SÍNDROME LIPODISTRÓFICA EM PACIENTES COM HIV/AIDS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO AMAZONAS - UEA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS FMTAM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS SÍNDROME LIPODISTRÓFICA EM PACIENTES COM HIV/AIDS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS FLÁVIO RIBEIRO PEREIRA MANAUS 2006

2 ii FLÁVIO RIBEIRO PEREIRA SÍNDROME LIPODISTRÓFICA EM PACIENTES COM HIV/AIDS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS. Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação da Universidade do Estado do Amazonas, em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas para obtenção do título de mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientador: Prof. Dr. Sinésio Talhari MANAUS 2006

3 iii RESUMO O uso da terapia anti-retroviral potente, HAART, resultou em modificação significativa no processo infecção-doença causado pelo HIV. A AIDS passou a ser definida como doença controlável e crônica. Os esquemas terapêuticos compostos por várias drogas, visam a redução da carga viral e a recuperação imunológica. Entretanto, estes medicamentos apresentam interações cruzadas entre as proteínas do HIV e estruturas metabólicas humanas, levando a toxicidade celulares, desregulação do equilíbrio energético e aumento no risco de desenvolvimento de doenças arteroescleróticas. Dentre os principais problemas apresentados, destacamos as dislipidemias associadas a redistribuição de gordura corporal, conhecida como síndrome lipodistrófica associada ao HIV. Objetivo - Descrever os aspectos clínicos e laboratoriais em pacientes HIV positivos atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM) e que apresentassem lipodistrofia em vigência do uso de HAART. Métodos Realizou-se estudo observacional do tipo descritivo e analítico, prospectivo e retrospectivo de 51 pacientes de ambos os sexos, maiores de 15 anos, que estivessem sob uso de HAART há mais de seis meses e que apresentassem queixas de ganho ou perda de gordura corporal. O estudo foi realizado de maio a dezembro de 2005 no ambulatório de HIV/AIDS da FMTAM. A avaliação ocorreu durante as consultas médicas através da aplicação de questionário clínico, exames físico e antropométricos. Mediu-se as taxas lipídicas, glicemia de jejum, contagem de linfócitos T-CD4+ e carga viral do HIV. Para análise estatística dos dados estabeleceu-se que o α seria de 0,005 e o β de 0,80. Os resultados foram inicialmente avaliados no programa epiinfo version 6.0, sendo as variáveis categóricas analisadas pelo teste de qui-quadrado e as variáveis contínuas pelo teste de hipóteses. Resultados Dos 51 pacientes avaliados 42 (82%) eram homens e 9 (18%) eram mulheres; a idade média foi de 39 (27-57) anos. Em relação a lipodistrofia desenvolvida, 28 (55%) participantes apresentavam lipoatrofia, 19 (37%) distúrbio misto e 4 (8%) lipohipertrofia. A média de tempo de uso de HAART foi de 77 (24-125) semanas. Em relação a contagem de linfócitos T-CD4+ a média foi de 529 ± 271,7 céls./mm3. Detectou-se que 36 (70%) pacientes se encontravam com contagem de carga viral do HIV inferior a 400 cópias/mm3. Imagem ultrasonográfica do fígado sugestiva de esteatose hepática foi observada em 33 (65%) doentes. Constatou-se que 12 (24%) dos participantes apresentavam taxas glicêmicas superiores a 110 mg/dl; 32 (63%) enfermos apresentaram valores de triglicerídeos acima de 200 mg/dl e 37 (72%) pacientes possuíam HDL colesterol inferior a 35 mg/dl. Ao se avaliar o risco cardiovascular pelo índice colesterol total/ HDL colesterol, constatou-se que 42 (82%) dos enfermos apresentaram índice superior a 6. Palavras-chave: Lipodistrofia; HIV/AIDS; dislipidemia e disglicemia.

4 iv LISTA DE ABREVIAÇÕES. ABREVIATURAS SIGNIFICADO HIV VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA HUMANA AIDS OMS ITRN ITRNN IP HAART CN-DST/AIDS CE-DST/AIDS DST TARV EUA FMTAM SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEO INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEO INIBIDORES DE PROTEASE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ALTAMENTE POTENTE COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST E AIDS COORDENAÇÃO ESTADUAL DE DST E AIDS DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

5 v LISTA DE FIGURAS Figura 01- Distribuição de 51 pacientes, segundo o gênero Figura 02- Distribuição de 51 pacientes, segundo a origem Figura 03- Distribuição de 51 pacientes, segundo a raça Figura 04- Distribuição de 51 pacientes, segundo os tipos de drogas utilizadas Figura 05- Distribuição de 51 pacientes, segundo a renda mensal, em saláriio mínimo Figura 06- Distribuição de 51 pacientes, segundo o tipo de lipodistrofia Figura 07- Distribuição 51 pacientes, segundo o tempo de uso de TARV Figura 08- Distribuição de 51 pacientes, segundo a carga viral do HIV apresentada durante o estudo Figura 09- Distribuição de 51 pacientes, segundo o IMC calculado Figura 10- Distribuição de 51 pacientes, segundo o tipo de percepção oferecida pelo questionário de avaliação, em relação a lipodistrofia Figura 11- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo o tempo de uso de TARV Figura 12- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo o número de esquemas de TARV utilizados Figura 13- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo o risco cardiovascular calculado Figura 14- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo o tempo de uso de TARV Figura 15- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo o tempo de uso de TARV Figura 16- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo o risco cardiovascular calculado Figura 17- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo o tempo de uso de TARV... 31

6 vi Figura 18- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundoo número de esquemas de TARV utilizados Figura 19- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo o risco cardio vascular calculados Figura 20- Distribuição de pacientes (boxplots), segundo a média de idade em cada tipo de lipodistrofia Figura 21- Distribuição das médias de glicemia sérica (boxplots), segundo o tipo de lipodistrofia Figura 22- Distribuição das médias de taxas de colesterol total (boxplots), segundo o tipo de lipodistrofia Figura 23- Distribuição das médias das taxas de triglicerídeos (boxplots), segundo o tipo de lipodistrofia Figura 24- Distribuição das médias das taxas de LDL colesterol (boxplots), segundo o tipo de lipodistrofia Figura 25- Distribuição das médias das taxas de HDL colesterol (boxplots), segundo o tipo de lipodistrofia... 42

7 vii LISTA DE TABELAS Tabela 1- Distribuição de 51 pacientes, segundo a idade Tabela 2- Distribuição corporal de lipodistrofia em 51 pacientes. Caracterização segundo as manifestações clínicas Tabela 3- Distribuição de 51 pacientes, segundo a contagem de linfócitos T-CD4+ inicial e no momento da avaliação Tabela 4- Distribuição de 51 pacientes, segundo o peso no momento da avaliação...19 Tabela 5- Distribuição de 51 pacientes, segundo os resultados da glicemia sérica Tabela 6- Distribuição de 51 pacientes, segundo as taxas lipídicas Tabela 7- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo a contagem de linfócitos T-CD4 + no momento da avaliação Tabela 8- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo os anti-retrovirais utilizados em seus esquemas de tratamento Tabela 9- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo os resultados da glicemia sérica Tabela 10- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo as taxas lipídicas séricas Tabela 11- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo a contagem de linfócitos T- CD4+ no momento da avaliação Tabela 12- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo os anti-retrovirais utilizados em seus esquemas de tratamento Tabela 13- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo os resultados da glicemia sérica Tabela 14- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo as taxas lipídicas séricas Tabela 15- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo a contagem de linfócitos T-CD4+ no momento da avaliação Tabela 16- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo os antiretrovirais utilizados em seus esquemas de tratamento... 33

8 viii Tabela 17- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo os resultados da glicemia sérica Tabela 18- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo as taxas lipídicas séricas Tabela 19- Comparação dos dados antropométricos encontrados, segundo o tipo de lipodistrofia...36 Tabela 20- Comparação entre o número de esquemas de TARV usados, segundo os tipos de lipodistrofias Tabela 21- Comparação entre a contagem de linfócitos-t CD4+ e resposta virológica apresentada, segundo os tipos de lipodistrofia Tabela 22- Comparação entre os parâmetros da glicemia e lipídios séricos analisados, segundo os tipos de lipodistrofia... 43

9 ix SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 1 OBJETIVOS... 6 METODOLOGIA... 7 RESULTADOS DISCUSSÃO SUGESTÕES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A- Termo de consentimento livre e esclarescido ANEXO B- Questionário de consulta médica ANEXO C- Equipe técnica... 66

10 1 1- INTRODUÇÃO 1.1- Etiopatogenia: A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH ou HIV), pertencente à subfamília lentivírus dos retrovírus humanos, que leva à desorganização e conseqüente destruição do sistema imunológico da paciente. Identificado em 1983, o HIV é um vírus RNA que se caracteriza por infectar células de defesa que expressam em sua superfície proteínas do tipo CD4, preferencialmente os linfócitos T (Veronesi, Schechter, 1998). A replicação viral do HIV é intensa em torno de 10 bilhões de vírus por dia, levando a grande destruição dos linfócitos T CD4 +. Após um período médio de oito anos, o sistema de defesa fica seriamente comprometido, o que leva ao aparecimento das infecções oportunistas. Nesse momento, caso o paciente não inicie terapia anti-retroviral adequada, acaba por evoluir, rapidamente, para Aids (Sschechte, 1998 Rachid, 2003) Epidemiologia: Transcorridos 25 anos do início da pandemia da AIDS, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima em aproximadamente 40 milhões o total de pessoas infectadas pelo HIV em todo o mundo e, aproximadamente, 25 milhões de óbitos ocorridos neste período. Diariamente, 14 mil pessoas são infectadas pelo HIV; as maiores taxas de infecção ocorrem na África sub-saariana, leste europeu e Ásia (WHO, 2006). No Brasil, segundo dados da Coordenação Nacional de DST / AIDS, existem pessoas com AIDS, prevalecendo o maior número de doentes nas regiões Sul e Sudeste. O norte do país contribui com 3% do total de enfermos. No Estado do Amazonas foram registrados casos de AIDS no período de 1986 a Existem pessoas com HIV em acompanhamento médico na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM), centro de referência no Amazonas (CNDST/AIDS, 2006 CEDST/Aids AM, 2006).

