MANUAL DE ANTIMICROBIANOS. Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA) Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

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1 Membros Titulares MANUAL DE ANTIMICROBIANOS Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA) Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Superintendente: Prof. Dr. Milton Roberto Laprega Diretor Clínico: Prof. Dr. Carlos Gilberto Carlotti Junior Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos: Presidente: Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Vice-presidente: Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues Secretário: Dr. Luiz Sérgio D Oliveira Rocha Dr. Edson Antonio Nicolini Prof. Dr. Eduardo Melani Rocha Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Dr. Fernando Belíssimo Rodrigues Dr. Hermes de Freitas Barbosa Dra. Letícia de Melo Profa. Dra. Maria Célia Cervi Dra. Maria de Fátima Galli S. Tazima Prof. Dr. Oswaldo M. Takayanagui Membros Suplentes Prof. Dr. João Carlos da Costa Dr. Gustavo Ribeiro de Oliveira Profa. Dra. Miriam de Lima Isaac Dra. Seila Israel do Prado Profa. Dra. Silvana Maria Quintana Representantes da Unidade de Emergência Titular: Dr. Adriano Miller Brunetti Dr. Luiz Sérgio D Oliveira Rocha Suplente: Dr. Dino César P. da Motta Representantes da Divisão de Assistência Farmacêutica Titular: Sra. Sirlei Teresinha de Alcântara Suplente: Sra. Rejane Silva de Pádua Souza Representante do Laboratório de Microbiologia Titular: Prof. Dr. Roberto Martinez Suplente: Sra. Rosa Helena A. R. Gironi

2 APRESENTAÇÃO A Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos apresenta a versão atualizada do seu Manual de Antimicrobianos, cujo objetivo é oferecer, aos médicos e estudantes de medicina que militam no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, um guia prático para orientar a indicação e prescrição de antimicrobianos. Foi elaborado por especialistas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, que levaram em conta não só as peculiaridades do Hospital e de seus diferentes Serviços, Clínicos e Cirúrgicos, mas também os dados obtidos pelo Laboratório de Microbiologia do Hospital. Esta publicação resume as indicações terapêuticas dos antimicrobianos em adultos e crianças de acordo com o agente etiológico, contém importantes capítulos sobre tratamento das principais infecções bacterianas do adulto e da criança e sobre o emprego profilático de antibióticos em cirurgia. Contempla ainda tabelas para a correção de doses para recémnascidos e para pacientes com insuficiência renal. Contém também informações sobre interações medicamentosas, biodisponibilidade de antimicrobianos e seus modos de aplicação; sobre antimicrobianos na gestação e durante o aleitamento materno. Incorpora, ainda, as recomendações sobre o uso de antibióticos e antifúngicos em pacientes neutropênicos, bem como as normatizações sobre a utilização de antifúngicos de alto custo no HCRP. O presente Manual foi elaborado de forma a facilitar o seu manuseio nas situações de rotina do atendimento médico e esperamos que se torne referência para a prescrição de antimicrobianos neste Hospital. Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Presidente da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - 2 -

3 SUMÁRIO TÓPICO QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA PÁGINA 4 19 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) EM ADULTOS 38 PNEUMONIAS EM ADULTOS DA COMUNIDADE 39 PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS EM ADULTOS 39 TRATAMENTO INICIAL DAS MENINGITES BACTERIANAS EM ADULTOS 40 TERAPIA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS 41 TRATAMENTO DAS CELULITES ORBITÁRIAS 42 TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA INICIAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS 44 CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE AMINOGLICOSÍDEOS 55 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA 56 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SÉPTICA EM ADULTOS 65 TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO 66 DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA RECÉM-NASCIDOS 67 USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO 68 ANTIMICROBIANOS E ALEITAMENTO MATERNO 70 INTERVALOS DE DOSES SUGERIDAS PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL 72 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS 74 BIODISPONIBILIDADE DOS ANTIMICROBIANOS 75 ANTIBIÓTICOS A SEREM EVITADOS EM PACIENTES COM DISTÚRBIO DA TRANSMISSÃO NEURO-MUSCULAR 75 MODO DE APLICAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS 76 UTILIZAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL 77 UTILIZAÇÃO DE ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL 84 NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL 96 NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL

4 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Acinetobacter baumannii Entidade Mórbida Septicemia e outras Infecções Hospitalares Actinomyces israellii Actinomicose Aeromonas hydrophila Mordedura de animais aquáticos Celulite Ancylostoma Ancilostomíase duodenale N. americanus Ascaris lumbricoides Ascaridíase Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Imipenem 1g EV 8/8h, durante 14d Penicilina G cristalina-20 milhõesu/d, doses fracionadas, 6/6h, 28d ou Ampicilina 1g 6/6h EV, 28d Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12 h Mebendazol 100mg 12/12h, VO, 3d Mebendazol 100mg 12/12h, VO, 3d Aspergillus sp Aspergiloma A terapêutica antifúngica não é rotineiramente indicada. Aspergilose broncopulmonar alérgica Aspergilose invasiva, paciente imunossuprimido A terapêutica antifúngica não é rotineiramente indicada. Anfotericina B 1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g. Bacillus anthracis Antraz Penicilina G cristalina-20 milhõesu/d, doses fracionadas 4/4h, 15d Bacteroides fragilis Infecções abdominais Infecções ginecológicas Alternativa Ampicilina/ Sulbactam 1,5g EV 6/6h, durante 14d Doxiciclina 100mg 12/12h, 14-21d Amoxicilina e clavulanato EV 1 gr de 8/8 h Albendazol 400mg, dose única, VO Levamizol 150mg VO, dose única. Itraconazol e/ou tratamento cirúrgico em pacientes sintomáticos. Itraconazol 400mg/dia em casos graves (meses) Observações Usar antibiograma como referência para o uso da droga Pode ser necessário prolongar o tratamento por 6 a 12 meses. Nesses casos, a terapêutica poderá ser continuada com amoxicilina 500mg 8/8h VO. O tratamento é feito com corticosteróide Itraconazol 400- Iniciar com 5mg em 600mg/d VO, por 250 ml de SG5%. tempo prolongado (no Não havendo reação mínimo até a resolução adversa importante da neutropenia) Eritromicina 500mg 6/6h, VO 10-15d Metronidazol 500mg Clindamicina 300- EV 6/6h, 14d. 600mg EV 6/6h, 14d. Cloranfenicol 0,5-1,0 6/6 hs EV prescrever 1mg/Kg/dia - 4 -

