Atualização em Nefrologia Pediátrica: Distúrbios funcionais da micção na infância

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1 J Bras Nefrol 2000;22(2): Atualização em Nefrologia Pediátrica: Distúrbios funcionais da micção na infância Rejane de Paula Meneses Centro de Nefrologia Pediátrica do Paraná Hospital Infantil Pequeno Príncipe Endereço para correspondência: Rejane de Paula Meneses Centro de Nefrologia Pediátrica do Paraná Av. Getúlio Vargas, CEP Curitiba, PR Tel./fax: (0xx41) e Introdução O controle da função vesicoesfincteriana na infância é adquirida a partir de 2 anos de idade, o diurno antecedendo o noturno. Na maioria das crianças todas as etapas estão completas até os 4 anos de idade. Os distúrbios funcionais da micção (DFM) ocupam um lugar de destaque entre as causas de escapes urinários diurnos e noturnos e de infecções do trato urinário (ITU) em crianças neurologicamente normais, em idade em que já deveriam possuir um pleno controle de suas funções. As patologias orgânicas estruturais ou neurogênicas do aparelho urinário e a enurese noturna monossintomática não estão incluídas entre os DFM. A partir dos anos 70, surgiram as primeiras descrições sobre DFM como causa de verdadeiras obstruções do aparelho urinário ou mesmo responsáveis por fracassos cirúrgicos com recorrência do refluxo vesicoureteral (RVU). 1 As diferentes classificações, terminologias e conceitos utilizados na literatura dificultam a interpretação e a comparação dos diversos trabalhos publicados. As explorações urodinâmicas permitem melhor compreensão das situações semiológicas, orientando uma terapia mais apurada. Sua interpretação depende de um bom conhecimento da fisiologia e das anomalias do aparelho urinário. Muitas vezes o diagnóstico dos DFM é feito a partir de uma consulta por ITU de repetição, RVU ou enurese noturna. Os sintomas dos DFM são freqüentemente mal interpretados pelos familiares e pelos profissionais. Um interrogatório dirigido e detalhado sobre os hábitos miccionais é essencial, pois escapes urinários, urgência miccional, polaciúria, atitudes de contenção, esforço miccional, vulvovaginites e constipação intestinal crônica muitas vezes não são relatados espontaneamente, nem são o motivo da consulta. Aspectos fisiológicos do ciclo continência-micção O conhecimento da fisiologia e dinâmica do aparelho urinário inferior é fundamental para a compreensão das formas de DFM. As duas principais funções do aparelho vesicoesfincteriano são o armazenamento e o esvaziamento da urina. Essas funções são governadas por um processo complexo que envolve o cérebro, a medula espinhal, a musculatura lisa da bexiga e a uretra posterior, além da musculatura estriada do esfíncter externo. É necessário haver integridade anatômica e funcional desses componentes e um trabalho coordenado entre detrusor e esfíncter. 2 A atividade vesical é cíclica, com uma longa fase de enchimento ou diástole vesical e uma breve fase de expulsão ou sístole vesical. 3 No lactente, a micção ocorre espontaneamente pelo reflexo medular, quando a distensão vesical provoca um estímulo via aferente do arco reflexo sacro, resultando em micção automática. 4,5 Entre 1 e 2 anos de idade, a aquisição da continência depende do aumento gradativo da capacidade vesical e da maturação dos lobos frontal e parietal. A criança passa a ter percepção de plenitude vesical, reconhece uma micção eminente, mas ainda não tem poder de controlá-la. 6 Com o crescimento, a criança passa a ter melhor comando voluntário sobre seu esfíncter estriado e córtex cerebral, sendo então capaz de iniciar ou inibir a micção em qualquer nível de plenitude vesical. Mais de 88% das crianças têm total controle urinário com a idade de 4 anos e meio. 7 Um estudo epidemiológico mostrou que acima de 7 anos, 95% das crianças urinam de 3 a 8 vezes por dia e 11,2% levantam a noite para urinar. 8 A continência urinária e a micção também são go- 7miccao.p65 95

