Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos?

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1 Rev Bras Cardiol Invas Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas Artigo de Revisão Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Jamil Abdalla Saad 1,2,3, Cirilo Pereira da Fonseca Neto 2,3, Leonardo Pereira de Mendonça 2, Eduardo Kei Marquesini 1 RESUMO A melhor abordagem da coronariopatia não-aguda tem sido objeto de discussão e destaque através de estudos comparativos, especialmente entre o tratamento conservador e o invasivo percutâneo e entre este e a abordagem cirúrgica. Diferentemente da coronariopatia aguda, na qual o benefício do tratamento intervencionista com o emprego dos stents convencionais está bem estabelecido, na coronariopatia crônica, os estudos comparativos realizados em épocas passadas, tecnologicamente defasados, não demonstram claramente este benefício. Some-se a isto o menor risco da população-alvo no que concerne à ocorrência de eventos cardíacos adversos, o que faz com que para uma conclusão definitiva, a respeito da superioridade de uma abordagem sobre outra, sejam necessários períodos mais longos de evolução dos pacientes do que os habitualmente previstos em muitos estudos. Em decorrência das limitações dos estudos individuais, as metanálises também não resolvem adequadamente esta questão. Esta revisão tem por objetivo avaliar os estudos comparativos entre tratamento conservador X tratamento percutâneo, neste cenário, buscando atualizá-los às condições tecnológicas atuais e à prática contemporânea da Cardiologia Intervencionista, onde destaca-se o emprego dos stents farmacológicos como principal arma no combate à reestenose, referida como calcanhar de Aquiles das angioplastias, controlando-a e, em alguns casos, eliminando-a. DESCRITORES: Angina pectoris, terapia. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Revascularização miocárdica. Infarto do miocárdio. Arteriosclerose coronária. Coronariopatia. SUMMARY Percutaneous Myocardial Revascularization for Chronic Coronary Failure: Is it for Everyone? The best approach for non-acute coronariopathy has been highlighted and the focus for discussion in comparative studies, especially between conservative treatment and percutaneous invasive treament, and between the latter and the surgical approach. Differently from acute coronariopathy, where the benefit of interventional treatment with conventional stents is well established, comparative studies carried out in the past have not clearly shown the same benefit for chronic coronariopathy. A lower risk of the target population in regard to the occurrence of cardiac adverse events should be added. A definite conclusion on the superiority of one approach over the other will require longer periods of patients course as compared to what has been shown in current studies. Due to individual studies limitations, meta-analyses do not properly address the issue. Against such scenario, the present review aims at assessing studies comparing conservative versus percutaneous treatment while trying to update them to the current technological conditions and to the contemporary practice of Interventional Cardiology, where the use of drug eluting stents has been considered the key device to fight restenosis referred to as the heel of Acchilles of angioplasties to control it, and in some cases, to eliminate it. DESCRIPTORS: Angina pectoris, therapy. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Myocardial revascularization. Myocardial infarction. Coronary arteriosclerosis. Coronariopathy. 1 Serviço de Hemodinâmica - Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG. 2 Serviço de Hemodinâmica - Hospital Socor, Belo Horizonte, MG. 3 Instituto de Hemodinâmica de Betim, MG. Correspondência: Jamil Abdalla Saad. Rua Nunes Vieira, Santo Antônio - Belo Horizonte, MG - CEP saadja@uol.com.br Recebido em: 11/11/2005 Aceito em: 30/11/ JamilSaad.p65 16