11 Terapia anti-retroviral: O primeiro avanço no controle da pandemia da AIDS foi conseguido pela introdução da primeira terapia anti-retroviral, a Zidovudina (AZT), em Pela primeira vez foi possível aumentar a sobrevida dos pacientes infectados figurando a possibilidade de controle da infecção. Dez anos mais tarde, foi demonstrado que a utilização combinada de vários anti-retrovirais levava ao controle efetivo e duradouro da replicação do HIV. Surge o conceito de HAART (Higly Active Antirectroviral Therapy) ou seja, terapia anti-retroviral potente. O esquema de poliquimioterapia é usado, até hoje, como a principal base terapêutica nos pacientes inectados (Pallela, 1998 Mocroft, 2000). A ampla utilização da terapia com anti-retrovirais combinados potentes (ARCP ou HAART) levou a significativa redução da morbidade e mortalidade associadas à AIDS, tornando-a uma doença de evolução crônica. Entretanto, dois anos após o início da era HAART, diferentes formas de toxicidade foram observadas (CARR, 1998). Estudos posteriores mostraram importante associação entre a terapia antiretroviral combinada e o desenvolvimento de alterações morfofisiológicas nos pacientes ( Carr, Safrin, 1999 Miller, 1998 Sutinen, 2002) Lipodistrofia: A partir de 1998 relatos de aumento de gordura abdominal em pacientes sob uso de terapia anti-retroviral potente, passaram a ser cada vez mais freqüente (Carr, 1998). Inicialmente observada nos doentes que faziam uso dos esquemas HAART contendo o medicamento crixivam, essa alteração passou a ser conhecida como Crixbelly (Behrens, 2003 Carr, 2003). Posteriormente, essa toxicidade associada ao tratamento do HIV recebeu a denominação de HARS (HIV associated redistribution syndrome síndrome de redistribuição associada ao HIV) ou lipodistrofia associada ao HIV. Caracterizada pelo acúmulo e/ou perda de gordura em diferentes segmentos corporais, trata-se de grave problema que pode estar correlacionado ao uso de anti-retrovirais, levando à diminuição da auto estima dos pacientes, comprometimento da adesão ao tratamento e disfunção metabólica levando a aumentando no risco de doenças coronarianas (Nicholas, 2002 David, 2002).

12 3 A lipodistrofias ou lipoatrofias são atrofias do tecido adiposo que podem ser de origem congênita ou adquiridas. As de origem congênita são eventos raros e de causa criptogênica que se manifestam por perda total, parcial ou focal do tecido gorduroso. São acompanhadas por hipermetabolismo, dislipidemia, diabetes e alteração imunológica. A forma mais comum de lipodistrofia adquirida é a síndrome de Barraquer-Simons, observada em crianças ou adolescentes, caracterizada por perda de gordura na face, pescoço, tórax e abdomen superior. Predomina no sexo feminino e leava ao desenvolvimento de resistência à insulina e glomerulonefrite mesangioproliferativa. Nessa síndrome observa-se alterações no sistema imunológico com baixos níveis de C3 e títulos elevados de IgG circulante (Garg, 2004 Talhari, 2002). Atualmente, a principal causa de lipodistrofia adquirida é a relacionada ao uso de anti-retrovirais, em pessoas convivendo com HIV/AIDS. De fisiopatogenia ainda não esclarecida e multifatorial, a síndrome lipodistrófica no paciente infectado pelo HIV, em geral, caracteriza-se por lipoatrofia (perda da gordura na face, nádegas, membros inferiores e superiores), lipohipertrofia (acúmulo de gordura no abdômen, mamas e dorso) e distúrbios mistos. A maioria dos casos de lipodistrofia é acompanhada por distúrbios metabólicos importantes, tais como hipertrigliceridemia e aumento da resistência periférica à insulina (Carr,1999 Carr, 2002). A HARS ocorre em aproximadamente quarenta porcento dos pacientes sob tratamento com anti-retrovirais potentes. Entretanto, essa prevalência pode variar de três a oitenta porcento dos casos. O risco de desenvolvimento desta síndrome se relaciona a vários fatores, dentre os quais destacam-se a raça, idade, sexo, duração de tratamento e combinação de drogas utilizadas (Mallon, 2001 Hheath, 2000). O mecanismo segundo os quais os anti-retrovirais causariam a redistribuição da gordura corporal não são totalmente conhecidos. Segundo Georg Behrens (2003), drogas tais como os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (INTRN) levariam à toxicidade mitocondrial e conseqüente lipodistrofia. Os inibidores de protease (IP) provocariam a inibição da degradação de apolipoproteína B, ocasionando aumento no acúmulo da gordura corporal, dislipidemia e disglicemias

13 4 Alterações nas citocinas teciduais estariam também envolvidas, tanto por ação toxicológica direta dos anti-retrovirais utilizados, quanto por modulação da própria infecção pelo HIV. O tecido adiposo é o maior determinante da sensibilidade à insulina e do metabolismo lipídico, através da secreção de citocinas, tais como adipocitocinas e leptinas. Tanto na lipodistrofia induzida pelas drogas dos esquemas HAART quanto pela AIDS, as adipocitocinas e leptinas ficam reduzidas. Ocorre, ainda, a produção de grande quantidade de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-10 (IL-10). Através desse mecanismo desenvolve-se modulação negativa na produção de adipocitocinas, leptinas e na sensibilidade à insulina nos adipócitos. Assim, surge uma acentuada redução no metabolismo lipídico do tecido gorduroso subcutâneo e o desenvolvimento de diabetes (Vigouroux, 2003 Sutinen, 2003 Bastard, 2003). As drogas anti-retrovirais denominadas de ITRN atuam bloqueando a transcriptase reversa do HIV na formação de DNA viral. Para tornarem-se ativas, devem sofrer tripla fosforilação no citoplasma da célula hospedeira, convertendo-se em análogos de nucleosídeos. Similar ao que ocorre com a transcriptase reversa do vírus, as mitocôndrias utilizam nucleosídeos para a formação de seus DNAs mitocondriais. As drogas são então captadas pelas mitocôndrias e acabam por bloquear o processo de formação do DNA mitocondrial. A mitocôndria é destruída e o processo de obtenção de energia por via aeróbica é interrompido. Nesse momento, constata-se a formação de hiperlactatemia e a deflagração de apoptose dos adipócitos. Esse mecanismo de morte dos adipócitos está associado ao desenvolvimento de lipoatrofia, que se caracteriza por perda de gordura na face, membros superiores e inferiores, tórax e nádega (Cossariza, 2004 Leow, 2003 Pirmohamed, 2002) Os inibidores de protease, também estão sendo implicados no desenvolvimento da hipertrigliceridemia e diabetes. A utilização dessas drogas levaria ao aumento da produção hepática de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e menor turnover das lipoproteínas de baixa densidade (LDL). Isso ocasionaria maior liberação de triglicerídeos séricos. Esses anti-retrovirais poderiam reduzir a secreção de insulina pancreática e aumentar a resistência periférica à ação da insulina, levando, consequentemente, ao aparecimento de diabetes. Como já

14 5 observado anteriormente, os mecanismos responsáveis por tais eventos associados ao uso de IPs nos esquemas anti-retrovirais ainda são obscuros. Pesquisas direcionadas para o seu esclarescimento são muito importantes (Domingo, 1999 Bastard, 2002 Nagy, 2003). Face às graves conseqüências metabólicas, cardiovasculares e pisicossociais, a síndrome lipodistrófica associada ao HIV deve ser monitorada e minimizada. O potencial risco de desenvolvimento de doenças coronarianas em pacientes sob a terapia HAART, per se, justifica a tentativa de controlar esta síndrome. Somado a este problema, a queda da auto estima nas pessoas com lipodistrofia que leva a possibilidade de abandono do tratamento e conseqüente aumento da mortalidade nessa população.

15 6 2- OBJETIVOS 2.1 Geral Avaliar os principais aspectos clínicos, laboratoriais e sociais dos pacientes com lipodistrofia sob uso de terapia anti-retroviral, atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM). 2.2 Específcicos Descrever as características da redistribuição de gordura corporal encontradas nesses pacientes; Identificar quais são os esquemas anti-retrovirais mais relacionados com o desenvolvimento da lipodistrofia nessa população; Avaliar a correlação de lipodistrofia e a presença de esteatose hepática nos pacientes; Avaliar as alterações nos valores séricos da glicemia, lipídios e provas de função hepática (transaminases), renal (uréia e creatinina) e pancreática (amilase) encontradas nos pacientes com lipodistrofia; Registrar, dentre as opções oferecidas no questionário de avaliação, qual o sentimento preponderante do paciente em relação a presença de sua lipodistrofia.

