Cuidados paliativos ao fim da vida. Finitude e morte. Silvana de Araújo Silva Médica Geriatra CIAPE 2008

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1 Cuidados paliativos ao fim da vida. Finitude e morte. Silvana de Araújo Silva Médica Geriatra CIAPE 2008

2 INTRODUÇÃO Envelhecimento populacional como fenômeno mundial Novas condições clínicas Mudanças na sociedade Mudanças na organização familiar

3 INTRODUÇÃO Predomínio de doenças crônicodegenerativas De evolução lenta, causando muito sofrimento ao paciente e à família Levam ao comprometimento funcional causando dependência

4 INTRODUÇÃO Nos idosos a morte pode ser lenta, com muito sofrimento físico, mental, social, emocional e espiritual Novas formas de morrer - medicalização da morte

5 INTRODUÇÃO Reconhecer o processo de morrer é tão importante quanto dar um diagnóstico Assegurar uma morte digna (cuidados de higiene e conforto, controle de sintomas e alívio da dor)

6 INTRODUÇÃO Mesmo na fase terminal de uma doença, a qualidade de vida dos pacientes pode ser mantida em níveis satisfatórios, utilizando-se adequadamente as técnicas da paliação

7 CONCEITOS BÁSICOS A medicina paliativa é a especialidade médica que objetiva proporcionar a melhor qualidade de vida possível àqueles pacientes com doença muito avançada, sem qualquer possibilidade de cura ou reversão de sua condição de saúde

8 CONCEITO DA OMS A medicina paliativa é o estudo e o controle de pacientes com doença ativa, progressiva e avançada, para quem o prognóstico é limitado e a assistência é voltada para a qualidade de vida (alívio da angústia e do sofrimento).

9 CONCEITO DA OMS A OMS considera como paliativos aqueles cuidados totais ativos Fundamental: o controle da dor e de outros sintomas Controle de problemas psicológicos, sociais e espirituais

10 MEDICINA PALIATIVA Utiliza técnicas que aumentam o conforto, mas que não interferem na sobrevida O objetivo não é de mudar o curso natural da doença O objetivo é abordar complicações conseqüentes, intercorrências e de qualquer sintoma que cause sofrimento

11 MEDICINA PALIATIVA Os cuidados paliativos não interferem no curso natural da doença Suas ações não visam apressar ou retardar a morte Não tem caráter curativo, mas fundamentalmente de dar conforto ao paciente

12 PRINCIPAL OBJETIVO O controle adequado dos sintomas que surgem durante a evolução da doença incurável, avançada, terminal Sintomas que causem qualquer tipo de sofrimento irão influenciar a qualidade de vida e a dignidade da morte

13 ABORDAGEM AO PACIENTE É de ampla dimensão Inicia-se no diag. da patologia incurável Multidisciplinar e interdisciplinar Avaliações periódicas/freqüentes Priorizar sintomas sofrimento Prescrição atualizada, coerente e criteriosa

14 CUIDADOS PALIATIVOS Aliviam sintomas angustiantes Afirmam a vida Consideram a morte processo natural Não buscam acelerar ou retardar a morte Integram os aspectos psicológicos e espirituais da atenção ao paciente

15 CUIDADOS PALIATIVOS (WHO, 2002) Oferecem sistema de apoio para os pacientes viverem ativos até a morte Se valem de abordagem multiprofissional p/ atender pacientes e familiares, inclusive no luto SN Aumentam a qualidade de vida Podem influenciar positivamente o curso da doença

16 CUIDADOS PALIATIVOS (WHO, 2002) Tem como foco a pessoa, e não a doença ou órgão É indicada para qualquer paciente com doença que ameaça a vida Indicada para o idoso com fragilidade, declínio funcional e falência orgânica Deve ser ampliada além da Oncologia Pode ser oferecida em hospitais, asilos e domicílios, hospices

17 CUIDADOS PALIATIVOS (WHO, 2002) Não se deve retardar seu início A intervenção deve ser rápida, intensiva, dinâmica e resolutiva Via subcutânea se via oral não for possível Hipodermóclise: técnica simples, segura, indolor, com baixo risco de complicações, altamente eficaz

18 EQUIPE DA PALIAÇÃO Deve ser bem treinada, capacitada Deve ter capacidade de compreender o doente e a família Deve ter empatia e bom humor Deve se basear nas necessidades do doente e familiares e não no prognóstico da doença

19 SINTOMAS MAIS PREVALENTES Fadiga, emagrecimento Dor de forte intensidade Dispnéia, tosse Náuseas, vômitos, disfagia, constipação, diarréia, anorexia Confusão mental, depressão, ansiedade Agitação, insônia, tristeza

20 PROPRIEDADES DO DOENTE TERMINAL Tem intenso catabolismo Perda de massa muscular Tem resposta individual ao tratamento Idoso: alteração da farmacocinética

21 FARMACOLOGIA Analgésicos não-opióides e opióides Antinflamatórios esteróides e AINE Antieméticos Ántipsicóticos Antibióticos Protetores de mucosa gástrica Laxativos