2 96 J Bras Nefrol 2000;22(2): vernadas por uma integração complexa entre sistema somático medular e parassimpático por intermédio do nervo pudendo (S2-S4), simpático pelo plexo nervoso hipogástrico (T11-L2) e os centros nervosos supra-medulares. 2,7 Os receptores parassimpáticos estão localizadas em toda musculatura vesical e uretra proximal e os simpáticos (alfa e beta-adrenérgicos) no colo vesical, uretra proximal e corpo vesical. A partir do centro da micção sacroespinhal, as vias aferentes e eferentes fazem conexão com o tronco cerebral inferior, no qual existe o centro pontino da micção. Esse centro tem duas ações: inibir a micção e coordenar o esfíncter externo, sendo responsável pela micção coordenada. 7 O córtex cerebral tem o papel final no ciclo da micção, com efeito inibitório sobre o centro pontino da micção. Aspectos urodinâmicos O registro da pressão vesical, da pressão uretral, do débito urinário e da eletromiografia do esfíncter estriado é o elemento de base para o estudo do ciclo continência-micção. Durante o enchimento vesical, a pressão se mantém baixa (5-15 cmh2o), enquanto a pressão uretral se mantém alta (80 cmh2o ou mais). O gradiente de pressão entre meato ureteral, bexiga e uretra assegura a função de reservatório, impedindo o refluxo vesicoureteral e a incontinência. Esse gradiente se inverte quando ocorre esvaziamento vesical. A proteção dos rins, a segurança da continência, a facilidade da micção dependem da evolução do gradiente de pressão nas cavidades urinárias. A exploração urodinâmica complementa as demais investigações de aparelho urinário e tem papel importante na decisão do manuseio dos DFM. 9,10 Também avalia a função do aparelho vesicoesfincteriano, reproduzindo o mais fielmente possível o modelo natural do enchimento e esvaziamento vesical. 11 Permite o registro da pressão vesical, da pressão uretral, da pressão abdominal e da atividade elétrica do esfíncter externo durante a fase de enchimento e esvaziamento vesical. 12 A cistomanômetria revela, por meio da pressão intravesical, a capacidade funcional, a complacência e a contractilidade vesical. A eletromiografia é o registro da atividade muscular estriada no que se refere ao esfíncter, estando estreitamente ligada aos músculos perineais. A fluxometria registra a qualidade do fluxo urinário que depende da força de expulsão do detrusor e da permeabilidade da uretra. 13,14 O registro simultâneo de todos os parâmetros revela a qualidade do enchimento e do esvaziamento vesical. Urinar à baixa pressão com um bom débito é característica urodinâmica de uma boa micção. 13 A capacidade vesical aumenta com a idade de forma linear. O tônus vesical é um parâmetro urodinâmico que depende essencialmente das propriedades biomecânicas da parede vesical. O aumento da pressão vesical durante o enchimento, em relação ao volume infundido, caracteriza a complacência ou o poder de acomodação vesical. A bexiga desenvolve contrações fásicas caracterizadas pela freqüência e pela amplitude. A frequência define a atividade vesical e a amplitude, a contractilidade vesical. O enchimento vesical normal ocorre à baixa pressão sem contrações não inibidas do detrusor, antes de chegar a capacidade, com paralelo aumento do tônus da musculatura estriada periuretral. 15 A micção se inicia a partir da contração vesical, com relaxamento do esfíncter para haver esvaziamento vesical adequado. Após total esvaziamento, ocorre um relaxamento isovolumétrico do detrusor e se inicia novamente a atividade elétrica do esfíncter estriado. 2,3,13,16,17 As bexigas hipertônicas de pequena capacidade e de alta pressão colocam em risco a função do aparelho urinário superior e necessitam de pressão superior a 40 cmh2o para iniciar a micção. A bexiga instável se caracteriza pela ocorrência de contrações não inibidas de detrusor durante a fase de enchimento vesical, antes de atingir a capacidade máxima. Simultaneamente, há um aumento de atividade do esfíncter externo, de caráter voluntário, a fim de evitar escapes. Quanto mais intensa a atividade esfincteriana, maior a pressão intravesical e, no momento da micção, a sinergia vesicoesfincteriana pode ou não estar preservada. 6,10,18 A capacidade vesical reduzida é de caráter funcional. 21 As crianças que apresentam bexiga instável com fluxometria normal tem melhor resposta ao tratamento anticolinérgico em relação àquelas que apresentam dissinergia vesicoesfincteriana, resíduo vesical, ITU e constipação, decorrentes de uma hiperatividade da musculatura do assoalho pélvico. 10 Esse quadro, associado a um componente psicológico ou comportamental, bexiga trabeculada, RVU, hidronefrose e eventual comprometimento de aparelho urinário alto, na ausência de anomalia neurológica ou anatômica detectável, 7miccao.p65 96