16 7 3- METODOLOGIA 3.1- Tipo de estudo Foi realiizado estudo observacional, descritivo, prospectivo e retrospectivo através de avaliação clínica, aplicação de ficha elaborada para este estudo (contendo questões demográficas, antropométricas, clínicas e laboratoriais) e exame físico, solicitação de exames (contagem de carga viral de HIV, Contagem de linfócitos t-cd4+, lipidograma, glicemia de jejum e sorologias para vírus hepatotrópicos, toxoplasmose e citomegalovírus) e revisão de prontuários Local do estudo O estudo foi desenvolvido no ambulatório de AIDS da FMTAM, centro de referência da capital e estado. A FMTAM está localizado na cidade de Manaus, capital do Estado do Amazonas, a qual possui aproximadamente de habitantes. A seleção dos voluntários ocorreu no período de março a dezembro de Pacientes Foram avaliados 51 pacientes infectados com HIV através de demanda espontânea e que apresentavam queixas de perda ou ganho de gordura corporal. Convencionou-se que perda de gordura seria a queixa ou visualização de emagrecimento em alguma região corporal ou relato de aumento das veias e ganho de gordura, o aumento do tecido adiposo em determinada segmento corporal. Todos eram acompanhados pelos infectologistas da FMTAM e usavam terapia antiretroviral há mais de seis meses. Todas as pessoas selecionadas para a pesquisa preenchiam os critérios de inclusão e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comitê de ética da instituição Critérios de inclusão e exclusão Inclusão: Pacientes maiores de 15 anos de ambos os sexos, em uso de terapia anti-retroviral há mais de seis meses, com queixas de perda ou acúmulo de gordura corporal, que faziam acompanhamento médico regular na FMTAM e que assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido do projeto (anexo).

17 8 Exclusão: Aqueles que possuíam idade inferior a 15 anos, gestantes, que não faziam uso de anti-retrovirais ou que o faziam há menos de 6 meses, pacientes em trânsito pela FMTAM e os que não assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido do projeto Avaliação clínica Pelo preenchimento do questionário (anexo) durante as consultas médicas de rotina dos pacientes, coletamos dados pessoais, socioeconômicos, antropométricos (prega cutânea tricipital de braço direito, prega cutânea supra ilíaca direita, peso e altura) e clínicos. Avaliando a distribuição geográfica de nossa amostra, assim como as principais características socioeconômicas, foram registrados dados quanto: naturalidade dos pacientes, escolaridade, estado civil, sexualidade, renda e consumo de drogas ilícitas e lícitas. Procuramos averiguar também a raça que os pacientes julgavam pertencer, dentre as opções oferecidas na ficha de avaliação médica. A insatisfação apresentada pelo desenvolvimento da síndrome lipodistrófica, foi determinada ao oferecermos, dentre as opções estabelecidas em nossa avaliação, a descrição de desagrado que mais se aproximava do sentimento vivido pelo paciente frente ao problema da redistribuição de gordura corporal. As alterações morfológicas foram mensuradas através do exame físico, durante as consultas e classificadas em lipoatrofia, lipohipertrofia e distúrbios mistos. A lipoatrofia, para todos os pacientes que apresentassem quaisquer das seguintes alterações foi assim caracterizada: perda de gordura nos membros superiores, membros inferiores, nádega, face e tórax. Queixas de proeminências venosas nas extremidades também foram registradas nesse grupo. A lipohipertrofia foi definida de acordo com o aumento do abdômen, das mamas ou dorso (giba de búfalo). Entre os distúrbios mistos foram englobados os pacientes que apresentavam queixas simultâneas de lipoatrofia e lipohipertrofia. As localizações das alterações da gordura corporal apresentadas, foram registradas na ficha de avaliação por

18 9 segmento corporal (face, membros superiores, membros inferiores, nádega, mamas, abdômen e região dorso cervical). Inquérito sobre doenças oportunistas ao iniciar HAART e a presença de cardiopatias e diabetes, no momento da avaliação, foi realizado. Com a utilização de adipômetro cescorf, modelo plicômetro clínico com sensibilidade de 1 mm, realizou-se a aferição das pregas cutâneas tricipital e abdominal pelo médico assistencialista. Na porção média do braço direito, pelo pinçamento da prega da pele e da gordura subcutânea, mediu-se a prega tricipital e na região supra ilíaca direita, a prega abdominal. Através da balança de molas (com régua em centímetros) marca welmy modelo R-110 ambulatorial, verificou-se o peso e altura. Estabelecemos como parâmetros antropométricos as referências disponibilizadas pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN): peso corporal médio: 72 Kg; estatura média: 171 cm; IMC médio: 25 Kg/m2 e prega cutânea tricipital: 12 mm. Através da revisão dos prontuários foram obtidos os dados referentes ao tempo de uso dos anti-retrovirais, esquemas terapêuticos utilizados, contagem da carga viral e dos linfócitos T CD4 +, no início do tratamento com anti-retrovirais e recentemente. Ao avaliarmos o uso do tratamento farmacológico pelos pacientes, registramos os esquemas usados e suas respectivas datas de início e término. Consideramos HAART todo esquema anti-retroviral que continha ao menos um inibidor de transcriptase reversa não análoga de nucleosídeo ou um inibidor de protease. A avaliação do risco cardiovascular foi feita através do cálculo do índice coltestero total/ HDL colesterol. Considerou-se pacientes com risco cardiovascular elevado todos que obtiveram índice superior a seis.

19 Avaliação laboratorial As amostras de sangue dos pacientes foram colhidas após jejum de doze horas no laboratório de análises clínicas da FMTAM. Foram dosados o colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia, uréia, creatinina, transaminases, fosfatase alcalina e gama GT. O lactato sérico não foi medido por dificuldades na aquisição de reagentes próprio, uma vez que tal exame não faz parte do quadro de análise laboratorial de nossa Fundação. Foram também realizados exames sorológicos para vírus da hepatite B e C, toxoplasmose e citomegalovírus. Através da técnica de citometria de fluxo quantificou-se o total de linfócitos T CD4 + apresentados pelos pacientes no momento da avaliação. A carga viral do HIV foi realizada através da técnica de BDNA, no laboratório de virologia da FMTAM. Os valores dos exames solicitados no momento da avaliação do estudo, foram comparados com os resultados apresentados pelos pacientes no início do uso dos seus anti-retrovirais Avaliação ultrasonográfica hepática Todos os participantes do estudo realizaram ultrasonografia hepática no centro de imagens do hospital sede do projeto, com o objetivo de se avaliar a presença de esteatose hepática Análise dos dados Os dados obtidos no estudo foram analisados usando o programa epiinfo versão 6.0 e sendo determinado o intervalo de confiança de 95%. Os resultados foram reportados como média ± SD. Aplicou-se o teste de qui-quadrado através do software statistica, para analisar as dependências entre as variáveis categóricas (dados demográficos e quanto ao uso de anti-retrovirais). Com o teste de hipótese procurou-se analisar a variância entre as médias das variáveis contínuas (dados antropométricos, clínicos e laboratoriais). Utilizou-se o programa minitab na intenção de verificar as normalidades dos dados coletados. Empregou-se o teste de Turkey s na avlaiação das diferenças das médias quando a hipótese analisada rejeitava a hipótese nula. A análise de variância foi realizada com o programa SPSS.

20 11 5- RESULTADOS 5.1- Características dos pacientes Foram selecionados 51 pacientes (figura 1), 42 homens e 9 mulheres, com idade média de 39 ± 6.6 anos (27-57) Número de pacientes Masculino 9 Feminíno Gênero Figura 1 Distribuição dos 51 pacientes segundo o gênero Na avaliação da idade dos pacientes evidenciou-se que 37 (73%) destes se encontravam com idade igual ou maior que 35 anos, sendo 30 (59%) do sexo masculino e 7 (14%) do sexo feminino (Tabela 1).

21 12 Tabela 1 Distribuição de 51 pacientes, segundo a idade Idade em anos Nº de Pacientes Porcentagem Masc. Fem. Até % 35 a % 40 a % Mais de % Em relação à procedência, verificou-se que 42 (82%) nasceram no Estado do Amazonas, 6 (12%) no Pará e 3 (6%) eram procedentes de outros estados brasileiros. Em relação a naturalidade dos que nasceram no Estado do Amazonas, 32 (63%) eram de Manaus e 19 (37%) de outros municípios (figura 2). Outros municípios; 19 (37%) Manaus; 32 (63%) Figura 2- Distribuição de 51 pacientes segundo a naturalidade Observou-se que 36 (71%) dos enfermos haviam cursado o ensino médio, 7 (14%) a universidade, 6 (11%) tinham ensino fundamental e 2 (4%) eram alfabetizados ou analfabetos. Segundo as características raciais apresentadas, 40 (78%) pessoas eram pardas, 9 (18%) brancos e 2 (4%) indígenas (Figura 3).

22 Número de Pacientes Parda Branca Indígena Raça Figura 3- Distribuição de 51 pacientes, segundo a raça Em relação ao estado civil, 35 (69%) eram solteiros, 14 (27%) casados, um amasiado e um divorciado. Quanto a opção sexual, 26 (51%) eram heterossexuais, 18 (35%) homossexuais e 7 (14%) bissexuais. Nenhum dos particpantes relatou uso de drogas injetáveis; contudo, 11 (22%) faziam ou fizeram uso de drogas inaladas, 35 (69%) ingeriam bebida alcoólica e 5 (9%) eram tabagistas (Figura 4).

23 14 Usuários de drogas inaladas - 11 (22%) Tabajistas - 5 (10%) Etilistas - 35 (68%) Figura 4- Distribuição de 51 pacientes segundo os tipos de drogas utilizadas Segundo a renda mensal informada, verificou-se que 35 (69%) pacientes viviam com a média de um salário mínimo por mês, 10 (20%) tinham renda de mais de 3 salários mínimos, 2 (4%) pacientes tinham renda inferior a um salário mínimo e 4 (8%) não informaram renda (Figura 5). Número de pacientes salário Mais de 3 salários 4 Sem renda Menos de 1 salário Número de salário mínimo ao mês 2 Figura 5- Distribuição de 51 pacientes, segundo a renda mensal, em salário mínimo

24 Características clínicas Segundo o a redistribuição de gordura apresentada, constatou-se que 28 (55%) dos entrevistados desenvolveram lipoatrofia, 19 (37%) tinham distúrbio misto e 4 (8%) lipohipertrofia (Figura 6). Lipohipertrofia - 4 (8%) Distúrbio misto - 19 (37%) Lipoatrofia - 28 (55%) Figura 6- Distribuição de 51 pacientes, segundo o tipo de lipodistrofia Na análise da lipodistrofia apresentada pelos enfermos, verificou-se a maior prevalência de alterações relacionadas à perda de gordura corporal em detrimento ao ganho (Tabela 2).