5 Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Bartonella henselae Doença da Eritromicina 500mg arranhadura do 6/6h VO,10d-30d Bartonella quintana gato Angiomatose bacilar Peliosis hepática Borrelia burgdorferi Doença de Lyme Penicilina G cristalina- 20 milhõesu/d, doses fracionadas, 6/6h, 14d Brucella abortus, suis Brucelose e melitensis Bulkholderia cepacia Pneumonias Calymatobacterium granulomatis Candida sp ITU Granuloma inguinal Candidíase Sistêmica Candidíase oral / esofágica Cistite Doxiciclina 100mg VO/d,45d + Estreptomicina 1g/d IM, 14d Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12 h Doxiciclina 100mg/d VO, 14d Alternativa Doxiciclina 100mg 12/12h 10d. Ceftriaxone 2g/d, EV, 14d ou Doxiciclina100mg 12/12h VO, 21d Observações A doença da arranhadura do gato pode regredir sem tratamento específico Doxiciclina 100mg/d Estreptomicina pode VO Rifampicina ser substituida por 600mg/d, 6 semanas gentamicina 1 mg/kg/dose de 8/8h Imipenem 1 gr ev de 8/8 h Eritromicina 500mg VO 6/6h, 14d. Causa de infecções recorrentes em pacientes com fibrose cística pode ser resistente aos carbapenêmicos Eritromicina é primeira opção em gestantes Anfotericina B 0,8-Fluconazol 4001-Candida 1mg/Kg/dose, dose 800mg/d EV, 7d-21 guilliermondi e única diária, diluída em dias. SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h até dose total de 10mg/Kg 30mg/Kg. Fluconazol 200mg VO no primeiro dia e a seguir 100mg/d VO 5d 21 dias Fluconazol 200mg VO no primeiro dia e a seguir 100mg/d VO 7d 14d Itraconazol 200mg VO uma vez ao dia, 7d 21 d ou Cetoconazol 200mg/d VO 7d 21d Anfotericina B em irrigação vesical, 10 mg/200 ml de água, 1 vez ao dia por 7d. Clampar a sonda por 2 h. após a infusão lusitaniae são resistentes à Anf. B. e Candida krusei e glabrata ao fluconazol; 2- Caso haja infecção relacionada a cateter, é obrigatória a remoção do mesmo. Em pacientes com aids, o tratamento supressivo com Nistatina é pouco eficaz. Sempre que possível, remover cateter vesical. Vulvovaginite Fluconazol 150-mg VO em dose única. Cremes à base de imidazóis

6 Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Chlamydia psittaci Psitacose Doxiciclina 100mg/d VO, 21d Chlamydia trachomatis Citomegalovirus Linfogranuloma venéreo Tracoma Uretrite Citrobacter freundii ITU Clostridium perfringens Endocervicite Retinite Esofagite Colite em pacientes imunossuprimidos Pneumonias Septicemia Gangrena gasosa Antibióticos/Quimioterápicos Doxiciclina 100mg/ de 12/12h, 21d Alternativa Eritromicina 500mg VO 6/6h, 21d. Eritromicina 500mg VO 6/6h, 21d. Azitromicina 1g VO, Doxiciclina 100mg/d dose única VO, 14d Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100 mg de dose única 12/12h, 7 d Azitromicina 1,0 g Doxiciclina 100mg V.O. V.O. em dose única. uma vez/d, 14 d Ganciclovir 5mg/Kg Foscarnet 60mg/Kg EV diluído em 100ml de em 1h de 8/8h,14-21d SG5% gota a gota EV em 1 h, de 12/12h,14d. A seguir 6mg/Kg/d diluído em 100ml de SG5% gota a gota EV em 1h, uma vez/d, 5 vezes por semana por tempo indefinido. Amicacina 500 mg EV de 12/12 h Penicilina G cristalina milhõesu/d, EV doses fracionadas, 6/6h, 14d Clostridium tetani Tétano Penicilina G cristalina-10 milhõesu/d, EV doses fracionadas, 6/6h, 10d Corynebacterium diphteriae Difteria Eritromicina 500mg 6/6h, VO 10-15d Ciprofloxacina EV ou VO Clindamicina 600mg EV 6/6h, 14d Cloranfenicol 0,5g EV 6/6h 10d. Penicilina G procaína U, IM, 12/12h Casos graves, penicilina G cristalina-20 milhõesu/d, doses fracionadas 4/4h, 15d Observações Casos graves considerar Claritromicina 500mg 12/12h EV Eritromicina (estearato) é primeira opção em gestantes Acompanhar com hemograma (ganciclovir) e com doagem de creatinina sérica (foscarnet). Pode ser necessário o uso de Filgrastima em caso de neutropenia Grupo CESP Indutor de resistência quando em uso de cefalosporinas Usar também gamaglobulina antitetânica humana U IM/dose única, ou SAT U EV Usar também soro antidiftérico: UI dose única. Corynebacterium JK Infecção relacionada Vancomicina 500 mg a cateter em de 6/6 h transplantados renais e doentes hematológicos - 6 -

7 Etiologia Cryptococcus neoformans Cryptosporidium parvum Entamoeba histolytica Enterobacter cloacae (cepas hospitalares) Entidade Mórbida Primeira opção Meningencefalite Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída Diarréia crônica em pacientes com aids Colite Abscesso hepático Pielonefrites Pneumonias Septicemias e outras infecções graves Antibióticos/Quimioterápicos em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g, associada ou não à 5-fluorcitosina 25mg/Kg cada 6 h.(100mg/kg/d), 6 semanas Observações Alternativa Fluconazol 800mg/d Para prevenir EV durante 3 semanas recaídas, pacientes seguido de fluconazol com aids necessitam oral 400 mg/d até obter de tratamento por LCR c/ cultura tempo indefinido, negativa p/ criptococo que pode ser feito com fluconazol 200mg/d, VO; Pacientes com aids toleram mal a 5- fluorcitosina razão pela qual não deve ser empregada rotineiramente nesses casos. Paromomicina 500mg Espiramicina 1g 8/8h, 6/6h, VO,21-28d VO, 21-28d ou Azitromicina 1200mg 12/12h, VO. Metronidazol 750mg 8/8h, VO, 10d + Tetraciclina 250mg 6/6h, VO, 14d. Metronidazol 500mg 8/8h, EV 15d. Tetraciclina 250mg 6/6h, VO 15d + cloroquina 600mg VO no primeiro dia, 300mg VO no segundo dia e a seguir 150mg,VO 14d Metronidazol 2,4g VO/d 1-2d + Paromomicina 10mg/Kg 8/8h, VO, 5-10d Ciprofloxacina Imipenem 1g 8/8h 400mg 12/12h EV ou Cefepime 2,0g 12/12h EV, 14d Não há tratamento padronizado até o momento. Pode-se associar antidiarréico ao esquema. Considerar a aspiração dos abscessos com agulha.. A drenagem cirúrgica não é o procedimento de escolha. Usar antibiograma como referência para o uso da droga Enterobius vermicularis Enterobíase Mebendazol 100mg 12/12h, VO, 3d Pamoato de pirantel 10mg/Kg, dose única, VO - 7 -

