RESPOSTAS PARA O CASO 1 Faringite estreptocócica ( dor de garganta estreptocócica )

Transcrição

1 CASO 1 Um adolescente de 13 anos chega ao serviço de emergência com uma queixa principal de dor de garganta e febre, há 2 dias. Ele relata que sua irmã mais nova está doente desde a semana anterior e apresenta os mesmos sintomas. O paciente queixa-se de dor à deglutição, mas não apresenta alteração na voz, salivação excessiva ou rigidez cervical. Ele nega qualquer tipo de história recente de tosse, erupção, náusea, vômito ou diarreia. Nega, também, ter viajado recentemente e afirma que tomou todas as vacinações devidas durante a infância. O paciente não apresenta outros problemas médicos, não toma medicamentos e não tem alergias. Ao exame, sua temperatura é de 38,5 C, a frequência cardíaca é de 104 batimentos por minuto (bpm), a pressão arterial é de 118/64 mmhg, a frequência respiratória é de 18 movimentos por minuto (mpm) e a saturação do oxigênio está em 99% ao ar ambiente. Sua orofaringe posterior revela eritema com exsudatos tonsilares, sem desvio uvular ou inchaço tonsilar significativo. O exame do pescoço revela ausência de sensibilidade na região dos linfonodos anteriores. O exame torácico e cardiovascular não forneceu achados significativos. O abdome do paciente está normotenso e indolor, com ruídos hidroaéreos normais e ausência de hepatoesplenomegalia. A pele não apresenta erupções. Qual é o diagnóstico mais provável? Quais são as causas perigosas de dor de garganta que não podem ser ignoradas? Qual é seu plano diagnóstico? Qual é seu plano terapêutico?

2 18 TOY, SIMON, LIU, TAKENAKA & ROSH RESPOSTAS PARA O CASO 1 Faringite estreptocócica ( dor de garganta estreptocócica ) Resumo: o paciente é um adolescente de 13 anos que está com faringite. Ele tem febre, exsudação tonsilar e não apresenta tosse nem adenopatia cervical dolorida. Não há evidências de envolvimento da via aérea. Diagnóstico mais provável: faringite estreptocócica. Causas perigosas de dor de garganta: epiglotite, abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo, angina de Ludwig. Plano diagnóstico: usar os critérios de Centor para determinar a probabilidade de faringite cervical e realizar o teste rápido do antígeno, quando apropriado. Plano terapêutico: avaliar o paciente quanto à necessidade de usar antibióticos versus tratamento de suporte. ANÁLISE Objetivos 1. Reconhecer as diferentes etiologias da faringite, observando aquelas que são potencialmente prejudiciais à vida. 2. Familiarizar-se com as estratégias de tomada de decisão amplamente aceitas para o diagnóstico e o tratamento da faringite por estreptococos β-hemolítico do grupo A (EBGA ). 3. Conhecer o tratamento da faringite por EBGA e compreender as sequelas dessa doença. 4. Reconhecer as emergências de via aérea agudas associadas a infecções no trato respiratório superior. Considerações O paciente deste caso clínico apresenta um dilema diagnóstico comum: dor de garganta e febre. A prioridade do médico é avaliar se o paciente está mais doente do que indica a queixa apresentada: respiração estridorosa, ânsia por ar, aparência de intoxicação ou salivação excessiva (baba) com incapacidade de deglutição seriam indicadores de um problema iminente. A via aérea, a respiração e a circulação devem ser sempre avaliadas primeiro. Como o paciente não apresenta esse tipo de alarme, é possível obter sua história mais tranquilamente, bem como examinar a cabeça, o pescoço e a garganta. Nos casos sugestivos de epiglotite, como estridor, salivação excessiva e aparência de intoxicação, o exame da garganta (em especial com um abaixador de língua) pode causar obstrução da via aérea superior em crianças e levar à insuficiência respiratória. Durante o exame, o clínico deve estar atento para a ocorrência de complicações de uma infecção de via aérea superior. Nesse caso, porém, o paciente apresenta apenas uma faringite simples.

