UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

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1 UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO TABELA DE REFERENCIA DE VALORES DE COPARTICIPAÇÃO Produtos Comercializados Planos Coletivo por Adesão: /08-4, /08-2 LIMITADOR DE VALORES: Por procedimentos Enfermaria Apartamento R$ 90,00 R$ 180,00 Planos Coletivo Empresarial: /08-3, /08-5, /12-1, /12-2 Enfermaria Apartamento INTERNAÇÕES: Franquia por Internação Planos Individuais / Familiares: /10-1, /10-5, /10-3, / ,00 R$ R$ 400,00 TABELA PROCEDIMENTO DESCRICAO PROCEDIMENTO VALOR TABELA COPARTI_20% COPARTI_30% COPARTI_50% CBHPM EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM EM DOMICÍLIO R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM EM PRONTO SOCORRO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED ENTREVISTA QUALIFICADA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED CONSULTA PSIQUIATRA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED CONSULTA OBSTETRICA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED CONSULTA SAÚDE OCUPACIONAL R$ 35,00 R$ 7,00 R$ 10,50 R$ 17,50 ROL UNIMED PERICIA MEDICA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR R$ 24,00 R$ 4,80 R$ 7,20 R$ 12,00 CBHPM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1 R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, P R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES G R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU AQUÁTICO DE PACIENTES G R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL, OU EM PORTADORES DE MOBILI R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED PERÍCIA MÉDICA R$ 60,00 R$ 12,00 R$ 18,00 R$ 30,00 CBHPM EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL PARA CONCESSÃO DE BENEFÍCIO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL PARA RATIFICAÇÃO, QUANDO A R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM PROVA DE DIREÇÃO VEICULAR EM BANCA ESPECIAL - AVALIAÇÃO CLÍN R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 ROL UNIMED BIOPSIA DE MUSCULO COM PREPARO P/ HISTOQUIMICA R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 ROL UNIMED TESTE SENSIBILIDADE AO SAL R$ 22,41 R$ 4,48 R$ 6,72 R$ 11,21 ROL UNIMED TESTES CUTANEOS DE LEITURA IME R$ 14,40 R$ 2,88 R$ 4,32 R$ 7,20 ROL UNIMED TESTE ERGOMET. CONPUTADORIZADO R$ 61,92 R$ 12,38 R$ 18,58 R$ 30,96 ROL UNIMED MONOTORIZACAO ELETROCARDIOGRA R$ 24,00 R$ 4,80 R$ 7,20 R$ 12,00 ROL UNIMED ECO-BIDIMENSIONAL COM DOPPLER R$ 83,60 R$ 16,72 R$ 25,08 R$ 41,80 ROL UNIMED ECO-BIDMENSIONAL, C/ MAPEAMEN- R$ 120,00 R$ 24,00 R$ 36,00 R$ 60,00 ROL UNIMED ECODOPPLER DE CAROTIDAS R$ 91,20 R$ 18,24 R$ 27,36 R$ 45,60 ROL UNIMED ECODOPPLER VERTEBRAL OU R$ 91,20 R$ 18,24 R$ 27,36 R$ 45,60 ROL UNIMED ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM R$ 135,00 R$ 27,00 R$ 40,50 R$ 67,50 ROL UNIMED ECODOPPLER TRANSOPERATORIO R$ 528,00 R$ 105,60 R$ 158,40 R$ 264,00 ROL UNIMED AVALIACAO DE MARCAPACO R$ 32,00 R$ 6,40 R$ 9,60 R$ 16,00 CBHPM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI C R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 50,09 R$ 10,02 R$ 15,03 R$ 25,04 CBHPM AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR PESAGEM HIDROSTÁTICA R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERÍODO DE 2 HORAS) - DURANTE COMP R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERÍODO DE 2 HORAS) - FORA DE COMP R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EM DELEGAÇÕES OU COMPETIÇÕES ESPORTIVA R$ 524,75 R$ 104,95 R$ 157,43 R$ 262,38 ROL UNIMED PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 148,00 R$ 29,60 R$ 44,40 R$ 74,00 CBHPM REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIA R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 ROL UNIMED TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR R$ 16,50 R$ 3,30 R$ 4,95 R$ 8,25 CBHPM AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA R$ 211,29 R$ 42,26 R$ 63,39 R$ 105,65 CBHPM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNE R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDUL R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58

