FACULDADE DE MEDICINA DO ABC PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE IVO CAVALCANTE PITA NETO

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1 FACULDADE DE MEDICINA DO ABC PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE IVO CAVALCANTE PITA NETO FATORES ASSOCIADOS À COMPLEXIDADE DAS FRATURAS FACIAIS CIRÚRGICAS SANTO ANDRÉ 2016

2 FACULDADE DE MEDICINA DO ABC PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE IVO CAVALCANTE PITA NETO FATORES ASSOCIADOS À COMPLEXIDADE DAS FRATURAS FACIAIS CIRÚRGICAS SANTO ANDRÉ 2016

3 IVO CAVALCANTE PITA NETO FATORES ASSOCIADOS À COMPLEXIDADE DAS FRATURAS FACIAIS CIRÚRGICAS Tese elaborada na Faculdade de Medicina do ABC, junto ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (recomendado pelo Conselho Técnico-Científico CAPES Portaria MEC Nº de 05/10/2010), como requisito parcial para obtenção do título de Doutor. Área de Concentração: Saúde Coletiva Orientador: Prof. Dr. Luciano Miller Reis Rodrigues. Coorientadora: Profa. Dra. Milana Drumond Ramos Santana SANTO ANDRÉ 2016

4 P681f Pita Neto, Ivo Cavalcante Fatores associados a complexidade das fraturas faciais cirúrgicas. / Ivo Cavalcante Pita Neto. -- Santo André, SP, f.: 31 cm. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) Comissão de Pós-Graduação, Faculdade de Medicina do ABC. Área de concentração: Saúde Coletiva Orientador: Prof. Dr. Luciano Miller Reis Rodrigues Coorientadora: Profa. Dra. Milana Drumond Ramos Santana 1. Traumatismos faciais. 2. Transtornos induzidos por álcool. 3. Epidemiologia. CDD: NLM: WE706

5 DEDICATÓRIA Dedico todo o êxito ao concluir mais uma tarefa de vida à minha esposa Isabela Carvalho Cambraia Pita e aos meus filhos Eduardo, Luana e Felipe Cambraia Pita. Aos meus pais que norteiam minhas atitudes morais pelo exemplo.

6 AGRADECIMENTOS À minha esposa Isabela Carvalho Cambraia Pita que com sua infinita compreensão me ajudou nos momentos duros e exaustivos, soube entender minha ausência ou minha presença ausente, devido às exigências do estudo e do trabalho. Impulsiona-me sempre para o que é melhor para nós e para os outros. Aos meus filhos Eduardo, Luana e Felipe Cambraia Pita, minha força e inspiração Aos meus pais por sempre propiciar a minha formação profissional, interminável, mas com muito desprendimento, amor, confiança e a fé que eu trilharia pelo melhor caminho através das melhores escolhas. Antes do profissional, os verdadeiros valores da vida e os princípios baseados na lei do amor que são os verdadeiros tesouros adquiridos e permanentes, os quais me foram ensinados e exemplificados a todo o momento por eles. Aos familiares que de todas as formas me ajudaram, depositaram confiança e sempre me mantinham com palavras de otimismo e esperança. Aos meus orientadores prof. Dr. Luciano Miller Reis Rodrigues pela aceitação do trabalho e Prof. Dr. Luiz Carlos de Abreu que com sua disciplina rígida sempre exigiu muito, nos fazendo buscar o melhor e aprender mais. Seu sucesso nas pesquisas e trabalhos científicos são consequência de sua capacidade que fez despertar em mim a necessidade de estarmos sempre buscando a verdade, a seriedade e a visão crítica no campo das pesquisas. À minha coorientadora Prof a. Dra. Milana Drumond Ramos Santana pelo apoio, confiança e atenção neste processo, em que não seria possível sem sua presença finalizarmos. Aos amigos e colegas da pós-graduação da FMABC oriundos do Nordeste, por dividirmos os momentos bons e difíceis, pelo aprendizado compartilhado e pela atenção sempre. Para que meu esquecimento momentâneo não seja injusto com alguém, agradeço a todos que participaram da minha vida, direta ou indiretamente, durante o doutoramento na FAMBC.

7 RESUMO Introdução: As fraturas faciais têm sua incidência, etiologia, apresentação clínica e características influenciadas por variáveis como fatores econômicos, culturais e fatores sociodemográficos. Como tratamento necessita de abordagens simples ou mais complexas em que se torna importante entender a relação de fatores associados no evento da fratura com indicação cirúrgica. Objetivo: Avaliar fatores associados à complexidade das fraturas faciais cirúrgicas. Método: Foi realizado um estudo transversal analítico com coleta de dados de 624 prontuários de pacientes com fraturas faciais operados no Hospital Regional do Cariri em Juazeiro do Norte - CE. Registros de 2012 a 2014 foram adquiridos destacando sexo, idade, ocupação, fator etiológico, locais anatômicos das fraturas assim como os tipos de cirurgias realizadas de fraturas simples ou múltiplas. O dia da semana da ocorrência, relato ou sinais de ingesta alcoólica e o uso de capacete para acidentes motociclísticos foram denominados de fatores associados. Resultados: Como fator etiológico observou-se que os acidentes motociclísticos geram mais casos de fraturas faciais múltiplas com diferenças relevantes (p<0,001) apresentando-se com 111 casos (78%), associado ao não uso de capacete em 96 casos (86,5%) e com relato ou sinais de consumo de álcool em 102 casos (86,5%). O fim de semana e feriados apresentaram resultados semelhantes para proporção de fraturas múltiplas e fraturas simples com 63,9% e 64% dos pacientes. Conclusão: Em análise foi encontrada uma alta prevalência de fraturas faciais cirúrgicas em pacientes do sexo masculino entre 20 e 30 anos de idade, causadas por acidentes motociclísticos. Houve associação entre a presença de sinais ou relatos de consumo de bebidas alcoólicas, o não uso de capacete e a ocorrência fraturas múltiplas faciais. No entanto, o dia do ocorrido não foi decisivo para determinar a complexidade do trauma facial. Palavras-chave: Traumatismos faciais. Transtornos induzidos por álcool. Epidemiologia

8 ABSTRACT Introduction: Facial fractures have their incidence, etiology, clinical presentation and features influenced by variables such as economic, cultural and demographic factors. A large number of these fractures require simple or more complex approaches and it becomes important to understand their clinical and epidemiological profile and factors associated with the fracture event and surgical indication. Objective: evaluate factors associated with the complexity of surgical facial fractures in the region Cariri. Method: An analytic transversal study was conducted with collection of data from medical records of patients operated for facial fractures at the Hospital Regional of Cariri, Juazeiro do Norte-CE. Records from 2012 to 2014 were acquired highlighting gender, age, occupation, etiology, and anatomical sites of fractures as well as surgeries of varying complexities for single or multiple fractures. The day of the event, report or signs of alcohol consumption and the use of helmets in motorcycle accidents were named associated factors. Results: As etiological factor was observed that motorcycle accidents generate more cases of multiple facial fractures with significant differences (p <0.001) presenting with 111 cases (78%), associated with the non-helmet use in 96 cases (86.5%) alcohol and in 102 cases (86.5%). The weekend and holidays showed similar results for the proportion of multiple fractures in 78 cases (63.9%) and simple fractures in 64% of patients. Conclusion: It can be concluded that there is a high incidence of surgical facial fractures in male patients between 20 and 30 years of age, caused by motorcycle accidents and that there was a association between the consumption of alcohol related, failure to wear a helmet and presence of surgical facial multiple fractures. Keywords: Facial injuries. Alcohol-Induced Disorders. Epidemiology.

9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Faixa etária portadores de fraturas faciais cirúrgicas TABELA 2 Atividade / Ocupação dos pacientes em que ocorreram as fraturas faciais cirúrgicas TABELA 3 Etiologia do trauma que resultou em fraturas faciais cirúrgica TABELA 4 Cirurgias das fraturas faciais TABELA 5 Associação da complexidade da cirurgia com agente etiológico TABELA 6 Associação dos fatores de risco para fraturas múltiplas em acidentes motociclísticos TABELA 7 Associação do consumo de álcool com o dia da semana do ocorrido e o uso de capacete... 31

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BMM PAF TCE Bloqueio maxilomandibular Projétil de arma de fogo Trauma crânio encefálico

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA Etiologias Fatores de riscos nos acidentes em veículos motorizados Classificação das fraturas faciais Fraturas do terço médio Complexo zigomático-maxilar Ossos próprios nasais Fraturas do terço inferior Mandíbula Fraturas panfaciais Associação com trauma crânio encefálico (TCE) Tratamento conservador x Cirúrgico MÉTODO Desenho Amostra Variáveis Análise estatística Aspectos éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS...45

