD4 200 a 350 células / microl). RECOMENDAÇÕES SOBRE A VACINAÇÃO EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV VACINAS INATIVAS A vacina zoster aparece segura e imunogênica em adultos infectados pelo HIV com 200 células / microl e supressão virológica em terapia antirretroviral, mas o momento ideal de vacinação é incerto (150). Zoster vacina é contraindicado entre aqueles com contagens de células CD4 <200 células / microl. Vacina pneumocócica (contra Streptococcus pneumoniae) é recomendado para todos os pacientes infectados pelo HIV. Em geral, os indivíduos infectados pelo HIV com mais de dois anos devem receber pelo menos uma dose da vacina 13-valente conjugada (PCV13) (141, 148, 149). A menos que previamente administrada, a vacina polissacarídica (PPSV23) deve ser administrada pelo menos oito semanas após o PCV13. Revacinação é posteriormente realizado com PPSV23 cinco anos após a dose inicial PPSV23. PCV13 pode ser dado a qualquer contagem de células CD4, mas pode ser preferível adiar a administração PPSV23 até que a contagem de células CD4 200 células / microl (151). Crianças com infecção pelo HIV devem receber a vacina contra o Haemophilus influenzae B (141, 149) A administração anual da vacina contra a gripe sazonal é recomendado para todos os pacientes infectados pelo HIV, com idade a partir de seis meses (141, 148, 149). A vacina contra o vírus da hepatite A é recomendada para pacientes sensíveis infectados pelo HIV que têm a doença hepática crônica ou estão em risco aumentado para infecção (147, 148, 152).

67 A triagem de rotina para imunização contra o vírus da hepatite B é recomendada para todos os indivíduos infectados pelo HIV para prevenir a infecção primária (148, 152). Aqueles que são negativos para os antígenos da hepatite B devem ser vacinados. Adicionalmente, deve-se vacinar as crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV e adolescentes e adultos suscetíveis. 67 Vacina meningocócica conjugada é recomendada para crianças infectadas pelo HIV e adultos que têm uma indicação específica para a vacinação meningocócica (asplenia anatômica ou funcional, deficiência de componente do complemento persistente, exposição de viagem, idade entre 11 e 18 anos, e exposição durante um surto) (141, 152). A vacinação contra o HPV é recomendada para todos os adolescentes (HIV infectados e não infectados) nas idades de 9 a 13 anos, para mulheres e homens infectadas pelo HIV, e pessoas com idade de 13 a 26 anos que não obtiveram qualquer ou todas as doses quando eram mais jovens (148, 152). Crianças infectadas pelo HIV devem receber a vacina inativada contra poliomielite, conforme recomendado para a população em geral. RECOMENDAÇÕES SOBRE A VACINAÇÃO EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV VACINAS VIVAS A vacina contra rotavírus não está contraindicada em crianças infectadas pelo HIV ou expostas e é geralmente apoiada por grupos de peritos (141, 149). A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola é recomendada para crianças infectadas pelo HIV, sem evidência de imunossupressão grave (células CD4 15%) (141, 149). Para crianças mais velhas e adultos com infecções por HIV recentemente diagnosticados sem evidência aceitável de sarampo, rubéola, caxumba ou imunidade, duas doses da vacina, com pelo menos 28 dias de intervalo, são recomendadas, a menos que tenham evidência de imunossupressão grave (percentagem de CD4 <15 por cento ou, se mais de 5 anos, uma contagem de CD4 <200 células / microl) (153). Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola não é recomendado em pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão grave (141,153). A vacina contra varicela é recomendada para crianças infectadas pelo HIV que não têm evidência de imunossupressão grave (células CD4 15%) (141, 148, 149, 152). Recomenda-se a administração da vacina contra a varicela para adultos infectados pelo HIV e adolescentes com contagens de CD4 células / 200 microl se eles não têm evidência de imunidade (141, 147, 148,152). A administração de vacina contra a varicela não é recomendada em pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão grave (células CD4 <15% ou, se mais de 5 anos, uma contagem de CD4 <200 células / microl) (141, 147, 148,152). A profilaxia pós-exposição ao vírus da varicela-zoster é indicado para indivíduos infectados pelo HIV que não têm imunidade por infecção natural ou imunização. Vacina contra zoster não é recomendada para pacientes infectados pelo HIV com a contagem de CD4 <200 células / microl (154, 155). A vacina contra a febre amarela pode ser administrada, se indicado, para pacientes infectados pelo HIV com contagens de CD4 200 células / mul. Vacina contra BCG é contraindicada em pacientes infectados por HIV (156). Manual 5. Imunização

68 68 Quais as recomendações para imunizar em pacientes com câncer? A prevenção da infecção é de suma importância para a crescente população de pacientes com deficiências na imunidade. A infecção nestes pacientes, muitas vezes resulta em morbidade e mortalidade excessiva (143). Pacientes com câncer estão em risco variável de morbidade e mortalidade das infecções que normalmente podem ser prevenidas através da imunização, dependendo da doença de base e do tipo de quimioterapia e radioterapia que é administrada. Os doentes com doenças malignas hematológicas tendem a ser mais comprometido do que aqueles com tumores sólidos. No entanto, os doentes com tumores sólidos estão também em risco de infecção com base de debilidade, desnutrição, e, em alguns casos, obstrução anatómica. O quadro abaixo apresenta as recomendações de imunização para pacientes com câncer (141) RECOMENDAÇÕES DE IMUNIZAÇÃO PARA PACIENTES COM CÂNCER Os pacientes com câncer devem geralmente ser vacinados com as vacinas inativadas. Os pacientes com câncer recebendo quimioterapia não devem receber vacinas de vírus vivos, embora os pacientes com leucemia, linfoma ou outras doenças malignas, cuja doença está em remissão e cuja quimioterapia foi finalizada por pelo menos três meses podem receber vacinas de vírus vivos, como as vacinas para a varicela; sarampo, caxumba, rubéola; e zoster acordo com as recomendações específicas por idade (141, 97). Todas as vacinas indicadas devem ser dadas aos pacientes com câncer antes do início da quimioterapia, antes da terapia com outros medicamentos imunossupressores, e antes de radiação ou esplenectomia, quando possível (97). As vacinas inativadas (exceto a vacina inativada contra influenza, que deve ser dada anualmente, inclusive durante a quimioterapia de manutenção) que são recomendadas para crianças imunocompetentes como parte do calendário de imunização podem ser consideradas para crianças com câncer que recebem quimioterapia de manutenção (141). No entanto, se as vacinas inativadas são dadas durante a quimioterapia, não devem ser consideradas doses válidas. Em tais pacientes, as vacinas devem ser readministradas depois da recuperação da competência imune. A revacinação de indivíduos após quimioterapia ou radioterapia é geralmente desnecessária se a vacinação prévia ocorreu antes da quimioterapia, com exceção dos receptores de transplante de células hematopoiéticas. Três meses após o término da quimioterapia, pacientes com câncer que não receberam os anticorpos anticélulas B devem ser vacinados com vacinas inativada e vivas contra varicela; sarampo, caxumba, rubéola; ou sarampo, caxumba, rubéola e varicela (141). Nos pacientes que receberam anticorpos anti-células B, a administração da vacina deve ser adiada por pelo menos seis meses.

69 69 RECOMENDAÇÕES DE IMUNIZAÇÃO PARA PACIENTES COM CÂNCER VACINAS INATIVADAS Imunizações de reforço contra tétano e difteria devem ser consideradas para todos os pacientes com câncer (157, 158). Além disso, os adultos que não tenham sido vacinadas com a vacina coqueluche acelular devem receber a vacina contendo toxóide tetânico, diftérico e coqueluche acelular (dtpa). dt ou dtpa deve idealmente ser feita antes de iniciar o tratamento e de preferência não durante os ciclos de quimioterapia intensiva. A vacina inativada contra poliomielite é a única vacina contra pólio recomendada para indivíduos imunodeficientes e seus contatos domiciliares (159). A vacina pneumocócica deve ser administrada a pacientes oncológicos antes de iniciar o tratamento e devem ser evitados durante ciclos de quimioterapia intensa (141). Crianças com câncer também devem receber a vacina pneumocócica (160). Crianças com leucemia e outros tumores malignos têm um risco aumentado de desenvolvimento de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) em comparação com crianças normais (161). Em comparação, os pacientes adultos oncológicos não parecem estar em tão grande risco, a menos que eles passam por transplante de células hematopoiéticas (HCT). A vacina conjugada Haemophilus influenzae tipo b é indicada para crianças com câncer o mais cedo possível no curso da doença, mas a resposta da vacina é pequena e doses de reforço são ineficazes (161). Imunização Hib não é rotineiramente recomendada para pacientes adultos oncológicos, a menos que eles sofram HCT. A vacinação meningocócica é recomendada para indivíduos com risco aumentado de infecção meningocócica, como as crianças entre 11 e 18 anos de idade e alguns outros grupos (calouros universitários que vivem em dormitórios, pessoas que viajam para países a doença é epidêmica, pacientes com deficiências de componentes do complemento ou asplenia anatômica ou funcional) (75). Pacientes 6 meses de idade com câncer devem receber uma vacina inativada contra influenza anualmente (141). Uma exceção são os pacientes que estão recebendo os anticorpos anti-células B (por exemplo, o rituximab, alemtuzumab), nos quais a administração da vacina deve ser adiada por pelo menos seis meses (141). Os pacientes com câncer, com indicação para vacinação contra HPV devem ser imunizados, a menos que tenham hipersensibilidade conhecida a qualquer parte da vacina ou a levedura. No entanto, pacientes com câncer podem ter uma resposta de anticorpos abaixo do ideal e menor eficácia da vacina (163). Os pacientes com câncer que solicitem a vacina contra a hepatite B e todos os pacientes com câncer não vacinadas que tenham algum fator de risco para a hepatite B devem receber a vacina contra a hepatite B (164). Pacientes com câncer que têm outros fatores de risco para o desenvolvimento de hepatite A devem receber a vacina contra hepatite A. Manual 5. Imunização

70 70 RECOMENDAÇÕES DE IMUNIZAÇÃO PARA PACIENTES COM CÂNCER VACINAS VIVAS A vacina contra sarampo-caxumba-rubéola não deve ser administrada a pacientes com câncer que recebem quimioterapia. No entanto, aqueles com leucemia, linfoma ou outras doenças malignas, cuja doença está em remissão e cuja quimioterapia foi finalizado por pelo menos três meses podem receber (97, 141). É razoável imunizar pacientes oncológicos adultos suscetíveis com a vacina contra a varicela após três meses da conclusão da quimioterapia (165). A vacina zoster é contraindicada em pacientes com câncer que recebem quimioterapia, embora pacientes cuja leucemia está em remissão e que não receberam quimioterapia ou radioterapia por pelo menos três meses podem receber a vacina zoster (97). Quais as recomendações para imunização em pacientes com doença hepática? O tratamento de pacientes com doença hepática mudou drasticamente nos últimos 25 anos, levando a melhores resultados e sobrevivência. A prevenção da doença hepática também melhorou. Vacinas contra a hepatite A e B têm reduzido a incidência de hepatite viral aguda (166). Os pacientes com doença hepática crônica não são diferentes da população em geral. No entanto, para alguns indivíduos com doença hepática crônica devido aos patógenos, fatores de risco comuns podem resultar em infecções duplas com hepatite B e C ou exposição à hepatite A. Além disso, em pacientes com doença hepática crónica ou em receptores de transplantes de fígado, a sobreposição de outra doença aguda pode resultar em maior morbidade e mortalidade do que em indivíduos sem doença hepática pré-existente (167). RECOMENDAÇÕES SOBRE A VACINAÇÃO EM PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA É recomendada a imunização de todos os pacientes com doença hepática crônica contra a hepatite A e B (53). A vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) é recomendado para uso em adultos com doença hepática crônica (53). A resposta imune à vacina contra a gripe em pacientes com doença hepática crônica não tem sido extensivamente estudada (169). Não existem dados concretos sobre o uso das vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola; difteria e tétano e coqueluche acelular em pessoas com doença hepática crônica.