2 CBHPM AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA - AGA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 230,15 R$ 46,03 R$ 69,04 R$ 115,07 CBHPM HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 306,94 R$ 61,39 R$ 92,08 R$ 153,47 CBHPM MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HO R$ 306,94 R$ 61,39 R$ 92,08 R$ 153,47 ROL UNIMED OXIMETRIA NÃO INVASIVA R$ 7,20 R$ 1,44 R$ 2,16 R$ 3,60 CBHPM TILT TESTE R$ 498,65 R$ 99,73 R$ 149,60 R$ 249,33 CBHPM ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNO R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 66,97 R$ 13,39 R$ 20,09 R$ 33,48 CBHPM AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 65,59 R$ 13,12 R$ 19,68 R$ 32,80 CBHPM AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) R$ 44,57 R$ 8,91 R$ 13,37 R$ 22,29 CBHPM AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) R$ 44,97 R$ 8,99 R$ 13,49 R$ 22,48 CBHPM ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO R$ 41,23 R$ 8,25 R$ 12,37 R$ 20,61 CBHPM ATAXIAS R$ 57,52 R$ 11,50 R$ 17,26 R$ 28,76 CBHPM ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM BIOFEEDBACK COM EMG R$ 118,50 R$ 23,70 R$ 35,55 R$ 59,25 CBHPM BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SE R$ 300,77 R$ 60,15 R$ 90,23 R$ 150,38 CBHPM CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE R$ 43,59 R$ 8,72 R$ 13,08 R$ 21,79 CBHPM CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 177,04 R$ 35,41 R$ 53,11 R$ 88,52 CBHPM CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 143,62 R$ 28,72 R$ 43,08 R$ 71,81 CBHPM DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 38,47 R$ 7,69 R$ 11,54 R$ 19,24 CBHPM DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$ 61,85 R$ 12,37 R$ 18,56 R$ 30,93 CBHPM DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS R$ 56,98 R$ 11,40 R$ 17,09 R$ 28,49 CBHPM DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO R$ 43,98 R$ 8,80 R$ 13,20 R$ 21,99 CBHPM EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO R$ 26,32 R$ 5,26 R$ 7,90 R$ 13,16 CBHPM EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO R$ 43,98 R$ 8,80 R$ 13,20 R$ 21,99 CBHPM HEMIPARESIA R$ 75,58 R$ 15,12 R$ 22,67 R$ 37,79 CBHPM HEMIPLEGIA R$ 77,16 R$ 15,43 R$ 23,15 R$ 38,58 CBHPM HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 77,55 R$ 15,51 R$ 23,27 R$ 38,78 CBHPM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 43,59 R$ 8,72 R$ 13,08 R$ 21,79 CBHPM INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SE R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTER R$ 60,87 R$ 12,17 R$ 18,26 R$ 30,43 CBHPM LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SE R$ 60,87 R$ 12,17 R$ 18,26 R$ 30,43 CBHPM MIOPATIAS R$ 60,28 R$ 12,06 R$ 18,08 R$ 30,14 ROL UNIMED PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO R$ 8,40 R$ 1,68 R$ 2,52 R$ 4,20 CBHPM PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITAN R$ 63,62 R$ 12,72 R$ 19,09 R$ 31,81 CBHPM PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBUL R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBUL R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVI R$ 38,08 R$ 7,62 R$ 11,42 R$ 19,04 CBHPM PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS R$ 73,86 R$ 14,77 R$ 22,16 R$ 36,93 CBHPM PARALISIA CEREBRAL R$ 82,28 R$ 16,46 R$ 24,68 R$ 41,14 CBHPM PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO R$ 79,52 R$ 15,90 R$ 23,86 R$ 39,76 CBHPM PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 65,99 R$ 13,20 R$ 19,80 R$ 32,99 CBHPM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 63,23 R$ 12,65 R$ 18,97 R$ 31,61 CBHPM PARKINSON R$ 75,19 R$ 15,04 R$ 22,56 R$ 37,59 CBHPM PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA R$ 70,12 R$ 14,02 R$ 21,04 R$ 35,06 CBHPM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 62,24 R$ 12,45 R$ 18,67 R$ 31,12 CBHPM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 82,47 R$ 16,49 R$ 24,74 R$ 41,24 CBHPM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 58,31 R$ 11,66 R$ 17,49 R$ 29,15 CBHPM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUN R$ 101,38 R$ 20,28 R$ 30,41 R$ 50,69 CBHPM PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES R$ 65,39 R$ 13,08 R$ 19,62 R$ 32,70 CBHPM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA R$ 70,71 R$ 14,14 R$ 21,21 R$ 35,36 CBHPM PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 44,38 R$ 8,88 R$ 13,31 R$ 22,19 CBHPM QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUEL R$ 58,90 R$ 11,78 R$ 17,67 R$ 29,45 CBHPM REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE R$ 50,28 R$ 10,06 R$ 15,09 R$ 25,14 CBHPM REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 72,68 R$ 14,54 R$ 21,80 R$ 36,34 CBHPM REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 383,88 R$ 76,78 R$ 115,16 R$ 191,94 CBHPM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS R$ 42,01 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,01 CBHPM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GES R$ 44,57 R$ 8,91 R$ 13,37 R$ 22,29 CBHPM RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GES R$ 49,10 R$ 9,82 R$ 14,73 R$ 24,55 CBHPM RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 47,53 R$ 9,51 R$ 14,26 R$ 23,76 CBHPM SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 41,23 R$ 8,25 R$ 12,37 R$ 20,61 CBHPM SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 66,04 R$ 13,21 R$ 19,81 R$ 33,02 CBHPM SINUSITES R$ 41,23 R$ 8,25 R$ 12,37 R$ 20,61 CBHPM REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANA R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83

3 CBHPM APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCL R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 ROL UNIMED BETATERAPIA (POR SESSÃO) R$ 9,90 R$ 1,98 R$ 2,97 R$ 4,95 CBHPM CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 ROL UNIMED CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 71,38 R$ 14,28 R$ 21,41 R$ 35,69 CBHPM CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO DE SUPORTE CLÍNICO ÀS COMPLICAÇÕES T R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 CBHPM SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PUL R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 558,59 R$ 111,72 R$ 167,58 R$ 279,30 CBHPM SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE CASAL R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA D R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INT R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENO R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENO R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO (ATÉ R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM CURATIVO OFTALMOLÓGICO R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (REPETIDA) - R$ 324,81 R$ 64,96 R$ 97,44 R$ 162,40 ROL UNIMED TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL R$ 71,38 R$ 14,28 R$ 21,41 R$ 35,69 CBHPM PERÍCIA FORENSE, POR PSIQUIATRA FORENSE R$ 1.709,29 R$ 341,86 R$ 512,79 R$ 854,65 CBHPM PERÍCIA PSIQUIÁTRICA ADMINISTRATIVA R$ 891,13 R$ 178,23 R$ 267,34 R$ 445,57 CBHPM ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE IN R$ 3.809,81 R$ 761,96 R$ 1.142,94 R$ 1.904,91 CBHPM ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E E R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E E R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARD R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO (PÓS R$ 3.809,81 R$ 761,96 R$ 1.142,94 R$ 1.904,91 CBHPM TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍ R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 69,58 R$ 13,92 R$ 20,87 R$ 34,79 CBHPM ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 ROL UNIMED ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES R$ 12,80 R$ 2,56 R$ 3,84 R$ 6,40 CBHPM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, AT R$ 56,19 R$ 11,24 R$ 16,86 R$ 28,10 CBHPM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 ROL UNIMED PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO DE SUPORTE CLÍNICO AO PACIENTE COM I R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 CBHPM TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMEN R$ 839,90 R$ 167,98 R$ 251,97 R$ 419,95 ROL UNIMED TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMEN R$ 132,00 R$ 26,40 R$ 39,60 R$ 66,00 ROL UNIMED TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMEN R$ 32,00 R$ 6,40 R$ 9,60 R$ 16,00 ROL UNIMED PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO DE SUPORTE CLÍNICO ÀS COMPLICAÇÕES T R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 CBHPM PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 ROL UNIMED TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR SESSÃO) HOSPITALAR ( R$ 71,38 R$ 14,28 R$ 21,41 R$ 35,69 ROL UNIMED ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGIA R$ 28,80 R$ 5,76 R$ 8,64 R$ 14,40 ROL UNIMED ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 525,00 R$ 105,00 R$ 157,50 R$ 262,50 ROL UNIMED BIOPSIAS OU CITOLOGIAS (ENDOS- R$ 50,00 R$ 10,00 R$ 15,00 R$ 25,00 ROL UNIMED TRAQUEOSTOMIA C/ RETIRADA DE R$ 96,00 R$ 19,20 R$ 28,80 R$ 48,00 ROL UNIMED BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCO R$ 72,00 R$ 14,40 R$ 21,60 R$ 36,00 ROL UNIMED BRONCOFIBROSCOPIA C/ BIOPSIA R$ 57,60 R$ 11,52 R$ 17,28 R$ 28,80 ROL UNIMED BRONCOSCOPIA P/ HEMITORAX R$ 108,00 R$ 21,60 R$ 32,40 R$ 54,00 ROL UNIMED BRONCOSCOPIA FLEXIVEL P/ RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 96,00 R$ 19,20 R$ 28,80 R$ 48,00 ROL UNIMED BRONCOSCOPIA FLEXIVEL C/ EXERESE ENDOSCOPICA DE TU R$ 144,00 R$ 28,80 R$ 43,20 R$ 72,00

4 ROL UNIMED BRONCOSCOPIA COM COLETA APARELHADA DE MATERIAL R$ 120,00 R$ 24,00 R$ 36,00 R$ 60,00 ROL UNIMED TESTE HEALD R$ 10,40 R$ 2,08 R$ 3,12 R$ 5,20 ROL UNIMED RETARDO DE DESENVOLVIMENTO R$ 7,68 R$ 1,54 R$ 2,30 R$ 3,84 ROL UNIMED ALTERACOES DEGENETARIVAS OU IN R$ 12,00 R$ 2,40 R$ 3,60 R$ 6,00 ROL UNIMED ALTERACOES DEGENERATIVAS OU IN R$ 12,00 R$ 2,40 R$ 3,60 R$ 6,00 ROL UNIMED RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPE- R$ 9,60 R$ 1,92 R$ 2,88 R$ 4,80 ROL UNIMED RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPE- R$ 12,00 R$ 2,40 R$ 3,60 R$ 6,00 ROL UNIMED SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS R$ 8,40 R$ 1,68 R$ 2,52 R$ 4,20 ROL UNIMED TRATAMENTO FISIATRICO DE PATO- R$ 12,00 R$ 2,40 R$ 3,60 R$ 6,00 ROL UNIMED DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSO E LINFATICOS-PERIFER R$ 10,08 R$ 2,02 R$ 3,02 R$ 5,04 ROL UNIMED FISIOTERAPIA AMBULATORIAL UNI318 R$ 15,00 R$ 