3 CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 19 De uma forma geral, a etiologia mais comum da faringite são os organismos virais. Esse adolescente exibe vários aspectos que apontam uma maior probabilidade de infecção por estreptococos do grupo A: idade inferior a 15 anos, febre, ausência de tosse e presença de exsudato tonsilar. Notavelmente, ele não apresenta adenopatia cervical anterior dolorida. O diagnóstico de faringite por EBGA pode ser estabelecido clinicamente ou por meio de um teste rápido de antígeno (TRA). Os testes rápidos para detecção de antígeno estreptocócico podem fornecer resultados bastante acurados de maneira imediata, e a necessidade de tratamento com penicilina pode ser baseada nesses resultados. Se o TRA estreptocócico resultar positivo, então a terapia antibiótica deve ser instituída. Contudo, se o teste resultar negativo, deve-se realizar uma cultura de garganta e suspender os antibióticos em curso.* O padrão- -ouro do diagnóstico é a cultura bacteriana: se ela resultar positiva, o paciente deve ser notificado e tratado com penicilina. ABORDAGEM À Faringite ABORDAGEM CLÍNICA O diagnóstico diferencial da faringite é amplo e inclui etiologias virais (rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes simples [HSV], influenza, parainfluenza, Epstein-Barr e citomegalovírus [EBV e CMV, respectivamente, causadores da mononucleose infecciosa], coxsackievírus [causador da herpangina] e vírus da imunodeficiência humana [HIV]), causas bacterianas (EBGA, estreptococos do grupo C,** Arcanobacterium*** haemolyticum, meningococos, gonococos, difteria, clamidófila,**** Legionella e espécies de Mycoplasma), condições específicas, anatomicamente relacionadas causadas por organismos bacterianos (abscessos peritonsilares, epiglotite, abscessos retrofaríngeos, angina de Vincent e angina de Ludwig), faringite por cândida, estomatite aftosa, tireoidite e eritema bolhoso multiforme. Os vírus são a causa mais comum de faringite. Os EBGAs causam faringite em 5 a 10% dos adultos e em 15 a 30% das crianças que procuram atendimento médico queixando-se de dor de garganta. Essa dor costuma ser clinicamente indistinguível de outras etiologias, ainda que seja a principal causa tratável de faringite. A infecção primária pelo HIV também pode causar faringite aguda, e sua identificação pode ser benéfica, pois permitirá a iniciação antecipada da terapia antirretroviral. Também é importante excluir a hipótese de mono- *N. de R.T. De acordo com a diretriz de 2012 da Infectious Diseases Society of America (IDSA), em pacientes maiores de 18 anos, o uso rotineiro de culturas pode ser dispensado. **N. de R.T. Estreptococos do grupo G também. ***N. de R.T. Previamente chamada de Corynebacterium haemolyticum. ****N. de R.T. Previamente chamada de Chlamydia.

4 20 TOY, SIMON, LIU, TAKENAKA & ROSH nucleose infecciosa, em razão do risco de esplenomegalia e ruptura esplênica. Outras etiologias bacterianas também podem ser tratadas com antibióticos. Estudos sugerem que alguns sintomas e aspectos da história, além de serem sugestivos de faringite estreptocócica, podem guiar o profissional a obter uma probabilidade pré-teste de EBGA razoável. Os critérios de Centor, modificados de acordo com o risco associado à idade, são úteis para avaliar a hipótese de infecção por EBGA (Quadro 1-1). Dados epidemiológicos recentes sugerem que Fusobacterium necrophorum causa faringite com uma frequência similar à do EBGA em indivíduos adultos jovens e que, quando a condição não é tratada, está implicado como causa também da síndrome de Lemierre* uma complicação supurativa ameaçadora à vida. As culturas de garganta ainda são consideradas o padrão-ouro do diagnóstico da faringite por EBGA, mas têm várias limitações de uso na prática diária. As culturas de garganta podem resultar falso-negativas para pacientes com poucos organismos na faringe ou como resultado de amostragem inadequada (método de swab incorreto, erros de incubação ou leitura das placas). As culturas de garganta podem resultar falso-positivas para indivíduos portadores assintomáticos de EBGA. As culturas de garganta são caras e (talvez, o aspecto mais importante) requerem de 24 a 48 horas para a obtenção dos resultados. Embora possa ser razoável adiar a terapia por esse período (o atraso não aumentará a probabilidade de desenvolvimento de febre reumática), isso irá requerer comunicação adicional com o paciente e, talvez, uma latência incômoda na terapia do paciente preocupado. Mesmo assim, um resultado de cultura negativo pode levar à imediata descontinuação dos antibióticos. O TRA para EBGA, embora tenha algumas limitações, foi adotado por muitos especialistas e incorporado aos algoritmos diagnósticos. O TRA apresenta uma sensibilidade de 80 a 90% e uma especificidade superior à das culturas de garganta. Os resultados dos testes são imediatos e podem ser disponibilizados em questão de minutos. Muitos especialistas recomendam a confirmação de TRAs negativos por cultura de garganta. Indivíduos com resultados de TRA positivos devem ser tratados. As tecnologias modernas, como o imunoensaio óptico, podem se mostrar tão Quadro 1. 1 CRITÉRIOS DE CENTOR DE PREVISÃO DE FARINGITE ESTREPTOCÓCICA Presença de exsudatos tonsilares: 1 ponto Adenopatia cervical anterior dolorida: 1 ponto Febre relatada na história: 1 ponto Ausência de tosse: 1 ponto Idade < 15 anos: a somar 1 ponto ao escore total Idade > 45 anos: a subtrair 1 ponto do escore total a Modificação dos critérios de Centor originais. Ver no texto a interpretação dos escores. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1: ; and McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998;158(1): *N. de R.T. A Síndrome de Lemierre é uma tromboflebite séptica da veia jugular interna, que pode resultar em infecções pulmonares metastáticas.

