Por que monitorar?? MONITORAÇÃO NA ANESTESIA. Profundidade Anestésica. O que pode ser monitorado? Profundidade Anestésica. Estágios de Anestesia

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1 Por que monitorar?? MONITORAÇÃO NA ANESTESIA Obter dados sobre condições fisiológicas basais auxiliar na determinação do nível de anestesia analisar nas respostas a determinados procedimentos reposição volêmica alteração da ventilação posição corporal Silvia R Gaido Cortopassi FMVZ/USP O que pode ser monitorado? Profundidade da anestesia Função cardiovascular Função respiratória Temperatura Profundidade Anestésica Observação e interpretação Movimentação: espontânea ou em resposta à dor Alterações na frequência e padrão respiratório Alterações na frequência e ritmo cardíaco Grau de relaxamento muscular Resposta aos estímulos Posição e movimento do bulbo ocular Resposta dos reflexos protetores Avaliação da concentração dos anestésicos inspirados e expirados Profundidade Anestésica Estágios e planos anestésicos de Guedel Conjunto de sinais e parâmetros fisiológicos que auxiliam na caracterização da profundidade da anestesia Desenvolvido por Guedel com emprego do éter Fatores determinantes Espécie animal Fármacos empregados Estado prévio Estágios de Anestesia Guedel (1951) Por meio da observação de pacientes anestesiados pelo éter anestésico Permite o controle adequado da anestesia Necessidade de reaplicação Interrupção do fármaco 1

2 Estágios de Anestesia Como avaliar? presença ou ausência de determinados reflexos no indivíduo anestesiado frente a diferentes estímulos promovidos pelo cirurgião e/ou anestesista verificação constante das funções vitais Estágios de Anestesia Sinais Clássicos Reflexo interdigital Reflexos óculo-palpebrais reflexo palpebral reflexo corneal reflexo pupilar Reflexo laringotraqueal Reflexo anal Estágios de Anestesia Sinais Clássicos Reflexo interdigital Reflexos óculo-palpebrais reflexo palpebral reflexo corneal reflexo pupilar Reflexo laringotraqueal Reflexo anal Estágios de Anestesia Sinais Clássicos Reflexo interdigital Reflexos óculo-palpebrais reflexo palpebral reflexo corneal reflexo pupilar Reflexo laringotraqueal Reflexo anal 2

3 12/04/18 Estágios de Anestesia Sinais Clássicos Reflexo interdigital Reflexos óculo-palpebrais reflexo palpebral reflexo corneal reflexo pupilar Reflexo laringotraqueal Reflexo anal Estágios de Anestesia Sinais Clássicos Reflexo interdigital Reflexos óculo-palpebrais reflexo palpebral reflexo corneal reflexo pupilar Reflexo laringotraqueal Reflexo anal - tônus anal Estágios de Anestesia Estágios de Anestesia Sinais Clássicos Outros Sinais Rotação ventro-medial Posicionamento central anestesia profunda Nistagmo Reflexo anal - tônus anal Posição e movimento do bulbo ocular Método impreciso Útil quando acesso à cabeça é limitado Ausência: plano anestésico muito profundo Lacrimejamento Anestesia superficial - equinos Anestesia superficial - equinos Tônus muscular Tamanho pupila: alterada com tipo fármaco utilizado (atropina, morfina, barbitúrico) Tremores musculares 3

4 12/04/18 Estágios de Anestesia Outros Sinais Funções Vitais Estágios de Anestesia Frequência Cardíaca Frequência Respiratória Débito Urinário ESTÁGIO I - estágio de excitação voluntária ESTÁGIO II - estágio de delírio ou excitação involuntária ESTÁGIO III - estágio de anestesia propriamente dita. 1 PLANO: plano de anestesia superficial 2 PLANO: plano de anestesia média 3 PLANO: plano de anestesia profunda 4 PLANO: depressão bulbar ESTÁGIO IV - choque bulbar e morte 4

