UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE ODONTOLOGIA BRUNA LEAL GRAVINA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE ODONTOLOGIA BRUNA LEAL GRAVINA ARTEFATOS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO ASSOCIADOS À PRESENÇA DE MATERIAIS ODONTOLÓGICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA Porto Alegre 2016

2 BRUNA LEAL GRAVINA ARTEFATOS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO ASSOCIADOS À PRESENÇA DE MATERIAIS ODONTOLÓGICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgiã- Dentista. Orientador: Profa. Dra. Vânia Regina Camargo Fontanella Porto Alegre 2016

3 CIP - Catalogação na Publicação Gravina, Bruna Leal Artefatos em tomografia computadorizada por feixe cônico associados à presença de materiais odontológicos: uma revisão de literatura. / Bruna Leal Gravina f. Orientadora: Vânia Regina Camargo Fontanella. Trabalho de conclusão de curso (Graduação) -- Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia, Curso de Odontologia, Porto Alegre, BR-RS, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. 2. Artefatos. 3. Odontologia. I. Fontanella, Vânia Regina Camargo, orient. II. Título. Elaborada pelo Sistema de Geração Automática de Ficha Catalográfica da UFRGS com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).

4 AGRADECIMENTOS À Universidade Federal do Rio Grande do Sul, pelas oportunidades proporcionadas ao longo da minha trajetória acadêmica. À professora Vania Fontanella pela dedicação e pelas importantes contribuições na compreensão e elaboração do presente trabalho. Aos meus pais e minha família, pelo amor e confiança demonstrados. Ao meu namorado, pelo companheirismo e apoio tão necessários. A todos que contribuíram para a minha formação, fica o meu agradecimento.

5 RESUMO GRAVINA, Bruna. Artefatos em tomografia computadorizada por feixe cônico associados à presença de materiais odontológicos: revisão de literatura f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, A tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) foi introduzida recentemente como uma ferramenta útil para o diagnóstico e planejamento de tratamentos na Odontologia. Apesar da crescente aplicabilidade na prática odontológica, a TCFC apresenta algumas desvantagens, como os artefatos, que se destacam como o principal fator na perda de qualidade diagnóstica deste exame. Estes artefatos são discrepâncias entre a imagem visual reconstruída e o conteúdo real do objeto, e eventualmente impossibilitando o diagnóstico. Além disso, estruturas inexistentes podem aparecer dentro das imagens adquiridas. Tais estruturas podem ocorrer devido a diferentes fatores, como movimentação do paciente durante a varredura, captura de imagem e processo de reconstrução. Para aperfeiçoar a qualidade da imagem, é necessário entender os tipos de artefatos e suas consequências para a prática clínica do cirurgião-dentista. O objetivo do presente estudo é revisar a literatura quanto a publicações relativas a artefatos em tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC). Foram encontrados 20 artigos que preencheram os critérios de inclusão os quais foram divididos de acordo com as áreas da Odontologia: Endodontia, Prótese, Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo Faciais, Implantodontia e Ortodontia. Todos os materiais odontológicos geram alguma intensidade de artefatos. Pode-se concluir que o uso da TCFC deve ser cauteloso, sua indicação deve ser prudente e não pode ser justificada onde não há benefício direto para o paciente. Palavras-chave: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Artefatos. Odontologia.

6 ABSTRACT GRAVINA, Bruna. Artifacts in computed tomography cone beam associated with the presence of dental materials: a literature review p. Final Paper (Graduation in Dentistry) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Cone beam computed tomography (CBCT) has recently been introduced as a useful tool for diagnostics and treatment planning in Dentistry. Despite it s increasing applicability in dental practice, CBCT has some disadvantages such as the appearance of artifacts, which stand out as one of the largest diagnostic quality loss factors on this images. These artifacts are discrepancies between the reconstructed visual image and the actual contents of the object, making diagnosis unusable. Furthermore, missing structures may appear within the acquired images. Such structures may occur due to different factors, such as patient movement during scanning, image capture and reconstruction process. To improve image quality, it is necessary to understand the types of artifacts and its consequences for the clinical practice of Dentistry. The aim of this study is to review the literature regarding publications related to artifacts in CBCT. Have been found 20 articles that met the inclusion criteria that were divided according to the areas of dentistry : Endodontics, Prosthodontics, Surgery and Traumatology Buco - Maxillo Facial, implantology and orthodontics. All dental materials generate some intensity artifacts. It can be concluded that the use of CBCT should be cautious, your statement should be cautious and cannot be justified where there is no direct benefit to the patient. Keywords: Cone Beam Computed Tomography. Artifacts. Dentistry.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO MATODOLOGIA REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS RESTAURADORES MATERIAIS ENDODÔNTCOS E PROTÉTICOS IMPLANTES MATERIAIS CIRÚRGICOS MATERIAIS ORTODÔNTICOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 34

8 6 1 INTRODUÇÃO A Odontologia busca manter e restabelecer a saúde bucal, realizar prevenção e a promoção de saúde, assim como proteger o meio bucal de quaisquer alterações patológicas. O tratamento de sucesso só é possível se houver correto diagnóstico e atuação conjunta das diversas especialidades da Odontologia (PEREIRA, 2011). Nas perdas de estrutura dentária nas quais o controle do biofilme não é possível ou a estética é fundamental, inúmeras são as possibilidades de uso de materiais restauradores. Nas lesões mais amplas, a terapia endodôntica tem preservado dentes que, de outra forma, estariam perdidos. No entanto, ela atua apenas na porção radicular desses dentes destruídos, tratando o conduto radicular para servir de suporte para a futura coroa protética ou restauração direta. A conservação da estrutura do dente e seleção adequada de materiais restauradores são fundamentais para um prognóstico favorável de dentes tratados endodonticamente (SILVA et al., 2010). Quando a estrutura dental coronária apresenta-se insuficiente para a retenção de uma prótese fixa, o tratamento reabilitador com retentores radiculares se faz necessário. Quando a perda de estrutura dental atinge níveis que impossibilitam o aproveitamento do remanescente radicular na reabilitação, o uso de implantes permite a recuperação da estética e da função. Além disso, procedimentos ortodônticos e cirúrgicos também são frequentes e envolvem o uso de materiais metálicos (RIBEIRO- ROTTA, 2004). A resolução bem-sucedida de problemas odontológicos é dependente de técnicas de diagnóstico por imagem, para fornecer informações relevantes sobre o dente em análise e a anatomia ao seu redor. Desse modo, a base do diagnóstico por imagens é a radiografia periapical, que apesar de suas limitações, se mantém como padrão. Todavia, a radiologia tem passado por descobertas e desenvolvimento constante de novas tecnologias (ESTRELA et al., 2011; DURACK; PATEL, 2012). A tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC), introduzida recentemente na Odontologia, trouxe novas possibilidades e informações no diagnóstico por imagem. Permite visualizar imagens de estruturas em três dimensões com maior precisão, sem distorções ou sobreposições. A imagem passa a ser visualizada em planos e a profundidade é adicionada, o que facilita a prática na