3,00 R$ 4,50 R$ 7,50 ROL UNIMED GALACTOSE 1-FOSFATO R$ 36,92 R$ 7,38 R$ 11,08 R$ 18,46 ROL UNIMED UNID. DE CONCENTRADO DE LEUCO- R$ 7,20 R$ 1,44 R$ 2,16 R$ 3,60 ROL UNIMED CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DO R$ 18,00 R$ 3,60 R$ 5,40 R$ 9,00 ROL UNIMED FERRITINA R$ 30,00 R$ 6,00 R$ 9,00 R$ 15,00 ROL UNIMED GALACTOSE (ENZIMA) R$ 12,00 R$ 2,40 R$ 3,60 R$ 6,00 ROL UNIMED LIPIDOGRAMA COMPLETO (INCLUI R$ 16,80 R$ 3,36 R$ 5,04 R$ 8,40 ROL UNIMED VITAMINA B-12 (RIE) R$ 20,40 R$ 4,08 R$ 6,12 R$ 10,20 ROL UNIMED NITROGENIO FECAL, DOSAGEM DO R$ 5,20 R$ 1,04 R$ 1,56 R$ 2,60 ROL UNIMED ALFA-1-ANTITRIPSINA DOSAGEM DA R$ 15,60 R$ 3,12 R$ 4,68 R$ 7,80 ROL UNIMED ADENOGRAMA (NAO INCLUI R$ 19,20 R$ 3,84 R$ 5,76 R$ 9,60 ROL UNIMED CARBOXIHEMAGLOBINA, DETERMINA- R$ 7,80 R$ 1,56 R$ 2,34 R$ 3,90 ROL UNIMED GRUPO SANGUINE ABO,DETERMINACA R$ 3,60 R$ 0,72 R$ 1,08 R$ 1,80 ROL UNIMED HEMOGRAMA COMPLETO (ERITOGRAMA R$ 7,20 R$ 1,44 R$ 2,16 R$ 3,60 ROL UNIMED TEMPO DE COAGULACAO(LEE-WHITE) R$ 2,40 R$ 0,48 R$ 0,72 R$ 1,20 ROL UNIMED TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA R$ 3,64 R$ 0,73 R$ 1,09 R$ 1,82 ROL UNIMED TEMPO DE RECALCIFICACAO DO R$ 2,40 R$ 0,48 R$ 0,72 R$ 1,20 ROL UNIMED TROMBOPLASTINA, TESTE GERACAO R$ 9,12 R$ 1,82 R$ 2,74 R$ 4,56 ROL UNIMED BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI R$ 36,00 R$ 7,20 R$ 10,80 R$ 18,00 ROL UNIMED HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA R$ 7,44 R$ 1,49 R$ 2,23 R$ 3,72 ROL UNIMED ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH), R$ 50,40 R$ 10,08 R$ 15,12 R$ 25,20 ROL UNIMED ANDROSTENEDIONA (RIE) R$ 38,40 R$ 7,68 R$ 11,52 R$ 19,20 ROL UNIMED CORTISOL (RIE), CADA AMOSTRA R$ 18,00 R$ 3,60 R$ 5,40 R$ 9,00 ROL UNIMED DEHIDROEPIANDROSTERONA,SULFATO R$ 26,40 R$ 5,28 R$ 7,92 R$ 13,20 ROL UNIMED ESTRADIOL (RIE) R$ 24,00 R$ 4,80 R$ 7,20 R$ 12,00 ROL UNIMED FOLICULO ESTIMULANTE (FSH), R$ 15,60 R$ 3,12 R$ 4,68 R$ 7,80 ROL UNIMED GONADROTROFINA CORIONICA R$ 15,60 R$ 3,12 R$ 4,68 R$ 7,80 ROL UNIMED INSULINA (RIE) R$ 13,20 R$ 2,64 R$ 3,96 R$ 6,60 ROL UNIMED LEUTEINIZANTE(LH),HORMONIO RIE R$ 15,60 R$ 3,12 R$ 4,68 R$ 7,80 ROL UNIMED PROGESTERONA PLASMATICA (RIE) R$ 25,20 R$ 5,04 R$ 7,56 R$ 12,60 ROL UNIMED ALFA OH-PROGESTERONA R$ 39,60 R$ 7,92 R$ 11,88 R$ 19,80 ROL UNIMED PROLACTINA R$ 24,00 R$ 4,80 R$ 7,20 R$ 12,00 ROL UNIMED TESTOSTERONA PLASMATICA (RIE) R$ 25,20 R$ 5,04 R$ 7,56 R$ 12,60 ROL UNIMED TIREOESTIMULANTE (TSH), HORMO- R$ 20,40 R$ 4,08 R$ 6,12 R$ 10,20 ROL UNIMED TIROXINA (T-4) (RIE) R$ 15,60 R$ 3,12 R$ 4,68 R$ 7,80 ROL UNIMED TIIODOTIRONINA (T-3) (RIE) R$ 15,60 R$ 3,12 R$ 4,68 R$ 7,80 ROL UNIMED TESTOSTERONA LIVRE (RIE) R$ 36,00 R$ 7,20 R$ 10,80 R$ 18,00 ROL UNIMED ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO, R$ 45,60 R$ 9,12 R$ 13,68 R$ 22,80 ROL UNIMED CITOMEGALOVIRUS, RFC OU IFI P R$ 16,08 R$ 3,22 R$ 4,82 R$ 8,04 ROL UNIMED PROTEINA C REATIVA,PESQUISA DE R$ 3,60 R$ 0,72 R$ 1,08 R$ 1,80 ROL UNIMED TOXOPLASMOSE (IGG OU IGM),EIE R$ 19,20 R$ 3,84 R$ 5,76 R$ 9,60 ROL UNIMED CA 19/9 - EIE R$ 60,00 R$ 12,00 R$ 18,00 R$ 30,00 ROL UNIMED CA EIE R$ 60,00 R$ 12,00 R$ 18,00 R$ 30,00 ROL UNIMED ASLO-HEMOLISE OU LÁTEX R$ 15,12 R$ 3,02 R$ 4,54 R$ 7,56 ROL UNIMED FATOR REUMATOIDE TURB OU NEFELOMETRICO R$ 13,92 R$ 2,78 R$ 4,18 R$ 6,96 ROL UNIMED IGE GRUPO ESPECIFICO R$ 18,00 R$ 3,60 R$ 5,40 R$ 9,00 ROL UNIMED COLETA POR PUNÇÃO R$ 19,92 R$ 3,98 R$ 5,98 R$ 9,96 ROL UNIMED CELULAS E CARACTERES GERAIS DO R$ 3,36 R$ 0,67 R$ 1,01 R$ 1,68 ROL UNIMED CHLAMIDIA,(CITOLOGIA OU IMUNO- R$ 21,60 R$ 4,32 R$ 6,48 R$ 10,80 ROL UNIMED HOMOCISTEINA, DOSAGEM DE URINA R$ 168,00 R$ 33,60 R$ 50,40 R$ 84,00 ROL UNIMED ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACI R$ 6,00 R$ 1,20 R$ 1,80 R$ 3,00 ROL UNIMED ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRA- R$ 19,20 R$ 3,84 R$ 5,76 R$ 9,60 ROL UNIMED ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATA R$ 16,80 R$ 3,36 R$ 5,04 R$ 8,40 CBHPM AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUT R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIA DE UNHA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63