8 Etiologia Enterococcus faecalis Enterocytozoon bieuneusi Escherichia coli Entidade Mórbida Endocardite Diarréia crônica em pacientes com aids Infecção urinária não complicada Antibióticos/Quimioterápicos Observações Primeira opção Alternativa Penicilina G Ampicilina 1,5/3g 6/6h, 1-Em hipersensíveis cristalina-20 milhões EV, 15-30d + à penicilina, U/d, EV, em doses Gentamicina 3-5 Vancomicina 0,5 g fracionadas 4/4 h ou mgkg/d, doses 6/6h, EV 6/6 h, em SG5%, 15-fracionadas, EV, em 1002-Infecção urinária: 30d + Gentamicina ml de SG5%, em 1h de Amoxicilina 500 mg 3-5 mg/kg/d, doses 8/8h, 15d 8/8h, VO, 7d (14d fracionadas, EV, em na pielonefrite) 100 ml de SG 5%, em 1h, de 8/8h, 15d Albendazol 400mg Resposta terapêutica 12/12h, VO, 10d variável. Norfloxacina 400mg Cefalexina 500mg 6/6h 12/12h, VO, 7d ou VO 10 d ou Ácido pipemídico Gentamicina 3mg/Kg/d 400 mg 12/12 h VO IM, dose única, 7d 7d Pielonefrite Cefalotina 2,0g de Pneumonia Septicemia6/6h ou Cefuroxima 750mg EV 8/8h, 14d Gentamicina 1mg/Kg/dose, EV, 8/8h, 14d. Ceftriaxona 1g EV 12/12h, 14d Diluir a dose de Gentamicina em 100ml de SG5% e administrar gota a gota em 30 min. Giardia lamblia Giardíase Metronidazol 500 mg 8/8h, VO, 5d Haemophilus Cancro mole ducreyi Haemophilus influenzae Meningites Pneumonias Infecções respiratórias altas de menor gravidade Eritromicina 500mg VO 6/6h 7d ou Amoxacilina/cla vulanato 500mg VO 12/12h, 7d ou Ceftriaxone 2g EV 12/12h 14d Amoxicilina /ac. Clavulânico 1,2g de 8/8h. EV. Nimorazol 250mg 8/8h, VO, 5d Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Cloranfenicol 500mg 6/6h EV 14d Ceftriaxona 1g EV 12/12h, + Gentamicina 1mg/Kg/dose de 8/8h, 14d Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/clavula- VO 8/8h, 10d nato 500mg VO 8/8h, 10d Profilaxia de contactantes indicada com Rifampicina 600mg VO 12/12h,2d - 8 -

9 Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Helicobacter pylori Doença péptica Claritromicina Amoxacilina 1 g 500mg 12/12h, VO, 12/12h, VO, 14 dias 14d + + Amoxicilina 1g Metronidazol 500 mg 12/12h,VO,14d 12/12h, VO Observações Associar Omeprazol 20mg 12/12h, VO,14d. Herpes simplex Histoplasma capsulatum Isospora belli Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Herpes oral, genital e cutâneo Meningencefalite Herpes simples disseminado em pacientes imunossuprimidos Histoplasmose paciente imunocompetente paciente imunossuprimido Diarréia crônica em pacientes com aids Pneumonias Pielonefrites Aciclovir 200mg 4/4h, 5x/dia VO, 5-10d. Aciclovir 10mg/Kg 8/8h, EV, 5-10d. Valaciclovir 1g 12/12h, VO, 5d. Foscarnet 40mg/Kg 8/8h, EV, 21d ou Ganciclovir 5mg/Kg diluído em 100ml de SG5% gota a gota EV em 1 h, de 12/12h, 10d. Cetoconazol 400 Itraconazol 200mg/d mg/d-30 d 1 ano VO 30d 1 ano SMX-TMP 800/160 VO 12/12h, 30d 1 ano Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g, Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160mg 6/6h, VO, 14d Cefuroxima 750 mg 8/8h EV, 10-14d ou Gentamicina 1mg/Kg/dose, EV, 8/8h, 14d ou Amicacina 500mg 12/12h,EV. Itraconazol 400mg/d VO 6m-1ano Pirimetamina 75mg/d VO, 14d Ciprofloxacina 400mg 12/12h EV ou Ceftriaxona 1g 12/12h EV,14d Acompanhar com hemograma (aciclovir e ganciclovir) e com doagem de creatinina sérica (foscarnet). Formas pulmonar primária:tratamen-to geralmente dispensável. Histoplasmose disseminada (extrapulmonar) tratamento durante 6m-1 ano, mesmo imunocompeten-tes Para prevenir recaídas, pacientes com aids necessitam de tratamento por tempo indefinido, que pode ser feito com itraconazol 100mg/d, VO Associar ácido folínico 15 mg/d, VO, se usar pirimetamina. Consultar antibiograma. Casos não graves podem ser tratados por VO. Klebsiella pneumoniae (cepas hospitalares) Legionella pneumophila Pneumonias Polinefrites Septicemias e outras infecções graves Legionelose Ciprofloxacina 400 mg 12/12 h EV, ou Cefepime 2,0 g 12/12 h EV, Eritromicina 500 mg 6/6h VO 14 d ou Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14d Imipenem 1,0 g 8/8h EV Doxicilina 100 mg 12/12h VO 14d Usar antibiograma como referência para o uso da droga - 9 -

10 Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Leishmania sp Calazar Antimoniato de N- metilglucamina 20 mg/kg/d (1 ml da ampola de solução aquosa a 30% contém 85 mg de antimoniato/ml diluídos em 10 ml de SG 25% EV uma vez ao dia até dose acumulada máxima de ml (12-14 injeções). Repetir s/n Alternativa Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500 ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g. Observações 1-Anfotericina B lipossomal ou em emulsão lipídica pode ser indicada em casos graves, principalmente quando há intolerância à Anfotericina B convencional em paciente imunossuprimido 2-Realizar ECG antes do início da n- metiglucamina e semanalmente após seu início. Leshmaniose cutâneo-mucosa Idem. Por 28 d Idem Idem Leptospira sp Leptospirose Penicilina G cristalina-20 milhôes Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 14-21d U/d, doses fracionadas, 6/6h, 14d Listeria Aborto Penicilina G Ampicilina 1,5-2g Em hipersensíveis à monocytogenes Meningite cristalina-20 milhões 4/4h, EV, pelo mesmo penicilina, U/d, doses fracionadas período 4/4h, 15d cloranfenicol 500 mg EV 6/6h Morganella morganii ITU Amicacina 500 mg EV Imipenem 1 gr EV de de 12/12 h 8/8 h Pneumonias ou Ciprofloxacina ou Meropenem 1 gr EV Escaras 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Mycobacterium Infecção sistêmica Claritromicina 500mg Claritromicina Altas taxas de avium-intracellulare em paciente imunossuprimido VO 12/12h + Ethambutol 1200mg/d, por tempo indeterminado. 500 mg VO 12/12h + falência ao tratamento. Mycobacterium leprae Mycobacterium leprae Hanseníase, paucibacilar Hanseníase, multibacilar Dapsona 100mg/d, VO + Rifampicina 600 mg, VO, uma vez ao mês durante 6m Dapsona 100 mg/d, VO + Clofazimina 50 mg/d, VO, + Rifampicina 600 mg, VO uma vez ao mês, + Clofazimina 300 mg, VO uma vez ao mês, durante 24m Ethambutol 1200mg/d + Ciprofloxacina 750 mg VO 12/12h, por tempo indeterminado. O tratamento com Rifampicina deve ser supervisionado. O tratamento com Rifampicina e Clofazimina uma vez ao mês deve ser supervisionado