9 7 clínica odontológica. A dose de radiação, apesar de maior quando comparada às radiografias periapicais, ainda é relativamente baixa, havendo benefício no diagnóstico de situações mais complexas (DURACK; PATEL, 2012). São inúmeras as aplicações clínicas da TCFC que abrangem as diferentes áreas da Odontologia. Em Implantodontia, para determinar a quantidade óssea disponível, assim como mensurar altura e espessura, o que resulta em menor taxa de falhas; em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo-faciais, para investigar presença e localização de patologias, lesões ósseas, dentes retidos e supranumerários, qualidade de enxertos ósseos e planejamento de cirurgia ortognática; em Endodontia, é um meio útil para detectar lesões periapicais, distinguir lesões de origem endodôntica e não endodôntica, localizar fraturas e reabsorções radiculares em estágios iniciais, analisar a anatomia dos canais e das raízes, e demais percalços endodônticos; em Periodontia, para detectar presença, profundidade, altura e morfologia de defeitos intraósseos. Além dessas, tem uma contribuição notável nos campos da Odontologia Legal e de Disfunção Temporo Mandibular. Sua aplicabilidade, então, traz benefícios importantes no diagnóstico e planejamento efetivo de tratamentos (BELEDELLI et al., 2012; DURACK; PATEL, 2012; PARIROKH, 2012; ABRAMOVITCH; RICE, 2014; KUMAR, 2015). Apesar da TCFC apresentar diversas vantagens e superar muitas das limitações da radiografia convencional, ela também apresenta alguns pontos negativos. Neste aspecto, um problema encontrado é a formação de artefatos de imagem, que são divergências entre a imagem reconstruída e o conteúdo real do objeto analisado. Caracterizam-se como estruturas vistas junto à imagem formada e podem se sobrepor a áreas de interesse, prejudicando sua visualização. Sua presença é um desafio para o cirurgião-dentista, pois interfere na qualidade da imagem adquirida. Eles se originam devido a diferentes causas, dentre elas movimentos do paciente durante a aquisição da imagem, problemas nos processos de reconstrução e captura da imagem, ocasionados por alterações na regulagem do aparelho ou limitação dos algoritmos utilizados para reconstruir a imagem adquirida, além de outros fatores, como quilovoltagem e miliamperagem baixas, tamanho do campo de visão (Field of view FOV), que é a área anatômica a ser escaneada, e tamanho do voxel, que é a menor unidade de imagem. Quanto menores forem essas unidades, maiores serão detalhe, definição e resolução da imagem. Os artefatos aparecem, então, por discrepâncias entre as verdadeiras condições físicas e a forma

10 8 matemática utilizada para realizar a reconstrução multiplanar: axial, sagital e coronal (BELEDELLI, 2012; PARIROKH, 2012; ABRAMOVITCH; RICE, 2014; MAKINS, 2014). Denominam-se artefatos de anel, artefatos de movimento, artefatos gerados por materiais muito densos, artefatos de ruído, artefatos de espalhamento ou dispersão, artefatos de extinção e artefatos de efeito do feixe cônico (BELEDELLI, 2012; ABRAMOVITCH; RICE, 2014). O artefato gerado em imagens de TCFC na presença de corpos muito densos, como núcleos metálicos fundidos, implantes, restaurações dentárias com amálgama, canais obturados com guta percha e materiais ortodônticos é denominado beam hardening artifact ou artefato do efeito de endurecimento do feixe de raios-x. Resultam de um aumento da energia média, e isso gera uma aparência mais brilhante dos limites do objeto metálico em comparação ao seu centro. Nas imagens adquiridas, faixas claras e escuras são evidenciadas (BELEDELLI, 2012; KAMBUROGLU et al., 2013; ABRAMOVITCH; RICE, 2014). Outro tipo de artefato, relativo ao endurecimento do feixe, é denominado streaks artifact ou dark bands, o qual mostra-se como faixas escuras adjacentes a objetos metálicos (BELEDELLI, 2012; KAMBUROGLU et al., 2013; ABRAMOVITCH; RICE, 2014). Desta forma, partindo do pressuposto que a maioria dos materiais utilizados em tratamentos odontológicos são capazes de produzir artefatos, o presente estudo se propõe a revisar a literatura sobre o tema.

11 9 2 OBJETIVO O presente estudo tem como objetivo revisar os artigos que avaliam artefatos da TCFC frente à presença de materiais odontológicos na área examinada.

12 10 3 METODOLOGIA A revisão da literatura foi construída a partir de artigos captados pelas estratégias de busca descritas no item 3.1. Todos os resumos foram lidos e a versão completa dos artigos selecionados foi obtida para serem incluídos no trabalho. A busca de literatura foi realizada nas bases de dados Pubmed e Scielo e atualizada em maio de A estratégia de busca consistiu nas seguintes palavras no título ou resumo: cone-beam computed tomography (tomografia computadorizada por feixe cônico) AND artifact (artefato), sem limite de data, para artigos publicados em inglês, espanhol e português. Os títulos e resumos foram lidos tendo sido incluídos apenas textos completos. Os artigos selecionados foram divididos por especialidades.