12 10 1 INTRODUÇÃO As fraturas faciais são acometimentos que imprimem grande morbidade aos pacientes pela sintomatologia dolorosa, déficits sensoriais e limitações funcionais. Alterações estéticas causadas nestes traumas implicam em problemas sociais diversos. A região nordeste do Brasil apresenta-se com um crescente número populacional e consequentemente de veículos motorizados. Tem se observado um grande número de pacientes internados vítimas de traumas pela violência urbana e no trânsito. A região metropolitana do Cariri, no sul do Ceará envolve 9 cidades com habitantes segundo dados do IBGE (2014), Juazeiro do Norte apresenta maior número entre as cidades com habitantes. Esta última apresenta registrado veículos com motocicletas, com maior proporção do que Fortaleza, capital do estado, com veículos com motocicletas, e São Paulo SP com veículos com motocicletas. As fraturas que envolvem o complexo maxilofacial têm sua incidência, etiologia, apresentação clínica e características influenciadas por variáveis como fatores econômicos, culturais e fatores sociodemográficos (KOSTAKIS et al., 2012; SHANKAR, et al., 2012; MIJITI et al., 2014). Os tipos de agentes etiológicos vão desde a violência no transito à fraturas patológicas, estando sujeito a modificadores sociais. As causas mais frequentes são os acidentes automobilísticos ou motociclísticos, seguidos de agressões e quedas, com faixa etária de 20 a 29 anos como mais atingida (BOFFANO et al., 2014). Estudos demonstram proporção de aproximadamente 4:1 para o sexo masculino e feminino respectivamente (MCDALE et al., 1982; BUSUITO et al., 1986; AL AHMED et al., 2004). Os altos índices preocupam não apenas pelas fraturas faciais, mas por ser a terceira causa de morte em todas as faixas etárias nos Estados Unidos (RUTLAND et al., 2006; SIMON-MORTON et al., 2005). A cada dia no mundo pessoas morrem pelo evento do trauma (KRUG et al., 2000). Mais de 1,2 milhões de pessoas morrem todos os anos nas estradas do mundo e que entre 20 a 50 milhões são vítimas de lesões não fatais, as quais repercutem no aumento de custo para a nação. Acidentes de trânsito irão da 9 a para a 5 a principal causa de morte em 2030, havendo cerca de 2,4 milhões de mortes por

13 11 ano no trânsito mundial. O alto número de veículos motorizados em consequência do rápido crescimento econômico da população tem aumentado de forma dramática o número de acidentes no trânsito, que associado a ingestão alcóolica tem agravado o aumento da mortalidade e morbidade em países em desenvolvimento (NANTULYA e REICH, 2002; GARG e HYDER, 2006). O crescimento econômico brasileiro e em particular da Região Nordeste, com ampliação da renda e do crédito pessoal aliada a uma deficiência crônica no transporte público, propiciou um aumento considerável na aquisição de veículos motorizados, principalmente os diversos modelos de motocicleta. Esse crescimento rápido também proporciona grandes discrepâncias socioeconômicas contribuindo para aumento da violência urbana de forma geral (BRASILEIRO e PASSERI, 2006). Segundo a Organização Pan Americana de Saúde, o Brasil chega a gastar de 4 a 7 % do seu orçamento em saúde no âmbito de mortalidade e tratamento de doenças decorrentes de causas externas (Conselho Regional de Medicina, 1998). Levantamento de dados realizados no Canadá mostraram que os traumas de face equivalem a 35 a 45 % dos traumas em geral, revelando ser preocupante, pois representa uma área da saúde de alto custo e de difícil tratamento (KOENING e LEWIS, 1993). Dados importantes referem o custo hospitalar como um problema dos traumas faciais. Em Recife-PE foi realizado um estudo de trauma facial e seus custos. Demostrou-se que os pacientes atendidos no Hospital da Restauração comprometidos com trauma de face corresponderam em grande maioria a homens e jovens, e que o maior índice de fraturas dos ossos da face foi para a mandíbula. A clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial representou em média 8,5% dos gastos totais do Hospital em cirurgias nos anos de 2001 e Desta forma, verificaram necessidade de mais estudos sobre os custos desta doença do século com o objetivo de subsidiar os gestores quanto ao redirecionamento e redimensionamento dos investimentos na área de saúde (SILVA e CAUÁS, 2004). O objetivo deste trabalho é avaliar fatores associados à complexidade das fraturas faciais cirúrgicas. Torna-se relevante, pois estes tipos de lesões impactam nos serviços de saúde em termos econômicos, assistenciais e resultam de forma mais importante em efeitos deletérios na saúde dos pacientes com os graus variados de gravidade e limitações funcionais, problemas estéticos e sociais. Esses dados fornecem informações para a implantação de estratégias educativas de

14 12 prevenção, assim como preparar os serviços de saúde através de equipes capacitadas para o atendimento das fraturas faciais múltiplas, portando mais complexas. Espera-se encontrar expressivo número de acidentes motociclísticos como principal fator etiológico para fraturas múltiplas faciais, em pacientes do sexo masculino sob ingesta alcoólica sem uso de capacete. Sugere-se ainda que ocorram mais fraturas complexas nos fins de semana e feriados. 1.1 Objetivos Objetivo geral Avaliar fatores associados à complexidade das fraturas faciais cirúrgicas Objetivos específicos Analisar as relações entre fatores etiológicos e as fraturas múltiplas faciais Analisar a relação entre o dia do trauma e as fraturas múltiplas faciais causadas por acidentes motociclísticos Analisar a relação entre consumo de álcool e as fraturas múltiplas de face causadas por acidentes motociclísticos Analisar a relação entre o não uso de capacete e as fraturas múltiplas de face causadas por acidentes motociclísticos

15 13 2 REVISÃO DE LITERATURA O trauma crâniomaxilofacial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma, devido às consequências emocionais, possibilidade de deformidades e grande impacto econômico que causam no sistemas de saúde pública e privada (WULKAN et al., 2005). Trata-se de um trauma de abordagem multidisciplinar, associando a cirurgia bucomaxilofacial principalmente as especialidades de traumatologia, fonoaudiologia, oftalmologia, cirurgia plástica, neurocirurgia e fisioterapia (WULKAN et al., 2005; CAMARGO et al., 2012). O trauma facial é considerado um grande problema de saúde pública em diversos países com variados graus de desenvolvimento (ZANDI et al., 2011; GASSNER et al., 2003). Tem se tornado uma epidemia mundial, oriundo de várias etiologias, mas com destaque para os acidentes de trânsito (ZANDI et al., 2011; YOKOIAMA et al., 2006; JIN; JANG; SHANG, 2013). Estudo realizado com pacientes revelou que 10,5% dos casos de lesões faciais foram causados por acidentes de trânsito e a região da face é a mais exposta a traumas externos nestes eventos (GASSNER et al., 1999; MALLIKARJUNA e KRISHNAPPA, 2009). Os traumas faciais podem gerar sequelas graves, limitando as funções mastigatórias e fonatórias, além do impacto negativo na vida social e profissional do indivíduo (CALDAS et al., 2008). Como parte integrante do trauma geral, os traumas orais e maxilofaciais não constituem normalmente uma ameaça direta à vida, mas estas lesões podem ser consideradas mais graves do que os ferimentos a outras partes do corpo, devido à alteração da aparência da face e sofrimento emocional que acompanham as vítimas destas lesões (LI et al., 2015). Têm se mostrado um problema de saúde pública em todo o mundo por causa de seu impacto negativo de forma significativa na saúde geral do indivíduo com repercussões psicológicas e consequências econômicas aos cofres públicos que não podem ser ignoradas. Sendo os custos do tratamento e admissão hospitalar são significativo após tais lesões (LEE, 2012; VAN HOUT et al., 2013; MIJITI et al., 2014).

16 14 A análise epidemiológica das lesões decorrentes do trauma maxilofacial é importante para que se possa identificar a incidência dos traumas, a fim de ajudar a desenvolver eficientes formas para planejar a alocação de recursos para medidas preventivas ao trauma facial (LEE, 2012; VAN HOUT et al., 2013; MIJITI et al., 2014). Em diversos países o estudo quanto à epidemiologia e tratamento dos traumas da face ainda é muito limitado (MOTAMEDI, 2003; KADKHODAIE, 2006). O conhecimento das causas, frequências e gravidades dos traumas do complexo maxilofacial se fazem de suma importância uma vez que esses dados se fazem necessários para estabelecimento e tratamento eficazes de tais lesões, assim como para medidas preventivas (KOSTAKIS et al., 2012). 2.1 Etiologias A epidemiologia das fraturas do complexo maxilofacial tem sua etiologia variada por diversos fatores a depender do estilo de vida da população estudada, assim como a área geográfica, diferenças culturais e tendências socioeconômicas (GANDHI et al., 2011.; KOSTAKIS et al., 2012; SHANKAR et al., 2012; LEE, 2012; VAN HOUT et al., 2013). Acidentes de trabalho, quedas da própria altura, acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos, acidentes desportivos e violência interpessoal são os fatores etiológicos mais comuns das fraturas e lesões dos tecidos moles envolvendo o complexo maxilofacial (WOOD e FREER, 2001). No Brasil, os traumas de face em geral representam 7,4% a 8,7% dos atendimentos emergenciais. A grande quantidade de lesões na face tem como fator contribuinte a exposição e à pouca proteção da região do complexo maxilomandibular em que podem resultar em traumas graves (MACEDO, 2007). As fraturas faciais têm ocorrido com frequência como resultado de acidentes de trabalho, porém nos últimos anos se observa uma diminuição desse fator etiológico, provavelmente devido a normas rigorosas que têm sido impostas sobre as empresas como o uso de capacetes, cintos de seguranças e protetores faciais (BOFFANO A et al., 2014).

