ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO

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1 ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Cristina Gavina* Teresa Pinho** VII. MEDICAÇÃO CRÓNICA A mortalidade por doença coronária sofreu uma redução significativa desde os meados dos anos sessenta. Tal facto resultou da diminuição da taxa de mortalidade intra-hospitalar, que actualmente ronda os 5-7%, fruto da melhoria dos cuidados de saúde e da implementação das medidas terapêuticas descritas nos capítulos prévios. Para essa melhoria da sobrevida contribui de forma igualmente importante a estratificação de risco do doente após o enfarte de miocárdio, através da avaliação da extensão do compromisso da função do músculo cardíaco, dos episódios recorrentes de angina e das arritmias. Assume um contributo igualmente importante a difusão de medidas de prevenção secundária, que têm como objectivo modificar os factores de risco cardiovascular e a medicação após a alta hospitalar. A doença coronária, uma vez estabelecida, é um processo crónico, ou seja, para toda a vida. Após o enfarte de miocárdio, a angioplastia coronária ou a cirurgia de bypass coronário, é fundamental a adesão a um plano terapêutico, que visa reduzir o risco de novos eventos cardiovasculares e melhorar a condição de saúde geral do doente. Existem diversas classes de medicamentos com efeitos distintos no organismo, mas muitas vezes complementares, daí que seja de extrema importância o cumprimento rigoroso dessa medicação, mesmo quando o doente readquire a sensação de bem estar. Em seguida iremos abordar, de uma forma sucinta, os medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento do doente que sofreu um enfarte de miocárdio, na fase após a alta hospitalar. VII. a) Terapêutica anti-plaquetária Esta classe de medicamentos tem como objectivo impedir a formação de coágulos na corrente sanguínea que, como vimos, podem ser particularmente perigosos na doença coronária.

2 A aspirina é um medicamento utilizado há mais de 100 anos e constitui a base do tratamento da doença cardiovascular, seja ela a doença coronária, a doença cerebrovascular ou a doença das artérias periféricas, mais frequentemente dos membros inferiores. Nos doentes que tiveram um enfarte de miocárdio, que têm angina de peito ou que foram submetidos a angioplastia coronária ou a cirurgia de bypass coronário a toma diária de aspirina, numa dose variável entre os mg, reduz de forma substancial o risco de um segundo enfarte de miocárdio e de vir a sofrer de um acidente vascular cerebral (AVC). O clopidogrel é um medicamento mais recente que interfere noutra das vias que levam à agregação das plaquetas e formação do coágulo sanguíneo. É utilizado na maioria das vezes em associação com a aspirina e a sua administração em doentes que tiveram um internamento por síndroma coronária aguda ou que foram submetidos a angioplastia coronária, permite a redução do risco de novos eventos vasculares. Existem alguns efeitos secundários relacionados com a toma dos medicamentos antiplaquetários. Na maioria das vezes correspondem a pequenas hemorragias (pelo nariz ou pelas gengivas), a equimoses ( nódoas negras ) ou a intolerância gastrointestinal (dores de estômago), no caso da aspirina. A interrupção desta medicação, em particular nos doentes que efectuaram angioplastia coronária com implantação de stent, acarreta aumento do risco de obstrução (trombose) do stent, situação grave e potencialmente fatal. NÃO INTERROMPA NUNCA A TOMA DESTES MEDICAMENTOS SEM ACONSELHAMENTO PRÉVIO COM O SEU CARDIOLOGISTA ASSISTENTE. VII. b) Bloqueadores beta adrenérgicos Esta classe farmacológica é utilizada no tratamento de diversas doenças cardíacas, nomeadamente a hipertensão arterial, a angina de peito, as arritmias cardíacas, a insuficiência cardíaca e a miocardiopatia hipertrófica, esta última relacionada com aumento da espessura do músculo cardíaco. O seu mecanismo de acção baseia-se na redução das necessidades de consumo de oxigénio pelo miocárdio obtida através da diminuição da frequência dos batimentos cardíacos, da pressão arterial e da contractilidade. Nos doentes que sofreram um enfarte de miocárdio a toma continuada destes fármacos reduz o risco de arritmias, de morte e de um novo enfarte. Na maioria das vezes são medicamentos bem tolerados. Contudo, em determinadas situações (asma ou bronquite grave, hipotensão arterial, insuficiência cardíaca descompensada ou bradicardia) a toma destes medicamentos poderá estar contra-indicada. VII. c) Estatinas