5 ROL UNIMED CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS R$ 306,91 R$ 61,38 R$ 92,07 R$ 153,46 CBHPM CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBUL R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕ R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CU R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 CBHPM ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA - (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO D R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM EXÉRESE DE UNHA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (POR GRUPO DE AT R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM FACE - BIÓPSIA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM PLÁSTICA EM Z OU W R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 ROL UNIMED RETIRADA CIRÚRGICA DE CORPO ESTRANHO (NA FACE) R$ 50,00 R$ 10,00 R$ 15,00 R$ 25,00 CBHPM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM TRATAMENTO DE ANOMALIAS PILOSAS A LASER/PHOTODERM - POR SESS R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM TRATAMENTO DE LESÕES CUTÂNEAS E VASCULARES A LASER/PHOTODERM R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM TU PARTES MOLES - EXÉRESE R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GR R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM EXCISÃO EM CUNHA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRENOTOMIA LABIAL R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 CBHPM BIÓPSIA DE BOCA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRENOTOMIA LINGUAL R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CRIPTÓLISE AMIGDALIANA R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 ROL UNIMED EXÉRESE DE CÁLCULO DE CANAL SALIVAR R$ 120,00 R$ 24,00 R$ 36,00 R$ 60,00 ROL UNIMED EXÉRESE DE RÂNULA SALIVAR R$ 148,00 R$ 29,60 R$ 44,40 R$ 74,00 CBHPM TONSILECTOMIA A LASER R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 ROL UNIMED DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL (POR R$ 132,00 R$ 26,40 R$ 39,60 R$ 66,00 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 ROL UNIMED EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER R$ 200,00 R$ 40,00 R$ 60,00 R$ 100,00 CBHPM INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 ROL UNIMED LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO (TUBO RÍGIDO) R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 ROL UNIMED LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO R R$ 120,00 R$ 24,00 R$ 36,00 R$ 60,00 ROL UNIMED PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA R$ 148,00 R$ 29,60 R$ 44,40 R$ 74,00 ROL UNIMED TRAQUEOSTOMIA CERVICAL R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00

