por Vilma Diuana de Castro Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública.

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1 Saúde nas prisões: um estudo da implementação do programa de controle da tuberculose em uma unidade do sistema penitenciário por Vilma Diuana de Castro Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosana Magalhães Rio de Janeiro, março de 2011.

2 Esta dissertação, intitulada Saúde nas prisões: um estudo da implementação do programa de controle da tuberculose em uma unidade do sistema penitenciário apresentada por Vilma Diuana de Castro foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof.ª Dr.ª Marilena Cordeiro Dias Villela Corrêa Prof.ª Dr.ª Luciana Dias de Lima Prof.ª Dr.ª Rosana Magalhães Orientadora Dissertação defendida e aprovada em 30 de março de 2011.

3 Á meu pai, por seu legado de alegria e confiança na vida. II

4 AGRADECIMENTOS À Dra. Rosana Magalhães, por sua orientação e seus questionamentos, que me possibilitaram avançar na construção desta dissertação. À Dra. Alexandra Sanchez e ao Dr. Bernard Larouzé, com quem compartilho o trabalho e a reflexão sobre este árduo, mas instigante campo da saúde em prisões. Sua confiança e incentivo foram fundamentais para a realização deste estudo. À equipe do Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado do Rio de Janeiro (SEAP), por me receber neste grupo que faz do trabalho em prisões um exercício de humana solidariedade. À equipe de saúde da unidade A que abriu as portas do serviço de saúde local para a realização deste estudo, participando com interesse do exercício de pensar o desenvolvimento das ações de controle da Tuberculose em prisões. À direção da unidade A e aos Inspetores de Segurança e Administração Penitenciária que se dispuseram a colaborar com este estudo, contribuindo com sua visão do problema e das respostas ao problema da Tuberculose em prisões. Ás pessoas presas em tratamento de Tuberculose na unidade A que, com confiança, falaram de suas experiências pessoais envolvendo Tuberculose e Prisões e que, ao fazê-lo, falaram de preconceito, dor, indignação, mas também coragem e disposição para seguir adiante. Á todos os queridos, que entenderam as ausências e me incentivaram a continuar. Em especial a meu irmão Jamil, que fez a versão para o inglês do Resumo desta dissertação, na pressão da hora da entrega. Á meu marido, Paulo, meus filhos, nora e meu querido neto Gustavo. Vocês são o princípio, o fim e o meio. III

5 RESUMO A tuberculose (TB) nas prisões brasileiras constitui importante problema de saúde pública. Publicações nacionais, embora raras, mostram que ela é altamente endêmica nas prisões brasileiras e apontam a necessidade de ações de controle da TB voltadas para esta população. Entre as causas da alta incidência desta doença encontram-se os aspectos estruturais da prisão envolvendo a arquitetura, a superpopulação, as condições de ventilação e iluminação das celas, mas também as representações e práticas de saúde neste contexto, com implicações nas limitações ao acesso e nas dificuldades de realização de ações de saúde neste contexto. Apesar disso, não foram encontradas pesquisas avaliativas acerca da implementação de programas de controle da TB em prisões brasileiras. Esta foi uma das razões para estudar o Programa de Controle da TB no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Este estado apresenta a maior taxa de incidência de TB entre a população privada de liberdade no Brasil e tem um programa de controle estruturado, o que permite conhecer como se dá sua implementação. Este estudo buscou uma abordagem metodológica que tivesse foco no processo e possibilitasse identificar os fatores que interferem positiva ou negativamente nos resultados alcançados neste contexto específico, para os diferentes atores envolvidos. Assim, ao avaliar a implementação do programa em uma unidade do sistema penitenciário, visou-se contribuir para o conhecimento das condições contextuais e das representações e práticas dos atores que atuam neste campo. A metodologia utilizada foi o estudo de caso, com análise de documentos do programa, de indicadores epidemiológicos e de serviço buscando caracterizar o contexto da implementação, além de entrevistas com gestores, profissionais de saúde e grupo focal com os detentos, a fim de captar a dinâmica política relacionada à implementação. Esta experiência revelou a importância da estruturação dos serviços, bem como da definição de fluxos e responsabilidades para a implementação das ações. Apontou também a importância da coordenação dos esforços e da interação academia/serviço para o desenvolvimento do programa. Finalmente, indicou a importância de ações, dentro e fora do sistema, voltadas para a defesa de soluções para os problemas estruturais que o afetam, a fim de que possa atender com equilibro às questões da segurança e saúde, tornando possível a efetividade das ações de saúde nesse contexto. Palavras-chave: Tuberculose, Prisões, Avaliação de Programas e Projetos de Saúde, Estudo de caso. IV

6 ABSTRACT Tuberculosis (TB) in Brazilian prisons is an important public health problem. National publications, although rare, show that it is highly endemic in Brazilian prisons, and highlight the need for TB control actions targeting this population. Among the causes of high incidence of this disease are the structural aspects of the prison that involves architecture, overcrowding, conditions of ventilation and lighting of the cells, but also the representations and health practices in this context, with implications and limitations on access and difficulties in carrying out health activities in this context. Nevertheless, there were no evaluative researches on the implementation of programs to control TB in Brazilian prisons. This was one reason for studying the TB Control Program in the penitentiary system of Rio de Janeiro. This state has the highest incidence rate of TB among the prison populations deprived of liberty in Brazil and has a structured management program, which allows knowing how its implementation is done. This study sought a methodological approach that would focus on the process and make possible to identify factors that positively or negatively affect the results achieved in this specific context, for the different actors involved. So, when evaluating the implementation of the program in a unit of the prison system, aimed to contribute to the knowledge of the contextual conditions and representations and practices of the actors who work in this field. The methodology used was case study with analysis of program documents, the epidemiological indicators and service seeking to characterize the context of the implementation, as well as interviews with administrators, health professionals and focal group with inmates in order to capture the political dynamics related to implementation. This experience revealed the importance of structuring services, as well as the definition of flows and responsibilities for implementing the actions. It also pointed to the importance of coordinating efforts and interaction academy / service for program development. Finally, it indicated the importance of actions within and outside the system, for the defense of solutions to structural problems that affect it, so you can meet with balance issues of safety and health, making possible the effectiveness health actions in this context. Key-words: Tuberculosis, Prisons, Program Evaluation, Case Studies V

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 1 CAPÍTULO 1: As iniciativas públicas no cenário da TB Fatores associados à transmissão e ao controle da TB A magnitude do problema e as iniciativas internacionais para o controle da TB Histórico das estratégias para o controle da TB no Brasil...10 CAPÍTULO 2: A saúde no sistema penitenciário e o problema da TB nas prisões Quadro das condições socioeconômicas e das políticas de saúde direcionadas à população carcerária A tuberculose nas prisões CAPÍTULO 3: Abordagem metodológica Concepções e abordagens para a avaliação de programas A dinâmica dos programas Critérios para a escolha da unidade prisional estudada Passos da pesquisa Considerações éticas CAPÍTULO 4: A implementação do Programa de Controle da Tuberculose em uma unidade prisional do Rio de Janeiro A estratégia de implementação do PCT/SEAP: os antecedentes das ações A estrutura da SEAP e o PCT A teoria do programa e seu modelo de intervenção Aspectos epidemiológicos e monitoramento das ações População e contexto de implementação: o caso da unidade A O serviço de saúde da unidade A O processo de implementação do PCT/SEAP na unidade A CAPÍTULO 5: Conclusões REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS VI

8 ANEXOS VII

9 LISTA DE GRÁFICOS: Gráfico 1: Taxas de Incidência de tuberculose na unidade A e Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro Gráfico 2: Taxas de Cura de Tuberculose na Unidade A e no Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição da população carcerária no Brasil, por gênero e instituição responsável pela custódia junho de 2010 Tabela 2: Distribuição da população carcerária no Brasil, por faixa etária junho de 2010 Tabela 3: Distribuição da população carcerária no Brasil, por grau de instrução junho de 2010 Tabela 4: Distribuição da população carcerária no Brasil, por crimes tentados/consumados junho de Tabela 5: Casos novos de Tuberculose segundo o município de residência: municípios prioritários e sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro VIII

10 LISTA DE SIGLAS AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida BAAR Bacilo Álcool-Ácido Resistente CEP ENSP Comitê de ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Púbica CNCT Campanha Nacional Contra a Tuberculose CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CRPHF Centro de Referência Professor Helio Fraga DEPEN Departamento Penitenciário Nacional DOT Tratamento Diretamente observado DOTS Directly Observed Therapy Short-Course DST Doença Sexualmente Transmissível FUNASA Fundação Nacional de Saúde GSE Grupamento de Serviços de Escolta HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IDH Índice de Desenvolvimento Humano InfoPen Sistema Integrado de Informações Penitenciárias ISAP Inspetor de Segurança e Administração Penitenciária LACEN Laboratório Central de saúde Pública LEP Lei de Execução Penal OMS Organização Mundial de Saúde ONGs Organizações Não Governamentais PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PCT Programa de Controle da Tuberculose Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Administração Penitenciária do PCT/SEAP RJ PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNSSP Plano Nacional de Saúde Penitenciária POLINTER Delegacia de Polícia Interestadual PSF Programa de Saúde da Família RPERJ Regulamento Penitenciário do Estado do Rio de Janeiro IX

11 SEAP SEAPSP SEDH SES SESDEC SIM SINAN SIPEN SOE SP SUS SVS TB TBMDR TB-MR TS UP USAID Secretaria de Estado de Administração Penitenciária Sanatório Penal Secretaria Especial de Direitos Humanos Secretaria Estadual de Saúde Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do estado do Rio de Janeiro Sistema de Informações de Mortalidade Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sistema de Informações Penitenciárias Serviço Operacional de Escolta Sanatório Penal Sistema Único de Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Tuberculose Tuberculose Multi-droga Resistente Tuberculose Multirresistente Tratamento Supervisionado Unidade Prisional United States Agency for International Development X

12 INTRODUÇÃO A decisão de empreender uma pesquisa avaliativa sobre a implementação do Programa de Controle da Tuberculose no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro (PCT/SEAP) está relacionada com a minha prática profissional neste campo de atuação. Desde 2008, integro a equipe deste programa, buscando contribuir nas ações de informação, educação e sensibilização da comunidade carcerária quanto ao problema da tuberculose e seu controle. Durante este tempo pude conhecer a magnitude do problema da tuberculose (TB) para a população privada de liberdade e as dificuldades que envolvem a implementação das ações neste contexto. A TB constitui um importante problema de saúde nas prisões do mundo inteiro e no Brasil, país que se encontra entre os 22 países com maior número de casos, esta situação adquire maior relevância. Ainda que a falta de programas de vigilância epidemiológica e de luta contra a TB na maioria dos sistemas penitenciários estaduais dificulte uma avaliação clara do problema, publicações nacionais, embora raras, mostram que ela é altamente endêmica nas prisões brasileiras e apontam a necessidade de ações de controle da TB voltadas para esta população. Entre as causas da alta incidência desta doença encontram-se os aspectos estruturais da prisão envolvendo a arquitetura, a superpopulação, as condições de ventilação e iluminação das celas, mas também as representações e práticas de saúde neste contexto, com implicações nas limitações ao acesso e nas dificuldades que envolvem a realização de ações de saúde neste contexto. No entanto, apesar do conhecimento da magnitude do problema e das dificuldades de desenvolvimento de ações de controle da TB neste contexto, não foram encontrados estudos e pesquisas avaliativas acerca da implementação dos programas onde eles já existem de modo mais estruturado. Esta foi uma das razões para estudar o Programa de Controle da TB no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Este estado apresenta a maior taxa de incidência de TB entre a população privada de liberdade no Brasil e tem um programa de controle estruturado, o que permite conhecer como se dá sua implementação 1. Desse modo, ao buscar identificar os fatores que interferem positiva ou negativamente nos resultados alcançados, este estudo visou contribuir para o conhecimento das condições contextuais e das práticas dos atores que atuam neste campo, a fim de favorecer não apenas o aprendizado e o desenvolvimento do programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de 1 A taxa de incidência de TB é um indicador que relete a situação epidemiológica da tuberculose mas também a capacidade do serviço de detectar casos da doença. 1

13 Janeiro, retroalimentando as práticas locais, como também fornecer elementos para análise de outros programas que se desenvolvem no cenário das prisões. Nesse sentido, este estudo buscou uma abordagem metodológica que tivesse foco no processo e valorizasse não apenas identificar se o programa é ou não efetivo, mas também buscasse entender porque ele é ou não efetivo neste contexto específico, para os diferentes atores envolvidos. Esta perspectiva ajusta-se, portanto, a uma pesquisa avaliativa e formativa da implementação de programas concretos, dentro de seu contexto da vida real. Assim, este estudo buscou avaliar a implementação do programa em uma unidade do sistema penitenciário a qual denominou unidade A 2, unidade que por suas características epidemiológicas, estruturais e operacionais favorece a problematização das questões que envolvem a implementação das ações de controle da TB, os limites e possibilidades de sua operacionalização. No entanto, tendo em vista a concepção adotada neste estudo, onde formulação e implementação das políticas são vistas como componentes dinâmicos de um mesmo processo, este estudo também deu ênfase ao processo de formulação/implantação do programa, o que permitiu discutir a entrada da tuberculose na agenda das políticas de justiça/administração penitenciária e saúde para as populações encarceradas, além de evidenciar a importância da interação entre academia e serviço para o desenvolvimento do programa. Assim, para contextualizar o programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de Janeiro, buscou-se considerar que ele se inscreve em uma série de campos de referência com os quais faz interface. Em primeiro lugar, a tuberculose, como doença infecto-contagiosa, com longa presença na história da humanidade e com forte determinação social, que faz com que ela seja considerada um marcador social das precárias condições de sobrevivência das populações fortemente afetadas. Em segundo lugar, a prisão, instituição que, no Brasil, é caracterizada por superpopulação, celas coletivas, sem condições de habitabilidade, sujas, escuras, insalubres onde a TB constitui importante agravo à saúde das pessoas presas e, finalmente, as políticas públicas através das quais se busca modificar este quadro. Assim, o presente estudo foi organizado em quatro capítulos, onde se procura valorizar estas interfaces e suas implicações na constituição do problema da TB nas prisões e nas 2 A decisão por não identificar a unidade estudada deveu-se às considerações éticas que envolvem a preservação da identidade das pessoas entrevistadas e a garantia de anonimato, visto que a identificação da unidade facilitaria a identificação dos entrevistados. 2

14 estratégias que visam reduzir seus danos e promover a saúde da população privada de liberdade. No Capítulo 1 é desenvolvida uma discussão em torno dos determinantes da tuberculose e suas implicações na caracterização e magnitude do problema bem como na definição das estratégias internacionais e nacionais para o controle da TB, buscando construir uma visão do percurso desenvolvido no Brasil pelas políticas de controle da Tuberculose e dos resultados alcançados nesse trajeto. Nesta discussão é sinalizado que apenas em 2010, aparece na política nacional de combate à TB a preocupação com o desenvolvimento de ações voltadas para as populações vulneráveis, entre as quais se encontra a população penitenciária. No Capítulo 2 procura-se levantar alguns indicadores das condições de encarceramento no Brasil e no Rio de Janeiro e traçar um perfil da população penitenciária brasileira e fluminense a fim de discutir sua relação com as desigualdades em saúde, observadas não apenas sobre o adoecer destes grupos, mas também nas dificuldades de se estabelecer estratégias efetivas que possam incidir sobre sua saúde. Nesse sentido, se dá ênfase à primeira política de saúde para a população penitenciária que vem se instituindo Brasil a partir de 2003, que procura garantir a esta população o acesso às ações de saúde no âmbito do SUS, bem como se procura colocar em relevo a magnitude do problema da TB para a população privada de liberdade, evidenciando a insuficiência e a inadequação das ações de controle da TB nas prisões. No terceiro capítulo, se discute as abordagens metodológicas na avaliação de programas, buscando analisar as implicações das posturas epistemológicas na avaliação e evidenciar suas limitações e possibilidades, a fim de fundamentar a escolha da abordagem metodológica adotada para a avaliação do processo de implementação do PCT/SEAP em uma unidade do sistema penitenciário. Neste capítulo também são destacados os critérios para a escolha da unidade de estudo e os passos da pesquisa. No capítulo 4 são apresentados e discutidos os resultados do estudo. Nele são apresentadas algumas considerações sobre o processo de formulação/implantação do PCT/SEAP no sistema penitenciário, a fim de compreender as estratégias adotadas bem como os efeitos da implantação sobre o desenho do programa. Também se descreve a inserção do PCT/SEAP na estrutura da SEAP bem como a estrutura de que dispõe para realizar suas ações. Para empreender a análise da implementação do programa na unidade A busca identificar a teoria do programa e seu modelo de intervenção bem como analisar alguns 3

15 indicadores epidemiológicos e de serviço, para, finalmente apresentar e discutir como se configura o PCT/SEAP na unidade A. No último capítulo são apresentadas as conclusões do estudo, buscando discutir os fatores que facilitam e dificultam a implementação das ações, procurando produzir conhecimentos sobre as estratégias adotadas desde a perspectiva dos diferentes atores e identificar os desafios colocados pela ação neste contexto específico. 4

