DISCURSIVA CARDIOLOGIA ECOCARDIOGRAFIA

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1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO DISCURSIVA CARDIOLOGIA ECOCARDIOGRAFIA ATIVIDADE DATA LOCAL Divulgação do gabarito - Prova Discursiva Interposição de recursos contra o gabarito da PO e PD Divulgação do resultado dos recursos e resultado final Prova Discursiva 05/11/ a 10/11/ /11/2011 wwww.cepuerj.uerj.br 1

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3 CARDIOLOGIA Questão 1: MHL, fem, 26 anos, advogada, natural da BA, residente no Rio de Janeiro há 3 anos. Refere início do quadro 48 horas antes da internação quando apresentou dor torácica em pontada, pior em decúbito, com melhora parcial a analgésicos comuns. Com a piora progressiva da dor e início de cansaço aos mínimos esforços, procurou Setor de Emergência. Após realização de exames, optou-se pela internação.nega febre, tosse produtiva ou sintomas urinários.na anamnese dirigida: quadro viral cerca de 15 dias antes, estresse no trabalho, nega contato com caramujos ou banhos em lagoas, asma brônquica em tratamento com teofilina Exame Físico: corada, hidratada, anictérica e acianótica. A frequência cardíaca era de 130 bpm, PA=90x60mmHg, 28irpm, SO2 94% em ar ambiente,rcr, BNF presença de B3, com sopro sistólico 3+/6 no foco mitral; sem TJP nem refluxo hepatojugular. Presença de estertores bolhosos em ambas as bases e no terço médio do pulmão direito. Abdômen flácido, indolor, peristáltico, sem massas/visceromegalias, fígado palpável sob RCD. MMII: sem edemas, panturrilhas livres. Pulsos distais simétricos e amplos. O eletrocardiograma apresentava supradesnível do segmento ST na parede anterior e lateral. A telerradiografia de tórax evidenciava sinais de congestão venosa pulmonar, com índice cardiotorácico aumentado. O ecocardiograma mostrava hipocinesia difusa, mais acentuada na parede anterior e segmento apical do VE, fração de ejeção de 40%, valvas sem espessamentos,refluxos mitral e tricúspide leves, pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 40 mmhg, VCI congesta.nos exames laboratoriais: glicemia de 109 mg/dl, ureia de 20 mg/dl, creatinina 0,5 mg/dl, Na 139 meq/l, K 4,2 meq/l, CKMB de 118 (normal até 16), troponina de 27,1 ng/dl (normal <1,0), PCR de 1,4 mg/dl. a) Quais os dados apresentados que levam à suspeita clínica de miocardite, nesta paciente e como confirmá-la? A suspeita clínica se faz pela história (dor torácica em pontada, com melhora parcial com analgésicos, quadro viral prévio- presente entre 20 e 80% dos casos, cansaço e dispnéias aos esforços, ausência quadro compatível com isquemia coronária, idade) e pelo exame clínico ( presença de B3, sopro sistólico mitral, sinais de congestão pumonar, taquicardia). Os exames solicitados corroboram os achados: elevação do segmento ST, aumento das enzimas cardíacas, ecocardiograma com disfunção sistólica moderada na ausência de lesões valvares primárias, PCR elevada. Os critérios expandidos para o diagnóstico são: Categoria I: clínicos (insuficiência cardíaca, febre, pródromos virais, cansaço, dispnéia aos esforços, dor torácica, palpitações e síncope); Categoria II: Evidencia de lesão cardíaca na ausência de doença isquêmica(achados ecocardiográficos, alterações segmentares de contração, dilatação do VE, hipertrofia, troponina aumentada, cintigrafia antimiosina alterada, E coronariografia normal ou cintigrafia de perfusão normal. Categoria III:Ressonância nuclear magnética com padrão de realce tardio com distribuição focal, sem relação com perfusão coronária Categoria IV: Biópsia miocárdica A miocardite é suspeita na presença de 2 categorias alteradas, compatível em 3 e altamente provável em 4. 3

4 b) Qual deve ser o tratamento imediato? O tratamento inicial deve ser o da insuficiência cardíaca. Apenas uma pequena parcela vai necessitar de tratamento mais agressivo. Os diuréticos devem ser introduzidos de imediato para aliviar a sobrecarga hídrica. Os pacientes também podem se beneficiar do uso de vasodilatadores venosos na fase aguda. Após a melhora inicial, pode ser iniciado o tratamento convencional com moduladores da angiotensina (inibidores da ECA ou bloqueadores de receptores de angiotensina) e betabloqueadores. As terapias tradicionais da IC também possuem efeito anti-inflamatório e por isso muitas vezes não há necessidade de terapia imunossupressora. c) Quais são as indicações de biópsia miocárdica? A biópsia miocádica é considerada como o método mais definitivo de diagnóstico. No entanto muitas das vezes ela é inconclusiva (padrão em placas da lesão, mesmo colhendo 5 amostras o diagnóstico só ocorre em 2/3 dos casos) além de ser um procedimento de risco ( complicações em 2-5%, como sangramento, pneumotórax, reação vasovagal, sangramento no local da punção). Assim hoje, sua indicação pelas diretrizes é IIb, sendo reservada para pacientes com deterioração clínica rápida e/ou refratariedade ao tratamento clínico e ainda naqueles pacientes com arritmias graves ou surgimento de distúrbios de condução. 4

