1. INTRODUÇÃO 2. OBJETIVOS. Os objetivos deste documento são:

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1 Faringoamigdalites em crianças e adolescentes 1. INTRODUÇÃO A faringoamigdalite aguda é um diagnóstico muito frequente no pronto socorro pediátrico sendo definida como infecção aguda das tonsilas palatinas e/ou faringe. Causada principalmente pelos vírus destacando o Rinovirus, Coronavirus e Adenovirus. Outros vírus descritos são o Epstein Baar, Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratório, Enterovirus, Herpes simples e CMV 1. Entre as causas bacterianas o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta hemolítico do grupo A) é o agente predominante sendo responsável por 37 % de todas as faringoamigdalites em indivíduos de 5 a 18 anos. Outras bactérias descritas são os Streptococcus do Grupo C e G, Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium difteriae, Neisseria Gonorrhoae e Anaeróbios 1. A Faringite estreptocócica tem sua maior incidência em indivíduos com idade entre 5 a 15 anos, sendo incomum antes dos 3 anos de idade, pois nesta idade as células epiteliais da orofaringe possuem menos receptores para o Streptococcus pyogenes.com transmissão por gotículas e principalmente na fase aguda é mais frequente no inverno e início da primavera com período de incubação de -5 dias, com erradicação da transmissão após 4 horas de antibiótico 3. É uma doença de evolução autolimitada sendo necessário o tratamento com antibiótico para evitar suas complicações, melhorar os sintomas e diminuir a transmissão de contactantes 3. É definido como surto a ocorrência de dois ou mais casos que preencham a definição de caso suspeito em determinado espaço geográfico e relacionados no tempo, devendo ser notificados. Nader et al concluiram que 1% das crianças entre 5 e 18 anos e 4 % dos menores de 5 anos são portadores assintomáticos do Streptococcus pyogenes 4, sendo que podem ser portadores de semanas a meses.. OBJETIVOS Os objetivos deste documento são: Realizar o diagnóstico etiológico preciso Reduzir a duração e gravidade dos sinais e sintomas Evitar o uso indiscriminado de antibióticos e assim minimizar a resistência bacteriana e efeitos adversos 13/11/01 por

2 Evitar complicacões supurativas (abscesso periamgdaliano, linfadenite, abscesso retrofaríngeo, otite media, mastoidite e sinusite) e não supurativas (febre reumática, glomerulonefrite pós estreptocóccica, artrite reativa e desordens neuropsiquiátricas pediátricas auto-imunes) Reduzir a transmissão entre contactantes próximos 3. INCIDÊNCIA NA UPA Em 013 foram atendidos nas UPAs mais de 500 pacientes com diagnóstico de faringite, amigdalite ou faringoamigdalite, o que corresponde a 4,78% dos atendimentos em todas as UPAs. 4. POPULAÇÃO ALVO População pediátrica a 16 anos com sintomas de faringoamigdalite Critérios de exclusão 5. DIAGNÓSTICO Pacientes menores de anos e maiores de 16 anos Pacientes com lesões aftóides em boca (mucosa jugal, gengiva, pálato ou pilares amigdalianos Pacientes com imunodeficiências e/ou em tratamento imunossupressivo Vários estudos comprovaram que não há sinal, sintoma único ou grupo de sinais e sintomas patognomônico para confirmar o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica 4,5,6,7 (Tabela 1). 13/11/01 por

3 Tabela 1: Fatores sugestivos de infecção por bactéria ou por vírus Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Estreptocócica Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Viral (A) (A) Dor de garganta (início súbito) Dor a deglutição, Febre Dor de cabeça Náusea, vômitos e dor abdominal Hiperemia de faringe e amigdalas Presença de exsudato Linfadenite cervical anterior, linfadenite submandibular Petéquias em palato Edema e hiperemia de úvula Criança de 5-15 anos Apresentação no inverno e início da primavera Rash escarlatiniforme Contactante de caso diagnosticado com doença streptocóccica Conjuntivite Coriza Rouquidão Tosse Diarreia Exantema característico Enantema característico Alguns autores descreveram escores clínicos para o diagnostico de faringite estreptocócica como Wald et al, Smeesters et al e Cardoso et al não encontrando nenhum escore clinico que excluísse os exames complementares para o diagnóstico (A) Um dos scores clínicos mais utilizados como referência na literatura é o score de McIsaac et al, mas tem sido utilizado para definir que pacientes devemos realizar o streptotest ou cultura e não definir diagnóstico 11,1. O score de 0 ou -1 está associado a risco de 1 a,5% para cultura de orofaringe positiva. Score 1: 5 a10%; score : 11a17%; score 3: 8 a 35% e score 4: 51 a 53% (Tabela ) /11/01 por