3 J Bras Nefrol 2000;22(2): pode ser chamado de síndrome de Hinman ou bexiga neurogênica não-neurogênica. 19 É de difícil controle e se beneficia com um programa de reeducação vesicoesfincteriana e terapia comportamental. 20 A fluxometria avalia o débito urinário máximo, que é um índice da qualidade do jato. É um registro da curva de volume em relação ao tempo durante uma micção espontânea. A curva de micção normal tem aspecto em sino. Outros aspectos podem sugerir o diagnóstico. 22 Uma curva explosiva de alto débito é freqüente nas bexigas instáveis e traduz uma expulsão vesical brusca e potente, devido à hiperatividade do detrusor, causando uma incontinência por urgência. Uma curva plana traduz uma obstrução uretral por hipertonia permanente de esfíncter. Quando o tempo de hesitação é longo, pode refletir um atraso de abertura do colo vesical. Uma micção fracionada está relacionada a uma hipoatividade do detrusor. A micção ocorre por pequenas contrações vesicais, às custas de um aumento da pressão abdominal, deixando em geral um elevado resíduo, motivo de ITU de repetição. A velocidade do fluxo é irregular devido a uma atividade reflexa do assoalho pélvico, simultânea ao aumento da pressão abdominal. O número de micções diárias é pequeno, a capacidade vesical é elevada e ocorrem escapes urinários por transbordamento. Essa condição, chamada de síndrome da bexiga preguiçosa ou lazy bladder syndrome, é resultante de uma disfunção de evolução prolongada com descompensação da musculatura vesical, que se torna acontrátil. Uma curva interrompida é um padrão miccional rítmico relacionado a ocorrência de períodos de contrações do assoalho pélvico, com interrupção do fluxo, e períodos de relaxamento, com regularização do fluxo urinário. A micção é longa com tendência a um esvaziamento incompleto. É o padrão encontrado nas dissinergias ou incoordenações vesicoesfincterianas. A uretromanômetria é o registro de pressões na uretra durante o enchimento vesical. O perfil dinâmico registra as variações de pressão ao longo do canal uretral e tem pouca indicação em crianças. A uretromanômetria estática registra as variações de pressão na região da uretra posterior e é a técnica mais utilizada em crianças. O mecanismo de fechamento uretral durante o enchimento vesical pode ser normal ou incompetente. Quando normal, a pressão de fechamento uretral torna-se positiva mesmo na presença de um aumento de pressão abdominal. Antes da micção, a pressão de fechamento se reduz para permitir o fluxo. Quando incompetente, permite vazamento de urina na ausência de contração vesical. Isso ocorre quando a pressão vesical excede a pressão uretral (incontinência de estresse) ou quando ocorre queda de pressão uretral súbita, induzindo escapes urinários durante o enchimento vesical (incontinência reflexa ou uretra instável para alguns autores). Uma atividade voluntariamente aumentada do esfíncter uretral em crianças neurologicamente normais pode ocorrer na ocasião de contrações não inibidas de detrusor (bexiga instável com hipertônia de esfíncter) a fim de evitar escapes. É uma sutil fronteira com a dissinergia ou incoordenação vesicoesfincteriana, quando, durante a micção, uma contração de detrusor ocorre concomitantemente a uma contração involuntária de esfíncter externo e/ou musculatura estriada periuretral. Essa obstrução funcional de uretra cursa com resíduo urinário, ITU e eventual comprometimento de aparelho urinário superior. Todas essas condições se beneficiam de um programa de reeducação vesicoesfincteriana. Mesmo se a noção anatômica de esfíncter interno é discutível, pode-se admitir que na área do colo vesical existe uma disposição muscular compatível com uma função esfincteriana. Pode-se, assim, individualizar a dissinergia entre detrusor e esfíncter interno na ausência ou na insuficiência de abertura do colo durante a micção. 