13 11 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 MATERIAIS RESTAURADORES Gamba et al. (2014) objetivaram comparar medidas de arcadas dentárias em modelos de gesso e em imagens de TCFC, assim como investigar se a presença de artefatos nessas imagens tomográficas interfere nos resultados das medições. Para planejar o tratamento ortodôntico é importante avaliar a relação entre as arcadas dentárias e, a partir da impressão tradicional com alginato se obtém os modelos de gesso. Hoje, o uso de TCFC possibilita determinar as medições dentárias em imagens tridimensionais. Uma amostra de 20 pacientes foi dividida em dois grupos: o grupo restaurado, em que 10 pacientes apresentavam apenas uma restauração metálica nos molares por quadrante, contabilizando 36 restaurações presentes na superfície oclusal e quatro nas superfícies mésio- oclusal ou disto- oclusal, e o grupo com dentes hígidos, que continha 10 pacientes sem nenhuma restauração metálica em boca. Todos participantes apresentavam dentes anteriores íntegros e não utilizavam próteses nem implantes dentários. Foram preparados modelos de gesso e realizados exames tomográficos com o aparelho i-cat a 120 kvp, 8 ma, tempo de exposição de 26 segundos e FOV de cm de todos pacientes. Dois radiologistas treinados fizeram as análises através das medições dos seguintes itens: distâncias intercaninos superiores e inferiores, medida entre caninos do mesmo arco, distâncias intermolares superiores e inferiores, medida entre as cúspides mésio- vestibulares dos primeiros molares da mesma arcada, espaços superiores e inferiores necessários, soma das distâncias mésio- distais dos primeiros molares da mesma arcada, perímetro de ambas as arcadas e a distância entre a curva da face mesial dos primeiros molares no mesmo arco. Para as medições utilizou-se um paquímetro digital e um fio ortodôntico e para análise das imagens tomográficas utilizou-se um monitor LCD e um software. No grupo de pacientes sem restaurações, os resultados mostraram que TCFC teve a mesma precisão que os modelos de gesso para a medição das arcadas, pois não houve diferença significativa entre os valores encontrados. Para esse grupo de pacientes, então, os modelos virtuais são eficazes no planejamento do tratamento ortodôntico, com a vantagem de redução de tempo de trabalho. Já no grupo com restaurações metálicas, os resultados mostraram que houve um aumento significativo dos valores

14 12 médios obtidos para a maioria das medições utilizando TCFC. Isso se dá devido às possíveis interferências causadas por artefatos de imagem. Não houve diferença nas medições encontradas para os espaços requeridos superiores e inferiores, pelo fato de que esta medição envolveu os dentes anteriores, sem restaurações. Nabha et al. (2014) avaliaram a influência de artefatos induzidos por restaurações metálicas em modelos de superfície dentária 3D, criados com scanners a laser, a partir de dados de imagens de TCFC. Estudaram uma amostra de 15 blocos de gesso, cada um contendo 4 dentes diferentes (pré-molares e molares humanos extraídos). Os dentes foram alinhados simulando a dentição natural e cavidades em um formato crescente de tamanho foram preparadas nos segundos pré-molares. Em seguida, estas foram restauradas com amálgama dental e os dentes divididos em 5 grupos: sem restauração (controle), restauração oclusal pequena, restauração oclusal grande, restauração disto- oclusal e restauração mésio- oclusal. Antes e após às restaurações, imagens tomográficas foram obtidas com o aparelho VEGA operando em 80kV, 5mA, tamanho de voxel 0,39mm e FOV de 200x179 mm. Para demonstrar os artefatos, os modelos restaurados foram comparados com o grupo controle através de um algoritmo. Discrepâncias entre os modelos foram registradas por mapeamento de cores. Para a avaliação quantitativa, a área máxima de discrepância linear e a intensidade de artefatos foram medidas. A discrepância máxima linear foi medida e área de artefato foi definida como a área de discrepância ao longo de 0,5 mm. Os gráficos foram enviados para um programa de análise de imagem e a área e a discrepância em cada nível foi medida. A soma das cinco áreas foi definida como a intensidade de artefato. O teste estatístico ANOVA e o teste post hoc de Tukey foram utilizados para análise estatística dos resultados. Os dados foram apresentados como médias e desvios-padrão. As diferenças obtidas com o aumento do tamanho das restaurações foram analisadas. A partir do mapeamento de cores, os resultados revelaram que artefatos estavam presentes em todos os casos, não somente nos pré-molares, mas também sobre os dentes adjacentes, principalmente sobre as faces vestibulares e linguais. Este resultado indica que artefatos aparecem principalmente na horizontal em modelos de superfície 3D. Houve relação direta entre o aumento de tamanho da restauração e a quantidade de artefatos. Da mesma forma, a área e a intensidade de artefato aumentaram com o tamanho das restaurações. Além disso, foi observado nos artefatos um padrão de ponte entre o segundo pré-molar e os dentes adjacentes. A

15 13 menor discrepância linear foi vista para restaurações pequenas na superfície oclusal. Os resultados sugerem que a presença de restauração metálica afeta a qualidade das reconstruções em modelos de superfície dentária 3D. 4.2 MATERIAIS ENDODÔNTICOS E PROTÉTICOS Camilo et al. (2013) relataram um tratamento endodôntico realizado em um primeiro molar superior, em que imagens de TCFC indicaram a presença de um terceiro canal palatino inexistente. Após exame clínico e radiográfico, o diagnóstico de necrose pulpar no primeiro molar superior foi estabelecido. Identificou-se a presença de um canal distal, dois mesiais e dois canais na raiz palatina, totalizando cinco canais radiculares encontrados. Foi, então, realizado o preparo químicomecânico e pasta callen como curativo de demora. O paciente retornou após oito dias para obturação dos canais e recebeu restauração definitiva com resina composta. Após quatro anos, o paciente retornou referindo dor no elemento dentário, agora reabilitado com um retentor metálico fundido. O exame clínico identificou contato prematuro e descartou lesão periapical. Foi indicado ao paciente, que realizasse um exame de TCFC. Obteve-se uma varredura com FOV pequeno e exposição de 70 kv, 5,0 ma, com voxel de 0,076 mm. Ao analisar as imagens obtidas, observou-se a presença inesperada de um terceiro canal radicular da raiz palatina nos cortes axiais. Esta hipótese foi eliminada ao analisar as varreduras no plano sagital, que demonstraram nas imagens anteriores a presença de artefatos causados pelo material obturador e retentor metálico presentes no canal radicular. Os resultados mostraram que imagens de TCFC fornecem informações adicionais para o tratamento endodôntico, como anatomia, número e localização de canais radiculares, devido a sua configuração tridimensional. No entanto, é preciso cautela ao estabelecer um diagnóstico, já que a presença de artefatos causados por materiais densos pode interferir na imagem adquirida. Na presença de um dilema de diagnóstico, é imprescindível exame clínico preciso. Likubo et al. (2015) analisaram as imagens tomográficas de 18 dentes humanos extraídos, preenchidos com cones de guta-percha, a fim de distinguir detalhadamente traços de fraturas radiculares e artefatos gerados pela presença dos cones. A amostra estudada foi de 9 incisivos centrais superiores e 9 pré-molares inferiores, alocados em espaços alveolares em um crânio humano. Antes e após a