71 Imunização Herpes zoster é recomendado em pessoas com mais de 60 anos de idade (59). 71 Para pacientes com doença hepática avançada que podem ser submetidos a esplenectomia para outras condições médicas (por exemplo, trombocitopenia idiopática) devem ser consideradas as vacinas meningocócicas e Haemophilus influenzae. Quais as recomendações para imunização antes de viajar? Os viajantes internacionais estão frequentemente em risco de exposição a agentes infecciosos e devem procurar aconselhamento sobre imunizações e outras profilaxias necessárias antes da viagem (170, 171). As necessidades de imunização são baseadas em imunizações anteriores do viajante, condições de saúde e exposições prováveis durante a viagem. Essas exposições dependem dos países e regiões a serem visitados e sobre a natureza das potenciais exposições a agentes infecciosos. A consulta pré-viagem permite a atualização de vacinas de rotina para se proteger contra doenças devido a infecções para as quais existe um maior risco de exposição durante a viagem (como difteria, sarampo e varicela) (97, 172). Vacina contra febre amarela A febre amarela é uma infecção viral transmitida por mosquito endêmica na África equatorial e em áreas da América do Sul, mas não na Ásia (70, 175). Mortes devido à febre amarela adquiridos por turistas não vacinados têm ocorrido. Vacinação contra febre amarela é legalmente exigida para o ingresso em países específicos, geralmente se o viajante chega a um país infectado. No entanto, muitos países que têm transmissão da febre amarela não tem uma exigência legal para a vacinação, e os viajantes para esses países precisam de vacinação para própria proteção (175). O certificado de vacinação para febre amarela é válido por 10 dias após a administração da vacina. Vacinação contra a febre amarela pode ser eficaz para a proteção ao longo da vida (176), embora ainda não tenha sido incorporada ao Regulamento Sanitário Internacional; portanto, pacientes com risco de exposição devem continuar a receber uma dose de reforço a cada 10 anos (176). Viajantes com idade 9 meses que estão viajando ou morando em áreas de risco para transmissão de febre amarela na América do Sul e da África devem ser vacinados. O Regulamento Sanitário Internacional permite aos países exigir comprovação de vacinação contra a Febre amarela como condição de entrada para viajantes provenientes de certos países para impedir a importação e transmissão do vírus. Manual 5. Imunização

72 72 Vacina contra febre amarela não deve ser administrada a indivíduos com imunodeficiências primárias, transplantados, pacientes em terapêuticas imunossupressoras e imunomoduladoras, ou pacientes com HIV, cuja contagem de CD4 é <200 / ml. Outras contraindicações incluem a idade <6 meses, alergia a um componente de vacina, e perturbações do timo. Devem ser tomadas precauções em crianças com idades entre seis a oito meses e em indivíduos 60 anos de idade. Para os viajantes de> 60 anos, o risco de doença grave e morte devido à infecção febre amarela deve ser equilibrado com o risco de efeitos graves da vacina (177). A gravidez é uma precaução para a administração da vacina contra a febre amarela (em contraste com a maioria das outras vacinas vivas que são contraindicados na gravidez). Se a viagem é inevitável e os riscos de exposição ao vírus da febre amarela são sentidos para compensar os riscos de vacinação, mulheres grávidas devem ser vacinadas (175). Os três eventos adversos graves bem característicos de ocorrer após a administração da vacina contra febre amarela são: hipersensibilidade imediata ou reações anafiláticas, doença neurológica associada à vacina e doença viscerotrópica associada à vacina (175) Outras vacinas inativadas podem ser administradas simultaneamente ou em qualquer momento antes ou depois da vacinação. Vacina meningocócica (70, 97, 171, 172) As epidemias da doença meningocócica são frequentes na África, na área que se estende desde a Guiné até a Etiópia. Vacina meningocócica é recomendada para quem viaja para este cinturão da meningite na África, especialmente durante a estação seca de dezembro a junho. Os viajantes são obrigados a ter um certificado de vacinação da vacina meningocócica antes de entrar, emitido não mais de três anos e não inferior a 10 dias antes da chegada. As principais contraindicações e precauções inclui hipersensibilidade a outras vacinas meningocócicas. A imunização é segura em imunodeprimidos e está especificamente indicado para pacientes com deficiências de componentes do complemento terminal ou asplenia anatômica ou funcional. As vacinas conjugadas, são administradas por via intramuscular; e as vacinas de polissacarídeos são administradas através de injeção subcutânea. Vacina tifoide (70, 97, 171, 172) A febre tifoide é uma doença bacteriana sistêmica, com transmissão fecal-oral, caracterizada por febre e

73 sintomas abdominais, prevalente em muitas áreas da Ásia, África e América Latina. 73 A vacinação contra febre tifoide é recomendada para quem viaja para áreas com risco de exposição. O risco de contrair febre tifoide aumenta com a duração da estadia. Os viajantes que visitam amigos e parentes parecem estar em risco particularmente elevado de infecção. A vacina contra a febre tifoide oral é uma vacina viva atenuada, portanto, não deve ser administrado a indivíduos com imunodeficiência, doença febril aguda, ou doença gastrointestinal aguda. É aceitável para administrar outras vacinas vivas, em simultâneo com esta vacina. A vacina contra hepatite A (70, 97, 171, 172) A Hepatite A é uma infecção viral transmitida pela via fecal-oral, que pode levar à insuficiência hepática, em casos raros. A vacinação é recomendada para quem viaja para países com alta endemicidade intermediária para hepatite A. Hipersensibilidade à vacina contra hepatite A ou a qualquer componente da formulação é uma contraindicação para a vacinação. As vacinas contra a hepatite A são aceitáveis para uso na gravidez e para indivíduos imunocomprometidos. Vacina contra hepatite B (70, 97, 171, 172) A hepatite B é uma infecção viral transmitida por exposição a fluidos corporais que podem levar a insuficiência hepática e / ou carcinoma hepatocelular. A vacinação é recomendada para quem viaja para países com intermediária a alta endemicidade de Hepatite B. A vacina contra hepatite B também deve ser considerada para qualquer viajante com potencial contato com sangue ou secreções corporais, potencial de contato sexual, ou eventual necessidade de procedimentos médicos ou dentários durante a viagem. Hipersensibilidade a vacina contra a hepatite B ou a qualquer componente da formulação é uma contraindicação para a vacinação. Vacina contra a Hepatite B pode ser administrado a pacientes imunossuprimidos, embora a imunogenicidade da vacina seja menor nestes grupos. Para as pessoas com comorbidades que podem interferir com a seroconversão subjacente, os títulos de anticorpos podem ser verificados para garantir se uma resposta adequada da vacina ocorreu. Manual 5. Imunização

74 74 Vacina contra a raiva (70, 97, 171, 172) A raiva é uma doença viral transmitida por cães, morcegos e outros animais que leva a encefalopatia e morte. A raiva é endêmica na maioria dos países da Ásia, África e América do Sul. A vacinação antirrábica pré-exposição é indicada para quem viaja a áreas onde a raiva é endémica que antecipam contato com animais e acesso limitado a cuidados médicos imediatos. Hipersensibilidade a vacina contra a raiva ou a qualquer componente da formulação é uma contraindicação para a vacinação. As vacinas antirrábicas são aceitáveis para uso na gravidez e para indivíduos imunocomprometidos. Vacina contra a gripe (70, 97, 171, 172) A gripe é uma doença viral transmitida por secreções respiratórias; É uma infecção imunopreveníveis comum em viajantes. Nos trópicos, influenza ocorre durante todo o ano. Nos hemisférios norte e sul, influenza ocorre durante os meses de inverno (dezembro a fevereiro ou abril-setembro, respectivamente), embora os surtos de verão ocorreram em navios de cruzeiro. Vacinação contra a gripe é apropriado para todos os viajantes para destinos onde a gripe está sendo transmitido naquele momento. Aqueles para os quais é especialmente importante incluem indivíduos com mais de 50 anos de idade que viajam para regiões tropicais ou para o hemisfério norte ou sul, durante os meses de inverno, e aqueles que viajam em navios de cruzeiro ou em grandes grupos. Vacina contra tétano, difteria e coqueluche (70, 97, 171, 172) Todos os viajantes estão em risco de coqueluche, uma doença respiratória contagiosa causada por infecção com Bordetella pertussis. Todos os adultos com idade entre anos devem receber uma dose única de DTpa, mesmo se dt de reforço foi administrada recentemente. dtpa também é recomendada para adultos 65 que têm contato próximo com crianças com idade inferior a um ano (como avós, prestadores de cuidados infantis, e profissionais de saúde). O tétano é uma doença do sistema nervoso caracterizada por espasmos musculares causada pela bactéria anaeróbia Clostridium tetani que produz toxinas e infecção, geralmente após lesão traumática. Todos os viajantes devem ter vacinação contra o tétano em curso.

75 Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (70, 97, 171, 172) 75 Os viajantes estão em risco de contrair sarampo e caxumba. O sarampo é uma doença viral altamente contagiosa transmitida por gotículas respiratórias, ocasionando complicações incluindo pneumonia, otite média e encefalite. Vários casos de sarampo adquiridos de pacientes infectados em aeronaves voltando de destinos internacionais foram relatados. A caxumba é uma doença viral contagiosa que leva ao inchaço doloroso das glândulas salivares; complicações incluem orquite e comprometimento do sistema nervoso central. Crianças que viajam fora dos Estados Unidos devem receber a vacina mais cedo do que o calendário de imunização padrão. Antes da partida, crianças de 12 meses de idade ou mais deve ter recebido duas doses da vacina separadas por pelo menos 28 dias, sendo a primeira dose administrada após o primeiro aniversário. Crianças com idade entre 6 a 11 meses devem receber uma dose da vacina tríplice viral antes da partida. A vacinação para adultos também está indicada. Vacinação tríplice viram é contraindicada em pacientes grávidas e imunocomprometidos. Vacina contra Poliovírus (70, 97, 171, 172) A poliomielite é uma infecção viral transmitida por via fecal-oral, que pode afetar o sistema nervoso central, levando à fraqueza muscular e paralisia flácida. Existem dois tipos de vacina contra a poliomielite: uma vacina oral contra a poliomielite, contendo poliovírus vivos atenuados e uma vacina contra a pólio inativada. A partir de 2014, os vírus da pólio tipo selvagem persistiu em três países endêmicos (Paquistão, Afeganistão e Nigéria) e em países recentemente reinfectados incluindo Somália, Quênia, Etiópia, Síria, Camarões, África Equatorial, e o Iraque. É recomendado que os viajantes para áreas afetadas pelo poliovírus sejam vacinados contra a poliomielite, com a série de vacinas adequadas à idade. Adultos que não são vacinadas ou cujo estado de vacinação não está documentada devem receber uma série primária de vacinação. A vacina contra varicela (70, 97, 171, 172) A varicela é uma infecção viral contagiosa transmitida por gotículas respiratórias, causando complicações como pneumonia e encefalite. É endêmica na maioria dos países. A vacina contra varicela é recomendada para todos os adultos e adolescentes não imunes. Em geral, paciente severamente imunocomprometidos não devem receber vacinas vivas. As vacinas vivas incluem a vacina contra a febre amarela, febre tifoide oral, poliomielite oral, sarampo, caxumba e rubéola e varicela. Manual 5. Imunização

