Cost of Illness and Contingent Valuation: Controlling for the Motivations of Expressed Preferences in an Attempt to Avoid Double-Counting

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1 Cost of Illness and Contingent Valuation: Controlling for the Motivations of Expressed Preferences in an Attempt to Avoid Double-Counting Nils Sooguel and Pascal van Griethuysen Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde Marianne Zwilling Stampe

2 Resumo Este paper trata dos resultados da dupla-contagem nos impactos da saúde no contexto da valoração do custo da doença. Dupla-contagem ocorre quando estimativas são utilizadas conjuntamente, através de técnicas de valoração que se sobrepõem. Como solução é proposto que o escopo de cada método seja limitado a uma variedade específica de impactos.

3 Introdução Estudos que utilizam a metodologia de custo da doença incluem, normalmente, tanto a mensuração de perda de produtividade (e demais custos tangíveis), quanto mensuração de dor e sofrimento (custos intangíveis). Se estas técnicas não se combinam (match) perfeitamente, os danos a saúde podem ser subestimados ou pode acontecer de haver dupla-contagem nesses danos. O risco de dupla-contagem é extremamente alto quando o método do Capital Humano (CH) e da Valoração Contingente (VC) são usados conjuntamente.

4 Soluções que têm sido adotadas 1) Para perda de produtividade: Subtrair do valor total uma quantia que seja equivalente a perda de consumo gerada por pessoas que tem por desfecho final a morte. 2) Para VC: Propor aos respondentes que ignorem conseqüências monetárias dos danos à saúde, para que elas concentrem-se na valoração da dor e do sofrimento. 3) Solução alternativa para VC: deixar que os respondentes elejam as motivações de escolha da WTP. Dessa forma, uma análise econométrica é feita para controlar a influência dessas motivações na WTP, limpando a WTP (retirando elementos que não influenciam a dor e o sofrimento).

5 1. O uso conjunto dos métodos de CH e de VC e o risco da dupla-contagem Cost-of-iIlness (COI) permite valorar custos relacionados ao consumo dos recursos de saúde, de forma que custos são estimados pelo Restoration-cost-method (RCM) e pelo método do CH (perda de produtividade). COI geralmente é estendido utilizando VC para estimar custos sociais (welfafre economics)

6 O desafio e o risco de utilizar os métodos do CH e da VC conjuntamente está no fornecimento de uma medida válida não viesada de perda total da utilidade social. Função de Utilidade Indireta: define medidas monetárias para mudanças na utilidade decorrentes de um dano à saúde. Pessoas derivam satisfação do consumo de bens privados (x), da renda (y), de preços (p) e do status da saúde (z). V = U[ x(p,y,z), z] = V(p,y,z) V = V( p, y, z 1 ) V( p, y, z Z 0 é o perfil de saúde antes do dano e Z 1 é o perfil da saúde depois do dano. 0 )

7 Como mensurar mudanças na utilidade, uma vez que a função de utilidade não é observável Através de variações compensadas CV e equivalentes. Variação Compensada (CV) = valor mínimo que deve ser dado ao indivíduo para compensar seu dano à saúde. Dessa forma, V(p,y + CV, z 1 ) = V(p,y, z 0 ) CV = RC + PP + DS, RC, recursos utilizados para corrigir os efeitos adversos (restoration cost method). PP, perda de produtividade. DS, custos relacionados a dor e sofrimento. Note que DS estão relacionados ao bem-estar das vítimas.

8 Questão Fundamental É se a questão dos 3 métodos (RC + CH + VC) é idêntica à medida de variação compensada (CV) Diversos autores argumentam que a combinação dos 3 métodos levariam a uma superestimação da variação compensada: CV = (RC + PP + DS) < Ercm +Ehcm +Evc

9 O método do CH considera a estimação bruta da perda de produção, e não trabalha com a hipótese de que o consumo das pessoas falecidas poderia ser realocado para o restante da sociedade. Por outro lado, no método de VC, os indivíduos podem levar em consideração o risco de perder a sua capacidade de consumo se eles morrerem quando são perguntados a respeito da WTP para reduzir o risco de lesões e de morte. Assim, as estimativas podem resultar em dupla-contagem de perda de consumo caso os métodos de CH e de VC sejam utilizados conjuntamente.