16 14 inserção de cones de guta-percha foram obtidas as imagens tomográficas com o plano oclusal do crânio paralelo ao solo, em três aparelhos distintos: Alphard VEGA, CB Trono e Accuitomo.3D, operando em exposições padronizadas de 80kVp, 7mA, FOV de 102mm e voxel 0,2mm; 120 kvp, 15mA, FOV de 100mm e voxel 0,2 mm; 90 kvp, 3,5mA, FOV de 100mm e voxel 0,25mm, respectivamente. Também foram obtidas imagens dos segundos pré-molares inferiores, para averiguar como as estruturas vizinhas influenciam nos artefatos gerados pela presença de cones. Sete radiologistas experientes avaliaram a existência de linhas de fraturas, assim como as suas orientações, classificando os traços de artefatos observados com pontuações de 0 a 3 em: (0) traço ausente; (1) traço que não pode ser visto com clareza; (2) traço visível, mas sem inserção na raiz; (3) traço inserido na raiz. Além disso, classificaram as orientações das linhas a partir do centro da raiz em 4 direções oblíquas (mésio-vestibular, mésio-lingual, disto-lingual e disto-vestibular) e 4 direções transversais (mesial, distal, lingual e vestibular). Para os três aparelhos de TCFC foi observado o mesmo padrão de traço de fratura e os artefatos foram detectados somente depois da inserção do cone de guta-percha. Para os dentes incisivos superiores, os artefatos foram sempre ilustrados nas direções oblíquas e não em direções transversais. As pontuações encontradas foram mais elevadas para as direções oblíquas nos níveis cervicais das raízes (principalmente mésiovestibular) do que nos terços apicais. O contrário ocorreu para os dentes prémolares, com traços presentes principalmente nas direções transversais (mesial e distal), sendo predominantes também nas cervicais. Concluiu-se que o padrão de artefatos varia de acordo com a posição do dente na arcada. Valizadeh et al. (2015) estudaram o efeito da posição do objeto no FOV de TCFC para detecção de fraturas radiculares verticais (VRFs) em dentes com retentores radiculares. A VRF é uma das causas mais comuns de falha endodôntica, sua detecção é um desafio para os cirurgiões-dentistas e se faz necessária antes do tratamento reabilitador. A precisão diagnóstica da TCFC para fraturas radiculares é superior ao compará-la com as radiografias convencionais. No entanto, os artefatos gerados na imagem tomográfica, pela presença de materiais metálicos, simulam fraturas radiculares, comprometendo o valor diagnóstico. Foi avaliada, in-vitro, uma amostra de 60 dentes pré-molares humanos sem fraturas ou lesões de cárie. Os dentes selecionados passaram por um processo em que foram submetidos à remoção de resíduos de detritos, cortes na altura da junção cementária, tratamento

17 15 do canal radicular, posterior desobturação e confecção de núcleos retentores. Aleatoriamente, 30 dos 60 dentes foram selecionados para indução de VRF. Nos 30 elementos restantes, as fraturas não foram realizadas para constituir o grupo controle. Os 60 dentes foram divididos em 12 grupos, cada um contendo cinco dentes e um total de 60 imagens tomográficas foi obtido. Foram cinco locais de varredura: posição central, posição 6 horas (a parte mais posterior do FOV), posição 0 hora (a parte mais anterior do FOV), posição 3 horas (a maior parte à direita do FOV) e posição 9 horas (a maior parte à esquerda do FOV). Os exames tomográficos foram obtidos usando FOV de 15cm, o tamanho do voxel 0,2 mm, 110 kvp e uma miliamperagem (MA) ajustada automaticamente para cada espécime. As imagens tomográficas foram analisadas por dois radiologistas nos planos axial, coronal e sagital, e os dentes foram corados com azul de metileno e avaliados por trans-iluminação para confirmação de presença ou ausência (grupo controle) de traço de fratura radicular. Em casos com VRF, o azul de metileno penetrou na linha de fratura, sendo possível ser visualizada na superfície do dente uma linha azul escura. A sensibilidade mais elevada foi obtida no centro do campo de visão, seguido pelas posições 12, 9, 6, e 3 horas, respectivamente. A maior sensibilidade probabilística foi vista na posição 9 horas seguida pelas posições 6 e 12 horas, centro e 3 horas, respectivamente. A maior especificidade foi obtida na posição 3 horas e teve diferenças significativas com as demais posições, que se classificaram, respectivamente, em centro, 6, 12 e 9 horas. A especificidade probabilística foi significativamente maior no centro em comparação com outras posições, seguida de 3, 6, 9 e 12 horas, respectivamente. De acordo com os resultados, os artefatos não se espalham de forma homogênea pelo FOV e reduzem significativamente a especificidade e a sensibilidade de detecção de VRF. A posição central no campo de visão é o mais adequada para o diagnóstico preciso de VRFs em dentes com pinos intra-radiculares, devido à sensibilidade maior nesta posição. A posição 3 horas no campo de visão é a mais adequada para diagnóstico preciso dos dentes com ausência de fraturas, devido à maior especificidade nesta posição. Moudi et al. (2015) investigaram os efeitos causados por artefatos de metal no diagnóstico de fraturas radiculares utilizando imagens tomográficas com FOVs grandes e pequenos. As características clínicas de fraturas radiculares verticais são de difícil identificação, principalmente naqueles casos em que as partes fraturadas não estão deslocadas. Um diagnóstico indefinido muitas vezes leva a procedimentos

