CUSTO MÉDIO - EXAMES ESPECIAIS

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1 CUSTO MÉDIO - EXAMES ESPECIAIS CÓDIGO TUSS PROCEDIMENTO GRUPO DE COPARTICIPAÇÃO CUSTO MÉDIO COPART. 30% Aconselhamento Genético Exames Especiais R$ 158,34 R$ 47, Análise Da Proporcionalidade Cineantropométrica Exames Especiais R$ 342,72 R$ 102, Avaliação Nutrológica Pré E Pós-Cirurgia Bariátrica (Inclui Consulta) Exames Especiais R$ 33,27 R$ 9, Holter De 24 Horas - 2 Ou Mais Canais - Analógico Exames Especiais R$ 81,20 R$ 24, Holter De 24 Horas - 3 Canais - Digital Exames Especiais R$ 119,85 R$ 35, Monitorização Ambulatorial Da Pressão Arterial - Mapa (24 Horas) Exames Especiais R$ 105,19 R$ 31, Tilt Teste Exames Especiais R$ 334,38 R$ 100, Sistema Holter - 12 Horas - 2 Ou Mais Canais Exames Especiais R$ 100,80 R$ 30, Sistema Holter - 24 Horas - 1 Canal Exames Especiais R$ 56,98 R$ 17, Cardiotocografia Anteparto Exames Especiais R$ 95,31 R$ 28, Cardiotocografia Intraparto (Por Hora) Até 6 Horas Externa Exames Especiais R$ 128,66 R$ 38, Cateterismo Cardíaco D E/Ou E Com Ou Sem Cinecoronariografia / Cineangiografia Com Avaliação Exames Especiais R$ 411,64 R$ 123, Cateterismo Cardíaco D E/Ou E Com Estudo Cineangiográfico E De Revascularização Cirúrgica Do Mio Exames Especiais R$ 962,09 R$ 288, Cateterismo Cardíaco Direito Com Estudo Angiográfico Da Artéria Pulmonar Exames Especiais R$ 1.185,06 R$ 355, Cateterismo Cardíaco E E/Ou D Com Cineangiocoronariografia E Ventriculografia Exames Especiais R$ 662,97 R$ 198, Cateterismo Cardíaco E E/Ou D Com Cineangiocoronariografia, Ventriculografia E Estudo Angiográfico Exames Especiais R$ 615,08 R$ 184, Cateterismo E E Estudo Cineangiográfico Da Aorta E/Ou Seus Ramos Exames Especiais R$ 402,38 R$ 120, Cateterização Cardíaca E Por Via Transeptal Exames Especiais R$ 754,96 R$ 226, Estudo Eletrofisiológico - Mapeamento Eletro-Eletrônico Tridimensional - Do Sistema De Condução Co Exames Especiais R$ 796,46 R$ 238, Estudo Hemodinâmico Das Cardiopatias Congênitas Estruturalmente Complexas (Menos: Cia, Civ, Pc Exames Especiais R$ 2.203,87 R$ 661, Estudo Hemodinâmico De Cardiopatias Congênitas E/Ou Valvopatias Com Ou Sem Cinecoronariogr Exames Especiais R$ 712,63 R$ 213, Estudo Ultrassonográfico Intravascular Exames Especiais R$ 750,50 R$ 225, Mapeamento De Feixes Anômalos E Focos Ectópicos Por Eletrofisiologia Intracavitária, Com Provas Exames Especiais R$ 1.527,67 R$ 458, Estimulação Elétrica Transcutânea Exames Especiais R$ 76,43 R$ 22, Teste Ergométrico Computadorizado (Inclui Ecg Basal Convencional) Exames Especiais R$ 97,56 R$ 29, Teste Ergométrico Convencional - 3 Ou Mais Derivações Simultâneas (Inclui Ecg Basal Convencional) Exames Especiais R$ 66,81 R$ 20, Ergoespirometria Ou Teste Cardiopulmonar De Exercício Completo (Espirometria Forçada, Consumo D Exames Especiais R$ 264,46 R$ 79, Manometria Esofágica Computadorizada Com Teste Provocativo Exames Especiais R$ 376,83 R$ 113, Manometria Esofágica Para Localização Dos Esfíncteres Pré-Ph-Metria Exames Especiais R$ 160,27 R$ 48, Ph-Metria Esofágica Computadorizada Com Um Canal Exames Especiais R$ 391,85 R$ 117, Ph-Metria Esofágica Computadorizada Com Dois Canais Exames Especiais R$ 284,21 R$ 85, Potencial Evocado Estacionário (Steady State) Exames Especiais R$ 85,33 R$ 25, Audiometria De Tronco Cerebral (Pea) Bera Exames Especiais R$ 118,45 R$ 35, Eegq Quantitativo (Mapeamento Cerebral) Exames Especiais R$ 186,19 R$ 55, Eletro-Retinografia - Monocular Exames Especiais R$ 93,10 R$ 27,93