5 CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 21 sensíveis quanto as culturas de garganta e, ao mesmo tempo, fornecer resultados em poucos minutos. A relação custo-efetividade dessas novas tecnologias ainda precisa ser estabelecida. Caso haja disponibilidade de TRA, um algoritmo aceitável é aquele representado na Figura 1.1. Os pacientes que somam 4 pontos com base nos critérios de Centor e/ou McIsaac devem receber tratamento empírico, pois apresentam uma probabilidade pré-teste razoavelmente alta (embora essa prática possa resultar no tratamento excessivo de até 50% dos pacientes). Os pacientes com 0 ou 1 ponto não devem receber antibióticos nem passar por exames diagnósticos (os critérios demonstraram que, nesses casos, fornecem um valor preditivo negativo de aproximadamente 80%). Os pacientes com 2 ou 3 pontos devem se submeter a um TRA. Aqueles com resultado de TRA positivo devem ser tratados. Os resultados de TRA negativos devem levar à suspensão dos antibióticos, seguida da obtenção de uma cultura de garganta. Diante da indisponibilidade de TRA, um algoritmo aceito é aquele representado na Figura 1.2. Os pacientes com 3 ou 4 pontos devem ser tratados empiricamente com antibióticos. Os pacientes com 0 ou 1 ponto não devem receber antibióticos nem ser submetidos a exames diagnósticos. Os pacientes com 2 pontos não devem receber antibióticos. As possíveis exceções a essa regra de 2 pontos são relativas a um contexto de epidemia de infecção por Critérios de Centor (Quadro 1.1) 4 pontos 2-3 pontos 0-1 ponto Tratar com antibióticos; sem exames adicionais TRA + Sem exames adicionais Sem antibióticos Tratar com antibióticos Cultura de garganta Figura 1.1 Algoritmo dos critérios de Centor.

6 22 TOY, SIMON, LIU, TAKENAKA & ROSH Critérios de Centor (Quadro 1.1) 3-4 pontos 2 pontos 0-1 ponto Tratar com antibióticos Cultura Sem antibióticos a Sem exames adicionais Sem antibióticos a Considerar o uso de antibióticos se, no contexto de uma epidemia de EBGA, o paciente tiver entrado em contato com muitas crianças, estiver imunocomprometido ou tiver se exposto a um paciente com infecção comprovada por EBGA. Figura 1.2 Algoritmo para uso na indisponibilidade de TRA. EBGA: contato do paciente com muitas crianças, paciente imunocomprometido ou paciente que tenha se exposto recentemente a alguém com infecção por EBGA comprovada. Notavelmente, a terapia antibiótica na faringite por EBGA perdeu espaço, pois as complicações têm se tornado cada vez mais raras e os dados que sustentam a eficácia da terapia antibiótica na prevenção dessas complicações são escassos e datam de várias décadas atrás. As complicações da infecção por EBGA podem ser classificadas em processos não supurativos e supurativos. As complicações não supurativas da faringite por EBGA incluem febre reumática, síndrome do choque tóxico estreptocócico, glomerulonefrite pós-estreptocócica e DNAPEA (distúrbio neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado aos estreptococos do grupo A). Atualmente, a febre reumática é rara nos Estados Unidos (incidência menor que 1 caso em indivíduos)* e parece ser causada apenas por algumas cepas de EBGA. Embora seja uma condição rara, a febre reumática pode resultar em sequelas neurológicas e cardíacas associadas a uma alta taxa de morbidade. Além disso, essa doença ainda é a causa mais comum de cardiopatia adquirida em crianças e adolescentes em alguns paí- *N. de R.T. Estima-se que anualmente no Brasil ocorram cerca de novos casos de febre reumática, dos quais aproximadamente poderiam evoluir com acometimento cardíaco.