4 Tabela : Score de McIsaac CRITÉRIOS PONTOS Febre (> 38 C) 1 Ausência de tosse 1 Aumento de nódulos cervical anterior 1 Edema ou exsudato nas amigdalas 1 Idade 3 a 15 anos 1 15 a < 45 anos 0 45 anos (-1) 5.1 Exames laboratoriais Pacientes com sintomas e sinais sugestivos de infecção bacteriana, devem colher a pesquisa rápida do Streptococcus. Se a mesma for negativa, a cultura de orofaringe deve ser solicitada (Tabela 3). Tabela 3: Exames laboratoriais EXAME CONSIDERAÇÕES Cultura de Orofaringe (A) Exame padrão ouro, realizado em placa agar sangue, após coleta de swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe 7. Testes Rápidos (A) Quickvue Strep A test Sorologia Testes que fazem a detecção de antígenos do streptococco com resultado quase que imediato. Swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe 7. Tem especificidade maior que 95% e sensibilidade bastante variável (6-87%) 14. O teste rápido utilizado pelo HIAE é o Quickvue Strep A test. Em trabalho realizado no Laboratório de Qualidade do HIAE com este teste rápido em 008, evidenciou sensibilidade de 71% e especificidade de 100% 15. Não ajudam no diagnóstico, somente para confirmar contato prévio. O material para o teste rápido e/ ou cultura deve ser colhido com boa visualização de orofaringe, se possível com foco de luz, com swab vigoroso de ambas amigdalas (ou fossa amigdaliana em pacientes submetidos a amigdalectomia) e parede posterior de orofaringe. O swab não deve tocar a língua ou mucosa oral na entrada e saída da boca 16,17. Quando o teste ou cultura for positiva, nunca deve ser repetido após o tratamento. 13/11/01 por

5 6. TRATAMENTO É importante deixar claro que a faringoamigdalite estreptocócica é uma doença autolimitada, com melhora dos sintomas em a 5 dias sem antibiótico. Se o teste rápido ou cultura de orofaringe confirmarem o diagnóstico, há indicação de antibioticoterapia (Tabela 4), e isolamento até completar 4hs de antibioticoterapia. Tabela 4: Antibióticos indicados para o tratamento da faringoamigdalite streptocócica SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO Pacientes sintomáticos com Amoxacilina: 50 mg/kg/dia, -3 vezes/ dia por 10 dias. (A) teste rápido ou cultura positiva Penicilina G Benzatínica: 7 kg, IM, dose única. >7 kg, IM, dose única (A) Alérgicos a Penicilina Cefalosporinas de primeira geração: quando não houver hipersensibilidade tipo 1 - Cefadroxil: 30 mg/kg/dia 1/1h por 10 dias. (A) Claritromicina: 15mg/kg/dia, 1/1h por 10 dias (dose máxima 500 mg/dia). (B) Azitromicina: 1mg/dia, 1 vez ao dia (dose máxima 500 mg/dia) por 5 dias. (B). Clindamicina: 0 mg/kg/dia 8/8h (dose máxima 1,8 g/dia) por 10 dias. (B) Má aderência Penicilina G Benzatínica: 7 kg, IM, dose única; >7 kg, IM, dose única. (B) Falha de tratamento (persistência da febre por mais de 7 horas de tratamento) ou recorrência confirmada em até semanas do final do tratamento Amoxacilina com Clavulanato: 50 mg/kg/dia -3 vezes ao dia, por 10 dias. (B) Cefuroxima: 0 mg/kg/dia; vezes ao dia por 10 dias. (B) Claritromicina: 15mg/kg/dia, 1/1h por 10 dias. (B) Clindamicina: 0 mg/kg/dia 8/8h (dose maxima 1,8 gr/dia) por 10 dias. (B) Indicações de internacão Complicações supurativas: abcesso periamigdaliano, abcesso retrofaríngeo. mastoidite 13/11/01 por