16 CAPÍTULO 1: As iniciativas públicas no cenário da TB 1.1 Fatores associados à transmissão e ao controle da TB A associação entre tuberculose e condições de vida já é bastante conhecida. De acordo com Rodrigues, L. et al. (2), na Europa, durante o século XIX, morriam mais pessoas por TB do que morrem na África na primeira década do sec. XXI. No entanto, em fins do século XIX, antes, portanto, do tratamento por meio de quimioterápicos, as mortes causada por TB começaram a diminuir, o que provavelmente se relaciona à melhoria nas condições de vida daquela população. Nos dias de hoje, nos países desenvolvidos, a tuberculose concentra-se entre as populações marginalizadas, como os imigrantes pobres desabrigados, usuários de drogas e pessoas privadas de liberdade, colocando em evidência as sua relação com as desigualdades sociais. Ainda hoje, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, a cada ano, 1,7 milhões de pessoas morrem por tuberculose mundo (3), apesar dos métodos para diagnóstico serem muito simples e de já haver tratamento disponível com possibilidade de cura para a quase totalidade dos casos. A tuberculose é uma doença contagiosa, causada pela Mycobacterium tuberculosis, também chamada bacilo de Koch. Sua transmissão ocorre de uma pessoa para outra através do ar, quando o doente tosse, espirra ou fala. Apesar disso, os riscos de contágio e de infecção não são os mesmos para qualquer pessoa e em qualquer circunstância. Eles aumentam ou diminuem de acordo com o número e a contagiosidade dos doentes, as condições do ambiente e a intensidade da exposição. A quantidade de bacilos eliminados, assim como a proximidade e a permanência à exposição em ambientes mal ventilados e com pouca iluminação solar são fatores que contribuem para aumentar os riscos de contágio, favorecendo a infecção. Ainda assim, nem todas as pessoas infectadas pelo bacilo adoecem por tuberculose pois, usualmente, o sistema imunológico intervém e mantém a infecção sob controle. No entanto, algumas situações fragilizam o organismo e favorecem o adoecimento. A desnutrição, o alcoolismo, a idade avançada, AIDS, diabetes e outras situações que debilitam a imunidade são condições que facilitam o desenvolvimento da doença. Desse modo, pessoas com baixa renda, vivendo em comunidades urbanas adensadas, em habitações precárias, mal iluminadas e mal ventiladas, mal nutridas, com baixa escolaridade e com dificuldades de acesso ao serviço de saúde tornam-se mais vulneráveis à TB. Esta situação pode ser observada quando se verifica a associação entre indicadores sociais de baixo desenvolvimento humano e altas taxas de incidência de TB, tanto na 5

17 comparação entre países como entre regiões de uma mesma cidade. Em relatório da OMS referente a 2005 (4), Haiti, Peru e Bolívia, países com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), apresentavam taxas de incidência de TB acima de 85 casos por habitantes, enquanto países com alto IDH como EUA e Canadá tinham cinco casos por e Cuba, sete. Apontando na mesma direção, estudo realizado na cidade de São José do Rio Preto, São Paulo (5) verificou que o risco para TB é duas vezes maior em áreas de nível sócio-econômico baixo do que nas áreas onde este índice é mais elevado. Outros estudos citados por Turco (6) também encontraram esta associação entre desigualdades sociais e risco para a TB. Nesta situação de vulnerabilidade frente à TB encontram-se não só os habitantes de favelas e comunidades desfavorecidas como também as pessoas privadas de liberdade, que vivem em asilos, manicômios, abrigos e prisões, como mostram estudos epidemiológicos que indicam a maior incidência desta doença entre as populações confinadas (7) (8). Assim, pode-se concluir que o processo de infecção e adoecimento por tuberculose é determinado não apenas pela ação de fatores biológicos, mas também por processos sociais intrinsecamente relacionados às características do espaço e de determinantes econômicos, sociais e culturais que tornam algumas pessoas e grupos sociais mais vulneráveis que outros. A intervenção que se realiza no nível do sistema de saúde, fundamentada na grande eficácia do tratamento proposto para a tuberculose (possibilita cura acima de 97%), baseia-se na detecção precoce dos casos e no seu tratamento como principais estratégias de prevenção e controle da doença. Busca-se, através da redução das fontes de infecção, o controle da transmissão. Após 15 dias de tratamento, na maioria dos casos, o doente já não é mais transmissor e depois do segundo mês de tratamento, de modo geral, seu quadro de saúde já apresenta melhoras significativas. Além disso, o reconhecimento da doença e a busca por assistência pelo doente bem como o tratamento demorado, que deve ser continuado mesmo depois do paciente experimentar sensível melhora, constituem fontes de dificuldades que precisam ser consideradas para o tratamento e cura da doença. Desse modo, questões relacionadas ao acesso e à adesão ao tratamento tornam-se centrais para o controle da tuberculose, implicando em estratégias de educação em saúde e na integralidade da atenção que deve contemplar um olhar para a singularidade de cada situação e de cada sujeito a fim de buscar aí, não somente as causas, mas também os agenciamentos que, nestas situações, propiciam sua transformação. Desse modo, a implementação de ações para o enfrentamento da tuberculose nos seus diferentes contextos precisa levar em conta os conhecimentos técnicos e científicos 6

18 construídos acerca da TB, mas não pode deixar de lado as dimensões subjetivas, sociais, políticas e culturais que envolvem seu acontecer. Ela requer profissionais de diferentes áreas, o desenvolvimento de ações intersetoriais, a decisão de buscar reduzir as desigualdades sociais, melhorando as condições de vida destas populações, além de também precisar levar em conta as escolhas de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaços cotidianos. (9). 1.2 A magnitude do problema e as iniciativas internacionais para o controle da TB Atualmente a tuberculose apresenta-se como um grande desafio para o controle das doenças transmissíveis no mundo. Estimativas da Organização Mundial de Saúde, referentes a 2006, indicaram 9,2 milhões de novos casos da doença no mundo, 95% dos quais em países de média ou baixa renda. Apesar de ser uma doença que tem tratamento e cura, são estimadas, a cada ano, 1,7 milhão mortes por tuberculose, das quais , de pessoas HIV+ (3). No Brasil, a tuberculose também se constitui num grave problema de saúde pública, visto o grande número de pessoas que atinge. Segundo estimativas da OMS (10), o Brasil está entre as 22 nações responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil l do Ministério da Saúde (11), em 2007 foram notificados casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de TB de 38/ habitantes (11). As regiões Norte, Nordeste e Sul e Sudeste são aquelas que apresentam as maiores taxas de incidência da doença e o Rio de Janeiro é o estado onde a incidência é maior, alcançando 67/ , muito acima da média nacional. Estas diferenças regionais e a grande extensão territorial num contexto de grande desigualdade social constituem desafios à garantia de acesso universal, integral e equânime aos serviços de saúde, o que faz com que alguns autores considerem o controle da TB como um indicativo da qualidade da atenção à saúde, mas também da justiça social de um país (2). Esta análise é condizente com os dados da distribuição dos casos de TB entre os países acompanhados pela OMS. Dos 15 países com as mais altas estimativas de incidência de TB, 12 estão na África. Também na África, de acordo com a OMS, a taxa de mortalidade por TB, estimada para o ano de 2006, estava em 218/ habitantes (3), evidenciando as desigualdades nas condições de vida e no sistema de atenção à saúde entre as nações. No Brasil, as taxas de mortalidade por TB obtidas a partir do número de óbitos notificados ao Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), no período de 1980 a 2002, caíram de cerca de 7

19 6/ , em 1980, para cerca de 2,5 / , em 2002 (4). Contudo, vale ressaltar que, embora a mortalidade por tuberculose tenha apresentado tendência de redução no período, a cada ano cerca de pessoas morrem em razão da doença no Brasil, sendo a TB a principal causa de óbito entre pessoas que vivem com AIDS (11). A importância da associação TB/HIV para a saúde pública é outro aspecto relevante para o controle da TB. A infecção pelo HIV é o maior fator de risco de adoecimento por TB e a TB é uma das maiores complicações para a saúde de pessoas vivendo com AIDS, independente de um maior comprometimento do sistema imunológico. Entre as pessoas não infectadas pelo HIV as chances de evolução da infecção tuberculosa para doença são de 10% ao longo da vida; no indivíduo HIV+ essa chance é de 8 a 10% ao ano (4). Outra preocupação com relação à tuberculose consiste em evitar o surgimento de casos de Tuberculose Multi-droga Resistente (TBMDR). O uso inadequado dos medicamentos pode ocasionar o aparecimento de bacilos resistentes aos medicamentos, obrigando, desse modo, à utilização de outros esquemas terapêuticos que apresentam menor taxa de cura. Este uso inadequado pode ser ocasionado por diversos fatores incluindo a prescrição e administração de tratamentos inadequados pelos profissionais de saúde até dificuldades em assegurar que o paciente complete o tratamento, sem interrupções. Estimativas da OMS indicam que apesar da baixa prevalência da TBMDR na maioria dos países, o número de casos de multirresistência vem aumentando nas repúblicas da antiga União Soviética e na China, países onde estaria o maior número de casos. No Brasil, entre janeiro de 1994 e dezembro de 2006, foram notificados casos de TBMR, sendo o Estado do Rio de Janeiro onde se encontra o maior número de casos (4). A partir da década de 1990, quando a OMS declarou que a tuberculose estava em estado de urgência no mundo, várias estratégias surgiram no cenário internacional para enfrentar o avanço do problema. Entre elas é possível destacar duas iniciativas que buscaram impulsionar governos e sociedade civil a lidar com a situação. A primeira, de 1993, denominada Estratégia DOTS, indicou metas para a detecção de casos (70% dos casos estimados) e para o sucesso do tratamento (cura de 85% dos casos tratados). A segunda, a iniciativa STOP TB (2000), promovida pela OMS e apoiada por um conjunto de instituições internacionais, estabeleceu como meta a redução de 50% das taxas de prevalência e mortalidade por TB tendo por base o ano de Estas propostas, mais do que definir metas quantitativas, indicaram também linhas de ação a serem desenvolvidas para o controle da TB. 8

20 A Estratégia DOTS (1993), além de recomendar a integração da TB à atenção básica, preconizava a importância de que as ações para o controle da TB se baseassem em 5 componentes para alcançar as metas propostas. Em primeiro lugar, o compromisso político para garantir os recursos financeiros e humanos necessários ao desenvolvimento das ações. Em segundo lugar, a possibilidade de acesso universal a um diagnóstico de qualidade por meio de exames de baciloscopia. O tratamento padronizado com acesso universal aos medicamentos era o outro componente, que, nesta estratégia, se integrava à implantação do Tratamento Diretamente Observado (DOT). E, finalmente, o desenvolvimento de um sistema de informação adequado que permitisse a vigilância epidemiológica para acompanhar a evolução da doença, definir prioridades de investimento e planejar a assistência. Em 2000, a estratégia STOP TB, tendo por base as Metas do Milênio 3, reconhece a desigualdade social como importante fator para a situação da TB no mundo e amplia as recomendações para o desenvolvimento das ações para o controle da TB. Além da expansão da cobertura da Estratégia DOTS, estabelece como componentes da Estratégia Stop TB, Adoção e o desenvolvimento de ações para o enfrentamento da co-infecção TB/HIV e da TBMDR e a atenção às populações vulneráveis, entre as quais destaca as pessoas encarceradas, refugiados e outros grupos em situações especiais; Fortalecimento dos sistemas de saúde, buscando participar ativamente das gestões para melhorar as políticas, os recursos humanos, o financiamento, a gestão e a prestação de serviços de saúde, assim como a implantação e o desenvolvimento de sistemas de informação; Integração das ações dos diversos agentes na luta contra a TB, fortalecendo as parcerias entre os agentes públicos, governamentais e não-governamentais, locais, nacionais e internacionais de atenção à TB; Participação dos portadores de TB e da comunidade na advocacy, informação e mobilização social, bem como na atenção à TB; Promoção de pesquisas operacionais voltadas para o desenvolvimento dos programas de controle da tuberculose e de novos meios de diagnóstico, medicamentos e vacinas. 3 A Declaração do Milênio das Nações Unidas é um documento assinado por todos os países membros da ONU que assumiram no ano 2000, em reunião realizada na sede das Nações Unidas, o compromisso de, até 2015, alcançarem as seguintes metas: 1) erradicar a extrema pobreza e a fome; 2) atingir o ensino básico e universal; 3) promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; 4) reduzir a mortalidade na infância; 5) melhorar a saúde materna; 6) combater o HIV/aids, a malária e outras doenças; 7)garantir a sustentabilidade ambiental e 8) estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento. 9

21 A estratégia STOP TB, baseada nestes 6 componentes, tem por objetivo, até o ano de 2015, reduzir 50% da prevalência e das mortes por TB tendo por base o ano de 1990, assegurando o acesso universal ao diagnóstico e o tratamento centrado no paciente. (10). O Brasil, como um dos países signatários destes compromissos incorporou em diferentes graus e modos estas recomendações. 1.3 Histórico das estratégias para o controle da TB no Brasil A luta contra a TB não é recente no país. As primeiras ações de combate à TB foram realizadas por médicos e pela sociedade civil, em parceria com instituições privadas, sendo pioneiras nesta luta a Liga Brasileira Contra a tuberculose, no Rio, e a Liga Paulista Contra a Tuberculose, ambas fundadas em Estas associações investiram no tratamento da TB, estimulando criação de sanatórios e hospitais, em locais considerados de bom clima, e desenvolveram ações de prevenção, com a criação de dispensários e campanhas de educação sanitária, de acordo com os métodos científicos de tratamento e profilaxia em voga no meio médico-social europeu da época (13). Em 1946, vinculada ao Serviço Nacional de Tuberculose, foi instituída a Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT) cuja estratégia consistia na ampliação do número de leitos hospitalares para os doentes e a expansão de rede de dispensários, visando o diagnóstico precoce dos casos de TB (13). Segundo Hijjar et al. (13), a CNCT foi importante para a formação de uma consciência nacional quanto ao problema da TB; para o avanço do conhecimento técnico-científico e para a capacitação de profissionais de saúde, com a participação pública e privada no combate à TB. No entanto, a hospitalização sistemática dos doentes para tratamento induziu à construção de uma grande rede de sanatórios no país, o que contribuiu para a segregação e a estigmatização dos pacientes. Conforme estes mesmos autores, esta situação começou a se transformar a partir da década de 60, quando um estudo realizado na Índia 4 mostrou não haver diferença entre os resultados dos tratamentos da TB realizados em casa ou em sanatórios. De acordo com Hijjar et al., este estudo foi importante para a decisão das autoridades de saúde de ampliar o atendimento ambulatorial e reduzir a utilização dos leitos hospitalares. Durante a década de 60 outros acontecimentos também constituíram marcos para o controle da TB no Brasil. A vacina BCG foi tornada obrigatória; a TB foi incluída entre as doenças de notificação compulsória e foi estabelecida a gratuidade dos meios de prevenção, diagnóstico e tratamento. No final da década de 70, novo esquema de tratamento com a combinação de três drogas 4 Tuberculosis Chemotherapy Centre. Madras. A concurrent comparison of home and Sanatorium treatment of pulmonary tuberculosis in South India. Bull World Health Organ. 1959; 21:

22 (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e duração de 6 meses foi estudado no Brasil apresentando resultado favorável em 95% dos casos (13). Ainda de acordo com Hijjar et al., o Brasil foi o primeiro país a padronizar o tratamento da TB com esquema de seis meses de duração, na rede pública de saúde, com todas as drogas por via oral fornecidas gratuitamente (13). Com as normas técnicas padronizadas, o sistema de informação unificado e as ações descentralizadas para os estados e municípios (13), foi possível realizar uma avaliação mais consistente do programa de controle da tuberculose o que evidenciou impacto epidemiológico na incidência e na taxa de mortalidade. Estudo realizado em encontrou taxas de cura de 82,1%; abandono (9,6%) e mortes (1,3%) (13). Em 1996, o Ministério da Saúde, impulsionado pelo lançamento da Estratégia DOTS pela OMS, lançou o Plano Emergencial para Controle da Tuberculose. Este plano buscava diagnosticar, no mínimo, 90% dos casos e curar, pelo menos, 85% dos casos diagnosticados. Para tal foram escolhidos de acordo com critérios epidemiológicos, 230 municípios prioritários. Cada um elaborou, de maneira autônoma, seus planos de ação e firmou convênios com a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) para sua implementação (13). Dois anos mais tarde foi elaborado outro plano para o controle da TB, o Plano Nacional de Tuberculose, com a finalidade de ampliar as ações para todo o território nacional. (14). Em 2000, o Ministério da Saúde lançou o Plano Nacional de Mobilização para eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose em Municípios Prioritários por meio da Atenção Básica e em 2001, o Plano Estratégico para Implementação do Plano de Controle da Tuberculose no Brasil, no Período de Este último tinha como meta implementar ações de controle da TB em 100% dos municípios prioritários ao mesmo tempo em que reafirmava as metas do plano emergencial, de diagnosticar, no mínimo, 90% dos casos esperados e tratar, com sucesso, pelo menos 85% deles (13). O atual Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) (15), aprovado em 2004, constitui um programa unificado, executado em conjunto pelas três esferas de governo, com competências definidas entre elas. É vinculado à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde que coordena as ações de vigilância, controle e prevenção. Para alcançar seus objetivos, o PNCT adota a estratégia de tratamento supervisionado que define do seguinte modo: Tratamento supervisionado (DOTS) define-se como a observação direta da tomada de medicamento para tuberculose pelo menos uma vez por semana durante o primeiro mês de tratamento, aliado a vontade política, aquisição e distribuição regular de 5 Gerhard G, Teixeira GM, Hijjar MA, Feitosa JVP, Penna MLF. Resultados iniciales del tratamiento de corta duración en condiciones de rutina en los servicios de salud de Brasil. Int J Tuberc Lung Dis.1982;57(1):87. 11