23 Nesse caso há boa resposta terapêutica com alfabloqueadores. Semiologia A descrição das DFM é ricamente documentada por um exame clínico minucioso e por um interrogatório detalhado. O interrogatório deve ser realizado com linguagem simples e acessível às crianças. É necessário conquistar sua confiança e, sobretudo, escutá-las. Algumas de suas atitudes muitas vezes são erroneamente interpretadas, por isso as perguntas devem ser dirigidas sobretudo à criança, seguindo uma ordem metódica e se solicitando respostas objetivas. A incontinência urinária significa uma perda involuntária de urina. É um sintoma quando o paciente reconhece o problema, é um sinal quando se trata de uma demonstração objetiva da perda urinária ou é uma condição quando a perda urinária é demonstrá- 7miccao.p65 97

4 98 J Bras Nefrol 2000;22(2): vel pela urodinâmica. 22 Quanto aos antecedentes familiares e pessoais, é necessário descartar a ocorrência de uropatias, intervenções neurocirúrgicas, abdominais ou pélvicas prévias, a presença de DFM de mesma natureza nos pais ou irmãos, patologias renais, anomalias de desenvolvimento psicomotor, hábitos de vida inadequados e perceber o contexto psicológico, familiar e escolar dessa criança. É interessante conhecer as modalidades de aprendizagem na aquisição da continência, o caráter primário ou secundário das queixas, o comportamento familiar em relação às funções de eliminação e da sexualidade, a consciência corporal que a criança possui e os exames e tratamentos previamente realizados, a utilização de fraldas ou a necessidade de troca de roupas, assim como a repercussão dos sintomas no ambiente escolar, familiar e sobre sua auto-estima. A criança portadora de DFM não tem noção de normalidade, a não ser ao se comparar com outras crianças. É assim necessário questionar detalhadamente todos os aspectos do ciclo da continência e da micção. As micções podem ser raras ou anormalmente freqüentes. A polaciúria é o principal sintoma da instabilidade vesical. A nictúria corresponde à interrupção do sono pelo desejo de urinar. É necessário avaliar a quantidade de líquido ingerido e a diurese, a fim de descartar uma eventual poliúria. Os sintomas podem ser diurnos, noturnos ou ambos, variável de um dia para o outro ou mesmo dependentes de eventos familiares ou escolares. Alterações na sensação, como falsos desejos de urinar, imperiosidade ou urgência miccional, perturbam as atividades normais dessas crianças. A vontade de urinar, em geral súbita, imprevisível, urgente, pode se acompanhar de escapes urinários. Os adultos acham que determinadas crianças esperam demais para ir ao banheiro, mas, na verdade, antes do súbito desejo de urinar, elas não sentem nenhuma sensação de vontade. Quando vem, o desejo é desde o início urgente. Quando esse sintoma se associa à polaciúria, suspeita-se de uma instabilidade vesical. Às vezes, ao contrário, certas crianças aprendem a se reter tão bem que podem permanecer períodos muito longos sem urinar, graças a um esfíncter especialmente competente. Em casos extremos, o desejo de urinar não é mais percebido e a criança apresenta escapes freqüentes. O jato urinário deve ser descrito como forte, fraco, curto, longo, intermitente ou com esforço. A necessidade de realizar um esforço abdominal sugere uma micção obstrutiva. Um jato explosivo e único corresponde a um hiperdébito por hipercontratilidade nas instabilidades vesicais. A disúria, o jato intermitente, indeciso, de pequeno calibre, às vezes em gotejamento, com um esforço abdominal, sugere incoordenação ou dissinergia vesicoesfincteriana. São crianças que ficam irritadas no momento da micção. A persistência do desejo de urinar após uma micção demonstra um