7 CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 23 ses em desenvolvimento. A literatura sugere que o número de casos de infecção por EBGA que precisam ser tratados para evitar um caso de febre reumática varia de 53 a alguns milhares, dependendo da incidência endêmica. A síndrome do choque tóxico estreptocócico é uma complicação raríssima da faringite. A glomerulonefrite pós- -estreptocócica, outra complicação temida da faringite por EBGA, também é uma condição bastante rara e ocorre com a mesma frequência nos grupos de pacientes tratados e não tratados com antibióticos. Não está esclarecido se a terapia antibiótica diminui a incidência de DNAPEA, que é uma entidade clínica em desenvolvimento e se manifesta com episódios de comportamento obsessivo-compulsivo. A prevenção das complicações supurativas da faringite por EBGA talvez continue sendo a justificativa mais convincente para a instituição da terapia antibiótica. Esses processos incluem celulite tonsilofaríngea, abscessos peritonsilares e retrofaríngeos, sinusite, meningite, abscesso cerebral e bacteriemia estreptocócica. A incidência precisa dessas complicações é desconhecida, mas está claro que constituem sequelas frequentemente evitáveis cujas consequências podem ser devastadoras. Enfim, a prática atual consiste em tratar os casos de suspeita de faringite por EBGA com antibióticos adequados. Tratamento da infecção por EBGA A penicilina é o antibiótico de escolha para o tratamento da faringite por EBGA. Uma revisão da literatura da Cochrane concluiu que a penicilina é o antibiótico de primeira escolha para pacientes com infecções agudas de garganta. A penicilina é um antibiótico econômico, bem tolerado e com um espectro razoavelmente estreito. A terapia oral requer uma duração de 10 dias, embora um regime com múltiplas doses diárias por esse período possa ser questionável em termos de aderência. Uma alternativa razoável é uma dosagem de 500 mg de penicilina V administrada 2 vezes ao dia durante 10 dias em pacientes adultos (em oposição à dosagem de 250 mg, 3 a 4 vezes ao dia). Para os casos de pacientes em que a aderência pode ser um aspecto preocupante, uma injeção intramuscular (IM) de unidades de benzatina penicilina G em pacientes com peso corporal menor que 27 kg (1,2 milhões de unidades, se o paciente pesar mais que 27 kg) é outra opção, embora envolva o incômodo da administração de uma injeção e, mais significativamente, não possa ser revertida nem descontinuada em caso de efeito adverso. Todos os pacientes, seja qual for o diagnóstico final, devem ser tratados adequadamente com analgésicos e tranquilizados. Foi demonstrado que os indivíduos que buscam tratamento antibiótico podem, na verdade, desejar apenas o alívio da dor. Embora seja controverso, alguns médicos recomendam o uso de esteroides como agentes anti-inflamatórios para a diminuição da dor e do inchaço associados ao EBGA. Uma metanálise envolvendo mais de mil pacientes demonstrou que os esteroides promoveram uma melhora 4,5 horas mais rápida em comparação ao observado no grupo-controle, no qual houve redução mínima dos escores de dor. Desde que seja clinicamente indicado, o agente-padrão é a dexametasona (0,6 mg/kg até o máximo de 10 mg, via oral [VO] ou IM).