23 medicamentos, regular sistema de informação. Para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento, reconhece a importância da integração do controle da TB à atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) e enfatiza a necessidade do envolvimento de organizações não governamentais (ONGs) e de parcerias com organismos nacionais e internacionais de combate à TB tendo em vista o sinergismo e multiplicação do impacto de suas ações de prevenção e controle da TB (15). Os principais componentes do PNCT são: Vigilância Epidemiológica cujo objetivo é monitorar a situação e a tendência da doença para recomendar, executar e avaliar as atividades de controle. Descoberta de Casos com o objetivo de realizar a descoberta precoce dos casos novos em especial dos bacilíferos 6, por serem esses pacientes a principal fonte de infecção de TB na comunidade. Tratamento e Acompanhamento tem por objetivo tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar pelo menos 85% dos mesmos. As estratégias de tratamento e acompanhamento devem ser desenvolvidas por equipe multiprofissional e objetivar a inclusão social do paciente. Medidas de Proteção visa prevenir o adoecimento por meio da vacinação BCG. Ações Integradas de Educação em Saúde, Comunicação e Mobilização Social - objetivando o desenvolvimento de ações educativas em saúde, comunicação e mobilização social, enfocando a promoção, prevenção, assistência e reabilitação. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é o sistema nacional adotado para o registro e processamento de dados de notificação e acompanhamento da tuberculose. Formalmente adotado pelo Brasil desde 1999, o tratamento supervisionado (TS-DOTS), um dos elementos da Estratégia DOTS recomendada pela OMS em 1993, tem enfrentado dificuldades para sua implementação. Em 2005, uma avaliação da OMS indicou que a cobertura populacional dos serviços de saúde que aplicavam o TS-DOTS era de 68% (12). Santos (14) observa que, embora ainda haja necessidade expansão, a proporção de serviços de saúde que implementam a estratégia TS-DOTS no país passou de 7% em 2000 para 81% em Doentes bacilíferos são aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva. 12

24 De acordo com este autor (14), para alcançar as metas de detectar 70% dos casos estimados; curar 85 % dos casos tratados; e expandir a cobertura da estratégia TS DOTS, o PNCT precisa da integração das ações de controle da TB à atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde PACS - e o Programa de Saúde da Família PSF. (14). No entanto, tanto a integração à atenção básica como a expansão do tratamento supervisionado para totalidade das unidades ambulatoriais do SUS vêm encontrando dificuldades de se instituir. Uma das dificuldades consiste no fato de que a distribuição da TB no Brasil está concentrada nos centros urbanos, onde se observa baixa cobertura do PACS e de PSF (13) (14). De acordo com a análise de Santos, na definição das políticas do PNCT, a estratégia de integração à atenção básica é muito importante nas regiões Nordeste e Centro Oeste, onde a cobertura do PACS e de PSF é mais expressiva. Nas demais regiões, ressalta, as unidades básicas de saúde tradicionais ainda têm grande importância estratégica e devem ser consideradas. Ainda de acordo com este autor (14), em 2005 o Brasil alcançou as metas intermediárias de 73,5% de detecção dos casos estimados. Em relação à cura, o país alcançou a taxa de 69,3%, incluídos todos os casos da coorte e 71,3% dos casos de TB pulmonar bacilífera, estando, portanto, abaixo da meta de curar 85% dos casos tratados. Em sua avaliação, embora tenha havido avanços em alguns indicadores da TB, a tuberculose ainda mantém características endêmicas no país devido a sua capacidade de atingir as populações marginalizadas, caracterizando-se mesmo como um marcador social importante das precárias condições de sobrevivência das pessoas em quase todas as maiores cidades do país. (14). Isto indica, segundo sua análise, a necessidade de associar às estratégias já em execução, novas ações intersetoriais que visem à promoção da saúde e a qualidade de vida destas populações. Santos Filho e Gomes (16), ao avaliarem a articulação e a participação da sociedade civil na luta contra a TB, observam que a inclusão deste novo ator ocasionou uma modificação no cenário político. Fazem esta avaliação, de acordo com suas palavras, baseados na experiência vivida em atividades de mobilização social em TB desde 2002 e em alguns resultados de uma pesquisa realizada entre 2005 e 2006, sobre o contexto e as políticas de controle da TB no Brasil (16). De acordo com suas observações, até 2003, a participação da sociedade civil na luta contra a TB se fazia por intermédio de pesquisadores, profissionais ou por associações de profissionais e fundações ligadas ao tema. Contudo, em 2002, quando o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e a Divisão de Tuberculose da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo assumiram a iniciativa de 13

25 desenvolver um componente comunitário na luta contra a TB, esta situação começou a se alterar. (16) Conforme sua análise, esta mobilização não ocorreu espontaneamente, já que a maioria da população afetada é constituída de pessoas de baixa renda, baixa escolaridade e reduzido poder de articulação, vivendo o estigma da doença e com dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Ela foi fomentada por ações dos três níveis de governo e por agências de cooperação internacional, como a United States Agency for International Development (USAID), motivadas pela legitimidade e pelo amparo legal que esta participação pode proporcionar e pela pressão que podem exercer quanto à implementação das políticas e seu monitoramento. Citam a criação do Fórum de ONG Lutando Contra a Tuberculose no Estado do Rio de Janeiro e a incorporação do tema da TB no Fórum de ONG-AIDS do Estado de são Paulo como iniciativas relevantes na mobilização da sociedade civil, do mesmo modo, a constituição da Rede para o Controle Social da TB no Estado de São Paulo. Ressaltam que estas entidades têm uma composição heterogênea, a maioria composta por associações que lutam contra determinadas doenças ou organizações de assistência a usuários de drogas, feministas, minorias étnicas, moradores de rua ou de pessoas privadas de liberdade. Suas ações estão voltadas prioritariamente para a disseminação de informação sobre a TB, atividades de capacitação das próprias organizações e parcerias entre setores comunitários, acadêmicos bem como intervenções em espaços públicos para conscientização social acerca do problema. Acrescentam que, embora não se possa medir o impacto dessa participação, observam que as políticas de controle da TB já estão inseridas nas discussões comunitárias, que há maior divulgação de informações na imprensa, dando maior visibilidade ao problema e potencializando os esforços para o enfrentamento e a colocação da TB na agenda das políticas públicas no Brasil. Diante do exposto, ao se considerar o desenvolvimento das estratégias de controle da TB no Brasil, desde o final do século XIX, com as Ligas Contra a Tuberculose, até a parceria entre atores governamentais e não-governamentais, agências de cooperação internacional e sociedade civil, como ocorre neste começo do século XXI, pode-se observar mudanças, novas abordagens, melhoras em alguns indicadores, mas também a persistência de velhos problemas. A tuberculose ainda constitui um grave problema para a saúde pública no país devido a sua forte interface com as desigualdades sociais, as más condições de vida, o acesso desigual às ações de saúde e a pouca visibilidade de um problema que atinge principalmente os mais pobres. 14

26 Cabe também ressaltar que, embora a Estratégia STOP TB tenha sinalizado, desde o ano 2000, a importância da atenção às populações vulneráveis, entre as quais destaca as pessoas encarceradas, refugiados e outros grupos em situações especiais, até o ano de 2010 foram poucas as menções a eles nas políticas públicas de combate à TB no Brasil. No PNCT, que data de 2004, apenas se encontra uma referência à população prisional, quando se trata da definição de ações para descoberta de casos. Neste item a população prisional é citada entre os grupos de maior risco para TB, justificando a implantação da busca ativa como estratégia para detecção de novos casos entre este grupo populacional. Apenas agora, em 2010, o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde destinou um capítulo ao controle da TB entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situação de rua, indígenas e profissionais de saúde, reconhecendo com isso, a importância de estratégias diferenciadas para estes grupos populacionais. 15

27 CAPÍTULO 2: A saúde no sistema penitenciário e o problema da TB nas prisões. 2.1 Quadro das condições socioeconômicas e das políticas de saúde direcionadas à população carcerária. De acordo com dados do Sistema Integrado de Informações Penitenciárias InfoPen - em junho de 2010 havia no Brasil pessoas privadas de liberdade, resultando em uma taxa de encarceramento de 258,11 pessoas presas para cada grupo de 100 mil habitantes. Esta taxa vem crescendo anualmente e, ainda que, segundo dados do Departamento Penitenciário Nacional - DEPEN - referentes a 2010, o crescimento da população carcerária tenha sofrido uma desaceleração nos últimos 4 anos, a população carcerária aumentou de para pessoas presas, entre dezembro de 2005 e dezembro de 2009, o que representou um crescimento de 31,05% no período, representando um crescimento anual de 5 a 7 % ao ano. Por outro lado, o déficit de vagas em junho de 2010 era , o que demonstra a situação de superpopulação nas prisões do país. Relatórios de visitas de inspeção realizadas no sistema prisional (17) (18) por instituições nacionais e internacionais apontam a gravidade da situação no que concerne à violação dos direitos humanos, com celas superlotadas, sem condições de habitabilidade, sujas, escuras, insalubres. Estes relatórios apontam também a ociosidade dos presos, a precariedade da assistência jurídica e de informação sobre os processos penais, a falta de água, de alimentação e de assistência á saúde além de abusos de autoridade e até mesmo casos de tortura, demonstrando que apesar das leis e da consolidação da democracia no país, o Estado não tem conseguido cumprir seu dever de custódia e de garantia dos direitos das pessoas presas. Ainda segundo os dados do InfoPen, referentes a junho de 2010, a população carcerária no Brasil, em sua quase totalidade (93%) é composta por homens. A maioria é jovem: 58% têm entre 18 de 29 anos, sendo que 31% da população têm menos de 24 anos de idade. A maior parte (62%) não chegou a completar o ensino fundamental, sendo que 6% são analfabetos e menos de 1% tem o ensino superior completo. Tabela 1: Distribuição da população carcerária no Brasil, por gênero e instituição responsável pela custódia junho de 2010 Instituição Homens Mulheres Total Polícia e segurança pública Sistema penitenciário Total % 92,6 7,4 100 População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/

28 Tabela 2: Distribuição da população carcerária no Brasil, por faixa etária junho de 2010 Faixa Etária Nº 18 a 24 anos a 29 anos a 34 anos a 45 anos a 60 anos Mais de 60 anos Não Informado População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010 Tabela 3: Distribuição da população carcerária no Brasil, por grau de instrução junho de 2010 Grau de escolaridade Nº Analfabeto Alfabetizado Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Incompleto Ensino Médio Completo Ensino Superior Incompleto Ensino Superior Completo Ensino acima de Superior Completo 67 Não Informado População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010 Dos crimes tentados ou consumados, 40% são crimes contra o patrimônio, 23% praticaram crimes com legislação específica 7, 19% estão relacionados a entorpecentes (Lei 6.368/76 e Lei /06) e 9% são crimes contra a pessoa, 4% estão incursos no Estatuto do Desarmamento (Lei , de 22/12/2003) e, apesar das constantes denúncias que se lêem diariamente nos jornais, menos de 1% dos que estão presos praticaram crimes contra a administração pública. 7 Estatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8.069, de 13/01/1990, Genocídio (Lei de 01/10/1956), Crimes de Tortura (Lei de 07/04/1997), Crimes Contra o Meio Ambiente (Lei de 12/02/1998) e Lei Maria da Penha - Violência Contra a Mulher (Lei de de 17

29 Tabela 4: Distribuição da população carcerária no Brasil, por crimes tentados/consumados junho de Crimes tentados/consumados Nº Crimes Contra a Pessoa Crimes Contra o Patrimônio Crimes Contra os Costumes Crimes Contra a Paz Pública Contra a Fé Pública Crimes Contra a Administração Pública 796 Crimes Praticados por Particular contra a Administração 839 Pública Legislação Específica Entorpecentes (Lei 6.368/76 e Lei /06) Estatuto do Desarmamento (Lei , de 22/12/2003) População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010 Estes dados, ainda que insuficientes e pouco precisos, refletem a seletividade social e penal que marca a aplicação da pena de prisão no Brasil. Em grande parte, os presos e condenados são os jovens pobres, marginalizados, que não conseguem manter a polícia longe de suas casas ou que não podem pagar por sua defesa nos tribunais. No Rio de Janeiro, a situação não é muito diferente do resto do país. Dados do InfoPen relativos a junho de 2010 registram uma população penitenciária de pessoas, 95% das quais são homens. Com relação à escolaridade, 61% não chegaram a completar o ensino fundamental, 3% são analfabetos e 1% tem curso superior incompleto. A maioria (55%) é de jovens, sendo que 31% têm entre 18 e 24 anos de idade. Dos crimes tentados ou consumados, 46% são crimes contra o patrimônio, 19% praticaram crimes com legislação específica, 15% estão relacionados a entorpecentes (Lei 6.368/76 e Lei /06), 5% estão incursos no Estatuto do Desarmamento (Lei , de 22/12/2003) e 7% são crimes contra a pessoa. Também no Rio de Janeiro, menos de 1% dos que estão presos praticaram crimes contra a administração pública. Estudo de Carvalho, ML et al. (19) realizado em 1998 no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro, abordou outros indicadores possibilitando detalhar melhor o perfil desta população. Os dados revelam que 25% dos homens e 20% das mulheres já haviam passado pelo Juizado da Infância e Juventude. A história do uso de drogas antes da prisão foi bastante elevada entre esta população: o álcool (74,3%), a cocaína (52,1) e a maconha (61,85) foram as drogas mais utilizadas, sendo que cerca de 43% os homens e 48% das mulheres 18

30 admitiram uso de drogas na prisão. A maconha foi a droga mais usada entre os homens e os tranqüilizantes entre as mulheres. Outro estudo, realizado entre os presos que ingressaram no sistema penitenciário no ano 2000, citado por Carvalho, ML et al. informa que 55% dos entrevistados trabalharam quando criança para ajudar no sustento da família; 42% interromperam os estudos para trabalhar; 38% referiram abuso de álcool e outras drogas pelos familiares; e 27% tinham familiares que já haviam sido presos. Conforme analisam os referidos autores, estes dados compõem um retrato da exclusão social a que toda essa população foi submetida antes do ingresso na prisão e que se aprofunda com o aprisionamento (19). Ou seja, se por um lado o perfil da população prisional indica que grande parte dela é proveniente das classes desfavorecidas, por outro, o crescimento acentuado da taxa de encarceramento no Brasil e o déficit de vagas que vem se acumulando são indicadores da deterioração das condições de vida nas prisões brasileiras. Em toda parte é reconhecida a desigualdade em saúde que marca este grupo populacional (20) (21), com maiores riscos de adoecimento decorrentes, inclusive, do próprio encarceramento. De acordo com Travassos, as desigualdades em saúde refletem as injustiças sociais que se referem ao fato de indivíduos, inseridos em relações sociais, terem chances diferenciadas de realizar seus interesses materiais (22) Neste sentido, populações menos favorecidas adoecem mais e mais cedo do que aquelas com melhor renda e melhores condições de vida, como evidenciam estudos citados pela referida autora. Por outro lado, melhorias na distribuição de renda e maior escolaridade se refletem positivamente, embora não diretamente, na saúde das populações. Do mesmo modo, a igualdade de oportunidade de acesso a cuidados de saúde, adequados às necessidades de cada grupo populacional, também contribui para impactar favoravelmente a saúde de uma população (22). Assim, se população prisional é reconhecida como um grupo com maior risco de adoecimento do que a população geral, isto está relacionado não apenas aos efeitos das desigualdades sobre o adoecer destes grupos, mas também às dificuldades em se estabelecer estratégias efetivas que possam incidir sobre sua saúde. Nesse sentido, uma política de saúde voltada para a população prisional deve considerar as necessidades e especificidades deste grupo populacional para buscar a construção da equidade em saúde e enfrentar a desigualdade na distribuição das ações e serviços de saúde. De acordo com Cohen E & Franco R (23), a distribuição dos serviços de saúde à população, apesar de estarem garantidos como um direito de todos pela constituição brasileira, não são igualmente concedidos a toda a população nem o foram todos ao mesmo 19

31 tempo. Ao analisar a expansão das políticas sociais, este autor considera que elas tiveram sua expansão segmentada, absorvendo paulatinamente diferentes grupos sociais de acordo com seu poder de reivindicação. Os mais pobres, com menor poder de organização e conseqüentemente, com menor poder de defender seus direitos, foram os menos ou mais tardiamente beneficiados por elas. Talvez isto ajude a entender porque, apesar do já antigo reconhecimento de que as prisões constituem um problema de saúde pública em todo o mundo, no que concerne à atenção à saúde das pessoas privadas de liberdade, apenas recentemente se observe a preocupação com ações voltadas para esta população. Apenas em 2003, a população penitenciária foi contemplada com o Plano Nacional de Saúde Penitenciária PNSSP - (24). Assim, ainda que, desde 1984, a Lei de Execução Penal (LEP) - Lei nº 7.210, de 11 de julho de tenha previsto a assistência à saúde dos presos como dever do Estado, somente em 2003 uma portaria conjunta dos Ministérios da Saúde e da Justiça Portaria Interministerial MS/MJ nº 1.777/ estabeleceu a necessidade de organização de ações e serviços de saúde no sistema penitenciário, tendo por base os princípios e diretrizes do SUS 8. Esta Portaria, que instituiu o PNSSP, orienta a atenção à saúde a ser prestada às pessoas privadas de liberdade pela lógica da atenção básica. Para tal prioriza ações de prevenção e promoção da saúde bem como o controle e a redução dos agravos e danos mais freqüentes à saúde da população prisional. Tendo em vista as péssimas condições de habitabilidade e salubridade das unidades prisionais e a superpopulação foram previstas ações visando o controle das doenças infectocontagiosas, em especial a tuberculose, as DST, HIV/AIDS, hepatites e a hanseníase. Também foram estabelecidas ações visando à garantia da saúde integral das pessoas presas, relacionadas à saúde bucal, saúde da mulher e saúde mental; a implementação de medidas de proteção específicas e a implantação ações de promoção da saúde, em especial no âmbito da alimentação, atividades físicas, condições salubres de confinamento e acesso a atividades laborais. O PNSSP, a partir de um conjunto de princípios, diretrizes definiu metas e ações mínimas que devem ser realizadas pelas equipes de saúde penitenciária, compostas minimamente por médico, dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, psicólogo e assistente social e, para incentivar a adesão ao PNSSP, prevê um incentivo financeiro. Este incentivo é calculado com base no número de equipes multiprofissionais cadastradas e atuando em unidades de saúde dos estabelecimentos prisionais. No caso de estabelecimentos 8 Entre a LEP, de 1984, e o PNSSP, de 2003, dois marcos legais garantiram o direito à saúde das pessoas presas: a Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, e a Lei 8080, de 1990, que instituiu o SUS. 20