esvaziamento vesical incompleto e resíduo vesical. A criança volta várias vezes ao banheiro para finalizar a micção. Na instabilidade vesical a enurese noturna em geral está presente. Trata-se de enurese-sintoma. Os escapes urinários são freqüentes, incômodos e preocupam os familiares. É interessante definir a freqüência, horários, volume, freqüência de trocas de roupa, fatores desencadeantes como tosse, esforço ou riso, a situação de aparecimento como estresse, frio, raiva, barulho ou contato com a água. Para evitar os escapes de urina, a criança aprende a se conter, realizando de forma mais ou menos consciente posturas características, como a posição de cócoras com compressão do períneo com o calcâneo (squatting ou sinal de Vincent), contorções, compressões pubianas ou pinçamentos dos orgãos genitais, a fim de inibir a contração vesical e manter a uretra fechada. Ocorre uma adaptação progressiva, tornando as micções cada vez mais raras, iniciando-se um processo de esvaziamento incompleto. O resíduo vesical é responsável por episódios freqüentes de ITU. As dores abdominais difusas ou localizadas por retenção urinária aguda, a ardência miccional, as cólicas por constipação intestinal, as dores abdominoperineais ou dores ascendentes à irradiação lombar, antes e durante a micção, nos casos de refluxo vesicoureteral, podem estar presentes. A estreita correlação anatômica e funcional dos elementos do períneo justifica a associação dos DFM com constipação intestinal e encoprese. A ocorrência dos diversos sintomas depende da fase evolutiva em que a criança se encontra, podendo se encontrarem isolados ou associados. O principal objetivo do exame físico é descartar eventual patologia orgânica estrutural ou neurogênica de vias urinárias. É interessante a observação de manchas, umidade, resíduos de fezes nas roupas, postite ou vulvite, lesões de maceração em períneo e, se possível, assistir uma micção, além de colher urina e rea- 7miccao.p65 98

5 J Bras Nefrol 2000;22(2): lizar uma fita urinária. A palpação pode evidenciar um globo vesical e eventuais fecalomas. A avaliação dos órgãos genitais, do meato uretral, de eventual fimose, aderências prepuciais ou sinéquias de pequenos lábios é necessária. O exame neurológico, que visa eliminar um disrrafismo oculto com lesão medular, pode evidenciar uma anomalia visível da linha mediana posterior (pelos, fosseta, angioma, lipoma, apêndice caudal ou escoliose), anomalias ortopédicas (pés tortos ou alterações em membros inferiores), alterações tróficas (úlceras em dedos dos pés), anomalias de força muscular segmentar, amiotrofia ou alterações nos reflexos tendinosos, distúrbios de sensibilidade em períneo, membros inferiores ou de reflexos perineais em território sacral. O toque retal permite avaliar a sensibilidade do canal anal, o tônus do esfíncter, a contração e o relaxamento voluntário ou a existência de um fecaloma. A presença de febre sugere infecção urinária. Uma palidez, adinamia, déficit pôndero-estatural, alteração do estado geral podem conduzir a descoberta de uma insuficiência renal crônica de instalação insidiosa num contexto de DFM de diagnóstico tardio, com destruição progressiva do aparelho urinário superior. Conseqüências e fatores associados A maioria das DFM, por alteração no fluxo urinário ou presença de resíduo, cursa com episódios de ITU que, por sua vez, contribuem para manter a disfunção. É fundamental a prevenção de ITU, enquanto houver estagnação de urina, já que a principal defesa é a eliminação eficiente dos contaminantes bacterianos do trato urinário. A obstrução causada por um relaxamento incompleto do esfíncter externo leva a uma dilatação de uretra proximal, com fluxo irregular, turbulento ou mesmo fluxo inverso durante a micção. 1 Em crianças portadoras de bexiga instável, sabe-se que pelo menos um episódio de infecção urinária ocorre em grande porcentagem de casos, com RVU de 20% a 50%. 