17 15 A queda da própria altura ocorre em segundo lugar em frequência, principalmente em crianças pelas atividades recreativas, ou adultos em que estão envolvidos ao uso de álcool (TANAKA, et al.,1994). Aitken et al., (2014) mostram em seus estudos que 24,6% e 5,1% de todas as fraturas correspondem a causas esportivas em homens e mulheres respectivamente. Os homens com idade entre 15 a 19 anos são acometidos 9 vezes à fraturas relacionadas ao esportes do que as mulheres da mesma idade. Em um estudo de revisão de 208 casos realizado por Frenguelli et al., (1991) das lesões do complexo maxilofacial, 22,7% foram decorrentes de causas esportivas dentre todas as lesões registradas no Departamento da Universidade de Perugia entre 1980 e Os autores observaram que a maioria dos acidentes ocorreu durante jogos de futebol em consequência de colisões entre jogadores. As fratura nasais foram as mais prevalentes, porém com outras fraturas mais graves presentes e decorrentes de variadas atividades esportivas. Há décadas estudos apontam os acidentes por veículos automotores como a principal causa dos traumas faciais. Porém, verifica-se uma participação cada vez maior da agressão física como mecanismo de trauma facial no Brasil e demais países (MACEDO, 2007). Os traumatismos faciais resultantes de agressões físicas estão entre as lesões corporais mais comuns e ocorrem mais por razões de conflitos pessoais. A alta prevalência dos traumas por agressões físicas e seus efeitos deletérios sobre a saúde dos indivíduos estão entre as principais preocupações da saúde pública no mundo (PAES et al., 2012). A violência interpessoal que é considerada um dos principais fatores etiológicos das fraturas envolvendo o complexo maxilofacial nos últimos anos (LEE KH, 2009). Os assaltos e violência interpessoal foram destaques importantes dentre todos os outros fatores causais dos traumas faciais, assim como em relação ao impacto na saúde pública de alguns países (MIJITI et al., 2014). A associação do abuso de álcool, drogas ilícitas, armas de fogo, violência contra idosos, crianças e mulheres, tornou-se motivo para a não notificação legal desses abusos onde geram medo, vergonha, sensação de impotência e baixa estima (O MEARA C et al, 2012).

18 16 As desordens patológicas são responsáveis por um grande número de fraturas do complexo maxilofacial, em que a osteoporose é a mais frequente entre mulheres, aumentando e impondo uma carga crescente sobre o indivíduo e a sociedade (HAGHPANAH, 2014). Acidente automobilístico em geral continua a ser o fator etiológico mais importante para fraturas do complexo maxilofacial em todo o mundo segundo algumas pesquisas, seguido das quedas e agressões que vêm se tornando mais significativas a cada ano na América do Norte, Brasil e Europa (BOFFANO, et al, 2014). Desrespeito pela segurança durante a condução de automóveis pode resultar em traumas físicos. Além disso, o tratamento e a reabilitação das vítimas estão associados com problemas psicológicos, morbidades graves e incapacitantes assim como danos mentais. Esses traumas impõem um encargo financeiro significativo sobre os indivíduos e sociedade (AKSOY et al., 2002; WITTCHEN, et al., 2011). O número de motocicletas vem aumentando em todas as regiões do mundo, dado esse que corrobora para aumento do número de acidentes de trânsito. O trauma do complexo maxilofacial decorrente de acidente motociclístico vem influenciando a vida produtiva da população brasileira, especialmente em áreas urbanas mais desenvolvidas (COURT-BROWN et al, 2014; COURT-BROWN e CAESAR, 2006). Em algumas localizações sóciodemográfica, os paciente envolvidos em acidentes motociclísticos que sofreram traumas faciais ainda foram menos prevalentes em 41% dos que causados pelos acidentes automobilísticos, resultantes da intensificação das medidas educativas e preventivas para os itens de segurança nos veículos motorizados de duas rodas em oposição ao alto índice de lesão pelo acionamento do air-bag nos automóveis (CORAZZA et al., 2004). Motociclistas são mais expostos as colisões de alta energia em relação a outros transportes motorizados, com mais vulnerabilidade a região da cabeça e extremidades (NZEGWU et al., 2008). As doenças por causas externas causam importante perda de produtividade até mais do que as doenças cardíacas e câncer (GASSNER et al., 2003).

19 Fatores de proteção e risco nos acidentes em veículos motorizados O uso de cinto de segurança reduz a frequência e severidade das lesões faciais secundárias em acidentes em veículos motorizados (PRICE 1983; HUELKE e COMPTON, 1993). O uso de capacetes por usuários de motocicletas também reduz a incidência de fraturas maxilofaciais (JOHNSON et al., 1995; BACHULIS et al., 1988). O uso de capacete pode reduzir a gravidade do trauma facial, assim como a morbidade e mortalidade nos acidentes motociclísticos (LIU et al., 2008). No entanto, como fatores de risco, revela-se em estudos que o alto número de veículos associado aos efeitos deletérios do álcool e drogas, resulta em aumento do risco de lesões faciais em frequência e gravidade (AFZALI et al., 2013; LA TORRE et al., 2007). A associação entre consumo de álcool e fraturas faciais é bem documentada, que está envolvida em 45% dos casos (MCDALE et al., 1982; SHAPIRO et al., 2001). 2.2 Classificação das fraturas faciais Fraturas do terço médio Fraturas no terço médio da face exigem uma minuciosa avaliação, iniciando pela verificação da mobilidade da maxila isoladamente ou em combinação com os ossos zigomáticos ou nasais. As fraturas do terço médio da face afetam a maxila, o zigoma e o complexo naso-orbito-etmoidal. Essas fraturas podem ser classificadas em fraturas Le Fort I, Le Fort II e Le Fort III, fraturas do complexo zigomáticomaxilar, fraturas de arco zigomático ou fraturas naso-orbito-etmoidal. Pode ocorrer isoladamente ou combinadas (múltiplas) (PATROCÍNIO, 2005).

20 Complexo zigomático-maxilar As fraturas do complexo zigomático-maxilar em geral tem sua prevalência e localização a depender da população e amostra estudada, representando a segunda maior das fraturas da face, ficando atrás dos ossos nasais. Podem gerar dificuldades graves na mastigação e limitação de abertura bucal (GIROTTO et al., 2001; HOLLIER LH et al., 2003; SOUYRIS et al.,1989). As fraturas do complexo zigomático estão entre as mais frequentes do complexo maxilofacial. Por sua posição e projeção no arcabouço facial, apresentam incidência significativa de injúrias, peça fundamental na estética do paciente que exige sua recuperação (GONDOLA, 2006) Ossos Próprios Nasais A posição central e projeção do nariz na face faz com que o mesmo seja frequentemente atingido nos traumas do complexo maxilofacial levando a sua fratura com facilidade. As fraturas da porção óssea do arcabouço dos ossos próprios nasais ou do septo nasal se não tratadas adequadamente pode levar a distúrbios funcionais importantes na fisiologia respiratória. Em um estudo de revisão de 208 casos, observou-se que as fraturas dos ossos próprios nasais foram as fraturas registradas e de maior prevalência, tendo o futebol como principal fator etiológico (FRENGUELLI et al., 1991) Fraturas do terço inferior Mandíbula

21 19 Nas últimas décadas, houve um aumento significativo dos traumas crâniomaxilofaciais, em que a fratura de mandíbula ocupa o segundo lugar entre as fraturas dos ossos da face, com incidência em torno de 20% a 50% ( PATROCÍNIO et al., 2005 ; WULKAN et al., 2005). Devido a sua anatomia, topografia, e projeção no terço inferior da face, é frequentemente atingida por traumas (SASSI et al., 2010). As fraturas mandibulares são ocasionadas principalmente por acidentes motociclísticos e automobilísticos, visto ser um osso bastante resistente que necessita de trauma intenso para fraturá-lo. Pode ser também consequência de prática desportiva, ferimento por arma de fogo ou arma branca, agressão física, extração dentária, acidentes de trabalho, doenças metabólicas e tumores (GASSNER et al., 2003; MOTAMEDI, 2003; ANDRADE FILHO et al., 2000; ZHI et al., 2011). Quanto ao sexo, existe envolvimento preferencialmente de homens jovens com faixa etária de 21 a 30 anos de idade, tendo em vista que este grupo participa de exercícios e esportes mais perigosos, dirige com menos cuidado e é mais propenso a se envolver em episódios de violência interpessoal. Entretanto, existe uma tendência mundial ao aumento da incidência nas mulheres que estão cada vez mais expostas aos fatores de risco desse tipo de trauma (ELLIS et al., 1985; FONSECA, 2000; MILORO, 2004; CAMARGO et al., 2012). A localização e o padrão das fraturas mandibulares são determinados pelo mecanismo da lesão e pela direção do vetor de força. Além disso, outros fatores como a idade do paciente, a presença ou ausência de dentes, a presença de patologias e as propriedades físicas do agente etiológico também apresentam um efeito direto na característica e no resultado da fratura (MILORO, 2004). De acordo com a região anatômica, a distribuição dos principais sítios de fratura tem sido relatada como 16% a 33% envolvendo o corpo; 23,1% a 27,3%, o ângulo; 19,5 a 29,3%, o côndilo; 8,4% a 22%, a sínfise; 16% a 33% a parassínfise; 1,7% a 2,4%, o ramo ; 0,2% a 4,8%, o processo coronóide e 1,4% a 3,1% no processo alveolar (MILORO, 2004; HUPP et al., 2009; CAMARGO et al., 2012). Outro sistema de classificação das fraturas mandibulares as categoriza em fraturas do tipo galho verde, simples, cominutivas e compostas, onde descreve a condição dos fragmentos ósseos na região fraturada e a possível comunicação com o meio externo (PATROCÍNIO, 2005).