32 prisionais com mais de 100 pessoas presas, o valor do incentivo é de R$5400,00/mês, por equipe de saúde com carga horária de 20hs semanais, sendo uma equipe para cada 500 presos. (25) Atualmente, segundo dados do Ministério da Saúde, 18 estados estão qualificados ao PNSSP, com equipes de saúde multiprofissionais cadastradas no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - e até o ano de 2009, a totalidade dos estados havia pedido sua adesão ao plano. Segundo avaliação do Ministério da Saúde, entre as principais dificuldades para implantação do PNSSP está a falta de profissionais para compor as equipes de saúde penitenciária ou sua contratação temporária dificultando a manutenção das ações. A resistência para referenciar unidades de saúde fora do sistema penitenciário para atendimento das pessoas presas também constitui outro problema, visto que a presença ostensiva da escolta dos doentes ou mesmo o estigma que cerca esta população dificultam a pactuação e, conseqüentemente, a implantação do plano. Assim, de acordo com a mesma fonte, ainda que se observe uma melhora no acesso da população penitenciária às ações e aos serviços de saúde, a atenção integral, contemplando ações preventivas e curativas, ainda não é uma realidade no que tange à saúde no sistema penitenciário no âmbito do SUS. A participação da comunidade, na formulação e na fiscalização das políticas públicas de saúde, também encontra muitos desafios para ser efetivada (25) Assim, observa-se no Brasil um movimento em direção à extensão da cobertura do SUS às populações encarceradas, visando, por meio da instituição de uma política de saúde voltada para esta população, garantir a equidade no acesso às ações de saúde e a integralidade da atenção. Nesse sentido, estudar o processo de implementação do programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de Janeiro pode contribuir para favorecer a compreensão dos fatores sociais e políticos envolvidos e as dificuldades para adaptação das ações de saúde às especificidades do ambiente prisional. 2.2 A Tuberculose nas prisões A TB constitui um importante problema de saúde nas prisões do mundo inteiro, mesmo naqueles onde a doença não é um importante problema de saúde entre a população livre (26) e estudos apontam que quanto maior o tempo de prisão, maior o risco de infecção tuberculosa (27). Estudos comparativos da TB entre a população encarcerada e a população livre encontraram maior incidência da doença entre a população reclusa, o que também se observa 21

33 no Brasil (28) (29). Dados do SINAN 9 referentes a 2007 indicam uma maior incidência de tuberculose entre a população prisional se comparada com a população geral do país: a população prisional ( ), que corresponde a 0,2% da população do país, contribui com 5% dos casos de TB notificados. A falta de programas de vigilância epidemiológica e de luta contra a TB na maioria dos sistemas penitenciários estaduais dificulta uma avaliação clara da magnitude do problema e da diferença entre estados, no entanto, publicações nacionais, ainda que raras, mostram que ela é altamente endêmica nas prisões. Niero (30), no período de , encontrou na extinta Casa de Detenção de São Paulo, taxa de incidência anual média de por 100 mil. Rozman (31), em 1993, na mesma prisão observou uma taxa de incidência de por 100 mil. Em Campinas foi observada taxa de incidência de por 100 mil em 1994, e de 559 por 100 mil em 1999, sendo que esta última taxa de incidência foi considerada pelos autores, como estando subestimada (32). O monitoramento das ações de controle da TB nas prisões brasileiras também é episódico. Estudo retrospectivo (32) já citado, dos casos notificados de tuberculose entre presidiários na Cidade em Campinas, entre os anos 1993 e 2000, apontou a precariedade da vigilância da tuberculose no sistema penitenciário, não sendo possível obter informações acerca do encerramento do tratamento em 31,8% dos casos. Dentre os presos cujos dados estavam disponíveis, apenas 20,8% foram considerados curados. As taxas de abandono do tratamento estavam em torno de 49%, o que se mostra preocupante em razão da recidiva e do desenvolvimento de resistência à medicação. Dentre os 42 presidiários que foram a óbito, 85,7% tinham AIDS, e igual percentual não havia realizado tratamento anteriormente, o que permite pensar no atraso da detecção e em dificuldades no acompanhamento do tratamento. Outro estudo retrospectivo, utilizando dados secundários da população prisional do Espírito Santo (33), encontrou incidência média de TB, no período de 2003 a 2006, de 777,5/ habitantes, levantado, ainda assim, a hipótese de sub-notificação. Com relação ao resultado do tratamento, verificou uma alta taxa de transferência dos presos entre as unidades prisionais (17,7%) sem que o desfecho do tratamento fosse esclarecido. O percentual de cura, entre os casos cujos dados estavam disponíveis, era de 66,9%, O estudo conclui deve ser garantido o livre acesso das pessoas presas a cuidados de saúde adequados para o controle das doenças que cada vez mais atingem essa população. 9 Apenas a partir de 2007, a informação sobre a origem prisional do caso na ficha de notificação de TB foi inserida no SINAN, dando visibilidade ao problema e permitindo uma primeira avaliação da situação da TB nas prisões em nível nacional 22

34 Dados obtidos junto ao Fundo Global - TB, referentes ao Diagnóstico situacional da população encarcerada (34), relativos aos 10 estados brasileiros com maior número de casos de TB em sua população geral, também indicam a gravidade da situação da tuberculose nas prisões e referem uma fraca estruturação das ações de controle da TB nos sistemas penitenciários dos estados analisados. Na maioria deles, os procedimentos e fluxos para detecção e tratamento de casos não estavam definidos, não havia sistema de vigilância e as referências para a rede de laboratórios não estava estabelecida, revelando grandes dificuldades para o controle da TB entre a população encarcerada No Rio de Janeiro, estudo (26) aponta que a incidência da TB, em 2004, foi 30 vezes mais elevada que a da população geral do Estado e que as taxas de prevalência de TB ativa variaram entre 4.6% e 8,6% nas unidades penitenciárias estudadas, o que demonstra a magnitude do problema. De acordo com Sanchez (35), entre os casos de tuberculose identificados, 75% apresentavam doença em fase avançada, sugerindo dificuldades na detecção precoce de casos e propiciando as condições para a manutenção da transmissão intra-institucional. De acordo com o mesmo estudo, a taxa de co-infecção TB/HIV foi de 16,6%. O percentual de pacientes que relataram história de tratamento anterior para TB foi de 38%, cerca de duas vezes superior ao observado na população carioca livre, o que sugere dificuldades na condução do tratamento antes, durante e após o aprisionamento. Com relação aos casos de resistência às drogas, identificados a partir das atividades de rotina, o estudo aponta uma taxa de incidência de tuberculose multirresistente (TB-MR) de 29/ presos em 2005, o que corresponde a 0,8% de todos os casos de TB identificados no Sistema Penitenciário. Em relação a todos os casos de TB-MR identificados no Estado do Rio de Janeiro no período de 1998 a 2005, o sistema penitenciário contribuiu com 3,6% dos casos. Estas observações preliminares permitem supor que, embora as taxas de incidência sejam elevadas, elas podem ainda estar subestimadas, já que os casos ainda são detectados por demanda espontânea, a partir da solicitação do preso por avaliação médica. Os fatores que explicam esta alta incidência de TB nas prisões estão relacionados com as condições de encarceramento e com as condições de vida das pessoas privadas de liberdade antes de sua entrada no sistema penitenciário. Sua origem em comunidades desfavorecidas, com alto risco de TB, baixa escolaridade e dificuldades de acesso aos serviços de saúde constituem aspectos desta situação de vulnerabilidade para a tuberculose que, no entanto, é agravada pelas condições de encarceramento, não apenas no sistema penitenciário, mas antes mesmo, nas delegacias de polícia. Estudo realizado no sistema penitenciário do Rio de Janeiro 23

35 (1) verificou que cerca de 2,7% dos detentos que ingressavam no sistema apresentaram TB ativa, o que provavelmente está ligado à sua permanência nas delegacias do estado e na POLINTER, em celas superlotadas, onde a assistência à saúde é precária. No sistema penitenciário as condições de encarceramento também favorecem a disseminação da TB. De modo geral, superlotadas, as celas são coletivas, mal ventiladas e com pouca iluminação solar. A demora em identificar os indivíduos suspeitos de terem tuberculose, as freqüentes transferências dos detentos entre as unidades prisionais (UPs), as falhas nos procedimentos de controle de infecções e as inadequações no tratamento são também fatores que contribuem para a grande incidência de tuberculose nas prisões. Estudo realizado, entre os anos , no sistema penitenciário do Rio de Janeiro (36) assinala que as dificuldades de acesso às ações e serviços de saúde também constituem outro aspecto importante do problema. Elas não se limitam às barreiras impostas pelas grades, pela reduzida mobilidade do detento ou por deficiências na administração e controle do tratamento. Elas se referem também à concepção de saúde como um privilégio e não como um direito, a sua utilização como moeda de troca, à hierarquização dos riscos à vida e à saúde neste ambiente violento que envolve conflitos e tensões entre os diferentes atores sociais que integram a vida nas prisões. Do mesmo modo, a falta de informação, o medo do preconceito e da estigmatização também incidem sobre o problema tornando complexo não apenas o acesso ao diagnóstico, mas também a continuidade do tratamento e a cura. Estas dificuldades se tornam problemas cruciais para o controle da TB, já que a detecção precoce dos casos e o tratamento correto e sem interrupções constituem fatores fundamentais para o controle da doença. Completando este quadro, a restrição da autonomia das pessoas presas com a conseqüente restrição de sua participação no tratamento e na prevenção acaba por gerar ações de saúde essencialmente prescritivas. Estudos publicados (20) (37) (38) confirmam estas dificuldades de implementação de programas de saúde adaptados às especificidades do ambiente prisional e adequados às necessidades dos presos, associando estas dificuldades à restrição de autonomia das pessoas presas e à secundarização das preocupações com a saúde neste contexto. Apesar do reconhecimento da magnitude do problema da TB entre a população privada de liberdade e das dificuldades para a implementação de ações de saúde neste contexto, são poucos os estudos e pesquisas avaliativas acerca das dificuldades para a implantação de ações de controle da TB nos sistemas penitenciários brasileiros e da implementação dos programas onde eles já existem de modo mais estruturado. Esta foi uma das razões para estudar o 24

36 Programa de Controle da TB no sistema penitenciário do Rio de Janeiro: conhecer como se dá sua implementação e buscar identificar os fatores que interferem positiva ou negativamente nos resultados alcançados a fim de contribuir para o conhecimento das condições contextuais e das práticas dos atores que atuam neste campo, favorecendo o aprendizado e o desenvolvimento não apenas do PCT/SEAP como também de outras ações e práticas de saúde neste espaço social. Nesse sentido, este estudo buscou uma abordagem metodológica que tivesse foco no processo e valorizasse não apenas identificar se o programa é ou não efetivo, mas também buscasse entender porque ele é ou não efetivo neste contexto específico para os diferentes atores envolvidos. É o que será discutido no capítulo seguinte. 25

37 CAPÍTULO 3: Abordagem metodológica 3.1 Concepções e abordagens para a avaliação de programas. Realizar uma pesquisa avaliativa de um programa traz como importante implicação o exame de sua natureza. Nesse sentido, Potvin, Gendron e Bilodeau (39) identificam que diferentes posturas ontológicas frente à natureza dos programas vão implicar em diferenças na concepção do que será avaliado e dos objetivos da avaliação. Segundo as autoras já citadas, numa concepção de programa inspirada no realismo empírico, o programa equivale a seus elementos objetivos e seu uso é dirigido por procedimentos precisos, preestabelecidos, estandartizados e derivados de conhecimentos científicos. O programa é concebido como um objeto discreto perfeitamente destacável dos outros objetos do meio e o modelo lógico que lhe dá sustentação é visto como uma representação do real, logo, correto e verdadeiro. Desse modo, os elementos objetiváveis do programa seriam: uma situação problema, definida como tal por um expert a partir de parâmetros científicos; a solução racional e as operações do programa que servem para corrigir as causas naturais do problema. (39) Nesta perspectiva, a avaliação consiste em verificar se o programa corrige a situação problema tal como previsto. Variações na execução dos programas não são admitidas ou são vistas como desvios de rota que devem ser corrigidos. Os indivíduos integrantes do programa também são objetivados, não sendo reconhecidos interesses conflituosos ou contestação ao modelo proposto. O modelo de avaliação de resultados (outcome evaluation model), ou modelo somativo, desenvolvido nos EUA durante os anos 60 e 70 para avaliação de programas compartilha esta concepção empirista do real. Denominado criticamente, Modelo da Caixa Preta, este caminho avaliativo considera que a implementação de um programa apresenta pouca ou nenhuma variação e é imune às influências do meio no qual se desenvolve. Desse ponto de vista, a avaliação de programas consiste na aferição da correspondência entre os efeitos esperados no momento da formulação e os efeitos observados após a execução. Ela visa à avaliação dos efeitos líquidos" produzidos pelo programa e seu modelo é o experimento controlado e randomizado. (40). De acordo com Potvin, Gendron e Bilodeau (39), uma outra concepção da natureza dos programas, desde uma corrente idealista, concebe uma distinção entre os objetos do mundo real e as representações que o sujeito do conhecimento constrói acerca deles. Desde essa perspectiva a experiência e a crença científica estão no mesmo patamar que outras experiências e crenças, ou seja, todo conhecimento é construído e socialmente determinado. 26

38 Apenas a capacidade de informar e transformar a realidade atribui mais valor a uma crença do que a outras. Desse modo, tanto a situação-problema quanto o programa são vistos como pertencentes ao domínio das representações construídas pelos atores sociais para orientar suas ações. A aproximação progressiva entre essas representações e a realidade é fruto de julgamentos sucessivos que os sujeitos fazem reajustando os modelos que os orientam. Desse modo, ao perceberem os efeitos de suas ações e mudarem suas respostas (programa) ao problema, os sujeitos são também transformados pela experiência e pelas representações que se fazem sobre ela num movimento contínuo. Nesta perspectiva, os programas são representações evolutivas da ação, já que construídas pelos atores nela implicados. (39) Esta visão dos programas ao restringir o conhecimento produzido pela avaliação a representações dos atores singulares, cai no particularismo e não permite refletir sobre os mecanismos colocados em marcha pela ação. Ainda acompanhando as três autoras já citadas (39), uma terceira concepção acerca da natureza dos programas, o realismo crítico, supõe três níveis de realidade: o real, o dos acontecimentos e o da experiência. O real que é o mundo dos objetos, sua estrutura e seus mecanismos causais (39: p.78). O nível dos acontecimentos, produzido em conseqüência da conjunção de um ou mais objetos e mecanismos do nível real. Neste nível encontram-se não apenas o problema, mas também o programa. O terceiro nível é o nível da experiência. Trata-se do significado que o sujeito (...) atribui aos acontecimentos bem como aos objetos e mecanismos do real por meio de suas experiências (39: p.79). Neste nível encontram-se as representações e os modelos que, ainda que sejam contingentes e socialmente construídos, guardam uma vinculação com o nível do real. (39) Nesta perspectiva, as situações problemas assim como os programas, pertencentes ao domínio dos acontecimentos, necessitam de uma conjugação de objetos reais e de mecanismos causais, por um lado, e de representações e modelos, por outro, para se atualizarem na experiência os atores (39: p.79). Nesse sentido, os programas constituem ações deliberadas pelos atores de modo a acionar objetos e mecanismos para interagir com os primeiros em uma situação julgada problemática (39: p.81) a fim de transformá-la. Como os objetos e mecanismos do mundo real são modificáveis, múltiplos e não diretamente acessíveis (39: p.81), os programas são implantados e se desenvolvem por aproximações sucessivas, não apenas com base nas experiências anteriores, mas também no conhecimento dos mecanismos causais apreendidos por meio da experiência. De acordo com este ponto de vista, o programa se constitui em uns objetos em transformação, sujeito a instabilidades e vulnerabilidades decorrentes das 27