5 I Estágio Excitação voluntária Aplicação anestésico até perda consciência Início da analgesia presença de sensação dolorosa ao estímulo Medo, estresse - micção, defecação Liberação de adrenalina: taquicardia e midríase Respiração irregular II Estágio Delírio ou excitação involuntária Inibição centros inibitórios e liberação dos centros excitatórios Incoordenação motora Tosse e vômito Micção, defecação Reação anormal aos estímulos externos sonoros, luminosos e táteis Respiração irregular, taquicardia Vocalização: ganidos, uivos, relinchos Salivação abundante ruminantes/felinos III Estágio - Perda consciência / depressão progressiva SNC 1 Plano Respiração regular, rítmica; menor FR e maior amplitude respiratória Tônus muscular presente porém reduzido Protusão da 3ª pálpebra nos cães Reflexos oculares (+++) todas espécies Presença movimentação bulbo ocular; nistagmo e lacrimejamento em equinos III Estágio 2 Plano Respiração abdomino-costal, profunda e rítmica; Relaxamento muscular intenso Centralização bulbo ocular / rotação ventromedial em cães Aumento FC / PA Reflexo interdigital (-) Reflexo palpebral (+)/(-) 5

6 III Estágio 3 Plano Respiração superficial abdomino-costal, diminuição FR e VC Relaxamento muscular intenso silêncio abdominal Bulbo ocular centralizado Início midríase reflexo pupilar (+) Reflexos Interdigital/palpebral (-) Reflexo corneal (+) córnea seca Ausência secreções III Estágio 4 Plano Confunde-se com IV Estágio Respiração diafragmática taquipneica e superficial Início apneia e cianose por hipoventilação Midríase Reflexo corneal (-) - córnea seca e sem brilho Depressão cardiovascular IV Estágio ESTÁGIOS III I II PLANOS IV Parada respiratória Parada cardíaca Hipotermia acentuada Midríase agônica Respiração laringotraqueal respiração agônica Parâmetros Cardiovasc Parâmetros Resp FC taquicardia bradicardia progressiva impercep tível PA hipertensão normal Hipotensão progressiva choque TPC ~ 1 seg progressivo 3 seg ou + arritmias FR Irreg ou progressiva irreg profundi// Irreg ou progressiva irreg resp color. Normal cianose Pálida mucosa padrão costo-abdominal/ diafragmátic Resp. a agônica resp abdominocostal reflexo tosse reflexo laringotraqueal possível IOT ausente +/-( gatos) - - Não Sim, plano inicial depende da espécie animal 6

7 Profundidade Anestésica Conceito moderno Planos superficial, adequado e profundo Plano Superficial Reflexos palpebral e corneal presentes Bulbo ocular centralizado Nistagmo Lacrimejamento Relaxamento muscular adequado Salivação Ativação cardiopulmonar Profundidade Anestésica Plano adequado Reflexos palpebral (+)/(-) e corneal (++) Bulbo ocular rotacionado Pulpilas em miose Relaxamento muscular adequado Salivação Depressão cardiopulmonar discreta Profundidade Anestésica Plano profundo Reflexos palpebral e corneal (-) Bulbo ocular centralizado Pulpilas em midríase Depressão cardiopulmonar intensa Apneia Hipotensão arterial Estágios Anestesia Dissociativa 42 E na Anestesia Dissociativa?? II MIOCLONIAS CONVULSÃO I A B C III IV 7

8 Anestesia Dissociativa Estágio Fase A salivação midríase hiperatividade consciência Fase B inconsciência incoordenação Fase C analgesia amnésia hipertonia muscular O que pode ser monitorado? Profundidade da anestesia Função cardiovascular Função respiratória Temperatura Monitoração Cardiovascular Objetivo Garantir que a perfusão tecidual seja suficiente para suprir o metabolismo aeróbico Volume intravascular,débito cardíaco e resistência vascular Monitoração Cardiovascular Frequência e ritmo cardíaco Frequência e ritmo cardíaco Pressão arterial Direta Indireta Pressão venosa central Pressão da artéria pulmonar /capilar pulmonar Débito cardíaco 8