18 16 cirúrgicos desnecessários, invasivos, ou mesmo à extração do dente. Para um correto diagnóstico, exames clínicos e radiográficos são essenciais. A TCFC tem sido cada vez mais usada em endodontia para o diagnóstico de lesões periapicais, assim como a observação do canal radicular para avaliar o grau de reabsorção interna e externa, e identificar fraturas radiculares. De acordo com o tamanho do FOV, sistemas de tomografia são classificados em três tipos: pequeno volume (ou volume limitado), geralmente utilizados para varreduras de uma amostra de dentes ou um maxilar; sistemas de volume médio que são usados para a imagem de ambas os maxilares, do seio maxilar e parte do nariz; e sistemas de grande volume que são aplicadas à toda área maxilofacial. Apesar das vantagens de seu uso, artefatos de metal surgem como limitações e ocorrem em todos os sistemas de imagem TCFC, influenciando a qualidade das imagens obtidas. Eles ocorrem devido à presença de diversos objetos de metal que podem estar presentes no corpo humano, principalmente na área da cabeça e pescoço, como restaurações, núcleos intraradiculares, coroas e implantes. A amostra incluiu 40 dentes humanos molares e pré-molares, intactos, sem patologias e/ou fraturas. Em todos os elementos, os canais foram preparados com sistema rotatório de acordo com as instruções do fabricante, foram colocados aleatoriamente em um arco de cera com base de acrílico em formato de mandíbula e, em seguida, metade da amostra recebeu uma pressão suave feita por um martelo, a fim de criar fraturas nos dentes pré-molares e na raiz distal dos molares. Então, exames tomográficos foram obtidos, em que se utilizou um aparelho Newton 5G e FOVs de 18 cm 16 cm para a grande FOV e 6 cm 6 cm para o pequeno FOV. Azul de metileno foi utilizado para penetrar nas linhas de fratura, pinos de metal foram colocados nos dentes e as imagens tomográficas foram obtidas novamente. A análise das imagens foi realizada por dois radiologistas nos planos axial e transversal e calculou-se a especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), as razões de probabilidade positiva e negativa. Ao utilizar FOV de pequeno volume, os resultados obtidos foram de 100% de sensibilidade e especificidade para dentes sem pino e 100% de especificidade na presença de pino. Não houve diferença estatisticamente significativa entre sensibilidade com ou sem pino. Para FOV de grande volume, a sensibilidade no grupo de dentes sem pino foi 14% menor ao comparar com o grupo de dentes com pino, enquanto a especificidade foi 11% maior nas imagens para dentes sem pino. No geral, imagens de pequeno FOV

19 17 apresentaram a sensibilidade maior para diagnóstico de fratura de raízes verticais ao comparar com imagens de grande FOV. O valor preditivo positivo foi de 100% em todos os grupos, com exceção do grupo de dentes com pino em imagens de FOV de grande volume. O valor preditivo negativo em imagens de pequeno volume de dentes sem pino e em imagens de grande volume em dentes com pino foi de 100%, mas foi menor em imagens de pequeno volume com pino e imagens de grande volume sem pino. Safi et al. (2015) estudaram amostra de 80 dentes pré-molares a fim de comparar os artefatos de metal identificados nas fraturas radiculares verticais (VRF) em dois sistemas de imagem tomográfica. VRF é comum em dentes que sofreram tratamento de canal, sendo umas das causas mais comuns de falhas de tratamento endodôntico. Isso se deve ao difícil diagnóstico, principalmente quando as partes fraturadas não se encontram separadas. A história odontológica do paciente em conjunto com sinais e sintomas clínicos tais como história de dor, fístula próxima da margem gengival, presença de abscesso, sensibilidade à palpação ou percussão, lesões ósseas profundas e áreas radiolúcidas periapicais ou laterais na raiz, pode sugerir a presença ou ausência de VRFs. Todavia, exames radiográficos convencionais e digitais apresentam limitações para detecção dessas lesões, são menos sensíveis ao comparados com as imagens de TCFC. Elas representam uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional, além de outros fatores, como sobreposição de estruturas adjacentes e falta de paralelismo entre o feixe de raios X e a linha de fratura. As imagens obtidas pela TCFC não apresentam sobreposição de estruturas adjacentes, o que contribui para um diagnóstico mais preciso e um correto plano de tratamento. Em casos de dentes com VRFs, 90% deles são preenchidos com material radiopaco guta-percha e em 61,7% dos casos estão presentes núcleos retentores. Estes materiais causam artefatos nas imagens de TCFC diminuindo a qualidade da imagem adquirida, uma vez que as linhas de fratura podem ser confundidas ou mascaradas por estrias escuras ou claras, resultando em falso-positivos e falso-negativos. São vários os fatores que afetam o surgimento de artefatos e a precisão do diagnóstico de imagens. As coroas foram seccionadas ao nível da junção amelocementária e os canais, após preparo, foram obturados com material guta-percha. Núcleos foram fundidos com liga de níquel cromo e uma camada de cera foi envolvida em torno das raízes e colocadas em blocos de acrílico. Metade da amostra foi selecionada aleatoriamente para indução

20 18 de fratura. Os demais dentes remanescentes foram considerados grupo controle e todos os elementos foram corados com corante azul de metileno a 1%. Para realização dos exames tomográficos, os dentes foram divididos aleatoriamente em 8 grupos de 10 elementos e dispostos na forma de um arco para o sistema de TCFC New Tom VIG com o ponto focal de 0,2 milímetros, ânodo rotativo, em 12 8 cm de campo de visão (FOV), e depois em sistemascanora3d TCFC com 0,5 mm de tamanho de ponto focal, ânodo fixo e em 10 7,5 cm de campo de visão. A configuração de ambos os sistemas de exposição incluíram um tamanho de voxel de 0,2 a kvp e 12,5 ma. Três radiologistas cegos para os grupos avaliaram as imagens para a presença de VRFs. Após observação nos três planos, os observadores forneceram suas respostas da seguinte forma: grau 1, definitivamente nenhuma fratura; grau 2, provavelmente nenhuma fratura; grau 3,sem certeza sobre a presença ou ausência de fratura; grau 4, fratura provável e grau 5, fratura definitiva. Os resultados foram descritos como absolutos e probabilísticos de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade e especificidade absoluta foram descritas como a opinião clínica dos observadores em relação à presença definitiva ou ausência de VRFs e foram especificados como diagnóstico definitivo de VRFs e dentes intactos, respectivamente. O valor preditivo positivo (VPP) foi definido como o número de verdadeiros positivos sobre o número total de positivos e o valor preditivo negativo (VPN) foi definido como o número de verdadeiros negativos sobre o número total de negativas. Os valores de sensibilidade absolutos dos dois sistemas de TCFC foram muito próximos e não houve diferença estatisticamente significativa. Os mesmos resultados foram obtidos para valores totais de sensibilidade, valores de especificidade absoluta e os valores de especificidade total. O PPV absoluta não foi significativamente diferente entre os dois sistemas de TCFC. O PPV total, NPV absoluta e NPV total também não foram significativamente diferentes entre os dois sistemas. Utilizou-se coeficiente kappa ponderado para calcular a reprodutibilidade inter-observador dos dois sistemas, ficou 0,85 para Novo Tom VIG e 0,94 para Soredex Scanora 3D. Nenhuma diferença significativa foi encontrada. Salineiro et al. (2015) analisaram a presença de fraturas radiculares horizontais em dentes tratados endodonticamente com retentor intraradicular metálico e sem a presença de retentor, utilizando quatro protocolos diferentes de TCFC, com diferentes campos de visão e diferentes tamanhos de voxels. Segundo o estudo, existem parâmetros que podem influenciar a qualidade da imagem