11 Etiologia Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Entidade Mórbida Tuberculose em suas diferentes formas clínicas Pneumonia Uretrite Endocervicite Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Isoniazida 400 mg/d+ Rifampicina 600 mg/d + Pirazinamida 2g/d, VO, dose única diária durante 2 meses. A seguir Isoniazida 400 mg/d + Rifampicina 600 mg, dose única diária, VO, durante 4 meses. Eritromicina 500 mg 6/6 h VO 14d ou Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14 d Cipro 500 mg VO dose única ou Ofloxacina 400 mg VO dose única ou Levofloxacina 250 mg VO dose única Artrite Endocardite Ceftriaxona 1 g EV 12/12h 15-21d Meningite Ampicilina 1,5-2,0 g, Endocardite EV, de 4/4 horas Observações Alternativa Isoniazida 400 mg/d + Adicionar Rifampicina 600 mg/d Piridoxina 40 mg + Ethambutol 1200 VO/d durante o mg/d, dose única período de uso da diária, durante 2 Isoniazida. meses. A seguir Em pacientes com Isoniazida 400 mg/d + Rifampicina 600 mg durante 4 meses ou Isoniazida 400 mg/d + Rifampicina 600 mg/d + Estreptomicina 1g/d por 2 meses. A seguir Isoniazida 400 mg/d + Rifampicina 600 mg durante 4 meses. Doxiciclina 100 mg 12/12h VO 14d aids o tempo total de tratamento deverá ser estendido. Em casos de intolerência medicamentosa que impossibilite o uso de drogas de primeira linha, recomendamos entrar em contato com o especialista. Tianfenicol 25 mg VO Tratar o parceiro 12/12 h Ciprofloxacina 500 mg VO 15-21d Cloranfenicol 500 mg, EV, de 6/6 h Nocardia sp Nocardiose Sulfametoxazol/Trime Sulfadiazina 1,5 g VO toprim (SMX/TMP) 6/ d 800mg/160mg, EV, 6/6h, 21d Outras bactérias anaeróbias (exceto B.fragilis) Abscessos Celulites Pneumonias aspirativas Empiemas Penicilina G cristalina-20 milhões U/d, doses fracionadas, 6/6h Clindamicina 600 mg EV 6/6h ou Cloranfenicol 500 mg EV 6/6h Profilaxia dos contatos feita com Rifampicina 600 mg 12/12h, VO, 2d Casos menos graves podem ser tratados também com SMX- TMP VO. Em pacientes com aids a medicação deve ser utilizada continuamente. Cloranfenicol deve ser priorizado em abscessos cerebrais

12 Etiologia Paracoccidioides brasiliensis Parvovirus B-19 Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Entidade Mórbida Paracoccidioidomicose Aplasia de células vermelhas em pacientes com aids Malária terçã maligna (formas leves) Malária terçã maligna (formas graves) Malária terçã benigna Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Sulfadiazina 1,0-1,5g VO 6/6h; ou SMX- TMP mg VO 8/8h ou 12/12h; ou Cetoconazol mg/d dose única diária; ou Itraconazol mg VO, dose única diária. Gamaglobulina humana 0,4g/Kg/d, EV, dose única diária por 5-10d Mefloquina 1,0g dose única ou Sulfato de Quinino 500 mg 8/8h VO, 3d + Tetraciclina 500 mg 8/8h VO, 7d Artesunato 1 mg/kg diluído em 50 ml de SG 5% (máx. 50 mg), EV, gota a gota em 10 minutos, de início. A seguir repetir a mesma dose 4, 24 e 48h.Completar tratamento após 24 h do término do artesunato com mefloquina 1,0 g dose única. Cloroquina (1 comp =150 mg) 10 mg/kg, VO, no primeiro dia, seguido de 7,5 mg/kg 24 e 48h após + primaquina 15 mg/d, VO, 14d. Alternativa Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500 ml, EV gota a gota em 6h, até dose acumulada de 2g. Artesunato 1 mg/kg diluído em 50 ml SG5% (máx.50 mg), Observações Tratamento supressivo deve ser mantido até a cura micológica, evidenciada pela negativação ou estabilização em títulos baixos dos testes sorológicos. 1-Em caso de vômitos, Cloridrato de Quinino 500mg diluído em 500 ml EV, gota a gota em 10 minutos, de início. A de SG% EV 8/8 h seguir repetir a mesma ou Artemeter dose 4, 24 e 48h. Completar tratamento após 24 h do término do artesunato com mefloquina 1,0 g dose única. 4mg/Kg IM seguido de 2mg/Kg 8/8h IM. Mudar para VO assim que for possível; 2-Em grávidas, Clindamicina 600 mg 6/6h EV Cloridrato de Quinino Passar para VO 20 mg/kg diluídos em assim que possível. 500 ml de SG 5%, EV, Em grávidas utilizar gota a gota em 4 h. A Clindamicina 600 seguir 10 mg/kg mg 6/6h, EV. O uso diluídos em 500 ml de de quinina pode SG 5%, EV, gota a induzir gota 8/8 h 4d+ hipoglicemia grave. Clindamicina 20 mg/kg/d diluído em SG 5%, EV, gota a gota em 1h, 12/12, 7d. Em caso de vômitos, cloroquina 5mg/Kg 8/8h EV (300 mg de base 8/8h)

13 Etiologia Entidade Mórbida Pneumocystis carinii Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Proteus mirabilis Pielonefrites Norfloxacina 400 mg 12/12 h, VO 14d Proteus vulgaris e outros Proteus indol + Providencia sp Pseudomonas aeruginosa (cepas hospitalares) Rhizopus sp e outros agentes de Zigomicose Pneumonias Septicemias Pneumonias Septicemias ITU Pneumonias Pielonefrites Pneumonias Septicemias e outras infecções graves Mucormicose rinocerebral Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Alternativa Sulfametoxazol/Trime Clindamicina 900 mg toprim (15 mg/kg/d 8/8h, EV, + do trimetoprim) primaquina 15mg/d, diluído em ml VO, 21d ou de SG5%, gota a gota pentamidina EV em 6 horas, 6/6h, 4mg/Kg/d, EV 21d. 21d. Ceftriaxona 1g EV 12/12h, 14d Gentamicina 1mg/Kg/dose, EV, 8/8h, 14d ou Amicacina 500 mg 12/12h, EV ou Ceftriaxona 1g EV 12/12 h 14d. Cefalexina 500 mg 6/6h VO 10 d ou Gentamicina 3 mg/kg/d IM, dose única, 7d 10d Cefalotina 2,0 g EV 6/6h 14d ou Gentamicina 1 mg/kg/dose, EV, 8/8h, 14d ou Cefuroxima 750 mg EV 8/8h, 14d Ciprofloxacina 400 mg 12/12h EV ou Aztreonam 1-2g, 12/12h, EV Observações Se po 2 <70 mmhg, associar, prednisona 40 mg 12/12h, VO por 5d, seguido por 40 mg/d VO por 5d, seguido por 20 mg/d VO por 11 d. Caso não seja recomendável a VO, usar doses equivalentes de hidrocortisona EV. Diluir a dose de Gentamicina em 100 ml de SG5% e administrar gota a gota em 30m. Usar antibiograma como referência para o uso da droga. Amicacina 500 mg EV Imipenem 1 gr EV de de 12/12 h 8/8 h Grupo Cesp ou Ciprofloxacina ou Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Ceftazidima 2,0g 8/8h Imipenem 1g 6/6h EV, Usar antibiograma + Amicacina 500 mg 14d ou como referência para o EV 12/12h ou Meropenem uso da droga Cefepime 2g de 8/8h (quinolonas ou EV, 14d + Amicacina aztreonam são outras 500mg EV 12/12h alternativas) Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500 ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g 1-As doses iniciais de Anfotericina B devem ser aumentadas mais rapidamente; 2-controlar cetoacidose diabética; 3-debridamento cirúrgico quase sempre necessário

