Prof.: José Rubens de Andrade

Transcrição

1 Prof.: José Rubens de Andrade 2º Semestre/2012

2 Definição: Toda estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da camada mucosa do trato digestivo, de forma regular e circunscrita, fazendo proeminência no seu lume

3 Apresentação macroscópica: Plano Séssil Subpediculado Pediculado

4 Prevalência alta na população geral Aumenta com avançar da idade (> a partir dos 40 anos) Mais frequentes em cólon distal (70%) Histologia mais frequente -> adenomatosos (80%) Fatores genéticos e ambientais para o desenvolvimento Predispõem ao câncer colorretal (CCR)

5 Não neoplásicos Hiperplásicos Inflamatórios (DII -> pseudopólipos) Pólipos da submucosa (hiperplasia linfoide, lipomas, leiomiomas, pneumatose cistoide intestinal, hemangiomas, fibromas, carcinoides, lesões metastáticas) Hamartomatosos Neoplásicos Adenomas

6 Histologia: 1. Tubulares Mais comuns Qualquer localização colorretal 2. Tubulovilosos Características intermediárias entre pólipos tubulares e vilosos 3. Vilosos Maior risco de malignização Localização preferencial no reto Maiores Aspecto aveludado, lobulado, séssil

7 Assintomáticos* Sangramento retal Diarreia Constipação com diminuição do calibre das fezes

8 Exame proctológico Toque retal Retossigmoidoscopia Colonoscopia Enema opaco Colonoscopia virtual Sangue oculto nas fezes

9 Polipectomia endoscópica Ressecção cirúrgica

10 Pós-polipectomia Colonoscopias anuais até o cólon estar limpo de novos pólipos por 3 anos consecutivos

11 Tamanho do pólipo Grau e extensão da displasia Padrão histológico (viloso X tubular) Número de pólipos Forma do pólipo (planos e sésseis X pediculados)

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15 Incidência aumentada de pólipos no trato digestivo Presença ou ausência de manifestações sistêmicas Responsáveis por 1% dos tumores malignos colorretais Diferem-se entre si em relação a: Número de pólipos Distribuição preferencial dos pólipos Histologia dos pólipos

16 Diferenciação entre tipos histológicos: Adenomatosas Polipose adenomatosa familiar (PAF) Polipose adenomatosa familiar atenuada (PAF atenuada) Síndrome de Gardner Síndrome de Turcot Hamartomatosas Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) Polipose juvenil (PJ) Síndrome de Cowden (CS) Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba Síndrome de Cronkite-Canada

17 Adenomas origem epitelial glandular Hamartomas crescimento desregulado de tecido mesenquimal ou estromal X

18 Aspectos epidemiológicos e genéticos: Doença hereditária autossômica dominante mutação germinativa do gene APC (adenomatous polyposis coli) Familiares de primeiro grau tem chance de desenvolver de 50% Penetrância virtual de 100% de mutação genética 1 caso para 6-20 mil nascimentos Sem predisposição de sexo Predisposição ao aparecimento de inúmeros pólipos adenomatosos no cólon, reto e outros órgãos Afecção rara responsável por 1% dos CCR

19 Variantes fenotípicas: Variações fenotípicas: Síndrome de Gardner Síndrome de Turcot PAF atenuada Sd de Gardner > PAF associada a manifestações extraintestinais, tumores de partes moles (fibromas, cistos epidermoides, cistos sebáceos, lipomas, tumores desmoides), osteomas (mandíbula, maxila, crânio, ossos longos), adenomas do TGI alto, carcinoma de tireoide e hepatoblastoma Sd de Turcot > PAF associada a tumores do SNC (meduloblastoma, glioblastoma, astrocitoma, etc.)