5 Questão 2: Homem de 26 anos sabe ser portador de insuficiência aórtica grave desde a sua juventude. Faz acompanhamento clínico e ecocardiográfico irregular. Sofreu acidente automobilístico, com fratura exposta de tíbia esquerda, necessitando correção cirúrgica. Após 3 (três) meses, passou a apresentar febre não-aferida, diária, com astenia e adinamia associadas. Procurou serviço médico, sendo indicada sua internação. Pergunta-se: a) Quais são os critérios para tratamento cirúrgico de paciente assintomático portador de insuficiência aórtica grave. Os pacientes portadores de insuficiência aórtica grave são sempre indicados para tratamento cirúrgico, se sintomáticos. Quando assintomáticos, na presença de disfunção sistólica do VE (fração de ejeção <50%), ou quando há indicação de outra cirurgia cardíaca. São classe II, pacientes com fração de ejeção normal, mas com vê muito dilatado (diâmetro diastólico. 75mm ou diâmetro sistólico > 55mm). b) Quais são os critérios para o diagnóstico de endocardite infecciosa? Critérios de Duke modificados: Endocardite definitiva: 2 critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores Endocardite possível: 1 maior 1 menor ou 3 menores Critérios maiores: -Hemoculturas positivas ( microorganimo típico em 2 amostras separads, hemoc. persistentemente positivas ou uma hemocultura positiva para Coxiella burnetii ou título de anticorpo antifase anti Ig G > 1:800 -Evidencias de envolvimento endocárdico: Eco com vegetação ou abscesso ou nova deiscência de sutura de prótese; Regurgitação valvar nova Critérios menores: predisposição (condição cardíaca predisponente ou uso de drogas endovenosas), fenômenos vasculares (lesões de Janeway, embolias arteriais, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival), o febre = 38 C, fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatóide), evidencia microbiológica( hemocultura positiva sem preencher os critérios maiores ou evidencia de infecção com organismo compatível co EI) c) Quais são os critérios estabelecidos de indicação de tratamento cirúrgico na endocardite infecciosa e em que situações o ecocardiograma sugere maior risco de complicações, favorecendo uma abordagem cirúrgica no tratamento? Insuficiência cardíaca moderada a grave causada por disfunção valvar, obstrução ou instabilidade de prótese, infecção não-controlada apesar do tratamento antibiótico, fístula para saco pericárdico, ausência de terapia antimicobiana adequada, reciva de endocardite de prótese após tratamento clínico. São indicações relativas:extensão da infecção para estruturas perivalvares, fístula intracardiaca, abscesso miocárdico; infecção por Staph aureos com má resposta terapêutica, recidiva pós tratamento clínico, hemoculturas negativas, endocardite em prótese com febre persistente, vegetação grande (>10mm) e hipermóvel no eco, endocardite causada por enterococo altamente resistente a antibiótico. 5

6 Questão 3: Homem de 77 anos realizou risco cirúrgico para realização de cirurgia de quadril, por osteoartrose. Na avaliação clínica, era assintomático em relação ao aparelho cardiovascular, negava diabetes mellitus, dislipidemia e história familiar de doença coronária. Fazia uso regular de losartana 50 mg/dia para controle de HAS. ECG nesta ocasião era normal. Durante o procedimento apresentou-se hipotenso, apesar da reposição volêmica. No pós-operatório imediato, foi encaminhado a UCI, sendo realizado eletrocardiograma que evidenciou infradesnível do segmento ST na parede anterior. O ecocardiograma mostrava hipocinesia anterior e lateral, com refluxo mitral moderado, fração de ejeção de 50%, esclerose valvar mitroaórtica. A dosagem de troponina foi de 6,1 ng/dl na chegada a UCI. No exame clínico, apresentava-se dispneico, PA=96 X 60 mmhg, FC de 110 bpm, RCR B4 e B3, sopro sistólico 2+/6 no foco mitral. a) Qual deve ser a conduta terapêutica imediata neste paciente? Este paciente apresenta um quadro de infarto com infradesnível do segmento St associado a sinais de disfunção cardíaca importante. Assim, mesmo estando em pós-operatório deve ser encaminhado para realização de coronariografia com intuito de realizar angioplastia coronária. Medidas gerais de suporte devem ser tomadas( analgesia, oxigenioterapia caso haja insaturação, nitrato com cuidado, aspirina) e clopidogrel deve ser administrado de preferência na sala de hemodinâmica.inibidores GP IIb/IIIa devem ser evitados neste cenário de pós-operatório imediato de grande risco de sangramento. B) Quais os fatores que compõem o escore de risco TIMI? Idade maior que 65 anos, mais de 3 fatores de risco de d. coronária, d. coronária conhecida( com obstrução acima de 50%), uso prévio de aspirina, 2 ou mais episódios de angina nas últimas 24 horas, desvio de ST maior que o,5 mm no ECG, aumento dos marcadores de necrose miocárdica. 6