76 76 Quais são as principais contraindicações e precauções da vacinação? As contraindicações a vacinação são raras e incluem reações de hipersensibilidade graves, como anafilaxia e complicações neurológicas graves. A administração de vacinas de vírus vivos em pacientes imunodeprimidos também é contraindicada. Algumas vacinas são contraindicadas na gestação e lactação (ver tópico específico) A vacinação deve ser evitada apenas se verdadeiras contraindicações estiverem presentes (178, 179). Quais são as recomendações para administração de múltiplas vacinas? A maioria das vacinas amplamente utilizadas podem ser administradas simultaneamente, em diferentes locais, sem comprometer a eficácia. LIMITAÇÕES DA COADMINISTRAÇÃO DE VACINAS Vacinas de vírus vivos devem ser administrados no mesmo dia ou imunização subsequente com vacina de vírus vivo deve ser atrasada um mês para evitar a preocupação teórica de que a resposta imune a um ou ambos podem ser negativamente afetados. Imunoglobulinas não deve ser administrada juntamente com vacinas de vírus vivos, porque os anticorpos administrados passivamente podem interferir na resposta da vacina (esta limitação não se aplica às vacinas inativadas ou oral contra a poliomielite e febre amarela). Se a administração de imunoglobulina (ou produtos sanguíneos que contenham quantidades significativas de imunoglobulina) torna-se necessária no prazo de 14 dias da administração da vacina viva, títulos de anticorpos de vacinação devem ser verificadas para garantir que a vacina viva foi eficaz, se não deverá ser repetida de 3 a 11 meses depois da vacinação inicial.

77 O que fazer em casos de doses perdidas de vacina? 77 Em adultos, apesar da recomendação de que todos os esforços sejam feitos para aderir ao calendário de imunização, não é necessário reiniciar o conjunto de qualquer vacina quando o intervalo entre as doses é prolongado. Imunizações subsequentes devem continuar no calendário de imunização originalmente recomendado. Durante a vacinação de um indivíduo, o intervalo mínimo entre as doses deve ser respeitado. Caso a dose seja feita antes do tempo, a mesma deve ser repetida na data correta. Isto ocorre por existir a necessidade de tempo mínimo para maturação das células imunes, para que a memória se instale adequadamente. Um intervalo curto entre as doses pode diminuir a resposta imune e a memória imunológica. Deve-se respeitar um intervalo mínimo de 30 dias entre a aplicação de duas vacinas atenuadas diferentes (devem ser feitas em conjunto ou com intervalo de 30 dias). Dose recebida não é dose perdida; assim, esquemas vacinais não devem ser reiniciados e sim continuados, com exceção aos imunossuprimidos. Em casos imprescindíveis (ex: intercâmbios), pode-se aplicar quantas vacinas forem necessárias ao mesmo tempo, de preferência em locais diferentes (deltoides, vasto lateral da coxa). Doses não comprovadas de vacinas não devem ser consideradas, devendo ser refeitas. O que fazer em casos nos quais o estado vacinal é desconhecido ou incerto? Pode ser um desafio para o profissional determinar quais vacinas são necessárias. A maioria dos esquemas de vacinação são realizados com registro em carteiras de vacinação, entretanto os registros de imunizações podem não ser confiáveis e completos (180, 181). Além disso, a resposta à vacina pode ser subóptima porque as vacinas foram inadequadamente armazenagem ou administradas ou o estado de saúde do paciente impossibilitou uma resposta adequada (182). Vários estudos que avaliaram o teste sorológico para verificar o estado vacinal ou resposta imune a doenças evitáveis por vacinação tem resultados inconsistentes (181). Para pacientes que não têm um registro de imunização válido, ou cujo estado vacinal é desconhecido ou incerto, pode ser realizado o teste sorológico para anticorpos das vacinas, a revacinação, ou uma combinação das duas abordagens ( ). Os fatores a serem considerados na decisão incluem (185): Manual 5. Imunização A idade (quanto mais velho o paciente mais provável que possuirá imunidade).

78 78 O número de doses e visitas necessárias para a conclusão (levando em consideração o tempo e o custo de visitas que podem não ser necessárias se o paciente for imune). A disponibilidade e o custo do teste sorológico. Testes sorológicos Os testes sorológicos podem ser realizados para avaliar se os pacientes têm níveis protetores de anticorpos de imunização ou infecção passada para algumas doenças evitável por vacina. Os níveis protetores de anticorpos podem evitar reimunização desnecessária. No entanto, o teste sorológico nem sempre é facilmente disponível e pode ser caro (185). Ressalvas adicionais em matéria de sorologia para antígenos específicos: Difteria, tétano, poliomielite e hepatite B - Ensaios para anticorpo para essas condições podem ser realizados em crianças 5 meses de idade. Coqueluche - Teste Sorológico não está amplamente disponível para coqueluche. No entanto, documentação da imunidade contra a difteria e tétano pode ser utilizado como um marcador substituto para a imunidade da coqueluche, por serem geralmente administrados em combinação (186). No entanto, deve ser levado em consideração a idade e o nível de anticorpos da criança. H. influenzae tipo b - O teste sorológico para anticorpos para Hib também pode ser realizada em crianças 5 meses. Sarampo, caxumba, rubéola, varicela, hepatite A - Testes para anticorpos para essas condições não devem ser realizados antes de 12 meses de idade, devido à possibilidade de anticorpos maternos persistentes. Revacinação Imunizações que não estão documentadas devem ser repetidas se o teste sorológico não é ou não pode ser feito. Reimunização de pacientes com estado vacinal desconhecido ou incerto é uma alternativa para o teste sorológico. Reimunização é um procedimento considerado seguro. No entanto, as crianças menores de sete anos não devem receber mais de seis doses de vacinas contra os toxóides difteria e tétano; toxóide diftérico, tetânico e coqueluche acelular; toxóide diftérico, tetânico e coqueluche celular, por causa do risco de resposta local e sistêmica. Para as crianças revacinadas contra a difteria, tétano e coqueluche que desenvolverem reações locais grave recomenda-se o teste sorológico para anticorpo IgG para tétano e difteria (187, 188).

79 Como realizar o manejo das reações adversas pós-vacinação? 79 A maioria das vacinas são seguras, causando efeitos colaterais leves. O problema mais comum da imunização é a oportunidade perdida de vacinação baseado em equívocos públicos sobre a segurança da imunização. Muitas vacinas e toxóides causar efeitos secundários, tais como febre, reações no local da injeção, dentre outras. Estas reações adversas podem ser causadas pela porção imunogénica da vacina ou por vestígios de antibióticos, conservantes, estabilizantes e proteínas de origem animal residuais. Estes efeitos secundários não são considerados verdadeiras contraindicações para a vacinação. Reações adversas a vacinas incluem: Anafilaxia ou choque anafilático dentro de sete dias de qualquer vacina Encefalopatia, encefalite ou convulsões Febre Reações no local da injeção Reações adversas importantes, a vacinas específicas incluem: Tétano - Neurite braquial dentro de 28 dias Coqueluche - Encefalopatia ou encefalite dentro de sete dias Sarampo, caxumba e/ou rubéola - Encefalopatia ou encefalite dentro de 15 dias Rubéola - Artrite crônica dentro de seis semanas Sarampo - Púrpura trombocitopênica dentro de 7 a 30 dias; deformação por infecção por sarampo em destinatários imunodeficientes no prazo de seis meses Poliomielite oral - Poliomielite paralítica ou deformação por poliomielite no prazo de 30 dias a seis meses Reações alérgicas Manual 5. Imunização As reações alérgicas graves a vacinas são raras e difíceis de prever.

80 80 É importante distinguir as reações imunológicas a vacinas de acordo com o momento do aparecimento dos sintomas, de modo a identificar reações mediadas por IgE (tipo I) e reações responsáveis por reações imediatas de outros tipos, porque estas reações têm o risco de anafilaxia, se o paciente é exposto novamente, colocando em risco a vida do paciente (207). As reações imediatas começam dentro de poucos minutos a uma hora após a administração. Reações mediadas por IgE são mais propensos a apresentar-se dentro deste período de tempo. Reações tardias aparecem várias horas ou dias após a administração. Estas reações podem ser causadas por vários mecanismos diferentes, mas são raramente mediadas por IgE. As reações alérgicas imediatas, mediadas por IgE, podem envolver várias combinações de sinais e sintomas. Os mais comuns são: Sintomas cutâneos, incluindo rubor, prurido, urticária e angioedema Sintomas respiratórios, incluindo corrimento nasal, congestão nasal, alteração na qualidade da voz, sensação de fechamento da garganta ou engasgo, tosse, chiado e dispneia Sintomas cardiovasculares, incluindo fraqueza, síncope, estado mental alterado, palpitações e hipotensão A forma mais grave de reação alérgica mediada por IgE é a anafilaxia. Anafilaxia é definida como uma reação alérgica sistêmica, de início rápido e que pode causar a morte (208). As reações anafiláticas às vacinas são raras (209). Tipicamente, eles ocorrem quando uma pessoa desenvolve anticorpos IgE pré-formados para um componente de vacina, mais do que para o próprio agente imunizante. Quando anafilaxia ocorre após a administração de uma vacina, os pacientes geralmente desenvolvem sintomas dentro de 5 a 30 minutos. Menos frequentemente, o aparecimento de sintomas de anafilaxia pode ser atrasado até várias horas (210). Reações vacinais tardias incluem reações comuns, como febre ou inchaço local, e várias reações raras. Estas podem ser imunológicas ou não imunológicas. Febre - Febre e irritabilidade são comuns após a vacinação e não devem impedir doses adicionais da mesma vacina no futuro (97). Reações locais - reações locais à vacinação, tais como inchaço e vermelhidão no local da injeção, são comuns e autolimitadas. Estas não devem ser consideradas razões para evitar a administração de doses adicionais da vacina (97). As reações locais podem ser tratadas com compressas frias para as primeiras horas após os sintomas aparecem, ou paracetamol ou medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) se a dor ou inchaço forem problemáticos. Outras reações raras - reações imunológicas tardias incluem casos raros de nódulos persistentes coceira no local da injeção a vacinas contendo alumínio que podem estar relacionados à hipersensi-