3 O mecanismo subjacente à doença coronária é, na esmagadora maioria dos casos, designado por aterosclerose, ou seja, um processo em que a parede das artérias coronárias se torna mais rígida, através da acumulação de placas de ateroma. Um dos principais factores de risco que contribui para o desenvolvimento destas placas é o colesterol elevado. O colesterol é uma gordura que circula no sangue e um dos componentes normais das células do nosso corpo, sendo essencial à vida. A maior parte do colesterol do organismo é produzida no fígado. Uma outra parcela provém da absorção ao nível do intestino dos alimentos que ingerimos, em particular os de origem animal, como seja a carne e os ovos. Legenda: Fontes de colesterol do organismo: colesterol proveniente dos alimentos e produzido no fígado. O transporte do colesterol no sangue realiza-se através de pequenas partículas, chamadas lipoproteínas, que são classificadas de acordo com a sua densidade. O colesterol ligado às lipoproteínas de baixa densidade (colesterol LDL) é designado por mau colesterol uma vez que estas partículas promovem a acumulação do colesterol em vários órgão e tecidos. Assim, o aumento do colesterol LDL associa-se a um aumento de risco de doença coronária. Por outro lado, uma parte do colesterol circula ligado a lipoproteínas de densidade elevada (colesterol HDL), também designado por bom colesterol, uma vez que estas removem o excesso de colesterol das células e promovem o seu transporte para o fígado. O tratamento do colesterol elevado (hipercolesterolémia) baseia-se na implementação de um plano alimentar equilibrado, no controle do excesso de peso, na prática regular de exercício

4 físico e na toma de medicamentos. As estatinas são medicamentos que interferem principalmente na produção de colesterol ao nível do fígado. Diversos estudos demonstraram o benefício da toma prolongada destes medicamentos na redução das taxas de mortalidade e risco de eventos cardíacos ou cerebrovasculares. Estes medicamentos actuam principalmente à custa da diminuição dos níveis do mau colesterol, apresentando níveis de eficácia variáveis e dependentes da dosagem do fármaco, e que rondam uma redução de 20%-45% dos níveis de colesterol LDL. Os valores desejados de colesterol no sangue variam de acordo com o risco cardiovascular de uma pessoa. No doente com doença coronária estabelecida ou diabetes os níveis do colesterol LDL deverão situar-se abaixo dos 100 mg/dl e idealmente abaixo dos 70 mg/dl. O benefício destes medicamentos vai para além do conseguido através da redução dos valores de colesterol, contribuindo para a estabilização das placas de ateroma, evitando assim sua progressão. Sendo assim, nos casos de doença coronária a toma prolongada destes medicamentos é recomendada, mesmo depois de ter sido conseguida a normalização dos valores de colesterol no sangue. VII. d) Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são medicamentos que bloqueiam a produção de angiotensina II no nosso organismo. Esta hormona circula no sangue e desempenha vários efeitos no aparelho cardiovascular. Salienta-se o seu papel na constrição dos vasos sanguíneos e no consequente aumento da pressão arterial, que leva por sua vez a um aumento do trabalho do coração para conseguir bombear o sangue. Contribui ainda para o aumento da espessura do músculo do coração e da parede das artérias coronárias. Após o enfarte de miocárdio a toma destes fármacos associa-se a melhoria do prognóstico, sobretudo nos doentes que desenvolveram insuficiência cardíaca. VIII. CUIDADOS ALIMENTARES E CONTROLE DO PESO Saber comer para bem viver Não existem dietas ideais ou milagrosas. Uma alimentação saudável assenta nos seguintes pilares: diversidade, equilíbrio, qualidade e quantidade adequada dos alimentos. Existem diversos grupos de alimentos, nomeadamente os cereais e derivados, as frutas, os legumes e produtos hortícolas, os lacticínios, as leguminosas, o grupo da carne, peixe e ovos e, por fim, o grupo das gorduras. A quantidade recomendada varia de pessoa para pessoa, de acordo com as suas necessidades energéticas. Certamente que uma criança ou desportista necessita de um plano alimentar diferente do aconselhável para um adulto sedentário ou já com doença cardiovascular conhecida.