10,15,17,24,25 Por isso, atualmente classifica-se o RVU em congênito, quando encontrado em período neonatal, e em adquirido, mais freqüentemente diagnosticado em idade pré-escolar e escolar secundário às DFM. 26 As alterações na dinâmica vesicoesfincteriana, produzindo aumento de pressão intravesical, e as ITU produzem um espectro de distorções anatômicas, predispondo ao RVU. 18 Em uma série de 383 crianças maiores de 3 anos diagnosticou-se bexiga instável em 69,4% das crianças portadoras de ITU recorrente, em 44% das portadoras de RVU e em 32% das meninas que apresentavam escapes urinários. 27 A resolução ou redução do grau do RVU é um dos objetivos do tratamento das DFM. 24,28-30 Um tratamento cirúrgico seria desnecessário ou mesmo levaria ao risco de recorrência do refluxo e, por isso, o estudo urodinâmico tem sido mais amplamente indicado previamente à indicação cirúrgica As cicatrizes renais não parecem estar diretamente correlacionadas às DFM, mas talvez com sua progressão. 16,31,32 Esse acompanhamento é feito por meio da cintilografia renal ao DMSA. A constipação intestinal é encontrada em mais de 50% das crianças portadoras de DFM. 24 Pelo grande acúmulo de fezes, interfere mecanicamente na dinâmica do aparelho urinário, comprimindo a base e o trígono vesical, sendo a encoprese um sinal de alerta. 1,6 Uma síndrome obstrutivo-funcional, com hiperpressão vesical, pode produzir alterações anatômicas do tipo trabeculações vesicais, espessamento de parede vesical, sáculas, divertículos, deformidades de uretra (uretra em peão) e refluxo vesicoureteral evidenciados pela ecografia e pela uretrocistografia miccional. 1,17,21,28,33 Tratamento Além das conseqüências orgânicas como ITU, RVU e cicatrizes renais, as conseqüências psicológicas são freqüentemente detectadas em crianças portadoras de DFM em idade escolar. As dificuldades miccionais e escapes urinários são socialmente mal tolerados e mal compreendidos pela criança, educadores e familiares. Por isso é importante a individualização do tipo de disfunção e a aplicação de tratamento específico a cada situação. Um tratamento medicamentoso com anticolinérgico é indicado somente quando o estudo urodinâmico evidenciar contrações não inibidas de detrusor e/ou redução significativa da complacência vesical. A oxibutinina é um amino terciário com ação neurotrópica (anticolinérgico antimuscarínico) e miotrópica (antiespasmódico, anestésico local), que tem efeitos superiores ao brometo de propantelina, à terodilina, ao sulfato de N-metil hioscina e à imipramina, que possue ação não específica. 17,34-36 Age diminuindo a pressão intravesical-vesical e a amplitude das contrações do detrusor, e aumentando a capacidade vesical, não havendo modificação de resposta ao longo do tratamento Os efeitos colaterais da 7miccao.p65 99

6 100 J Bras Nefrol 2000;22(2): oxibutinina são muito mais freqüentes na criança que no adulto, sendo os mais comuns do tipo atropínico: mucosa bucal seca, distúrbios de visão, midríase, constipação intestinal, alucinações visuais e auditivas, agitação, pesadelos, taquigrafia. Os efeitos cutâneos tipo urticária podem ocorrer por reação alérgica ao princípio ativo e excipientes e tipo rubor facial por vasodilatação. 39 A utilização da oxibutinina de forma prudente, em doses progressivas, com boa indicação sob controle médico, é segura e eficaz. 40 Um novo competidor de receptor muscarínico, a tolterodine, tem demonstrado bons resultados na bexiga instável. 41 Os alfabloqueadores, como o cloridrato de prazosina, agem sobre o esfíncter liso, reduzindo a resistência cervicouretral. Deve ser utilizada em doses progressivas a fim de evitar efeitos colaterais. 23 De uma forma geral, as crianças portadoras de DFM se beneficiam com medidas de prevenção de ITU, melhora do trânsito intestinal, terapia de apoio positivo e reeducação vesicoesfincteriana. A reeducação vesicoesfincteriana tem demonstrado bons resultados 42,43 e consiste em um programa que engloba 4 focos: o cognitivo, pela conscientização de suas dificuldades e aprendizagem de parâmetros miccionais normais; o condicionamento, pela realização e acompanhamento de uma agenda miccional; o biofeedback, por exercícios de relaxamento e contração do assoalho pélvico visualizados no traçado eletromiográfico; e o controle da constipação intestinal, por exercícios, condicionamento de horários e dieta rica em fibras. É orientado um esvaziamento vesical mais completo possível, com relaxamento adequado do esfíncter e períneo. 