81 bilidade retardada ao alumínio. Outra reação rara é encefalopatia, que é considerada não imunológica. Algumas dessas reações mais graves podem constituir contraindicações para novas doses de vacinas específicas (97). 81 Reações vasovagal - a administração da vacina pode provocar reações vasovagal (desmaio), particularmente em pacientes que são propensos a esta resposta. Reações vasovagais são caracterizadas por hipotensão, palidez, sudorese, fraqueza, náuseas, vômitos, bradicardia, e se for grave, perda de conscie ncia. Em pacientes que relatam passado desmaios em resposta à vacinação, é prudente administrar futuras vacinas enquanto o paciente está deitado em decúbito dorsal. Reações aos constituintes da vacina - Muitos constituintes de vacinas podem ocasionar reações alérgicas sistémicas, incluindo anafilaxia. As possíveis fontes de proteínas alergénicas em vacinas incluem gelatina, ovos, frango, conservantes, agentes antimicrobianos, leveduras, e látex de borracha natural. Manejo das reações adversas Manejo da dor Revisões sistemáticas indicam algumas opções não farmacológicas e farmacológicas isoladamente ou em combinações eficazes na redução da dor causada pela injeção (189,199). Para as crianças, as opções não farmacológicas incluem a sacarose oral, aleitamento materno durante a imunização, ou intervenções físicas (por exemplo, fraldas e chupetas) ( ). Para crianças mais velhas, as opções não farmacológicas incluem exercícios de respiração; técnicas de distração; acariciamento e balanço (189,190). Opções farmacológicas, se indicadas, podem incluir os anestésicos tópicos aplicados 30 a 60 minutos antes de injeção ou analgésicos por via oral antes ou após a imunização ( ). Manejo da febre A febre pós-vacinação pode ser atenuada pela administração de paracetamol no momento da imunização ( ). No entanto, esta prática pode ser associada com uma redução da resposta da vacina (203). A relativa falta de efeito sobre a febre clinicamente significativa e a potencial redução da resposta imune (com significado clínico desconhecido) devem ser avaliados levando em consideração a relação risco-benefício quando se considera a administração de paracetamol profilático ( ). Manual 5. Imunização Mais detalhes sobre manejo de sintomas relacionados à vacinação são tratados no Manual 6: Autocuidado.

82 82 Como deve ser o procedimento de vacinação? A maioria das vacinas adultas são administradas por via intramuscular ou por via subcutânea, normalmente em, ou sobre o músculo deltoide. Injeções intramusculares no deltoide devem ser administradas com uma agulha de 1 a 1,5 polegadas para alcançar pelo menos 5 mm de penetração muscular. A nádega deve ser evitada para a administração das vacinas de rotina, exceto para grandes injeções de volume de imunoglobulina, porque imunogenicidade de algumas vacinas (hepatite B, por exemplo) é significativamente menor quando administrada na região glútea (97, 211, 212). A injeção subcutânea deve ser administrada com uma agulha de calibre 23 a 25, com um comprimento da agulha de 5/8 a 3/4 de polegada. A utilização de outros que não os especificados na bula não são recomendados (97, 211, 212). As vacinas injetáveis devem ser administradas utilizando técnica asséptica e uma agulha e uma seringa diferente devem ser usadas para cada injeção. O local de injeção deve ser o mais livre possível de risco de lesão local, neural, vascular ou tecidual. A parte anterolateral da coxa é o local preferido para a injeção em crianças menores de 12 meses. A parte anterolateral da coxa e o deltoide, parte superior do braço, podem ser utilizados para crianças com idade superior a 12 meses; o vasto lateral da coxa é o preferido para crianças menores de três anos. A região deltoide do braço é o local preferido para os adolescentes e adultos jovens (97, 211, 212). Quando várias vacinas são necessárias em uma única visita, locais separados devem ser usados, se possível. No entanto, se necessário, duas ou mais vacinas podem ser dadas na mesma parte (normalmente o vasto lateral da coxa). As injeções devem ser separadas por, pelo menos, uma polegada (se possível) para evitar a sobreposição de reações locais. As agulhas utilizadas para injeções intramusculares devem ser longas o suficiente para alcançar a massa muscular, diminuindo assim o risco de reação local. No entanto, elas não devem ser muito longas para não atingir nervos subjacentes, vasos sanguíneos ou osso (97, 211, 212). É necessário que após a administração das vacinas os farmacêuticos registrem na Declaração de Serviços Farmacêuticos os seguintes dados: Tipo de vacina e dose Via de administração Data em que a vacina foi administrada

83 83 Data da próxima dose Fabricante e número do lote Nome e título da pessoa que administrou a vacina Estabelecimento onde foi feita a vacina. É possível vacinação pós-exposição ao agente infectante? Em situações de exposição de pessoas suscetíveis (não vacinadas) a determinado agente infectante, devemos observar o tempo de incubação do agente para então tomar uma conduta adequada. Se o período de incubação da doença for curto, deve-se empregar as imunoglobulinas, pois não haveria tempo necessário para formação de anticorpos. No entanto, quando o tempo de incubação da doença é maior do que o tempo necessário para gerar resposta imune adequada, com produção de anticorpos, pode-se empregar a vacinação de bloqueio (vacina pós-exposição) ao invés da administração de imunoglobulinas. Pode-se utilizar este último tipo de estratégia em casos de hepatites A e B, varicela e sarampo. Manual 5. Imunização

84 84 PARTE Protocolo de Atendimento O objetivo do atendimento farmacêutico no programa imunização é orientar os pacientes sobre suas necessidades vacinais e administrar as vacinas necessárias. Para isso, cada atendimento consiste de 3 passos, conhecidos como os 3 As : acolher, avaliar e aconselhar. Acolher Identifique as pessoas que podem se beneficiar com o serviço. Apresente o serviço. Observe as necessidades do paciente relacionadas a imunização. Escute atentamente. Perceba as prefere ncias do paciente. Agende o atendimento. Garanta conforto e privacidade para todos os atendimentos, desde o primeiro. Avaliar Conheça o paciente. Diferencie pessoas com calendário de vacinação atualizado, daquelas com pendências no esquema de vacinação. Determine a necessidade de vacinação do paciente, identificando as vacinas a serem aplicadas na farmácia, as próximas datas para vacinação, e a necessidade de retorno para o esquema de vacinação do paciente. Colete dados sobre fatores de risco e condições de saúde que podem contraindicar alguma vacina ou exigir medidas específicas. Oriente sobre o manejo de reações adversas pós-vacinação. Aconselhar Oriente o paciente, ou seu cuidador, sobre quais vacinas são necessárias. Certifique-se de que o paciente entendeu suas orientações e está disposto a segui-las. Administre as vacinas conforme necessidade. Entregue a declaração de serviço farmacêutico, contendo reforço das orientações. Entregue a carteira de vacinação atualizada ao paciente. Encaminhe informações ao médico nos casos necessários. Marque uma agenda de retorno para cumprir o esquema de vacinação nos casos necessários. Oriente sobre o manejo das reações adversas mais comuns.

85 PASSO 1. ACOLHER 85 Como identificar os clientes para o serviço? Como vimos, a imunização é necessária nas diferentes populações, nos diferentes ciclos de vida e em diferentes situações. É desejável que as pessoas tenham seu calendário de vacinação completo e atualizado periodicamente. Portanto, atraso no calendário de vacinação - ausência de aplicação de alguma vacina ou dose de alguma vacina quando necessária - já qualifica o paciente para benefícios de um primeiro atendimento e orientação. A ocorrência de reações adversas pós-vacinação também qualifica o paciente para benefícios do atendimento farmacêutico. Além disso, mesmo que o paciente tenha o calendário atualizado, é importante orientar e acompanhar a aplicação das próximas vacinas. Assim, os principais grupos de pacientes que podem se beneficiar do serviço incluem pacientes com calendário de vacinação atrasado, incorreto ou incompleto, pacientes com estado vacinal desconhecido ou incerto, pacientes apresentando reações adversas pós-vacinação, e pacientes com necessidade de orientação e acompanhamento do esquema de vacinação.. PÚBLICO-ALVO: PROGRAMA IMUNIZAÇÃO Pacientes com calendário de vacinação atrasado, incorreto ou incompleto Pacientes com estado vacinal desconhecido ou incerto Pacientes apresentando reações adversas pós-vacinação Pacientes que vão viajar para lugares que exigem imunização Pacientes com necessidade de orientação e acompanhamento do esquema de vacinação A identificação dos pacientes pode ser realizada através de uma autotriagem, ou triagem direcionada pelo farmacêutico, com objetivo de identificar as demandas necessárias a cada paciente. Para tal, uma simples pergunta pode ser respondida pelo paciente, no próprio balcão da farmácia: Sua vacinação (ou do seu filho/a) está em dia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei Manual 5. Imunização

86 86 Esta abordagem funciona para oferta do serviço, e não altera o protocolo de avaliação, uma vez que o paciente tenha se interessado pelo serviço. A avaliação inicial de qualquer paciente deve incluir determinação das necessidades relacionados à vacinação. A forma de interpretar as respostas dos pacientes ao processo de triagem pode ser visto no fluxograma a seguir: Identificação do paciente Pacientes com calendário de vacinação atrasado, incorreto ou incompleto. Pacientes com estado vacinal desconhecido ou incerto Pacientes que vão viajar para lugares que exigem imunização Pacientes com necessidade de acompanhamento do esquema de vacinação Sua vacinação (ou do seu filho/a está em dia?) Sim Não/ Não sei Pode ser fornecida cateira de vacinação do serviço e divulgado o serviço para vacinações futuras Realizar avaliação das necessidades vacinais conforme calendário recomendado. Pode ser atendido no momento ou agendado. Foco na orientação sobre o serviço de vacinação Siga protocolo Foco na avaliação das necessidades vacinais e orientação Pessoas que reportam saber as próximas doses de vacina e que possuem o calendário de vacinação atualizado podem se beneficiar do serviço por meio de orientações sobre o esquema de vacinação e acompanhamento das próximas doses de vacina. Para os pacientes com calendário de vacinação atrasado, incorreto ou incompleto, pacientes com estado vacinal desconhecido ou incerto, pacientes apresentando reações adversas pós-vacinação, o foco será a avaliação das necessidades relacionadas a vacinação, aplicação de vacinas, se necessário, e orientação e acompanhamento do esquema de vacinação. Para detalhes sobre como proceder em cada caso, veja o Passo 2: Avaliar. Como a equipe da farmácia pode ajudar? Todo o pessoal da farmácia deve estar apto a descrever e oferecer os serviços farmacêuticos ao público-alvo. Para tal, treinamento pode ser oferecido pelo farmacêutico, esclarecendo os principais objetivos do programa imunização. Os balconistas e técnicos devem abordar os pacientes cordialmente, investigando o interesse dos mesmos, destacando os benefícios de cada serviço. Considere, como exemplo, os diálogos sugeridos no Manual 1: Hipertensão em Dia. Veja a seguir um exemplo específico:

87 87 Senhora, vi que seu filho está em uma idade que exige muitas vacinas importantes para a prevenção de vários problemas de saúde. A senhora sabe que temos um programa específico para imunização? Aplicamos vacinas, atualizamos a carteira de vacinação e acompanhamos o esquema de vacinação. Vamos fazer uma avaliação? Como deve ser o local de atendimento? A qualidade do lugar onde o atendimento é realizado é uma parte importante do acolhimento. A farmácia deve dispor de um espaço adequado para atendimento privado de pacientes. No balcão, é aceitável conversar e informar pacientes sobre suas prescrições ou sobre automedicação, mas não é possível desenvolver um atendimento clínico de alta qualidade em pé no balcão. Segundo as normas de boas práticas de farmácia da ANVISA, o ambiente destinado ao cuidado farmacêutico deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo o estabelecimento dispor de espaço específico para esse fim. As características gerais deste ambiente apropriado para a prestação de serviços farmacêuticos são discutidas no Manual 1: Hipertensão em Dia. As normas técnicas específicas para a Sala de Vacinação incluem o Manual de Procedimentos para Vacinação (Funasa / Ministério da Saúde, 2001), o Manual de Rede de Frio (Funasa / Ministério da Saúde, 2001). Até o fechamento desta publicação, todavia, a ANVISA ainda não havia se manifestado sobre que normas específicas as farmácias e drogarias deverão seguir com relação à infraestrutura necessária para a vacinação. O que fazer quando o paciente apresenta uma reação pós-vacinal? Pacientes que já passaram pelo serviço de imunização e receberam uma ou mais vacinas (conforme necessidade) podem retornar à farmácia com queixas de reações pós-vacinais. Ao longo deste manual, você pode observar as reações adversas mais comuns (e menos graves) e as mais raras (e mais graves) referentes a cada vacina. Estas demandas podem ser acolhidas como um sintoma menor, no qual você deverá se certificar de que a gravidade do caso pode ser amenizada com uso de medicamentos isentos de prescrição médica ou medidas não-farmacológicas. Por outro lado, casos com maior gravidade, por exemplo, reações adversas incomuns ou de intensidade moderada a grave, devem ser encaminhadas ao médico. Para detalhes sobre como realizar esta avaliação, consulte o Manual 6: Autocuidado. Manual 5. Imunização

88 88 PASSO 2. AVALIAR Como fazer a avaliação do paciente? Como dito anteriormente, a avaliação inicial do paciente deve incluir determinação das necessidades relacionados à vacinação, seguida da administração das vacinas, quando necessário. Este protocolo consiste em uma avaliação breve, que deve ser realizada em até 20 minutos de atendimento. Avaliação passo-a-passo: 1. Receba o paciente na sala de serviços farmacêuticos (ou vacinação) e acomode-o sentado. Explique o que será feito. Explique rapidamente os objetivos do serviço e o que será feito. Explique que irá coletar alguns dados importantes para a avaliação, que depois serão entregues ao próprio paciente no laudo que será elaborado (declaração de serviço farmacêutico). Explique que este laudo pode ser entregue ao médico e constitui um documento da saúde do paciente. 2. Pergunte os dados pessoais básicos. Os dados básicos são nome completo, sexo, idade e uma forma de contato, seja endereço residencial, telefone e/ou Avalie as necessidades do paciente relacionadas a vacinação. Determine se o calendário de vacinação do paciente está atrasado, incompleto ou incorreto, se o estado vacinal é desconhecido ou incerto, se o paciente necessita de aplicação de alguma dose de vacina, ou se necessita de orientação e acompanhamento do esquema de vacinação. Use o calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Imunização (2015) como referência para crianças, adolescentes, adultos e idosos. Lembre-se que este calendário é mais amplo do que aquele recomendado pelo Ministério da Saúde e fornecido pelo SUS. Assim, algumas vacinas que o paciente necessita podem ser fornecidas pelo SUS. O paciente deve ser informado deste fato, antes de decidir pela aquisição da vacina. 4. Pergunte sobre condições que podem contraindicar a vacinação. O objetivo é determinar se o paciente possui condições clínicas específicas que podem contraindicar alguma vacina, adiar alguma dose ou exigir medidas específicas. Nestes casos, o paciente deve ser encaminhado ao médico ou serviço de saúde para avaliação, antes da administração de vacinas.

89 89 ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE VACINAL ACOLHER AVALIAR Quem é o paciente? Criança 4 meses Criança > 4 e < 12 meses Criança > 1 e < 10 anos Adolescente Adulto Idoso Gestante SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM AO NASCER BCG (dose única) Hepatite B (1ª dose) 2 MESES Tríplice bacteriana (1ª dose) Hib (1ª dose) Hepatite B (2ª dose) VIP (1ª dose ) Pneumocócica (1ªdose) Rotavírus (1ª dose) 3 MESES Meningocócica (1ª dose) 4 MESES Tríplice bacteriana 2ª dose) Hib (2ª dose) VIP (2ª dose ) Pneumocócica (2ª dose) Rotavírus (2ª dose) 5 MESES Meningocócica (2ª dose) 6 MESES Tríplice bacteriana (3ª dose) Hib (3ª dose) Hepatite B (3ª dose) VIP (3ª dose) Influenza (1ª dose) 9 MESES Febre amarela (1ª dose) 12 MESES Pneumocócica (Reforço) Tríplice viral (1ª dose) Varicela (1ª dose) Meningocócica (reforço, pode ser dado até os 4 anos) Hepatite A (1 a dose) 15 MESES Tríplice bacteriana (reforço) Hib (reforço) VOP (reforço) 18 MESES Hepatite A (2 a dose) Tríplice viral (2ª dose) Varicela (2ª dose) 4 ANOS Tríplice bacteriana (reforço) VOP (reforço) Febre amarela (2ª dose) Influenza (dose anual) 5-6 ANOS Influenza (dose anual) Meningocócica (Reforço) 9 ANOS HPV (2 doses) Influenza (dose anual) 10 A 19 ANOS Hepatite B (3 doses - a depender da situação vacinal anterior) Hepatite A (2 doses - a depender da situação vacinal anterior) Febre amarela (dose a cada 10 anos) Tríplice viral (2 doses) Dupla adulto (1ª dose - Reforço a cada 10 anos) Varicela (2 doses - a depender da situação vacinal anterior) Meningocócica (11 anos + reforço 5 anos depois) Influenza (dose anual) HPV (2 doses) (a depender da situação vacinal anterior) 20 A 59 ANOS Hepatite B (3 doses - a depender da situação vacinal anterior) Hepatite A (2 doses - a depender da situação vacinal anterior) Febre amarela (dose a cada 10 anos) Tríplice viral (1 dose até 49 anos) Dupla adulto (Reforço a cada 10 anos) Influenza (dose anual) Varicela (2 doses - a depender da situação vacinal anterior) HPV (3 doses- a depender da situação vacinal anterior) 60 ANOS OU MAIS Hepatite B (3 doses - a depender da situação vacinal anterior) Hepatite A (2 doses - a depender da situação vacinal anterior) Febre amarela (dose a cada 10 anos) Tríplice viral (em situações de risco aumentado) Dupla adulto (Reforço a cada 10 anos) Herpes zoster (dose única, a partir dos 50 anos) Meningocócica (em surtos) Pneumocócica (1 dose VPC doses VPP23) Influenza (dose anual) Hepatite B (3 doses - a depender da situação vacinal anterior) Hepatite A (2 doses - a depender da situação vacinal anterior) Poliomielite (em situações de risco aumentado) Febre amarela (em situações de risco aumentado) Pneumocócica (em situações de risco aumentado) Hib (quando não imunizadas anteriormente) Meningocócica (segundo recomendações) Dupla adulto (3 doses) Influenza (dose anual) Vacinas em dia? Foco na divulgação do serviço de imunização e orientação sobre as próximas vacinas Manual 5. Imunização Foco na aplicação de vacinas, atualização do calendário de vacinação e orientação

90 90 PASSO 3. ACONSELHAR A partir da avaliação realizada, decida se o paciente necessita de atualização do calendário de vacinação, aplicação de dose de alguma vacina, ou orientação e acompanhamento do esquema de vacinação. É importante aconselhar o paciente sobre manter seu calendário de vacinação atualizado e completo. Além disso, converse com o paciente sobre a necessidade ou não de acompanhamento da aplicação das próximas vacinas e se o paciente possui interesse e disponibilidade de retornar à farmácia para avaliações periódicas, a depender do calendário de vacinação. O farmacêutico deve confirmar se o paciente entendeu suas orientações e está disposto a segui-las, entregar a declaração de serviço farmacêutico, contendo reforço das orientações, e entregar a carteira de vacinação do paciente. QUAL DEVE SER O CONTEÚDO DA MINHA ORIENTAÇÃO? Oriente seu paciente sobre o esquema de vacinação preconizado pela Sociedade Brasileira de Imunização adequado ao caso do paciente Mostre as vacinas que são fornecidas também pelo SUS e que coincidem com sua necessidade vacinal. Esclareça as diferenças e a importância de cada uma das vacinas preconizadas. Entre em acordo com o paciente e decida quais vacinas serao aplicadas. Aconselhe o paciente sobre o que fazer quando reações adversas pós-vacinação ocorrerem. Recomende que entre em contato ou retorne à farmácia no casos de sintomas indesejados. Oriente o paciente sobre as doses das próximas vacinas. Acorde com o paciente um cronograma específico para ele, das suas vacinas na farmácia. Aconselhe ao paciente sobre o que fazer se, por acaso, atrasar alguma dose ou vacina. Como devo realizar a administração da vacina? Cada vacina tem recomendações específicas sobre administração, seja por via oral ou parenteral. Consulte neste manual as recomendações específicas em cada produto.

91 Como realizar o encaminhamento ao médico nos casos necessários? 91 O encaminhamento deve ser feito sempre por escrito. Para facilitar o processo, utilize a própria Declaração de Serviço Farmacêutico para fazer este encaminhamento. Este documento conterá a sua avaliação do paciente e as informações que você deseja passar ao médico sobre o caso. Use este documento também nos encaminhamentos de urgência. Destaque no texto que o paciente necessita avaliação médica com urgência. Para ver um exemplo sobre como redigir um encaminhamento ao médico, consulte o Manual 1: Hipertensão em Dia. Quando é importante acompanhar o paciente? O serviço de imunização não pressupõe a realização de acompanhamento do paciente. Nos casos em que uma determinada vacina exija múltiplas doses, acompanhe este paciente até o fechamento do esquema vacinal. Da mesma forma, caso um paciente já vacinado apresenta reações adversas pós-vacinação, será importante seu acompanhamento, a fim de se certificar de que o desfecho será positivo. Neste caso, siga recomendações do Manual 6: Autocuidado. Devo fornecer declaração de serviço farmacêutico? A DSF é uma exigência da Anvisa, estabelecida na Resolução no 44 de Trata-se de um padrão de qualidade do serviço fornecer material escrito ao paciente, que materialize e documente o atendimento farmacêutico. A DSF deve conter os dados completos do estabelecimento, a identificação do paciente e deve ser datada, carimbada e assinada pelo farmacêutico. O conteúdo da declaração pode ser uma síntese do procedimento e, no caso de medicamento administrado, conforme exigências da RDC 44/09 e outras que possam existir pela VISA dos Estados. É importante considerar também a Resolução 574, de 22 de maio de 2013, do Conselho Federal de Farmácia, que trata especificamente da dispensação a aplicação de vacinas em farmácias e drogarias. Seguindo a RDC 44, os dados mínimos na DSF de cada vacina administrada devem ser: Manual 5. Imunização

92 92 1. Nome comercial da vacina e nome comum; 2. Via de administração; 3. Número do lote e data de validade; e 4. Número de registro na Anvisa. 5. Orientação farmacêutica fornecida ao paciente/usuário. Considerando que as vacinais, em sua grande maioria, são administrados por via parenteral, forneça ao paciente a DSF padrão do seu estabelecimento para aplicação de injetáveis. Uma DSF deve ser fornecida para cada procedimento realizado. Devo fornecer uma carteira de vacinação? Sim. A carteira de vacinação deve ser fornecida juntamente com a DSF. A carteira é fornecida na primeira avaliação e usada pelo paciente dali em diante. A DSF deve ser fornecida a cada vacinação administrada, por exigência sanitária. Recomendamos que a farmácia desenvolva seu modelo de carteira de vacinação, condizente com a cultura e identidade visual da empresa. Há também a possibilidade de utilizar aplicativos de celular, e a farmácia pode até oferecer seu próprio aplicativo. Na página a seguir veja modelos da carteira de vacinação que podem ser adotados pela farmácia para vacinação de crianças, adolescentes, adultos e idosos. Devo usar o diário de saúde para estes pacientes? O uso de um diário de saúde, onde o paciente pode manter um registro de parâmetros, consultas realizadas, lista dos medicamentos, medidas não-farmacológicas, entre outros, é uma estratégia poderosa para estimular o autocuidado e a autogestão das condições crônicas. No contexto da imunização, este diário poderá ser útil apenas se o seu paciente for também portador de doenças crônicas e seja cliente de algum outro serviço específico da farmácia. Nestes casos, a carteira de vacinação contida dentro do diário poderá ser útil para registro das imunizações realizadas e substitui a entrega de uma carteira de vacinação separada. Recomende ao paciente que traga para a farmácia o diário da saúde sempre que tiver uma consulta com o farmacêutico, ou quando for receber uma vacinação especifica.