10 Algumas soluções adotadas Jones-Lee et al (1985) e Pearson (1989): incluem uma pergunta específica no método VC e subtraem do total. Jones-Lee et al (1993), Schwab e Sooguel (1996) e Jeanrenaud et al (1998): respondentes foram perguntados para não levar em consideração custos tangíveis no método de VC. Contudo, restringir o método VC aumenta o risco hipotético.

11 Pearson (1992): utilizar um método VC irrestrito que permita que os respondentes sejam livres para incluir as conseqüências dos danos a saúde que importam para eles. Contudo, não houve um esforço para entender como os respondentes escolheram essas conseqüências (controlled mental model). Assim, adotou-se uma solução de cenário irrestrito, uma vez que são feitas 2 hipóteses: 1) modelos mentais podem ser descobertos pelo protocolo retrospectivo; 2)pode-se obter estimativas exclusivas para dor e sofrimento através de uma análise econométrica que controla a influência desses modelos na WTP.

12 2. Design do Mercado Contingente Estas duas hipóteses foram testadas numa estrutura de VC na cidade de Lausanne, na Suíça em A proposta da pesquisa era investigar a WTP para reduzir riscos a saúde gerados por poluentes emitidos pelo gasto urbano em excesso. Método: 1) Estimar a WTP sem restrições; 2) Perguntar aos respondentes para que expressem suas motivações.

13 Optou-se por um in between cenário, isto é, avaliação conjunta de morbidade e mortalidade, considerando-as como uma única consequência da poluição do ar. Uma das razões está no fato de a distinção desses conceitos ser expost. O processo de valoração foi feito em 3 estágios: 1) Os respondentes são perguntados para dar um valor máximo que eles estariam dispostos a pagar, partindo de um valor pré-determinado e elevando-o. 2) Pergunta-se qual o valor mínimo que ele não pagaria, partindo de um valor pré-determinado e baixando-o. É determinada uma zona de incerteza. 3) Pede-se que os respondentes reconsiderem a zona de incerteza, e expressem a WTP final.

14 Obtenção das Motivações Foram incluídas duas perguntas para a obtenção das motivações: 1)Aberta: Concerning the amount you have just chosen, can you tell me the reasons why you indicated one amount rather than another 2)Fechada: foram sugeridas motivações e pediuse que os respondentes expressassem as que interferiram na WTP.

15 Organização da Pesquisa Conduzida em Lausanne, por 10 entrevistadores treinados por um período de 65 dias (10 outubro a 15 dezembro de 1998). Técnica não probabilística: 199 observações Critérios de escolha dos respondentes: área de residência, gênero, idade e classe social (nível educacional). 45 respondentes não estavam dispostos a pagar nada (WTP = 0), argumentando que não é responsabilidade deles (free-rider) ou razões éticas (não é possível que haja um trade-off entre vida e dinheiro).

16 3. WTP e Motivações Total = = 154 As maiores % foram atribuídas a motivações que não são diretamente relacionadas ao bem-estar do indivíduo: melhora da qualidade do ar (77%); solidariedade a pessoas doentes (69%). Medo de sofrer (38%); custos médicos (30%); medo de perder o emprego (29%). Não havia um bem homogêneo que corresponda ao que os indivíduos estavam valorando. Contudo, para valorar todas as conseqüências sócio-econômicas dos impactos na saúde, havia uma necessidade de padronização do bem em análise. Para solucionar essa dificuldade foi utilizada a análise econométrica.

17 3.1 Análise Econométrica Forma funcional da WTP: Box-cox Model = [( wtp+ ( λ 1 ) λ λ 2 1 λ 1 parâmetro determinado para normalizar a distribuição do erro. λ 1 = valor que maximiza MV λ WTP 2 introduzido para os casos onde WTP = 0 = 1 λ 2 ) 1]/

18 Resultados Modelo exponencial (embora λ 1 não maximize MV): os resultados permitem uma interpretação mais intuitiva dos coeficientes. Variáveis independentes foram agrupadas em 3 categorias: situação sócio-econômica, percepção dos impactos na saúde, motivações.