1 Os exercícios de interrupção do jato urinário durante a micção são indesejáveis devido ao risco de encorajar uma hipertônia de esfíncter. 10 A reeducação tem indicação sobretudo nas crianças portadoras de ITU de repetição, incoordenação detrusor-esfincteriana e instabilidades uretrais. Em situações extremas de descompensação do detrusor ou síndrome da bexiga preguiçosa, na qual existe importante dificuldade de esvaziamento vesical e elevado resíduo, pode ser necessária a indicação de cateterismo intermitente. O resultado do tratamento das DFM na criança não é imediato. Requer compreensão e paciência por parte da criança, familiares e profissional, pois sofre a interferência de fatores sociais, econômicos e culturais. A colaboração, a adesão e a participação ativa é fundamental. Os pais devem apoiar com reforço positivo, não punitivo e ao mesmo tempo devem procurar tornar seus filhos mais responsáveis pelo seu problema. Cumprindo-se um protocolo metódico de tratamento, obtém-se um resultado favorável em médio prazo. 37,38,44 Conclusão As anomalias de função vesicoesfincteriana ocupam um lugar de destaque em pediatria, sobretudo na etiologia das perdas urinárias diurnas e noturnas, sendo a bexiga instável a mais comum. O estudo urodinâmico tem o mérito de ter identificado essas anomalias, permitindo individualizar as diversas entidades clínicas e o tratamento. O estudo urodinâmico complementa as investigações do trato urinário, sendo excelente meio de orientar um tratamento adequado, mas é sempre indispensável eliminar a possibilidade de obstrução anatômica de trato urinário ou lesões neurológicas por meio de investigação por imagem. Para a realização do exame há necessidade de instalar sondas uretrais, balão retal e eletrodos de contato em períneo. Uma melhor aceitação e colaboração da criança é possível quando se tem o cuidado de realizar um bom preparo psicológico. Além disso, o exame torna-se praticamente indolor quando a criança é capaz de relaxar adequadamente. Os DFM na infância ocorrem na ausência de lesões neurológicas e podem ser responsáveis por lesões de aparelho urinário alto. A etiologia dos DFM é incerta. A influência genética ou uma imaturidade das vias retículo espinhais e/ou dos centros inibitórios no mesencéfalo e no córtex cerebral podem explicar a necessidade de um tempo de organização progressiva dos mecanismos de controle miccional até a puberdade, ou persistir além dela. Há correlação entre os DFM na infância e na fase adulta. 2,45,46 A reeducação vesicoesfincteriana visa corrigir os automatismos e hábitos miccionais, responsáveis muitas vezes apela persistência da disfunção. Os diversos sintomas de DFM nem sempre são devidamente valorizados ou são mal interpretados, por isso é fundamental a realização de um interrogatório detalhado na ocasião da consulta. O tratamento das DFM nem sempre é curativo e visa principalmente evitar ou controlar a ITU, o RVU e os eventuais danos renais, além de criar hábitos micci- 7miccao.p65 100

7 J Bras Nefrol 2000;22(2): onais mais próximos possíveis do normal. Paralelamente é necessário lembrar da necessidade de recuperar a auto-estima dessas crianças. Um tratamento bem sucedido está condicionado a uma boa compreensão e individualização da disfunção. Referências 1. Allen TD. Dysfunctional voiding. In: Retik AB, Cukier J, eds. Pediatric Urology. Baltimore: Williams and Wilkins; p Bauer SB. Urodynamic evaluation and neuromuscular dysfunction. In: Kelalis PP, King LR, Belman AB, eds. Clinical Pediatric Urology. Philadelphia: W.B.Saunders; p Meunier P. Physiologie de la continence et de la miction. Rev Prat 1983;33: Campbell WA. Enuresis and the Childhood voiding dysfunctions. In: Retik AB, Cukier J, eds. Pediatric Urology. Baltimore: Williams & Wilkins; p Melin Y, Cendron J. Troubles de la