Key words: Mandibular Injuries; Facial Injuries; Epidemiology.

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1 Artigo Original Epidemiologia do trauma maxilofacial num hospital terciário da cidade de Macapá Epidemiology of maxillofacial trauma in a tertiary hospital of Macapá city Camila Fialho da Silva Neves de Araújo 1 Patricia Lenora dos Santos Braga 2 Resumo O trauma é a principal causa de óbito entre adultos jovens e representa um grande e crescente desafio socioeconômico ao Brasil. Os acidentes e a violência configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. O trauma maxilofacial é notável, por levar a graves consequências sociais, emocionais e funcionais, com a possibilidade de deformidades permanentes. O amplo conhecimento da etiologia, da incidência de trauma no complexo maxilomandibular e o traçar de um perfil epidemiológico regional são de grande importância não apenas para estabelecer um protocolo no atendimento inicial e verificar a demanda de serviço na região, mas também para observar o comportamento da população ao longo dos anos, sugerindo mudanças no padrão de atendimento e orientando regras para futuras normas de prevenção que acompanham esse dinamismo da sociedade. O Território Federal do Amapá tornou-se um estado através da constituição de 05 de outubro de Na condição de estado novo, depara-se com poucas pesquisas relacionadas a análises quantitativas e qualitativas das atividades regionais, principalmente em saúde. Este estudo propõe-se a avaliar estatisticamente os traumas maxilofaciais que necessitaram de tratamento cirúrgico especializado entre os anos de 2008 a 2012, atendidos pelo serviço de cirurgia e traumatologia maxilofacial (CTBMF) do Hospital de Clinicas Dr. Alberto Lima (HCAL) em Macapá / AP. Abstract The trauma is the leading cause of death among young adults and represents a large and growing economic challenge to Brazil. Accidents and violence constitute a public health problem of great magnitude and transcendence, which has caused strong impact on morbidity and mortality of the population. Oral and maxillofacial trauma is notable, per lead to severe social, emotional and functional consequences, with the possibility of permanent deformities. The extensive knowledge of the etiology, incidence of trauma in maxilomandibular complex and the trace of a regional epidemiological profile is of great importance not only to establish a protocol in the initial care and check the service demand in the region, but also to observe the behavior of population over the years, suggesting changes in the standard of care and guiding rules for future prevention standards that accompany this dynamism of society. The Federal Territory of Amapá became a state through the constitution of October 5, As a new state, there is little research related to quantitative and qualitative analyzes of regional activities, especially in health. This study aims to statistically evaluate the maxillofacial trauma that required specialized surgical treatment between 2008 to 2012, treated by the service of oral and maxillofacial surgery (OMS) of the Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima (HCAL) in Macapá / AP. Key words: Mandibular Injuries; Facial Injuries; Epidemiology. Descritores: Epidemiologia Descritiva; Fraturas Maxilomandibulares; Fraturas Zigomáticas. INTRODUÇÃO Os acidentes e a violência no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. Atualmente a associação álcool, drogas, direção de veículos e aumento da violência está cada vez mais presente na etiologia do trauma maxilofacial, inclusive, aumentando a complexidade do mesmo 1. O trauma maxilofacial é notável, por levar a graves consequências sociais, emocionais e funcionais, com a possibilidade de deformidades permanentes. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecidos moles e ossos, mas também, por extensão, pode provocar traumatismo crânio-encefálico (TCE), lesões oculares e fraturas dentárias 2. O amplo conhecimento da etiologia, da incidência de trauma no complexo maxilomandibular e o traçar de um perfil epidemiológico regional são de grande importância 1) Graduada em Odontologia (Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - Hospital de Urgências de Goiânia - SES/GO). 2) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial ABO/GO (Cirurgiã Buco-Maxilo-Facial no Hospital de Clínicas Alberto Lima. Instituição: Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima. Goiania / GO Brasil. Correspondência: Camila Fialho da Silva Neves de Araújo - Rua 107, Qd: F32, Lt: 45, Nº 339, APTO 14 - Setor Sul - Goiânia / GO Brasil - CEP: Telefone: (+55 62) dra.camilafialho@gmail.com Artigo recebido em 01/06/2016; aceito para publicação em 20/04/2017; publicado online em 29/06/2016. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p , Outubro / Novembro / Dezembro

2 para a verificação da demanda de serviço na região e para observar o comportamento da população ao longo dos anos, sugerindo e orientando regras para futuras normas de prevenção que acompanham esse dinamismo da sociedade 3, 4, 5. O Território Federal do Amapá tornou-se um estado através da constituição de 05 de outubro de Na condição de estado novo, depara-se com poucas pesquisas relacionadas a análises quantitativas e qualitativas das atividades regionais, principalmente em saúde. Segundo o DATASUS em 2012, o HCAL, localizado no município de Macapá AP dispõe apenas de um leito para o atendimento da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e dessa forma, atende não só a demanda estadual como também a de municípios paraenses adjacentes. Por tudo isso, surge à necessidade e importância do conhecimento da causa, da gravidade e da distribuição temporal deste tipo de trauma no estado do Amapá, para determinação de prioridades de atendimento e consolidação de métodos preventivos das fraturas maxilofaciais, uma vez que não existe, até o momento, a realização de nenhum estudo sobre o assunto no estado. Este trabalho avalia de forma retrospectiva a conjuntura epidemiológica do dos traumas maxilofaciais tratados cirurgicamente no Hospital de Clinicas Dr. Alberto Lima (HCAL), entre os anos de 2008 e 2012, levando em consideração as características intrínsecas a esse evento, tais como, etiologia, sítio anatômico fraturado, faixas etárias e o gênero. MATERIAL E MÉTODOS Os dados foram levantados a partir de prontuários clínicos dispostos e organizados no serviço de arquivo médico e estatística (SAME) do HCAL, sendo estes selecionados segundo os critérios de inclusão e exclusão. O levantamento foi executado por apenas um pesquisador, dispensando com isso, a calibragem de pesquisadores. O registro e a tabulação das informações foram realizados em software Excel (Microsoft), versão 2010 para organização e posterior submissão à análise estatística. Todo o processamento estatístico foi realizado no software BioEstat versão 5.3. Os critérios de inclusão na pesquisa foram pacientes que se submeteram a tratamento cirúrgico, sob anestesia geral, para correção de fratura facial no Hospital de Clinicas Dr. Alberto Lima no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2012; Presença de prontuário preenchido e conservado no SAME do HCAL, contendo as mínimas informações necessárias para o levantamento, sendo elas: etiologia, sítio anatômico fraturado, idade e gênero do paciente. Os critérios de exclusão da pesquisa foram pacientes que receberam tratamento não cirúrgico; Pacientes que se submeteram a tratamento cirúrgico em outro hospital; Pacientes que não possuíam prontuário preenchido e conservado no SAME do HCAL. O universo da pesquisa era composto por 411 pacientes que após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão geraram uma amostra de 159 pacientes. Para a análise estatística e correlação dos dados e resultados, estratificou-se a amostra segundo critérios. Gênero: Masculino e Feminino. Idade: Os pacientes foram divididos em grupos etários seguindo a seguinte sequência: 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos e maior ou igual a 60 anos. Etiologia: Agressão física, acidente de trânsito, acidente de trabalho, acidente desportivo, projétil de arma de fogo (PAF), ferimento por arma branca (FAB) e queda. Sítios Anatômicos: Região frontal ou temporal, região orbital, região nasorbitoetimoidal; ossos próprios nasais; complexo zigomático; região maxilar; região mandibular e fratura do tipo Le Fort I, Le Fort II ou Le Fort III. RESULTADOS A amostra foi classificada com relação ao gênero e dividida entre os grupos: Masculino e Feminino. Foi observado predomínio altamente significante (p-valor < ) do sexo masculino (89,4%) durante o período da pesquisa, mantendo uma diferença entre os gêneros durantes todos os anos, entretanto demonstrando p-valor = , não significante (Tabela 1). A distribuição da etiologia dos casos apresentou real variação conforme o passar dos anos (2008 a 2012), pois o p-valor = é estatisticamente significante. A análise de resíduos indica que as seguintes etiologias apresentaram tendência estatisticamente significante: Agressão Física (41%) no ano 2008 e Acidente de Trânsito (65,4%) no ano Durante o período total da pesquisa a etiologia com maior frequência foi Acidentes de Trânsito (44,7%) a qual apresenta tendência estatisticamente significante (p-valor < ) (Tabela 02). A distribuição da faixa etária dos pacientes acometidos por fraturas faciais não apresentou real Tabela 1. Distribuição anual por gêneros dos pacientes com fraturas maxilofaciais que receberam tratamento cirúrgico no HCAL, no período de 2008 a Gênero Ano Masculino Feminino Total do ano n % n % , , , , , , , , , ,8 38 Geral , ,1 159 *p-valor=0.8975, Qui-quadrado 122 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p , Outubro / Novembro / Dezembro 2016

3 Tabela 2. Distribuição anual referente às etiologias dos traumas maxilofaciais tratados cirurgicamente no HCAL, no período de 2008 a Etiologia Agressão Fisíca 16 41, , , , , ,3 A. Trânsito 10 25, , , , , ,7 A. Trabalho 0 0,0 02 6,9 0 0,0 0 0,0 01 2,7 03 1,9 A. Desportivo 02 5, ,3 0 0, ,8 03 7,9 14 8,8 PAF 05 12,8 0 0,0 01 3,8 0 0,0 03 7,9 09 5,6 FAB 02 5,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 02 1,3 Queda 04 10, ,8 01 3, ,1 03 7,9 15 9,4 Total do ano , , , , , ,0 *p-valor=0.0447, Coeficiente de Contingência C Tabela 3. Distribuição anual da faixa etária de pacientes acometidos por fraturas maxilofaciais tratados cirurgicamente no HCAL, no período de 2008 a Idade 18 a 29 anos 19 48, , , , , ,3 30 a 39 anos 10 25, , , , , ,5 40 a 49 anos 07 17, , , , , ,1 50 a 59 anos 02 5,2 0 0,0 02 7,7 0 0,0 02 5,3 06 3,8 > a 60 anos 01 2,6 0 0,0 0 0,0 01 3,7 0 0,0 02 1,3 Total do ano , , , , , ,0 *p-valor=0.0464, Coeficiente de Contingência C Tabela 4. Distribuição anual dos sítios anatômicos envolvidos em fraturas maxilofaciais tratadas cirurgicamente no HCAL, no período de 2008 a Sítio Anatômico Frontal 0 0,0 0 0,0 01 3,6 01 3,6 01 2,3 03 1,7 Órbita 02 4,8 02 6,1 0 0,0 02 7,1 0 0,0 06 3,4 OPN 0 0,0 0 0,0 01 3,6 0 0,0 02 4,7 03 1,7 Zigoma 17 40, , , , , ,4 Maxila 0 0,0 0 0,0 01 3,6 0 0,0 0 0,0 01 0,6 Mandíbula 18 42, , , , , ,4 Le Fort I 02 4,8 01 3,0 0 0,0 0 0,0 02 4,7 05 2,9 Le Fort II 03 7,1 01 3,0 0 0,0 0 0,0 01 2,3 05 2,9 Total do ano , , , , , ,0 *p-valor=0.3051, Coeficiente de Contingência C variação conforme o passar dos anos, durante o período total da pesquisa, pois o p-valor = não é significante. Durante o tempo em destaque (2008 a 2012) grande parte dos indivíduos encontrava-se na 3ª década de vida (18-29 anos) (55,3%). De forma geral, foi encontrada uma idade média de 30,9 anos (Tabela 3). A distribuição proporcional dos casos conforme o sítio anatômico não apresentou real variação no intervalo dos anos de 2008 a 2012, pois o p-valor = não é significante. Durante o período total da pesquisa o sítio anatômico com maior frequência de trauma foi a mandíbula (45.4%) a qual apresenta tendência estatisticamente significante (p-valor < ) (Tabela 4). DISCUSSÃO O HCAL não dispõe de sistema informatizado e unificado de informações o que em muito dificultou a realização deste trabalho. Todas as informações levantadas no SAME foram coletadas de livros de Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p , Outubro / Novembro / Dezembro