22 20 Os principais sinais e sintomas apresentados pelas fraturas mandibulares incluem dificuldade de mastigar, dor, maloclusão, assimetria facial, retroposicionamento mandibular, parestesia ao longo do nervo alveolar inferior, hiperatividade das glândulas salivares e mobilidade óssea no local da fratura (MILORO, 2004; FUTRAN, 2008; CAMARGO et al., 2012). Os acidentes de trânsito foram os maiores responsáveis pela causa das fraturas mandibulares, principalmente acidentes envolvendo automóveis e motocicletas (ANDRADE FILHO e FADUL, 2000). Porém, pode-se observar na literatura uma tendência progressiva na incidência de casos de agressões físicas (HAGAN e HUELKE, 1961). As fraturas mandibulares estão associadas às lesões cervicais em 1,2% dos casos em que, se não diagnosticadas, podem levar à sequelas graves (ANDRADE FILHO e FADUL, 2000) Fraturas panfaciais O termo "fratura panfacial" geralmente refere-se a fraturas múltiplas de vários ossos da face, com alto grau de fragmentação que torna a restauração da arquitetura facial dificultada e complexa. Ossos do terço superior, médio e inferior estão envolvidos. A tarefa do cirurgião é garantir uma reconstrução anatômica, estética e funcional para o reparo da face. Restaurá-la completamente à sua forma tridimensional de origem é o objetivo. Todos os segmentos dos ossos têm uma função precisa no reparo, no entanto a mandíbula tem um papel importante sendo responsável por dar continuidade não apenas o terço inferior, mas também de todo o esqueleto facial devido à sua interação com a maxila (por oclusão) e com a base do crânio pela articulação temporomandibular (MANSON e HOOPES, 1980; GRUSS e PHILLIPS, 1989). 2.3 Associação com trauma crânio encefálico (TCE)

23 21 Em relação às fraturas mais graves como as fraturas intracranianas, Nakhgevany et al., (1994) e Keenan, et al., (1999), têm demonstrado em seus estudos que quando associadas as fraturas da face, envolvem em maior número as fraturas da maxila e com menor frequência as fraturas mandibulares. Down et al., (1995), afirmaram que o reconhecimento precoce de traumatismos cranianos graves e lesões corporais concomitantes é uma medida para reduzir a mortalidade e morbidade dos pacientes. Através de uma avaliação inicial e um plano sequencial de tratamento adequado pode-se definir o momento certo para intervenção cirúrgica com a compreensão da causa e distribuição do trauma facial. Pacientes com fratura de face podem apresentar lesões associadas de complexidade e severidade variadas. Gwyn et al., (1971) revisaram 567 pacientes com fraturas faciais e referiram que 51,6% tinham traumas cranianos associados e 28,9% tinham alguma doença preexistente. Lim et al., (1993) referem que a mudança na etiologia para o trauma de impactos de grande velocidade para baixa intensidade explica o fato de traumas assim associados apresentarem baixa incidência (11,3%). No entanto, a natureza destes politraumatizados continua a ser significante e são fundamentais os cuidados multidisciplinares. Davidoff et al., (1988) relataram que 55% de 200 pacientes com fratura de face tinham trauma cranioencefálico (TCE). Mais de 90% dos casos foram de gravidade baixa. Lim et al., (1993) obtiveram incidência de TCE moderado a severo em 5,4% dos pacientes nos traumatizados de face. Segundo WULKAN et al., (2005) o acometimento primário do encéfalo é muito incomum, corroborando com Sturla et al., (1980) que afirmava que a existência de pilares de sustentação craniofacial que determinam linhas de fraturas, anatomicamente relacionadas ao local e intensidade do impacto. Ainda sugere-se que os ossos da face absorvem impacto pois são preenchidos por ar, servindo de coxim de proteção para o cérebro (LEE et al., 1987). No entanto ainda não existe consenso, de modo que Martin et al., (2002) e Davidoff et al., (1988) consideram que as fraturas de face são marcadores para TCE grave e não protetores.

24 Tratamento conservador x Cirúrgico O tratamento conservador é uma conduta tomada quando há mínimo deslocamento dos fragmentos ósseos pela ação dos músculos da mastigação. Nestes casos, com um simples acompanhamento e orientação haverá consolidação; outras vezes, o cirurgião apenas executa uma fixação intermaxilar. Isso ocorre em fraturas simples e alinhadas, normalmente de baixa energia não necessitando de intervenção cirúrgica (TOLEDO FILHO et al., 1998 e CAUBI et al., 2004). Em casos nos quais ocorram fratura cominutiva envolvendo órbita e maxila, exige-se imobilização por meio da suspensão com o fio de aço apoiado no processo zigomático do osso frontal e posterior fixação intermaxilar, usando arco de Erich (MARTIN et al., 2002). As fraturas de mandíbula são tratadas por meio de redução cruenta, fixação de placas e parafusos de titânio ou de forma conservadora com odontossíntese. Redução incruenta a depender do local, deslocamento e traço de fratura (AFZELIUS & ROSEN, 1980; HUELKE, 1983; JOHNSON et al., 1995). De um modo geral, os autores preconizam que o tratamento da fratura de mandíbula sem presença de deslocamento deve ser constituído de método incruento ou conservador, obedecendo aos princípios de contenção e imobilização através da fixação de barras de Erich, por odontossíntese e bloqueio maxilomandibular com bandas elásticas por 45 a 90 dias (GOMES et al, 2001; FONSECA, 2000; CAUBI et al., 2004; MILORO, 2004; FUTRAN 2008; BAGHERI, 2013). Por outro lado, em presença de deslocamento dos fragmentos ósseos, o tratamento deve ser cirúrgico ou cruento, partindo-se da redução e fixação da fratura através do sistema de placa e parafusos, objetivando melhores resultados (SOUZA et al, 1992; FONSECA, 2000; GOMES et al, 2001). A simplificação dos fragmentos cominutivos com miniplacas e parafusos é utilizada como auxilio na redução das fraturas, diminuindo as complicações da redução aberta, para posterior fixação com placas de reconstrução (BAGHERKI, 2013). As principais vantagens das técnicas de fixação são; proporcionar reduções com maior precisão e estabilidade; eliminar a necessidade de bloqueio maxilomandibular (BMM); reabilitar e restabelecer mais rápido a função no pós-

25 23 operatório imediato, contribuindo sobremaneira para o quadro de saúde geral do paciente (SCHMIDT et al., 2000; CAMARGO et al., 2012; ZRONBA et al., 2014). Um dos principais objetivos do seu tratamento se concentra na união dos segmentos fraturados restabelecendo a resistência pré-lesão. Isto requer adequada redução anatômica e imobilização que assegura a consolidação dos seguimentos fraturados pela remodelação haversiana (VASCONCELLOS et al., 2001; FUTRAN, 2008). A fixação interna Rígida ou fixação interna adequada e funcionalmente estável é o tratamento de escolha para a grande maioria das fraturas faciais pelo retorno rápido as funções do aparelho mastigatório, apesar do alto custo (FULTRAN 2008; ZHI et al., 2011) A utilização da simplificação e fixação interna estável na redução de fraturas é um tratamento eficaz, desde que os cirurgiões bucomaxilofaciais tenham conhecimento de anatomia e fisiologia mandibular além de conhecerem os princípios de fixação e técnica cirúrgica de aplicação dos sistemas de osteossínteses. Ressalva-se o mais importante o fato de que se possa eleger racionalmente a técnica de tratamento em cada caso particular (CAUBI et al 2004; CAMARGO et al., 2012).

26 24 3 MÉTODO 3.1 Desenho O estudo caracteriza-se por transversal analítico, através de dados obtidos de prontuários de pacientes portadores de fraturas faciais cirúrgicas 3.2 População de estudo Trata-se de amostra de conveniência de dados de prontuários registrados de 2012 a 2014 com um total de 624 casos de fraturas faciais de pacientes internados e operados sob anestesia geral pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Cariri- CE na cidade de Juazeiro do Norte, estado do Ceará, Brasil. O atendimento abrange toda a macrorregião do Cariri. No entanto em algumas situações foi processada a análise estatística com amostra menor pela exclusão de prontuários com a ausência de relato de algumas características do trauma ou dos fatores associados. Como fatores de exclusão foram estabelecidos os prontuários preenchidos de forma não legível ou incompleto, de pacientes atendidos na emergência, porém não submetidos a tratamentos cirúrgicos e consequentemente não internados. Casos de fraturas alvéolo-dentárias não foram registradas na pesquisa por terem sido conduzidas na própria emergência sem necessitar submetê-las a tratamento cirúrgico sob anestesia geral e sem internamento hospitalar. 3.3 Variáveis

27 25 Os dados colhidos foram referentes ao sexo, idade, ocupação, fator etiológico, locais anatômicos das fraturas assim como cirurgias realizadas de redução e fixação de variadas complexidades para fraturas simples ou múltiplas. As fraturas simples compõe grupo de acometimento de um segmento anatômico e fraturas múltiplas representando cirurgias em mais de um segmento facial, são complexas e com subdivisão em fraturas múltiplas 1,2 e 3; -Fraturas múltiplas 1; envolvem a maxila e qualquer osso do terço médio ou superior da face (zigomático, nasal, frontal) -Fraturas múltiplas 2; envolvem a mandíbula e qualquer osso do terço médio ou superior da face (zigomático, nasal ou frontal) -Fraturas múltiplas 3; são chamadas de fraturas Pan-Faciais, com acometimento dos três terços faciais ( frontal, maxila, nasal, zigomático e mandíbula) O dia da semana da ocorrência foi registrado em dois grupos; os traumas em que ocorriam no fim de semana (sexta-feira à domingo) e feriados, e o grupo dos que ocorriam em outros dias da semana. Foram também obtidos relatos ou sinais de ingesta alcoólica assim como o uso de capacete para acidentes motociclísticos. Estes dados foram denominados de fatores associados, que foram computados e realizados a análise em busca de associações significativas no desfecho das cirurgias de fraturas múltiplas. 3.4 Análise Estatística Para análise estatística foi utilizado teste Qui-Quadrado e Fisher para acessar as associações entre as variáveis quantitativas. Neste estudo o nível de significância considerado foi de 0,05 com a utilização do software SPSS versão 19 para processamento dos dados. A estatística descritiva foi utilizada com distribuição dos dados em tabelas e gráficos.

28 Aspectos éticos As informações dos prontuários dos pacientes com seus dados pessoais foram mantidas confidenciais, com aprovação após submissão do comitê de ética em pesquisa sob número de protocolo da Plataforma Brasil.

29 27 4 RESULTADOS No total, 624 casos de fraturas faciais cirúrgicas foram registrados de 2012 a Destes, 546 (87,5%) eram do sexo masculino e 78 (12,5%) do sexo feminino. A média de idade foi de 31,25 anos, com variação de 2 a 87 anos e a maioria com idade entre 20 e 30 anos (40,5%) (tabela 1). Tabela 1 - Faixa etária dos portadores de fraturas faciais cirúrgicas. Idade Frequência (%) , , , , , , , , ,5 Total NOTA: (%) Porcentagem A atividade econômica mais prevalente foi de agricultor, com 115 pacientes (18,5%) que associada aos casos não informados e desempregados somou-se 43,7%. As duas outras atividades mais registradas foram a de estudante (14,9%) seguido da função de pedreiro / servente (8%) e autônomo (7,1%) (tabela 2). Tabela 2 - Atividade / Ocupação dos pacientes em que ocorreram as fraturas faciais cirúrgicas. Atividade / Ocupação Frequência Porcentagem (%) Não informado / desempregado ,2 Agricultor ,5 Estudante 92 14,9 Pedreiro / servente / pintor 50 8 Autônomo 44 7,1 Auxiliar administrativo e serviços gerais 40 6,5 Outros serviços diversos ,8 Total NOTA: (%) Porcentagem

30 28 Como fator etiológico observou-se que os acidentes motociclísticos geraram mais casos de fraturas faciais cirúrgicas, com 357 casos (62,1%), seguido de agressão física com 72 casos (12,5%) desportivos com 35 casos (6%), PAF (projétil de arma de fogo) com 27 casos (4,7%) e queda da própria altura 25 (4,3%) dentre outras causas menos prevalentes (tabela 3). Para o sexo feminino as etiologias acompanham tendência geral com 40 casos (51,3%) por acidentes motociclísticos seguidos de agressões físicas com 14 casos (17,9%). A ocorrência dos traumas foi mais prevalente no dia de domingo com 184 (29,5%) casos, assim como para acidentes motociclísticos com 113 (31,8%) (gráfico 01). Em consideração aos grupos de variáveis, a maioria ocorreu nos dias do fim de semana (considerando sexta-feira, sábado e domingo) e feriados (62,17%). Em grande parte dos prontuários foi registrado o relato de ingesta alcoólica ou sinais de embriaguez (59,5%). Para os acidentes motociclísticos, foi encontrado o não uso de capacete em 58% dos casos (gráfico 2). Tabela 3 - Etiologia do trauma que resultou em fraturas faciais cirúrgicas. Etiologia do trauma Frequência (%) Acidente motociclístico ,3 Agressão física 72 12,7 Desportivo 35 6,2 Arma de fogo 27 4,8 Queda da própria altura 25 4,3 Acidente automobilístico 21 3,8 Acidente ciclístico 10 1,8 Atropelamento 9 1,6 Outras causas diversas 8 1,5 Total NOTA: (%) Porcentagem

31 29 Gráfico 1 - Registro dos dias de ocorrência das fraturas faciais cirúrgicas Gráfico 2 - Fatores registrados sobre as circunstâncias do trauma facial. Avaliados os casos individualmente, as cirurgias realizadas de forma mais frequente, foram os internamentos para tratamento cirúrgico das fraturas mandibulares (30,9%), seguidos de fraturas nasais (19,6%), fraturas de zigomático (17,8), fraturas múltiplas 1 (15%), múltiplas 2 (11,8%), múltiplas 3 (2,7%), fraturas de maxila (1,3%) e frontal (0,2%) (tabela 4).

32 30 Tabela 4 - Cirurgias das fraturas faciais. Cirurgia realizada Frequência (%) Fratura de mandíbula ,9 Fratura nasal ,6 Fratura de zigomático 98 17,8 Fraturas múltiplas ,8 Fraturas múltiplas ,8 Fratura múltiplas ,5 Fratura de maxila 7 1,3 Fratura de frontal 1 0,2 Total NOTA: (%) porcentagem Associações foram encontradas referentes às circunstâncias do trauma que poderiam gerar mais casos de fraturas múltiplas com cirurgias mais complexas. Os acidentes motociclísticos, além de mais prevalentes foram os maiores causadores das fraturas múltiplas (tabela 5). Tabela 5 - Associação da complexidade da cirurgia com agente etiológico. Etiologias Fraturas múltiplas Fraturas simples Acidente de moto 111 (78,8%) 217 (56%) Outras causas 30 (21,2%) 170 (44%) Total 141 (100%) 387 (100%) NOTA: P-valor <0.001 / Odds ratio para fraturas múltiplas entre as etiologias Foi encontrado que o dia do ocorrido não foi significante para associar a complexidade do trauma, mas a presença do consumo de álcool e o não uso de capacete determinaram a ocorrência de fraturas múltiplas (tabela 6). Tabela 6 - Associação dos fatores de risco para fraturas múltiplas em acidentes motociclísticos Fraturas Fraturas Odds Valor Fatores de Risco IC95% múltiplas Simples Ratio de P Consumo de álcool Sim 102 (86,5%) 109 (51,1%) 3,336 a 6,083 <0,001 Não 16 (13,5%) 104 (48,9%) 10,9 Não uso de capacete Sim 96 (86,5%) 73 (38,4%) 5,530 a 10,26 <0,001 Não 15 (13,5%) 117 (61,6%) 19,03 Fim de semana e feriado Sim 78 (63,9%) 137 (64%) 0,624 a 0,9964 0,987 Não 44 (36,1%) 77 (36%) 1,574

33 31 Nota: IC 95% - Intervalo de confiança, odds ratio Razão de chance, valor de P índice de significância estatística (<0,05) O consumo de álcool induziu o não uso de capacete, mas não foi relevante para diferenciar a complexidade das fraturas entre os dias que ocorreram os acidentes (tabela 7). Tabela 7 - Associação do consumo de álcool com o dia do occorido e o uso de capacete. Acidente motociclístico Sem capacete Com capacete Fim de Semana / Feriado Dia da semana Consumo de álcool 121 (68,4%) 61 (46,5%) 137 (63,5%) 82 (62,6%) Não consumo de álcool 56 (31,6%) 70 (53,5%) 79 (36,5%) 49 (37,4%) Valor de P <0.001 Valor de P = 0.87 Total 177 (100%) 131 (100%) 216 (100%) 131 (100%) Nota: (%) - porcentagem, valor de P índice de significância (<0,05)

34 32 5 DISCUSSÃO Em relação a faixa etária, o presente estudo está de acordo à literatura mundial com maior frequência em indivíduos entre 20 e 29 anos de idade (MIJITI et al., 2014; AL AHMED et al., 2004; BRASILEIRO & PASSERI, 2006; ANSARI, 2004; AL-KHATEEB & ABDULLAH, 2007; GANDHI et al., 2011; KRAF et al., 2012; LEE, 2012; SAMIERAD et al., 2015). Em um estudo multicêntrico, esses dados se encontraram diferentes, onde a média de idades foi de 30 a 39 anos. Sobre o fator etiológico, a violência interpessoal (agressão física) parece estar relacionada com uma maior taxa de fraturas faciais quando comparadas a todos os pacientes com lesões diversas (GOULART et al., 2014), que contrasta com os acidentes motociclísticos que foram predominantes em nossa pesquisa. Também se fez diferente a alta incidência do sexo feminino como vítima nas agressões, predominando sobre os homens em várias pesquisas. O autor chama atenção para o fato do aumento da expectativa de vida especialmente em mulheres como resposta para o achado (BOFFANO et al., 2014). Nosso estudo revela que para o sexo feminino as etiologias acompanham a tendência geral, com 40 casos (51,3%) por acidentes motociclísticos seguidos de agressões físicas com 14 casos (17,9%) diferente dos estudos anteriores. Outros estudos mostram que em relação à agressão física frente ao trauma do complexo maxilofacial, o fator etiológico muda a depender do sexo, onde os agressores são homens predominantemente (MIJITI et al., 2014; LEE, 2012). Um percentual de 40% das fraturas maxilofaciais tem a agressão como causa, e os homens representavam mais de 80% da população agressora (BOFFANO et al., 2014). Não foi possível identificar o sexo do agressor no nosso estudo, mas entender o grupo de riscos pode trazer planejamento de medidas preventivas. Foi observado que nas agressões há uma tendência de acometer os ossos do terço médio facial enquanto os acidentes motociclísticos causam mais fraturas mandibulares, como visto em nosso trabalho e em outras pesquisas (VAN DEN BERG et al., 2012; ARSLAN et al., 2014). Os acidentes de trânsito foram os maiores responsáveis pela causa das fraturas mandibulares, principalmente acidentes envolvendo motocicletas. Apesar dos fatores sociodemográficos, culturais, econômicos e estilo de vida diferente,