25 16 Tabela 2 Distribuição corporal de lipodistrofia em 51 pacientes. Caracterização segundo as manifestações clínicas. Tipo de lipodistrofia Nº De Ocorrências Porcentagem Lipoatrofia facial 46 90% Lipoatrofia dos membros inferiores 46 90% Lipoatrofia dos membros superiores 44 86% Lipoatrofia nos gluteos 29 57% Lipohipertrofia abdominal 22 43% Lipohipertrofia das mamas 13 25% Lipohipertrofia do dorso 4 8% O tempo médio de uso dos anti-retrovirais variou de 24 a 125 semanas, sendo a média de 77 semanas. Dos 51 pacientes avaliados 33 (65%) usavam os medicamentos ente 49 e 96 semanas; 12 (24%) faziam tratamento há mais de 96 semanas e 6 (11%) de 24 a 48 semanas (Figura 7).

26 Número de pacientes a 96 Mais de a 48 Tempo de tratamento em semanas Figura 7- Distribuição de 51 pacientes, segundo o tempo de uso de TARV Em relação aos esquemas terapêuticos utilizados pelos pacientes observouse que 22 (43%) pacientes fizeram pelo menos dois esquemas de tratamento, 14 (28%) fizeram três esquemas e 7 (13%) quatro esquemas. Um total de 8 (16%) enfermos ainda utilizavam o mesmo esquema terapêutico inicial. No início do tratamento, a média da contagem de linfócitos T-CD4+ foi de 236 ± 197,4 céls./mm3 e no momento da avaliação do estudo constatou-se a média de 529 ± 271,7 céls./mm3. Verificou-se que 39 (76%) pacientes tinham contagem de linfócitos T-CD4+ acima de 350 céls./mm3 no momento da avaliação do estudo, 9 (18%) apresentavam contagem celular entre 200 e 350 céls./mm3 e 3 (6%) se encontravam com contagem de CD4 total inferior a 200 céls./mm3 (tabela 3).

27 18 Tabela 3- Distribuição de 51 pacientes, segundo a contagem de linfócitost-cd4+ inicial e no momento da avaliação. Contagem de linfócitos Inicial Porcentagem Final Porcentagem T inicial Final CD4< 200 céls./mm % 3 6% 200< CD4< % 9 18% céls./mm3 CD4> 350 céls./mm % 39 76% No início do tratamento, 29 (57%) dos pacientes apresentavam carga viral acima de cópias/mm3; 11 (22%) tinham contagem entre e cópias/mm3; 10 (20%) estavam entre 400 e cópias/mm3 e um tinha carga viral inferior a 400 cópias/mm3. Durante a avaliação clínica foram encontrados 36 (70%) pacientes com carga viral menor que 400 cópias/mm3; 8 (16%) com contagem de carga viral entre e cópias/mm3; em 6 (12%) a carga viral variou de 400 a cópias/mm3 e um paciente apresentava viremia superior a cópias/mm3. Os dados relativos à quantificação da carga viral de HIV estão apresentados na figura 8.

28 19 Número de pacientes Menos de a a Acima de Número de cópias de HIV por mm3 1 Figura 8- Distribuição de 51 pacientes, segundo a carga viral do HIV apresentada durante o estudo Na avaliação dos dados antropométricos a média do peso corporal foi de 64 Kg (42-88Kg) e o índice de massa corpórea (IMC) médio foi de 23 (17-29) (figura 9). Observou-se que 21 (42%) pacientes possuíam peso entre 42 e 60 Kg; 21 (42%) estavam entre 61 e 75 Kg e 9 (16%) se encontravam acima de 75 Kg (Tabela 4). Tabela 4- Distribuição de 51 pacientes, segundo o peso no momento da avaliação Peso em Kg Nº de pacientes Porcentagem 42 a % 61 a % 75 a %

29 Número de pacientes a 25 Abaixo de 21 Acima de 25 Valor do IMC calculado em Kg/m2 Figura 9- Distribuição de 51 pacientes, segundo o IMC calculado A medida das pregas tricipitais e supra ilíaca direita evidenciaram: prega tricipital de 2 mm 14 (27%) pacientes; 3 mm 12 (24%) pacientes; 4 mm 10 (20%) pacientes e maior que 10 mm -15 (29%). Prega abdominal inferior a 6 mm foi observada em 24 (47%) indivíduos e superior a 6 mm, em 27 (53%) casos. Através do exame ultrasonográfico do fígado, detectou-se que 33 (65%) pacientes apresentavam esteatose hepática. Nenhum dos participantes do estudo era hipertenso. Para se tentar avaliar o impacto pisicológico da redistribuição da gordura que os pacientes apresentavam, estabeleceram-se 4 critérios a serem escolhidos pelos entrevistados: péssimo, muito incomodado, pouco incomodado e indiferente. Na figura 10 são apresentadas as principais respostas.

30 21 Número de pacientes Muito incomodado Péssimo Pouco incomodado Percepção dos pacientes Figura 10- Distribuição de 51 pacientes, segundo os dados obtidos através do questionário de avaliação sobre a lipodistrofia 5.3- Características laboratoriais Em relação à glicemia, 39 (76%) pacientes apresentavam valores inferiores a 110 mg/dl; 9 (18%) tinham valores entre 110 e 126 mg/dl e 3 (6%) desenvolveram glicemia superior a 126 mg/dl (Tabela 5). Tabela 5- Distribuição de 51 pacientes, segundo os resultados da glicemia sérica. Glicemia em mg/dl Número de pacientes Porcentagem Menor que % 110 a % Maior que % Na avaliação dos lípides séricos constatou-se que 29 (57%) pacientes apresentavam valores de colesterol total superior a 200 mg/dl; 32 (63%) apresentaram hipertrigliceridemia com valores superiores a 200 mg/dl; 37 (72%) dos enfermos tinham HDL colesterol inferior a 35 mg/dl; em 25 (49%) pacientes o LDL colesterol superior a 130 mg/dl e 24 (47%) dos participantes do estudo estavam com taxas de VLDL colesterol superiores a 50 mg/dl (Tabela 6).

31 22 séricos Tabela 6- Distribuição de 51 pacientes, segundo as taxas de lipídios Taxas de lipídios em mg/dl Nº de pacientes Porcentagem Colesterol total < 200 >200 Triglicerídeos < 200 > 200 HDL colesterol < 35 > 35 LDL colesterol < 130 > 130 VLDL colesterol < 50 > % 57% 37% 63% 72% 28% 51% 49% 53% 47% Em relação à sorologia para vírus hepatotrópicos, HBsAg e anti-hcv foram positivas em 2 (4%) pacientes. Dos 51 pacientes avaliados, 30 (59%) tinham IgG positiva para toxoplasmose e 9 (18%) apresentaram IgG positiva para citomegalovírus. Na tentativa de se encontrar associações entre os parâmetros avaliados no estudo e o tipo de lipodistrofia apresentada pelos pacientes, fez-se a distribuíção segundo as alterações morfológicas da gordura: lipoatrofia, lipohipertrofia e distúrbios mistos. A) Lipoatrofia- Foi observada em 28 (55%) pacientes - 26 (93%) eram do sexo masculino e 2 (7%) eram mulheres. Constatou-se que 20 (71%) dessas pessoas tinham carga viral inferior a 400 cópias/ml; a média de linfócitos-t CD4+ era de 525 ± 275,4 céls/mm3 (Tabela 7). Quanto a opção sexual, 11 (39%) eram heterossexuais, 11 (39%) homossexuais e 6 (22%) bissexuais. O tempo médio de uso dos ARVS foi de 79 ± 26.2

32 23 semanas - em 17 (61%) a variação foi de 48 a 98 semanas, 8 (29%) utilizavam há mais de 98 semanas e 3 (10%) faziam tratamento entre 24 e 48 semanas (Figura 11). Tabela 7- Total de 28 pacientes lipoatróficos, segundo a contagem de linfócitost-cd4+ no momento da avaliação. Contagem de linfócitos T CD4+ Nº de pacientes Porcentagem CD4< 200 céls./mm3 8 29% 200< CD4<350 céls./mm3 9 32% CD4> 350 céls./mm % Número de pacientes a 96 Mais de a 48 Tempo de TARV em semanas Figura 11- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo o tempo de uso de TARV Na avaliação dos parâmetros antropométricos apresentados pelos pacientes com lipoatrofia, verificou-se que a média do valor da prega triciptal era de 3.4 mm, a da prega supra ilíaca direita era igual a 6.9 mm e do IMC 21 Kg/m2. Em relação à

33 24 esteatose hepática, constatou-se que 21 (75%) apresentavam deposição de gordura no fígado. Em relação à terapia anti-retroviral utilizada nesses enfermos, constatou-se que a média de esquemas utilizados foi de dois; 7 (25%) usaram apenas um esquema de tratamento, 13 (46%) fizeram uso de dois esquemas e 8 (29%), três esquemas (Figura 12) Número de pacientes Número de esquemas usados Figura 12- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo o número de esquemas de TARV utilizados Entre os anti-retrovirais mais usados pelos enfermos que desenvolveram lipoatrofia, constatou-se que 25 (89%) já haviam utilizado estavudina; 20 (71%) zidovudina e 12 (43%) indinavir (Tabela 8).