4 registro ou prontuários manualmente preenchidos pelos funcionários. A informatização dos processos aceleraria a troca de informação entre servidores e gestores, auxiliaria na obtenção de dados mais coesos, promoveria a possibilidade da instituição de objetivos, metas e indicadores claramente definidos e diminuiria falhas de preenchimento documental. Observamos predomínio altamente significante (p-valor < ) do sexo masculino (89,4%) na amostra. Atribuímos isto ao fato de que os homens representam a maioria da população economicamente ativa, ostentam maior abuso de álcool e drogas, praticam mais esportes de contato, estão envolvidos na maioria dos acidentes de trânsito, e, portanto, estão mais expostos aos fatores responsáveis por lesões faciais. Acreditamos, assim como Ykeda et al. 6, que isto se deve ao fato de que a maior incidência neste gênero pode estar ligada a fatores culturais e sociais, considerandose que os homens representam a maioria da população economicamente ativa, ostentam maior abuso de álcool e drogas, praticam mais esportes de contato, estão envolvidos na maioria dos acidentes de trânsito, e, portanto, estão mais expostos aos fatores responsáveis por lesões faciais. Ressaltamos o estudo de Adsett 7 que assegura que a literatura é unânime em afirmar que incidência de fraturas maxilofaciais, em sua maioria, ocorre no gênero masculino. Todavia, ainda que tenha ocorrido o predomínio estatisticamente significativo do sexo masculino durante todo o período do estudo, não foi observada a ocorrência de diferença absoluta e relativa na incidência entre os gêneros, masculino e feminino, durantes os anos. Houve real variação com o passar dos anos na distribuição etiológica dos casos, pois o p-valor = é estatisticamente significante. A análise de resíduos indicou que Agressão Física (41%) no ano 2008 e Acidente de Trânsito (65,4%) no ano 2010, apresentaram tendência estatisticamente significante. Ao mesmo tempo, Acidentes de Trânsito e Agressão Física apresentaram-se, respectivamente, como etiologias de maior frequência durante todos os anos. Durante o período total da pesquisa a etiologia com maior frequência foi Acidentes de Trânsito representando 44,7% do total do amostra expondo tendência estatisticamente significante (p-valor < ). Tal resultado foi similar ao encontrado por Brasileiro, Passeri 5 ; Maliska, Lima Junior, Gil 8 ; Gassner 4 ; Khitab et al. 10 e Paes et al. 11. Embora tenha ocorrido um decréscimo na incidência de acidentes de trânsito a partir no ano de 2010, atribuímos a elevada incidência de fraturas faciais aos acidentes de trânsito em nosso país devido à falta do uso obrigatório do cinto de segurança, ao excesso de velocidade, a imprudência dos motoristas, a associação de álcool e direção, a condução por menores de idade e as más condições das estradas e veículos. De forma geral foi encontrada uma idade média de 30,9 anos. A 3ª década de vida engloba a maior parte dos indivíduos com idade variando entre anos, representando 55,3% da amostra, entretanto não apresentou real variação conforme o passar dos anos, pois o p-valor = não é significante. Atemos a 3ª década de vida uma maior prevalência de trauma maxilofacial, onde tal fato pode ser explicado por ser nesta faixa etária que as pessoas são econômica e socialmente mais produtivas, além de estarem sujeitas a mais situações de risco e serem mais inconsequentes. É também nesta fase da vida que ocorre o maior índice de violência interpessoal, quedas (por alteração transitória de consciência e coordenação, devido ao uso de álcool e drogas), violência doméstica, acidentes automobilísticos e ciclísticos, acidentes desportivos e ferimentos por arma de fogo. Não foram observados dados relativos à pacientes com idade inferior a 18 anos, pois pacientes nesta faixa