9 Monitoração Cardiovascular Frequência Cardíaca Taquicardia Plano inadequado dor e desconforto Hipotensão arterial Hipóxia Hipercapnia Anemia Febre Fármacos (tiopental, dissociativos, catecolaminas, atropina) Monitoração Cardiovascular Frequência Cardíaca Bradicardia Tônus vagal Hipotermia Hipertensão PIC Reflexos vagais induzidos pela cirurgia Hipercalemia Hipóxia Fármacos (opioides, agonistas alfa 2 adrenérgicos) Monitoração Cardiovascular ECG Apresenta apenas atividade elétrica Arritmias Isquemia Desequilíbrio eletrolítico (K, Ca e Mg) Toxicidade de fármacos Não mostra Débito cardíaco Perfusão tecidual Monitoração Cardiovascular ECG ECG Interferências Respiratórias Elétricas n Colchão térmico n Bisturi elétrico n Celulares 9

10 Monitoração Cardiovascular Perfusão Tecidual Débito Urinário Palpação pulso arterial Frequência Ritmo Intensidade Tempo preenchimento capilar (1 a 2s) Coloração mucosas/vísceras Pálida, rósea, congesta, cianótica Débito urinário (perfusão renal) Como avaliar? Sondagem e esvaziamento da bexiga. Avaliar a cada hora a quantidade de urina produzida 0,5 a 2 ml/kg/hora Monitoração Cardiovascular Resistência periférica Débito cardíaco É a força lateral/unidade área exercida na parede vaso Freqüência Cardíaca Volume Sistólico Pré-Carga Contratilidade Pós-Carga Pulsátil; distende a parede vascular Sistólica máxima (contração ventricular e ejeção) ( mmhg) Diastólica mínima (RVS) (60-90 mmhg) Diferença = pressão de pulso Média = PAD + 1/3 (PAS-PAD) Direto ou invasivo Métodos de avaliação Cateterização artéria periférica tubo transdutor/manômetro Indireto ou não invasivo Oscilométrico Doppler n DCxRVS(80 110mmHg) 10

11 Método direto ou invasivo Indicações Cirurgias de grande porte/perda sanguínea Pacientes graves Incapacidade de medida indireta Cateterização arterial a. facial a. femoral a. metacárpica/metatársica a. auricular Percutâneo ou dissecação Transdutor ou manômetro Método direto ou invasivo Artérias equino a. facial a. transversa da face a. metatársica dorsal Método Invasivo Como funciona? 1. Cateterizar uma artéria periférica 2. Conexão do cateter a uma coluna de fluido ligado a um transdutor de pressão 3. Transdutor colocado na altura do coração e calibrado 4. Leitura via osciloscópio ou aneróide Método invasivo Vantagens Método altamente confiável - Gold Standard Método preciso, mesmo em situação de hipotensão intensa Após fixada, mantém rápido acesso para realização de exames Desvantagens Requer habilidade do anestesista para punção 11

12 Método invasivo Método Não invasivo Doppler Vascular Oscilométrico Método Não invasivo Doppler No homem Princípio de funcionamento 1- Sensor de fluxo (doppler) posicionado sobre artéria periférica 2- Detecção do som da pulsação arterial 3- Manguito com manômetro aneróide posicionado proximal ao sensor 4- Oclusão do fluxo arterial produzida inflando-se o manguito 5- Manguito lentamente desinflado 6- Momento do retorno do som da pulsação à medida que a pressão no manguito é reduzida corresponde à pressão arterial sistólica (PAS) Método Indireto Oscilométrico Primeiro par oscilações: PAS Ultimo par oscilações: PAD Maior amplitude de oscilação: PAM Número de oscilações: FC 12