2 The feasibility of a procedure is not the best indication to do it Dr. David R. Holmes Jr. (Cardiologista Intervencionista - Mayo Clinic) Após a introdução da angioplastia coronária na prática cardiológica e seguindo-se seu extraordinário desenvolvimento tecnológico, assistimos a uma progressiva ampliação das indicações das intervenções coronárias percutâneas nas diversas formas de apresentação clínica das coronariopatias. Se para as síndromes coronárias agudas o benefício da abordagem invasiva sobre o tratamento conservador tornou-se evidente a partir do emprego dos stents associados à farmacoterapia adjunta (antiplaquetários e antitrombóticos) 1,2, muita controvérsia ainda persiste em relação ao papel do tratamento invasivo na coronariopatia não-aguda. Contribui para esta indefinição a menor ocorrência de eventos adversos maiores (óbito e IAM) neste contexto, o que pode tornar necessário, quando se pretende uma análise comparativa, o seguimento dos pacientes em longo prazo, a fim de se obter uma conclusão definitiva acerca da superioridade de uma estratégia sobre a outra. Além disto, os estudos comparativos realizados nos últimos 15 anos, que servem de referência para a decisão clínica e inclusive para a formulação de diretrizes, disponibilizaram em sua maioria exclusivamente a angioplastia com balão, no braço invasivo da análise, o que representa uma sensível limitação desta forma de tratamento. Assim, parece-nos oportuna a análise dos dados comparativos disponíveis sobre o desempenho da intervenção percutânea no tratamento da insuficiência coronária crônica, referentes a um período tecnológico, buscando interpretá-los e adequá-los à época atual, em que os stents são a rotina da cardiologia intervencionista e mais ainda, os stents farmacológicos seu mais notável avanço. ESTUDOS COMPARATIVOS ANGIOPLASTIA X TRATAMENTO CLÍNICO Anos 90 (era pré-stent) Uma considerável quantidade de estudos comparativos entre angioplastia e tratamento conservador da coronariopatia crônica foi publicada nos anos 90, em cenários diversos, testando alternativas variadas e, muitas vezes, com critérios nem sempre objetivos de sucesso, especialmente no braço intervencionista da análise. A conclusão de parte destes estudos (ACME e ACIP) 3,4 é que a angioplastia é freqüentemente mais adequada para o controle de sintomas ou para uma melhor tolerância ao esforço que o tratamento clínico, podendo, em pacientes de maior gravidade, reduzir a mortalidade. Dois outros estudos, AVERT 5 e RITA 2 6, mostraram resultados diversos. O estudo AVERT 5, envolvendo pacientes de menor risco, comparou a angioplastia contra tratamento hipolipemiante agressivo (80 mgdia), cujo resultado foi a redução de eventos isquêmicos (sem significância estatística) ao final de 18 meses, no grupo tratado de maneira conservadora (21% X 13%). Destaca-se o fato do estudo AVERT 5 comparar a revascularização miocárdica com a prevenção secundária de eventos cardiovasculares, valendo-se para tal de posologia pouco usual na prática clínica (80 mg diárias de atorvastatina). Ainda que cerca de 70% dos pacientes do braço intervencionista tenha recebido tratamento hipolipemiante (bem menos agressivo), estas opções devem ser vistas como complementares e não mutuamente exclusivas, na medida em que o implante de stents (utilizados em apenas 30% dos pacientes, do braço invasivo, no estudo AVERT) com o uso concomitante de hipolipemiantes é conduta obrigatória na boa prática clínica, testada inclusive em ensaios clínicos. O estudo RITA-2 6, com acompanhamento de 2,7 anos, concluiu por redução de mortalidade e IAM no grupo conservador (6,3% X 3,3%), havendo, por outro lado, benefício do tratamento invasivo na redução de sintomas dos pacientes com angina mais intensa. No grupo intervencionista, utilizou-se stents em apenas 7,6% dos pacientes, não havendo menção ao emprego de tienopiridínicos ou inibidores da glicoproteína IIb-IIIa. A evolução tardia (7 anos) do estudo RITA-2 7 revela a importância da análise em longo prazo desta questão, já que 35% dos pacientes do grupo clínico necessitaram de alguma forma de revascularização, sendo 15% já no primeiro ano, o que certamente contribuiu para sua evolução oligossintomática, na medida em que utilizou-se a análise intenção de tratar. A apresentação e publicação do estudo MASS I 8 (Cirurgia X Balão X Tratamento clínico), cujo objetivo primário era a avaliação combinada de óbito, IAM e angina refratária necessitando de revascularização, suscitou dúvidas inclusive sobre o benefício da revascularização percutânea da artéria descendente anterior, pois o grupo submetido a tratamento percutâneo apresentou pior evolução nesta comparação(3% X 17% X 24%). Contestação formal a estes achados é a análise do banco de dados da DUKE University (Registro) 9, compreendendo aproximadamente pacientes acompanhados por um período médio de 5 anos, em que o emprego da angioplastia por balão acarretou benefício em termos de redução de mortalidade comparado ao tratamento clínico em alguns subgrupos e, especialmente, nas lesões proximais da artéria descendente anterior. Uma grande dificuldade na aceitação dos resultados destes estudos comparativos é que o critério de sucesso do grupo submetido à angioplastia com balão nunca foi objetivamente mencionado, numa era em 17 JamilSaad.p65 17