34 25 Tabela 8- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo os antiretrovirais utilizados em seus esquemas de tratamento. ARVs Nº de Pacientes Porcentagem AZT 20 71% D4T 25 89% AZT + DDI 10 36% D4T + DDI 13 46% EFV 8 29% NVP 4 14% IDV 12 43% SQV 1 3% NELF 6 21% LOPV/RTV 6 21% ATZ 5 18% Na avaliação da glicemia sérica dos pacientes lipoatróficos constatou-se que 15 (54%) se encontravam com valores dentro da normalidade, 11 (39%) apresentaram resultados entre 110 e 126 mg/dl e 2 (7%) tinham mais de 126 mg/dl (Tabela 9). Tabela 9- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo os resultados da glicemia sérica. Glicemia em mg/dl Número de pacientes Porcentagem Menor que % 110 a % Maior que % Ao se avaliar as taxas dos lípides séricos, constatou-se que 15 (54%) pacientes apresentavam valores de colesterol total superior a 200 mg/dl e 19 (68%), hipertrigliceridemia com valores superiores a 200 mg/dl (Tabela 10).

35 26 Tabela 10- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo as taxas lipídicas séricas Taxas de lipídios em mg/dl Nº de pacientes Porcentagem Colesterol total < 200 >200 Triglicerídeos < 200 > % 54% 32% 68% O risco cardiovascular foi avaliado através do índice colesterol total/hdl colesterol., constatando-se que 22 (79%) pacientes apresentavam taxa superior a seis, o que é considerado risco elevado para o desenvolvimento de doenças coronarianas agudas (Figura 13) Número de pacientes RC > 6 RC < < 6 6 Risco cardiovascular calculado Figura 13- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo o risco cardiovascular calculado

36 27 B) Lipo-Hipertrofia - Foi observada em 4 (8%) pacientes, onde 3 (75%) eram do sexo masculino e 1 (25%) feminino. Constatou-se que 2 (50%) dessas pessoas tinham carga viral inferior a 400 cópias/ml, e média de linfócitos-t CD4+ era de 453 ± 211,7 céls/mm3 (tabela 11). Quanto a opção sexual, 3 (75%) eram heterossexuais e 1 (25%) homossexual. O tempo médio de uso dos ARVS foi de 66 ± 35,1 semanas; 3 (75%); entre 48 e 98 semanas e 1 (25%), com mais de 98 semanas (Figura 14). Tabela 11- Total de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo a contagem de linfócitost-cd4+ no momento da avaliação. Contagem de linfócitos T CD4+ Nº de pacientes Porcentagem CD4< 200 céls./mm3 1 25% 200< CD4<350 céls./mm3 2 50% CD4> 350 céls./mm3 1 25% Número de pacientes 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, a a 48 Mais de 96 Tempo de TARV em semanas Figura 14- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo o tempo de uso de TARV

37 28 Na avaliação dos parâmetros antropométricos dos pacientes com lipohipertrofia, verificou-se que a média do valor da prega triciptal era de 10 mm, a prega supra ilíaca direita igual a 20 mm e do IMC 26 Kg/m2. Constatou-se que 4 (100%) apresentavam deposição de gordura no fígado. Em relação à terapia anti-retroviral, constatou-se que a média de esquemas empregados foi de dois, sendo que um doente usava o seu primeiro esquema de tratamento e três haviam experimentado dois esquemas (Figura 15). Um; 1 (25%) Dois; 3 (75%) Figura 15- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo o número de esquemas de TARV utilizados Entre os anti-retrovirais mais usados pelos enfermos que desenvolveram lipohipertrofia, constatou-se que 2 (50%) já haviam utilizado estavudina; 3 (75%) zidovudina e 1 (25%) indinavir (Tabela 12).

38 29 Tabela 12- Distribuição de 4 pacientes lipo-hipertróficos, segundo os anti-retrovirais utilizados em seus esquemas de tratamento. ARVs Nº de Pacientes Porcentagem AZT 3 75% D4T 2 50% AZT + DDI 1 25% D4T + DDI 1 25% EFV 2 50% NVP 0 0 IDV 1 25% SQV 0 0 NELF 1 25% LOPV/RTV 0 0 ATZ 2 50% Na avaliação da glicemia sérica dos pacientes lipohipertróficos constatou-se que 3 (75%) se encontravam com valores dentro da normalidade e 1 (25%) apresentou resultados entre 110 e 126 mg/dl (Tabela 13). Tabela 13- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo os resultados da glicemia sérica. Glicemia em mg/dl Número de pacientes Porcentagem Menor que % 110 a % Maior que Ao se avaliar as taxas dos lípides séricos dos enfermos com lipoatrofia, constatou-se que 1 (25%) paciente apresentava valores de colesterol total superior a 200 mg/dl e 2 (50%), hipertrigliceridemia, com taxas superiores a 200 mg/dl (Tabela 14).

39 30 lipídicas Tabela 14- Distribuição de 28 pacientes lipoatróficos, segundo as taxas Taxas de lipídios em mg/dl Nº de pacientes Porcentagem Colesterol total < 200 >200 Triglicerídeos < 200 > % 25% 50% 50% Na avaliação do risco cardiovascular, através do índice col. Tot./HDL col., constatou-se que 2 (50%) pacientes apresentavam taxa superior a seis, o que é considerado risco elevado para o desenvolvimento de doenças coronarianas agudas (Figura 16). RC > 6-2 (50%) RC < 6-2 (50%) Figura 16- Distribuição de 4 pacientes lipohipertróficos, segundo o risco cardio vascular calculado

40 31 B) Distúrbio Misto- Foi observado em 19 (37%) pacientes, sendo 13 (68%) do sexo masculino e 6 (32%) feminino. Verificou-se que 14 (74%) tinham carga viral inferior a 400 cópias/ml. A média de linfócitos-t CD4+ era de 552 ± 286,4 céls/mm3 (Tabela 15). Quanto a opção sexual, 9 (47%) eram heterossexuais, 6 (32%) homossexuais e 4 (21%) bissexuais. O tempo médio de uso dos ARVS foi de 66 ± ± 20,9 semanas; 14 (73%), 48 a 96 semanas; 3 (16%), há mais de 96 semanas e 2 (11%), entre 24 e 48 semanas (Figura 17). Tabela 15- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo a contagem de linfócitost-cd4+ no momento da avaliação. Contagem de linfócitos T CD4+ Nº de pacientes Porcentagem CD4< 200 céls./mm3 3 16% 200< CD4<350 céls./mm3 4 21% CD4> 350 céls./mm % Número de pacientes a 96 Mais de a 48 Tempo de TARV em semanas Figura 17- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo o tempo de uso de TARV

41 32 Na avaliação dos parâmetros antropométricos dos pacientes com distúrbio misto, a média do valor da prega triciptal era de 5.3 mm; a prega supra ilíaca direita era igual a 12.3 mm e o IMC 24 Kg/m2. Constatou-se que 14 (74%) apresentavam esteatose hepática. Em relação à terapia anti-retroviral a média de esquemas utilizados foi de três; um fazia seu primeiro esquema de tratamento; 6 (32%), já haviam usado dois esquemas; 7 (37%), experimentaram três esquemas e 5 (26%), fizeram quatro esquemas de terapia (Figura 18). Número de pacientes Três Dois Quatro Um Número de esquemas usados Figura 18- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo o número de esquemas de TARV utilizados Entre os anti-retrovirais mais usados pelos enfermos que desenvolveram distúrbio misto, constatou-se que 19 (100%) já haviam utilizado estavudina; 15 (79%) zidovudina e 9 (47%) indinavir (Tabela 16).

42 33 Tabela 16- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo os anti-retrovirais utilizados em seus esquemas de tratamento. ARVs Nº de Pacientes Porcentagem AZT 15 79% D4T % AZT + DDI 7 37% D4T + DDI 9 47% EFV 10 53% NVP 5 26% IDV 9 47% SQV 3 16% NELF 6 31% LOPV/RTV 3 16% ATZ 3 16% Para se avaliar as possibilidades de doenças ateroescleróticas, procurou-se calcular o risco cardiovascular e os principais valores metabólicos envolvidos. Entre os pacientes lipoatróficos constatou-se que 12 (63%) se encontravam com glicemia dentro da normalidade, 6 (32%) apresentaram resultados entre 110 e 126 mg/dl e 1 (5%) era diabético (Tabela 17). Tabela 17- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo os resultados da glicemia sérica. Glicemia em mg/dl Número de pacientes Porcentagem Menor que % 110 a % Maior que % As taxas dos lípides séricos nos casos com distúrbio misto, evidenciavam que 13 (68%) pacientes com colesterol total superior a 200 mg/dl e 12 (63%) apresentaram hipertrigliceridemia, com valores superiores a 200 mg/dl (Tabela 18).

43 34 Tabela 18- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo as taxas lipídicas Taxas de lipídios em mg/dl Nº de pacientes Porcentagem Colesterol total < 200 >200 Triglicerídeos < 200 > % 68% 37% 63% Na avaliação do risco cardiovascular pelo índice colesterol total./hdl colesterol., constatou-se que 16 (84%) pacientes apresentavam taxa superior a seis, o que é considerado um risco elevado para o desenvolvimento de doenças coronarianas agudas (Figura 19) Número de pacientes > 6 < 6 Risco cardiovascular calculado Figura 19- Distribuição de 19 pacientes com distúrbio misto, segundo o risco cardiovascular calculado

44 Correlações Com a finalidade de se encontrar associações entre os parâmetros avaliados no estudo e o tipo de lipodistrofia apresentada pelos pacientes, fez-se a comparação das variáveis estudadas entre os tipos de lipodistrofia desenvolvidas. Comparando a variável idade em relação ao tipo de lipodistrofia desenvolvida observou-se que não houve significância estatística (p = 0,178). Contudo, quando se distribuiu os dados no gráfico de comparação de médias por tipo de lipodistrofia desenvolvida (boxplots), observou-se diferenças entre as médias de idades nos tipos de lipodistrofias desenvolvidas (Figura 20). Boxplots of IDADE by MISTO (means are indicated by solid circles) IDADE MISTO LIPOATROFIA lipoatrofia LIPOHIPERTROFIA pohiperatrofia DISTÚRBIO MISTO misto Figura 20 Distribuição dos pacientes (boxplots), segundo a média de idade em cada tipo de lipodistrofia. Em relação aos dados antropométricos encontrou-se diferenças entre os tipos de lipodistrofias; a espessura da prega tricipital dos pacientes lipoatróficos era menor em relação aos outros tipos de lipodistrofias (p = 0.001); a prega cutânea supra ilíaca medida foi maior nos pacientes com lipohipertrofia ( p = 0.007). Em relação ao IMC calculado observou-se diferenças estatisticamente significativas entre os três