39 ações destes atores. (39) Nesse sentido, a avaliação deve ser considerada, ela própria, como um conjunto de ações e de atores que interagem no espaço do programa e que estão, portanto, implicados em sua transformação (39: p, 82). Uma vez que postula a existência de mecanismos concretos de transformação do real, acionáveis pela ação dos diferentes atores, a avaliação apresenta duas finalidades: a) retroalimentar as práticas locais, informando as transformações que resultam dos mecanismos ativos do programa e; b) testar teorias e produzir conhecimento. Esta última perspectiva ajusta-se, portanto, a uma pesquisa avaliativa e formativa da implementação de programas concretos, na medida que propicia a produção de conhecimentos sobre os mecanismos em jogo no programa e na situação problemática, retroalimentando as práticas dos atores implicados em sua implementação. 3.2 A dinâmica dos programas A despeito da avaliação nos anos 60, marcada pela perspectiva do ciclo de vida (policy cicle) ter avançado na construção de ferramentas para entender construção da agenda, formulação, implementação e avaliação ela acabou for fortalecer visão etapista, linear, e topdonw dos programas onde a avaliação aparece como a etapa final. Nesse sentido, a visão clássica do ciclo de vida dos programas (41)supõe duas etapas: a fase de formulação, onde são definidos os objetivos, metas, recursos e tempo, e a fase de implementação, onde as ações previstas são executadas. Este modelo pressupõe um diagnóstico prévio da situação e um sistema de informações necessário e suficiente para determinar a intervenção, que deve se realizar conforme o planejado. Sua eficiência é aferida pela correspondência entre metas, objetivos e resultados (40). Nesse caso, as atividades de monitoramento e avaliação aparecem como instrumentos que permitem a correção de rota, identificando problemas e obstáculos à correta implementação. Neste modelo, a etapa da formulação não é problematizada. Ela pressupõe um diagnóstico correto da situação, o conhecimento adequado da realidade pelos formuladores e um modelo causal válido. Nestas perspectivas o ciclo de desenvolvimento dos programas é visto como um processo linear que se desenvolve de cima para baixo e em uma única direção. (41) Esta visão do ciclo de vida dos programas se sustenta em um visão da política pública caracterizada por informação perfeita, recursos ilimitados, coordenação perfeita (41:p. 8), controle, hierarquia uniforme e consenso quanto ao programa, o que não se verifica na realidade. Ao contrário, a formulação de políticas ocorre em um ambiente cercado de 28

40 incertezas.(41)(42)(44). Os programas são formulados com base em informações precárias, imperfeitas e incompletas, sobre uma realidade em transformação, onde muitas vezes, as variações nos contextos podem implicar efeitos contraditórios(43). Contingências políticas envolvendo previsão de recursos e mudança de poder político implicam que os resultados reais de um programa não possam ser previstos, o que se constitui em nova fonte de incertezas para o formulador. Por outro lado, a autonomia dos agentes implementadores e a expectativa da aceitação pelos próprios beneficiários ou provedores acabam por pautar decisivamente o conteúdo das políticas e programas que são, desde o momento de suas formulação, fortemente influenciados pelo acordo possível e necessário para sua implementação(43). Neste sentido, a implementação não mais é vista como uma fase de mera execução subseqüente à formulação, mas como um processo, onde decisões tomadas se constituem em fonte de informações para novas decisões, retroalimentando e impactando o próprio processo de formulação. Vale ressaltar, como assinala Arretche (43) que esta situação não deve ser vista como um problema da vontade política, ética ou de interesses de formuladores ou de implementadores, mas como uma contingência da ação pública. Toda política ou programa distribui custos e benefícios, utiliza recursos coletivos e é formulada por autoridades públicas (41:p.13) sendo parte do jogo político essencial à vida democrática. Não reconhecer isto seria pressupor uma burocracia desinteressada, racional e portadora do interesse coletivo (41:p.13). Por outro lado, como observa Arretche(43), apesar dos esforços da autoridade central que formulou o programa para regulamentar e normatizar a ação dos implementadores e induzi-los a colocar em prática os objetivos e estratégias que desenhou, os agentes implementadores têm uma razoável margem de autonomia. Conflitos entre órgãos, ambigüidades nas legislações e regulamentos permitem que os executores tomem decisões importantes para o desenvolvimento dos programas, modificando seu desenho. Desse modo, a ação cooperativa dos implementadores ao programa proposto é fator fundamental para seu sucesso. Por tudo isso, entende-se a implementação de políticas e programas como um processo de aprendizagens e mudanças. Mudanças que são impulsionadas por momentos de crise quando a coordenação de esforços e interesses se defronta com nós críticos (41) ou pontos de estrangulamento (43) que tanto podem significar que as metas e objetivos previstos não estão sendo alcançados como podem indicar que as ações precisam se desdobrar em novas direções. Nesta perspectiva, a implementação de programas se constitui em um campo estratégico integrado por diferentes atores, com diferentes interesses, que participam, 29

41 cooperam, entram em conflito, dialogam, tomam decisões, buscam recursos, constroem agendas e desenvolvem redes num movimento de apropriação e aprendizagem contínuo. Neste ponto de vista, a avaliação, longe de produzir uma análise normativa, se configura como um meio para contribuir com o aprendizado, a ação e a transformação das práticas sociais (41). Draibe SM (42), ao analisar a natureza das avaliações distingue também as avaliações de resultado e as de processo. As primeiras visam saber quanto e com que qualidade os programas cumpriram seus objetivos. As segundas têm foco no desenho, nas características organizacionais e no desenvolvimento dos programas. Seu objetivo é detectar os fatores que, ao longo da implementação, facilitam ou impedem que um dado programa atinja seus resultados da melhor maneira possível (38). Considerando que os programas são implementados por pessoas, decididos por pessoas e gerenciados por pessoas de acordo com valores, interesses e opções que não são consensuais nem unânimes, ela os entende como campos de forças, de embates e conflitos que vão se resolvendo, de uma forma ou de outra, ao longo do tempo. Para ela, a avaliação de processo deve, portanto, buscar o sentido e a lógica das estratégias de implementação utilizadas ao longo do processo, envolvendo as escolhas e decisões tomadas, os atores estratégicos mobilizados nos diferentes estágios para apoiar a implementação, as parcerias e redes de apoio mobilizadas, além dos fatores de processo que operam como facilitadores ou como obstáculos à implementação. Entender em que sentido e qual a lógica que move a implementação de cada programa e se elas garantiram ou dificultaram seu sucesso, constituem então tarefa da pesquisa avaliativa de programas (46). Na medida em que pretende identificar obstáculos e extrair lições visando à qualidade ou a melhoria das intervenções, a avaliação de processo assume uma perspectiva formativa, um processo de aprendizagem sobre a marcha, o que implica a adoção de uma perspectiva que leve em conta valores, utilize múltiplos métodos e combine pesquisa com educação e ação para mudar (46). Nesse sentido, Akerman, Mendes e Bogus (45) ao discutirem a avaliação participativa em saúde, assinalam que a questão é fazer do processo avaliativo não um exercício meramente científico que identifique o que é efetivo ou o que não é efetivo, mas que procure detectar, principalmente, por que tal projeto é efetivo ou por que tal projeto não é efetivo, numa localidade específica. Assim, apontam a importância de que o enfoque metodológico da avaliação seja formativo, no sentido de que as informações coletadas e os resultados obtidos sejam retroalimentadores para as práticas que são objeto da avaliação, valorizando a participação na avaliação dos atores internos ao programa, porque 30

42 isto contribui para o desenvolvimento dos participantes na tarefa, assim como a inclusão dos beneficiários, pois sua inclusão facilita o desvendamento dos reais problemas e limitações existentes, proporcionando a consolidação e a sustentabilidade da ação. Consideram que o desenho metodológico avaliativo deve ser participativo, formativo, combinar indicadores quantitativos e qualitativos, ser empreendido ao longo do processo e desenvolvido por atores externos e internos, mas, em hipótese alguma, deve perder de vista o eixo central de um processo avaliativo: o de construir formas de indicar se objetivos previamente pactuados são atingidos ou não. Este é o sentido de realizar uma análise da implementação do programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário: conhecer a dinâmica do processo e interagir neste campo, contribuindo com o aprendizado e a transformação das práticas que envolvem seu desenvolvimento neste contexto singular para, partindo das premissas da pesquisa avaliativa participativa, entendida não como um método, mas como uma orientação em pesquisa construir um desenho de estudo do referido programa que leve em conta a singularidade da população estudada e a interação das ações de controle da tuberculose no contexto do cárcere. Yin, (47) ao discutir a estratégia a ser adotada nas pesquisas em ciências sociais, enumera, de acordo com as vantagens e desvantagens próprias de cada método, três condições balizadoras da escolha: o tipo de questão da pesquisa; o controle que o pesquisador possui sobre os eventos comportamentais e o foco em fenômenos históricos ou contemporâneos. O estudo de caso sendo a estratégia preferencial para pesquisas que tratam de questão do tipo como, numa situação em que o pesquisador tem pouco controle sobre os acontecimentos e onde o foco está em fenômenos contemporâneos. Outro aspecto relevante nesta escolha é que um estudo de caso é uma investigação empírica que investiga um fenômeno (...) dentro de seu contexto da vida real, especialmente quando o fenômeno e o contexto não estão claramente definidos (47). Ele se aplica, portanto, à compreensão de fenômenos sociais complexos, onde é preciso preservar as características holísticas e significativas dos acontecimentos da vida real (4). Por se tratar de uma estratégia de pesquisa que valoriza a particularidade dos casos em seus contextos específicos, coloca-se a discussão sobre a possibilidade de generalização a partir de um caso único. Para este debate é preciso distinguir entre generalização estatística e generalização analítica. De acordo com Yin, a generalização estatística permite uma inferência para uma população dos resultados obtidos a partir de uma amostra, por meio da utilização de fórmulas para determinar o grau de certeza. No estudo de caso único ou de casos 31

43 múltiplios, a generalização ocorre por meio da teoria que fundamentou o estudo. Nesse sentido, ressalta seria um erro tratar um estudo de caso único como se correspondesse a um único respondente em um levantamento... (47). No estudo de caso, o pesquisador analisa um conjunto particular de resultados frente à teoria que fundamentou a definição do caso como uma unidade de análise e que deu suporte às questões que o estudo pretende discutir. Assim, Yin não estabelece distinções metodológicas muito amplas entre estudos de caso único e estudos de casos múltiplos devendo a opção por uma destas estratégias ser feita de acordo com os propósitos da investigação. Denis & Champagne (40) consideram que o estudo de caso único retira sua potência explicativa da profundidade da análise e se justifica quando um programa busca estudar uma problemática pouco desenvolvida. Estas considerações sustentaram a escolha do estudo de caso único como estratégia para analisar a implementação do programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário, pois, por se tratar de um estudo em profundidade, permite conhecer as práticas correntes em nível local, analisar as variações em relação à intervenção planejada, considerar as visões e as práticas dos diferentes atores mobilizados, a maneira como interagem entre si e as conseqüências disto para o funcionamento do programa dentro desse espaço. Espaço entendido, não como uma geografia, mas como um domínio da vida social. 3.3 Critérios para a escolha da unidade prisional estudada. A escolha da unidade prisional tomada como caso de estudo, de hora em diante nomeada unidade prisional A, fundamentou-se em critérios relativos à operacionalização do programa e às características específicas desta unidade que favorecem a problematização das questões envolvendo as ações de controle da TB no contexto penitenciário. A escolha de uma unidade masculina baseou-se na existência de maior número de homens presos frente ao número de mulheres presas no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro onde, em fevereiro de 2010, havia cerca de mulheres presas frente a um efetivo de aproximadamente homens presos. Por outro lado, a freqüência de TB observada, em serviço, entre as mulheres presas também é pequena frente ao número de casos deste agravo entre os homens. Isto implica em um maior volume de casos de TB nas unidades masculinas, o que possibilita maior visibilidade dos problemas relativos à detecção e ao tratamento da TB. Desse modo, a escolha por uma unidade prisional masculina atende a um critério que se refere ao volume de casos e às complexidades relativas a este fato num contexto prisional marcado pela dificuldade de acesso. 32

44 Outro aspecto da escolha de unidade se refere ao regime de cumprimento de pena. No Brasil as penas são progressivas 10 e os regimes de cumprimento referem-se à maior mobilidade dos detentos dentro dos espaços prisionais e fora deles. No sistema penitenciário do Rio de Janeiro, também em fevereiro de 2010, se encontravam em regime fechado cerca de pessoas frente a um efetivo de cerca de pessoas privadas de liberdade. Considerando as conseqüências deste tipo de regime nos conflitos e tensões que envolvem a vida no cárcere e as dificuldades de acesso ao serviço de saúde neste tipo de unidade, este critério também foi definidor da escolha da unidade. Desse modo, a escolha por uma unidade de regime fechado baseou-se não apenas em uma consideração estatística, mas nos problemas e nas soluções encontradas no dia a dia para o desenvolvimento das ações. Também constituiu um critério a escolha da unidade que a taxa de incidência de TB fosse igual ou superior à média. Este critério deveu-se à expectativa de que aí o problema da tuberculose tenha mais visibilidade para os diferentes atores envolvidos nas ações de controle, permitindo conhecer melhor os problemas que envolvem o desenvolvimento das ações além de possibilitar encontrar um maior número de doentes e ex-pacientes curados para avaliar o programa na perspectiva do usuário. Por fim, o critério relativo ao nível de segurança deve-se a que unidades muito fechadas dificultariam sobremaneira o estudo e unidades abertas fogem do perfil típico das unidades prisionais no Estado do Rio de Janeiro, além de que nesta situação os doentes de TB procuram assistência na rede de saúde extramuros. Assim, a escolha da unidade de estudo atende a critérios relativos à operacionalização do Programa, onde se supõe a existência de dificuldades, mas também o desenvolvimento de estratégias de superação. A unidade A, selecionada para a realização do estudo, preenche os requisitos propostos para o estudo. De acordo com o exposto, o principal objetivo deste estudo consiste em analisar o processo de implementação do Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Estado de Administração Penitenciária do Estado do Rio de Janeiro, entre os anos de 2008 e 2010, buscando identificar as principais dificuldades e avanços da intervenção através do estudo de caso da unidade A. Considerando as caracteríticas epidemiológicas da TB neste contexto específico bem como as dificuldades de acesso que envolvem a implementação das ações de controle da tuberculose em prisões este estudo buscou compreender a estratégia de implementação do PCT/SEAP, seus objetivos e como o programa busca alcançá-los, os recursos de que dispõe para isso mas também como os diferentes atores que intervêm no 10 O regime de cumprimento das penas pode ser abrandado ou tornado mais rigoroso de acordo com decisão judicial, podendo progredir de regime fechado, para semi-aberto ou aberto, ou regredir em sentido oposto. 33

45 processo, percebem o programa e seu papel na busca dos resultados esperados. Assim, visando entender como se dá a interação do programa de controle da tuberculose no contexto onde se desenvolve, este estudo buscou: Analisar a estratégia de implementação do PCT/SEAP. Analisar os indicadores relevantes para a caracterização da magnitude da tuberculose no contexto do sistema penitenciário do estado do Rio de janeiro vis a vis a unidade prisional selecionada. Caracterizar o contexto de implementação do PCT/SEAP no RJ, identificando instituições, recursos e atores estratégicos envolvidos em sua implementação. Analisar o desenho operacional do Programa, identificando seus principais componentes e as ações previstas. Analisar a percepção dos usuários sobre o Programa Caracterizar os principais limites e possibilidades para o fortalecimento da dinâmica participativa no âmbito do programa. Identificar as dificuldades e avanços do processo de implementação do Programa no contexto da unidade selecionada. 3.4 Passos da pesquisa Por se tratar de pesquisa avaliativa da implementação do Programa de Controle da Tuberculose no sistema penitenciário, este estudo privilegiou a analise da singularidade do contexto, a interação dos agentes implementadores no processo e da população alvo do programa, as pessoas privadas de liberdade. Os primeiros passos do estudo consistiram na caracterização da unidade A. Para tal, buscou-se dados relativos ao perfil sócio-demográfico e indicadores de morbi-mortalidade da população penitenciária local, com ênfase nos indicadores relativos à tuberculose. Também foram levantados dados relativos à oferta de serviços, principalmente aqueles relacionados à TB, além de observação direta quanto ao funcionamento, movimentação e distribuição espacial da unidade a fim de considerar os fatores estruturais e os recursos de que o Programa dispõe para desenvolver suas ações. Para captar a dinâmica política relacionada à implementação do Programa foram identificados os atores estratégicos a serem entrevistados. Para tal algumas referências foram consideradas. Estudo anteriormente citado, envolvendo as dificuldades de acesso e as barreiras às ações de saúde no sistema penitenciário do Rio de Janeiro, identificou a influência 34

46 das concepções e praticas de saúde e das interações envolvendo pessoas privadas de liberdade, ISAPs e profissionais de saúde como fatores que modelam a implementação das ações de saúde no contexto prisional. Do mesmo modo, sua submissão a um sistema hierárquico que entrelaça muitas vezes de maneira conflitante os interesses e perspectivas da saúde e da segurança, também constitui fator determinante dos ajustamentos realizados, o que aponta para a importância de considerar o papel da direção da unidade prisional e das coordenações ligadas à saúde no desenvolvimento das ações. Por outro lado, os documentos referentes às rotinas e fluxos envolvendo a realização das ações indicam, além destas, a importância da interação entre a equipe local e a equipe de supervisão do PCT/SEAP para o desenvolvimento do programa. Desse modo, considerando estes atores relevantes no processo de implementação do Programa foram realizadas 12 entrevistas individuais, das quais 8 com pessoal ligado diretamente à unidade A, entre eles o subdiretor, 4 profissionais de saúde e 3 inspetores de segurança e administração penitenciária (ISAP) além de 4 entrevistas com gestores e profissionais da saúde penitenciária, responsáveis pela TB no sistema penitenciário. As entrevistas semi-estruturadas foram baseadas em roteiros (Anexos 1, 2 e 3) previamente elaborados de acordo com a área de trabalho: gestores, profissionais da saúde e ISAP. Deste modo buscou-se conhecer os interesses, conflitos e negociações envolvendo a implementação do programa, as ações desenvolvidas, as parcerias estabelecidas e as redes de apoio implementadas. Considerando que a percepção e a aceitação pelos usuários dos objetivos e regras do programa acabam por alterar o conteúdo dos programas, foi realizado um grupo focal com 5 pessoas presas em tratamento de TB, a fim de analisar como percebem o programa. Para participar deste grupo foram chamados 9 detentos selecionados de acordo com o seguinte critério: 3 pacientes com menos de 3 meses de tratamento, 3 pacientes com menos de 5 meses de tratamento, 3 pacientes já curados. Destes, apenas cinco compareceram à Escola 11 da unidade onde se realizou o grupo. Considerando que a participação deveria ser voluntária e levando em conta as dificuldades de acesso existentes na unidade A, o grupo foi realizado ainda que não houvesse nenhum doente já curado. A fim de orientar os debates foi utilizado um roteiro previamente elaborado que buscava verificar as dificuldades para o diagnóstico e tratamento, envolvendo informação, acesso, além da sua visão frente ao problema da tuberculose no sistema penitenciário e às medidas para controlá-la (Anexo 4). 11 Trata-se de escola da rede estadual de ensino que funciona no espaço da unidade prisional. 35