14 Etiologia Entidade Mórbida Rhodococcus equi Pneumonia em pacientes imunossuprimidos HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Vancomicina 500 mg 6/6h, EV, + Eritromicina 500 mg 6/6, VO. Rickettsia sp Tifo exantemático Febre maculosa Doxiciclina 100 mg 12/12h VO, 10d Salmonella sp Gastroenterites Norfloxacina 400 mg VO 12/12h, 7-10d Pneumonias Meningites Septicemias Ceftriaxona 1g EV 12/12h, 15d Alternativa Cloranfenicol 500 mg 6/6hs EV, 10d Ácido Nalidíxico 1g 6/6h VO, 7d Ampicilina 1-2g EV 4/4h, 15d Salmonella typhi Febre Tifóide Cloranfenicol 3g/d até Ampicilina 1g 4/4h, a febre cair, VO. Depois, 2g VO até EV pelo mesmo período. completar 15d Serratia marcescens ITU Infecção de proteses Escaras Shigella sp Enterocolite Norfloxacina 400mg VO 12/12h, 7-10d Schistosoma mansoni Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina Sensíveis) Ciprofloxacina Imipenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h ou Meropenem 1 gr EV de 8/8 h Esquistossomose Praziquantel 50 mg/kg/d,dose única, VO Infecções cutâneas e outras de menor gravidade Cefadroxil 500mg VO de 12/12h Cefalexina 500 mg VO 6/6h, 7-10d Pneumonia Oxacilina 1,5-2g EV Endocardite 6/6h + Gentamicina Septicemia Meningite 3-5 mg/kg/d, doses fracionadas, EV, em 100 ml de SG 5% em 1h, de 8/8h Ácido nalidíxico 1 g 6/6h, VO, 5d ou Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h, 3d. Oxamniquine mg/kg/d, dose única, VO Eritromicina 500 mg VO 6/6h ou Doxiciclina 200 mg VO uma vez/d no primeiro dia e, após 100 mg, VO/d por 7-10d Cefalotina 1-2 EV 6/6h + Gentamicina 3-5 mg/kg/d, doses fracionadas, EV em 100 ml de SG5%, em 1h, de 8/8h, 15d. Observações A duração do tratamento não está estabelecida, podendo ser necessário uso prolongado dos medicamentos. Não há benefício do tratamento das gastenterites não complicadas, em paciente sem imunodeficiência. O uso de antidiarréicos e antiespasmódicos é contra-indicado. Nas meningites Ceftriaxone 2,0g de 12/12h Grupo Cesp Não há benefício do tratamento das gastrenterites nãocomplicadas, em pacientes sem imunodeficiência. O uso de antiespasmó-dicos e antidiarreicos é contraindicado. Permanecer em repouso por 3 horas após a ingestão do Oxamniquine. Em hipersensíveis à penicilina, Vancomicina 0,5g 6/6h, EV ou Teicoplanina mg/d, EV, dose única diária

15 Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Staphylococus aureus Osteomielite crônica Lincomicina 600 mg Clindamicina 600 mg (cepas oxacilina 12/12h, IM Sensíveis) Staphylococcus aureus ( cepas oxacilina resistentes) Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pneumoniae Infecções Vancomicina 0,5g subcutâneas e outras EV 6/6, 15d de menor gravidade Infecção relacionada Sulfametoxazol/ a cateter Trimetoprim 800mg/160mg EV de 12/12h Pneumonia Septicemia Meningite Pneumonia (múltiplos lobos) Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800mg/160mg EV de 12/12h ou de 8/8h Penicilina G cristalina-20 milhões U/d, EV, em doses fracionadas 4/4h ou 6/6h, em SG5%, 7-10d 8/8h EV ou 6/6 h V.ºou Oxacilina 1-2 g EV, 6/6h Teicoplanina mg, 24/24h, EV ou IM Amoxicilina/ac. Clavulânico 1g EV 8/8h ou Cefuroxima 750mg EV de 8/8h Observações Como o tratamento é feito por tempo prolongado, trocar de antibiótico a cada 2-3 semanas. Consultar antibiograma Resistente aos carbapenêmicos causa sepse em pacientes em UTI Consultar antibiograma Em caso de suspeita de resistência da cepa, Ceftriaxona 1g 12/12h EV Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus pyogenes (grupo A) Pneumonia (unilobar) Septicemia Meningite Amoxicilina 500mg VO de 8/8h, por 7/10d Ceftriaxona 2g EV, de 12/12 h. Celulite Penicilina G Erisipela Escarlatina procaína u Faringo-amigdalite IM 12/12h, 10 d Endocardite Septicemia Pneumonia Meningite Febre reumática (profilaxia) Penicilina G cristalina-20 milhões U/d, EV, em doses fracionadas 4/4h ou 6/6h, em SG5%, 15-30d Doxiciclina 100mg 12/12h VO, por 7-10d Penicilina G 5 milhões de unidade, EV, de 4/4 h ou Cloranfenicol 500 mg, EV, de 6/6 h. Amoxicilina 500 mg 8/8h, VO Cefalotina 1-2g 6/6h, EV; ou Ampicilina 1,5-3g 6/6h, EV Penicilina G Estearato de benzatina u Eritromicina 250 mg IM 20/20-30/30d VO 12/12h Necessário o uso por 10 dias, no mínimo, para a prevenção da febre reumática em crianças e adolescentes. Em hipersensíveis à penicilina, Vancomicina 0,5 6/6h, EV

16 Etiologia Streptococcus Grupo Viridans Strongyloides stercoralis Taenia solium, saginata Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii Entidade Mórbida Endocardite Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Penicilina G cristalina-20 milhões U/d, EV em doses fracionadas 4/4h ou 6/6h, em SG5%, 15-30d + Gentamicina 3-5 mg/kg/d, doses fracionadas, EV, em 100 ml de SG5%, em 1h, de 8/8h, 15d Estrongiloidíase Thiabendazol 25 mg/kg 12/12h, VO, 3d Teníase Albendazol 400 mg/d, VO, 3d Neurocisticercose Albendazol 15 mg/kg/d, VO, 8d Toxoplasmose ganglionar, aguda paciente imunocompetente Toxoplasmose cerebral ou disseminada -paciente imunossuprimido Aguda, durante a gravidez, sem acometimento fetal Aguda, durante a gravidez, com acometimento fetal Sulfadiazina 1 g 6/6h VO, 28d + pirimetamina mg/d VO 2d e a seguir 25 mg/d VO por 14d Sulfadiazina 1-1,5g 6/6h VO, 28d + pirimetamina mg/d VO 2d e a seguir mg/d VO por 28d. Após, sulfadiazina 500mg 6/6h VO + pirimetamina 25 mg/d VO, por tempo indefinido Espiramicina 1 g 8/8h VO até o final da gestação Espiramicina 3mUI 2cp de 8/8 h Alternativa Cefalotina 1-2g 6/6h, EV, 15-30d; ou Ampicilina 1,5-3g 6/6h, EV, 15-30d + Gentamicina 3-5mg/Kg/d, doses fracionadas, EV, em 100 ml de SG5%, em 1h, de 8/8h, 15d Albendazol 400 mg/d, VO, 3d Praziquantel 10 mg/kg VO, dose única Praziquantel 50 mg/kg/d, VO, 21d Clindamicina 600 mg 6/6 VO ou EV 21-28d + pirimetamina mg/d VO 2d e a seguir mg/d VO por 28d. Após, clindamicina 300 mg 6/6h VO + pirimetamina 25mg/d VO, por tempo indefinido. Clindamicina 600 mg VO 8/8 h 3 semanas Observações Em hipersensíveis à penicilina, Vancomicina 0,5g 6/6h, EV Não ultrapassar 3g/d para o thiabendazol. Repetir o tratamento após 7d. É recomendável o uso simultâneo de dexametasona 16mg/d com o intuito de diminuir a resposta inflamatória. Associar ácido folínico 15 mg/d VO. Muitas vezes o tratamento não é necessário. Associar ácido folínico 15 mg/d VO; Para prevenir recaídas, pacientes com aids necessitam de tratamento por tempo indefinido, que pode ser feito também com SMX- TMP 800/160 mg/d dose única, VO. Necessário avaliar infecção congênita no RN Pirimetamina 25 mg VO 2x/dia 3 semanas