45 36 tipos de lipodistrofia apresentada em nosso estudo, tendo o IMC mais baixo os pacientes lipoatróficos (p = 0.04) (Tabela 19). Tabela 19- Comparação dos dados antropométricos encontrados, segundo os tipos de lipodistrofia Parâmetros Lipoatrofia Lipohipertrofia Dist. misto Valor de P Prega tricipital 3.4 mm 10 MM 5.3 mm Prega abdominal 6.9 MM 20 mm 12.3 mm IMC Em relação ao total de esquemas anti-retrovirais utilizados, observou-se maior prevalência para o uso de mais de dois esquemas de tratamento, porém não apresentou significância estatística (p = 0.657) (Tabela 20). Tabela 20- Comparação entre o número de esquemas de TARV usados, segundo os tipos de lipodistrofia Nº de esquemas Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Dist. Misto Nº % Nº % Nº % Ao se comparar o aumento de linfócitos T-CD4+ entre os tipos de lipodistrofia, notou-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos avaliados ( p = 0.802). Segundo a replicação do HIV, o controle da viremia foi

46 37 observado em aproximadamente 70% dos tipos de lipodistrofia, também sem diferenças estatísticas (p = 0,686) (Tabela 21). Tabela 21- Comparação entre a contagem de linfócitos-t CD4+ e a resposta virológica, segundo os tipos de lipodistrofia Parâmetros Lipoatrofia Lipohipertrofia Dist. misto Contagem de linf. T- Nº % Nº % Nº % CD4+ < Entre 200 e Entre 350 e > Contagem de CV < 400 cópias/ml Não houve diferenças nos valores da glicemia entre os três tipos de lipodistrofia (p = 0,576). A média dos níveis glicêmicos entre os pacientes que desenvolveram lipoatrofia foi igual a 114 ± 74,5 mg/dl, mais elevada que nos outros tipos delipodistrofia (figura 21). Em relação às taxas lipídicas, os valores de colesterol total não mostraram diferença nos três tipos de lipodistrofia (p = 0,226); contudo, a média de colesterol total no gráfico boxplot foi maior nos casos de lipohipertrofia (224 mg/dl ± 47,6) (Figura 22). As taxas de triglicerídeos entre os grupos de lipodistrofia não evidenciou diferença estatística (p = 0,704); entretanto, as médias das taxas calculadas para este parâmetro evidenciaram maior elevação de triglicerídeos entre os pacientes que desenvolveram lipoatrofia (427 mg/dl ± 549,5) (Figura 23). Os valores de LDL colesterol nos três grupos de lipodistrofia não evidenciaram diferença estatística (p = 0,137); porém, quando se comparou a média calculada entre os grupos evidenciou-se aumento nos pacientes do grupo com distúrbio misto (138 mg/dl ± 33,8) (figura 23). As taxas de HDL colesterol entre os tipos de lipodistrofia avaliados não apresentaram diferenças estatísticas (p = 0,354); contudo, a média das taxas nos pacientes com lipoatrofia apresentou queda mais acentuada (28 mg/dl ± 10,5) (Figura 25). Os dados avaliados em relação as taxas lipídicas estão registrados na tabela 22.

47 38 Boxplots of GLICEMI_ by MISTO (means are indicated by solid circles) GLICEMIA GLICEMI_ MISTO LIPOATROFIA lipoatrofia LIPOHIPERTROFIA pohiperatrofia DISTÚRBIO MISTO misto Figura 21- Distribuição da média das taxas glicêmicas (boxplots), segundo os tipos de lipodistrofia - boxplot

48 39 Boxplots of COLESTE_ by MISTO (means are indicated by solid circles) 300 COLESTEROL TOTAL COLESTE_ MISTO LIPOATROFIA lipoatrofia LIPOHIPERTROFIA pohiperatrofia DISTÚRBIO MISTO misto Figura 22- Distribuição das médias das taxas de colesterol total (boxplots), segundo os tipos de lipodistrofia

49 40 Boxplots of TRIGLIC_ by MISTO (means are indicated by solid circles) TRIGLICERÍDEOS TRIGLIC_ MISTO LIPOATROFIA lipoatrofia pohiperatrofia LIPOHIPERTROFIA DISTÚRBIO MISTO misto Figura 23- Distribuição das médias das taxas de triglicerídeos (boxplots), segundo os tipos de lipodistrofia

50 41 Boxplots of LDL_AV by MISTO (means are indicated by solid circles) 200 LDL COLESTEROL LDL_AV MISTO LIPOATROFIA lipoatrofia LIPOHIPERTROFIA pohiperatrofia DISTÚRBIO MISTO misto Figura 24- Distribuição da médias das taxas de LDL colesterol (boxplots), segundo os tipos de lipodistrofia

51 42 Boxplots of HDL_AV by MISTO (means are indicated by solid circles) HDL COLESTEROL HDL_AV MISTO LIPOATROFIA lipoatrofia LIPOHIPERTROFIA pohiperatrofia DISTÚRBIO MISTO misto Figura 25- Distribuição das médias das taxas de HDL colesterol (boxplots), segundo os tipos de lipodistrofia

52 43 Tabela 22- Comparação entre os parâmetros da glicemia e lipídios séricos analisados, segundo os tipos de lipodistrofia Parâmetros Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Dist. Misto Glicemia Nº % Nº % Nº % < Entre 110 e > Colesterol total < Entre 200 e > Triglicerídeos < > HDL colesterol < % 2 50% 8 42% > % 2 50% 11 58% VLDL colesterol < Entre 40 e > LDL colesterol < Entre 100 e >

53 44 5- DISCUSSÃO A síndrome da lipodistrofia associada ao HIV pode ter alta incidência e prevalência no paciente sob tratamento com HAART. Entretanto, a fisiopatogenia e as conseqüências morfológicas e cardiovasculares, ainda são pouco conhecidas. Segundo dados do programa de monitoramento nacional da AIDS, criado pelo Programa Nacional de DST e Aids Brasil (MONITORAIDS, 2006), a escolaridade predominante da população de pessoas brasileiras maiores de treze anos convivendo com HIV/AIDS é a de possuírem apenas o ensino fundamental incompleto 78%. Em nosso estudo 71% dos participantes possuíam o ensino médio completo, contrastando desse modo com os dados oficiais. Em relação ao consumo de drogas ilícitas e lícitas, Pontes (Pontes, 2005) em sua avaliação de pacientes lipodistróficos constatou que 69% de seus pacientes eram etilistas e 29% eram tabajistas. Ao se avaliar os tipos de drogas consumidas por nossos pacientes 35 (68%) eram etilistas, 11 (22%) usavam drogas inaladas e 5 (10%) faziam uso de tabaco. Segundo Andrew Carr (Carr, 2003) e Nicholas (Nicholas, 2002), o desenvolvimento de lipoatrofia seria mais comum em homens brancos caucasianos, com idade média de 35 anos; a lipohipertrofia ocorreria em mulheres, homens negros e hispânicos. Em nossa casuística, lipoatrofia quanto a lipohipertrofia ocorreram em 28 e 19 casos, respectivamente, predominando em homens. Segundo a distribuição de nossos pacientes por raça, verificou-se que 40 eram caboclos, 9 brancos e 2 indígenas. Os nossos dados do presente estudo destoam das referências bibliográficas consultadas, pois, a lipohipertrofia foi mais prevalente entre homens não negros. Parece haver influência da idade no desenvolvimento da lipodistrofia sendo que, quanto mais velho o paciente for, maior seria a redistribuição de gordura corporal (Carr, 2003). Por outro lado, segundo a sociedade brasileira de cardiologia (SBC) pacientes com idade superior a 40 anos estão mais propensos a desenvolver doenças arteroescleróticas (Grundy, 2000). A média de idade encontrada nos pacientes estudados se encontram no início da faixa etária mais vulnerável ao desenvolvimento de doenças arteroescleróticas. Enfatizamos que 37 (73%) da amostra tinha idade superior a 35 anos; 34 (68%) se encontravam acima dos 40 anos.

54 45 Estudos como os realizados por Valente (Valente, 2005) e Kotler (Kotler, 2002) sugerem que a redistribuição da gordura corporal pode se manifestar como lipoatrofia ou lipohipertrofia, ou como distúrbios mistos. Estes trabalhos demonstram a correlação entre os fatores de risco, tanto associados a HAART quanto ao hospedeiro. Em análise prospectiva de 366 pacientes soropositivos, realizada por Heath (Heath, 2002) ao longo de um ano de terapia anti-retroviral, a prevalência de lipoatrofia foi de 29%; a lipo-hipertrofia - 23% e lipodistrofia, forma mista, 13%. Em nosso estudo verificou-se 28 (55%) casos de lipoatrofia, 4 (8%) lipo-hipertrofia e 19 (27%) lipodistrofia forma mista. Em nossa casuística observou-se uma prevalência maior de lipoatrofia e menor de lipohipertrofia em relação a literatura consultada. Segundo Behrens (Behrens, 2003) e Katherine (Katherine, 2001) a prevalência de lipoatrofia seria de aproximadamente 30% e que o desenvolvimento de giba ocorreria em 6% dos casos. Em relação as principais manifestações clínicas desenvolvida pelos pacientes com lipodisttrofia, estudo realizado na cidade de Botucatu (Pontes, 2005) evidenciou 56% dos pacientes com lipoatrofia em membros superiores, 47% com lipohipertrofia abdominal, 18% tendo perda de gordura facial e 16% com desenvolvimento de acumulo de gordura em região do dorso. Em nosso estudo evidenciou-se 46 (90%) pacientes apresentando perda de gordura facial, 44 (86%) com lipoatrofia em membros superiores, 22 (43%) tendo desenvolvido lipohipertrofia abdominal, e 4 (7%) com desenvolvimento de lipohipertrofia em dorso. Estes dados são, aproximadamente, três vezes maior que a encontrada na literatura. O desenvolvimento da redistribuição de gordura corporal em pessoas sob terapia anti-retroviral combinada tem associação com o tempo de uso dos medicamentos. Conforme estudos realizados por Carr (Carr, 1998; Sutinem, 2002; Behrens, 2003) e Garg (Garg, 2004), para o surgimento dessas alterações é de aproximadamente 18 meses, e quanto maior for o tempo de uso de HAART mais grave será a lipodistrofia apresentada (Heath, 2000; Vigouroux, 2003; Cossariza, 2004). Em nossa casuística, o tempo médio de uso dos anti-retrovirais foi de 77 semanas (19 meses). Ressaltamos, ainda, que 29 (57%) dos enfermos já haviam usado pelo menos dois esquemas terapêuticos. Fatores relacionados à associação de drogas e o tempo de uso de anti-retrovirais parecem estar associados ao desenvolvimento de síndrome lipodistrófica associada ao HIV.