6 Complicações não-supurativas: febre reumática com cardite, glomerulonefrite pós estreptocóccica, coréia de Sydenham, Síndrome do choque tóxico estreptocóccico, artrite reativa e desordens neuropsquiátricas pediátricas auto-imunes 7. FLUXOGRAMA 8. MEDIDA DE QUALIDADE Número de culturas colhidas/ Número de pacientes com teste rápido negativo. 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney IM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis. Waltham: Up to date; /11/01 por

7 . Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 010; 16: e American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Red Book:Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk. Grove Village;, Choby BA: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 009, 79: Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH, Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 00;35(): Lin MH, Fong WK, Chang PF, Yen CW, Hung KL, Lin SJ: Predictive value of clinical features in differentiating group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. J Microbiol Immunol Infect. 003;36(1):1. 7. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 009;119(11): Wald ER. Approach to acute pharyngitis in children. Waltham:Up to date; Smeesters PR, Campos D Jr, Van Melderen L, Aguiar E, Vanderpas J, Vergison A.Pharyngitis in low-resources set- tings: a pragmatic clinical approach reduce unnecessary antibiotic use. Pediatrics. 006;118(6):e Cardoso DM, Sabino HM, Gilio AE, Machado BM, Lotufo JPB, Passadore LF, Martinez MB. Faringoamidalite estreptocócica: comparação entre diagnóstico clínico e microbiológico. Pediatria São Paulo. 009;31(): McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998, 158(1): McIssac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 000;163(7): McIsaac WJ, Kellner JD, Aufrich P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation og guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 005; 94: /11/01 por

8 14. Ebell MH. Making decisions at the point of care: sore throat. Fam Pract Manag. 003;10(8): Mouro A, Hidal LBT, Martino MDV, Pasternark J. Prevalência das infecções de vias aéreas superiores em um hospital terciário na cidade de São Paulo. Einstein, 010;8: Pinichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995;5: Kurtz B, Kurtz M, Roe M, Todd J. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis. L Clin Microbiol 000; 38: Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antibiotics for the orimary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 005; 5: Randolf MF, Gerber MA. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985; 106: 870-5s 10. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Ana Catarina C. Lunz Macedo, Edwin Adolfo Silva Tito, Melissa Ramos Morais e Alfredo Elias Gilio Grupo de Protocolos de Pediatria das Unidades de Pronto Atendimento: Goncalves Pires, Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito, Flavio Rocha Brito Marques 13/11/01 por

9 FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A faringoamigdalite estreptocócica é uma infecção bacteriana aguda da faringe e/ou amígdalas, causada pela bactéria Streptococcus pyogenes. É uma infecção comum em crianças acima de 3 anos de idade e seu diagnóstico é confirmado através da pesquisa rápida da bactéria ou do exame de cultura da secreção da faringe. Quando acompanhada de manchas características na pele, chama-se escarlatina, mantendo as mesmas recomendações quanto ao tratamento. Sobre o tratamento O tratamento depende do uso de antibiótico e seu objetivo é não só a melhora dos sintomas do paciente, mas também a redução do contágio de outras crianças e evitar complicações tardias da doença. Estas complicações são a febre reumática (doença que pode causar lesão de válvulas cardíacas) e síndrome nefrítica (doença que envolve os rins e causa edema e hipertensão). Por este motivo, é importante seguir as orientações de tratamento recebidas de forma completa, ate o termino do tratamento. É importante, para evitar o contágio de outras crianças, que a criança em tratamento fique afastada da escola até ter completado 4 horas de uso de antibiótico. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: Persistência da febre após 7 horas completas de tratamento; Dor local de forte intensidade; Dificuldade para abrir a boca; Inchaço na face ou pescoço; Prostração, mal estar, dificuldade de ingerir líquidos. 13/11/01 por

10 11. ANEXOS 1. DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (13/11/01 04:56:4 PM) - Protocolo tem o objetivo de orientar o exame físico, exames complementares e tratamento. (07/10/014 0:07:13 PM) - Diretriz revisada e reformatada. 13/11/01 por