INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO
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- Vagner Amarante Farinha
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1 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 186 de INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO
2 Utilização do Modelo de Fatores Humanos (HFACS) na Estruturação de Mapas Causais de Segurança em Ensaios em Voo João Alexandro B. M. Vilela Cel Av, MsC Comissão Coordenadora do Programa Aeronave de Combate Rodolfo dos Santos Sampaio Cap Av, MsC Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 187 de
3 HFACS. Mapas Causais. Segurança. Ensaios em Voo João Alexandro B. M. Vilela Cel Av, MsC Comissão Coordenadora do Programa Aeronave de Combate Rodolfo dos Santos Sampaio Cap Av, MsC Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 188 de
4 Objetivo Apresentar a estruturação de mapas causais da segurança de voo como instrumento de prevenção pró-ativa de ocorrências aeronáuticas do IPEV (Cn) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 189 de
5 Roteiro Introdução: segurança de voo no IPEV Conceituações Metodologia Mapas Causais com base no HFACS Interpretação dos Impactos Causais Conclusões Filme Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 190 de
6 Introdução Gestão do Risco: MSGR Voo fora do envelope Atividades de engenharia Programa de Segurança de Voo em Ensaios (PSVE) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 191 de
7 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 192 de
8 Modelo Reason Alguns furos ocorrem devido a falhas ativas Risco Acidente Outros furos ocorrem devido a condições latentes Linhas de Defesas Sucessivas Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 193 de
9 Modelo Reason Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 194 de
10 Nanocodes Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 195 de
11 HFACS Human Factors Analysis and Classification System 90 s: Desenvolvido e testado na United States Navy Ferramenta para investigar e analisar as causas em acidentes aeronáuticos WIEGMANN; SHAPPELL Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 196 de
12 Mapas Causais Conceituações Representação gráfica e instantânea das relações de causa-e-efeito Percepção acerca de uma dada realidade Descrição qualitativa e objetiva Fatores de risco e barreiras de defesa Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 197 de
13 Interpretação dos Impactos Causais Influências da esquerda para direita. Exemplos: Falhas Cognitivas (canalização da atenção)» Erros de Percepção : Impacto positivo muito forte; Violações de Supervisores» Erros de Procedimentos : Impacto positivo forte; Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 198 de
14 Metodologia Vilela (2011): MCA 3-6 (Manual de Investigação de Acidentes Aeronáuticos do SIPAER) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 199 de
15 HFACS Vs. MCA 3-6 Número de fatores de risco/contribuintes MCA 3-6 HFACS Não há associação de muitos termos Inadequabilidade da supervisão gerencial Origem do erro, não a função do indivíduo Inadequabilidade da manutenção da aeronave Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 200 de
16 Metodologia Mapas causais - MCSO : análise de construção de modelos. Como? Caracterização de aspectos ligados ao erro humano -HFACS: Interpretar e a avaliar. O quê? Relações causais relevantes entre variáveis Pra quê? 1. Construção de quadros de referência, por representação diagramática e matricial 2. Uso posterior em pesquisas de mensurativas Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 201 de
17 Mapas Causais com base no HFACS Escopo da avaliação: claramente definido. Contexto Operacional Área Missão Características do voo Objetivo Ensaios em voo Situação Hipotética Proposta Ensaio de separação de armamento Abertura de envelope Avaliar a separação segura de um míssil em fase de desenvolvimento com suporte de telemetria móvel Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 202 de
18 Mapas Causais com base no HFACS Lista de constructos: 20 fatores de risco (HFACS) e 4 barreiras de defesa (tecnologia, treinamento, normatização e fiscalização) Profissionais especialistas em cada área funcional: devem ter pleno conhecimento! Ensaios em voo, riscos e barreiras de defesa Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 203 de
19 Resultados Check-list: metodizar a confecção de MCSO Representação diagramática e matricial Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 204 de
20 Resultados Check-list: metodizar a confecção de MCSO Representação diagramática e matricial Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 205 de
21 Interpretação dos Impactos Causais Influências da direita para esquerda. Exemplos: Erro de Percepção»» Falhas de Supervisão Inadequada : Impacto nulo Erro de Julgamento e Tomada de Decisão»» Falhas de Gerenciamento de Recursos Impacto positivo muito forte Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 206 de
22 Interpretação dos Impactos Causais Influências das barreiras de defesa. Exemplos: Recursos tecnológicos» Violações : Impacto negativo muito forte Recursos tecnológicos» Ambiente Tecnol. : Impacto positivo moderado Informar e controlar o voo/ sistema: tomada de decisão Interface não amigável ou operador não preparado: = falhas ligadas à automação de sistemas Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 207 de
23 Interpretação dos Impactos Causais Disposição sistemática do erro Favorece a aplicação para modelos de prevenção Categoriza o erro em progressão (camadas) Influência das falhas organizacionais Falhas de supervisão e Barreiras de defesa Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 208 de
24 Conclusões 1. Fatores de risco do HFACS e barreiras de defesa 2. Barreiras de defesa: nanocodes 3. Estabelecimento de procedimentos para MCSO 4. Facilita a identificação das inter-relações de variáveis (EVIDENCIA!) Representação diagramática e matricial do MCSO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 209 de
25 Filme Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 210 de
26 Roteiro Introdução: segurança de voo no IPEV Conceituações Metodologia Mapas Causais com base no HFACS Interpretação dos Impactos Causais Conclusões Filme Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 211 de
27 Objetivo Apresentar a estruturação de mapas causais da segurança de voo como instrumento de prevenção pró-ativa de ocorrências aeronáuticas do IPEV (Cn) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 212 de
28 INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 213 de
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