20 Aspectos morfológicos e clínicos: Pólipos predominam no cólon esquerdo e reto Manifesta-se geralmente na puberdade Pólipos em diferentes estágios de evolução e graus de degeneração celular Sintomas iniciais vagos ou ausentes Sangramento nas fezes geralmente 1ª manifestação Presença de diarreia com sangue e muco sugere desenvolvimento de CCR

21 Diagnóstico: Retossigmoidoscopia na adolescência Mais de 20 pólipos retais > doença grave Menos de 5 pólipos retais > doença branda Colonoscopia para confirmação do diagnóstico, avaliar extensão ou associação com câncer Teste genético em parentes de 1º grau do caso índice após consentimento, para posterior colectomia profilática Realização de outros exames para avaliar doença extracolônica > EDA, US abdome, TC, trânsito intestinal, radiografias ósseas, exame de fundo de olho

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23 Manifestações extra-colônicas: Pólipos no TGI superior (estômago e duodeno), intestino delgado, tireoide, adrenais, pâncreas e hipófise Benignas: Cistos sebáceos, lipomas, osteomas, dedos hipocráticos, anormalidades dentárias (dentes supranumerários), lesões de retina e tumores desmoides Malignas: Tumores de região periampular, tumores em ductos biliares, tumores gástricos, carcinoma e carcinoide em íleo, tireoide, adrenais e SNC

24 Manifestações Incidência (%) Hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina Pólipos hiperplásicos Osteomas Cistos epidermoides 50 Adenoma gástrico 8-44 Tumor desmoide 4-29 Carcinoma gástrico 2-13 Tumor hepatobiliar < 1 Adenoma duodenal < 1 Tu intestino delgado Tumor SNC Tumor tireoide Polipose de glândulas fúndicas Carcinoma duodenal Raro Raro Risco em vezes > pop geral vezes > pop geral Campbel WJ et al, Br J Surg 1994

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26 Tratamento cirúrgico: Colectomia total com ileorretoanastomose Seguimento de reto com intervalos de 4 a 6 meses Proctocolectomia restauradora com confecção de bolsa ileal anastomosada ao canal anal Proctocolectomia total com ileostomia definitiva

27 Aspectos genéticos: Doença genética autossômica dominante Presença de pigmentação mucocutânea Pólipos hamartomatosos com presença de componente muscular liso infiltrando o tecido conectivo em padrão de ramificações Mutação do gene supressor da serina/treonina quinase (STK11)

28 Quadro clínico: Tríade Pigmentação melânica mucocutânea Polipose intestinal História familiar Manifestações secundárias aos pólipos: Intestino delgado (95%) Jejuno > duodeno e íleo Cólon (27%) Estômago (24%) Reto (24%) Dor abdominal em cólica recorrente, sintomas obstrutivos, prolapso de pólipos pelo reto, sangramento intestinal (oculto), anemia

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30 Potencial de malignidade: Riscos maiores que na população geral de desenvolver neoplasias no trato digestivo (duodeno, jejuno, pâncreas, estômago e cólon) ou extra-intestinais (pulmões, testículos, ovários, tireoide, pele e mamas) Suspeita de associação de pólipos adenomatosos junto dos hamartomatosos para aumentar risco de CCR

31 Tratamento: Cirurgia nos casos de intussuscepção, obstrução ou hemorragia (mais econômica possível) Pólipos de reto e pediculados de cólons podem ser retirados por colonoscopia Excepcionalmente há necessidade de colectomia total Todos os pólipos > 1,5cm devem ser removidos Exames periódicos de EDA e colono (cada 2 anos), US pelve, testículo e pâncreas (anual), mamografia (anual)

32 Aspectos gerais: Pólipos hamartomatosos (estroma vascular abundante com células inflamatórias, ppte eosinófilos, com espaços císticos, alinhados por células epiteliais secretoras de muco) de tamanhos variados, redondos ou ovais de superfície lisa, maioria pediculados Principal distribuição em íleo e reto Predominam em Herança autossômica dominante com penetrância incompleta Rara

33 Potencial de malignidade: Associação com carcinomas colorretais, gástricos, de intestino delgado e pancreáticos Carcinomas colorretais geralmente ocorrem em idade precoce (35 a 40 anos), de tipo mucinoso e/ou pouco diferenciados (prognóstico ruim) Possivelmente os carcinomas se desenvolvem de focos de displasia adenomatosa localizada nos pólipos juvenis

34 Tratamento: Pólipos isolados -> Cirurgia ou remoção endoscópica Cirurgia indicada nos casos de diarreia, sangramentos recidivantes, mais de 20 pólipos, pólipos de crescimento acelerado, presença de displasia -> Ileorretoanastomose ou proctocolectomia com bolsa ileal Colectomia total em pacientes com mais de 20 anos (?)