55 46 A importância de cada anti-retroviral na lipodistrofia ainda é pouco esclarecida. Contudo, estudos importantes como o realizado por Heath (Heath, 2002) demonstrou forte correlação entre o uso de esquemas de tratamento contendo inibidores de protease, em particular o indinavir, e inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (estavudina e didanosina) no desenvolvimento da síndrome lipodistrófica associada ao HIV. Em nosso estudo, dos pacientes que desenvolveram lipoatrofia usavam ou haviam usado: estavudina - 25 (89%); zidovudina - 20 (71%) e indinavir - 12 (43%). Nos que desenvolveram lipohipertrofia usavam ou haviam usado: estavudina - 2 (50%), zidovudina - 3 (75%) e indinavir - 1 (25%). Dntre os pacientes com distúrbio misto usavam ou haviam usado: estavudina - 19 (100%), zidovudina - 15 (79%) e indinavir - 9 (47%). A prevalência de esteatose hepática nos pacientes sob terapia anti-retroviral potente é de aproximadamente 39% (Mina, 2000). Em nosso estudo observou-se esteatose hepática em 33 (65%) dos pacientes. Ao se avaliar a deposição de gordura no fígado em cada tipo de lipodistrofia apresentada evidenciou-se que: na lipoatrofia 21 (75%) pacientes apresentavam esteatose hepática, na lipohipertrofia 4 (100%) e nos que desenvolveram distúrbio misto 14 (74%). Desse modo, constatouse um aumento aproximado de uma vez e meia na prevalência de esteatose hepática entre os nossos pacientes em relação a literatura. Segundo Carr (Carr, 2003), o desenvolvimento de lipodistrofia estaria vinculado a fatores relacionados ao hospedeiro e à toxicidade dos ant-retrovirais. Parece não haver correlação importante entre a melhora imunológica apresentada pelos paciente, controle da replicação viral e a redistribuição de gordura (Carr, 1998; Safrin, 1999; Sutinen, 2002). Em nosso trabalho observou-se aumento da contagem de linfócitos-t CD4+, principalmente nos que apresentavam lipoatrofia. A redução da viremia foi também importante, 36 (71%) dos participantes apesentavam carga viral inferior a 400 cópias/ml. Segundo o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição em levantamento antropométrico da população brasileira realizado em 1999, constatou-se que pessoas hígidas acima dos 30 anos possuíam peso aproximado de 72 Kg, IMC médio de 25 Kg/m2 e prega cutânea tricipital média de 12 mm (INAN, 2000). No presente estudo constatou-se que a média de peso foi de 64 Kg, o IMC médio de nossos pacientes foi calculado em 23 Kg/m2 e todos os enfermos apresentaram prega cutânea tricipital igual ou inferior a 4 mm. Observa-se assim diferença

56 47 importante entre os padrões antropométricos nacionais para os encontrados em nossa casuística, demonstrando uma possível desnutrição em nossos enfermos. Heath (Heath, 2000) e outros pesquisadores, chamam a atenção para os distúrbios metabólicos entre os pacientes lipodistróficos. Dentre eles destacam-se a hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, aumento da resistência à insulina, com posterior desenvolvimento de diabetes, e queda dos níveis de HDL colesterol (Safrin, 1999; Behrens, 2003; Carr, 2002). Segundo avlaiação de Frus-Moller (Moller, 2003), a prevalência de hipercolesterolemia em pacientes sob terapia HAART seria de 27 % e hipertrigliceridemia 40% após dois anos de terapia HAART (Leow, 2003; Valente, 2005). Em nosso estudo também encontramos essas alterações, sendo marcante a hipertrigliceridemia: 19 (68%) dos pacientes com lipoatrofia e 12 (63%) dos casos com distúrbio misto a presentavam valores acima de 200 mg/dl. Ao avaliarmos os níveis de colesterol total na lipoatrofia e no distúrbio misto, observamos que os pacientes apresentando tanto acúmulo de gordura corporal quanto perda segmentada da mesma, eram os mais propensos a desenvolverem hipercolesterolemia. Verificamos o dobro de alterações lipídicas em relação aos registrados na literatura. A presença de diabetes mellitus entre os pacientes lipodistróficos pode ser considerada baixa, algo em torno de 6% porém, a prevalência de resistência periférica à insulina deve ser mais significativa (Carr, 2002; Mallon, 2001; Heath, 2000). Em nosso estudo 9 (18%) dos entrevistados apresentavam níveis glicêmicos alterados; os casos com diabetes desenvolvida, se encontravam na faixa descrita na literatura. Face às alterações metabólicas encontradas nos pacientes lipodstróficos, surgiram vários estudos sobre as conseqências dessas alterações no desenvolvimento de doença arteroscleróticas (David, 2002; Frus-Moller, 2003; Grundy, 2000). Em nosso estudo encontramos aumento nos valores de risco cardiovascular calculados (RC). Não encontramos na literatura referência a prevalência de risco cardiovascular calculado pela razão entre a quantidade de colesterol total pelo HDL colesterol. Em nossa amostra 15 (53%) dos pacientes lipoatróficos possuíam valor de RC acima de 6. Nos que apresentavam distúrbio misto essa prevalência aumentou em 12 (63%) enfemos. Muitos de nossos pacientes relatavam preocupação frente à lipodistrofia que apresentavam, uma vez que as alterações morfológicas que desenvolviam

57 48 chamavam a sua atenção e dos outros. Veronique (Veronique, 2002) alerta para o possível aumento do abandono de tratamento pelos enfermos, por este efeito colateral das drogas, enfatizando uma preocupação constante em outros trabalhos (Nicholas, 2002). Em nosso estudo tentamos avaliar os pacientes frente a sua percepção em relação à lipodistrofia. Detectamos que 49 (96%) dos entrevistados sentiam-se péssimos ou muito incomodados com a lipodistrofia que apresentavam.

58 49 6- SUGESTÕES Diante dos resultados do presente estudo sugere-se que no acompanhamento médico dos pacientes portadores de HIV, principalmente naqueles sob uso da terapia HAART, seja rotineira a avaliação dos fatores relacionados ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Ao se iniciar o acompanhamento ambulatrarial, os pacientes devem ser questionados sobre o seu histórico familiar em relação a doenças cardiovasculares, uso de tabaco, de atividade esportiva e sobre patologias como hipertensão e diabetes. Sugere-se também aplicação da escala de Framigham na primeira consulta e cada ano, além de aferições de parâmetros antropométricos (peso, altura, cálculo do IMC, cálculo da relação cintura/quadril e aferição da prega cutânea tricipital) e bioquímicos (glicemia de jejum, colesterol total e frações e triglicerídeos). Nos pacientes sem uso de ARVS essa avaliação deve ocorrer a cada ano e naqueles em uso de TARV a cada quatro meses. Deve-se instituir a rotina de aferição de tensão arterial nessa população, todas as vezes em que o paciente for se consultar. Em relação a lipodistrofia já instalada, avaliações dermatológicas devem ser sugeridas para possível preenchimento das áreas afetadas. Discussão com o médico assistente do enfermo deve ser fomentada no sentido de se avaliar a possibilidade de substituição dos esquemas anti-retrovirais em uso. Suporte pisicológico deve ser oferecido aos pacientes com alterações morfológicas que se manifestem deprimidos em relação a lipodistrofia.

59 50 7- CONCLUSÃO Os resultados obtidos nesse estudo permitem as seguintes conclusões: Em relação a lipodistrofia mais freqüente entre os nossos pacientes avaliados observou-se predomínio da lipoatrofia (28 pacientes 55%) seguidos pelo distúrbio misto (19 pacientes 37%) e lipohipertrofia (4 pacientes 8%). Ao se avaliar os anti-retrovirais mais frequentemente prescritos em nosso estudo, constatou-se predomínio do uso da estavudina (46 pacientes 90%) seguido pela zidovudina (23 pacientes 45%) e indinivar (22 pacientes 43%). Avaliando-se a possível deposição de gordura no fígado através de ultrasonografia hepática, observou-se que 39 pacientes, 76%, apresentavam imagem sugestivas de esteatose hepática. Segundo as taxas glicêmicas constatou-se que 39 (76%) pacientes eram euglicêmicos, 9 (18%) apresentavam valores entre 110 e 126 mg/dl e apenas 3 (6%) eram diabéticos. Avaliando-se o perfil lipídico, 30 (59%) enfermos apresentavam colesterol total superior a 200 mg/dl, 33 (65%) dos pacientes tinham triglicerídeos superior a 200 mg/dl e 32 (62%) participantes possuíam HDL colesterol inferior a 35 mg/dl. Em relação a ao sentimento desenvolvido pelos pacientes frente a lipodistrofia, 49 (97%) participantes afirmavam sentirem-se muito incomodado ou péssimo. O risco cardiovascular calculado pela razão colesterol total/ HDL colesterol, esteve elevado, maior que 6, em 42 (82%) pacientes.