13 Vantagens Fornece valores de pressão arterial sistólica (PAS), média (PAM) e diastólica (PAD) Método prático / facilidade técnica: Útil para avaliação de tendências durante a anestesia Desvantagens Funcionamento afetado por arritmias (ex: bradiarritmias) Monitor falha em fornecer leitura de pressão em caso de bradiarritmias Funcionamento afetado por hipotensão severa Monitor falha em fornecer leitura de pressão em caso de hipotensão intensa Maioria dos monitores oscilométricos não funciona bem em animais pequenos (peso < 10 kg) Manguito vs Acurácia Ideal - largura do manguito ~ % da circunferência do membro Manguito > que o ideal - tendência a subestimar a PA verdadeira Manguito < que o ideal - tendência a superestimar a PA verdadeira Métodos ü ü Medida PA elemento chave da avaliação clínica anestésica Hipotensão: Pressão arterial sistólica = ou < 90 mmhg Pressão arterial média = ou < 60 mmhg Aumento incidência complicações Miopatias pós-anestésicas nos eqüinos Tratamento n Redução concentração gases anestésicos n Administração soluções cristalóides/colóides n Uso de fármacos vasoativos: dopamina, dobutamina, efedrina... Método Acurácia Precisão Eficiência Facilidade de uso Peso Direto Alta Alta Alta Baixa qq Doppler Moderada Depende do operador Oscilométrico varia Frequente/ baixa Alta Moderada qq Alta > 5 kg Métodos Proximidade do valor medido ao valor real Métodos Habilidade em obter uma medida com repetibilidade Método Acurácia Precisão Eficiência Facilidade de uso Peso Método Acurácia Precisão Eficiência Facilidade de uso Peso Direto Alta Alta Alta Baixa qq Direto Alta Alta Alta Baixa qq Doppler Moderada Depende do operador Alta Moderada qq Doppler Moderada Depende do operador Alta Moderada qq Oscilométrico varia Frequente/ baixa Alta > 5 kg Oscilométrico varia Frequente/ baixa Alta > 5 kg 13

14 Métodos nº tentativas com sucesso/ nº tentativas realizadas Pressão Venosa Central Método Acurácia Precisão Eficiência Facilidade de uso Peso Direto Alta Alta Alta Baixa qq Doppler Moderada Depende do operador Oscilométrico varia Frequente/ baixa Alta Moderada qq Alta > 5 kg Adequação do retorno venoso Volume de sangue intravascular Função do ventrículo direito norteia a reposição volêmica Pressão Venosa Central Indicações Procedimentos com perda maciça de sangue Translocação importante de fluido Cirurgia cardíaca Presença de sepse, doença cardíaca e insuficiência respiratória UTI, pós-operatório Pressão Venosa Central Importante é a sua variação na dependência do volume infundido ü ü ü indivíduo normovolêmico - acréscimo de 30 a 40% da medida inicial não elevação acima de 30% sugere hipovolemia elevação para níveis acima de 40% indica hipervolemia ou falência de bomba cardíaca Pressão Venosa Central Cateter apropriado é colocado no átrio direito a partir da veia jugular externa Indica pressão de enchimento do lado direito do coração Pode ser alterada por: Freqüência cardíaca Contratilidade miocárdica Volume sangüíneo Pressão intratorácica Tônus vasculatura periférica Pressão Venosa Central Valores normais Eqüinos Decúbito lateral : 15 a 25 cmh 2 O Decúbito dorsal : 5 a 10 cmh 2 O Cães 0-8 cm H 2 O 14

15 Pressão Venosa Central Pressão Venosa Central O que pode ser monitorado? Profundidade da anestesia Função cardiovascular Função respiratória Temperatura Função neuromuscular Monitoração Respiratória Ventilação FR, padrão respiratório Volume corrente/minuto Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO 2 ) Capnometria Oxigenação Coloração das mucosas Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO 2 ) Oximetria de pulso (SpO 2 ) Como monitorar a ventilação? Como monitorar a ventilação? Observação parede torácica ou balão reservatório Estetoscópio esofágico Simples / amplificador Ventilometria Profundidade da respiração Respirômetro de Wright Ramo expiratório VC 10 ml/kg Análise de gases sangüíneos - PaCO 2 Capnometria / capnografia Observação parede torácica ou balão reservatório Estetoscópio esofágico Simples / amplificador Ventilometria Profundidade da respiração Respirômetro de Wright Ramo expiratório VC 10 ml/kg Análise de gases sangüíneos - PaCO 2 Capnometria / capnografia 15