35 Herança autossômica dominante com penetrância incompleta e expressão variável Envolvimento do gene que codifica a proteína PTEN (tyrosine phosphatase and tensin homolog) Combina alterações ectodérmicas, mesodérmicas e endodérmicas que podem envolver a pele, membranas mucosas, mamas, trato digestivo e tireoide Manifestações mucocutâneas geralmente ocorrem antes do comprometimento intestinal (triquilemomas faciais múltiplos, papilomatose de mucosa oral e ceratose palmo-plantar) Pólipos hamartomatosos sésseis, menores e menos exofíticos que na SPJ. Ocorrem em 35 a 65% dos pacientes Pode envolver tireoide (bócio, adenomas, carcinoma folicular), mama (câncer), endométrio, SNC (tumores)

36 Herança autossômica dominante Envolvimento do gene PTEN Variação alélica da Síndrome de Cowden Polipose intestinal hamartomatosa associada a lesões dermatológicas típicas (aspecto lentiginoso do pênis e vulva, verrugas, acantose nigricans e hiperpigmentação da pele peniana) e hamartomas na língua Polipose em 45% dos pacientes (íleo distal e cólons) Podem ocorrer manifestações extra-intestinais > macrocefalia, lipomas subcutâneos e viscerais, malformações vasculares e anormalidades esqueléticas)

37 Polipose gastrointestinal não hereditária associada a alterações ectodérmicas Etiologia desconhecida Extremamente rara (1caso em 1 milhão) Mais comum após os 50 anos Sem predileção de sexo Lesões polipoides hamartomatosas generalizadas (estômago, duodeno e cólon) interpostas por mucosa anormal Sintomas comuns de diarreia aquosa, náuseas, anorexia, cólicas, esteatorreia Risco alto de malignização

38 Doença de von Recklinghausen Crescimento desregulado de tecido neural junto com outros elementos mesenquimais Caracteriza-se por lesões papilomatosas dérmicas (aspecto de café com leite), tumores nervosos periféricos múltiplos e outras anormalidades displásicas Doença genética comum (1caso para cada 3 mil nascimentos) Acometimento intestinal em 25% dos casos (neurofibromas em submucosa de estômago, jejuno e raramente no cólons Transformação maligna rara Podem causar sangramento oculto, constipação e obstrução

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40 3º câncer mais comum em e 4º mais comum em Incidência maior em países desenvolvidos Depende da interação de fatores genéticos e ambientais 90% dos casos ocorrem em pessoas com mais de 50 anos de idade Alta morbimortalidade geral Pesquisas atuais direcionadas à prevenção e à detecção precoce

41 Tipo de doença Incidência Risco de CCR Esporádico 80 a 85% 5 a 6% HNPCC 2% 80 a 90% Câncer colorretal familial (FCC) 10 a 20% 10 a 20% PAF 1% 100% Outros < 1% Variável

42 Dieta (rica em gorduras de origem animal) História familiar (2 a 3 vezes mais que na população geral em parentes de primeiro grau) Síndromes de poliposes hereditárias (<1% das causas) Síndrome de Lynch (Câncer colorretal hereditário não polipoide HNPCC) Câncer não hereditário ou esporádico Doença inflamatória intestinal (RCUI >> DC) Álcool Tabagismo (estudos recentes discordantes) Tumores de glândulas sebáceas (síndrome de Muir-Torre)

43 Fibras Vitaminas A e C Cálcio AINEs (AAS) Ácido fólico Estrogênio

44 Adenocarcinoma (95%)*** Carcinomas de células escamosas Carcinomas de células transicionais ou cloacogênicos Melanocarcinomas Localização na junção anorretal Linfomas primários Tumores carcinoides < 0,1% das neoplasias de int. grosso

45 Carcinogênese colorretal adenoma-carcinoma Carcinogênese colorretal de novo Epitélio normal Mutação APC em 5q Hiperproliferação epitelial Adenoma precoce Hipometilação do DNA Mutação K-ras em 12q Adenoma intermediário Epitélio normal p53/aneuplodia Displasia indefinida Instabilidade de microssatélites p53/k-ras Displasia de baixo grau Instabilidade de microssatélites K-ras/APC Displasia de alto grau Instabilidade de microssatélites Perda de DCC em 18q APC Adenoma tardio Câncer Instabilidade de microssatélites Perda de p53 em 17p Carcinoma DCC Metástases