21 19 tomográfica adquirida e a quantidade de radiação no paciente, como o tamanho do campo de visão (FOV), tamanho do voxel, tipo de detector e feixe de raios X. Um FOV maior apresenta resolução e contraste menores ao ser comparado com um pequeno FOV, e um tamanho pequeno de voxel não detecta a mesma quantidade de fótons de raios X quando comparado a um voxel de tamanho maior, esse decréscimo de fótons resulta na diminuição do sinal, causando mais interferência de ruído. Todavia, com voxel maior, a qualidade da imagem é prejudicada que vão de contrapartida ao desejado. Com base na influência desses fatores, foram selecionados e preparados 30 dentes pré-molares humanos unirradiculares extraídos, sem patologias e sem tratamento de canal. A amostra foi seccionada na altura da junção cemento-esmalte e os canais, após preparo, foram obturados com guta- percha. Foram modelados núcleos para cada canal radicular e a fratura horizontal foi induzida em 15 dentes, com uma força mecânica por meio de um martelo. Os fragmentos de cada raiz foram unidos para que não houvesse deslocamento, e então, todos os dentes foram imersos num recipiente de plástico com água, para simular a atenuação dos raios-x promovidas pelos tecidos moles. O exame foi realizado para cada dente individualmente, a fim de obter quatro protocolos de aquisição diferentes. Os FOVs utilizados foram com cilindros de 6cm de altura x 16cm de diâmetro e cilindros de 8cm de altura x 8cm de diâmetro. Os tamanhos de voxel foram: 0,2 mm e 0,25 mm, e os protocolos de aquisição foram (FOV / voxel): 6 x 16 / 0,2 milímetros; 6 x 16 / 0,25 milímetros; 8 X 8 / 0,2 milímetros; 8 X 8 / 0,25 milímetros. Os núcleos metálicos previamente preparados foram inseridos nos canais radiculares e uma nova aquisição de imagem, seguindo os mesmos protocolos, foi obtida. Um total de 240 exames tomográficos foi analisado, 30 exames de raízes com núcleos e 30 exames para dentes sem retentor, para cada protocolo e cada grupo contendo 15 dentes com fratura e 15 dentes sem fratura. Todos os dentes, então, foram escaneados duas vezes, uma vez com e outra vez sem núcleo metálico. Dois radiologistas duplo-cegos, calibrados, avaliaram as imagens obtidas, interpretando os dados de volume usando imagens multiplanares reconstruídas nos planos axial, coronal e sagital, e identificaram a presença de fratura e sua localização na superfície da raiz (cervical média ou apical). Os locais incorretos foram considerados diagnósticos errados. Para análise de dados, as imagens foram descritas como verdadeiro negativo (TN), quando não está presente traço de fratura; verdadeiro positivo (TP), presença de fratura em uma raiz fraturada;

22 20 falso positivo (FP), identificação de uma fratura em uma raiz sem fratura; falso negativo (FN), sem identificação de fratura na presença de raiz fraturada. Logo, a sensibilidade = TP / (TP + FN), a especificidade = TN / (TN + FP) e a precisão = (TP + TN) / (TP + FN + TN) foram calculadas. Foram utilizados os testes de validade e Kappa para análise estatística. O coeficiente kappa foi calculado para avaliar o grau de concordância intra e inter, classificado como fraca (0,20-0,39), moderada (0,40-0,59) ou relevante (0,60-0,79). O nível de significância foi fixado em 0,05. Os dados foram analisados usando o software SPSS. Os valores de sensibilidade mostraramse mais corretos para identificar HRF, além disso, a interferência de ruídos na imagem (artefatos) manifestou-se em maior medida na presença de uma relação desproporcional entre FOV/voxel (6x16/ 0,2mm), registrando um intra- acordo entre 0,22-0,40, considerado o pior protocolo tanto na presença, quanto na ausência de núcleos. Os protocolos com relação FOV/voxel mais proporcional (6x16 / 0,25 mm e 8x8 / 0,20 mm) apresentaram melhores resultados. O protocolo 8X8 / 0,2 mm apresentou menos interferência na presença de um pino de metal. Os quatro protocolos evidenciaram um declínio em valores na presença de metal. E imagens adquiridas comum pequeno FOV têm a maior sensibilidade e precisão de diagnóstico para a detecção de HRF. Neves et al. (2014) estudaram a influência de diferentes modos de imagem de TCFC no diagnóstico de fraturas verticais radiculares (VRF) na presença de diferentes materiais intracanal. Segundo o estudo, equipamentos de TCFC disponibilizam diferentes modos de imagem na tentativa de reduzir a dose de radiação e melhorar a qualidade da imagem, mas pouco conhecimento se tem acerca da influência no diagnóstico de VRFs. O presente estudo contou com uma amostra de 30 dentes unirradiculares humanos, separados em três grupos (fratura completa, fratura incompleta e controle) com 10 dentes em cada, os quais foram preparados com instrumentos rotatórios e obturados com guta- percha para posterior confecção de núcleos retentores intracanais. Em cada dente, materiais diferentes foram usados (sem preenchimento, com guta- percha, núcleo de cromo- cobalto e pino de fibra). Fraturas radiculares verticais foram induzidas com uma máquina universal de ensaios (Instron) e os dentes foram postos em blocos de resina. Utilizou-se a unidade 3D Accuitomo 170 de TCFC operando com 90Kv, 5mA, FOV de 4x4cm e voxel de 0,08 mm e 4 modos de imagem para digitalização das raízes: High Fidelity (Hi-Fi), de alta resolução (Hi-Res), de alta velocidade (Hi-Speed) e