16 Como monitorar a ventilação? Observação parede torácica ou balão reservatório Estetoscópio esofágico Simples / amplificador Ventilometria Profundidade da respiração Respirômetro de Wright Ramo expiratório Análise de gases sangüíneos - PaCO 2 Capnometria / capnografia Ventilometria Volume corrente (VT) - Quantidade de gás mobilizada em cada inspiração Volume minuto (Vm) - Quantidade de gás mobilizado em 1 minuto Vm= VT x FR Como monitorar a ventilação? Observação parede torácica ou balão reservatório Estetoscópio esofágico Simples / amplificador Ventilometria Profundidade da respiração Respirômetro de Wright Ramo expiratório Gases sanguíneos - valores normais ph PaO mmhg, 5-6 x of F i O 2 PaCO mmhg HCO meq/l Análise de gases sangüíneos - PaCO 2 Capnometria / capnografia 16

17 ph PaO 2 > 200 mmhg, 6 x of Fi O2 PaCO mmhg HCO meq/l Como monitorar a ventilação? Capnografia Texto- Stoa - Leitura obrigatória Observação parede torácica ou balão reservatório Estetoscópio esofágico Simples / amplificador Ventilometria Profundidade da respiração Respirômetro de Wright Ramo expiratório VC 10 ml/kg Análise de gases sangüíneos - PaCO 2 Capnometria / capnografia Sinal gráfico CO 2 expirado Avaliação ventilação Integridade via aérea e do circuito de anestesia Função cardiopulmonar Métodos de avaliação Absorção luz infravermelha Espectrometria de massa Capnografia EtCO 2 CO 2 Produzido pelo organismo Sangue venoso Sangue arterial 17

18 Sinal gráfico CO 2 expirado Avaliação ventilação Integridade via aérea e do circuito de anestesia Função cardiopulmonar Métodos de avaliação Absorção luz infravermelha Espectrometria de massa Capnometria CO 2 expirado depende: Metabolismo celular Transporte de CO 2 para os pulmões Difusão gases nos alvéolos Valores normais: 35 a 45 mmhg Reflexo PaCO 2 (ligeiramente >) 2 a 5 (1 a 10) mmhg Diluição pelos gases presentes no espaço morto alveolar e anatômico Importante espaço morto alveolar diferença entre PaCO 2 e ETCO 2 Capnometria Fatores que influenciam a P(a-ET)CO2 Posição do paciente Hipotermia Anestesia de longa duração Doença cardiovascular ou respiratória 18

19 Capnografia Indicações Checar intubação Avaliar ventilação Checar integridade do circuito de anestesia e reinalação de CO 2 Competência de válvulas unidirecionais Exaustão cal sodada Checar extubação inadvertida ou apnéia Avaliar estado do paciente Alterações no DC,ventilação/perfusão Hipotermia, hipertermia maligna Capnometria/Capnografia Capnometria 111 Aumento gradativo Hipoventilação Reinalação Exaustão da cal sodada Hipertermia maligna ( súbito) Ausência de CO 2 expirado ü Intubação esofágica ü Apnéia Redução gradativa Hiperventilação Hipoperfusão pulmonar Perda pelo circuito / balonete Redução súbita Parada cardíaca Obstrução da via aérea Desconexão do circuito Êmbolo pulmonar Como monitorar a oxigenação? PaCO 2 Hipoventilação PaCO 2 Hiperventilação Observação da coloração das mucosas Oximetria de pulso Análise de gases sangüíneos (PaO 2 ) Saturação da oxi-hemoglobina (SaO 2 ) 19