3 que o receio das complicações agudas da técnica levavam-nos a aceitar resultados freqüentemente subótimos como adequados, o que tem impacto nos índices futuros de reestenose. Uma metanálise 10, envolvendo a maioria destes estudos (6 estudos comparativos compreendendo 953 pacientes), mostrou o benefício da angioplastia na redução de sintomas às custas de maior necessidade subseqüente de revascularização. Estudos da era stent Comparações entre tratamento conservador versus invasivo com emprego de stent foram realizadas em grupos de pacientes de baixo e alto risco. O estudo de Hambrecht et al. 11, realizado na Alemanha (Universidade de Leipzig), com 101 pacientes de baixo risco (foram excluídos pacientes com SCA, IAM < 2 meses, lesão de tronco CE > 25%, lesão proximal de DA, FE < 40%, tabagistas e diabetes mellitus insulino-dependente, entre outros), mostrou a importância da mudança de hábitos, como a realização de exercício físico monitorado no tratamento da coronariopatia. Ao final de 1 ano, os resultados, neste pequeno grupo de pacientes, mostraram que a sobrevida livre de eventos do grupo randomizado para exercício (51 pacientes) superou à do grupo invasivo (88% X 70%), especialmente pela necessidade de mais revascularizações adicionais no grupo invasivo. Deve-se notar que este intervalo de tempo (1 ano) é suficiente para avaliar a história natural da reestenose no grupo invasivo, porém não o é para o tratamento conservador que necessita de mais tempo para mostrar suas deficiências (aderência e entusiasmo dos pacientes aos exercícios propostos, além de revascularizações adicionais freqüentemente necessárias neste grupo). O estudo TIME 12 avaliou o benefício da conduta invasiva em pacientes acima de 75 anos e concluiu pela vantagem desta estratégia na prevenção de eventos não-fatais, quando comparada ao tratamento conservador (39% X 20%). A sobrevida também foi maior quando a revascularização foi realizada no primeiro ano de randomização. Some-se a isto o fato de 46% dos pacientes no grupo conservador necessitarem de revascularização no primeiro ano de evolução. Outro interessante estudo realizado com pacientes estáveis e assintomáticos e com IAM prévio 13 mostra o benefício em longo prazo (acompanhamento médio de 56 meses) da intervenção percutânea na artéria relacionada ao infarto (ainda que com o emprego de stents em apenas 17% dos casos), favorecendo fortemente a tese da artéria aberta em pacientes estáveis e uniarteriais pós-iam (Tabela 1). Embora tenha-se discutido o fato dos stents serem capazes de reduzir a mortalidade nas intervenções percutâneas, uma metanálise recente dos estudos comparativos balão X stent destaca esta capacidade dos stents convencionais 14, bem como parece indiscutível a indicação desta terapêutica em vasos de fino calibre 15, o que comprova que a adoção desta prática representa grande vantagem para a cardiologia intervencionista 16. Uma nova metanálise 17, incluindo estes estudos comparativos de tratamento conservador versus intervenção percutânea com e sem stents, compreendendo pacientes tratados em 11 ensaios clínicos randomizados, não confere à conduta invasiva a capacidade de reduzir óbito, IAM ou necessidade de revascularizações subseqüentes. BENEFÍCIO DOS STENTS FARMACOLÓGICOS A introdução dos stents farmacológicos na prática da cardiologia intervencionista representou benefício significativo na redução da reestenose e, conseqüentemente, da necessidade de revascularização da lesão tratada 18. Estes índices são, de maneira uniforme, menores que 10% e próximos a 5% em casos de menor complexidade. Cumpre lembrar que 50 a 60% dos pacientes incluídos nestes estudos apresentavam-se em quadro clínico de angina estável (RAVEL=52%, SIRIUS=59%, TAXUS IV=60%) 19-21, o que nos permite dizer que seus resultados são perfeitamente aplicáveis a esta condição clínica. A sobrevida livre de eventos de pacientes que receberam esta tecnologia supera os 90% aos 12 meses, resultados que têm se mostrado duradouros em acompanhamento de mais longo prazo, como mostram as curvas de sobrevida livre de eventos do estudo RAVEL ao final de 3 anos 22 (Figura 1). Se simulássemos a comparação dos resultados dos estudos com stents farmacológicos com os do estudo de Hambrecht et al. 11 (angioplastia X exercício físico controlado), obtería- TABELA 1 Tratamento Invasivo X Conservador em pacientes com IAM prévio recente Desfecho Invasivo Conservador p Mortalidade 04% 11,2% 0,02 Livre IAM + Revascularização 80% 066% 0,05 Revascularização 17% 024% Livre de sintomas 77% 061% 18 JamilSaad.p65 18