47 Tendo em vista as desconfianças que envolvem a gravação da fala dos detentos pela administração, o que poderia dificultar a autorização para realizar o grupo, bem como a desconfiança dos detentos quanto ao sigilo da informação, o grupo focal com as pessoas presas foi registrado manualmente por um relator que acompanhou o grupo, sem fazer nenhuma outra intervenção que não fosse escrever o que foi dito. Em função disto, uma grande parte dos debates não foi devidamente registrada. Para garantir a fidelidade ao que foi dito, não foram feitos registros posteriores ao grupo. Partindo da perspectiva da avaliação como um processo de aprendizagem sobre a marcha, este estudo buscou analisar o processo de implementação do PCT/SEAP em uma unidade do sistema penitenciário a fim de identificar os fatores que favorecem ou dificultam que o programa alcance os resultados esperados, considerando as caracteríticas contextuais bem como as práticas dos atores que atuam neste campo. Para tal, foram propostos alguns objetivos específicos a serem alcançados no estudo. Um deles consistia em analisar a percepção dos usuários sobre o Programa. Para tal, foi feito um grupo focal com os detentos em tratamento para TB na unidade A. No entanto, considerando as dificuldades para realização do grupo e registro dos debates, conforme já discutido, não foi possível aprofundar este tema. A análise do material produzido neste grupo foi incluída na discussão dos temas relativos à implementação das ações na unidade A. 3.5 Considerações éticas Por se tratar de pesquisa avaliativa do processo de implementação do Programa de Controle da Tuberculose no sistema penitenciário, as entrevistas individuais e o grupo focal foram precedidos de esclarecimentos quanto ao propósito do estudo e dos motivos pelos quais foram escolhidos para participar. Em especial com relação às pessoas privadas de liberdade, foram informados de que nem a administração da unidade nem qualquer outra autoridade nem mesmo outras pessoas presas seriam informadas quanto a sua decisão de participar ou não, a fim de evitar quaisquer represálias. Este esclarecimento, especialmente com relação às pessoas presas, teve por objetivo favorecer a tomada de decisão informada e também estabelecer uma relação de respeito à sua autonomia. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 5) no qual o pesquisador se compromete a preservar o anonimato das informações prestadas no âmbito do estudo foi lido e explicado pelo pesquisador. As entrevistas com gestores foram realizadas em lugar 36

48 previamente escolhido por cada participante. As entrevistas com profissionais de saúde e inspetores de segurança e administração penitenciária assim como o grupo focal com as pessoas presas foram realizadas na unidade prisional em locais onde foram preservadas a privacidade e a confidencialidade da informação. Para garantir o anonimato, as entrevistas foram identificadas por códigos: para os gestores a numeração das entrevistas foi precedida da letra G ; para os profissionais de saúde, pelas letras PS, para o pessoal da segurança as letra iniciais foram SEG e para as pessoas privadas de liberdade foi a palavra Detento. As entrevistas com profissionais e gestores foram gravadas e posteriormente transcritas, sendo os arquivos digitais destruídos logo após a transcrição. O grupo focal com as pessoas presas foi registrado manualmente por um relator que acompanhou o grupo, sem fazer nenhuma outra intervenção que não fosse escrever o que foi dito. As informações registradas ao longo do estudo ficarão sob a guarda e responsabilidade da pesquisadora, sendo os registros destruídos ao fim de cinco anos, conforme a Resolução 196/196 do Conselho Nacional de Saúde Ministério da Saúde. Este estudo foi apresentado e aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa (CEP ENSP). 37

49 CAPÍTULO 4: A implementação do Programa de Controle da Tuberculose em uma unidade prisional do Rio de Janeiro Neste capítulo, procura-se apresentar os resultados do estudo realizado. Inicia-se com algumas considerações sobre o processo de formulação/implantação do PCT/SEAP no sistema penitenciário, a fim de compreender as estratégias adotadas bem como os efeitos da implantação sobre o desenho do programa. Em seguida se descreve a inserção do PCT/SEAP na estrutura da SEAP bem como a estrutura de que o programa dispõe para realizar suas ações. Para empreender a análise da implementação do programa na unidade A busca-se identificar a teoria do programa e seu modelo de intervenção bem como analisar alguns indicadores epidemiológicos e de serviço, para, finalmente apresentar e discutir como se configura o PCT/SEAP na unidade A, identificando as dificuldades e avanços do processo de implementação na unidade selecionada. 4.1 A estratégia de implementação do PCT/SEAP: os antecedentes das ações Tendo em vista que o Programa de Controle da Tuberculose de SEAP é um programa relativamente novo, ainda não completamente instituído, buscou-se realizar uma análise do processo de formulação/implantação ligado ao desenvolvimento inicial de suas ações. Como não foram encontrados documentos fundadores do PCT/SEAP durante o levantamento documental da pesquisa, foram incluídas no roteiro de entrevista algumas questões acerca da implantação do programa no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Entre os entrevistados, duas profissionais haviam participado do processo de implantação e uma terceira possuía informações sobre este momento do ciclo de vida do programa, o que permitiu a obtenção de informações sobre ele. A tese de doutorado de A. Sanchez, Tuberculose em População Carcerária do Estado do Rio de Janeiro: prevalência e subsídios para formulação de estratégias de controle também constituiu fonte de informação, além do Plano Operativo Estadual 12, de 2004, no anexo que se refere às ações de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. De acordo as fontes já mencionadas, de 1962, quando foi criado o Sanatório Penal, até o ano de 2001 o modelo de atenção à TB no sistema penitenciário do Rio de Janeiro era centrado na hospitalização dos doentes (35). Os casos de suspeita de TB eram encaminhados 12 Plano Operativo Estadual aprovado na Comissão Intergestores Bipartite, elaborado pela Secretaria de Administração Penitenciária e pela Secretaria Estadual de Saúde constitui exigência para a qualificação junto ao PNSSP. 38

50 ao Sanatório Penal onde, caso fosse confirmado o diagnóstico, ficavam internados até o 4º mês do tratamento, voltando às suas unidades de origem após este período de internação. O tratamento passava então a ser auto-administrado. A medicação para o restante do tratamento era enviada pelo Sanatório Penal aos profissionais de enfermagem das unidades prisionais que a entregavam aos pacientes. Não havia nada em termos de controle de alta para esses casos que terminavam o tratamento na unidade prisional, não tinha nenhum banco de dados que configurasse alguma ação de vigilância epidemiológica, não tinha nada na área de capacitação de profissionais. (G-01) Para compreender como se deu o desenvolvimento das ações de controle da tuberculose desde um modelo de atenção centrado na hospitalização dos doentes até chegar à integração de suas ações aos ambulatórios de saúde das unidades prisionais, buscamos entender que fatores contribuíram neste processo. Ouvimos de uma das entrevistadas (G-03) que o crescimento da população prisional 13 e o aumento do número de presos com tuberculose produziram um aumento da demanda sem que houvesse condições para atendê-la, visto o reduzido número de leitos no Sanatório Penal, chegando a haver fila de espera para internação.... outros [pacientes], que estavam muito graves, com hemoptise, tínhamos que dar um jeito. Trazíamos ele. A gente via quem estava melhorzinho e dávamos alta, pra ele ficar na vaga daquele outro. (G-03) Também o concurso realizado em havia contribuído para mudar as intervenções. A chegada de novos profissionais de saúde, inclusive alguns médicos especializados no tratamento da TB (G-02) e com visão de programas de saúde pública (G-03), ocasionou uma renovação dos quadros e das perspectivas de atuação frente à doença. Em 2001, começamos a organizar as altas, fizemos um levantamento dos casos que eram detectados para ver qual o perfil dos casos naquela época, e foi aí que vimos que a maioria dos casos era de detecção tardia, já avançada. (G-01), o que indicava dificuldades de acesso ao diagnóstico apesar de já haverem equipes de saúde nos ambulatórios das unidades prisionais. Estes novos atores no contexto da prisão começaram a realizar estudos e transformar as práticas. Foram feitas gestões junto às unidades prisionais para possibilitar o retorno dos pacientes para avaliar a alta, 13 Em 1999 o Governo do Estado do Rio de Janeiro instituiu o Programa Delegacia Legal que, entre outros objetivos, visava retirar as pessoas presas nas carceragens da POLINTER, transferindo-as para as Casas de Custódia criadas na então Secretaria de Estado de Direitos Humanos e Sistema Penitenciário, aumentando rapidamente a população penitenciária Em 1998 foi realizado o primeiro concurso de profissionais de saúde para exercício no sistema penitenciário. 39

51 Eles ficavam internados no Sanatório por quatro meses, iam para a unidade e abandonavam o tratamento, no quinto ou no sexto mês. Não tinha nenhuma estrutura para eles darem continuidade lá, nem eles davam importância, achavam que já estavam curados.(g-01) Estas ações acabaram por demonstrar que a taxa de cura era muito baixa 15 e que não havia como assegurar a tomada da medicação pelos presos quando voltavam para as unidades prisionais de origem, ocasionando a recidiva da doença e a re-internação para retratamento.... muitas pessoas tiveram novamente casos repetidos de tuberculose. Foram reingressando mais. Teve uma época que o número de reingressos era muito grande, de retratamento. A gente só recebia retratamento. (G-03). Estas observações apontaram a necessidade de acompanhar os casos após a saída do Sanatório Penal e indicaram a necessidade de constituir uma equipe para realizar o acompanhamento dos doentes em tratamento nas unidades prisionais. A partir daí a equipe do programa começa a se formar e progressivamente o tratamento dos doentes começa a ser realizado nas unidades prisionais onde estavam custodiados 16. Embora ainda com pessoal e recursos do Sanatório Penal, o programa de controle da tuberculose começa a se desenvolver e, progressivamente, o modelo de atenção centrado na hospitalização dos doentes é abandonado. A internação no SP foi limitada aos casos de resistência bacteriana, retratamento, doenças associadas ou complicações clínicas decorrentes do tratamento. (48) O procedimento para o diagnóstico e o tratamento 17 passou a ser o seguinte: os detentos suspeitos de TB eram encaminhados ao Sanatório Penal e lá eram submetidos a exame de escarro e raio X, passando por uma avaliação médica. Caso fossem diagnosticados como doentes, o tratamento era iniciado e o doente retornava à UP, levando consigo a medicação para os primeiros 30 dias. A partir daí, o acompanhamento do tratamento passava a ser feito pela Equipe DOTS 18, como ficou conhecida a equipe de enfermagem que ia às unidades prisionais (UP) para realizar o acompanhamento do tratamento dos pacientes. Este modelo de atenção às pessoas presas em tratamento para a tuberculose permitiu maior controle dos tratamentos, evitando a perda de casos, o que se 15 As taxas de cura não ultrapassavam 55% e as altas taxas de incidência se mantinham estáveis, em torno de por Sanchez, A. Tuberculose em População Carcerária do Estado do Rio de Janeiro: prevalência e subsídios para formulação de estratégias de controle. 16 Este nova estratégia inicialmente implantada em algumas unidades, depois de validada,deverá ser estendida a todas as unidades prisionais (ser(plano operativo) 17 Documentos consultados: Descrição Operacional do Programa DOTS ; Estratégia de Detecção de Casos de Tuberculose entre os Internos que procuram o Serviço de Saúde das Unidades Prisionais; Programa de Adesão ao Tratamento de Tuberculose no Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro: Estratégia DOTS. 18 Uma referência à Estratégia DOTS. 40

52 refletiu no aumento progressivo da taxa de cura que passou de cerca de 30% em 1999, para cerca de 80% em De acordo com as entrevistas, as análises da situação e as ações para enfrentar as dificuldades foram sendo decididas e realizadas em nível do Sanatório Penal: a gente começou bem de baixo, uma semente pensante, vamos dizer assim. Ah, como é que a gente vai fazer isso? Aí veio mais uma pessoa pra ajudar, foi caminhando, caminhando... Tudo aquisição de funcionários, de pessoal (G-03). Ah! Não tem um título, um diploma, uma certidão de nascimento do programa. Não tem! Foi uma coisa que foi plantada! (G-03). No entanto, nem o aumento da demanda, nem a fila de espera para internação das pessoas presas para tratamento da TB, nem os movimentos dos médicos e profissionais de saúde do Sanatório Penal para identificar e dar visibilidade ao problema da tuberculose no sistema penitenciário transformaram imediatamente o controle da TB em uma preocupação da administração. De acordo com relatos dos entrevistados, diante da demanda, em 2001, de profissionais de saúde para realizar um inquérito para avaliar a real situação da TB, a resposta por parte dos gestores da saúde penitenciária foi que não havia necessidade, que tinham um ótimo hospital e que todos os casos eram diagnosticados.... Por outro lado, os diretores de unidades prisionais argumentavam que era muito trabalho, que nós não temos disponibilidade de segurança. Isso vai tumultuar muito, isso não é importante, nós não vamos fazer não. (G-01). Observa-se assim que a tuberculose nas prisões ainda não havia se tornado um problema para os tomadores de decisão. De acordo com a visão de outra entrevistada, (...) o que acontecia era um sentido inverso, em vez de vir da coordenação, não. Eram os profissionais daqui [referindo-se ao Sanatório Penal] que tentavam contagiar. Tentavam pleitear junto à coordenação, que na época era a Superintendência de Saúde, a necessidade de buscar mais diagnóstico, a necessidade de ter material disponível (G-02). Assim, ainda que o problema da TB já estivesse sendo delineado e novas soluções já estivessem sendo disponibilizadas, uma nova política para a TB ainda não tinha entrado na agenda dos responsáveis pela garantia da assistência à saúde no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Kingdom (49) considera que para que ocorra a mudança na agenda das políticas públicas, tão importante quanto os problemas são as soluções e alternativas propostas. Nesse sentido, a ação de especialistas que compartilham preocupações em uma determinada área (comunidade de interesses) e propõem soluções pode promover a sensibilização da comunidade para o assunto possibilitam sua progressiva aceitação. No entanto, de acordo com sua análise, apenas estes dois aspectos não são suficientes para promover mudança na agenda, 41

53 também é preciso que haja convergência da dimensão política. Nesta época, o humor nacional no que concerne à saúde no sistema penitenciário também estava mudando. Documento recente do Ministério da Saúde (MS) ao discutir a implantação do PNSSP se refere à instituição, em 2001, da comissão interministerial 19, integrada pelos Ministérios da Saúde e da Justiçada e por representantes da Secretaria Especial de Direitos Humanos (SEDH) da Presidência da República entre outros, cuja atribuição era definir estratégias e alternativas de promoção e assistência à saúde no âmbito do sistema penitenciário nacional. Isto demonstra a existência de um solo fértil para mudanças nessa área, incentivando novas atitudes por parte dos tomadores de decisão no campo da saúde penitenciária. Assim, em 2002, veio a autorização para a realização do primeiro inquérito de TB em uma unidade prisional do Estado do Rio de Janeiro. Este estudo (50) evidenciou alta prevalência de TB entre as pessoas presas (4.3%), a existência de formas resistentes aos quimioterápicos, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde das unidades e a necessidade da adoção de medidas mais eficazes para a detecção de casos e o controle do tratamento. De acordo com uma das entrevistadas, que participou de sua realização, este inquérito foi recusado por quatro diretores de unidades prisionais e só foi levado adiante porque, neste momento, já contava com apoio dos gestores da saúde. No entanto, teve uma boa repercussão: Nós nem tínhamos terminado de fazer [o inquérito na unidade X] e já havia diretores querendo que fossemos fazer [a busca ativa] na [unidade prisional] deles. (G-01) No entanto, este modelo de atenção que se instituía, passou por um momento crítico no período entre o final de 2003/2004. Nesta época, mudanças no governo estadual provocaram mudanças políticas e estruturais na secretaria 20, inclusive na estrutura de gestão da saúde penitenciária (36), o que ocasionou a falta de recursos humanos e materiais e implicou em grandes dificuldades para o programa. Uma política de endurecimento da segurança e tentativas por parte da administração penitenciária de quebrar a ordem informal de organização dos prisioneiros provocou reações que aumentaram a tensão nas prisões do estado. Em 2003, por determinação da coordenação de saúde, estava sendo realizada uma avaliação de saúde na Penitenciária Doutor Serrano Neves, conhecida como Bangu 3, quando presos rebelados 21 fizeram, entre outros, profissionais de saúde como reféns. Entre eles estavam profissionais do Sanatório Penal. De acordo com uma das entrevistadas, este fato 19 criada pela Portaria Interministerial MS /MJ no 2.035, de 8 de novembro de 2001, 20 Que passou a se chamar Secretaria de Administração Penitenciária 21 Rebelião ocorrida em 2 de dezembro de

54 repercutiu sobre a equipe que fazia o acompanhamento dos doentes nas unidades prisionais, desarticulando-a. quando houve a rebelião de Bangu 3, a equipe se desarticulou... porque as pessoas ficaram com medo de ir para as unidades. (G-01). Por outro lado, as mudanças estruturais sistema penitenciário reduziram a importância da saúde, o que se expressou na falta de recursos para o desenvolvimento das ações. Falas das entrevistadas revelam a gravidade da situação: (...) houve uma época, eu lembro agora, que faltou até potinho para coleta de escarro, não tinha passador de língua pra poder pegar e usar na lâmina, até a própria lâmina para fazer o exame do BAAR também não tinha (G-02). [com a] falta de viatura, não tinha condições das pessoas fazerem esse acompanhamento nas unidades mais distantes, então a coisa tava centralizada muito aqui em Gericinó, porque nas unidades tanto de Niterói e as isoladas ficava praticamente inviável, quer dizer, fazia-se a primeira avaliação diagnóstica, mas não podia se acompanhar o tratamento, não tinha como acompanhar se tava evoluindo bem e muito menos esse critério final de cura, né? Muitas das vezes o paciente abandonava o tratamento, recebia alvará, fugia e os casos ficavam abertos, quer dizer, não se tinha o fechamento dos casos (G-02). De acordo com as informações das entrevistadas, esta situação começou a ser superada em 2004, com o estabelecimento de algumas parcerias. Com o apoio do PCT estadual que emprestou um veículo 22, a equipe pode recomeçar a fazer o acompanhamento dos casos. Também com recursos da Secretaria Estadual de Saúde (SES), foi feita a primeira capacitação em TB para os profissionais de saúde das unidades prisionais. O banco de dados, desenhado pelos próprios profissionais de saúde do programa que se estruturava, também foi feito em computador doado pela SES. O Centro de Referência Professor Helio Fraga (CRPHF) do Ministério da Saúde, que já havia equipado o laboratório do Sanatório Penal para realizar exame de cultura e fornecia os insumos para o laboratório, doou um carro para o programa 23, quando o carro da SES foi retirado. Cabe ressaltar que as referidas parcerias não resultaram de acordos ou articulações formais entre os diferentes órgãos governamentais, mas foram feitas informalmente com base no empenho pessoal de integrantes da equipe do PCT/SEAP e de gestores e técnicos comprometidos com o controle da tuberculose. Assim, com o suporte de integrantes de uma comunidade de interesse comprometida com a luta contra a TB, mais do que com apoio da administração penitenciária ou das instituições da saúde estaduais e 22 Um convenio entre a SES e a OPAS possibilitava o aluguel de veículos para atender aos municípios do RJ prioritários para o controle da TB. 23 Formalmente cedido ao Sanatório Penal por ocasião de renovação da frota. 43

55 federais, o programa conseguiu superar o momento crítico e dar início a um novo impulso em sua institucionalização. Como se pode observar no processo de implantação do PCT/SEAP as mudanças na condução política da secretaria e nas próprias políticas públicas de segurança, saúde e direitos humanos voltada para esta população específica se refletiram na dinâmica de implantação, ocasionando constrangimentos de recursos em nível operacional e repercussões nas práticas cotidianas dos agentes que iniciavam sua implantação colocando em risco a própria sustentação do programa. Por outro lado, articulações com outros atores interessados no controle da tuberculose, dentro e fora da secretaria propiciaram um novo impulso ao programa, permitindo que ele desenvolvesse. Desse modo, longe de uma visão top-down de formulação-implantação-implementação do programa, o que se verifica no processo de implantação do PCT/SEAP é um processo de construção de política envolvendo um problema, diferentes soluções, a ação de uma comunidade de interesse (policy community) e a contradição de objetivos entre diferentes atores no contexto prisional, onde os recursos são objeto de contínua negociação. 4.2 A estrutura da SEAP e o PCT O sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro mantém sob sua custódia cerca de pessoas privadas de liberdade 24, incluindo presos provisórios, condenados e pessoas cumprindo medida de segurança 25. A Secretaria de Administração Penitenciária do Estado do Rio de Janeiro (SEAP), órgão responsável por sua administração, conta em sua estrutura com 44 unidades prisionais (UP), das quais, 7 são hospitais penais, distribuídas da seguinte forma: 24 unidades, no Complexo Penitenciário de Gericinó, localizado em Bangu, e 7 unidades isoladas na cidade do Rio de Janeiro; 5 unidades, em Niterói; e 8 no interior do Estado, nos municípios de Japeri, Magé, Volta Redonda, Campos e Itaperuna. O número médio de presos por unidade é de 558 (amplitude de 50 a 1.400) e o tempo médio de encarceramento de 4 anos. As condições de encarceramento são precárias como, na maioria das prisões, superpopulação importante (30 a 60 presos/cela, cerca de 2,5m2 por preso). 24 Dados de junho de 2010/SEAPRJ registram pessoas presas no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro 25 A medida de segurança é uma medida de tratamento determinada pela Justiça para os infratores considerados inimputáveis ou semi-imputáveis por serem considerados "incapazes de entender o caráter ilícito da ação delituosa (LEP) 44

56 A SEAP tem seu funcionamento regido pela Lei de Execução Penal (LEP), de caráter nacional, e normatizado pelo Regulamento Penitenciário do Estado do Rio de Janeiro (RPERJ), além de portarias e resoluções. As ações de saúde no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro, que também são regidas pelas legislações do SUS, são gerenciadas pela Coordenação de Gestão da Saúde Penitenciária, que responde a Subsecretaria de Tratamento Penitenciário. Para o desenvolvimento dos programas e ações de saúde junto aos detentos, esta coordenação conta com equipes de saúde nas unidades prisionais. Estas equipes são compostas por médico, odontólogo, enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem, psicólogo e assistente social (estes dois últimos profissionais, de maneira geral, atuam mais diretamente ligados à execução penal, realizando exames, pareceres e relatórios e não exercem, na maioria das vezes, atividades relacionadas à saúde). Para dar suporte a estas ações conta também com 2 hospitais psiquiátricos, 1 centro para tratamento de dependentes químicos, 2 hospitais clínicos 26, 1 hospital para doenças infecciosas além do Sanatório Penal, hospital de referência para a tuberculose no sistema penitenciário e delegacias do Estado do Rio de Janeiro. O Sanatório Penal (SEAPSP) possui 109 leitos masculinos, 8 femininos. 7 alojamentos individuais para casos de Tuberculose Multi-Drogas Resistente (TBMDR), além de laboratório de análises clínicas, laboratório de bacteriologia de TB para realizar exames de escarro (BAAR, cultura e Teste de Sensibilidade) e um serviço de radiologia. O Programa de Controle da Tuberculose da SEAP integra a Divisão de Programas Especiais da Coordenação de Gestão de saúde penitenciária e está articulado ao Sanatório Penal e as equipes de saúde dos ambulatórios UPs. Como se depreende do organograma abaixo, estas estruturas encontram-se vinculadas à coordenação, não havendo vinculação direta entre elas. 26 Um dos hospitais clínicos, o Hospital Penal Fabio Soares Maciel, está desativado desde julho de 2010 por falta de condições de funcionamento. 45

57 Estrutura da Secretaria de Estado de Administração Penitenciária do Estado do Rio de Janeiro. (A estrutura foi simplificada pela autora para focalizar a Coordenação de Saúde de Gestão Penitenciária, o Sanatório Penal, o PCT/SEAP, bem como a subordinação das Equipes de Saúde dos ambulatórios de saúde das unidades prisionais) O PCT/SEAP conta com uma equipe composta por uma médica, responsável pelo programa; uma psicóloga, responsável pelas ações de informação, educação e sensibilização; uma equipe de supervisão e acompanhamento, chefiada por uma enfermeira e composta por quatro técnicos de enfermagem; além de 1 enfermeira que realiza grupos de adesão com os doentes em tratamento nas unidades com maior número de casos. A partir de agosto de 2010, houve uma regionalização da entrada dos presos provenientes das POLINTER e das delegacias de polícia para tornar viável o exame sistemático de ingressos. Assim, os detentos que ingressam nas unidades prisionais do Complexo de Gericinó (Bangu), são submetidos à avaliação de saúde, que inclui o screening radiológico para tuberculose. Com isso, houve um reforço da equipe do PCT/SEAP que passou a contar com mais 2 técnicos de enfermagem e 2 técnicos de RX para o exame de TB no ingresso. Para estruturar suas ações o PCT/SEAP 46

58 conta, no momento, com os recursos da própria SEAP que disponibiliza o pessoal, os insumos, inclusive os meios de cultura para o laboratório (que inicialmente eram doados pelo CRPHF) e os recursos para a manutenção do veículo que serve ao programa. Recentemente, também adquiriu uma unidade móvel de raio x para a realização do exame de ingresso e para apoio ao diagnóstico e tratamento nas unidades prisionais, sem que haja necessidade de deslocamento das pessoas presas. Um banco de dados em EpiInfo 27 desenvolvido em 2004 pelos próprios integrantes do programa, para atender a necessidades de gestão de pacientes em acompanhamento nas unidades prisionais do estado e no Sanatório Penal fornece subsídios para vigilância epidemiológica. Permite a análise dos dados de incidência para a totalidade do sistema e por UP e de desfecho de tratamento para o conjunto do sistema penitenciário. Todos os casos de TB identificados são notificados ao SINAN através da ficha de notificação padronizada que é enviada mensalmente ao PCT do município do RJ. A organização das ações de controle da tuberculose como um programa de ação no sistema penitenciário é uma característica do Estado do Rio de Janeiro. Ela não está prevista nem no Programa Nacional de Controle da Tuberculose nem nos programas Estadual e Municipal. Também o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP) não faz referência ao desenvolvimento de programas de tuberculose nos sistema penitenciários estaduais. O que está previsto são ações de controle da tuberculose. Assim, não existe definição de competências, nem estabelecimento de fluxos ou repasse de recursos entre os PCTs Estadual, Municipal e o PCT/SEAP. Os apoios e recursos obtidos são frutos de negociações diretas entre a responsável pelo programa no sistema penitenciário e os demais órgãos envolvidos no controle da TB 28. De acordo com a responsável pelo PCT/SEAP a estruturação das ações de controle da TB no sistema penitenciário como um programa se fez necessária para o enfrentamento da grave situação epidemiológica e pela falta de definição do papel das diversas instituições implicadas no controle da TB na população geral, que não se comprometiam com as ações intramuros, deixando a população prisional à margem das ações de saúde e do SUS. Somente a partir de 2003, com a publicação da Portaria Interministerial Nº 1777 foi que se iniciou o processo de inclusão da população dos sistemas penitenciários no 27 Epi info - software de domínio público criado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) voltado para a área da saúde. 28 Por outro lado, a Coordenação de Gestão de Saúde da SEAP não consegue utilizar os recursos do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP), apesar do Plano Operativo Estadual (POE) ter sido construído em Segundo avaliação do atual Coordenador de Gestão de Saúde Penitenciaria, a parceria entre a Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do estado do Rio de Janeiro (SESDEC) e a SEAP nunca foi efetivamente concluída. 47

59 SUS (notar que as pessoas presas custodiadas em delegacias de polícia ainda não estão contempladas) e que se começou a discutir as responsabilidades das instituições de saúde e de justiça sobre a saúde das pessoas presas. A criação do PCT/SEAP se deu então, gradativamente a partir da necessidade de responder a uma demanda crescente e de descobrir caminhos mais apropriados para o enfrentamento desta endemia que considerasse, além das normas técnicas bem estabelecidas, as especificidades do contexto, as características da população encarcerada e as relações entre os diversos atores num ambiente marcado por conflitos e tensões. Tabela 5: Casos novos de Tuberculose segundo o município de residência: municípios prioritários e sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro Municípios Prioritários do RJ Número de casos TB Rio de Janeiro D. Caxias 1104 Nova Iguaçu 755 São Gonçalo 724 São João de Meriti 564 Sistema Penitenciário do RJ 550 Belford Roxo 455 Niterói 421 Mesquita 198 Fonte: SESDEC-RJ fev/2011 Outro aspecto desta questão consiste no número, na resolutividade e na coordenação das equipes de saúde das unidades prisionais. A SEAP tem atualmente 22 equipes cadastradas no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Destas, apenas 14 estão completas o que está muito longe do patamar definido pelo PNSSP de 1 equipe para 500 presos. De acordo com o Coordenador, além de serem poucas as equipes de saúde, e a maioria delas sem médicos, a falta de protocolos definidos diminui sua resolutividade. Também não há nenhum trabalho de educação continuada voltado para este grupo que permanece trabalhando apesar de bastante desestimulado 29. De acordo com a responsável pelo PCT/SEAP, neste cenário, a falta de um programa de controle da tuberculose que coordene os poucos recursos existentes, poderia implicar em um enorme prejuízo para a população penitenciária. 4.3 A teoria do programa e seu modelo de intervenção. 29 Em 2008 a SEAP criou um quadro de pessoal e aprovou um plano de cargos, carreiras e salários para os Inspetores de Administração Penitenciária, deixando de fora todos os outros servidores. 48

60 Tal como se encontra descrito em seus documentos 30 o PCT/SEAP tem por objetivos aumentar a detecção de casos de tuberculose; assegurar a continuidade do tratamento; elevar as taxas de cura; reduzindo o surgimento de cepas resistentes e reduzir o risco de transmissão intra-institucional. Estes objetivos, definidos com base nos pressupostos estabelecidos no modelo de análise da transmissão e controle da tuberculose e nos documentos e consensos nacionais e internacionais, orientaram o desenvolvimento do programa e constituíram referência para a ação. No entanto, o PCT/SEAP, como já verificado na análise de seu processo de implantação, não se constituiu de acordo com um modelo top-down, como um programa pronto para ser implantado. Ele se desenvolveu a partir de interações, troca de conhecimentos e aprendizagens entre atores de diferentes origens, no embate com a prática e na análise teórica desse processo. Desse modo, parcerias entre o serviço e a academia, representada por diferentes instituições de ensino e pesquisa, brasileiras e francesas, proporcionaram condições para analisar e responder às questões colocadas pela implementação do programa neste contexto 31. Em 2002, um inquérito sobre a prevalência de TB em uma unidade prisional (50) identificou a magnitude do problema e caracterizou o sistema penitenciário como um meio hiperendêmico para a TB, o que requeria mudanças no modo de enfrentar o problema. A grande freqüência da doença mostrava que a detecção de casos a partir da demanda espontânea não seria suficiente para enfrentar o problema da TB no sistema penitenciário. Por outro lado, a partir de dados de serviço, esta rede de atores envolvidos no desenvolvimento do programa identificou um percentual significativo de pessoas com tuberculose já no momento do ingresso no sistema penitenciário, indicando que as causas da alta incidência de TB poderiam estar associadas à conjunção de fatores relacionados com as condições de vida e saúde das pessoas presas antes da prisão e durante o encarceramento. Este achado serviu de suporte para fundamentar um modelo de programa baseado na constituição de uma porta de entrada onde os ingressos fossem detectados e tivessem seu tratamento iniciado antes de ingressarem nas demais unidades prisionais. O ingresso centralizado de todos os presos no sistema penitenciário por meio de uma única unidade prisional, como ocorreu até 2004, 30 Documentos consultados: Descrição Operacional do Programa DOTS 2008 ; Estratégia de Detecção Ativa de Casos de Tuberculose entre os Internos que procuram o Serviço de Saúde das Unidades Prisionais 2008; Programa de Adesão ao Tratamento de Tuberculose no Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro: Estratégia DOTS Em 2002 foi firmado um acordo de cooperação técnica entre a então Secretaria de Estado de Direitos Humanos e Sistema Penitenciário, a Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) e a ANRS (Agence nacionale de recherches sur le sida et lês hepatites virales) para o desenvolvimento de estudos e pesquisas sobre a Tuberculose e HIV/AIDS no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Por se tratar de um acordo guarda-chuva vários estudos foram}/// realizados no âmbito desta parceria. 49

61 possibilitou, por um período, implantação desta estratégia. Assim organizado, o programa buscou estabelecer quais as possibilidades de se reduzir efetivamente a tuberculose, num ambiente hiperendêmico, a partir da busca ativa de casos realizada simultaneamente durante o ingresso e entre a população já encarcerada. Para tal, tomou uma unidade de estudo e desenvolveu um modelo matemático (51), que sustenta teoricamente esta pressuposição. No entanto, se matematicamente este modelo se mostrou efetivo, na prática, mudanças na condução das políticas de segurança e administração penitenciária do estado promoveram, em 2004, a descentralização do ingresso dos presos para as casas de custódia, dificultando a continuidade da estratégia de porta de entrada no sistema penitenciário do Rio de Janeiro 32. Desde essa época, o programa buscou através da Coordenação de Gestão de Saúde Penitenciária a aquisição de uma unidade móvel que permitisse a realização do exame dos detentos que entram no sistema penitenciário através dessas unidades de ingresso. Apenas em 2010 este recurso foi disponibilizado, o que permitiu a retomada do exame de ingresso, atualmente regionalizado. Observa-se assim, que o PCT/SEAP se desenvolve num ambiente instável, marcado por transformações na condução política e na estruturação da SEAP, envolvendo incertezas quanto aos recursos e apoios de que dispõe para sua operacionalização, com impacto no processo decisório e até mesmo o desenho do programa. Durante este processo, estava sendo realizado um estudo multidisciplinar para conhecer as barreiras de acesso às ações de saúde visando o desenvolvimento de estratégias de ação que pudessem enfrentar melhor este problema e, conseqüentemente, a detecção, a adesão ao tratamento e a atenção à saúde no contexto da prisão. Este estudo mostrou a importância de considerar as dimensões subjetivas e sociais para o desenvolvimento de ações de saúde neste contexto altamente hierarquizado, marcado por conflitos e tensões entre os diferentes grupos sociais, que caracteriza a vida nas prisões. Assinalou que a restrição à autonomia das pessoas presas constituía um obstáculo ao desenvolvimento de ações de saúde adaptadas às necessidades desta população e apontou que para melhorar o desenvolvimento das ações seria necessária a participação dos diferentes integrantes da comunidade carcerária. Todos os conhecimentos, produzidos ao longo do processo, bem como o desenvolvimento de uma rede de apoiadores constituída pelas instituições de pesquisa, universidades e organizações sociais interessadas no desenvolvimento de novas estratégias para o controle da TB no sistema penitenciário, impulsionaram o programa em novas direções. 32 Apenas em 2010 foi possível restabelecer parcialmente a busca ativa de casos entre ingressos com a criação de uma porta de entrada única, na Penitenciária Esmeraldino Bandeira por onde os detentos passavam antes de serem encaminhados para as outras unidades prisionais do Complexo Penitenciário de Gericinó. 50

62 Assim, as estratégias de controle da TB foram sendo adaptadas ao contexto prisional considerando os seguintes aspectos: i) as altas taxas de tuberculose no sistema carcerário, com intensificação da transmissão, requerem a associação de estratégias de detecção da tuberculose por meio da demanda espontânea e pela busca ativa de casos no momento do ingresso e entre a população já encarcerada; ii) barreiras ao acesso às ações e ao serviço de saúde dificultam a detecção de casos e adesão ao tratamento de TB; iii) estas barreiras estão relacionadas a aspectos estruturais da prisão e às representações e práticas dos diferentes atores que integram a comunidade carcerária, sua transformação implicando na implementação e ações de informação, educação e sensibilização voltadas para os doentes e para os diferentes atores que integram a comunidade; iv) a supervisão direta da ingestão do medicamento é difícil de ser implementada por razões operacionais e pelo caráter disciplinar que a supervisão adquire neste contexto, indicando a adoção de estratégia de acompanhamento do tratamento que consiste na consulta de enfermagem mensal e na entrega semanal da medicação diretamente ao paciente por profissional de enfermagem. De acordo com a responsável pelo programa, este modelo, contudo, não se constitui em um modelo acabado. Um novo estudo da transmissão da tuberculose com base na biologia molecular (ainda não publicado) mostrou que a maioria dos casos de TB, na unidade estudada, foi resultado de infecções recentes, provavelmente adquiridas na prisão e relacionadas com as condições de confinamento, em celas coletivas, superlotadas sem as mínimas condições de ventilação e iluminação e com muitas restrições de acesso dos detentos às ações de saúde. Esse estudo traz evidências de que, neste contexto, a redução da transmissão intra-institucional da tuberculose não pode ser alcançada apenas pela ação do PCT/SEAP, mas requer ações sobre as próprias condições de encarceramento e envolve decisões políticas relativas ao direito à vida e à saúde das pessoas privadas de liberdade. Diante disso, novas estratégias visando à regulamentação da arquitetura das prisões assim como o incentivo a novas formas de participação e controle social nas prisões vão tomando forma e se constituindo novos objetivos, redimensionando o alcance das ações do PCT para o controle da tuberculose nas prisões. De acordo com um dos gestores entrevistados: Na verdade o que temos feito é uma política de redução de danos, não temos desenvolvido ações para, efetivamente, prevenir a tuberculose ou mesmo reduzir a incidência, a freqüência da doença. O que temos feito é evitar que as pessoas morram, é diminuir o sofrimento causado pela doença e tentar fazer com que elas se curem. Quer dizer, identificar o mais precocemente possível os casos e tratá-los. Mas, o que achamos que realmente pode contribuir pra reduzir a freqüência da tuberculose, além do diagnóstico e tratamento dos casos, é a melhoria das condições de ventilação iluminação e de superpopulação das prisões, mas que ainda não está sendo discutida 51

63 aqui no Rio, nem no Brasil Eu acho que diminuição real do número de casos a gente não vai ter tão cedo (G-01). Diante do exposto, verifica-se que o PCT/SEAP busca alcançar os seguintes objetivos intermediários: aumentar a detecção de casos de tuberculose; assegurar a continuidade do tratamento e elevar as taxas de cura, a fim de reduzir as complicações da doença, melhorar a qualidade de vida das pessoas presas e reduzir a mortalidade da doença. Seu modelo de ação baseia-se na detecção dos casos por meio da demanda espontânea, no tratamento dos doentes, enfatizando, em razão do contexto, a busca ativa de casos, o acompanhamento do tratamento, ações de informação e sensibilização da comunidade carcerária e a vigilância epidemiológica, além de buscar a construção de uma rede de apoiadores comprometidos com a luta contra a tuberculose e o desenvolvimento de novas estratégias de saúde no contexto carcerário. Analisando os documentos do programa é possível identificar que o PCT/SEAP fundamenta suas ações na garantia de acesso ao diagnóstico e ao tratamento; na garantia de acesso ao medicamento; na oportunidade de acesso ao serviço de saúde durante o tratamento; na educação e informação sobre a doença e a importância do tratamento regular além de apoiar-se em um sistema de informação para gestão de casos e vigilância epidemiológica. Assim, para alcançar seus objetivos desenvolve ações voltadas para atender os seguintes componentes: detecção de casos de TB a partir da demanda espontânea; acompanhamento do tratamento auto-administrado com entrega semanal da medicação por profissional de saúde; ações de informação, educação e sensibilização da comunidade carcerária; busca ativa de casos no ingresso e na população já encarcerada e um sistema de informação e de vigilância epidemiológica. A partir de 2008, O PCT/SEAP realizou uma mudança em seu desenho buscando integrar suas ações às equipes de saúde das unidades prisionais. De acordo com os documentos do programa, este deslocamento do tratamento para as equipes das UPs relacionava-se aos seguintes objetivos. Aumentar a demanda espontânea, melhorar o acompanhamento do tratamento e o registro dos casos por meio da melhora da organização do serviço e de sua articulação com o programa, promovendo a capacitação dos profissionais, fornecendo a estrutura para a realização do exame de baciloscopia pela equipe local, estabelecendo o fluxo de informações entre o programa e a equipe local e implantando, nos serviços de saúde das unidades prisionais, o Livro de Sintomáticos Respiratórios, para o registro dos casos suspeitos, e o Livro de Acompanhamento do Tratamento para registro das informações relativas ao acompanhamento do tratamento de cada doente. Esta mudança também visava uma melhora da adesão ao tratamento pelo fortalecimento do vínculo entre o 52

64 profissional de saúde e as pessoas em tratamento, fortalecendo a motivação e o compromisso do doente e da equipe local com o controle da tuberculose. Por outro lado, a maior visibilidade dada ao problema/programa pelo desenvolvimento das ações no espaço prisional e pela maior circulação da informação poderia contribuir para a sensibilização/envolvimento da comunidade carcerária para o problema da TB na prisão. Este movimento foi possível porque, para atender aos requisitos do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, foram contratados enfermeiros para integrar as equipes de saúde das unidades prisionais, dando-lhes um novo perfil e proporcionando ocasião para uma reorganização das ações de saúde no sistema penitenciário do estado. Diante desta nova configuração das equipes de saúde das unidades prisionais o PCT/SEAP acreditou haverem condições para transferir para as equipes locais o acompanhamento do tratamento e fortalecer a detecção de casos. Esperava poder contar com uma equipe coordenada e orientada por um profissional com nível de instrução superior que poderia se responsabilizar pelo acompanhamento do tratamento e pela detecção de casos, coordenando e orientando o trabalho dos técnicos. Neste novo desenho do programa, a Equipe do PCT/SEAP, que realizava o acompanhamento do tratamento dos doentes nas unidades prisionais, passou a realizar a supervisão das ações do programa no nível local, além de fazer o controle das altas, transferências e liberdades, atividade muito importante para a garantia da continuidade do tratamento e para registro do desfecho dos casos, já que os presos são constantemente transferidos de uma unidade à outra e também deixam o sistema penitenciário por motivo de livramentos ou fuga. O supervisor, que vai à unidade mensalmente, também funciona como referência do Programa para a equipe que, no entanto, pode se dirigir diretamente a Chefe de Enfermagem responsável pela equipe de supervisão do PCT em caso de qualquer dificuldade. A partir de abril de 2010, o programa vem realizando nas 10 unidades com maior número de casos, inclusive na unidade A, reuniões mensais como as pessoas presas em tratamento de tuberculose para informar e orientar os doentes, fortalecendo a adesão. A operacionalização do programa ocorre da seguinte maneira: A detecção de casos de TB a partir da demanda espontânea é responsabilidade das equipes de saúde das unidades prisionais. Baseadas na solicitação de atendimento pelas pessoas presas que procuram o ambulatório de saúde, cabe às equipes das UPs manter uma atitude de acolhimento dos doentes e de vigilância diante da tuberculose, encaminhando os casos suspeitos ao Sanatório Penal para diagnóstico e início do tratamento, caso a suspeita seja 53

65 confirmada. A busca de sintomáticos respiratórios também cabe à equipe local, que deve colher a baciloscopia que é recolhida semanalmente pela equipe do PCT. O acompanhamento do tratamento dos doentes nas unidades prisionais é feito pelas equipes de saúde das unidades prisionais, sendo auto-administrado, com entrega semanal da medicação diretamente ao paciente por profissional de saúde, que deve pesar o paciente, colher escarro para baciloscopia de controle mensal de todos os casos em tratamento e registrar o acompanhamento em livro próprio e no prontuário de saúde. Cabe ao enfermeiro da equipe realizar a consulta mensal. Nos casos onde não há enfermeiros, cabe à equipe do PCT realizar a consulta mensal e encaminhar os pacientes ao Sanatório Penal para avaliação no 2º e no 6º mês de tratamento. Para fortalecer a adesão, em unidades com maior número de casos e com maior dificuldade de acesso ao serviço, o PCT está desenvolvendo grupos de adesão com as pessoas presas em tratamento para TB. A medicação é entregue mensalmente às unidades pela equipe do PCT que também faz a supervisão do atendimento e o controle das altas, transferências e liberdades. Este acompanhamento da movimentação dos doentes no sistema penitenciário é muito importante para a garantia da continuidade do tratamento e para registro do desfecho dos casos já que os presos são constantemente transferidos de uma unidade à outra, além de também deixarem o sistema penitenciário por motivo de livramentos ou fugas. A baciloscopia, a cultura, o teste de sensibilidade e a radiografia que são exames necessários para o diagnóstico e acompanhamento dos casos são feitos no laboratório do Sanatório Penal que recebe capacitação, supervisão e fiscalização do LACEN estadual. A medicação é fornecida pelo Governo Federal e distribuída mensalmente pelo município do RJ ao sistema penitenciário baseado no numero anual de notificações. A informação e sensibilização da comunidade carcerária é uma atribuição da equipe do PCT que realiza atividades junto aos inspetores de segurança e administração penitenciária (ISAP), nas unidades prisionais e na Escola de Gestão Penitenciária, e também junto aos presos, em parceria com as equipes locais. É responsável também pela capacitação dos profissionais de saúde das unidades prisionais e do Sanatório Penal. A informação sobre a doença e conscientização do paciente sobre a importância do tratamento regular são atribuições de todos os profissionais de saúde que atendem aos pacientes. Desde agosto de 2010 a busca ativa de casos no ingresso voltou a ser realizada sistematicamente pela equipe do programa Com a regionalização da entrada dos presos provenientes das POLINTER e das delegacias de polícia, todos os detentos que ingressam nas 54

66 unidades prisionais do Complexo de Gericinó (Bangu) estão sendo submetidos à avaliação de saúde, que inclui o screening radiológico para tuberculose. Assim, todos os ingressos independentemente da existência de sintomas, são submetidos à radiografia digital de tórax e coleta de escarro quando indicada. A busca ativa de TB na população já encarcerada não é realizada sistematicamente. Ela é realizada pela equipe do programa quando avaliada a conveniência. Estão sendo realizados estudos com relação à busca ativa de casos que poderia ser limitada às unidades com maior número de casos. O sistema de informação e de vigilância epidemiológica foi criado e é alimentado pelo PCT/SEAP a partir do livro de registro de atendimentos e dos prontuários de saúde. Este sistema permite ao PCT/SEAP avaliar a situação da tuberculose e acompanhar os casos em tratamento. A Notificação dos Casos é feita apenas pelo Sanatório Penal, onde todos os tratamentos realizados no sistema penitenciário do Estado são iniciados. Cabe ao PCT do Município do Rio de Janeiro a digitação e transferência dos dados ao SINAN. Assim, para a realização deste estudo da implementação do PCT/SEAP em uma unidade do sistema penitenciário do estado, buscou-se verificar como está ocorrendo a implementação das ações considerando as seguintes dimensões: detecção de casos; acompanhamento do tratamento e registro dos casos pela equipe local, informação e participação da comunidade carcerária além de buscar identificar a visão dos atores estratégicos acerca do problema da tuberculose e do PCT/SEAP no contexto da prisão. 4.4 Aspectos epidemiológicos e monitoramento das ações 33. Denis & Champagne (40) sinalizam que o grau de certeza com que se podem tirar conclusões teóricas em um estudo de caso diz respeito à correspondência entre os indicadores e os conceitos a que estão referidos, sendo importante definir desde o início do estudo o tipo e a fonte dos dados a serem colhidos e quais procedimentos se quer observar. No desenvolvimento das estratégias de controle da tuberculose o número de casos detectados e a taxa de incidência informam acerca da situação epidemiológica da tuberculose, mas também refletem a capacidade do serviço de saúde de detectar os casos (passiva ou ativamente). Desse modo, uma elevação ou redução das taxas não representa necessariamente uma piora ou melhora da situação epidemiológica, podendo refletir mudanças tanto no perfil da população 33 Toda esta discussão acerca da análise dos dados epidemiológicos do programa foi feita com Dra. Alexandra Sanchez, responsável pelo PCT/SEAP e com Dr. Bernard Larouzé, pesquisador visitante da FIOCRUZ que vem participando dos estudos realizados no sistema penitenciário do Rio de Janeiro desde

67 quanto na implementação das ações de controle. Assim, são diversas as hipóteses que precisam ser consideradas na análise desses indicadores. Uma série histórica das taxas de incidência no sistema penitenciário, entre os anos 2000 a 2010, mostra um aumento progressivo e expressivo das taxas de incidência no Sistema Penitenciário a partir de 2003, chegando a atingir, em 2005, seu maior índice, alcançando 3.532/ presos. Observa-se também, desde então, um declínio nestas taxas, chegando, em 2009, a uma incidência de 2.451/ Comparando o desenvolvimento destas taxas no sistema penitenciário e na unidade A, verifica-se que, em termos gerais, a situação da unidade prisional A acompanha a do sistema, exceto em 2002/2004 e 2007/2008/2009. Gráfico 1: Taxas de Incidência de tuberculose na unidade A e Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro A elevação da taxa de incidência da unidade A em 2003 e sua queda em 2004 podem estar relacionadas a um efeito benéfico do inquérito de TB realizado em meados de 2002 nesta unidade no âmbito de um projeto de pesquisa visando demonstrar a importância de TB e a necessidade de implantação de ações de luta mais eficazes Em 2008 observa-se outro aumento das taxas de incidência na unidade A em relação ao sistema (a unidade A contribuiu com mais de 10% dos casos detectados no sistema). Vários fatores não excludentes podem estar implicados, alguns relacionados à situação epidemiológica e outros a questões operacionais. A modificação epidemiológica pode estar relacionada ao fato de ter havido, em 2006, uma mudança brusca no perfil desta unidade com troca total da população por outra. Estudo realizado em três prisões do RJ mostrou que as 56

68 taxas de incidência podem variar segundo o perfil, a forma de organização social (facção) da população de cada unidade prisional (26). Desse modo, se poderia pensar que a mudança no perfil da população da unidade A pode ter levado para lá uma população mais vulnerável à TB, contribuindo para a elevação da taxa de incidência. O aumento da taxa pode também estar relacionado com melhora da detecção dos casos relacionada a uma nova organização do PCT com investimento em capacitação dos profissionais de saúde e a inclusão de um enfermeiro na equipe de saúde das unidades, inclusive na unidade A, no início de Assim, ainda que não se possa estabelecer uma relação de causalidade linear, o aumento na taxa de incidência em todo o sistema fortalece a hipótese de um efetivo aumento na detecção de casos. Além da taxa de incidência, um outro indicador importante a ser considerado é a taxa de cura. Na prisão estudada estas taxas se mantêm constantes. Embora estejam abaixo do recomendado pela OMS (85%), estão mais altas (74%) do que as taxas médias do sistema penitenciário do RJ (69%) e muito superiores às taxas de cura de outros sistemas penitenciários de outros estados brasileiros. Esta taxa é ainda superior à taxa do município (67%) e do estado do RJ (69%) e da taxa nacional (70% em 2008). Gráfico 2: Taxas de Cura de Tuberculose na Unidade A e no Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro O aumento da taxa de incidência e da taxa de cura na unidade A no período que vai de 2007 a 2009, permitem supor mudanças no processo de implementação do programa que facilitaram o alcance destes resultados. Que mudanças foram estas? Como entendê-las? De acordo com Potvin e Bisset (51) para entender como um programa promove transformações esperadas e inesperadas em um espaço e tempo particular, o avaliador não tem outra escolha a 57