7 Questão 4: Mulher de 59 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, apresentou quadro súbito de perda de força à esquerda. Na admissão, apresentava-se sonolenta, desidratada, com hemiplegia à esquerda, PA de 180X 100 mmhg, RCI, B1 hiperfonética com ruflar diastólico em foco mitral. A ausculta pulmonar era normal. O eletrocardiograma evidenciava fibrilação atrial. Tomografia computadorizada de crânio revelou área isquêmica no território de artéria cerebral média direita. O ecocardiograma transtorácico mostrou aumento importante do átrio esquerdo, função sistólica 2 normal, valva mitral reumática, com área estimada em 1,4 cm e gradiente médio de 6 mmhg. No interior do átrio esquerdo, presença de massa móvel, não-pediculada, com cerca de 3 cm no seu maior eixo, apresentando movimentação livre no interior do átrio esquerdo. Havia ainda leve espessamento aórtico com refluxo leve. Foi realizado ecocardiograma transesofágico, que confirmou a presença da massa, que ocupava toda a auriculeta esquerda e se estendia para o átrio esquerdo. a) Qual deve ser a conduta clínica? Esta paciente deve ser anticoagulada com heparina inicialmente e depois com varfarina, mantendo o INR em torno de 2 a 3. a frequncia cardíaca também deve ser controlada com beta-bloqueadores. b) Quais são as indicações de valvoplastia por balão numa estenose mitral grave? 2 Pacientes portadores de estenose mitral grave ( área valvar = 1,0 cm ) são candidatos á valvoplastia por balão se tiverem uma morfologia valvar compatível avaliada pelo escore de Block, sendo menor que 8 o valor ideal. O escore de Block avalia o grau de calcificação e mobilidade valvar, o envolvimento das cordoalhas e a espessura dos folhetos. Além disso, não podem ter refluxo mitral mais do que leve, nem trombo intracardíaco. c) Qual a melhor opção terapêutica para esta paciente portadora de estenose mitral e hipertensão arterial? Justifique. A melhor opção terapêutica seria o uso de betabloqueadores tipo propranolol ou atenolol, pois este grupo de fármacos atenderia ao controle da frequencia cardíaca necessário para uma paciente portadora de estenose mitral moderada associado a seu efeito antihipertensivo. Não há indicação nem de tratamento cirúrgico nem de valvoplastia por balão neste caso, por se tratar de lesão moderada. 7

8 Questão 5: Paciente portador de cardiopatia isquêmica em fase dilatada, com revascularização do miocárdio há 9 anos. Apresenta-se com dispneia aos mínimos esforços e cansaço, prejudicando suas atividades diárias, apesar de doses altas de vasodilatadores e diuréticos além de carvedilol, em dose plena. No exame clínico, apresentava-se com PA= 96 X 70 mmhg, FC de 112 bpm, RCR com B3 e sopro sistólico 4+/6 no foco mitral com irradiação para axila. Presença de estertores bolhosos bibasais. Edema de MIs 2+/4. ECG mostrava ritmo sinusal, padrão de bloqueio do ramo esquerdo com QRS de 158 ms, área inativa lateral, hipocinesia difusa com acinesia látero-apical. A fração de ejeção foi estimada em 25 %. A avaliação de viabilidade pela ressonância magnética foi negativa. Quais as possíveis opções terapêutica para este paciente? Este paciente apresenta os critérios clássicos para indicação de terapia de ressincronização cardíaca. Estes critérios são: quadro de insuficiência cardíaca em classe funcional II e IV da New York Heart Association apesar de tratamento clínico otimizado, fração de ejeção menor que 35% e complexo QRS com duração acima de 120 ms. No caso de refratariedade ao tratamento, podem-se considerar estratégias muito especializadas como suporte circulatório invasivo e avaliação para transplante cardíaco. 8

9 INSTRUÇÕES: Esta prova contém 5 (cinco) questões discursivas. A forma definitiva das respostas deverá ser dada com caneta esferográfica tinta azul ou preta. Somente as respostas contidas no espaço pautado serão objeto de correção. Não se esqueça de obedecer aos limites estabelecidos quanto ao número de linhas. Preencha de forma legível os espaços existentes na parte inferior desta folha. (ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO) O preenchimento desta ÁREA tem como finalidade não identificação da prova para efeito de correção, garantindo, assim, a lisura do processo. Deixe em branco os retângulos existentes nesta folha e os espaços destinados à ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA. Nestes espaços e nas demais folhas deste caderno, qualquer assinatura, rubrica ou sinal de identificação acarretará a anulação desta prova. É OBRIGATÓRIO DEVOLVER ESTA PROVA AO FISCAL DE SALA. ÁREA DE PREENCHIMENTO DA BANCA EXAMINADORA Total de Pontos (algarismos): Total de Pontos (extenso) Rubrica de Correção ÁREA DE PREENCHIMENTO DO CANDIDATO PARA USO DO CEPUERJ Assinatura Usual Data de Nascimento Nome (letra de forma) Nº de Inscrição Nº da Carteira de Identidade/Órgão Expedidor Local de Realização da Prova Data 9