93 93 CARTEIRA DE VACINAS DA CRIANÇA (zero aos 9 anos) AO NASCER (DOSE ÚNICA) Lote: Data: BCG HEPATITE B TRIPLICE BACTERIANA (DTP) Manual 5. Imunização HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B POLIOMIELITE INATIVADA (VIP) ROTAVÍRUS PENUMOCÓCICA CONJUGADA 1A DOSE Local: Ass: AO NASCER Lote: Data: Local: Ass: 2 MESES 2 MESES Lote: Data: Local: Ass: 4 MESES Lote: Data: Local: Lote: Data: Local: 2 MESES Lote: Data: Local: Ass: 2 MESES Lote: Data: Local: Ass: 2 MESES Lote: Data: Local: Ass: 2 MESES Lote: Data: Local: Ass: 2A DOSE Ass: Ass: 6 MESES 6 MESES Lote: Data: Local: Lote: Data: Local: 4 MESES Lote: Data: Local: Ass: 4 MESES Lote: Data: Local: Ass: 4 MESES Lote: Data: Local: Ass: 4 MESES Lote: Data: Local: Ass: 3A DOSE Ass: Ass: MESES Lote: Data: Local: 6 MESES Lote: Data: Local: Ass: 6 MESES (VIA ORAL) Lote: Data: Local: Ass: 3a dose dependendo do fabricante Lote: Data: Local: Ass: 6 MESES Lote: Data: Local: Ass: REFORÇO Ass: 4-6 ANOS Lote: Data: Local: MESES Lote: Data: Local: Ass: MESES (VIA ORAL) Lote: Data: Local: Ass: MESES Lote: Data: Local: Ass: REFORÇO Ass: 4-6 ANOS (VIA ORAL) Lote: Data: Local: Ass:

94 94 CARTEIRA DE VACINAS DA CRIANÇA (zero aos 9 anos) (continuação) MENINGOCÓCICA CONJUGADA INFLUENZA (GRIPE) FEBRE AMARELA HEPATITE A TRIPLICE VIRAL (VTV) VARICELA (CATAPORA) 3 MESES 6 MESES 9 MESES 12 MESES 12 MESES 12 MESES Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: 5 MESES Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: MESES Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: 5-6 ANOS Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: ANUAL Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: ANUAL Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: ANUAL Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: ANUAL Laboratório:Lote: Data: Local: Ass: Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: 4 ANOS Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: 18 MESES Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: MESES Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: MESES Laboratório: Lote: Data: Local: Ass: REFORÇO REFORÇO 3A DOSE 2A DOSE 1A DOSE

95 REGISTRO DE VACINAS (ADOLESCENTES, ADULTOS E IDOSOS) Conforme calendários específicos 95 VAC Exemplo: Influenza (gripe) DADOS APLICAÇÃO Marca: Fluarix Lote: ABX9876 Data: Local: Fcia de Rede Ass: José Silva CRF Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: DADOS APLICAÇÃO VAC. Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: VAC. DADOS APLICAÇÃO Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Marca: Lote: Data: Local: Ass: Vacinas adolescentes:tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Hepatites A, B ou A+B, HPV, Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche, Varicela (catapora), Influenza (gripe), Meningocócica conjugada ACWY, Febre amarela. Vacinas Homens: Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Hepatites A e B, HPV, Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto / Difteria, tétano e coqueluche, Varicela (catapora), Influenza (gripe), Meningocócica conjugada ACWY, Febre amarela, Pneumocócica conjugada, Herpes zoster. Vacinas Mulher: HPV, Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Hepatites A e B, Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto / Difteria, tétano e coqueluche, Varicela (catapora), Influenza (gripe), Febre amarela, Meningocócica conjugada ACWY, Pneumocócica conjugada, Herpes zoster. Vacinas Idoso: Influenza (gripe), Pneumocócicas (VPC13) e Pneumocócica 23 valente (VPP23), Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche, Hepatites A e B, Febre amarela, Meningocócica conjugada ACWY, Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Herpes zoster. Vacinas ocupacional: Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Hepatites A e B, HPV, Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa ou dtpa-vip), Varicela (catapora), Influenza (gripe), Meningocócica conjugada, Febre amarela, Raiva, Febre tifoide, Poliomielite inativada. Manual 5. Imunização

96 96 ANOTAÇÕES

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112 112 ANEXOS

113 113 Mudanças no calendário oficial de vacinação do Ministério da Saúde - Janeiro de 2016 Manual 5. Imunização

114 114 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO PREMATURO Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 Comentários numerados devem ser consultados. Vacinas Recomendações, esquemas e cuidados especiais BCG ID (1) Em recém-nascidos (RNs) com peso maior ou igual a g. Se peso de nascimento inferior a g, adiar a vacinação até que o RN atinja peso maior ou igual a g. Hepatite B (2) Profilaxia do Vírus Sincicial Respiratório (VSR) (3) Pneumocócica conjugada (4) Poliomielite (6) Rotavírus (7) Tríplice bacteriana (difteria, tétano, coqueluche) DTPw e DTPa (8) Haemophilus influenzae tipo b (9) OBSERVAÇÕES: Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida. Quatro doses em RNs nascidos com peso inferior a g. Recomendada para prematuros e crianças de maior risco. Iniciar o mais precocemente possível (aos 2 meses), respeitando a idade cronológica. Três doses: aos 2, 4 e 6 meses e um reforço entre 12 e 15 meses. Utilizar somente vacina inativada (VIP) em RNs internados em unidades neonatais. Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar. Utilizar preferencialmente vacinas acelulares. A combinação da vacina tríplice bacteriana acelular (DTPa) com a Hib e outros antígenos são preferenciais, pois permitem a aplicação simultânea e se mostraram eficazes e seguras para os RNPTs. As demais vacinas do Calendário de vacinação SBIm criança devem ser aplicadas de acordo com a idade cronológica. RECÉM-NASCIDO HOSPITALIZADO: deverá ser vacinado com as vacinas habituais, de acordo com a idade cronológica, desde que clinicamente estável. Não usar vacinas de vírus vivos: pólio oral e rotavírus. PROFISSIONAIS DA SAÚDE E CUIDADORES: todos os funcionários da Unidade Neonatal, pais e cuidadores devem ser vacinados para influenza, varicela (se suscetíveis) e coqueluche, a fim de evitar a transmissão dessas infecções ao RN. VACINAÇÃO EM GESTANTES E PUÉRPERAS: a imunização da gestante para influenza (em qualquer idade gestacional) e coqueluche, entre a 27ª e 36ª semana de idade gestacional em todas as gestações constitui excelente estratégia na prevenção dessas doenças em recém-nascidos nos primeiros seis meses de vida, época em que eles ainda não estão adequadamente imunizados e mais vulneráveis às formas graves. A prevenção do tétano neonatal não deve ser esquecida, e o momento do puerpério é oportuno para receber as vacinas para doenças para as quais a puérpera seja suscetível: hepatite B, hepatite A, rubéola, sarampo, caxumba e varicela. VACINAÇÃO DE CONTACTANTES: a prevenção de doenças infeciosas em lactentes jovens e prematuros pode ser obtida com a vacinação de crianças, adolescentes e adultos que têm contato frequente com eles (mãe, pai, irmãos, avós, babás, e outros) que podem ser fontes, principalmente, das seguintes infecções imunopreveníveis: coqueluche, influenza, varicela, sarampo, caxumba e rubéola. A vacinação desses contactantes, inclusive a mãe, deve se dar o mais precocemente possível. COMENTÁRIOS 1. BCG ID: deverá ser aplicada o mais precocemente possível, de preferência ainda na maternidade, em recém-nascidos com peso maior ou igual a g. Em caso de suspeita de imunodeficiência ou recém- -nascidos cujas mães fizeram uso de biológicos durante a gestação, consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. 2. HEPATITE B: Os RNs de mães portadoras do vírus da hepatite B devem receber ao nascer, além da vacina, imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 ml via intramuscular, logo após o nascimento, até, no máximo, o sétimo dia de vida. A vacina deve ser aplicada via IM no vasto lateral da coxa e a HBIG na perna contralateral. Em função da menor resposta à vacina em bebês nascidos com menos de g, recomenda-se completar o esquema de quatro doses ( meses). 3. PROFILAXIA DO VSR: Utiliza-se um anticorpo monoclonal específico contra o VSR, o palivizumabe, que deve ser aplicado em prematuros nos meses de maior circulação do vírus, que depende da região do Brasil: região Norte, de janeiro a junho; região Sul, de março a agosto; regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, de fevereiro a julho. Estão recomendadas doses mensais consecutivas de 15 mg/kg de peso, via intramuscular, até no máximo cinco aplicações para os seguintes grupos: RN prematuro com idade gestacional inferior a 29 semanas, até 1 ano de vida. RN prematuro com idade gestacional entre 29 e 31 6/7 semanas, até 6 meses de vida. O uso em portadores de doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatias congênitas, independente da idade gestacional ao nascer e desde que em tratamento dessas condições nos últimos seis meses, está indicado até o segundo ano de vida. O palivizumabe deve ser aplicado também nos bebês hospitalizados que estejam contemplados nessas recomendações. 4. PNEUMOCÓCICA CONJUGADA: Recém-nascidos pré-termo (RNPTs) e de baixo peso ao nascer apresentam maior risco para o desenvolvimento de doença pneumocócica invasiva, que aumenta quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento. O esquema deve ser iniciado o mais precocemente possível, de acordo com a idade cronológica. 5. INFLUENZA: Respeitar a idade cronológica e a sazonalidade da circulação do vírus. Preferencialmente utilizar vacinas quadrivalentes. 6. POLIOMIELITE: A SBIm recomenda que todas as doses sejam com a VIP. Não utilizar a vacina oral (VOP) em crianças hospitalizadas. 7. ROTAVÍRUS: Por se tratar de vacina de vírus vivos atenuados, a vacina rotavírus só deve ser realizada após a alta hospitalar, respeitando-se a idade máxima limite para administração da primeira dose (3 meses e 15 dias). 8. TRÍPLICE BACTERIANA: A utilização de vacinas acelulares reduz o risco de eventos adversos. Em prematuros extremos, considerar o uso de analgésicos/antitérmicos profiláticos com o intuito de reduzir a ocorrência desses eventos, especialmente reações cardiovasculares. 9. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b: Na rede pública, para os RNPTs extremos, a DTPa é disponibilizada pelos Centros de Referência para Imunológicos Especiais (Cries) e, nesses casos, a conduta do Ministério da Saúde é adiar a aplicação da vacina Hib para 15 dias após a DTPa. O reforço da vacina Hib deve ser aplicado nessas crianças aos 15 meses de vida. 01/09/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. PREMATURO