5 Legenda: A roda dos alimentos Após o enfarte de miocárdio é fundamental a implementação de um plano alimentar adequado, distribuído por 4 a 6 refeições diárias, privilegiando o consumo de frutas, verduras e produtos hortícolas. A sopa é um excelente alimento, pela sua riqueza em legumes, verduras e leguminosas, fornecendo vitaminas e fibras; estas últimas são fundamentais para o regular funcionamento do intestino e contribuem para a redução da absorção de gorduras a esse nível. A ingestão recomendada de 20 gr diários de fibras poderá ser conseguida de uma forma mais fácil adicionando uma pequena quantidade de aveia ou cereais no prato da sopa. As gorduras e os hidratos de carbono (provenientes sobretudo das massas e cereais) constituem as principais fontes de energia do organismo. Quando ingeridos em excesso estes nutrientes acumulam-se sobre a forma de gordura.

6 Alguns alimentos como a manteiga, as natas, o queijo, a banha, a carne e a gema de ovo, são ricos em colesterol. O consumo diário de colesterol não deverá exceder os 300 mg/dia. A ingestão de gorduras saturadas, abundantes nos fritos, massas folhadas, produtos de pastelaria, enchidos e produtos de fumeiro, carne de vaca e alimentos pré-cozinhados deverá ser evitada. O azeite é um alimento rico em gorduras monoinsaturadas sendo excelente para cozinhar e temperar, quando utilizado em doses adequadas. Os óleos de peixe e os peixes gordos são ricos em gorduras saudáveis (polinsaturadas, ricas em ómega-3), devendo a sua ingestão ser preferencial em relação às carnes vermelhas. É importante seleccionar produtos magros (leite, queijo, iogurtes ). A preparação adequada dos alimentos assume igual importância quanto a sua selecção. A cozinha caseira continua a ser a que oferece uma alimentação mais equilibrada. Após o enfarte de miocárdio a família deverá ajustar e corrigir alguns dos erros mais comuns na confecção dos alimentos, passando assim a usufruir em conjunto dos benefícios de uma alimentação mais saudável. Ficam alguns conselhos práticos: não compre aquilo que sabe não dever comer; retire o excesso de gorduras antes de confeccionar os alimentos; utilize quantidades mínimas de gordura para confeccionar os alimentos; evite os estrugidos e prepare os refogados e assados com tudo em cru. Diminua a quantidade de sal adicionada aos alimentos e prefira a utilização de ervas aromática e sumo de limão para temperar. Nas primeiras refeições poderá não achar muito apetitoso, mas com o tempo irá acabar por achar agradável; afinal, o paladar também se educa. Uma dieta equilibrada associada a um plano regular de exercício físico são os melhores aliados para ajudar a perder peso. O peso a mais resulta de acumulação de gordura no organismo. A gordura acumulada em torno dos intestinos e órgãos abdominais é conhecida como gordura visceral, sendo mais frequente nas pessoas do sexo masculino. Avalia-se através da medição do perímetro da cintura abdominal. Associa-se a um maior risco cardiovascular, superior ao do excesso de gordura dos nádegas, coxas e ancas, que é mais frequente nas mulheres.

7 O peso ideal para uma pessoa poderá ser obtido calculando o índice de massa corporal (IMC), obtido através de uma fórmula que relaciona o peso corporal com a altura. O ideal é termos um IMC entre 18,5-24,9 Kg/m2. Existem várias tabelas que relacionam o peso com a altura e, que de uma forma rápida permitem classificar o peso da pessoa em peso normal, excesso de peso e obesidade. A obtenção de um peso adequado contribui para o controle da diabetes, da pressão arterial e dos níveis de colesterol, promovendo ainda os sentimentos de auto-estima e confiança. IX: CESSAÇÃO TABÁGICA O tabaco é a principal causa evitável de doença e morte prematura. O tabaco activa o sistema de coagulação do sangue, aumentado assim o risco de formação de coágulos e, portanto, o risco de enfarte e embolia. Por outro lado, existem componentes tóxicos no fumo, como por exemplo o alcatrão, que contribuem para um aumento significativo do risco de cancro em vários órgãos, salientando-se o cancro do pulmão. As doenças respiratórias crónicas (enfisema pulmonar e bronquite crónica) são muito frequentes nos fumadores e condicionam falta de ar e limitação significativa da qualidade de vida.