60 51 8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- VERONESI, R.; FOCACCIA, R.; LOMAR, A. V. Retroviroses humanas HIV/ AIDS. São Paulo: Atheneu, p. 2- RACHID, M; SCHECHTER, M. Manual de HIV / AIDS. 7. ed. Rio de Janeiro: Revinter, p. 3- SPRINZ, E; FINKELSZTEJN, A. Rotinas em HIV e AIDS. Porto Alegre: Artmed, p. 4- SCHECHTER, M; MARANGONI, D, V. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. 2. ed. Rio de Janeiro: p World Health Organization. The World Health Report New York, may Disponível em: < >. Acesso em: 11 maio Programa Nacional De DST e AIDS. Boletim Epidemiológico AIDS. Brasília, setembro Disponível em < >. Acesso em: 11 maio PALLELA, F, J, J, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. The New England Journal Of Medicine. Massachusetts, v.338, n.17, p , setembro, MOCROFT, A. et al. AIDS across Europe, : the EuroSIDA study. Lancet , v.356, p CARR, A; COOPER. D. A. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet. v. 356, p

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65 PONTES, L, C, R; CARVALHO, L, R; SOUZA, L, R; et al. Lipid profile and body composition of HIV-1 infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. Journal of Venomous Animals and toxins including Tropical Diseases. V. 11, N MINA, J; MOORE, C, B; JAMES, I, R; et al. Chronic hiperlactatemia in HIVinfected patients taking antiretroviral therapu. AIDS. V. 15, p Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN). Perfil de crescimento da população brasileira; pesquisa nacional sobre saúde e nutrição. Brasília, Ministério da Saúde Disponível em < >. Acesso em 13 de agosto de 2006.

66 57 ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARESCIDO Código: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARESCIDO AO PACIENTE TÍTULO DA PESQUISA: SÍNDROME LIPODISTRÓFICA EM PACIENTES COM HIV/AIDS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS Patrocinador: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas ( FMT/IMT-AM ) Equipe Responsável: Flávio Ribeiro Pereira ( Médico ) Sinésio Talhari ( Médico ) DESCRIÇÃO E OBJETIVO DO ESTUDO Este estudo será realizado no Hospital Tropical ( FMT/IMT-AM ), com o objetivo de se identificar a razão de pacientes portadores de HIV/AIDS desenvolverem redução da gordura no rosto, pernas e braços. Este estudo foi planejado para avaliar as alterações da gordura e do açúcar no sangue. Para isso, será preciso colher 10 ml do sangue da veia do braço. Depois de colher o sangue do braço, pode surgir mancha roxa e doer um pouco.

67 58 Além dos exames de sangue, fezes e urina, o paciente será avaliado quanto a gordura existente na parte posterior do braço e barriga. Quando disponível será realizado exame de ultra-sonografia do fígado. Todos os resultados dos exames feitos serão mostrados e discutidos com o paciente. O sangue que for utilizado nesta pesquisa terá uma pequena quantidade que será armazenada para possíveis estudos futuros. Realizaremos registro fotográfico das modificações na distribuição da gordura corporal encontradas nos pacientes. Suas imagens somente serão apresentadas na discussão final do projeto, em congressos ou em reuniões científicas. Os pacientes serão atendidos no ambulatório de AIDS da FMT/IMT-AM, pelo médico pesquisador, onde as consultas serão marcadas conforme agendamento, salvo em situações de emergência. BENEFÍCIOS Participando desse estudo você não receberá nenhum benefício adicional, nem ganhará dinheiro, mas estará contribuindo para o conhecimento científico da AIDS e do uso dos anti-retrovirais. A longo prazo, os resultados poderão ser utilizados para sugerir formas de tratamento mais adequados ao HIV. QUEM VAI FICAR SABENDO DO RESULTADO DOS MEUS EXAMES? A participação nesse estudo será confidencial e os resultados dos exames serão mostrados as pessoas do Hospital Tropical que trabalham com HIV/AIDS ou pesquisadores de outras cidades ou países, mas o nome da pessoa que participa nunca será revelado. O QUE ACONTECE SE EU QUISER DESISTIR DE PARTICIPAR DA PESQUISA?

68 59 A pessoa que participa da pesquisa tem todo o direito de dizer que não quer participar dela. E mesmo que isso aconteça, a pessoa será tratada e terá um médico para atendê-la sempre que for possível. NENHUM PESQUISADOR PODE DEIXAR DE ME TRATAR SE EU DISSER QUE NÃO QUERO ENTRAR NA PESQUISA OU QUERO SAIR DELA, DEPOIS DE ALGUNS DIAS!!!! GUARDAREI ALGUM PAPEL DIZENDO QUE PARTICIPEI DA PESQUISA? A pessoa que aceitar participar da pesquisa guardará uma cópia deste documento, que será assinado duas vezes; uma cópia ficará com o pesquisador e outra com o paciente. E O QUE FAZER SE ACONTECER ALGUMA COISA COMIGO DEPOIS DA PESQUISA? Dr. Flávio Ribeiro Pereira ( Médico ), cujo número de telefone é (ramal 259), terá disponibilidade para atender e esclarecer quaisquer dúvidas.

69 60 CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO: Eu,..., recebi a explicação de que serei um dos participantes dessa pesquisa. Se eu não souber ler ou escrever, uma pessoa de minha confiança lerá este documento para mim e depois escreverá nesta página o meu nome. E por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livremente, sem qualquer pressão por parte dos pesquisadores, expresso meu consentimento para minha inclusão nesta pesquisa. Data:.../.../ Assinatura do paciente ou representante legal caso não saiba escrever seu nome. Impressão do polegar direito do paciente,

70 Nome do pesquisador que conversou com a paciente... Assinatura do pesquisador que conversou com a paciente.../.../... Data

71 62 ANEXO B QUESTIONÁRIO DE CONSULTA MÉDICA PROJETO: SÍNDROME LIPODISTRÓFICA EM PACIENTES COM HIV/AIDS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS. QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO MÉDICA Registro: Protocolo: Data: 1-IDENTIFICAÇÃO Nome: Sexo ( ) M ( ) F. Data Nasc.: / /. Idade: anos Endereço: Naturalidade:. Tel.: Escolaridade: ( ) Analfabeto; ( ) Alfabetizado; ( ) 1 grau completo; ( ) 1 grau incompleto; ( ) 2 grau completo; ( ) 2 grau incompleto; ( ) Universitário. Profissão:. Estado civil: ( ) Solteiro; ( ) Casado; ( ) Amasiado; ( ) Divorciado; ( ) Outros. Sexualidade: ( ) Heterossexual; ( ) Homossexual; ( ) Bissexual. Uso de drogas: ( ) Nega; ( )Tabagista; ( ) Etilista social; ( ) Etilista crônico; ( ) Drogas inaladas; ( ) Drogas injetáveis.

72 63 Raça: ( ) Branco; ( ) Negro; ( ) Indígena; ( ) Oriental; ( ) Mulato; ( ) Caboclo. Renda: ( ) Sem renda; ( ) Menos de 1 salário mínimo; ( ) 1 salário mínimo;( ) De 1 a 3 salários mínimos; ( ) Mais de 3 salários mínimos; 2-AVALIAÇÃO CLÍNICA Início do acompanhamento médico: / / Início do uso de TARV: / / Descrição da perda de gordura corporal pelo paciente: ( ) Não observei; ( ) Emagrecimento do rosto; ( ) Emagrecimento das pernas; ( ) Emagrecimento dos braços; ( ) Emagrecimento da nádega; ( ) Aumento da barriga; ( ) Aumento das mamas; ( ) Aumento do dorso; Como você se sente em relação a lipodistrofia? ( ) Péssimo; ( ) Muito incomodado; ( ) Pouco Incomodado; ( ) Indiferente; Possue alguma doença? ( ) Não; ( ) Diabetes; ( ) Hipertensão; ( ) Cardiopatia; ( ) Dislipidemia; ( ) Artrite Reumatóide; ( ) DPOC; ( ) Outros. Iniciou o acompanhamento médico com alguma doença oportunista? ( ) sim; ( ) Não. Em caso afirmativo qual? ( ) Toxoplasmose; ( ) Tuberculose; ( ) Neurocriptococose; ( ) Pneumocistose; ( )Citomegalovirose; ( ) Histoplasmose; ( ) Outras:. Faz uso de medicação p/ diabetes ou dislipidemia?.

73 64 Medidas antropométricas: Tricipital Abdominal ; Peso: Kg; Esquemas de TARV usados: Resultado de exames de CD4 e CV: CD4 CV Descrição e data Inicial Início do TARV Recente Recente Resultado de exames laboratoriais: EXAMES ANTES DA TARV NA AVALIAÇÃO GLICEMIA COL. TOTAL TRIGLICER.

74 65 VLDL LDL HDL TGO TGP LACTATO FOSF. ALCA. GGT HBV HCV TOXO. CMV ESTEATOSE HEPÁTICA URÉIA CREATININA

75 66 ANEXO C EQUIPE TÉCNICA NOME CARGO FUNÇÃO SINÉSIO TALHARI MÉDICO DERMATOLOGISTA. DIRETOR PRESIDENTE DA FMT/ IMT-AM ORIENTADOR DO PROJETO FLÁVIO RIBEIRO PEREIRA MÉDICO ESPECIALISTA EM MEDICINA TROPICAL E AIDS PESQUISADOR RESPONSÁVEL PELO PROJETO 1 esquema 2 esquemas 29% 25% 46% 3 esquemas Figura 12- Distribuição de pacientes lipodistróficos, segundo o número de esquemas de TARV utilizados