115 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 VACINAS Ao nascer 1 mês 2 meses 3 meses DO NASCIMENTO AOS 2 ANOS DE IDADE 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 4 anos DOS 2 AOS 10 ANOS 5 anos 6 anos 9 anos 10 anos DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINAS BCG ID (1) Dose única SIM SIM Hepatite B (2) 1ª dose 2ª dose (C) 3ª dose (C) SIM SIM Tríplice bacteriana REFORÇO (DTPw ou DTPa) (3) 1ª dose (C) 2ª dose (C) 3ª dose (C) REFORÇO (C) REFORÇO (C) dtpa Haemophilus SIM, para as três 1ª dose influenzae tipo b (C) 2ª dose (C) 3ª dose (C) REFORÇO (C) (4) primeiras doses Poliomielite (vírus inativados) (5) 1ª dose (C) 2ª dose (C) 3ª dose (C) REFORÇO (C) REFORÇO (C) Rotavírus (6) Duas ou três doses, de acordo com o fabricante Pneumocócica conjugada (7) 1ª dose 2ª dose 3ª dose REFORÇO Meningocócicas conjugadas (8) MenC MenC MenACWY MenACWY Gratuitas na rede pública DTPw SIM, VIP para as duas primeiras doses e VOP nos maiores de 6 meses SIM, vacina monovalente SIM, VPC10 para menores de 2 anos SIM, MenC para menores de 2 anos Meningocócica B (9) 1ª dose 2ª dose 3ª dose REFORÇO NÃO SIM Influenza (gripe) (10) Dose anual. Duas doses na primovacinação antes dos 9 anos de idade. SIM, para menores de 5 anos Poliomielite oral (vírus vivos atenuados) (5) DIAS NACIONAIS DE VACINAÇÃO SIM NÃO Febre amarela (11) Hepatite A (12) 1 a dose 2 a dose 1ª dose 2 a dose SIM Dose única para crianças de 12 meses até 23 meses e 29 dias Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) (13,15) 1ª dose (C) 2ª dose (C) SIM SIM Varicela (catapora) (14,15) 1ª dose (C) 2ª dose (C) Dose única aos SIM 15 meses HPV (16) Vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) (C) = vacina combinada disponível. 19/11/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. Comentários numerados devem ser consultados. Três doses SIM. Vacina HPV6,11,16,18 para meninas menores de 13 anos 11 meses e 29 dias Clínicas privadas de vacinação DTPa e dtpa SIM SIM, somente nas apresentações combinadas com DTPa e dtpa SIM, vacina monovalente e pentavalente SIM VPC10 e VPC13 SIM, MenC e MenACWY SIM SIM SIM SIM SIM ROTINA NÃO SIM CRIANÇA 115

116 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 Para definir vacinas e esquemas de doses na adolescência, considerar o passado vacinal. Vacinas Esquemas e recomendações Comentários Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Hepatites A, B ou A e B É considerado protegido o adolescente que tenha recebido duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Até 12 anos de idade, considerar a aplicação de vacina combinada quádrupla viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela SCRV). DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINAS Gratuitas na rede pública Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. Adolescentes não vacinados na infância para as hepatites A e B devem ser NÃO SIM Hepatite B: três doses, esquema meses. vacinados o mais precocemente possível para essas infecções. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir SIM SIM Hepatite A e B: para menores de 16 anos: duas doses aos 0-6 meses; A partir de 16 anos: três doses aos meses. a vacinação isolada para as hepatites A e B. Hepatite B recomendada para gestantes. NÃO SIM SIM SCR Clínicas privadas de vacinação SIM SCR E SCRV 116 HPV Se não iniciado o esquema de vacinação aos 9 anos, a vacina HPV deve ser aplicada o mais precocemente possível. O esquema de vacinação para meninas e meninos é de três doses: 0-1 a 2-6 meses. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) adotou esquema de vacinação estendido: meses para meninas de 9 a 13 anos. Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18, licenciada para ambos os sexos; e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas. Vacina contraindicada em gestantes. SIM. Vacina HPV6,11,16,18 para meninas de 9 a 13 anos, 11 meses e 29 dias SIM HPV6,11,16,18 e HPV16,18 Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche Dupla adulto (dt) / Difteria, tétano Varicela (catapora) Com esquema de vacinação básico para tétano completo: um reforço dez anos após a última dose. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Para suscetíveis: duas doses. Para menores de 13 anos: intervalo de três meses. A partir de 13 anos: intervalo de um a dois meses. Atualizar dtpa independente de intervalo prévio com dt ou TT. O uso da vacina dtpa, em substituição à dt, para adolescentes e adultos, objetiva, além da proteção individual, a redução da transmissão da Bordetella pertussis, principalmente para suscetíveis com alto risco de complicações, como os lactentes. Considerar antecipar reforço com dtpa para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertussis para adolescentes contactantes de lactentes. Para indivíduos que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica recomenda-se a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). dtpa-vip pode substituir dtpa, inclusive em gestantes. Gestantes: recomendada uma dose de dtpa entre 27ª e 36ª semanas de gestação. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Até 12 anos de idade, considerar a aplicação de vacina combinada quádrupla viral (SCRV). Contraindicada para gestantes. SIM dt para todos. dtpa para gestantes NÃO SIM dtpa e dtpa- -VIP SIM varicela e SCRV Influenza (gripe) Dose única anual. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. SIM para grupos de risco SIM Meningocócica conjugada ACWY Para não vacinados na infância: duas doses com intervalo de cinco anos. Para vacinados na infância: reforço aos 11 anos ou cinco anos após o último reforço na infância. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. NÃO SIM Meningocócica B Duas doses com intervalo de um mês. Não se conhece ainda a duração da proteção conferida e, consequentemente, a necessidade de dose(s) de reforço. NÃO SIM Febre amarela Uma dose para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, recomenda-se uma segunda dose dez anos após a primeira. 19/11/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. Uma dose para viajantes para áreas de risco ou para atender a exigências sanitárias de determinadas viagens internacionais (pelo menos dez dias antes da viagem). Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Em gestantes: ler Comentário (6) no Calendário SBIm da Mulher. SIM SIM ADOLESCENTE

117 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DA MULHER Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 Vacinas HPV (1) Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) (2) Hepatites A, B ou A e B (3) Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche (4) Dupla adulto (dt) / Difteria, tétano Esquemas e recomendações Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres de 9 a 45 anos de idade e meninos e jovens de 9 a 26 anos; e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade. Três doses: 0-1 a 2-6 meses. É considerada protegida a mulher que tenha recebido duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. Não gestante Gestante Puérpera DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINAS Gratuitas na rede pública Clínicas privadas de vacinação SIM Contraindicada SIM NÃO SIM SIM Contraindicada SIM SIM SIM, até os 49 anos SIM Considerar nas suscetíveis (3) SIM NÃO SIM Hepatite B: três doses, no esquema meses. SIM Recomendada SIM SIM SIM Hepatite A e B: três doses, no esquema meses. Atualizar dtpa independente de intervalo prévio com dt ou TT. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Para mulheres que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica: recomenda-se a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). A dtpa-vip pode substituir a dtpa, inclusive em gestantes. Considerar antecipar reforço com dtpa: para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertussis para mulheres contactantes de lactentes. Durante a gestação (4) : ver quadro ao lado. SIM SIM Considerar nas suscetíveis (3) SIM NÃO SIM Recomendada dtpa SIM SIM dt para todos dtpa para gestantes Varicela (catapora) (2) Para suscetíveis: duas doses com intervalo de um a dois meses. SIM Contraindicada SIM NÃO SIM Influenza (gripe) (5) Dose única anual. SIM Recomendada SIM Febre amarela (2, 6) Meningocócica conjugada ACWY (7) Meningocócica B Pneumocócicas (8) Herpes zóster (9) Uma dose para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Pode ser recomendada também para atender a exigências sanitárias de determinadas viagens internacionais. Em ambos os casos, vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Uma dose. A indicação da vacina, assim como a necessidade de reforços, dependerão da situação epidemiológica. Duas doses com intervalo de um mês. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica. Esquema sequencial de VPC13 e VPP23 é recomendado para mulheres com 60 anos ou mais (ver Calendário de vacinação SBIm idoso). Recomendada para mulheres com 60 anos ou mais, dose única (ver Calendário de vacinação SBIm idoso). Comentários numerados devem ser consultados. 19/11/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. SIM, para grupos de risco e gestantes SIM dtpa e dtpa-vip SIM SIM SIM Contraindicada (6) na Contra indicada amamentação (6) SIM SIM SIM A ser considerada em situações de risco aumentado A ser considerada em situações de risco aumentado A ser considerada em situações de risco aumentado SIM SIM NÃO SIM SIM NÃO SIM SIM NÃO SIM SIM Contraindicada SIM NÃO SIM OBSERVAÇÃO Sempre que possível, evitar a aplicação de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. Após a aplicação de vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral, varicela e febre amarela), a mulher deve ser orientada a aguardar o prazo de um mês para engravidar. COMENTÁRIOS 1. Mulheres mesmo que previamente infectadas podem se beneficiar da vacinação. 2. Vacinas de vírus atenuados são de risco teórico para o feto, sendo, portanto, contraindicadas em gestantes. 3. Hepatite A é vacina inativada, portanto, não contraindicada em gestantes. Já que no Brasil as situações de risco aumentado de exposição ao vírus são frequentes, a vacinação de gestantes deve ser considerada. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. 4. A melhor época para a aplicação da vacina dtpa em gestantes é entre a 27 a e a 36 a semana de gestação (permite transferência de maior quantidade de anticorpos maternos para o feto), mas a vacina pode ser recomendada a partir da 20 a semana até o momento do parto. Mulheres não vacinadas na gestação devem ser vacinadas no puerpério, o mais precocemente possível. A vacinação com dtpa deve ser repetida a cada gestação. A vacina está recomendada mesmo para aquelas que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. Histórico vacinal Conduta na gravidez Previamente vacinada, com Uma dose de dtpa a cada pelo menos três doses de vacina gestação. contendo o toxoide tetânico. Em gestantes que receberam vacinação incompleta tendo recebido uma dose de vacina contendo o toxoide tetânico na vida. Em gestantes que receberam vacinação incompleta para tétano, tendo recebido duas doses de vacina contendo o toxoide tetânico na vida. Em gestantes com vacinação desconhecida. Na falta de dtpa, substituir por dtpa-vip. Uma dose de dt (a qualquer momento) seguida de uma dose de dtpa (entre a 27 a e 36 a semanas de gestação), sempre que possível respeitando intervalo mínimo de um mês entre elas, no esquema 0-2 meses. Uma dose de dtpa. Duas doses de dt e uma dose de dtpa, sendo que a dtpa deve ser aplicada entre a 27 a e a 36 a semana de gestação. Adotar esquema meses ou meses. Conduta após a gravidez Fazer dtpa no puerpério, se não vacinada durante a gestação. Fazer dtpa no puerpério, se não vacinada durante a gestação e completar esquema para o tétano com dt. Fazer dtpa no puerpério, se não vacinada durante a gestação. Fazer dtpa no puerpério, se não vacinada durante a gestação e completar esquema para o tétano com dt. 5. A gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus da influenza. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no primeiro trimestre de gestação. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, inclusive em gestantes, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. 6. Contraindicada na gravidez, porém seu uso pode ser permitido após ponderação do risco/ benefício da vacinação: 1) não anteriormente vacinadas e que residem em áreas de risco para febre amarela; 2) que vão se deslocar para região de risco da doença, na impossibilidade total de se evitar a viagem durante a gestação. Gestantes que viajam para países que exigem o Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia (CIVP) devem ser isentadas da vacinação, se não houver risco de transmissão. É contraindicada em nutrizes até que o bebê complete 6 meses; se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por pelo menos 15 dias e preferencialmente 30 dias após a imunização. Contraindicada para imunodeprimidas; porém, quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. 7. As vacinas meningocócicas conjugadas são inativadas, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. 8. A VPC13 está licenciada a partir dos 50 anos de idade, ficando a critério médico sua recomendação nessa faixa etária. VPC13 e VPP23 são vacinas inativadas, portanto sem riscos teóricos para a gestante e o feto. Devem ser recomendadas para gestantes de alto risco para a doenca pneumocócica. 9. Vacina licenciada a partir dos 50 anos. Recomendada mesmo para aquelas que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar o intervalo de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina. Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser empregada em indivíduos com estados de imunodeficiência primária ou adquirida ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras. HOMEM MULHER 117