8 No que respeita às doenças cardiovasculares sabe-se que o tabaco é um factor independente, quer da morte súbita, quer do enfarte de miocárdio, sobretudo nos mais jovens. Os fumadores de cigarros têm 2-4 vezes mais probabilidades de desenvolverem doença das artérias coronárias do que os não fumadores. Deixar de fumar reduz de forma significativa o risco de doença coronária. Ao fim de 1 ano sem fumar o risco de doença coronária reduz-se em 50% e passados 15 anos é similar ao dos não fumadores. Nos doentes, já com doenças estabelecida das artérias coronárias deixar de fumar é um objectivo primordial dos programas de reabilitação cardiovascular, pois associa-se a uma redução do risco de recorrência de eventos e de morte. De facto, ter um enfarte de miocárdio pode funcionar como um forte incentivo para deixar de fumar, pois corresponde a uma experiência potencialmente ameaçadora para a vida da pessoa. Apesar dos malefícios potenciais do consumo de tabaco serem relativamente bem conhecidos pelo público em geral, deixar de fumar pode parecer uma tarefa quase impossível para um fumador. E porquê? A nicotina é a uma substância que existe no tabaco (cigarro, charuto, cigarrilha ou cachimbo) e que condiciona uma resposta de dependência no organismo, tal como algumas drogas. Deixar de fumar pode associar-se à síndroma de abstinência à nicotina, resposta muito variável de pessoa para pessoa. Sentimentos de irritabilidade, tristeza, insónia, dificuldades de concentração e aumento do apetite são algumas das possíveis manifestações. Existem dois tipos fundamentais de terapia que podem ajudar na cessação tabágica: a psicoterapia e o tratamento com medicamentos. Neste processo é importante a motivação do doente, o apoio da família e do grupo de amigos e o aconselhamento médico. As recaídas são frequentes, mas não devem ser encaradas com pessimismo. Para superar a síndroma de abstinência tabágica o doente deve procurar mecanismos de compensação que contribuam para o seu bem-estar. O exercício físico ajuda no relaxamento e contribui para um controle mais adequado do peso. De facto um dos efeitos da nicotina é a inibição do apetite, daí que alguns doentes, em particular as mulheres, temam o ganho de alguns quilos quando deixam de fumar. Uma dieta equilibrada e um plano de exercício físico regular ajudarão a retomar o equilíbrio, complementando assim os inúmeros benefícios associados à cessação tabágica.

9 O aconselhamento médico é fundamental e poderá ajudar a superar algumas das crises mais frequentes. Existem actualmente medicamentos (substitutos de nicotina, entre outros) que poderão ajudar no processo de desabituação tabágica. Tenha uma meta: deixar de fumar para toda a vida. Ainda que esse objectivo possa, por vezes ser quebrado, não desanime. A luta para vencer a dependência tabágica é altamente recompensadora para a sua saúde. X. SEXO E DOENÇA CORONÁRIA Desmistificar alguns mitos Uma das dúvidas e angústias mais frequentes após um enfarte de miocárdio, ainda que muitas vezes não partilhada de forma aberta, diz respeito à capacidade para retomar uma actividade sexual normal. De uma forma geral, a maioria das pessoas retomam a actividade sexual dentro de algumas semanas após um enfarte de miocárdio ou cirurgia cardíaca. Contudo, algumas sentem-se menos activas, devido a sentimentos de ansiedade, depressão ou de medo. Durante o acto sexual ocorrem respostas fisiológicas normais, como seja a variação da frequência da respiração, dos batimentos cardíacos e da pressão arterial. Após o enfarte de miocárdio é frequente o doente ter uma maior percepção destas respostas fisiológicas, o que é perfeitamente normal e não deve, portanto, ser encarado com apreensão. A actividade sexual deverá ser reassumida de uma forma lenta e gradual. Os actos de tocar, abraçar e acarinhar não acarretam um gasto excessivo de energias e ajudam a adquirir os níveis de confiança e tranquilidade necessários. O acto sexual propriamente dito implica um gasto energético maior. O seu médico pode aconselhá-lo sobre a melhor altura para retomar a actividade sexual em pleno. De uma forma geral, a maioria das pessoas reiniciam o acto sexual 4 a 6 semanas após um enfarte de miocárdio. Os doentes que não tiveram complicações poderão começar a actividade sexual ainda mais cedo. O reinicio da actividade sexual deverá ser feito com o parceiro usual, uma vez que as relações extra matrimoniais ou com um parceiro novo estão associadas a maior stress.

10 Em caso de dúvida, o cardiologista poderá solicitar uma prova de esforço com o intuito de avaliar a capacidade funcional do doente e a resposta da pressão arterial e frequência cardíaca durante o esforço. Isto pode contribuir para melhorar os níveis de confiança do doente. Se durante a actividade sexual surgirem sintomas, tais como pressão ou dor no peito, braço ou mandíbula, falta de ar ou sensação do batimento cardíaco muito rápido ou irregular, o doente deve parar, repousar e partilhar essa ocorrência com o médico assistente. Os comprimidos de nitroglicerina tomados por via sublingual podem ajudar. No entanto, estes não devem ser utilizados se o doente tiver tomado Viagra ou similares recentemente. Existem vários factores que podem contribuir para a diminuição da actividade e interesse sexual após o enfarte de miocárdio. Sentimentos de depressão, alteração do padrão de sono e do peso são frequentes na fase de recuperação e tendem a desaparecer ao fim de alguns meses. Alguns dos medicamentos utilizados no tratamento das doenças cardíacas podem, ocasionalmente, afectar o desejo e desempenho sexual. Na maioria das vezes existem vários factores contribuintes. É fundamental que o doente não interrompa a medicação e procure o conselho do médico assistente, que poderá ajustar a medicação e ajudar na resolução do problema em questão. Os problemas de disfunção sexual estão na sua grande maioria relacionados com factores psicológicos, em particular com a angústia de poder vir a sofre um novo enfarte. Contudo, em cerca de 10-15% dos casos há uma causa orgânica. Existem medicamentos, sendo o Viagra o mais popular, que podem ser utilizados para o tratamento da impotência masculina de causa orgânica. Nos doentes com patologia cardíaca a utilização deste tipo de medicamentos não deve ser feita sem o aconselhamento prévio com o médico assistente. Em particular, os doentes medicados com nitratos correm risco de uma descida acentuada dos níveis de pressão arterial quando associam estes dois medicamentos. XI. REABILITAÇÃO CARDÍACA E ACTIVIDADE FÍSICA Nunca é tarde demais para começar a cuidar de si Os benefícios da prática regular de exercício físico são amplos e abrangentes. Ao nível do sistema cardiovascular ajuda a combater o excesso de peso, contribui para a redução da