8 24 TOY, SIMON, LIU, TAKENAKA & ROSH Complicações da via aérea Existem várias causas de dor de garganta ameaçadoras à vida. Os pacientes podem apresentar obstrução da via aérea por epiglotite aguda, abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e angina de Ludwig (Quadro 1.2). Embora seja menos frequente, também pode haver comprometimento de via aérea com a angina de Vincent e a faringite diftérica. Essa última requer diagnóstico e tratamento imediatos para evitar a disseminação da infecção, que é altamente infecciosa. O manejo da via aérea nessas condições (Quadro I.2, Seção I) às vezes requer uma cricotireoidostomia emergencial (Fig. 1.3), pois a faringe e a laringe podem estar edemaciadas, distorcidas ou inflamadas. A identificação imediata da síndrome retroviral aguda a partir de uma infecção recente por HIV permite a rápida instituição da terapia antirretroviral. A mononucleose infecciosa deve ser identificada, para que as sequelas potencialmente sérias possam ser consideradas. Entre as complicações está a esplenomegalia, que predispõe o paciente à ruptura traumática do baço diante de traumatismos relativamente insignificantes. Além disso, a esplenomegalia pode causar sequestro esplênico e trombocitopenia. Quadro 1.2 INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS COM COMPLICAÇÃO Manifestação clínica Diagnóstico Tratamento Epiglotite Aparecimento súbito de Radiografia Consultar urgente febre, salivação excessiva, cervical lateral otorrinolaringologista para taquipneia, estridor, (sinal da avaliação da via aérea aspecto de intoxicação impressão do Mistura de Hélio-O 2 polegar) Terapia antibiótica com cefuroxima Abscesso retrofaríngeo Geralmente, em crianças Radiografia Estabilizar a via aérea ou se o paciente for cervical lateral Drenar cirurgicamente adulto (traumatismo) ou tomografia Antibióticos (penicilina Febre, dor de garganta, computadorizada e metronidazol) rigidez cervical, ausência de trismo Angina de Ludwig Presença de massa Radiografia Estabilizar a via aérea submaxilar, sublingual ou cervical lateral Drenar cirurgicamente submental, com elevação ou tomografia Antibióticos (penicilina da língua, inchaço computadorizada e metronidazol) mandibular, febre, calafrios, trismo Abscesso peritonsilar Inchaço da região Radiografia Drenar abscesso peritonsilar com desvio cervical lateral Antibióticos (penicilina da úvula, febre, dor de ou tomografia e metronidazol) garganta, disfagia, trismo computadorizada Aspiração da região com pus

9 CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 25 Membrana tíreo-hióidea Cartilagem tireóidea Osso hioide Glândula tireoide Manúbrio Clavícula Queixo Cartilagem tireóidea 2 /3 Membrana cricotireóidea Cartilagem cricóidea 1 /3 Manúbrio Figura 1.3 Anatomia do pescoço para cricotireoidostomia de emergência. Observe a localização das cartilagens tireóidea e cricóidea.

10 26 TOY, SIMON, LIU, TAKENAKA & ROSH QUESTÕES DE COMPREENSÃO 1.1 Um homem de 48 anos apresenta história de 2 dias de dor de garganta, febre subjetiva em casa e nenhuma doença médica. Ele nega apresentar tosse ou náusea. Ao exame, sua temperatura é de 38,3 C e apresenta um pouco de edema tonsilar, porém sem exsudação. No pescoço, os linfonodos estão bilateralmente aumentados e sensíveis. O teste rápido para antígeno estreptocócico resultou negativo. Qual das seguintes alternativas contém a próxima etapa mais adequada? A. Clindamicina oral. B. Tratamento com base nos resultados da cultura da garganta. C. Observação. D. Iniciar um curso de amantadina. 1.2 Qual dos pacientes descritos a seguir mais provavelmente apresenta infecção por estreptococos do grupo A? A. Um bebê de 11 meses, do sexo masculino, com febre e garganta avermelhada. B. Uma menina de 8 anos com febre e dor de garganta. C. Um homem de 27 anos com temperatura de 38,9 C, faringite e tosse. D. Uma mulher de 52 anos com queixas de febre de 39,2 C e dor de garganta. 1.3 Um estudante com 19 anos tem dor de garganta, leve dor abdominal e febre há 5 dias. Ele estava jogando futebol com alguns amigos e, ao sofrer uma falta perto da linha de gol, caiu violentamente no gramado. Na hora, sentiu um pouco de dor abdominal e desmaiou. O serviço de atendimento emergencial foi acionado. Ele apresenta frequência cardíaca de 140 bpm, pressão arterial de 80/40 mmhg e distensão abdominal. Qual é a etiologia mais provável? A. Reação vasovagal. B. Aneurisma aórtico rompido. C. Complicações de uma infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV). D. Rompimento do jejuno. 1.4 Uma jovem de 18 anos tem febre e dor de garganta. Ela está sentada, apresenta salivação excessiva e um pouco de estridor. Sua temperatura é de 39,4 C e ela parece doente. Qual será sua próxima ação? A. Examinar a faringe e realizar um teste rápido de antígeno. B. Instituir tratamento com penicilina. C. Obter uma cultura de garganta e iniciar o tratamento com base nos resultados. D. Encaminhar a paciente para a radiologia, para obtenção de uma radiografia anteroposterior (AP) do pescoço. E. Iniciar a preparação para manejo emergencial de via aérea.