miction-énurésie. In: Cendron J, Schulman C, eds. Urologie Pédiatrique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; p Himsl KK, Hurwitz RS. Pediatric Urinary Incontinence.Urol Clin North Am 1991;18(2): McLorie GA, Husmann DA. Incontinência e Enurese. In: Gruskin AB, Sheldon CA, Churchill BM, eds. Nefrologia Pediátrica e Bases Terapêuticas em Urologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros Edições Ltda; p Mattsson SH. Voiding frequency, volumes and intervals in healthy schoolchildren. Scand J Urol Nephrol 1994;28: Churchill BM, Gilmour RF, Williot P. Urodinâmica. In: Gruskin AB, Sheldon CA, Churchill BM, eds. Nefrologia Pediátrica e Bases Terapêuticas em Urologia Pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros Edições Ltda; p Mayo ME, Burns MW. Urodynamic studies in children who wet. Br J Urol 1990;65: Silva ER, Delucchi A, Holzer J, Valdés B, Valenzuela C. Urodinamia en pacientes pediátricos normales. Rev Chil Pediatr 1988;59(50): Turner WR. Dysfunctional voiding and neurogenic bladder. In: Holliday MA, Barratt TM, Vernier RL, eds. Pediatric Nephrology. Baltimore: Williams and Wilkins; p Buzelin JM, Ferry N. Examens urodynamiques. In: Cendron J, Schulman C, eds. Urologie Pediatrique. Paris: Flammarion Medecine-Sciences; p Aubert D, Jelloul L. Troubles mictionnels et urodynamique. In: Cochat P, ed. Énurésie et troubles mictionnels de l enfant. Paris: Elsevier; p Koff SA, Lapides J, Piazza DH. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphincteric obstrution. J Urol 1979;122: Kakizaki H, Gotoh T, Morita H, Koyanagi T. Follow-up of 104 children with primary VUR. Incidence of unstable bladder, its impact on resolution of VUR and progression of renal scar. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1990;81(8): Koff SA. Evaluation and management of voiding disorders in children. Urol Clin North Am 1988;15(4): Webster GD, Koefoot RB, Sihelnik S. Urodynamic abnormalities in reurologically normal children with micturition dysfunction. J Urol 1984;132: Yang CC, Mayo ME. Morbidity of dysfunctional voiding syndrome. Urology 1997;49(3): Homsy Y. Place de la rétention stercorale. In: Cochat P, ed. Énurésie et troubles mictionnels de l enfant. Paris: Elsevier; p Szabó L, Borbás É. Voiding Disorders and Unstable Bladder in Children. Int Urol Nephrol 1993;25(5): Norgaard JP, Van Gool JD, Hjälmäs K, Djurhuus JC, Hellström AL for International Children s Continence Society. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol 1998;81(3): Bonnet JP, Combe N. Dysfonctionnements vésicosphinctériens chez l enfant. Ann Pédiatr 1995;42(4): Meneses RP. Bexiga instável na criança. In: Atualização em Nefrologia Pediátrica. Sociedade Brasileira de Nefrologia. 1992;68: Borzyskowski M, Mundy R. Videourodynamic assessment of diurnal urinary incontinence. Arch Dis Child 1987;62: Steele BT, De Maria J. A new perspective on the natural history of vesicoureteric reflux. Pediatrics 1992;9: Ruarte AC, Quesada EM. Urodynamic evaluation in children. In: Retik AB, Cukier J, eds. Pediatric Urology. Baltimore: Williams and Wilkins; p Homsy YL, Nsouli I, Hamburger B, Laberge I, Schick E. Effects of oxybutynin on vesicoureteral reflux in children. J Urol 1985;134: Koff SA, Murtagh DS. The uninhibited bladder in children: effect of treatment on recurrence of urynary infection and on vesicoureteral reflux resolution. J Urol 1983;130: Scholtmeijer RJ, Nijman RJM. Vesicoureteric reflux and videourodynamic studies: results of a prospective study after three years of follow-up. Urology 1994;43(5): Taylor CM, Corkery JJ, White RHR. Micturition symptoms and unstable bladder activity in girls with primary vesicoureteric reflux. Br J Urol 1982;54: Naseer SR, Steinhardt GF. New renal scars in children with urinary tract infections, vesicoureteral reflux and voiding dysfunction: a prospective evaluation. J Urol 1997;158(2): Hellström A-L, Hjälmas K, Jodal U. Terodiline in the treatment of children with unstable bladders. Br J Urol 1989;63: miccao.p65 101

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