11 pressão arterial e da diabetes e exerce um efeito benéfico sobre as gorduras do sangue, através da redução do colesterol LDL (mau colesterol) e aumento dos níveis do colesterol HDL (bom colesterol). Previne a osteoporose, fortalece os músculos e as articulações e melhora a eficiência do sistema respiratório. Para além destes efeitos, a actividade física promove uma sensação de bem-estar. É um excelente antídoto contra o stress. Reduz os níveis de ansiedade, contribui para a normalização do perfil de sono e combate sentimentos de depressão. Existem dois tipos de exercícios, os aeróbios e os de resistência e, embora ambos tragam benefícios, os seus efeitos são distintos. Os exercícios aeróbios são aqueles que aumentam o consumo de oxigénio nos músculos, implicando a participação conjunta dos sistemas respiratório e cardiovascular. Os exercícios de resistência, pelo contrário, associam-se a esforços musculares de grande intensidade para vencer uma resistência. Podem provocar um aumento súbito da pressão arterial; alguns exemplos são: o levantamento de pesos, as flexões e os abdominais. Estão contra-indicados na maior parte dos doentes. O exercício físico aeróbio ajuda a reduzir o risco cardiovascular. Idealmente deverá ser praticado 5 ou mais vezes por semana, pelo menos 30 minutos em cada dia. Andar a pé, nadar, correr, andar de bicicleta, dançar e praticar ginástica aeróbica são alguns exemplos deste tipo de exercício. Uma das dúvidas colocadas frequentemente diz respeito à frequência cardíaca aconselhada durante o esforço físico. Em primeiro lugar há que conhecer o conceito de frequência cardíaca máxima (FCM), que se obtém subtraindo a idade de 220. Por exemplo, para um homem de 50 anos a frequência máxima é de =170 batimentos por minuto. Durante o exercício físico aeróbio o objectivo é obter, de uma forma sustentada, valores de frequência cardíaca entre os 60% e 75% da frequência cardíaca máxima; ou seja, para um homem de 50 anos esse valor varia entre os 102 e os 127 batimentos por minuto. Após os 40 anos de idade ou em pessoas com factores de risco cardiovascular é aconselhável a realização de uma avaliação médica antes do início de um programa de exercício físico.

12 Após o enfarte de miocárdio é importante a adaptação do doente a uma vida normal, com o objectivo de retomar os níveis de actividade e de emprego prévios. Nos doentes de risco baixo, que não tiveram complicações durante o internamento, a retoma da actividade normal poderá realizar-se nas 2 semanas após a alta hospitalar, desde que sejam evitadas situações de stress excessivo. Nos doentes que tiveram uma evolução mais complicada as situações de stress físico ou emocional, assim como viagens de avião devem ser proteladas pelo menos 3 semanas após a resolução de todos os sintomas. O cardiologista assistente está à sua disposição para o aconselhar e esclarecer todas as dúvidas. A realização de uma prova de esforço após a alta hospitalar pode ajudar a objectivar a sua capacidade funcional, a orientar a intensidade da actividade física e a sua aptidão para o reinício da actividade laboral. Existem centros de reabilitação cardiovascular que oferecem programas de exercício físico integrados, supervisionados por uma equipa especializada, que têm como objectivos restaurar os níveis de confiança do doente, controlar os factores de risco cardiovascular, permitindo melhorar de uma forma mais eficiente os níveis de actividade física. XII. CONCLUSÃO O enfarte agudo do miocárdio é uma doença frequente e potencialmente grave. A identificação atempada dos sintomas de alerta e o recurso imediato aos cuidados de saúde hospitalares é essencial. O tratamento na fase aguda tem como objectivo restabelecer o mais rapidamente possível o fluxo na ateria coronária obstruída, para evitar a morte do músculo do coração. Isso pode ser conseguido através da administração de medicamentos ou do cateterismo cardíaco e angioplastia coronária. Estas intervenções permitem melhorar a sobrevida e o prognóstico destes doentes. Após a alta hospitalar é fundamental a adesão à medicação instituída, bem como a implementação de medidas de prevenção secundária, que visam um controle adequado dos factores de risco cardiovascular e a redução da taxa de eventos recorrentes.

13 XIII. BIBLIOGRAFIA - Sex and Heart Disease, American Heart Association Fuster V. La Ciencia de la Salud. Editorial Planeta Crawford M, Di Marco J, Paulus W. Cardiology. Mosby; 2004; Rocha E. O tabaco e as doenças cardiovasculares. Revista Factores de Risco 2007; 5 : Mullany C J. Coronary artery bypass surgery. Circulation. 2003; 107: e21 - e22 - Gotto A M. Satins: powerful drugs for lowering cholesterol. Circulation. 2002; 105: Jorenby D E. Smoking cessation strategies for the 21st century. Circulation. 2001: 104: e51 - e52. - Harrington RA, Hodgson P, Larsen R. Antiplatelet therapy. Circulation. 2003; 108: e47 - Frishman W H. Beta-adrenergic blockers. Circulation. 2003; 107:e117 - e119 - Sweitzer N. What is an angiotensin converting enzyme inhibitor? Circulation. 2003; 108:e16-e18 *Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia, Hospital de São João, Porto Assistente convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto **Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia Hospital de São João, Porto