23 21 Padrão. Os modos Hi-Fi e Hi-Res utilizam maior radiação e menor nível de ruído, consequentemente maior resolução na imagem. Cinco radiologistas analisaram as imagens obtidas nos planos axial, coronal e sagital e classificaram a imagem de acordo com os itens: ausência de fratura, provável ausência de fratura, incerteza, provável presença de fratura e presença de fratura. Os resultados mostraram que a capacidade de diagnóstico de uma fratura completa é mais difícil para raízes com núcleos metálicos do que aquelas com pino de fibra ou sem material de preenchimento. Já para diferentes modos de imagem de TCFC, não houve diferença no diagnóstico com ou sem a presença de materiais intracanal, quando comparados. Para fraturas incompletas, os valores encontrados também foram menores para canais com núcleo metálico e significativamente maiores para os grupos com pino de fibra e sem preenchimento. O estudo demonstrou que os modos de imagem devem ser escolhidos de acordo com o material intracanal presente, e que núcleos de metal e guta-percha danificam a imagem devido à presença de artefatos, de uma maneira que os modos de imagiologia não têm influência sobre a capacidade de diagnóstico. Portanto um modo de imagem (Hi-speed) de baixa dose de radiação pode ser indicado. Brito Junior et al. (2014) investigaram a interação existente entre raios x e materiais obturadores de canais radiculares na formação de artefatos de imagem. De acordo com o estudo, todos os cimentos obturadores, tais como hidróxido de cálcio, óxido de zinco e eugenol, de ionômero de vidro, resina, selantes à base de silicone ou agregado trióxido mineral (MTA) devem ter radiopacidade satisfatória para possibilitar uma avaliação adequada da obturação. No entanto, estes materiais radiopacos levam ao aparecimento de estrias e linhas hipodensas nas imagens de TCFC, inclusive com FOVs e voxels de pequenas dimensões. Assim, uma amostra de 25 pré-molares unirradiculares humanos extraídos foi analisada a fim de detectar artefatos gerados por distintos cimentos obturadores em imagens de TCFC com pequeno FOV e diferentes tamanhos de voxel. Foi considerada a hipótese que não haveria diferenças significativas entre os artefatos gerados por diferentes cimentos e dimensões de voxels. Os dentes foram separados de forma aleatória em cinco grupos contendo cinco elementos em cada grupo. Todos os canais foram preparados e obturados pela técnica de condensação lateral, com cones de gutapercha e um dos seguintes cimentos: Endofill, Sealer 26, Fillapex ou AH Plus. Cinco conjuntos de dentes foram organizados com uma amostra de cada grupo e apos um

24 22 dia, foram obtidas 10 imagens tomográficas de cada dente, utilizando um dispositivo CS9000C 3D operando a 90 kvp e10 ma com tamanhos de voxel de 0,076mm e 0,20mm. As imagens reconstruídas foram, então, analisadas por dois observadores, um endodontista e um especialista em radiologia oral e maxilo- facial. Considerou-se o material obturador e o tamanho do voxel para avaliar a presença ou ausência de artefatos com o teste exato de Fisher. Ao analisar, as imagens produzidas com resolução de voxel 0,20 mm. Observou-se que artefatos foram significativamente mais induzidos com Sealer 26 do que com os Fillapex e AH Plus e Endofill gerou mais artefatos do que Fillapex, já para as imagens obtidas com resolução de 0,076 mm os materiais não apresentaram diferenças. Além disso, foi verificada uma redução de artefatos produzidos por Sealer 26 e Endofill ao utilizar a dimensão de voxel 0,076 milímetros, quando comparado com voxel 0,20 mm. Todos os materiais obturadores produziram artefatos, rejeitando a hipótese nula. Junqueira et al. (2013) considerando o tamanho de voxel e a influência de artefatos sobre o diagnóstico de VRFs, objetivaram comparar duas modalidades de exames para detecção de fraturas radiculares verticais em dentes com e sem presença de núcleo metálico intracanal. Analisaram exames obtidos pela radiografia periapical digital em três angulações distintas e pela tomografia computadorizada de feixe cônico com duas dimensões de voxel. Foi selecionada uma amostra de 18 dentes anteriores humanos extraídos e hígidos, em que todos os canais foram preparados, obturados com guta-percha e cimento a base de óxido de zinco e eugenol, para posterior confecção de núcleo com liga metálica de níquel-cromo. Metade da amostra foi selecionada, aleatoriamente, para indução de fratura radicular com um cinzel e martelo. Após serem inseridos os núcleos metálicos nos canais dos 18 dentes sem cimentação, foram realizados os exames radiográficos periapicais em três angulações horizontais, operando a 7mA, 65 kvp e tempo de exposição de 0,4s e os exames tomográficos foram obtidos com i-cat Next Generation, operando a 8mA, 120 kvp, tempo de exposição de 26,9s, FOV de 5cm e voxels de 0,25 mm e 0,125 mm. Os núcleos foram removidos, e a amostra foi submetida novamente aos mesmos exames de imagem, formando-se assim 4 grupos: o grupo 1, com núcleo e sem fratura; grupo 2, com núcleo e com a fratura; grupo3, sem núcleo e sem fratura; e grupo 4, sem núcleo e com fratura. Foram utilizados os mesmos dentes nos exames em duas condições (na presença e ausência de núcleo) com o objetivo de garantir comparações mais precisas entre os grupos. Três radiologistas orais

25 23 classificaram as imagens com pontuações de 1 a 5 em: (1) fratura definitivamente presente, (2) fratura possivelmente presente, (3) incerteza de presença/ausência de fratura, (4) fratura provavelmente ausente e (5) sem presença de fratura. Índices de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foram calculados. As respostas dos avaliadores foram divididas em presença ou ausência de VRFs de acordo com a pontuação, pontuações de 1 e 2 foram consideradas faturas presentes e 3, 4 e 5, consideradas fraturas ausentes. Curva ROC foi estabelecida como terceiro método de avaliação das imagens. Os resultados demonstraram que todas as fraturas, quando realmente presentes, foram identificadas corretamente para as radiografias periapicais com e sem núcleo metálico e o mesmo se observou para tomografias com voxel de 0,125 para canais sem núcleos. Foram obtidos resultados falsos- positivos, principalmente para dentes com núcleos. No estudo, a dimensão do voxel não interferiu significativamente no diagnóstico de VRF e não houve diferenças significativas entre imagens de TCFC e imagens periapicais, com exceção para os dentes com núcleos nas imagens tomográficas com voxel de 0,125mm e na radiografia periapical digital. Concluiu-se que a radiografia periapical digital deve ser o primeiro exame complementar de escolha para detecção de VRFs. Chang et al. (2016) investigaram por meio de uma revisão sistemática, a capacidade diagnóstica das tomografias de feixe cônico em detectar VRFs nos dentes com tratamento endodôntico. Foram considerados quatro estudos para análise na revisão, com amostras heterogêneas contendo participantes de ampla faixa etária e diferentes localidades geográficas, que incluíam Estados Unidos, Europa, China e Irão. Cada estudo relatou participantes com pelo menos um dente permanente tratado endodonticamente com suspeita de VRF baseada em sinais e sintomas clínicos, como sensibilidade à percussão, dor ao morder e bolsas periodontais profundas, sem presença de traço de fratura em radiografia periapical. Estudos contendo fraturas radiculares horizontais foram excluídos da pesquisa. O padrão de referência utilizado foi a inspeção visual através de cirurgia exploratória, extração dentária e obturação retrógrada. Avaliação de qualidade metodológica foi realizada e estatísticas descritivas de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foram calculadas. De acordo com os resultados, todos os estudos demonstraram um alto risco de viés, houve grande variabilidade nas características dos estudos, diferentes modelos de TCFC e parâmetros de imagem foram utilizados, além de populações muito heterogêneas e padrões de referências,