17 Etiologia Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Trypanosoma cruzi Entidade Mórbida Contactantes de sífilis em fase transmissível Sífilis primária Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Alternativa Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM dose única Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM dose única Sífilis secundária e Penicilina G Benzatina Sífilis latente 2,4 milhões IM, 2 doses recente (1 por semana) Sífilis latente tardia e terciária Neurossífilis Tricomoníase Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM 3 doses (1 por semana). Penicilina G cristalina 20- milhões U/d, doses fracionadas, 6/6h, 14 d Metronidazol 400 mg 12/12h, VO 7d Doença de Chagas Benzonidazol 5-7,5mg/Kg/d, VO, 60d Vibrio cholerae Cólera Tetraciclina 500 mg 8/8h, VO, 3d Tetraciclina 500 mg VO 6/6h 15d ou Eritromicina 500 mg VO 6/6h 15d ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 15d Tetraciclina 500 mg VO 6/6h, 15 d ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 h 15 d ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 15d Tetraciclina 500 mg VO 6/6h, 30 d ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 h, 30 d ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h, 30 d. Doxicilina 100 mg VO 12/12h, 28d ou Cloranfenicol 500 mg 6/6h, VO, 30d Ceftriaxone 1 g dia por 14 dias Metronidazol, Secnidazol ou Tinidazol 2g VO, dose única ou creme vaginal de Metronidazol 0,75%, 5g 2 vezes/dia, por 5 dias Eritromicina 500 mg 6/6h, VO, 5d ou Cotrimoxazol 800/160 mg, 8/8h VO, 5d. Observações Em gestantes, aconselha-se fazer dose adicional de pen. benzatina, 2,4 milhões, IM, após 1 semana da 1ª dose Acompanhar com VDRL a cada três meses. É esperada queda progressiva nos títulos de anticorpos. Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos (2 diluições ou mais). Em gestantes, aconselha-se fazer dose adicional de Pen. benzatina, 2,4 milhões, IM, após a última dose. Após o tratamento, há normalização progressiva do LCR e queda dos títulos de anticorpos no LCR. Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos. Tratar parceiro sexual Terapêutica formalmente indicada somente na fase aguda da doença. Não utilizar antidiarréicos, antieméticos e antiespasmódicos

18 Etiologia Vírus da hepatite B Entidade Mórbida Hepatite crônica Hepatite crônica Genótipos 1 e 4 Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Alternativa Interferon-alfa Lamivudina 100 mg/d, U/d, SC 5 VO, por tempo vezes por semana por indefinido 4-6 m ou Adefovir 10 mg/d, VO por tempo indefinido ou Entecavir 0,5-1mg VO por tempo indefinido Interferon peguilado alfa 2a (180 μg) ou 2b (1,5 mcg/kg) 1 vez/semana, SC, + Ribavirina mg/d, VO, por 48 semanas Observações Acompanhar com hemograma e provas de função tireoidiana. Adefovir pode ser nefrotóxico. Acompanhar com hemograma, ALT, creatinina 1 vez/mês e TSH, T4L 3/3 meses. Excluir gravidez Vírus da hepatite C Genótipos 2 e 3 Interferon alfa U, SC, 3 vezes por semana + Ribavirina mg, VO, por 24 semanas Acompanhar com hemograma, ALT, creatinina 1 vez/mês e TSH, T4L 3/3 meses. Excluir gravidez Vírus Varicellazoster Herpes Zoster localizado Varicela Infecção disseminada, em pacientes imunossuprimidos Aciclovir 800 mg 4/4h, 5 vezes ao dia, VO, 5-10d. Aciclovir 400 mg 8/8h, VO, 5-10d. Aciclovir 10 mg/kg 8/8 h, EV, 5-10d. Yersinia pestis Peste Gentamicina 1mg/Kg/dose 8/8h, Doxiciclina 100 mg/d VO, 2 semanas IM, ou Estreptomicina 1g/d IM, por 2 semanas. Acompanhar com hemograma Acompanhar com hemograma. Tratamento indicado somente em casos graves. Acompanhar com hemograma. Diluir em pelo menos 500ml de SG5% e infundir lentamente, gota a gota, para prevenir nefrotoxicidade

19 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Acinetobacter baumanii Entidade Mórbida Septicemia Actinomyces israellii Actinomicose Ancylostoma Ancilostomíase duodenale N. americanus Ascaris lumbricoides Ascaridíase Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Tienamicina 50 mg/kg/d, EV, de 6/6h, 14d Penicilina G cristalina U/Kg/d, De 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 28d Ou Ampicilina 200/mg/Kg/d, De 6/6h, EV, 28d Mebendazol 100 mg, VO, 12/12h, 3d Mebendazol 100 mg, VO, 12/12h, 3d Aspergillus sp Aspergiloma A terapêutica antifúngica não é rotineiramente indicada. Aspergilose broncopulmonar alérgica Aspergilose invasiva, paciente imunossuprimido A terapêutica antifúngica não é rotineiramente indicada. Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5%, EV gota a gota em 6h, até dose total aproximada de 25 mg/kg Alternativa Ampicilina/Sulbactan 200 mg/kg/d ( 50 mg Sulbactam e 150 mg Ampi ), EV, de 6/6h, 14d Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d, e após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 14 21d ( para > 8 anos) Albendazol mg/kg, VO, dose única Levamizol mg VO, dose única ou Piperazina mg/kg/d, VO, 12/12h, 7d ou Piperazina mg/kg/d, VO, dose única (pode-se repetir após 48 h ) Itraconazol 2 5 mg/kg/d, VO, 1-2x/d, por tempo prolongado e profilático Observações Usar antibiograma como referência para o uso da droga Pode ser necessário prolongar o tratamento por 6 a 12 meses. Nesses casos, a terapêutica poderá ser continuada com Amoxicilina 50mg/Kg/d, de 8/8h, VO. As doses iniciais de Anfotericina B devem ser aumentadas mais rápidamente: 0,1 mg/kg até 1m/Kg

20 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Bacillus anthracis Antraz Penicilina G cristalina Eritromicina U/Kg/d, 40 mg/kg/d, 6/6h, EV, 4/4h, em SG5%, VO, 10-15d durante 30 minutos, 10-15d Bacteroides fragilis Bartonella henselae, quintana Infecções cirúrgicas abdominais e ginecológicas Doença da arranhadura do gato Angiomatose bacilar Peliosis hepática Borrelia burgdorferi Doença de Lyme Brucella abortus, suis Brucelose e melitensis Calymatobacterium granulomatis Granuloma inguinal Metronidazol 30mg/Kg/d, EV, de 6/6h, 14d Eritromicina 40mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 10d Clindamicina 40 mg/kg/d, EV, de 6/6h, 14d Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d, e após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 10d ( para > 8 anos) Penicilina G cristalina Ceftriaxone U/Kg/d, EV, de 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d e após, 2 mg/kg/d,vo, 12/12h, 45d (> 8 anos) + Gentamicina 3 7,5 mg/kg/di, de 8/8h ou 12/12h, EV, em SG5%, durante 30 minutos, 14d Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d, e após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 14d (> 8 anos) 100 mg/kg/d, EV, de 12/12h, 14d ou ou Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d, e após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 14d ( para > 8 anos) Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d e após, 2 mg/kg/d,vo, 12/12h ( > 8 anos) + Rifampicina mg/kg/d, VO, de 12/12h, 6 semanas (esquema recomendado pela OMS). Eritromicina 40 mg/kg/d, VO de 6/6h, 14d. Observações Em < 8anos, pode-se substituir a Doxiciclina pela SMZ+TMP, 8 mg/kg/d (TMP), VO, 12/12h