118 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO HOMEM Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 Vacinas Esquemas e recomendações Comentários Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Hepatites A, B ou A e B HPV É considerado protegido o homem que tenha recebido duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Contraindicada para imunodeprimidos. DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINAS Gratuitas na rede pública SIM, uma dose até os 49 anos Clínicas privadas de vacinação Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. Homens não imunizados anteriormente para as hepatites A e B NÃO SIM Hepatite B: três doses, no esquema meses. devem ser vacinados. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção SIM SIM Hepatite A e B: três doses, no esquema meses. e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. NÃO SIM Vacina HPV6,11,16,18: três doses, no esquema 0-1 a 2-6 meses. A vacina HPV6,11,16,18 está licenciada e recomendada para meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade. Entretanto, homens com mais de 26 anos também podem ser beneficiados com a vacinação, sendo seu uso off label nessa faixa etária e ficando a critério médico sua indicação. NÃO SIM SIM 118 Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche Dupla adulto (dt) / Difteria, tétano Varicela (catapora) Influenza (gripe) Meningocócica conjugada ACWY Atualizar dtpa independente de intervalo prévio com dt ou TT. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Para homens que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica recomenda-se a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). A dtpa-vip pode substituir a dtpa. Para suscetíveis: duas doses com intervalo de um a dois meses. Dose única anual. Uma dose. A indicação da vacina, assim como a necessidade de reforços, dependerão da situação epidemiológica. A vacina está recomendada mesmo para aqueles que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. O uso da vacina dtpa, em substituição à dt, objetiva, além da proteção individual, a redução da transmissão da Bordetella pertussis, principalmente para suscetíveis com alto risco de complicações, como os lactentes. Considerar antecipar reforço com dtpa para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertussis em adultos contactantes de lactentes. Uso em imunodeprimidos Consultar os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. SIM dt NÃO SIM, para grupos de risco Meningocócica B Duas doses com intervalo de um mês. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica. NÃO SIM Febre amarela Pneumocócicas Uma dose para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Pode ser recomendada também para atender a exigências sanitárias de determinadas viagens internacionais. Em ambos os casos, vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Recomendadas para homens a partir de 60 anos e portadores de risco aumentado para DPI. Esquema sequencial das vacinas pneumocócicas (ver Calendário SBIm de vacinação do idoso e os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais). Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. A VPC13 está licenciada a partir dos 50 anos de idade, ficando a critério médico sua recomendação nessa faixa etária. A VPP23 está disponível gratuitamente nos Cries para homens portadores de algumas comorbidades. NÃO SIM NÃO SIM dtpa SIM SIM SIM SIM SIM Herpes zóster Recomendada para homens a partir de 60 anos de idade, dose única. (ver Calendário de vacinação SBIm idoso). 19/11/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. Vacina licenciada a partir dos 50 anos. Recomendada mesmo para aqueles que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar o intervalo de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina. Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser empregada em indivíduos com estados de imunodeficiência primária ou adquirida ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras. NÃO SIM HOMEM

119 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO IDOSO Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 Vacinas Quando indicar Esquemas e recomendações Comentários Influenza (gripe) Rotina. Dose única anual. Pneumocócicas (VPC13) e (VPP23) Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) / Difteria, tétano e coqueluche Hepatites A e B Rotina. Rotina. Hepatite A: após avaliação sorológica ou em situações de exposição ou surtos. Iniciar com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 seis a doze meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco anos depois da primeira. Atualizar dtpa independente de intervalo prévio com dt ou TT. Para idosos que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica recomenda-se a vacina dtpa combinada à pólio inativada (dtpa-vip). A dtpa-vip pode substituir a dtpa. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dtpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Duas doses, no esquema 0-6 meses. Os maiores de 60 anos fazem parte do grupo de risco aumentado para as complicações e óbitos por influenza. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. Para aqueles que já receberam a VPP23, recomenda-se o intervalo de um ano para a aplicação de VPC13. A segunda dose de VPP23 deve ser feita cinco anos após a primeira, mantendo intervalo de seis a doze meses com a VPC13. Para os que já receberam duas doses de VPP23, recomenda-se uma dose de VPC13, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose. A vacina está recomendada mesmo para aqueles que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. Considerar antecipar reforço com dtpa para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertussis para idosos contactantes de lactentes. Na população com mais de 60 anos é incomum encontrar indivíduos suscetíveis. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é prioritária. A sorologia pode ser solicitada para definição da necessidade ou não de vacinar. Em contactantes de doentes com hepatite A, ou durante surto da doença, a vacinação deve ser considerada. DISPONIBILIZAÇÃO DAS VACINAS Gratuitas na rede pública SIM SIM VPP23 para grupos de risco Hepatite B: rotina. Três doses, no esquema meses. SIM SIM Hepatite A e B Três doses, no esquema meses. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B. dt SIM NÃO NÃO Clínicas privadas de vacinação SIM SIM SIM dtpa e dtpa-vip SIM SIM Febre amarela Rotina para residentes em áreas de vacinação. Uma dose para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Há relatos de maior risco de eventos adversos graves nos maiores de 60 anos, portanto, na primovacinação, avaliar risco/benefi cio. SIM SIM Meningocócica conjugada ACWY Surtos e viagens para áreas de risco. Uma dose. A indicação da vacina, assim como a necessidade de reforços, dependerão da situação epidemiológica. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada. NÃO SIM Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) Situações de risco aumentado. É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Está indicada em situações de risco aumentado já que a maioria das pessoas nessa faixa etária não é suscetível à essas doenças. Na população com mais de 60 anos é incomum encontrar individuos suscetíveis ao sarampo, caxumba e rubéola. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é rotineira. Porém, a criterio médico (em situações de surtos, viagens, entre outros), pode ser recomendada. Containdicada para imunodeprimidos. NÃO SIM Herpes zóster Rotina. Dose única. Vacina recomendada mesmo para aqueles que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar intervalo mínimo de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina. Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser empregada em indivíduos com estado de imunodeficiência primária ou adquirida ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras. NÃO SIM IDOSO 19/11/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. 119

120 120 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO OCUPACIONAL Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2015/2016 Vacinas especialmente indicadas Tríplice viral É (sarampo, caxumba (1, 2) e rubéola) Esquemas e recomendações Comentários numerados devem ser consultados. considerado protegido o indivíduo que tenha recebido duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas. Saúde Todo indivíduo deve estar em dia com o calendário de vacinação para sua faixa etária. Este calendário considera somente as vacinas particularmente recomendadas para a prevenção das doenças infecciosas relacionadas ao risco ocupacional para o trabalhador ou para sua clientela. Alimentos e bebidas Militares, policiais e bombeiros Indicações especiais para profissionais por área de atuação Profissionais que lidam com dejetos, águas contaminadas e coletores de lixo Crianças Animais Profissionais do sexo Profissionais administrativos Profissionais que viajam muito Receptivos de estrangeiros Manicures, pedicures e podólogos Profissionais que trabalham em regime de confinamento Profissionais e voluntários em campos de refugiados, situações de catástrofe e ajuda humanitária SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses. SIM (6) SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM (9) SIM SIM SIM Atletas profissionais Hepatites A, B ou A e B (3) Hepatite B: três doses, no esquema meses. SIM (6) SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Hepatite A e B: três doses, no esquema meses. A vacinação combinada das hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada das hepatites A e B. SIM (6) SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM HPV Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa ou dtpa-vip) Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres de 9 a 45 anos de idade e meninos e jovens de 9 a 26 anos; e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18, licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos de idade. Sempre que possível, aplicar dtpa independente de intervalo prévio com dt ou TT. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dtpa (ou dtpa-vip, ou dt) a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dtpa (ou dtpa-vip, ou dt) a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. SIM dtpa (6) dt dt dt dtpa (7) dt dtpa-vip (8) dt dtpa (7) dtpa-vip dt Poliomielite inativada (8) Pessoas nunca vacinadas: uma dose. Na rede privada só existe combinada à dtpa. SIM (10) SIM SIM (10) Varicela (catapora) (1) Para suscetíveis: duas doses com intervalo de um mês. SIM (6) SIM (10) SIM SIM SIM (10) SIM SIM SIM SIM Influenza (gripe) (11) Dose única anual. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, inclusive em gestantes, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Meningocócicas conjugadas (C ou ACWY) (4) Uma dose. A indicação da vacina, assim como a necessidade de reforços, dependerão da situação epidemiológica. SIM (6) SIM (10) SIM (6) SIM (6) SIM (12) Meningocócica B Duas doses com intervalo de um mês. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica. SIM (6) SIM (10) SIM (6) SIM (6) SIM (12) Febre amarela (1) Uma dose para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com a classificação do MS e da OMS). Se persistir o risco, aplicar segunda dose dez anos após a primeira. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. SIM (10) SIM SIM SIM (12) Raiva (5) Para pré-exposição: três doses, a 28 dias. SIM (10) SIM SIM Febre tifoide (13) Dose única. No caso de o risco de infecção permanecer ou retornar, está indicada outra dose após três anos. SIM (10) SIM (10) SIM (10) SIM (10) A disponibilidade das vacinas nas redes pública e privada pode ser verificada nos Calendários de vacinação SBIm, para cada faixa etária. 02/09/2015 Sempre que possível, preferir vacinas combinadas Sempre que possível, considerar aplicações simultâneas na mesma visita Qualquer dose não administrada na idade recomendada deve ser aplicada na visita subsequente Eventos adversos significativos devem ser notificados às autoridades competentes Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais. OCUPACIONAL

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