26 24 também, diferentes. Valores de sensibilidade variaram de 84% para 100%, de especificidade variaram de 64% para 100%, o valor preditivo positivo variou de 71% a 100% e o negativo variou de 50%a 100%. A amostra pequena de estudos incluídos e a imprecisão dos dados impossibilitaram que uma meta- análise fosse realizada e concluiu-se que não há evidências que as imagens de TCFC tragam melhorias na detecção de VRFs. 4.3 IMPLANTES Ritter et al. (2014) avaliaram a ósseointegração peri-implantar comparando três métodos de diagnóstico: TCFC, CR (radiografias convencionais digitais) e análise histológica. Os defeitos ósseos causados por doença periodontal ou periimplantite são difíceis de serem monitorados no exame clínico. Imagens radiográficas são frequentemente aplicadas para visualizar as estruturas anatômicas e as mudanças dos defeitos ao longo do tempo. O estudo contou com a dentição permanente de 12 cães, consistiu em três fases cirúrgicas, em que na primeira fase cirúrgica, os pré-molares e molares foram bilateralmente extraídos das mandíbulas. Após 3 meses, na segunda fase cirúrgica criou-se defeitos ósseos vestibulares padronizados e quatro implantes de titânio por mandíbula foram colocadas. Os animais foram sacrificados após 2 e 8 semanas, maxilares foram dissecados e blocos contendo as amostras experimentais foram obtidos e fixadas em solução de formaldeído a 4%. Para a análise radiológica, foi selecionado aleatoriamente um total de 26 sítios de defeitos. Foram realizadas as CRs digitais com o dispositivo HELIODENTPLUS, configurado para 60 kv e 7 ma, e para posicionar o eixo longitudinal dos implantes semelhantes a dentes humanos em situação clínica, se usou o raio ortogonal. Os exames de TCFC foram realizados antes da dissecação da mandíbula, com o aparelho GALILEOS operando a 85 kv, 28 ma, voxel isotrópico de 0,3mm e varredura de 14s. As amostras foram posicionadas em relação ao eixo longitudinal na TCFC semelhante ao eixo longitudinal dos dentes humanos. Todas as imagens radiográficas foram examinadas duas vezes por dois observadores e comparadas com a análise histomorfométrica do osso obtida a partir de blocos de amostras, que foram dissecados e seccionados nas orientações vestibulares, mesiais e distais dos implantes. O intuito foi comparar a espessura do tecido ósseo ao redor dos implantes, assim como o comprimento e o diâmetro dos

27 25 implantes. Foram estabelecidos pontos para a medição dos implantes na face mesial, distal, vestibular e lingual a partir do ombro do implante e pontos de referência para avaliação da espessura do osso vestibular e espessura óssea lingual a partir de 4 mm apical. Nas amostras histológicas, os marcos de referências foram o diâmetro, raio e comprimento do implante, o ponto de contato entre osso coronal e implante na superfície mesial, distal, vestibular e lingual, espessura óssea vestibular e lingual na direção horizontal. O comprimento do defeito foi medido em mm a partir do ombro do implante até o nível do osso. Um total de 26 imagens tomográficas nos cortes axial, longitudinal e transversal e 26 CRs foram medidas usando o programa ImageJ. Os resultados obtidos para TCFC e histomorfometria foram semelhantes. As imagens de TCFC disponibilizam dados úteis a respeito do tecido ósseo em todas as superfícies ao redor dos implantes com diferentes precisões. Nível e espessura óssea vestibular e lingual, não são vistas com CR, e TCFC apresenta limitações para determinar com precisão os níveis de osso na superfície vestibular e lingual dos implantes, tanto na dimensão vertical quanto nas dimensões horizontais. Esta imprecisão da TCFC pode ser explicada pela a orientação do eixo de raio-x e pela presença de artefatos causados por estruturas metálicas. TCFC apresentou valores superiores para as medições dos comprimentos dos implantes. E imagens de CR e TCFC apresentaram medições semelhantes para tecido ósseo mesial e distal. Esmaelli et al. (2012) compararam os artefatos gerados por dois diferentes scanners de TCFC durante a digitalização de implantes dentários. Foi utilizado um modelo semelhante a uma mandíbula humana para perfuração de seis implantes de 12mm de comprimento e 4,3 de diâmetro: dois na região de canino, dois na altura do segundo pré-molar e dois na região de molar. Três varreduras foram realizadas (canino, pré-molares e molares) pelas máquinas de raios X NewTom VG TCFC e Planmeca Promax 3DMaxTCFC. Em cada local de implante, seções idênticas foram selecionadas a partir de cortes nos planos axiais e coronais. Os primeiros exames foram realizados pela máquina NewTom VG em 110 kvp, tempo de exposição de 3,6 segundos e 4,71 ma. E em seguida foram realizados exames pela Planmeca Promax 3D Max em 84 kvp, tempo de exposição de 12 segundos e 12 ma. A análise das imagens obtidas foi realizada por três radiologistas experientes, foi utilizada a estatística Kappa para avaliação da concordância inter-observador e foi definida a significância de estatística em P<0,05. Os resultados adquiridos revelaram, tanto para os cortes axiais, quanto para os cortes coronais, diferenças