11 CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 27 RESPOSTAS 1.1 B. Esse indivíduo tem escore de Centor modificado igual a 2 (história de febre, adenopatia dolorosa, ausência de tosse, idade superior a 45 anos). O teste rápido de antígeno resultou negativo, mas é necessário obter uma cultura definitiva para pacientes com um escore de Centor igual a 2 ou 3. O tratamento deve basear-se nos resultados da cultura. 1.2 B. A infecção por EBGA é mais comum em pacientes com idade inferior a 15 anos (embora seja incomum em bebês). McIsaac acrescentou a idade aos critérios porque os pacientes com mais de 45 anos apresentam incidência significativamente menor de faringite estreptocócica. 1.3 C. É mais provável que esse paciente apresente uma ruptura esplênica decorrente de mononucleose (EBV). Ele está hipotenso por causa do hemoperitônio massivo. Adolescentes raramente apresentam aneurismas aórticos. 1.4 E. Seja qual for a etiologia, essa paciente apresenta uma manifestação clínica alarmante de colapso respiratório iminente. Os preparativos para manejo emergencial de via aérea constituem a próxima etapa mais importante. A salivação e o estridor levantam a suspeita de epiglotite, que, por sua vez, pode se manifestar de modo mais insidioso em adultos. O exame da orofaringe posterior pode induzir laringospasmo e obstrução de vias aéreas, particularmente em crianças. A obtenção de uma radiografia cervical lateral para avaliar a impressão de polegar da epiglotite pode ser útil para estabelecer o diagnóstico, porém o encaminhamento da paciente em iminência de insuficiência respiratória para a radiologia é inadequado. DICAS CLÍNICAS A causa mais comum de faringite é a infecção viral. Os critérios de Centor sugestivos de faringite por EBGA incluem exsudação tonsilar, adenopatia cervical anterior sensível, história de febre e ausência de tosse. A faringite por EBGA é mais comum em pacientes com idade inferior a 15 anos e menos comum em indivíduos com mais de 45 anos. O tratamento excessivo da faringite com antibióticos é comum e constitui uma das principais fontes de uso excessivo de antibióticos. A glomerulonefrite é uma rara complicação da faringite por EBGA (e não das infecções de outros tecidos por EBGA) que não é claramente prevenida pela terapia antibiótica. A febre reumática é uma complicação extremamente rara da faringite por EBGA, que pode ser evitada pela terapia antibiótica. As condições com envolvimento de via aérea que apresentam complicação devem ser consideradas diante de um paciente com queixa de dor de garganta. Em geral, a cricotireoidostomia é o método mais seguro de fixar cirurgicamente uma via aérea no serviço de emergência.

12 28 TOY, SIMON, LIU, TAKENAKA & ROSH REFERÊNCIAS Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001;344(3): Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002;35: Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1: Centor RM. Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults. Ann Intern Med. 2009; 151(11): Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett, JG, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134: Lee JL, Naguwa SM, Cesma GS, Gerhwin ME. Acute rheumatic fever and its consequences: A persistent threat to developing nations in the 21st century. Autoimmunity Reviews. 2009;9: Linder JA, Chan JC, Bates DW et al. Evaluation and treatment of pharyngitis in primary care: the difference between guidelines is largely academic. Arch Intern Med. 2006; 166:1374. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Empiric validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291(13):1587. McIssac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163(7): McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998;158(1): Snow V, Mottur-Pison C, Cooper RJ, Hoffman, JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med. 2001;134: Van Driel ML, Sutter AD, Deveugele M, et al. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief. Ann Fam Med. 2006;4(6):494. Van Driel ML, De Sutter AI, Keber N, et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;10. Art. No.:CD DOI: / CD pub2. Wing A, Villa-Roel C, Yeh B, et al. Effectiveness of corticosteroid treatment in acute pharyngitis: A systematic review of the literature. Acad Emer Med. 2010;17: