Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50%; TETO DE COPARTICIPAÇÃO: Verifique o seu Contrato

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1 Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50%; TETO DE COPARTICIPAÇÃO: Verifique o seu Contrato Grupo Serviço Cód. RPMU Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Valor Total Coparticipação de 25% Coparticipação de 30% Coparticipação de 40% Coparticipação de 50% HM Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Local e Inte R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Consulta em pronto socorro (no horário normal) Local e Intercâmbio R$ 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 HM Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adiciona R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diag R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pel R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Analise da proporcionalidade cineantropometrica R$ 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 HM Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diári R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincro R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avalia R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 SADT Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 75,51 R$ 18,88 R$ 22,65 R$ 30,20 R$ 37,76 SADT Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 100,70 R$ 25,18 R$ 30,21 R$ 40,28 R$ 50,35 SADT Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diret R$ 100,70 R$ 25,18 R$ 30,21 R$ 40,28 R$ 50,35 SADT Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) R$ 100,70 R$ 25,18 R$ 30,21 R$ 40,28 R$ 50,35 SADT Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sess R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Amputação bilateral (preparação do coto) R$ 21,97 R$ 5,49 R$ 6,59 R$ 8,79 R$ 10,99 SADT Amputação bilateral (treinamento protético) R$ 21,52 R$ 5,38 R$ 6,46 R$ 8,61 R$ 10,76 SADT Amputação unilateral (preparação do coto) R$ 14,62 R$ 3,66 R$ 4,39 R$ 5,85 R$ 7,31 SADT Amputação unilateral (treinamento protético) R$ 14,75 R$ 3,69 R$ 4,43 R$ 5,90 R$ 7,38 SADT Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúr R$ 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 SADT Ataxias R$ 18,87 R$ 4,72 R$ 5,66 R$ 7,55 R$ 9,44 SADT Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Biofeedback com EMG R$ 38,88 R$ 9,72 R$ 11,66 R$ 15,55 R$ 19,44 HM Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 SADT Desvios posturais da coluna vertebral R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Disfunção vésico-uretral R$ 12,62 R$ 3,16 R$ 3,79 R$ 5,05 R$ 6,31 SADT Distrofia simpático-reflexa R$ 20,30 R$ 5,08 R$ 6,09 R$ 8,12 R$ 10,15 SADT Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos R$ 18,69 R$ 4,67 R$ 5,61 R$ 7,48 R$ 9,35 SADT Doenças pulmonares atendidas em ambulatório R$ 14,43 R$ 3,61 R$ 4,33 R$ 5,77 R$ 7,22 SADT Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 SADT Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva R$ 8,64 R$ 2,16 R$ 2,59 R$ 3,46 R$ 4,32 SADT Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual R$ 14,43 R$ 3,61 R$ 4,33 R$ 5,77 R$ 7,22 SADT Hemiparesia R$ 24,80 R$ 6,20 R$ 7,44 R$ 9,92 R$ 12,40 SADT Hemiplegia R$ 25,32 R$ 6,33 R$ 7,60 R$ 10,13 R$ 12,66 SADT Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 25,45 R$ 6,36 R$ 7,64 R$ 10,18 R$ 12,73 SADT Hipo ou agenesia de membros R$ 14,30 R$ 3,58 R$ 4,29 R$ 5,72 R$ 7,15 HM Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculor$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 SADT Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivar$ 19,97 R$ 4,99 R$ 5,99 R$ 7,99 R$ 9,99 SADT Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou mr$ 19,97 R$ 4,99 R$ 5,99 R$ 7,99 R$ 9,99 SADT Miopatias R$ 19,78 R$ 4,95 R$ 5,93 R$ 7,91 R$ 9,89 SADT Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducaç R$ 20,88 R$ 5,22 R$ 6,26 R$ 8,35 R$ 10,44 SADT Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumr$ 12,49 R$ 3,12 R$ 3,75 R$ 5,00 R$ 6,25 SADT Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada R$ 24,24 R$ 6,06 R$ 7,27 R$ 9,70 R$ 12,12 SADT Paralisia cerebral R$ 27,00 R$ 6,75 R$ 8,10 R$ 10,80 R$ 13,50 SADT Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 26,09 R$ 6,52 R$ 7,83 R$ 10,44 R$ 13,05 SADT Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT Paraplegia e tetraplegia R$ 20,75 R$ 5,19 R$ 6,23 R$ 8,30 R$ 10,38 SADT Parkinson R$ 24,67 R$ 6,17 R$ 7,40 R$ 9,87 R$ 12,34 SADT Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária R$ 23,01 R$ 5,75 R$ 6,90 R$ 9,20 R$ 11,51 SADT Patologia osteomioarticular em um membro R$ 20,42 R$ 5,11 R$ 6,13 R$ 8,17 R$ 10,21 SADT Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 27,06 R$ 6,77 R$ 8,12 R$ 10,82 R$ 13,53 SADT Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 19,13 R$ 4,78 R$ 5,74 R$ 7,65 R$ 9,57 SADT Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 33,26 R$ 8,32 R$ 9,98 R$ 13,30 R$ 16,63 SADT Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária R$ 21,46 R$ 5,37 R$ 6,44 R$ 8,58 R$ 10,73 SADT Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral R$ 23,20 R$ 5,80 R$ 6,96 R$ 9,28 R$ 11,60 SADT Processos inflamatórios pélvicos R$ 14,56 R$ 3,64 R$ 4,37 R$ 5,82 R$ 7,28 SADT Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) R$ 19,33 R$ 4,83 R$ 5,80 R$ 7,73 R$ 9,67 SADT Reabilitação de paciente com endoprótese R$ 16,50 R$ 4,13 R$ 4,95 R$ 6,60 R$ 8,25 SADT Reabilitação labiríntica (por sessão) R$ 23,85 R$ 5,96 R$ 7,16 R$ 9,54 R$ 11,93 SADT Reabilitação perineal com biofeedback R$ 125,95 R$ 31,49 R$ 37,79 R$ 50,38 R$ 62,98 SADT Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais R$ 13,78 R$ 3,45 R$ 4,13 R$ 5,51 R$ 6,89 SADT Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia R$ osteomioarticular 14,62 R$ com 3,66 complicações R$ neurovasculares 4,39 R$ afetando 5,85 R$ um membro 7,31 SADT Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia R$ osteomioarticular 16,11 R$ com 4,03 complicações R$ neurovasculares 4,83 R$ afetando 6,44 R$ mais de um 8,06 membro SADT Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 15,59 R$ 3,90 R$ 4,68 R$ 6,24 R$ 7,80 SADT Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais R$ 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 SADT Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 21,67 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Sinusites R$ 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 SADT Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões R$ 17,39 por semana R$ (por sessão) 4,35 R$ 5,22 R$ 6,96 R$ 8,70 SADT Actinoterapia (por sessão) R$ 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 HM Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - R$ planejamento 14,49 R$ técnico para 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 HM Cateterismo vesical em retenção urinária R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74

2 HM Cauterização química vesical R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Cerumen - remoção (bilateral) R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Crioterapia (grupo de até 5 lesões) R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Curativos em geral com anestesia, exceto queimados R$ 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 HM Curativo de extremidades de origem vascular R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados R$ 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 HM Dilatação uretral (sessão) R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Instilação vesical ou uretral R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 SADT Terapia inalatória - por nebulização R$ 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 HM Curativo de ouvido (cada) R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Curativo oftalmológico R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz R$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeirar$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas su R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispenr$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 SADT Cardiotocografia anteparto R$ 22,83 R$ 5,71 R$ 6,85 R$ 9,13 R$ 11,42 SADT Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa R$ 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 SADT Monitorização neurofisiológica intra-operatória R$ 450,20 R$ 112,55 R$ 135,06 R$ 180,08 R$ 225,10 SADT Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) R$ 83,92 R$ 20,98 R$ 25,18 R$ 33,57 R$ 41,96 SADT Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mec R$ 14,43 R$ 3,61 R$ 4,33 R$ 5,77 R$ 7,22 SADT Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perinr$ 17,39 R$ 4,35 R$ 5,22 R$ 6,96 R$ 8,70 SADT Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado R$ 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 SADT Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas d R$ 18,44 R$ 4,61 R$ 5,53 R$ 7,38 R$ 9,22 SADT Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanr$ 18,44 R$ 4,61 R$ 5,53 R$ 7,38 R$ 9,22 HM Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz der$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz def R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Abrasão cirúrgica (por sessão) R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo s R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biópsia de unha R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Epilação por eletrólise (por sessão) R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Exérese de higroma cístico no RN e lactente R$ 1.538,35 R$ 384,59 R$ 461,51 R$ 615,34 R$ 769,18 HM Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Exérese de unha R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Expansão tissular (por sessão) R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Face - biópsia R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Incisão e drenagem de flegmão R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Matricectomia por dobra ungueal R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Plástica em Z ou W R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Retirada de corpo estranho subcutâneo R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas R$ 935,98 R$ 234,00 R$ 280,79 R$ 374,39 R$ 467,99 HM Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Cantoplastia ungueal R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Cauterização (qualquer técnica) por sessão R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Corpo estranho de faringe - retirada em consultório R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Exérese de tumor por via endoscópica R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Exérese de tumor maligno de pele R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Drenagem de abscesso cervical profundo R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Linfadenectomia profunda R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Linfadenectomia superficial R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Punção-biópsia de pescoço R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biópsia de tireóide R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Calázio - exérese R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Cantoplastia lateral R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Cantoplastia medial R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Epilação R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74

3 HM Tarsorrafia R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Triquíase com ou sem enxerto R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Biópsia de conjuntiva R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Infiltração subconjuntival R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Pterígio - exérese R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Tumor de conjuntiva - exérese R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Cauterização de córnea R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Ceratectomia superficial - monocular R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Corpo estranho da córnea - retirada R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 HM Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 HM Biópsia de tumor via pars plana R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Biópsia de vítreo via pars plana R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Endolaser/Endodiatermia R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Infusão de perfluocarbono R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 HM Injeção retrobulbar R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Cicloterapia - qualquer técnica R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Biópsia de retina R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Remoção de implante episcleral R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Fechamento dos pontos lacrimais R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Biópsia de pavilhão auricular R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Exérese de tumor com fechamento primário R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Biópsia (orelha externa) R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Furúnculo - drenagem (ouvido) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Cauterização de membrana timpânica R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Biópsia de nariz R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Epistaxe - tamponamento anterior R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Polipectomia - unilateral (nariz) R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Antrostomia maxilar intranasal R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Punção maxilar transmeática ou via fossa canina R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Biópsia de seios paranasais - qualquer via R$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Plumbagem extrafascial R$ 1.004,76 R$ 251,19 R$ 301,43 R$ 401,90 R$ 502,38 HM Retirada de corpo estranho da parede torácica R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 HM Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) R$ 935,98 R$ 234,00 R$ 280,79 R$ 374,39 R$ 467,99 HM Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal R$ 935,98 R$ 234,00 R$ 280,79 R$ 374,39 R$ 467,99 HM Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Coleta de fluxo papilar de mama R$ 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 HM Drenagem e/ou aspiração de seroma R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Linfadenectomia axilar R$ 688,94 R$ 172,24 R$ 206,68 R$ 275,58 R$ 344,47 HM Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódur$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Quadrantectomia - ressecção segmentar R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 HM Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais R$ 935,98 R$ 234,00 R$ 280,79 R$ 374,39 R$ 467,99 HM Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral R$ 657,11 R$ 164,28 R$ 197,13 R$ 262,84 R$ 328,56 HM Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial R$ 730,96 R$ 182,74 R$ 219,29 R$ 292,38 R$ 365,48 HM Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) R$ 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 HM Imobilização de membro inferior R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Áxilo-palmar ou pendente R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Bota com ou sem salto R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Colete R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Cruro-podálico R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Dupla abdução ou Ducroquet R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Halo-gesso R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Inguino-maleolar R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Minerva ou Risser para escoliose R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Pelvipodálico R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Spica-gessada R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Tóraco-braquial R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Fratura de punho - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Fraturas do carpo - tratamento conservador R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Dedo em martelo - tratamento conservador R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Fratura de falanges - tratamento conservador R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Fratura de osso da mão - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Fratura de metacarpiano - tratamento conservador R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Fratura/artrodese com fixador externo R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Plastica ungueal R$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Reconstrução da falange com retalho homodigital R$ 849,41 R$ 212,35 R$ 254,82 R$ 339,76 R$ 424,71 HM Reconstrução de leito ungueal R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta R$ 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 HM Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Fratura de osso da perna - tratamento conservador R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Fratura de tornozelo - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98

4 HM Exérese ungueal R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Fratura de osso do pé - tratamento conservador R$ 57,96 R$ 14,49 R$ 17,39 R$ 23,18 R$ 28,98 HM Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Punção traqueal R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Implante de marca-passo temporário à beira do leito R$ 328,54 R$ 82,14 R$ 98,56 R$ 131,42 R$ 164,27 HM Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) R$ 1.088,81 R$ 272,20 R$ 326,64 R$ 435,52 R$ 544,41 HM Aneurisma de axilar, femoral, poplítea R$ 1.278,56 R$ 319,64 R$ 383,57 R$ 511,42 R$ 639,28 HM Procidência do reto - redução manual R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Lesão anal - eletrocauterização R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Implante de cateter peritoneal R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Retirada de cateter Tenckhoff R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Biópsia de parede abdominal R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Paracentese abdominal R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto R$ 235,60 R$ 58,90 R$ 70,68 R$ 94,24 R$ 117,80 HM Punção biópsia renal percutânea R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Cateterismo ureteral unilateral R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral R$ 1.538,35 R$ 384,59 R$ 461,51 R$ 615,34 R$ 769,18 HM Cistostomia por punção com trocater R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Corpo estranho - extração endoscópica R$ 328,54 R$ 82,14 R$ 98,56 R$ 131,42 R$ 164,27 HM Punção e aspiração vesical R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Retirada endoscópica de duplo J R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Meatotomia uretral R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Biópsia escrotal R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Drenagem de abscesso - escroto R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Exérese de cisto escrotal R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Punção da vaginal R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biópsia de epidídimo R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Drenagem de abscesso - epidídimo R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12) R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Biópsia peniana R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Eletrocoagulação de lesões cutâneas R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Plástica do freio bálano-prepucial R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Postectomia R$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Biópsia de vulva R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biópsia de vagina R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Biópsia do colo uterino R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Biópsia do endométrio R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Excisão de pólipo cervical R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal R$ 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 HM Amniorredução ou amnioinfusão R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Revisão de sistema de neuroestimulação R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas R$ 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 HM Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Acupuntura por sessão R$ 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 HM Bloqueio anestésico de nervos cranianos R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) R$ 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 HM Anestesia para endoscopia diagnóstica R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Anestesia para exames de ultrassonografia R$ 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 HM Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para R$ tratamento 180,83 de R$ dor 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 SADT ECG convencional de até 12 derivações R$ 16,43 R$ 4,11 R$ 4,93 R$ 6,57 R$ 8,22 SADT ECG de alta resolução R$ 23,47 R$ 5,87 R$ 7,04 R$ 9,39 R$ 11,74 SADT Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz R$ definida 80,48 pela R$ ANS - 20,12 nº 68) R$ 24,14 R$ 32,19 R$ 40,24 SADT Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG R$ basal 69,44 convencional) R$ (com 17,36 diretriz R$ definida 20,83 pela ANS R$ - nº 68) 27,78 R$ 34,72 SADT Variabilidade da frequência cardíaca R$ 124,66 R$ 31,17 R$ 37,40 R$ 49,86 R$ 62,33 SADT Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria R$ forçada, 134,21consumo R$ de O2, 33,55 produção R$ de CO2 40,26 e derivados, R$ ECG, 53,68 oximetria) R$ 67,11 SADT Manometria computadorizada anorretal R$ 185,06 R$ 46,27 R$ 55,52 R$ 74,02 R$ 92,53 SADT Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão R$ 175,89 R$ 43,97 R$ 52,77 R$ 70,36 R$ 87,95 SADT Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes R$ 167,74 R$ 41,94 R$ 50,32 R$ 67,10 R$ 83,87 SADT Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo R$ 192,50 R$ 48,13 R$ 57,75 R$ 77,00 R$ 96,25 SADT Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo R$ 185,06 R$ 46,27 R$ 55,52 R$ 74,02 R$ 92,53 SADT Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria R$ 185,06 R$ 46,27 R$ 55,52 R$ 74,02 R$ 92,53 SADT ph-metria esofágica computadorizada com um canal R$ 185,02 R$ 46,26 R$ 55,51 R$ 74,01 R$ 92,51 SADT ph-metria esofágica computadorizada com dois canais R$ 186,18 R$ 46,55 R$ 55,85 R$ 74,47 R$ 93,09 SADT ph-metria esofágica computadorizada com três canais R$ 192,39 R$ 48,10 R$ 57,72 R$ 76,96 R$ 96,20 SADT Potencial evocado estacionário (Steady State) R$ 97,53 R$ 24,38 R$ 29,26 R$ 39,01 R$ 48,77 SADT Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 123,45 R$ 30,86 R$ 37,04 R$ 49,38 R$ 61,73 SADT Audiometria tonal limiar com testes de discriminação R$ 28,22 R$ 7,06 R$ 8,47 R$ 11,29 R$ 14,11 SADT Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-showR$ 47,51 R$ 11,88 R$ 14,25 R$ 19,00 R$ 23,76 SADT Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação R$ 17,47 R$ 4,37 R$ 5,24 R$ 6,99 R$ 8,74 SADT Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 17,47 R$ 4,37 R$ 5,24 R$ 6,99 R$ 8,74 SADT Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida R$ pela 29,06 ANS - nº R$ 5) 7,27 R$ 8,72 R$ 11,62 R$ 14,53 SADT Campimetria computadorizada - monocular R$ 41,08 R$ 10,27 R$ 12,32 R$ 16,43 R$ 20,54 SADT EEG de rotina R$ 49,02 R$ 12,26 R$ 14,71 R$ 19,61 R$ 24,51 SADT EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização R$ 69,89 R$ 17,47 R$ 20,97 R$ 27,96 R$ 34,95

5 SADT EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 95,16 R$ 23,79 R$ 28,55 R$ 38,06 R$ 47,58 SADT Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolo R$ 123,82 R$ 30,96 R$ 37,15 R$ 49,53 R$ 61,91 SADT Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido R$ 56,40 R$ 14,10 R$ 16,92 R$ 22,56 R$ 28,20 SADT Eletro-oculografia - monocular R$ 67,12 R$ 16,78 R$ 20,14 R$ 26,85 R$ 33,56 SADT Eletro-retinografia - monocular R$ 67,12 R$ 16,78 R$ 20,14 R$ 26,85 R$ 33,56 SADT Eletrococleografia (Ecochg) R$ 85,10 R$ 21,28 R$ 25,53 R$ 34,04 R$ 42,55 SADT Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização R$ 66,84 R$ 16,71 R$ 20,05 R$ 26,74 R$ 33,42 SADT Eletroglotografia R$ 38,93 R$ 9,73 R$ 11,68 R$ 15,57 R$ 19,47 SADT Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para par R$ 131,06 R$ 32,77 R$ 39,32 R$ 52,42 R$ 65,53 SADT Eletroneuromiografia de MMII R$ 156,26 R$ 39,07 R$ 46,88 R$ 62,50 R$ 78,13 SADT Eletroneuromiografia de MMSS R$ 156,26 R$ 39,07 R$ 46,88 R$ 62,50 R$ 78,13 SADT Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 238,64 R$ 59,66 R$ 71,59 R$ 95,46 R$ 119,32 SADT Eletroneuromiografia de segmento complementar R$ 52,25 R$ 13,06 R$ 15,68 R$ 20,90 R$ 26,13 SADT Eletroneuromiografia de segmento especial R$ 125,25 R$ 31,31 R$ 37,58 R$ 50,10 R$ 62,63 SADT Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 232,31 R$ 58,08 R$ 69,69 R$ 92,92 R$ 116,16 SADT EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; est R$ 48,38 R$ 12,10 R$ 14,51 R$ 19,35 R$ 24,19 SADT EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) R$ 108,43 R$ 27,11 R$ 32,53 R$ 43,37 R$ 54,22 SADT EMG quantitativa ou EMG de fibra única R$ 278,82 R$ 69,71 R$ 83,65 R$ 111,53 R$ 139,41 SADT Espectrografia vocal R$ 43,13 R$ 10,78 R$ 12,94 R$ 17,25 R$ 21,57 SADT Gustometria R$ 12,01 R$ 3,00 R$ 3,60 R$ 4,80 R$ 6,01 SADT Impedanciometria R$ 35,60 R$ 8,90 R$ 10,68 R$ 14,24 R$ 17,80 SADT Método de Proetz (por sessão) R$ 12,18 R$ 3,05 R$ 3,65 R$ 4,87 R$ 6,09 SADT Otoemissões acústicas produto de distorção R$ 40,00 R$ 10,00 R$ 12,00 R$ 16,00 R$ 20,00 SADT Otoemissões evocadas transientes R$ 40,00 R$ 10,00 R$ 12,00 R$ 16,00 R$ 20,00 SADT Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 29,48 R$ 7,37 R$ 8,84 R$ 11,79 R$ 14,74 SADT Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) R$ 114,32 R$ 28,58 R$ 34,30 R$ 45,73 R$ 57,16 SADT Pesquisa do fenômeno de Tullio R$ 12,61 R$ 3,15 R$ 3,78 R$ 5,04 R$ 6,31 SADT Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 139,86 R$ 34,97 R$ 41,96 R$ 55,94 R$ 69,93 SADT Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) R$ 266,13 R$ 66,53 R$ 79,84 R$ 106,45 R$ 133,07 SADT Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 292,81 R$ 73,20 R$ 87,84 R$ 117,12 R$ 146,41 SADT Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal R$ 305,73 R$ 76,43 R$ 91,72 R$ 122,29 R$ 152,87 SADT Potencial evocado - P300 R$ 114,32 R$ 28,58 R$ 34,30 R$ 45,73 R$ 57,16 SADT Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral R$ 114,51 R$ 28,63 R$ 34,35 R$ 45,80 R$ 57,26 SADT Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monit R$ 116,45 R$ 29,11 R$ 34,94 R$ 46,58 R$ 58,23 SADT Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) R$ 112,57 R$ 28,14 R$ 33,77 R$ 45,03 R$ 56,29 SADT Potencial evocado motor - PEM (bilateral) R$ 131,70 R$ 32,93 R$ 39,51 R$ 52,68 R$ 65,85 SADT Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) R$ 114,51 R$ 28,63 R$ 34,35 R$ 45,80 R$ 57,26 SADT Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) R$ 114,51 R$ 28,63 R$ 34,35 R$ 45,80 R$ 57,26 SADT Potencial evocado visual (PEV) R$ 108,90 R$ 27,23 R$ 32,67 R$ 43,56 R$ 54,45 SADT Provas de função tubária R$ 12,55 R$ 3,14 R$ 3,77 R$ 5,02 R$ 6,28 SADT Registro do nistagmo pendular R$ 54,70 R$ 13,68 R$ 16,41 R$ 21,88 R$ 27,35 SADT Rinomanometria computadorizada R$ 50,86 R$ 12,72 R$ 15,26 R$ 20,34 R$ 25,43 SADT Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) R$ 53,22 R$ 13,31 R$ 15,97 R$ 21,29 R$ 26,61 SADT Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia R$ 68,32 R$ 17,08 R$ 20,50 R$ 27,33 R$ 34,16 SADT Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG R$ 204,46 R$ 51,12 R$ 61,34 R$ 81,78 R$ 102,23 SADT Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 80,91 R$ 20,23 R$ 24,27 R$ 32,36 R$ 40,46 SADT Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) R$ 92,53 R$ 23,13 R$ 27,76 R$ 37,01 R$ 46,27 SADT Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definidar$ 127,53 R$ 31,88 R$ 38,26 R$ 51,01 R$ 63,77 SADT Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz d R$ 170,32 R$ 42,58 R$ 51,10 R$ 68,13 R$ 85,16 SADT Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por ar R$ 48,27 R$ 12,07 R$ 14,48 R$ 19,31 R$ 24,14 SADT Cronaximetria R$ 12,51 R$ 3,13 R$ 3,75 R$ 5,00 R$ 6,26 SADT Curva I/T - medida de latência de nervo periférico R$ 13,61 R$ 3,40 R$ 4,08 R$ 5,44 R$ 6,81 SADT Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado R$ 168,16 R$ 42,04 R$ 50,45 R$ 67,26 R$ 84,08 SADT Determinação das pressões respiratórias máximas R$ 12,26 R$ 3,07 R$ 3,68 R$ 4,90 R$ 6,13 SADT Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases R$ 49,02 R$ 12,26 R$ 14,71 R$ 19,61 R$ 24,51 SADT Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 49,02 R$ 12,26 R$ 14,71 R$ 19,61 R$ 24,51 SADT Medida da difusão do monóxido de carbono R$ 49,02 R$ 12,26 R$ 14,71 R$ 19,61 R$ 24,51 SADT Medida de pico de fluxo expiratório R$ 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 SADT Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório R$ 12,26 R$ 3,07 R$ 3,68 R$ 4,90 R$ 6,13 SADT Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) R$ 56,40 R$ 14,10 R$ 16,92 R$ 22,56 R$ 28,20 SADT Resistência das vias aéreas por oscilometria R$ 56,40 R$ 14,10 R$ 16,92 R$ 22,56 R$ 28,20 SADT Resistência das vias aéreas por pletismografia R$ 56,40 R$ 14,10 R$ 16,92 R$ 22,56 R$ 28,20 SADT Amnioscopia R$ 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 SADT Anuscopia (interna e externa) R$ 17,39 R$ 4,35 R$ 5,22 R$ 6,96 R$ 8,70 SADT Broncoscopia com biópsia transbrônquica R$ 188,10 R$ 47,03 R$ 56,43 R$ 75,24 R$ 94,05 SADT Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral R$ 163,15 R$ 40,79 R$ 48,95 R$ 65,26 R$ 81,58 SADT Cistoscopia e/ou uretroscopia R$ 81,11 R$ 20,28 R$ 24,33 R$ 32,44 R$ 40,56 SADT Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica R$ 440,62 R$ 110,16 R$ 132,19 R$ 176,25 R$ 220,31 SADT Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 238,73 R$ 59,68 R$ 71,62 R$ 95,49 R$ 119,37 SADT Colonoscopia com magnificação R$ 382,38 R$ 95,60 R$ 114,71 R$ 152,95 R$ 191,19 SADT Ecoendoscopia alta R$ 243,48 R$ 60,87 R$ 73,04 R$ 97,39 R$ 121,74 SADT Ecoendoscopia baixa R$ 243,48 R$ 60,87 R$ 73,04 R$ 97,39 R$ 121,74 SADT Endoscopia digestiva alta R$ 167,39 R$ 41,85 R$ 50,22 R$ 66,96 R$ 83,70 SADT Endoscopia digestiva alta com magnificação R$ 260,18 R$ 65,05 R$ 78,05 R$ 104,07 R$ 130,09 SADT Enteroscopia R$ 593,81 R$ 148,45 R$ 178,14 R$ 237,52 R$ 296,91 SADT Histeroscopia diagnóstica com biópsia R$ 104,05 R$ 26,01 R$ 31,22 R$ 41,62 R$ 52,03 SADT Laparoscopia R$ 320,23 R$ 80,06 R$ 96,07 R$ 128,09 R$ 160,12 SADT Retossigmoidoscopia flexível R$ 89,37 R$ 22,34 R$ 26,81 R$ 35,75 R$ 44,69 SADT Retossigmoidoscopia rígida R$ 49,94 R$ 12,49 R$ 14,98 R$ 19,98 R$ 24,97 SADT Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível R$ 96,74 R$ 24,19 R$ 29,02 R$ 38,70 R$ 48,37 SADT Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida R$ 93,59 R$ 23,40 R$ 28,08 R$ 37,44 R$ 46,80 SADT Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível R$ 119,68 R$ 29,92 R$ 35,90 R$ 47,87 R$ 59,84 SADT Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida R$ 93,59 R$ 23,40 R$ 28,08 R$ 37,44 R$ 46,80

6 SADT Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível R$ 147,13 R$ 36,78 R$ 44,14 R$ 58,85 R$ 73,57 SADT Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido R$ 134,21 R$ 33,55 R$ 40,26 R$ 53,68 R$ 67,11 SADT Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível R$ 142,77 R$ 35,69 R$ 42,83 R$ 57,11 R$ 71,39 SADT Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido R$ 116,53 R$ 29,13 R$ 34,96 R$ 46,61 R$ 58,27 SADT Ureteroscopia flexível unilateral R$ 796,85 R$ 199,21 R$ 239,06 R$ 318,74 R$ 398,43 SADT Ureteroscopia rígida unilateral R$ 196,26 R$ 49,07 R$ 58,88 R$ 78,50 R$ 98,13 SADT Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) R$ 202,11 R$ 50,53 R$ 60,63 R$ 80,84 R$ 101,06 SADT Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 175,88 R$ 43,97 R$ 52,76 R$ 70,35 R$ 87,94 SADT Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia R$ 194,05 R$ 48,51 R$ 58,22 R$ 77,62 R$ 97,03 HM Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópic R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Colocação de cânula sob orientação endoscópica R$ 286,52 R$ 71,63 R$ 85,96 R$ 114,61 R$ 143,26 HM Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica R$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Colocação de prótese traqueal ou brônquica R$ 657,11 R$ 164,28 R$ 197,13 R$ 262,84 R$ 328,56 HM Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério R$ 514,48 R$ 128,62 R$ 154,34 R$ 205,79 R$ 257,24 HM Desobstrução brônquica por broncoaspiração R$ 266,16 R$ 66,54 R$ 79,85 R$ 106,46 R$ 133,08 HM Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Ecoendoscopia com punção por agulha R$ 935,98 R$ 234,00 R$ 280,79 R$ 374,39 R$ 467,99 HM Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma R$ 309,45 R$ 77,36 R$ 92,84 R$ 123,78 R$ 154,73 HM Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexív R$ 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 HM Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma R$ 328,54 R$ 82,14 R$ 98,56 R$ 131,42 R$ 164,27 HM Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido) R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 SADT Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) R$ 124,42 R$ 31,11 R$ 37,33 R$ 49,77 R$ 62,21 SADT Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexíver$ 96,74 R$ 24,19 R$ 29,02 R$ 38,70 R$ 48,37 HM Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 HM Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia R$ 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 HM Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) R$ 849,41 R$ 212,35 R$ 254,82 R$ 339,76 R$ 424,71 HM Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico R$ 357,84 R$ 89,46 R$ 107,35 R$ 143,14 R$ 178,92 HM Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia R$ 514,48 R$ 128,62 R$ 154,34 R$ 205,79 R$ 257,24 SADT Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa HelicobactR$ 194,77 R$ 48,69 R$ 58,43 R$ 77,91 R$ 97,39 HM Tratamento endoscópico de hemoptise R$ 657,11 R$ 164,28 R$ 197,13 R$ 262,84 R$ 328,56 SADT Colonoscopia com biópsia e/ou citologia R$ 257,21 R$ 64,30 R$ 77,16 R$ 102,88 R$ 128,61 HM Colonoscopia com dilatação segmentar R$ 464,82 R$ 116,21 R$ 139,45 R$ 185,93 R$ 232,41 SADT Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia R$ 98,55 R$ 24,64 R$ 29,57 R$ 39,42 R$ 49,28 SADT Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia R$ 55,55 R$ 13,89 R$ 16,67 R$ 22,22 R$ 27,78 SADT Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia R$ 194,05 R$ 48,51 R$ 58,22 R$ 77,62 R$ 97,03 HM Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor R$ 608,70 R$ 152,18 R$ 182,61 R$ 243,48 R$ 304,35 SADT metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,98 R$ 3,00 R$ 3,59 R$ 4,79 R$ 5,99 SADT Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,98 R$ 3,00 R$ 3,59 R$ 4,79 R$ 5,99 SADT Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem R$ 14,13 R$ 3,53 R$ 4,24 R$ 5,65 R$ 7,07 SADT Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos R$ 11,98 R$ 3,00 R$ 3,59 R$ 4,79 R$ 5,99 SADT Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,71 R$ 1,18 R$ 1,41 R$ 1,88 R$ 2,36 SADT Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem R$ 296,56 R$ 74,14 R$ 88,97 R$ 118,62 R$ 148,28 SADT Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 14,13 R$ 3,53 R$ 4,24 R$ 5,65 R$ 7,07 SADT Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem R$ 30,52 R$ 7,63 R$ 9,16 R$ 12,21 R$ 15,26 SADT Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,03 R$ 1,76 R$ 2,11 R$ 2,81 R$ 3,52 SADT Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,56 R$ 0,64 R$ 0,77 R$ 1,02 R$ 1,28 SADT Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) R$ 230,45 R$ 57,61 R$ 69,14 R$ 92,18 R$ 115,23 SADT Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) R$ 197,95 R$ 49,49 R$ 59,39 R$ 79,18 R$ 98,98 SADT Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) R$ 294,76 R$ 73,69 R$ 88,43 R$ 117,90 R$ 147,38 SADT Albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,56 R$ 0,64 R$ 0,77 R$ 1,02 R$ 1,28 SADT Aldolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,71 R$ 1,18 R$ 1,41 R$ 1,88 R$ 2,36 SADT Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 7,62 R$ 1,91 R$ 2,29 R$ 3,05 R$ 3,81 SADT Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,62 R$ 1,91 R$ 2,29 R$ 3,05 R$ 3,81 SADT Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,62 R$ 1,91 R$ 2,29 R$ 3,05 R$ 3,81 SADT Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Amilase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,71 R$ 1,18 R$ 1,41 R$ 1,88 R$ 2,36 SADT Aminoácidos, fracionamento e quantificação R$ 133,55 R$ 33,39 R$ 40,07 R$ 53,42 R$ 66,78 SADT Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem R$ 88,37 R$ 22,09 R$ 26,51 R$ 35,35 R$ 44,19 SADT Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Amônia - pesquisa e/ou dosagem R$ 14,13 R$ 3,53 R$ 4,24 R$ 5,65 R$ 7,07 SADT Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,45 R$ 2,86 R$ 3,44 R$ 4,58 R$ 5,73 SADT Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,45 R$ 2,86 R$ 3,44 R$ 4,58 R$ 5,73 SADT Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,10 R$ 3,28 R$ 3,93 R$ 5,24 R$ 6,55 SADT Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,56 R$ 0,64 R$ 0,77 R$ 1,02 R$ 1,28 SADT Cálcio - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,56 R$ 0,64 R$ 0,77 R$ 1,02 R$ 1,28 SADT Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,03 R$ 1,76 R$ 2,11 R$ 2,81 R$ 3,52 SADT Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,55 R$ 0,89 R$ 1,07 R$ 1,42 R$ 1,78 SADT Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Caroteno - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,55 R$ 0,89 R$ 1,07 R$ 1,42 R$ 1,78 SADT Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,62 R$ 1,91 R$ 2,29 R$ 3,05 R$ 3,81 SADT Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 32,44 R$ 8,11 R$ 9,73 R$ 12,98 R$ 16,22 SADT Clearance de ácido úrico R$ 7,03 R$ 1,76 R$ 2,11 R$ 2,81 R$ 3,52 SADT Clearance de creatinina R$ 7,03 R$ 1,76 R$ 2,11 R$ 2,81 R$ 3,52 SADT Clearance de fosfato R$ 7,03 R$ 1,76 R$ 2,11 R$ 2,81 R$ 3,52 SADT Clearance de uréia R$ 7,03 R$ 1,76 R$ 2,11 R$ 2,81 R$ 3,52 SADT Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,68 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 SADT Cloro - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,56 R$ 0,64 R$ 0,77 R$ 1,02 R$ 1,28