35 33 resultados do estudo retrospectivo no Sudeste do Irã têm se mostrado semelhantes em comparação a este estudo, onde as fraturas foram causadas principalmente por motocicletas, tendo a mandíbula como o osso mais acometido na face (SAMIERAD et al., 2015). Outro conjunto de pesquisas mostra que as causas mais frequentes são os acidentes automobilísticos ou motociclísticos em seguida as agressões e quedas. A faixa etária de 20 a 29 anos foi a mais atingida. Estudos demonstram predominância masculina sobre a feminina num índice de aproximadamente 4:1 (MCDALE et al., 1982; BUSUITO et al., 1986; ANDRADE FILHO et al., 2000; LEITE-SEGUNDO et al., 2004). As fraturas mandibulares estão associadas às lesões cervicais em 1,2% dos casos e que se não diagnosticados, podem levar às sequelas graves (ANDRADE FILHO et al., 2000). Isso mostra a gravidade associada a este tipo de trauma, mais frequente em nossa pesquisa. As quedas da própria altura bem mais frequente em outros trabalhos, ocorreram em segundo lugar de freqüência, principalmente em crianças ou adultos relacionados ao uso de álcool (TANAKA et al., 1994). O consumo de bebidas alcoólicas é a maior causa de mortalidade e morbidade na Austrália, causando 3000 mortes e hospitalizações cada ano (JAYARAJ et al 2013). Está presente em 10-26,9% associado nas fraturas faciais (JUNG et al., 2014), e as lesões faciais eram mais graves quando havia o trauma por influência do álcool (O`MEARA et al., 2012). Globalmente, injúrias associadas ao consumo de álcool causam milhares de mortes e enormes perdas econômicas a cada ano. Foi encontrado forte associação da alta incidência das fraturas faciais e grande consumo de álcool como fator etiológico na Austrália (JAYARAJ et al 2013). Há evidência entre a incidência de crimes, trauma e o consumo de álcool (BERTHOLET et al., 2005). O Consumo excessivo de álcool e violência interpessoal são fortemente associados com trauma facial (HUTCHISON et al., 1998; HUMPHREY et al., 2003). Aproximadamente 60% dos casos das fraturas cirúrgicas do nosso estudo havia consumo de álcool. Nos casos específicos de acidentes motociclísticos o índice foi de 64% e houve forte associação com as fraturas mais complexas (múltiplas). Ao analisar os fatores de risco em acidentes motociclísticos, observou-se que as fraturas faciais ocorreram de forma mais frequente em dias de sexta, sábado,

36 34 domingo e feriado em números absolutos, embora o dia da semana não tenha sido fator de risco relevante para fraturas múltiplas segundo dados estatísticos. Independente do dia da semana, o que se apresentou decisivo no desfecho das fraturas múltiplas faciais cirúrgicas foram o relato ou sinais de ingesta alcóolica, que por sua vez determinou dados estatísticos fortes para o não uso de capacete. As fraturas faciais mais complexas, caracterizada por fraturas múltiplas tiveram como fator de proteção o uso do capacete, porém há um fator de confusão que determina que um número expressivo dos casos em que não foi usado capacete representava o grupo dos que havia relatos ou sinais de ingesta alcoólica. Em relação ao dia da semana, os dias de sexta, sábado, domingo e feriados apresentaram maior prevalência para fraturas faciais cirúrgicas, mas não houve indícios que estes dias fossem fatores de risco para fraturas múltiplas, pois proporcionalmente o que esteve determinando a gravidade das fraturas foram o relato ou sinais de ingesta alcóolica. Lesões por agressões e agentes externos foram associadas ao consumo de álcool como sendo a maior razão etiológica das fraturas. No entanto esse índice de ingesta alcoólica poderia aumentar pela falta de informações no prontuário, seja por omissão no relato do paciente ou por falta de registro na história médica pelo profissional (VAN DEN BERG et al., 2012). Sobre o consumo de álcool, a presente pesquisa encontra limitações por não mensurar a quantidade da substância ingerida através da dosagem sanguínea e assim como o trabalhos similares, os resultados sobre índices de ingesta alcóolica talvez estejam subestimados pelo fato do paciente omitir ou negar com receio que a transgressão da lei vigente traga-lhe punições. A percepção do profissional ainda pode variar conforme situação encontrada no primeiro atendimento. Isso pode ocorrer também na obtenção de informações sobre o uso de capacete. Na população em geral, o reconhecimento dos pacientes que costumam a alta ingesta alcoólica, o aconselhamento precoce pode reduzir o seu consumo (JAYARAJ et al 2013). Programas de prevenção de consumo de álcool não deveriam limita-se apenas aos jovens, mas envolver diversas fases do crescimento, desde a criança até o idoso, considerando a importância desta redução em todas as idades à incidência de traumas faciais induzidos por consumo de álcool. Uma continua rede de informações associadas à epidemiologia do trauma é fundamental para entender

37 35 a as mudanças nas tendências de seus mecanismos e fatores associados, fornecendo dados para criação de guias de prevenção destas injúrias (CARVALHO et al., 2010). Foi observado que a lesão resultante do trauma e a associação com o álcool foram preditivas na conduta e prontidão para mudar de hábitos por partes dos pacientes. Em geral os pacientes que experimentam as consequências negativas do consumo de álcool são mais motivadas a mudar de conduta (LONGABAUGH et al., 1995; APODACA & SCHERMER, 2003). Outro estudo mostrou que os pacientes vítimas de traumas estavam prontos para mudar seus hábitos de consumo de álcool e sugere que as intervenções motivacionais breves seriam adequadas (LASKI et al., 2004). Uma intervenção breve de aconselhamento, conduzida em curto tempo após o trauma em paciente que ingeriram bebidas alcoólicas, tem sido relatada como medida altamente benéfica para reduzir riscos de novos traumas, assim como subsequente diminuição dos níveis de consumo de álcool. O estudo revelou que apenas 29% dos cirurgiões bucomaxilofaciais abordariam através de uma intervenção breve o assunto dos males do consumo de álcool, 14% referenciariam o paciente para um serviço ou clinica de tratamento do álcool e 76% relataram a necessidade de maiores informações na conduta apropriada para referenciamento e tratamento dos pacientes etílicos (LEE et al., 2015). Esforços devem ser dirigidos para elaboração de políticas de saúde pública para esclarecer a população sobre os riscos do consumo de bebidas alcoólicas para os traumas faciais por diversas causas, especialmente em campanhas preventivas de acidentes motociclísticos, em que resulta em fraturas de maior complexidade no esqueleto facial. Espera-se que pesquisas multicêntricas possam reafirmar a importância de se conhecer os fatores associados aos traumas, sobretudo aqueles que trazem tratamentos cirúrgicos de fraturas faciais múltiplas ou simples. A sociedade, órgãos competentes e instituições de ensino necessitam de melhor entender a doença trauma para elaborar pesquisas bem direcionadas que resultem em planos de ações na educação e prevenção destes eventos.

38 36 6 CONCLUSÃO Em análise foi encontrada uma alta prevalência de fraturas faciais cirúrgicas em pacientes do sexo masculino entre 20 e 30 anos de idade, causadas por acidentes motociclísticos. Houve associação entre a presença de sinais ou relatos de consumo de bebidas alcoólicas, o não uso de capacete e a ocorrência fraturas múltiplas faciais. No entanto, o dia do ocorrido não foi decisivo para determinar a complexidade do trauma facial.