46 Genes alterados e sua relação com o câncer colorretal Gene Cromossomo Classe Câncer FCC 2p Oncogene HNPCC K-ras 12 Oncogene Pólipos APC 5q Supressor PAF DCC 18q Supressor Malignidade p53 17p Supressor de novo

47 Início dos sintomas é demorado tumores de crescimento lento Alteração de hábito intestinal** Sangramento (evidente ou oculto)** Perda ponderal doença avançada com prognóstico ruim Demais sintomas dependem do local acometido

48 Cólon direito Anemia ferropriva fadiga, astenia, dispneia Dor abdominal Massa abdominal Cólon esquerdo Sintomas obstrutivos Alternância entre diarreia e constipação Cólica abdominal após refeições Hematoquezia Retal Obstrução Alteração de hábito intestinal Tenesmo

49 Sintomas menos comuns: Peritonite (perfuração intestinal) Sepsis por Streptococcus bovis (endocardite) Intussuscepção Acantose nigricans Dermatomiosite Lesões penfigoides

50 Colonoscopia (mais sensível que o enema opaco, ppte para lesões pequenas, possibilidade de biópsias, tumores sincrônicos) Retossigmoidoscopia + enema opaco

51 Exames utilizados: Toque retal Sangue oculto Retossigmoidoscopia Colonoscopia CEA (antígeno carcinoembrionário)

52 População geral Toque retal + sangue oculto nas fezes anual a partir dos 50 anos Retossigmoidoscopia a cada 3/5 anos (a partir dos 50 anos) Populações de risco HNPCC e PAF Adenomas ou câncer colônico prévios Doença inflamatória intestinal

53 Grau de risco Conceituação Início de rastreamento Médio Médio aumentado Idade > 50 anos sem outros fatores de risco Parente 1º grau com CCR (idade > 60 anos) Parente 1º grau com adenoma (idade > 60 anos) Alto Múltiplos parentes de 1º grau com CCR ou um só CCR com idade < 60 anos Exames 50 anos Sangue oculto anual, retossigmoidoscopia e/ou colonoscopia a cada 10 anos 40 anos 40 anos ou 5 anos antes do índice com CCR 40 anos ou 10 anos antes do índice com CCR Colonoscopia a cada 10 anos Colonoscopia a cada 3 a 5 anos Colonoscopia cada 3 a 5 anos Alto Polipose familiar HNPCC Puberdade 25 anos ou 10 anos antes do índice com CCR Puberdade até 40 anos Colonoscopia a cada 2 anos

54 RCUI Pancolite Colonoscopia a cada 1-2 anos após 7-8 anos de evolução biópsias a cada 10cm Colite esquerda Colonoscopia a cada 1-2 anos após 15 anos de evolução biópsias a cada 10cm DC Maior atenção nas áreas de estenose Displasia de alto grau ou associada a lesão macroscópica -> Colectomia total Displasia de baixo grau -> Colonoscopia em intervalos a cada 3-6 meses

55 Rx de tórax (metástases pulmonares) TC de abdome e pelve (avaliação de fígado, pelve, retroperitônio e glds adrenais) Dosagem de CEA

56 Ressecção cirúrgica ampla do segmento envolvido com margens de 5cm de cada lado do tumor + remoção de linfáticos. Mesmo na presença de metástases (prevenção de obstrução e sangramento) No acometimento retal a ressecção depende da localização do tumor

57 Classificação Dukes A 95% Dukes B 90% Dukes C 55% Dukes D 1% Descrição TNM Dukes Astler-Coller Estágio 0 Carcinoma in situ Sobrevida em 5 anos Estágio I Tumor invade submucosa Tumor invade muscular própria TisN0M0 T1N0M0 T2N0M0 A A A B1 Estágio II Invasão de subserosa e tecido pericolônico Ultrapassa o peritônio visceral ou invade outros órgãos e estruturas T3N0M0 T4N0M0 B B B2 B3 Estágio III Invade toda a parede intestinal e linfonodos: 1 a 3 linfonodos envolvidos 4 ou mais linfonodos linfonodos em troncos vasculares Tqq N1M0 N2M0 N3M0 C C C C1 C2 C3 Estágio IV Metástases à distância TqqNqqM 1 D D