20 12/04/18 Coloração de mucosas róseas vermelhas - vasodilatação/ choque séptico pálidas, cinza - vasoconstrição, anemia azuladas - hipóxia Oximetria de Pulso Hipoxemia Leitura obrigatória Método não invasivo e contínuo Informação contínua da saturação da hemoglobina no sangue arterial Valores normais Cianose Concentração de Hb reduzida > 5g/ 100ml SaO2 = 75 a 80% PaO2 = 45-50mmHg Oximetria de Pulso > 92% - ar ambiente % - oxigênio Oximetria de Pulso Local Língua Stoa Língua, orelha, membranas vulvares, membrana interdigital, cauda Prepúcio ou vulva Dígito Lábio 20

21 Como funciona? Sensor do oxímetro de pulso fonte de luz, constituída de emissores de luz (LEDs) n luz vermelha e infravermelha fotodetector, colocado no lado oposto do sensor. n recebe a luz proveniente dos sensores e detecta a diferença entre a luz que foi absorvida pelas moléculas de hemoglobina Pletismografia Frequência de pulso Oximetria de pulso Lei de Beer-Lambert Concentração de uma substância pode ser medida por meio da absorção luminosa de uma luz de intensidade conhecida e que atravessa a substância em um determinado comprimento de onda HbO 2 - oxihemoglobina/hb hemoglobina reduzida HbO 2 absorve mais a luz infravermelha e permite que mais luz vermelha passe por meio dela. A luz infravermelha se encontra na faixa de 850 a 1000nm Hb absorve mais a luz vermelha e permite que mais luz infravermelha passe através dela. A luz vermelha se encontra na faixa de comprimento de onda de 600 a 750 nm LEDs (Light-Emmiting Diode) emissores de luz vermelha e infravermelha emitem luz nos comprimentos de onda aproximados de 660 e 940 nm Ao serem instalados em uma superfície com bom fluxo sanguíneo, promovem a passagem de luz que sera mais ou menos absorvida em dependência da quantidade HbO 2 e Hb presente na área Como funciona? Oximetria de Pulso Oxigênio presente no sangue Ligado à hemoglobina (98%) Saturação da hemoglobina - SaO 2 (%) Dissolvido no plasma (2%) Pressão parcial de oxigênio - PaO 2 (mmhg) Relação entre SaO 2 e PaO 2 não é linear Curva de dissociação 21

22 Curva de dissociação da hemoglobina Oximetria de Pulso Indicações Avaliação da oxigenação durante procedimentos anestésicos e na terapia intensiva Falência respiratória, VPPI, desmame Pacientes hemodinamicamente instáveis SpO 2 baixa?? Fatores que afetam leitura... Hipoventilação; apnéia Obstrução via aérea Perda ou inadequado suprimento de oxigênio para o circuito Redução da perfusão Disfunção pulmonar Movimentação do paciente. Baixa perfusão periférica. Hipoxemia local. Baixa saturação de O2 (inferior a 70%). Carboxihemoglobina. Meta-hemoglobina. Alterações nos níveis de bilirrubina. Anemia. Hiperpigmentação da pele. Convulsão. Interferência luminosa: fonte de luz de xenon, fototerapia, luzes fluorescentes, lâmpadas com raios infravermelhos ou a incidência direta dos raios solares. Esmalte de unhas. Vasoconstrição periférica. Utilização incorreta do sensor. Corantes intravasculares (indocianina verde ou azul de metileno). Posicionamento de sensor em extremidade com manguito para pressão arterial ou cateter arterial. Oclusão arterial próxima ao sensor. Paciente em parada cardiorrespiratória ou choque. Gasometria arterial Método mais acurado Necessita de amostra de sangue arterial Equipamento Geralmente disponível em grandes hospitais ph PaO 2 > 200 mmhg, 5-6 x of Fi O 2 PaCO mmhg HCO meq/l 22

23 Temperatura Fatores predispõem perda calor paciente anestesiado Idade (geriátrico/ pediátrico) Temperatura centro cirúrgico (>23 C) Exposição cavidade Lavagem cavidade/vísceras com soluções frias Consequências hipotermia Recuperação anestésica prolongada Arritmias Ausência de reflexos e resposta a dor Depressão SNC e miocárdio Distúrbios coagulação 23