19 Variáveis Sócio-Econômicas Classe-social: corresponde ao nível de educação. Apresentou significância elevada (99%) e um efeito positivo na WTP. Renda: foi transformada em logaritmo devido a tendência a ter heterocedasticidade. Apresentou significância de 95% e efeito positivo na WTP. Age_Dev2: diferença da idade e a idade de 44 anos (idade que maximiza a função de MV no modelo de Box-Cox) elevada ao quadrado. Apresentou significância de 95% e efeito negativo na WTP.

20 Percepção dos Impactos na Saúde Seriousness: expressa a preocupação do respondente a respeito do efeito da poluição do ar na própria saúde. Apresentou significância elevada (99%) e um efeito positivo sobre a WTP. Incinerator: expressa a influência que os respondentes atribuem a poluição urbana na indução de problemas de saúde. Significância (95%) e efeito positivo sobre a WTP.

21 Motivações 13 variáveis dummies. Apenas 2 mostraram significância elevada (maior que 99%): i) medo do sofrimento devido aos impactos na saúde.a WTP é quase duas vezes maior para quem tem sofrimento. Impacto positivo; ii) medo de perder o emprego. Efeito positivo. As motivações mais expressas pelos respondentes (melhora do ar e solidariedade com as pessoas) não são variáveis significativas. Possível explicação: enquanto essas variáveis motivam as pessoas, elas não determinam exatamente quanto elas estão dispostas a pagar.

22 Isolando o Valor da Dor e do Sofrimento Foram simuladas 4 situações. As variáveis motivacionais medo de sofrimento e medo de perder o emprego podem ser utilizadas para controlar que todos os respondentes consideram as mesmas motivações. SITUAÇÃO A: sofrimento = 0 e perda de emprego = 0 Média WTP = 28. Confirma que outras motivações, não estatisticamente significantes, possuem influência na WTP SITUAÇÃO B: sofrimento = 1 e perda de emprego = 0 SITUAÇÃO C: sofrimento = 0 e perda de emprego = 1 SITUAÇÃO D: sofrimento = 1 e perda de emprego = 1

23 Para obter estimativas do Sofrimento = determinando a diferença B A ou D-C Para determinar estimativas da perda de empregos: C A e D-B

24 Incorporando VC em estudos de Cost of illness O estudo foi terminado com uma função de WTP na qual a variável dummy associada aos custos médicos era insignificante e por isso foi excluída VC não parece constituir um método apropriado para a estimação dos custos gerados por efeitos adversos (restoration costs). Para a estimação dos mesmos sugere-se o método do Restoration Cost (RC). Como a função de WTP não inclui motivações relacionadas ao método RC, não existe risco de dupla-contagem.

25 Perda de Produtividade A variável medo de perder o emprego foi a variável explicativa mais significante da função de WTP. A pergunta que é feita, refere-se em qual extensão essa motivação corresponde aos custos de oportunidade da produção (ou perda de produção) considerada no método do CH. A questão é que essas motivações não nos permitem determinar se o medo de perder o emprego é causado pelo medo de perder futuras oportunidades de consumo. Perda de produtividade deve ser valorada pelo método do CH

26 A função de WTP não deve incluir motivações relacionadas a perda de produtividade, para remover qualquer risco de dupla-contagem quando se utilizam os métodos de CH e VC conjuntamente. VC fornece estimativas confiáveis de custos intangíveis, pois i) a variável que expressa o medo de sofrimento é estatisticamente significante; ii) todos os respondentes consideram essa motivação, evitando risco de subestimação; iii) outras motivações são controladas de tal maneira que não afetam a função de WTP, evitando duplacontagem. Estas condições só podem ser obtidas num cenário irrestrito, no qual os respondentes são livres para considerar as conseqüências dos danos a saúde que são relevantes para eles.