21 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Candida sp Entidade Mórbida Candidíase Sistêmica Candidíase oral / esofágica Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500ml, EV gota a gota, em 6 h. Dose total = 25mg/Kg Cetoconazol 5-10 mg/kg/d, VO, 1x/d, 7d Alternativa Fluconazol 4 6 mg/kg/d, EV, 1x/d, 7d Fluconazol 3-6 mg/kg/d, VO, 1x/d, 5d ou Itraconazol 2-5 mg/kg/d, VO, 1x/d, 7d Observações 1-Candida guilliermondi e lusitaniae são resistentes à Anf. B. e Candida krusei ao fluconazol; 2- Caso haja infecção associada a cateter, é obrigatória a remoção do mesmo. Em pacientes com Aids, o tratamento supressivo com Nistatina é pouco eficaz. Cistite Fluconazol 3-6 mg/kg/d, VO, 1x/d, 5d Vulvovaginite Fluconazol 150 mg VO dose única Chlamydia psittaci Psitacose Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d, e após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 21d (> 8 anos) Chlamydia Linfogranuloma Doxiciclina trachomatis venéreo 4 mg/kg/d, 1º d, e após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 21d Tracoma (> 8 anos) Azitromicina 10 mg/kg, 1º d, dose única diária, e após, 5 mg/kg VO, dose única diária, 4d Eritromicina 40 mg/kg/d, VO, 6/6h, 14d. Anfotericina B em irrigação vesical, 5mg/100ml de água, 1 vez ao d por 3-4d. Cremes à base de imidazóis. Eritromicina 40mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 21d. Eritromicina 40 mg/kg/d, VO, de 6/6h, 14d. Doxiciclina 4 mg/kg/d, 1º d, após, 2 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 14d (> 8 anos) Sempre que possível, remover cateter vesical. Casos graves considerar Claritromicina 15mg/Kg/d, de 12/12h, EV, 21d

22 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Citomegalovirus Entidade Mórbida Retinite Esofagite Colite em pacientes imunossuprimidos Pneumonite Encefalite Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Ganciclovir 10mg/Kg/d, EV, de 8/8h ou de 12/12h, diluído em SG5%, gota a gota em 30 min, 14-21d. A seguir, 5-6mg/Kg/d, dose única diária, EV, 5x/semana, por tempo indefinido Alternativa Foscarnet 180 mg/kg/d, EV, de 8/8h, diluido em SG5%, em 30 min, 14-21d. Manutenção mg/Kg/d cada 8-24h Observações Acompanhar com hemograma (Ganciclovir) e dosagem de creatinina sérica (Foscarnet) Clostridium perfringens Septicemia Gangrena gasosa Penicilina G cristalina Clindamicina mg/kg/d, EV, de U/Kg/d, EV, 6/6h, 14d De 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d Clostridium tetani Tétano Penicilina G cristalina Metronidazol U/Kg/d, EV, de 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 10d Corynebacterium diphteriae Cryptococcus neoformans Difteria Eritromicina 40 mg/kg/d, 6/6h, VO, 10d Meningencefalite Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 25 mg/kg, associada ou não à 5- fluorcitosina 25mg/Kg/d, 6 semanas 30 mg/kg/d EV 6/6h, 10 d Penicilina G procaína U, IM, 12/12h Fluconazol 3-6 mg/kg/d, EV, cada 12 ou 24 h Casos graves, penicilina G cristalina U/Kg/d, EV, 4/4h, em SG5%, durante 30 minutos, 10-15d 1- Para prevenir recaídas, pacientes com aids necessitam de tratamento por durante 6-8 semanas. Em pacientes tempo indefinido, que imunocomprometidospode ser feito com, utilizar mg/kg/d. fluconazol 200mg/d, VO; 2- Pacientes com Aids toleram mal a 5- fluorcitosina razão pela qual não deve ser empregada rotineiramente nesses casos

23 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Cryptosporidium parvum Enterobacter cloacae (cepas hospitalares) Enterobius vermiculares Antibióticos/Quimioterápicos Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Diarréia crônica em Paromomicina Espiramicina pacientes com Aids mg/kg/d, Diarréia em crianças VO, de 6/6h, 14 a 28 imunocompetentes d. Manutenção 20 mg/kg/d, VO, de 12/12h. Pielonefrites Cefepime Imipenem Pneumonias 50 mg/kg/d, mg/kg/d, EV, Septicemias e outras de 12/12h, EV, 14d de 6/6h, 14d infecções graves Enterobiose Enterococcus faecalis Endocardite Enterocytozoon bieuneusi Escherichia coli Diarréia crônica em paciente com Aids Infecção urinária não complicada Pielonefrite Pneumonia Septicemia Mebendazol 100 mg, VO, de 12/12h, 3d Pamoato de Pirantel 10mg/Kg, VO, dose única Observações Não há tratamento padronizado até o momento. Em crianças é comum a ocorrência de hipolactasia secundária Usar antibiograma como referência para o uso da droga Penicilina G cristalina Ampicilina Em hipersensíveis à mg/kg/d, de penicilina, /6h, EV, 15-30d + Vancomicina U/Kg/d, EV, de 4/4h, Gentamicina mg/kg/d, de em SG5%, de ,5 mg/kg/d, d 6/6h, EV, 15d semanas + EV, SG5%, durante Gentamicina 30 minutos, de 8/8h, 3 7,5 mg/kg/d, EV, 15d de 8/8h, em SG5%, durante 30 minutos, 15 d Albendazol mg/kg/d, VO, dose única diária SMZ+TMP 8 mg/kg/d (TMP), de 12/12h, VO, 7d ou Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/d, VO, de 6/6h, 7d Gentamicina 3-7,5 mg/kg/d, EV ou IM, de 8/8h, 10d ou Cefuroxima mg/kg/d, EV 8/8h, 10d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV ou IM, de 12/12h, 10 d Giardia lamblia Giardíase Metronidazol 15 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 5d Cefalexina 50 mg/kg/d, VO, de 6/6h, 7 d ou Gentamicina 3mg/Kg/d, IM, de 12/12h, 7d Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV ou IM, de12/12h, 14d Nimorazol 15 mg/kg/d, VO, de 12/12h, 5d Resposta terapêutica variável Diluir a dose de Gentamicina em 10-20ml de SG5% e administrar gota a gota em 30 min