22 PATOLOGIAS: ONCOLOGIA ¾ das mortes por câncer ocorrem em idosos Metade deles morrem com dor de forte intensidade Mais comuns (mulheres): mama, pulmão, cólon, reto Homens: pulmão, próstata, colorretal Em geral, os pacientes não ficam dependentes (apenas em fases avançadas), mas precisam de apoio psicológico e informação desde o diagnóstico

23 PATOLOGIAS: ICC Mortalidade em 5 anos: 80% Dispnéia provoca muita angústia Morte gradual ou súbita Dificuldade de entendimento dos familiares do arsenal terapêutico Desconhecimento do paciente em relação a seu diagnóstico e prognóstico

24 PATOLOGIAS: DEMÊNCIA Sintomas comuns: confusão mental, incontinência urinária, anorexia, humor deprimido, constipação, dor. Sofrimento físico e emocional intensos Fundamental o respeito aos valores e preferências do paciente

25 TRATAMENTO DA DOR Individualizado Via mais fisiológica (oral, retal, SC), EV Evitar a via IM Administrar analgesia regular e não de demanda

26 Tratamento não-farmacológico Tratamento fisiátrico e fisioterapia Abordagem psíquica Terapia ocupacional: reabilitação (atividades laborativas e simulações de AVD) Cirurgias, RT, QT, bloqueios anestésicos

27 Tratamento farmacológico Dor de leve intensidade: medicações não-opióides (paracetamol e AINE)+DA Dor leve a moderada: analgésicos opióides (codeína, propoxifeno, tramadol) +DA Dor moderada a intensa: morfina, buprenorfina, oxicodona, metadona ou fentanil + DA Pode-se associar AINE + opióide

28 AINE Ibuprofeno = menor toxicidade,menos eficaz Indometacina = mais potente, mais toxicidade Naproxeno e diclofenaco Tentar menor dose eficaz e ajustar a dose a cada 2 a 3 dias Efeitos colaterais tipo A e tipo B Inibidores da COX-2 seletivos preferidos

29 Opiódes Mitos e preconceitos Dependência e tolerância = inerentes ao uso Abuso pelo paciente raro Meperidina contra-indicada para longo prazo (desenvolve tolerância mais rapidamente) Efeitos colaterais passíveis de terapêutica adicional

30 OPIÓIDES: PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS Sedação Constipação Intestinal Náuseas e vômitos Prurido Retenção urinária Mioclonia Depressão respiratória

31 Tratamento farmacológico Medicações adjuvantes: fármacos cujos efeitos primários não consiste em analgesia, mas que, em conjunto com analgésicos, melhoram este efeito Ex: AD e anticonvulsivantes na dor neuropática Outros: neurolépticos, corticóides, BZD, antihistamínicos, psicoestimulantes, anestésicos locais

32 TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS Dispnéia: causa muita angústia, pode ser aliviada com opiáceos (morfina), O2, ventilador, abrir janelas Anorexia: respeitar o desejo do paciente, tranqüilizar a família, fracionar a dieta, preparar alimentos com cheiro e aspecto apetitoso, uso de baixas doses de corticóides e AD tricíclicos

33 TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS Desconforto geral: gelo na boca, higiene bucal Náuseas: buscar e tratar causas: constipação crônica, lentificação do esvaziamento gástrico, obstrução intestinal, efeito colateral de opióide e outros fármacos, DHE, gastrite, úlcera, etc

34 TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS Constipação intestinal: muito comum, multifatorial, deve ser sempre abordada Confusão mental: frequente e angustiante para paciente e familiares, multifatorial, abordar a causa, usar medidas não- farmacológicas e, quando necessário, farmacológicas.

35 TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS Depressão: há benefício em se abordar, metilfenidato pode ser boa opção Ansiedade, insônia e agitação: buscar possíveis causas. Usar drogas. Pode-se tentar as técnicas de relaxamento e meditação.

36 COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE Dizer a verdade sempre, mas reconhecer a esperança e negação por parte do paciente e familiares O profissional DEVE dar as más notícias, mas deve saber fazê-lo Dar as notícias com sensibilidade, em um ambiente de apoio, no ritmo do paciente, sempre com abertura para novas perguntas

37 COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE Deve-se ter tempo para abordagem sem interrupções A privacidade é fundamental Separar a mensagem do mensageiro Ambiente físico agradável Postura do profissional Escuta do paciente

38 Morte Processo natural e inevitável Formas distintas: depende da cultura, do meio, da assistência recebida Importante manter sua dignidade, sem intervir no que é fisiológico A paliação deve incluir plano de cuidados individualizado, contemplando objetivos do paciente e limites impostos pela doença

39 Morte Sensação de medo é aliviada pela atuação da equipe de paliação Medos: de dor, de morrer só, de sufocação, de perda de controle, de perder a dignidade, de incomodar familiares Estimular a resolução de conflitos legais, sociais, financeiros e familiares Suporte psicológico

40 RECONHECIMENTO DA MORTE IMINENTE Mudança no sensório, presença recente de confusão mental, fadiga intensa, recusa alimentar, não aceitação de via oral Flutuação dos sinais vitais Respiração ruidosa (congestão dos brônquios ou relaxamento do palato)= abordar com ipratrópio

41 Montaigne Seja quando for que a vossa vida se acabe, fica inteira. A utilidade da vida não está no prazo, mas no uso.tal houve que durou muito e viveu pouco...