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47 ANEXO A PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA 45

48 46

49 ANEXO B - CARTA DE SUBMISSÃO DO ARTIGO 47

50 48 ANEXO C ARTIGO SUBMETIDO PARA PUBLICAÇÃO FACTORS ASSOCIATED WITH THE COMPLEXITY OF FACIAL TRAUMA IN HOSPITALIZED FOR EXTERNAL CAUSES. Ivo Cavalcante Pita Neto 1 Milana Drumond Ramos Santana 1 Luiz Carlos de Abreu 1 Jeferson Martins de Lucena Pereira Franco 2 Júlio Leite de Araujo Junior 2 Eduardo Costa Studart Soares 3 David Gomes de Alencar Gondim 3 Luciano Miller Reis Rodrigues 1 1 Laboratory Design and Scientific Writing. Department of Basic Sciences. ABC College of Medicine. Santo André - SP. Brazil 2 Leão Sampaio College of Dentistry. Juazeiro do Norte CE. Brazil 3 Ceará Federal University. Fortaleza CE. Brazil ABSTRACT Introduction: Facial fractures have their incidence, etiology, clinical presentation and features influenced by variables such as economic, cultural and demographic factors. A large number of these fractures require simple or more complex approaches and it becomes important to understand their clinical and epidemiological profile and factors associated with the fracture event and surgical indication. Objective: evaluate factors associated with the complexity of surgical facial fractures in the region Cariri. Method: An analytic transversal study was conducted with collection of data from medical records of patients operated for facial fractures at the Hospital Regional of Cariri, state of Ceará, the Northeast of Brazil. Records from 2012 to 2014 were acquired highlighting gender, age, occupation, etiology, and anatomical sites of fractures as well as surgeries of varying complexities for single or multiple fractures. The day of the event, report or signs of alcohol consumption and the use of helmets

51 49 in motorcycle accidents were named associated factors. Results: As etiological factor was observed that motorcycle accidents generated more cases of multiple facial fractures with significant differences (p < 0.001) with 111 (78%), associated with the non- helmet use in 96 cases (86.5 %) and consumption alcohol in 102 cases (86.5 %). The weekend and holidays showed similar results for the proportion of multiple fractures (78 cases, representing 63.9%) and simple 64% of patients. Conclusion: It can be concluded that there is a high prevalence of surgical facial fractures in male patients between 20 and 30 years of age, caused by motorcycle accidents and that there was a strong association between the consumption of alcohol, failure to wear a helmet and presence of surgical facial multiple fractures. Keywords: Facial injuries. Alcohol-Induced Disorders. Epidemiology. INTRODUCTION Fractures involving the maxillofacial complex have their incidence, etiology, clinical presentation and features influenced by variables such as economic, cultural and sociodemographic factors 1-3. The types of etiologic agents range from violence in traffic to pathological fractures, being subject to social modifying agents. The most common causes are automobile or motorcycle accidents, followed by assaults and falls and the most affected age group are people with age between 20 to 29 years old 4. Studies show male predominance over female in a ratio of approximately 4: The high rates concern not only because they are facial fractures, but for being the third cause of death in all age groups in the United States 8,9. Every day 16,000 people die in the world because of an injury 10. More than 1.2 million people die every year on the roads of the world but between 20 and 50 million are victims of non-fatal injuries that cause an effect on the cost increase of a nation. Traffic accidents will move from being 9 th to the 5 th main cause of death in 2030 with around 2.4 million of deaths per year in worldwide traffic. The high number of motor vehicles as a result of rapid population's economic growth has increased dramatically the number of traffic accidents that associated with alcohol intake has worsened in terms of increased morbidity and mortality in developing countries 11,12. The Brazilian economic growth and in particular of the Northeastern region of this country with the expansion of income and personal credit, combined with a chronic deficiency in public transport, led to a considerable increase in the purchase of motor

52 50 vehicles, especially the many motorcycle models. This rapid growth also brings great socioeconomic discrepancies contributing to increased urban violence in general 14. According to the Pan American Health Organization, Brazil spends 4-7% of their budget on health within mortality and treatment of diseases caused by external causes 15. Data surveys realized in Canada have shown that facial trauma are equivalent to 35 to 45% of traumas in general, this is worrying, as it represents a health area of high cost and difficult to treat 16. The treatment of patients with facial trauma can be difficult and costly. Important data relate hospital costs as a problem for facial trauma. A study was carried out in Recife-PE about facial trauma and its costs. This study demonstrated that the vast majority of patients treated at the Hospital da Restauração with facial trauma corresponded to men and young people and that the highest rate of facial bone fractures operated were on the mandible, the clinic of Oral and Maxillofacial Surgery accounted on average for 8.5% of total expenditure of the Hospital in surgeries from 2001 and Thus, there is a need for more studies about costs of this "disease of the century" in order to support managers as to the redirection and resizing of investments in health 17. The objective of this study is to analyze the complexity of the surgical facial fractures by associating causal factors such as alcohol consumption and day of the event, as well as the non-use of helmet in motorcycle accidents. These data become relevant as these types of injuries greatly impact the economy and bring back in a more important way the deleterious health effects with varying degrees of complexity and functional, aesthetic and social limitations. METHOD This study is characterized by being a retrospective cross-sectional study performed through data obtained from medical records of patients with surgical facial fractures who were admitted and operated under general anesthesia in the Hospital Regional do Cariri- CE in the city of Juazeiro do Norte, Ceará state, Brazil. Records from 2012 to 2014 were acquired highlighting gender, age, occupation, etiology, anatomical sites of fractures as well as surgeries of reduction and fixation of varying complexities for simple or multiple fractures. In the latter simple fractures compose a group of fractures with involvement of an anatomical segment in a surgical procedure and multiple fractures represent surgeries of more than one facial segment, they are complex and subdivided into multiple fractures 1,2 and 3:

53 51 -Multiple fractures 1 involve the maxilla and any bone of the middle third or upper face (zygomatic, nasal, frontal) -Multiple fractures 2 involve the mandible and any bone of the middle third or upper face (zygomatic, nasal or frontal) - Multiple fractures 3 are called Pan facial fractures, with involvement of the three facial thirds (frontal, maxillary, nasal, zygomatic and mandible) The day of the occurrence was recorded in two groups: the traumas that occurred between Friday to Sunday (considering the term weekend ) and the ones that occurred in other days of the week. Signs or reports about alcohol consumption were obtained as well as helmet use for motorcycle accidents. These data were named associated factors and these were reviewed and analyzed to search for significant associations in the outcome of surgeries of multiple fractures. The incomplete and illegible records of patients treated at emergency rooms but not undergoing surgical treatments and therefore not admitted were established as exclusion factors. Cases of tooth and alveolar fractures were not recorded in the survey as they were conducted in the emergency itself without the need to subject the patients to surgery under general anesthesia and without hospitalization. The total sample consisted of 624 cases of surgical facial fractures, however in some situations statistical analysis with smaller sample has been processed because of deletion of records caused by the lack of reporting of some characteristics of trauma or associated factors. The information from patient records with their personal data were kept confidential, with approval after submission to the ethics committee of research under protocol number of Plataforma Brazil. Statistical analysis was performed using Fisher and chi-square test to access associations between quantitative variables. In this study the considered level of significance was 0.05 using the SPSS version 19 for data processing. Descriptive statistics was used with distribution of data in tables and graphs. RESULTS In total, 624 cases of surgical facial fractures were recorded from 2012 to Out of these, 546 (87.5%) were male and 78 (12.5%) were female. The average age was of years (standard deviation 14.33) from 2 to 87 years old. The majority of the patients had between years old (40.5%) (Table 01). The occurrence of trauma was more prevalent in

54 52 the days of the weekend (assuming Friday, Saturday and Sunday) and holidays with 388 cases (62.17%) (Figure 01). Farmer was the most prevalent economic activity, with 115 patients (18.5%) that associated with cases of uninformed and unemployed amounted to 43.7%. The other two high recorded activities were student (14.9%) followed by the function of Bricklayer / Hodman (8%) and Self-employed (7.1%) (Table 02). As an etiologic factor we could observe that motorcycle accidents generate more cases of surgical facial fractures, with 357 cases (62.1%), followed by physical aggression with 72 cases (12.5%), caused by sports with 35 cases (6%), firearm bullet with 27 cases (4.7%) and fall with 25 cases (4.3%) among other less prevalent causes (Table 03). In the majority of the records reports of alcohol consumption or drunkenness signs were recorded with 313 patients (59.5%) and for the motorcycle accidents, the non-use of helmet was found in 169 of the cases (58%) (Figure 1). Figure 1. Registered factors about the circumstances of facial trauma Assessing the cases individually, the surgeries performed more often were reduction and fixation of mandibular fractures (30.9%), followed by nasal fractures (19.6%), zygomatic fractures (17.8%), multiple fractures 1 (15%), multiple fractures 2 (11.8%) multiple fractures 3 (2.7%), maxilla fractures (1.3%) and frontal fractures (0.2%) (Table 04). Associations regarding the circumstances of trauma that could generate more complex surgeries of multiple fractures were realized. Motorcycle accidents, besides more prevalent, were the main causes of multiple fractures (Table 05). It was found that the day of occurred was not significant to associate the complexity of the trauma, but the presence of alcohol consumption and the non-use of helmet determined the occurrence of multiple fractures (Table 06). The consumption of alcohol induced the non use of helmet, but was not relevant for differentiating the complexity of fractures among the days that the accidents occurred. (Table 07).

55 53 The motorcycle accident is the main cause. It was found that the day of the incident was not significant to determine if the surgical fracture was single or multiple. Alcohol consumption appears as a risk factor for the occurrence of multiple surgical facial fractures for all etiologies (Table 05 e 06). The presence or absence of alcohol did not determine whether the trauma occurred on the day of the week or weekend, for motorcycle accident. For this etiology it was found that there was a statistical significance in the association of alcohol consumption and non-use of helmet for multiple fractures. Strong association was also linked to the consumption of alcohol resulting in non-use of helmet (Table 07). Table 01. Age of patients with surgical facial fractures. Age Frequency Percentage (%) , , , , , , , , ,5 Total Table 02. Activity / Occupation of patients who had surgical facial fractures. Economic activity Frequency Percentage (%) Uniformed / unemployed ,2 Farmer ,5 Student 92 14,9 Bricklayer / hodman / painter 50 8 Self-employed 44 7,1 Administrative assistant and general services 40 6,5 Other miscellaneous services ,8 Total Table 03. Trauma etiology that resulted in surgical facial fractures. Trauma etiology Frequency Percentage (%) Motorcycle accident ,3 Physical aggression 72 12,7 Sports 35 6,2 Firearm 27 4,8

56 54 Fall 25 4,3 Car crash 21 3,8 Cycling accident 10 1,8 Hit by a car 9 1,6 Other miscellaneous causes 8 1,5 Total Table 04. Surgeries for facial fractures. Surgery performed Frequency Percentage (%) Mandibular fracture ,9 Nasal fracture ,6 Zygomatic fracture 98 17,8 Multiple fracture ,8 Multiple fracture ,8 Multiple fracture ,5 Maxillary fracture 7 1,3 Frontal fracture 1 0,2 Total Table 05. Association of complexity of surgery with the etiologic agent. Etiologies Multiple fractures Simple fractures Motorcycle accident 111 (78,8%) 217 (56%) Other causes 30 (21,2%) 170 (44%) Total 141 (100%) 387 (100%) NOTE: p-value <0.001 / Odds ratio Table 06. Associations of complexity of surgery with risk factors in motorcycle accidents. Risk factors Multiple fractures Simple fractures CI95% Alcohol consumption Yes 102 (86,5%) 109 (51,1%) 2,250 a No 16 (13,5%) 104 (48,9%) 5,842 Non-use of helmet Yes 96 (86,5%) 73 (38,4%) 3,049 a No 15 (13,5%) 117 (61,6%) 8,195 Weekend and holiday Yes 78 (63,9%) 137 (64%) 0,742 a No 44 (36,1%) 77 (36%) 1,340 Odd Ratio P Value 6,083 <0,001 10,26 <0,001 0,9964 0,987

57 55 Table 07. Association of day of the week with the consumption of alcohol in motorcycle accidents. Motorcycle accidents Without helmet With helmet Weekend/ holiday Weekday Alcohol consumption 121 (68,4%) 61 (46,5%) 137 (63,5%) 82 (62,6%) No alcohol consumption 56 (31,6%) 70 (53,5%) 79 (36,5%) 49 (37,4%) p-value <0.001 p-value = 0.87 Total 177 (100%) 131 (100%) 216 (100%) 131 (100%) DISCUSSION In relation to the age average, this study conforms to world literature 3,7,14, In a multicenter study, these data were found to be different, where the average age was between years old. The prevalence of female gender was also the difference, where women was the group of higher predominance. The author draws attention to the fact of increase in life expectancy especially in women in response to the finding 4. Still about the etiological factor, interpersonal violence (assault) seems to be linked to a higher rate of facial fractures when compared to all patients with multiple injuries 24. Other studies show that with relation to physical aggression towards the maxillofacial injuries the etiological factor changes to depend on the sex, where the perpetrators are predominantly men 3,22. A percentage of 40% of maxillofacial fractures have aggression as the cause, and men accounted for over 80% of the population of aggressors 4. It was not possible to identify the perpetrator s sex in our study, but understanding the risk group can help with the planning of preventive measures. It was observed that with the attacks there is a tendency of development of injuries in the bones of the facial middle third while motorcycle accidents cause more mandibular fractures, as seen in this study and in other researches 25,26. Traffic accidents were the main responsible as the cause of mandibular fractures, especially in accidents involving motorcycles. Despite the difference of sociodemographic,

58 56 cultural, economic and other lifestyle factors, results of a retrospective study performed in southeastern Iran has shown similar results compared to this study, where the fractures were mainly caused by motorcycles, with the mandible as the most affected facial bone 23. Other researches show that among the traffic accidents, the most common causes are automobile or motorcycle accidents, then assaults and falls. The age group most affected were adults between years old 27. Studies show male over female predominance in an index of approximately 4:1 5,6,27,28. Mandibular fractures are associated with cervical lesions in 1.2% of the cases and if undiagnosed, can lead to serious sequelae 27. The results of this study are different and falls were second in frequency, especially in children or associated with alcohol use in adults 29. The consumption of alcohol is a major cause of mortality and morbidity in Australia, causing 3,000 deaths and 65,000 hospitalizations each year 30. It is present in 10 to 26.9% of the cases associated with facial fractures 31 and facial injuries were more severe when there was trauma under the influence of alcohol 32. Overall, injuries associated with alcohol consumption cause thousands of deaths and huge economic losses every year. A strong association of high incidence of facial fractures and large consumption of alcohol was found as an etiological factor in Australia 30. There is evidence about a relation between incidence of crime, trauma and alcohol consumption 33. Excessive consumption of alcohol and interpersonal violence are strongly associated with facial trauma 34,35. Analyzing the risk factors in motorcycle accidents, it was observed that the surgical fractures occurred more frequently in the days of Friday, Saturday, Sunday and holiday in absolute numbers, although the day was not an important risk factor for multiple fractures according to statistical data. Regardless of day of the week, what appeared decisive in the outcome of surgical multiple facial fractures was the reporting or signs of alcoholic intake, which in turn determined with strong statistical data the non-use of helmet. Complex facial surgical fractures, characterized by multiple fractures had as a protective factor the use of helmet, however there is a confounding factor that determines that a significant number of cases that the helmet was not used represented the group that there were reports or signs of alcohol consumption. Injuries caused by aggression and external agents were associated with the consumption of alcohol as the biggest cause for these fractures. However alcohol consumption index could be underestimated because of the lack of information in medical

59 57 record, either by omission in the patient's report or lack of registration in medical history by professional 25. The present study has limitations about the consumption of alcohol because it does not measure the amount of the ingested substance through the blood dosage and as well as similar studies, the results about alcoholic intake rates may be underestimated because of the patient s omission or denial with fear that the transgression of the law in force may bring him punishment. The perception of the professional can also vary depending on the situation encountered in the first visit to the patient. This can also occur when getting information about the use of helmet. In the general population, the identification of patients who often have high alcohol intake and early counseling can reduce their alcohol consumption 30. Programs of prevention of alcohol consumption should not be limited only to young people but involve various stages of growth, from children to the elderly, considering the importance of this reduction in all ages to avoid the incidence of facial trauma induced by alcohol consumption. A continuous network of information associated with the epidemiology of trauma is critical to understand the changing trends of its mechanisms and associated factors, providing data for the creation of guides for the prevention of these injuries 36. It was observed that injury resulting from trauma and its association with alcohol intake was important for patient s conduct and readiness to change habits. In general, patients who experience the negative consequences of alcohol consumption are more motivated to change their behavior 37,38. Another study showed that patients who are victims of trauma were ready to change their alcohol drinking habits and suggests that quickly motivational interventions would be appropriate 39. An intervention conducted short time after the trauma in patients who ingested alcohol has been reported to be a highly beneficial measure to reduce the risk of further trauma as well as subsequent decreased levels of alcohol consumption. The study found that only 29% of the maxillofacial surgeons would address the problems of alcohol consumption through a quickly intervention, 14% would give a referral to the patient for a service or clinical treatment for alcohol consumption and 76% reported the need for more information on suitable conduct for referral and treatment of intoxicated patients 40. It is expected that multicenter researches can reaffirm the importance of knowing the factors associated with trauma, especially those that bring surgical treatments of multiple or simple facial fractures. Society, competent bodies and educational institutions need to better

60 58 understand the disease or trauma to design well-targeted researches that result in action plans in education and prevention of such events. CONCLUSION There was a high prevalence of surgical facial fractures in male patients between 20 and 30 years of age caused by motorcycle accidents and there was a strong association with intake of alcoholic beverages as a high risk factor for non-use of helmet and multiple facial fractures. Efforts should be directed for the development of public health and traffic policies to inform the population about the risks of alcohol consumption in causing facial trauma for various reasons, especially in motorcycle accidents because of the sharp severity of fractures affecting the facial skeleton. REFERENCE 1. Kostakis G, Stathopoulos P, Dais P, Gkinis G, Igoumenakis D, Mezitis M, et al. An epidemiologic analysis of 1,142 maxillofacial fractures and concomitant injuries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(5 Suppl):S Naveen Shankar A, Naveen Shankar V, Hegde N, Sharma Prasad R. The pattern of the maxillofacial fractures and the multicentre retrospective study. J Craniomaxillofac Surg. 2012; 40 (67): e Mijiti A, Ling W, Tuerdi M, Maimaiti A, Tuerxun J, Tao YZ, et al. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures treated at a university hospital, Xinjiang, China: A 5-year retrospective study. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(3): Boffano P, Kommers SC, Karagozoglu KH, Forouzanfar T. Aetiology of maxillofacial fractures: a review of published studies during the last 30 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(10): McDade AM, McNicol RD, Ward-Booth P, Chesworth J, Moos KF. The aetiology of maxillo-facial injuries, with special reference to the abuse of alcohol. Int J Oral Surg. 1982;11(3):152-5.

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64 ANEXO D PRODUÇÃO CIENTÍFICA ARTIGO EM PERIÓDICO 62

65 ANEXO D PRODUÇÃO CIENTÍFICA ARTIGO EM PERIÓDICO 63

66 64

67 ANEXO D PRODUÇÃO CIENTÍFICA ARTIGO EM PERIÓDICO 65

68 ANEXO D PRODUÇÃO CIENTÍFICA ARTIGO EM PERIÓDICO 66

69 ANEXO D PRODUÇÃO CIENTÍFICA PUBLICAÇÃO DE LIVRO 67