24 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Entidade Mórbida Haemophilus ducreyi Cancro mole Haemophilus influenzae Meningites Pneumonias Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM, dose única ou Cipro 500 mg 2x/dia 3 dias Cloranfenicol 100 mg/kg/d, EV, de 6/6h, 10d ou Ceftriaxone 100 mg/kg/d, EV, 12/12h 10d Ampicilina 200 mg/kg/d, EV de 6/6h ou Cloranfenicol 100 mg/kg/d, EV, 6/6h, 10d ou Cefuroxima mg/kg/d, EV 8/8h, 14d Infecções respiratórias Amoxacilina altas de menor gravidade 50 mg/kg/d, VO de 8/8h, 10d Helicobacter pylori Doença péptica Claritromicina 15mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d + Amoxacilina 50 mg/kg/d, VO, de 8/8h, 14 d Alternativa Eritromicina 40 mg/kg/d, VO, de 6/6h 10d ou Amoxacilina/clavulan ato mg/kg/d, VO, de 12/12h, 10d Ceftriaxone 100 mg/kg/d, EV, 12/12h 10d Amoxacilina/clavulan ato mg/kkg/d, VO, de 8/8h, 10d Observações Profilaxia de contactantes indicada com Rifampicina 20 mg/kg/d, VO, dose única, 4d (máximo 600 mg/d) Dexametasona 0,6 mg/kg/d, EV, 6/6h, 4d Associar Ranitidine 4-6 mg/kg/d, VO, de 12/12h ou Omeprazol 20 mg/d, VO, 14d

25 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Etiologia Herpes simplex Entidade Mórbida Gengivoestomatite Antibióticos/Quimioterápicos Primeira opção Aciclovir 5-10mg/Kg/dose, EV, de 8/8 ou de 12/12h, em SG5%, gota a gota, durante 30 min, 5-10d ou mg /dose, VO, 4/4h, independente da idade e peso Alternativa Observações Só casos graves ou pacientes de risco Genital e cutâneo Aciclovir tópico, antes da fase vesicular Histoplasma capsulatum Isospora belli Meningoencefalite Histoplasmose -paciente imunocompetente -paciente imunossuprimido Diarréia crônica em pacientes com Aids Diarréia em crianças imunocompetentes Aciclovir 10mg/Kg/dose, EV, de 8/8 ou de 12/12h, em SG5%, gota a gota, durante 30 min, 10-14d Formas leves: tratamento muitas vezes dispensável; SMX-TMP 800/160 VO 12/12h, 21-30d Anfotericina B 0,8-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5% 500ml, EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 25 mg/kg, associada ou não à 5- fluorcitosina 25mg/Kg/d, 6 semanas SMZ/TMP 20 mg/kg/d (TMP), VO, de 6/6h, 14d Itraconazol 2 5 mg/kg/d, VO, 1-2x/d, 21-30d Itraconazol 2 5 mg/kg/d, VO, 1-2x/d, 21-30d Pirimetamina 1-2mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 15 30d ou Roxitromicina 2,5 mg/kg/d, VO, 12/12h, 15d Para prevenir recaídas, pacientes com Aids necessitam de tratamento por tempo indefinido, que pode ser feito com itraconazol 100mg/d, VO Associar ácido folínico 5-10mg/d, VO, se usar Pirimetamina

26 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Observações Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Pneumonias Pielonefrites (cepas hospitalares) Pneumonias Pielonefrites Septicemias e outras infecções graves Legionella pneumophila Legionelose Gentamicina 3-7,5 mg/kg/d, EV, de 8/8h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d ou Amicacina 15mg/Kg/d, EV, de 12/12h, em SG5%, durante 30 minutos, 14d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV, de 12/12h, 14d Cefepime 50 mg/kg/d, de 12/12h, EV, 14d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d, EV, 12/12h, 14d Eritromicina 40mg/Kg/d, VO, de 6/6h, 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d, VO, de 12/12h, 14d Leishmania sp Calazar N-metilglucamina 20mg/Kg/d, EV, diluído em ml de SG 5%, uma vez ao d, 21d. cutâneo-mucosa (ampola= solução aquosa a 30% com 85 mg de antimoniato/ml) N-metilglucamina 20mg/Kg/d, EV, dose única diária, diluído em ml de SG 5%, 3-4 semanas Imipenem mg/kg/d, EV, 6/6h, 14d Doxiciclina 4 mg/kg/d, de 12/12h no 1º d, e após, 2 mg/kg/d, de 12/12h,VO, 4d ( para > 8 anos ) Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dose, (máximo de 50 mg/dose), dose única diária, diluída em SG5%, EV gota a gota em 6h, até dose total aproximada de 30 mg/kg. Anfotericina B 0,5-1mg/Kg/dose, dose única diária, diluída em SG5%, EV gota a gota em 6h, até dose total aproximada de 30 mg/kg. Usar antibiograma como referência para o uso da droga 1-A anfotericina B lipossomal ou em emulsão lipídica ( 1-3 mg/kg/d, 10 a 21 d) pode ser indicada em casos graves,principal-mente em pacientes imunossuprimidos. 2-Realizar ECG antes do início da n- metilglucamina e semanalmente após seu início 1-A anfotericina B lipossomal ou em emulsão lipídica pode ser indicada em casos graves, principalmente em pacientes imunossuprimidos, 1-2 mg/kg/d, 710d. 2-Realizar ECG antes do início da n- metilglucamina e semanalmente após seu início

27 QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Leptospira sp Leptospirose Penicilina G cristalina Ampicilina mg/kg/d, U/Kg/d, EV, de 4/4h, EV, de 6/6h, 10 d ou em SG5%, durante 30 Doxiciclina minutos, 10 d 4 mg/kg/d, de 12/12h, no 1ºd. Após, 2 mg/kg/d, de 12/12h, VO, 14-21d Listeria monocytogenes Mycobacterium avium-intracellulare Mycobacterium tuberculosis Meningite Infecção sistêmica em paciente imunossuprimido Tuberculose em suas diferentes formas clínicas ( para > 8 anos) Penicilina G cristalina Ampicilina U/Kg/d, 200 mg/kg/d, de EV, 4/4h, em SG5%, 6/6h, EV, pelo durante 30 minutos, mesmo período 15d Claritromicina 15mg/Kg/d, VO, de 12/12h + Etambutol 15mg/Kg/d, Dose única diária, por tempo indeterminado. Isoniazida 10 mg/kg/d + Rifampicina 10mg/Kg/d + Pirazinamida 35 mg/kg/d, VO, dose única diária durante 2 meses. A seguir Isoniazida 10mg/Kg/d + Rifampicina 10 mg/kg/d, dose única diária, VO, durante 4 meses Isoniazida 10 mg/kg/d + Rifampicina 10mg/Kg/d + Etambutol 15mg/Kg/d, VO, durante 2 meses. A seguir, Isoniazida 10 mg/kg/d+ Rifampicina 10mg/Kg/d,VO, durante 4 mseses ou Isoniazida 10 mg/kg/d + Rifampicina 10mg/Kg/d, VO, + Estreptomicina 25-30mg/Kg/d, IM, por 2 meses. A seguir, Isoniazida 10 mg/kg/d +Rifampicina 10mg/Kg/d, durante 4 meses. Observações Em hipersensíveis à penicilina, Cloranfenicol 100mg/Kg/d, EV, de 6/6h. Altas taxas de falência ao tratamento Adicionar Piridoxina 50 mg VO/d durante o período de uso da Isoniazida. Em pacientes com Aids o tempo total de tratamento deverá ser estendido para 9 meses. Em casos de intolerância medicamentosa que impossibilite o uso das drogas de primeira escolha, recomendadamos entrar em contato com o especialista