etária ficam internados em um hospital pediátrico, uma vez que o Hospital de Clínica Dr. Alberto Lima não disponibiliza leitos infantis, além de não contar com equipe médica pediátrica. Resultados semelhantes foram encontrados por Paes et al. 11 ; Cavalcante et al. 12 ; Furtado et al. 13 ; Pereira et al. 14 ; Brasileiro, Passeri 5 ; Chrcanovic et al. 15 e Silva, Nascimento, Machado 16 em seus estudo realizados no Brasil e por outros autores no mundo, como Devadiga, Prasad 17 na Índia e Ogundipe, Afolabi, Adebayo 18 na Nigéria. Concordamos com Gassner 4 e Furtado et al. 13 quando afirmam que na 3ª década de vida encontra-se a maior prevalência de trauma maxilofacial e que isto pode ser explicado por ser nesta faixa etária que as pessoas são economicamente e socialmente mais ativas, além de estarem mais sujeitas a mais situações de risco e serem mais inconsequentes. Wulkan et al. 19 salientam que na faixa envolvida entre 20 a 29 anos, encontra-se a população predominantemente mais produtiva, sendo a faixa etária de maior acometimento do trauma maxilofacial, por motivos como maior índice de violência interpessoal, quedas (por alteração transitória de consciência e coordenação, devido ao uso de álcool e drogas), violência doméstica, acidentes automobilísticos e ciclísticos, acidentes desportivos e ferimentos por arma de fogo. Explicamos a baixa incidência de casos no grupo 50 a 59 anos e 60 anos ao fato de que em crianças e idosos, as fraturas faciais estão normalmente associadas com quedas dentro de casa ou com jogos e brincadeiras 20. Em nosso levantamento o índice de quedas foi inferior a 10% da amostra. A amostra apresentou picos sendo 18 anos a idade mínima e 62 anos a idade máxima. De forma geral, foi encontrada uma idade média de 30,9 anos. Dentre o numero total da amostra de 159 pacientes foram observados 174 fraturas maxilofaciais. Isto ocorre já que em alguns casos, um mesmo paciente apresentou mais de um sítio anatômico acometido por fratura. 124 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 4, p , Outubro / Novembro / Dezembro 2016

5 Os sítios anatômicos com acometimento de fratura foram separados em: Região frontal, Região orbital, OPN, Complexo zigomático; Região maxilar; Região mandibular e Fratura do tipo Le Fort I ou Le Fort II. Constavam ainda na ficha de levantamento outros sítios como: Região NOE, Fratura Le Fort III e Fratura Panfacial, mas por apresentarem quantidade nula de casos foram excluídas da análise. A distribuição proporcional dos casos conforme o sítio anatômico não apresentou real variação no intervalo dos anos de 2008 a Durante o período total da pesquisa o sítio anatômico com maior frequência foi a mandíbula (45.4%). Resultado equivalente foi encontrado por Chrcanovic et al. 15 com a incidência de fratura mandibular em 40% dos casos, Brasileiro, Passeri 5 com 41,3% dos casos, Furtado et al. 13 com 48,9% dos casos e Carvalho et al. 21 com 44,2% dos casos, constituindo uma relação entre levantamentos brasileiros. Resultado muito superior foi encontrado por Momeni, Shahnaseri, Hamzeheil 22, sendo as fraturas de mandibula representantes de 79% dos casos. Isto pode ser explicado pelo alto índice de acidentes motociclisticos, que segundo Barros et al. 23 não só causavam mais hospitalizações como também são mais caros de se tratar. Em segundo lugar identificamos o Complexo Zigomático (41,4%) como o mais frequente. Mendonça; Crivelli 24 afirma que o osso zigomático, por seus contornos e sua posição projetada na face, é altamente susceptível a traumatismos. CONCLUSÃO Indicamos então o perfil epidemiológico dos pacientes vítimas de fraturas faciais tratados cirurgicamente no Hospital de Clínicas Dr. Alberto Lima como sendo do gênero masculino, vítimas de acidente de trânsito, apresentando fratura mandibular, estando na 3ª década de vida. REFERÊNCIAS 1. Brasileiro BF et al. Avaliação de traumatismos faciais por acidentes motociclísticos em Ara caju/se. Rev. Cir. Traumatol. 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