2 Eletrococleografia (Ecochg) Exames Especiais R$ 94,91 R$ 28, Eletroneuromiografia (Velocidade De Condução) Testes De Estímulos Para Paralisia Facial Exames Especiais R$ 288,02 R$ 86, Eletroneuromiografia De Mmii Exames Especiais R$ 189,82 R$ 56, Eletroneuromiografia De Mmss Exames Especiais R$ 184,65 R$ 55, Eletroneuromiografia De Mmss E Mmii Exames Especiais R$ 316,85 R$ 95, Eletroneuromiografia De Segmento Complementar Exames Especiais R$ 86,89 R$ 26, Emg Com Registro De Movimento Involuntário (Teste Dinâmico De Escrita; Estudo Funcional De Trem Exames Especiais R$ 99,04 R$ 29, Emg Para Monitoração De Quimodenervação (Por Sessão) Exames Especiais R$ 168,83 R$ 50, Emg Quantitativa Ou Emg De Fibra Única Exames Especiais R$ 493,06 R$ 147, Potencial Evocado Auditivo De Tronco Cerebral (Pea-Tc) Exames Especiais R$ 97,87 R$ 29, Poligrafia De Recém-Nascido (Maior Ou Igual 2 Horas) (Pg/Rn) Exames Especiais R$ 1.310,72 R$ 393, Polissonografia De Noite Inteira (Psg)(Inclui Polissonogramas) Exames Especiais R$ 466,23 R$ 139, Potencial Evocado - P300 Exames Especiais R$ 157,69 R$ 47, Potencial Evocado Auditivo De Média Latência (Pea-Ml) Bilateral Exames Especiais R$ 109,06 R$ 32, Potencial Somato-Sensitivo Para Localização Funcional Da Área Central (Monitorização Por Hora) Até Exames Especiais R$ 74,12 R$ 22, Potencial Evocado Gênito-Cortical (Pegc) Exames Especiais R$ 559,52 R$ 167, Potencial Evocado Motor - Pem (Bilateral) Exames Especiais R$ 323,48 R$ 97, Potencial Evocado Somato-Sensitivo - Membros Inferiores (Pess) Exames Especiais R$ 156,06 R$ 46, Potencial Evocado Somato-Sensitivo - Membros Superiores (Pess) Exames Especiais R$ 154,02 R$ 46, Potencial Evocado Visual (Pev) Exames Especiais R$ 87,98 R$ 26, Provas De Função Tubária Exames Especiais R$ 16,85 R$ 5, Registro Do Nistagmo Pendular Exames Especiais R$ 72,62 R$ 21, Teste De Latências Múltiplas De Sono (Tlms) Diurno Pós Psg Exames Especiais R$ 310,49 R$ 93, Vectoeletronistagmografia - Computadorizada Exames Especiais R$ 93,34 R$ 28, Vídeo-Eletrencefalografia Contínua Não Invasiva - 12 Horas (Vídeo Eeg/Nt) Exames Especiais R$ 2.453,80 R$ 736, Avaliação Da Função Auditiva Central Exames Especiais R$ 175,08 R$ 52, Pesquisa Do Nistagmo Optocinético Exames Especiais R$ 8,90 R$ 2, Sistema Tridimensional De Avaliação Do Movimento Que Inclui Vídeo Acoplado À Plataforma Da Forç Exames Especiais R$ 340,54 R$ 102, Amnioscopia Exames Especiais R$ 62,45 R$ 18, Cistoscopia E/Ou Uretroscopia Exames Especiais R$ 190,95 R$ 57, Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Exames Especiais R$ 579,05 R$ 173, Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia) Exames Especiais R$ 364,58 R$ 109, Ecoendoscopia Alta Exames Especiais R$ 1.791,94 R$ 537, Ecoendoscopia Baixa Exames Especiais R$ 137,97 R$ 41, Endoscopia Digestiva Alta Exames Especiais R$ 231,50 R$ 69, Enteroscopia Exames Especiais R$ 4.256,16 R$ 1.276, Histeroscopia Diagnóstica Com Biópsia Exames Especiais R$ 203,93 R$ 61, Retossigmoidoscopia Flexível Exames Especiais R$ 106,15 R$ 31, Vídeo-Endoscopia Do Esfíncter Velo-Palatino Com Ótica Flexível Exames Especiais R$ 75,73 R$ 22,72

3 Vídeo-Endoscopia Do Esfíncter Velo-Palatino Com Ótica Rígida Exames Especiais R$ 46,51 R$ 13, Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal Com Ótica Flexível Exames Especiais R$ 108,31 R$ 32, Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal Com Ótica Rígida Exames Especiais R$ 78,37 R$ 23, Vídeo-Laringo-Estroboscopia Com Endoscópio Flexível Exames Especiais R$ 141,62 R$ 42, Vídeo-Laringo-Estroboscopia Com Endoscópio Rígido Exames Especiais R$ 122,35 R$ 36, Vídeo-Faringo-Laringoscopia Com Endoscópio Flexível Exames Especiais R$ 145,91 R$ 43, Vídeo-Faringo-Laringoscopia Com Endoscópio Rígido Exames Especiais R$ 103,64 R$ 31, Ureteroscopia Flexível Unilateral Exames Especiais R$ 235,38 R$ 70, Ureteroscopia Rígida Unilateral Exames Especiais R$ 289,82 R$ 86, Avaliação Endoscópica Da Deglutição (Fees) Exames Especiais R$ 397,82 R$ 119, Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E/Ou Citologia Exames Especiais R$ 224,72 R$ 67, Broncoscopia Com Biópsia Transbrônquica Com Acompanhamento Radioscópico Exames Especiais R$ 407,18 R$ 122, Ecoendoscopia Com Punção Por Agulha Exames Especiais R$ 5.573,73 R$ 1.672, Laringoscopia/Traqueoscopia Para Diagnóstico E Biópsia (Tubo Rígido) Exames Especiais R$ 75,89 R$ 22, Laringoscopia/Traqueoscopia Para Diagnóstico E Biópsia Com Aparelho Flexível Exames Especiais R$ 37,40 R$ 11, Laringoscopia/Traqueoscopia Para Intubação Oro Ou Nasotraqueal Exames Especiais R$ 306,82 R$ 92, Nasofibrolaringoscopia Para Dignóstico E/Ou Biópsia Exames Especiais R$ 57,72 R$ 17, Acilcarnitinas (Perfil Qualitativo) Exames Especiais R$ 363,91 R$ 109, Imunofenotipagem Para Leucemias Agudas Ou Sindrome Mielodisplásica (*) Exames Especiais R$ 643,37 R$ 193, Hormônio Gonodotrofico Corionico Qualitativo (Hcg-Beta-Hcg)- Pesquisa Exames Especiais R$ 30,21 R$ 9, Chlamydia Pneumoniae, Painel Exames Especiais R$ 385,95 R$ 115, Fator V De Leiden Por Pcr - Pesquisa Exames Especiais R$ 244,31 R$ 73, Hepatite B (Quantitativo) Pcr - Pesquisa Exames Especiais R$ 384,02 R$ 115, Hiv, Genotipagem - Pesquisa Exames Especiais R$ 668,22 R$ 200, Hpv (Vírus Do Papiloma Humano) + Subtipagem Quando Necessário Pcr - Pesquisa Exames Especiais R$ 208,91 R$ 62, X Frágil Por Pcr - Pesquisa Exames Especiais R$ 474,28 R$ 142, Citogenética De Medula Óssea Exames Especiais R$ 557,25 R$ 167, Pesquisa De Mutação De Alelo Específico Por Pcr Exames Especiais R$ 392,46 R$ 117, Análise De Multímeros Para Pacientes Com Doença De Von Willebrand Exames Especiais R$ 628,43 R$ 188, Protrombina, Pesquisa De Mutação Exames Especiais R$ 133,43 R$ 40, Tipificação Abo, Incluindo Tipagem Reversa No Sangue Do Receptor (Sem Tipagem Reversa Até 4 Mes Exames Especiais R$ 20,58 R$ 6, Cariótipo Com Bandas De Pele, Tumor E Demais Tecidos Exames Especiais R$ 471,65 R$ 141, Cariótipo Com Técnicas De Alta Resolução Exames Especiais R$ 441,40 R$ 132, Cariótipo De Medula (Técnicas Com Bandas) Exames Especiais R$ 294,22 R$ 88, Cariótipo De Sangue (Técnicas Com Bandas) Exames Especiais R$ 350,48 R$ 105, Cariótipo De Sangue Obtido Por Cordocentese Pré-Natal Exames Especiais R$ 928,54 R$ 278, Cariótipo De Sangue-Pesquisa De Sítio Frágil X Exames Especiais R$ 345,98 R$ 103, Cariótipo Em Vilosidades Coriônicas (Cultivo De Trofoblastos) Exames Especiais R$ 580,42 R$ 174, Cariótipo Para Pesquisa De Instabilidade Cromossômica Exames Especiais R$ 956,72 R$ 287,02

4 Cromatina X Ou Y Exames Especiais R$ 1.141,07 R$ 342, Cultura De Material De Aborto E Obtenção De Cariótipo Exames Especiais R$ 573,47 R$ 172, Cultura De Tecido Para Ensaio Enzimático E/Ou Extração De Dna Exames Especiais R$ 370,00 R$ 111, Fish Em Metáfase Ou Núcleo Interfásico, Por Sonda Exames Especiais R$ 1.382,25 R$ 414, Líquido Amniótico, Cariótipo Com Bandas Exames Especiais R$ 498,27 R$ 149, Estudo De Alterações Cromossômicas Em Leucemias Por Fish (Fluorescence In Situ Hybridization) Exames Especiais R$ 737,97 R$ 221, Pesquisa De Translocação Pml/Rar-A Exames Especiais R$ 736,25 R$ 220, Baterias De Testes Químicos De Triagem Em Urina Para Erros Inatos Do Metabolismo (Mínimo De Sei Exames Especiais R$ 270,00 R$ 81, Dosagem Quantitativa De Ácidos Orgânicos, Carnitina, Perfil De Acilcarnitina, Ácidos Graxos De Cadei Exames Especiais R$ 1.630,66 R$ 489, Dosagem Quantitativa De Aminoácidos Para O Diagnóstico De Erros Inatos Do Metabolismo (Perfil De Exames Especiais R$ 220,36 R$ 66, Dosagem Quantitativa De Metabólitos Na Urina E/Ou Sangue Para O Diagnóstico De Erros Inatos Do M Exames Especiais R$ 218,24 R$ 65, Eletroforese Ou Cromatografia (Papel Ou Camada Delgada) Para Identificação De Aminoácidos Ou Gli Exames Especiais R$ 90,55 R$ 27, Ensaios Enzimáticos Em Leucócitos, Eritrócitos Ou Tecidos Para Diagnóstico De Eim, Incluindo Preparo Exames Especiais R$ 152,33 R$ 45, Ensaios Enzimáticos No Plasma Para Diagnóstico De Eim, Incluindo Enzima De Referência (Cada) Exames Especiais R$ 931,37 R$ 279, Teste Duplo - 1 Trimestre (Papp-A+Beta-Hcg) Ou Outros 2 Em Soro Ou Líquido Aminiótico Com Elabor Exames Especiais R$ 298,46 R$ 89, Teste Triplo (Afp+Beta-Hcg+Estriol) Ou Outros 3 Em Soro Ou Líquido Aminiótico Com Elaboração De L Exames Especiais R$ 345,99 R$ 103, Análise De Dna Com Enzimas De Restrição Por Enzima Utilizada, Por Amostra Exames Especiais R$ 1.127,24 R$ 338, Análise De Dna Fetal Por Sonda Ou Pcr Por Locus, Por Amostra Exames Especiais #DIV/0! #DIV/0! Análise De Dna Pela Técnica Multiplex Por Locus Extra, Por Amostra Exames Especiais #DIV/0! #DIV/0! Análise De Dna Pela Técnica Multiplex Por Locus, Por Amostra Exames Especiais R$ 2.088,21 R$ 626, Análise De Dna Por Sonda, Ou Pcr Por Locus, Por Amostra Exames Especiais R$ 448,70 R$ 134, Identificação De Mutação Por Sequenciamento Do Dna, Por 100 Pares De Base Sequenciadas, Por Am Exames Especiais R$ 2.861,09 R$ 858, Procedimento Diagnóstico Peroperatório - Peça Adicional Ou Margem Cirúrgica Exames Especiais R$ 78,13 R$ 23, Necrópsia De Embrião/Feto Até 500 Gramas Exames Especiais R$ 326,97 R$ 98, Microscopia Eletrônica Exames Especiais R$ 1.359,97 R$ 407, Procedimento Diagnóstico Em Painel De Imunoistoquímica (Duas A Cinco Reações) Exames Especiais R$ 330,66 R$ 99, Procedimento Diagnóstico Em Peça Cirúrgica Ou Anatômica Complexa Exames Especiais R$ 97,17 R$ 29, Procedimento Diagnóstico Em Amputação De Membros - Sem Causa Oncológica Exames Especiais R$ 1.028,04 R$ 308, Procedimento Diagnóstico Em Lâminas De Paaf Até 5 Exames Especiais R$ 41,08 R$ 12, Procedimento Diagnóstico Por Captura Híbrida Exames Especiais R$ 138,55 R$ 41, Angiografia Radioisotópica Exames Especiais R$ 105,45 R$ 31, Cintilografia Com Hemácias Marcadas Exames Especiais R$ 188,15 R$ 56, Cintilografia Do Miocárdio Necrose (Infarto Agudo) Exames Especiais R$ 594,62 R$ 178, Cintilografia Do Miocárdio Perfusão - Repouso Exames Especiais R$ 435,84 R$ 130, Cintilografia Sincronizada Das Câmaras Cardíacas - Repouso Exames Especiais R$ 296,49 R$ 88, Fluxo Sanguíneo Das Extremidades Exames Especiais R$ 200,58 R$ 60, Cintilografia Do Miocárdio Perfusão - Estresse Farmacológico Exames Especiais R$ 581,03 R$ 174, Cintilografia Do Miocárdio Perfusão - Estresse Físico Exames Especiais R$ 555,06 R$ 166, Cintilografia Das Glândulas Salivares Com Ou Sem Estímulo Exames Especiais R$ 111,41 R$ 33,42

5 Cintilografia Do Fígado E Do Baço Exames Especiais R$ 165,08 R$ 49, Cintilografia Do Fígado E Vias Biliares Exames Especiais R$ 304,75 R$ 91, Cintilografia Para Detecção De Hemorragia Digestória Ativa Exames Especiais R$ 257,35 R$ 77, Cintilografia Para Detecção De Hemorragia Digestória Não Ativa Exames Especiais R$ 234,82 R$ 70, Cintilografia Para Determinação Do Tempo De Esvaziamento Gástrico Exames Especiais R$ 190,43 R$ 57, Cintilografia Para Estudo De Trânsito Esofágico (Líquidos) Exames Especiais R$ 177,98 R$ 53, Cintilografia Para Estudo De Trânsito Esofágico (Semi-Sólidos) Exames Especiais R$ 166,56 R$ 49, Cintilografia Para Pesquisa De Divertículo De Meckel Exames Especiais R$ 176,16 R$ 52, Cintilografia Para Pesquisa De Refluxo Gastro-Esofágico Exames Especiais R$ 234,38 R$ 70, Fluxo Sanguíneo Hepático (Qualitativo E Quantitativo) Exames Especiais R$ 321,20 R$ 96, Cintilografia Da Tireóide E/Ou Captação (Iodo- 123) Exames Especiais R$ 448,30 R$ 134, Cintilografia Da Tireóide E/Ou Captação (Iodo- 131) Exames Especiais R$ 123,87 R$ 37, Cintilografia Da Tireóide E/Ou Captação (Tecnécio- 99m Tc) Exames Especiais R$ 131,95 R$ 39, Cintilografia Das Paratireóides Exames Especiais R$ 445,41 R$ 133, Cintilografia De Corpo Inteiro Para Pesquisa De Metástases (Pci) Exames Especiais R$ 859,74 R$ 257, Teste De Estímulo Com Tsh Recombinante Exames Especiais R$ 2.067,14 R$ 620, Cintilografia Renal Dinâmica Exames Especiais R$ 210,89 R$ 63, Cintilografia Renal Dinâmica Com Diurético Exames Especiais R$ 242,83 R$ 72, Cintilografia Renal Estática (Quantitativa Ou Qualitativa) Exames Especiais R$ 210,71 R$ 63, Cintilografia Testicular (Escrotal) Exames Especiais R$ 283,39 R$ 85, Cistocintilografia Direta Exames Especiais R$ 351,09 R$ 105, Cistocintilografia Indireta Exames Especiais R$ 170,71 R$ 51, Determinação Da Filtração Glomerular Exames Especiais R$ 84,55 R$ 25, Determinação Do Fluxo Plasmático Renal Exames Especiais R$ 63,05 R$ 18, Renograma Exames Especiais R$ 118,55 R$ 35, Cintilografia Do Sistema Retículo-Endotelial (Medula Óssea) Exames Especiais R$ 144,07 R$ 43, Cintilografia Óssea (Corpo Total) Exames Especiais R$ 218,10 R$ 65, Fluxo Sanguíneo Ósseo Exames Especiais R$ 155,24 R$ 46, Cintilografia Cerebral Exames Especiais R$ 372,54 R$ 111, Cintilografia De Perfusão Cerebral Exames Especiais R$ 784,04 R$ 235, Cisternocintilografia Exames Especiais R$ 504,60 R$ 151, Cisternocintilografia Para Pesquisa De Fístula Liquórica Exames Especiais R$ 196,52 R$ 58, Fluxo Sanguíneo Cerebral Exames Especiais R$ 787,94 R$ 236, Mielocintilografia Exames Especiais R$ 145,94 R$ 43, Cintilografia Com Análogo De Somatostatina Exames Especiais R$ 3.133,09 R$ 939, Cintilografia Com Gálio-67 Exames Especiais R$ 655,02 R$ 196, Cintilografia Com Leucócitos Marcados Exames Especiais R$ 868,84 R$ 260, Cintilografia Com Mibg (Metaiodobenzilguanidina) Exames Especiais R$ 522,99 R$ 156, Cintilografia De Mama (Bilateral) Exames Especiais R$ 265,35 R$ 79,61

6 Demarcação Radioisotópica De Lesões Tumorais Exames Especiais R$ 332,76 R$ 99, Detecção Intraoperatória Radioguiada De Lesões Tumorais Exames Especiais R$ 380,38 R$ 114, Detecção Intraoperatória Radioguiada De Linfonodo Sentinela Exames Especiais R$ 525,50 R$ 157, Linfocintilografia Exames Especiais R$ 194,18 R$ 58, Quantificação Da Captação Pulmonar Com Gálio-67 Exames Especiais R$ 636,08 R$ 190, Pet Dedicado Oncológico Exames Especiais R$ 3.224,24 R$ 967, Cintilografia Para Detecção De Aspiração Pulmonar Exames Especiais R$ 132,44 R$ 39, Cintilografia Pulmonar (Inalação) Exames Especiais R$ 275,12 R$ 82, Cintilografia Pulmonar (Perfusão) Exames Especiais R$ 269,13 R$ 80, Dacriocintilografia Exames Especiais R$ 344,99 R$ 103, Mamografia Digital Bilateral Exames Especiais R$ 128,92 R$ 38, Rx - Ampliação Ou Magnificação De Lesão Mamária Exames Especiais R$ 23,58 R$ 7, Densitometria Óssea (Um Segmento) Exames Especiais R$ 87,60 R$ 26, Densitometria Óssea - Rotina: Coluna E Fêmur (Ou Dois Segmentos) Exames Especiais R$ 119,58 R$ 35, Densitometria Óssea - Corpo Inteiro (Avaliação De Massa Óssea Ou De Composição Corporal) Exames Especiais R$ 145,98 R$ 43, Artrografia Ou Pneumoartrografia Exames Especiais R$ 156,01 R$ 46, Fistulografia Exames Especiais R$ 75,56 R$ 22, Colangiopancreatografia Retrógrada Exames Especiais R$ 231,50 R$ 69, Dacriocistografia Exames Especiais R$ 107,85 R$ 32, Mielografia Segmentar (Por Segmento) Exames Especiais R$ 754,77 R$ 226, Teste De Oclusão De Artéria Carótida Ou Vertebral Exames Especiais R$ 557,36 R$ 167, Radioscopia Diagnóstica Exames Especiais R$ 53,41 R$ 16, Radioscopia Para Acompanhamento De Procedimento Cirúrgico (Por Hora Ou Fração) Exames Especiais R$ 136,00 R$ 40, Aortografia Abdominal Por Punção Translombar Exames Especiais R$ 809,75 R$ 242, Angiografia Por Punção Exames Especiais R$ 947,40 R$ 284, Angiografia Por Cateterismo Não Seletivo De Grande Vaso Exames Especiais R$ 597,07 R$ 179, Angiografia Por Cateterismo Seletivo De Ramo Primário - Por Vaso Exames Especiais R$ 442,34 R$ 132, Angiografia Por Cateterismo Superseletivo De Ramo Secundário Ou Distal - Por Vaso Exames Especiais R$ 713,44 R$ 214, Flebografia Por Punção Venosa Unilateral Exames Especiais R$ 598,39 R$ 179, Flebografia Retrógrada Por Cateterismo - Unilateral Exames Especiais R$ 875,82 R$ 262, Fármaco-Cavernosografia (Dinâmica) Exames Especiais R$ 300,00 R$ 90, Pielografia Percutânea Orientada Por Rx, Us, Tc Ou Rm Exames Especiais R$ 313,26 R$ 93, Us - Globo Ocular - Bilateral Exames Especiais R$ 49,73 R$ 14, Us - Globo Ocular Com Doppler Colorido - Bilateral Exames Especiais R$ 381,50 R$ 114, Us - Glândulas Salivares (Todas) Exames Especiais R$ 74,11 R$ 22, Us - Torácico Extracardíaco Exames Especiais R$ 119,49 R$ 35, Ecodopplercardiograma Com Contraste Intracavitário Exames Especiais R$ 185,62 R$ 55, Ecodopplercardiograma Com Contraste Para Perfusão Miocárdica - Em Repouso Exames Especiais R$ 258,13 R$ 77, Ecodopplercardiograma Com Estresse Farmacológico Exames Especiais R$ 301,34 R$ 90,40

7 Ecodopplercardiograma Fetal Com Mapeamento De Fluxo Em Cores - Por Feto Exames Especiais R$ 216,95 R$ 65, Ecodopplercardiograma Transesofágico (Inclui Transtorácico) Exames Especiais R$ 560,31 R$ 168, Ecodopplercardiograma Transtorácico Exames Especiais R$ 139,79 R$ 41, Us - Mamas Exames Especiais R$ 61,81 R$ 18, Us - Abdome Total (Abdome Superior, Rins, Bexiga, Aorta, Veia Cava Inferior E Adrenais) Exames Especiais R$ 135,54 R$ 40, Us - Abdome Superior (Fígado, Vias Biliares, Vesícula, Pâncreas E Baço) Exames Especiais R$ 98,78 R$ 29, Us - Retroperitônio (Grandes Vasos Ou Adrenais) Exames Especiais R$ 96,76 R$ 29, Aparelho Urinário Feminino (Rins, Ureteres E Bexiga) Exames Especiais R$ 77,01 R$ 23, Aparelho Urinário Masculino (Rins, Ureteres, Bexiga E Próstata) Exames Especiais R$ 93,90 R$ 28, Us - Abdome Inferior Masculino (Bexiga, Próstata E Vesículas Seminais) Exames Especiais R$ 55,81 R$ 16, Us - Abdome Inferior Feminino (Bexiga, Útero, Ovário E Anexos) Exames Especiais R$ 45,39 R$ 13, Us - Dermatológico - Pele E Subcutâneo Exames Especiais R$ 75,48 R$ 22, Us - Órgãos Superficiais (Tireóide Ou Escroto Ou Pênis Ou Crânio) Exames Especiais R$ 62,72 R$ 18, Us - Estruturas Superficiais (Cervical Ou Axilas Ou Músculo Ou Tendão) Exames Especiais R$ 83,94 R$ 25, Us - Articular (Por Articulação) Exames Especiais R$ 65,15 R$ 19, Us - Obstétrica Exames Especiais R$ 57,06 R$ 17, Us - Obstétrica Com Doppler Colorido Exames Especiais R$ 141,17 R$ 42, Us - Obstétrica Com Translucência Nucal Exames Especiais R$ 72,35 R$ 21, Us - Obstétrica Morfológica Exames Especiais R$ 98,41 R$ 29, Us - Obstétrica Gestação Múltipla: Cada Feto Exames Especiais R$ 69,55 R$ 20, Us - Obstétrica Gestação Múltipla Com Doppler Colorido: Cada Feto Exames Especiais R$ 168,54 R$ 50, Us - Obstétrica 1º Trimestre (Endovaginal) Exames Especiais R$ 79,49 R$ 23, Us - Transvaginal (Útero, Ovário, Anexos E Vagina) Exames Especiais R$ 67,89 R$ 20, Us - Transvaginal Para Controle De Ovulação (3 Ou Mais Exames) Exames Especiais R$ 182,00 R$ 54, Us - Próstata Transretal (Não Inclui Abdome Inferior Masculino) Exames Especiais R$ 103,25 R$ 30, Doppler Colorido Transfontanela Exames Especiais R$ 255,55 R$ 76, Doppler Colorido De Vasos Cervicais Arteriais Bilateral (Carótidas E Vertebrais) Exames Especiais R$ 180,16 R$ 54, Doppler Colorido De Vasos Cervicais Venosos Bilateral (Subclávias E Jugulares) Exames Especiais R$ 203,07 R$ 60, Doppler Colorido De Órgão Ou Estrutura Isolada Exames Especiais R$ 117,18 R$ 35, Doppler Colorido De Aorta E Artérias Renais Exames Especiais R$ 213,63 R$ 64, Doppler Colorido De Aorta E Ilíacas Exames Especiais R$ 199,28 R$ 59, Doppler Colorido De Artérias Viscerais (Mesentéricas Superior E Inferior E Tronco Celíaco) Exames Especiais R$ 192,61 R$ 57, Doppler Colorido De Hemangioma Exames Especiais R$ 124,53 R$ 37, Doppler Colorido De Veia Cava Superior Ou Inferior Exames Especiais R$ 160,28 R$ 48, Doppler Colorido Peniano Com Fármaco-Indução Exames Especiais R$ 230,17 R$ 69, Doppler Colorido Arterial De Membro Superior - Unilateral Exames Especiais R$ 205,43 R$ 61, Doppler Colorido Venoso De Membro Superior - Unilateral Exames Especiais R$ 204,99 R$ 61, Doppler Colorido Arterial De Membro Inferior - Unilateral Exames Especiais R$ 220,55 R$ 66, Doppler Colorido Venoso De Membro Inferior - Unilateral Exames Especiais R$ 181,19 R$ 54,36

8 Us - Obstétrica: Perfil Biofísico Fetal Exames Especiais R$ 121,29 R$ 36, Doppler Colorido De Artérias Penianas (Sem Fármaco Indução) Exames Especiais R$ 188,16 R$ 56, Ultrassonografia Diagnóstica - Monocular Exames Especiais R$ 41,80 R$ 12, Ultrassom Com Doppler Abdôme Total E Pelve Feminino Exames Especiais R$ 387,46 R$ 116, Doppler Transcraniano Exames Especiais R$ 330,61 R$ 99, Us - Obstétrica: Com Amniocentese Exames Especiais R$ 426,55 R$ 127, Us - Obstétrica 1º Trimestre Com Punção: Biópsia Ou Aspirativa Exames Especiais R$ 95,29 R$ 28, Us - Próstata Transretal Com Biópsia - Mais De 8 Fragmentos Exames Especiais R$ 426,18 R$ 127, Doppler Colorido Intra-Operatório Exames Especiais R$ 657,63 R$ 197, Ecodopplercardiograma Transoperatório (Transesofágico Ou Epicárdico) (1ª Hora) Exames Especiais R$ 759,02 R$ 227, Ecodopplercardiograma Transoperatório (Transesofágico Ou Epicárdico) - Por Hora Suplementar Exames Especiais R$ 767,40 R$ 230, Drenagem Percutânea Orientada Por Us (Acrescentar O Exame De Base) Exames Especiais R$ 384,53 R$ 115, Tc - Crânio Ou Sela Túrcica Ou Órbitas Exames Especiais R$ 412,35 R$ 123, Tc - Mastóides Ou Orelhas Exames Especiais R$ 366,84 R$ 110, Tc - Face Ou Seios Da Face Exames Especiais R$ 320,36 R$ 96, Tc - Articulações Temporomandibulares Exames Especiais R$ 290,44 R$ 87, Tc - Pescoço (Partes Moles, Laringe, Tireóide, Faringe E Glândulas Salivares) Exames Especiais R$ 495,32 R$ 148, Tc - Tórax Exames Especiais R$ 509,03 R$ 152, Tc - Abdome Total (Abdome Superior, Pelve E Retroperitônio) Exames Especiais R$ 780,72 R$ 234, Tc - Abdome Superior Exames Especiais R$ 484,09 R$ 145, Tc - Pelve Ou Bacia Exames Especiais R$ 444,99 R$ 133, Tc - Coluna Cervical Ou Dorsal Ou Lombo-Sacra (Até 3 Segmentos) Exames Especiais R$ 329,08 R$ 98, Tc - Coluna - Segmento Adicional Exames Especiais R$ 79,39 R$ 23, Tc - Articulação (Esternoclavicular Ou Ombro Ou Cotovelo Ou Punho Ou Sacroilíacas Ou Coxofemoral Exames Especiais R$ 404,73 R$ 121, Tc - Segmento Apendicular (Braço Ou Antebraço Ou Mão Ou Coxa Ou Perna Ou Pé) - Unilateral Exames Especiais R$ 408,00 R$ 122, Angiotomografia (Crânio Ou Pescoço Ou Tórax Ou Abdome Superior Ou Pelve) - Arterial Ou Venosa Exames Especiais R$ 595,18 R$ 178, Angiotomografia De Aorta Torácica Exames Especiais R$ 773,00 R$ 231, Angiotomografia De Aorta Abdominal Exames Especiais R$ 470,35 R$ 141, Tc - Angiotomografia Coronariana Exames Especiais R$ 1.053,68 R$ 316, Punção Aspirativa Orientada Por Tc (Acrescentar O Exame De Base) Exames Especiais R$ 163,22 R$ 48, Drenagem Percutânea Orientada Por Tc (Acrescentar O Exame De Base) Exames Especiais R$ 6.857,08 R$ 2.057, Rm - Crânio (Encéfalo) Exames Especiais R$ 782,20 R$ 234, Rm - Sela Túrcica (Hipófise) Exames Especiais R$ 730,18 R$ 219, Rm - Base Do Crânio Exames Especiais R$ 540,43 R$ 162, Estudo Funcional (Mapeamento Cortical Por Rm) Exames Especiais R$ 2.114,81 R$ 634, Espectroscopia Por Rm Exames Especiais R$ 486,24 R$ 145, Rm - Órbita Bilateral Exames Especiais R$ 733,71 R$ 220, Rm - Ossos Temporais Bilateral Exames Especiais R$ 736,85 R$ 221, Rm - Face (Inclui Seios Da Face) Exames Especiais R$ 761,72 R$ 228,52

9 Rm - Articulação Temporomandibular (Bilateral) Exames Especiais R$ 636,42 R$ 190, Rm - Pescoço (Nasofaringe, Orofaringe, Laringe, Traquéia, Tireóide, Paratireóide) Exames Especiais R$ 817,66 R$ 245, Rm - Tórax (Mediastino, Pulmão, Parede Torácica) Exames Especiais R$ 989,02 R$ 296, Rm - Coração - Morfológico E Funcional Exames Especiais R$ 1.063,37 R$ 319, Rm - Coração - Morfológico E Funcional + Perfusão + Viabilidade Miocárdica Exames Especiais R$ 825,59 R$ 247, Mama (Unilateral) Exames Especiais R$ 662,38 R$ 198, Rm - Abdome Superior (Fígado, Pâncreas, Baço, Rins, Supra-Renais, Retroperitônio) Exames Especiais R$ 832,92 R$ 249, Rm - Pelve (Não Inclui Articulações Coxofemorais) Exames Especiais R$ 798,01 R$ 239, Rm - Fetal Exames Especiais R$ 607,67 R$ 182, Rm - Pênis Exames Especiais R$ 718,89 R$ 215, Rm - Bolsa Escrotal Exames Especiais R$ 643,56 R$ 193, Rm - Coluna Cervical Ou Dorsal Ou Lombar Exames Especiais R$ 670,71 R$ 201, Rm - Plexo Braquial (Desfiladeiro Torácico) Ou Lombossacral (Não Inclui Coluna Cervical Ou Lombar) Exames Especiais R$ 886,33 R$ 265, Rm - Membro Superior Unilateral (Não Inclui Mão E Articulações) Exames Especiais R$ 805,27 R$ 241, Rm - Mão (Não Inclui Punho) Exames Especiais R$ 657,27 R$ 197, Rm - Bacia (Articulações Sacroilíacas) Exames Especiais R$ 679,99 R$ 204, Rm - Coxa (Unilateral) Exames Especiais R$ 661,79 R$ 198, Rm - Perna (Unilateral) Exames Especiais R$ 674,55 R$ 202, Rm - Pé (Antepé)- Não Inclui Tornozelo Exames Especiais R$ 703,89 R$ 211, Rm - Articular (Por Articulação) Exames Especiais R$ 652,83 R$ 195, Angio-Rm (Crânio Ou Pescoço Ou Tórax Ou Abdome Superior Ou Pelve) - Arterial Ou Venosa Exames Especiais R$ 918,93 R$ 275, Angio-Rm De Aorta Torácica Exames Especiais R$ 794,61 R$ 238, Angio-Rm De Aorta Abdominal Exames Especiais R$ 1.260,02 R$ 378, Hidro-Rm (Colângio-Rm Ou Uro-Rm Ou Mielo-Rm Ou Sialo-Rm Ou Cistografia Por Rm) Exames Especiais R$ 890,01 R$ 267, Artro-Rm (Incluir A Punção Articular) - Por Articulação Exames Especiais R$ 679,71 R$ 203, Simulação De Tratamento Intermediária (Com Tomografia) - 1 Por Volume Tratado Exames Especiais R$ 159,54 R$ 47, Bioimpedanciometria (Ambulatorial) Exame Exames Especiais R$ 27,38 R$ 8, Calorimetria Indireta (Ambulatorial) Exame Exames Especiais R$ 54,77 R$ 16, Ceratoscopia Computadorizada - Monocular Exames Especiais R$ 38,24 R$ 11, Cordocentese Exames Especiais R$ 40,23 R$ 12, Microscopia Especular De Córnea - Monocular Exames Especiais R$ 96,88 R$ 29, Triagem Auditiva Neonatal/Infantil Exames Especiais R$ 91,03 R$ 27, Avaliação Da Função Muscular (Por Movimento) Com Equipamento Informatizado (Isocinético) Exames Especiais R$ 12,10 R$ 3, Teste De Exercício Em Ergômetro Com Realização De Gasometria Arterial Exames Especiais R$ 175,71 R$ 52, Teste De Exercício Em Ergômetro Com Monitorização Da Frequência Cardíaca Exames Especiais R$ 72,31 R$ 21, Teste De Exercício Em Ergômetro Com Monitorização Do Eletrocardiograma Exames Especiais R$ 64,60 R$ 19, Teste De Glicerol (Com Audiometria Tonal Limiar Pré E Pós) Exames Especiais R$ 44,92 R$ 13, Teste De Glicerol (Com Eletrococleografia Pré E Pós) Exames Especiais R$ 207,17 R$ 62, Testes Vestibulares, Com Prova Calórica, Com Eletronistagmografia Exames Especiais R$ 64,19 R$ 19,26

10 Testes Vestibulares, Com Prova Calórica, Sem Eletronistagmografia Exames Especiais R$ 42,74 R$ 12, Testes Vestibulares, Com Vecto-Eletronistagmografia Exames Especiais R$ 83,47 R$ 25, Dopplermetria Dos Cordões Espermáticos Exames Especiais R$ 92,79 R$ 27, Investigação Ultrassônica Com Registro Gráfico (Qualquer Área) Exames Especiais R$ 37,39 R$ 11, Investigação Ultrassônica Com Teste De Stress E Sem Registro Gráfico Exames Especiais R$ 33,00 R$ 9, Investigação Ultrassônica Sem Registro Gráfico (Qualquer Área) Exames Especiais R$ 12,42 R$ 3, Paquimetria Ultrassônica - Monocular Exames Especiais R$ 40,89 R$ 12, Tomografia De Coerência Óptica - Monocular Exames Especiais R$ 144,47 R$ 43, Medida De Pressão Hepática Exames Especiais R$ 68,85 R$ 20,66