4 crônica que possam se beneficiar de uma terapêutica anti-isquêmica, eficaz e duradoura como temos condições de oferecer na atualidade, complementada evidentemente pela prevenção secundária medicamentosa de eventos e pela apropriação dos hábitos de vida à sua nova condição de saúde. Incluem-se nesta condição os pacientes que tenham apresentado infarto prévio recente, as lesões da artéria descendente anterior, os com área isquêmica de extensão pelo menos moderada em risco, e os de menor risco em que o tratamento clínico, que deve evidentemente ser adotado para todos, mostrar-se insuficiente para o controle dos sintomas. Figura 1 - Estudo RAVEL evolução de 3 anos. RLA= Revascularização da Lesão-Alvo. mos, como pode ser observado na Figura 2, a superioridade da intervenção percutânea ao final de 12 meses. Por outro lado, a expansão das indicações dos stents farmacológicos, a partir dos ótimos resultados de estudos que avaliaram seu desempenho em situações clínicas e anatômicas adversas (lesões longas, vasos de fino calibre, diabéticos, oclusões crônicas, bifurcações) permite-nos recomendá-los com grande entusiasmo, a despeito da complexidade envolvida, quando houver indicação clínica para tal. CONSIDERAÇÕES FINAIS Como os dados disponíveis para esclarecermos a questão originam-se de estudos comparativos em que a intervenção percutânea refere-se mais ao que se realizava no passado do que o que se faz no presente, além do fato de o tratamento conservador utilizado na comparação não ter sido o que se emprega habitualmente na prática clínica (dose no estudo AVERT e exercício físico aplicável a poucos pacientes), sentimonos confortáveis para, no âmbito da prática diária da cardiologia, recomendar o tratamento percutâneo para TODOS OS PACIENTES com insuficiência coronária Figura 2 - Sobrevida livre de eventos ao final de 1 ano. Pacientes tratados com stents farmacológicos. EXERC= Evolução do grupo clínico no estudo de Hambrecht et al. 11. Se os médicos são algumas vezes acusados de guiarem-se pelo reflexo óculo-estenótico (obstrução vista=dilatação), são também os pacientes atormentados pelo reflexo auditivo-estenótico quando informados da presença de obstruções coronárias, querendo a todo custo a desobstrução de sua circulação coronária, como única alternativa a solucionar seu problema. Ambas as atitudes precisam ser controladas, pois podem contribuir para intervenções desnecessárias e inefetivas 28. A boa nova trazida pela incorporação dos stents farmacológicos na Cardiologia Intervencionista é a possibilidade de se oferecer a intervenção percutânea PARA quase TODOS os pacientes coronariopatas crônicos, uni ou multivasculares, independente de sua complexidade anatômica (lesões longas, vasos de fino calibre, oclusão crônica, bifurcação), diabéticos ou não, com ótimos resultados imediatos e tardios, porém sempre guiados por critérios clínicos de indicação para a intervenção, fazendo valer a frase do cardiologista intervencionista que serve de epígrafe a esta revisão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wallentin L, Husted S, Kontny F, Swahn E. Long-term lowmolecular-weight heparin (Fragmin) and/or early revascularization during instability in coronary artery disease (thefrisc II Study). Am J Cardiol 1997;80:61e-63e. 2. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor Tirofiban- TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) - Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. N Engl J Med 2001;344: Follan ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus single-vessel coronary artery disease in a Veterans Affairs Cooperative Randomized Trial. Veterans Affairs ACME Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29: Pepine CJ, Geller NL, Knatterud GL, Bourassa MG, Chaitman BR, Davies RF et al. The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study: design of a randomized clinical trial, baseline data and implications for a long-term outcome trial. J Am Coll Cardiol 1994;24: Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin 19 JamilSaad.p65 19

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