6 ROL UNIMED TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 ROL UNIMED TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA R$ 200,00 R$ 40,00 R$ 60,00 R$ 100,00 CBHPM REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 ROL UNIMED ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE R$ 368,00 R$ 73,60 R$ 110,40 R$ 184,00 CBHPM FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃ R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 ROL UNIMED RESSECÇÃO PARCIAL (SEGMENTAR OU SECCIONAL) R$ 476,00 R$ 95,20 R$ 142,80 R$ 238,00 ROL UNIMED PUNÇÃO - BIOPSIA R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 CBHPM DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 CBHPM LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIA DE TIREÓIDE R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 ROL UNIMED TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, R$ 100,00 R$ 20,00 R$ 30,00 R$ 50,00 CBHPM ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIA DE PÁLPEBRA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BLEFARORRAFIA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CALÁZIO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM CANTOPLASTIA LATERAL R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM COLOBOMA - COM PLÁSTICA R$ 524,75 R$ 104,95 R$ 157,43 R$ 262,38 CBHPM CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM EPILAÇÃO R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUM R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM RETRAÇÃO PALPEBRAL R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM SUTURA DE PÁLPEBRA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM TARSORRAFIA R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO R$ 377,25 R$ 75,45 R$ 113,18 R$ 188,63 CBHPM XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM CORREÇÃO DA ENOFTALMIA R$ 801,08 R$ 160,22 R$ 240,32 R$ 400,54 CBHPM DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA R$ 947,02 R$ 189,40 R$ 284,11 R$ 473,51 CBHPM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 1.141,07 R$ 228,21 R$ 342,32 R$ 570,54 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMP R$ 1.709,29 R$ 341,86 R$ 512,79 R$ 854,65 CBHPM FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 947,02 R$ 189,40 R$ 284,11 R$ 473,51 CBHPM FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO R$ 1.141,07 R$ 228,21 R$ 342,32 R$ 570,54 CBHPM IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA R$ 400,54 R$ 80,11 R$ 120,16 R$ 200,27 CBHPM MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS R$ 1.709,29 R$ 341,86 R$ 512,79 R$ 854,65 CBHPM RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 891,13 R$ 178,23 R$ 267,34 R$ 445,57 CBHPM RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE R$ 1.141,07 R$ 228,21 R$ 342,32 R$ 570,54 CBHPM AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM ENXERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM PLÁSTICA DE CONJUNTIVA R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM PTERÍGIO - EXÉRESE R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM TRANSPLANTE DE LIMBO R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04

7 CBHPM TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR R$ 1.358,97 R$ 271,79 R$ 407,69 R$ 679,48 CBHPM RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) R$ 400,54 R$ 80,11 R$ 120,16 R$ 200,27 CBHPM TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 1.473,31 R$ 294,66 R$ 441,99 R$ 736,66 CBHPM FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK R$ 1.358,97 R$ 271,79 R$ 407,69 R$ 679,48 CBHPM DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK R$ 1.819,78 R$ 363,96 R$ 545,94 R$ 909,89 CBHPM TRANSPLANTE LAMELAR ANTERIOR R$ 1.473,31 R$ 294,66 R$ 441,99 R$ 736,66 CBHPM TRANSPLANTE LAMELAR POSTERIOR R$ 1.558,69 R$ 311,74 R$ 467,61 R$ 779,35 CBHPM PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM REMOÇÃO DE HIFEMA R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA R$ 419,41 R$ 83,88 R$ 125,82 R$ 209,70 CBHPM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 1.703,38 R$ 340,68 R$ 511,01 R$ 851,69 CBHPM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER R$ 419,41 R$ 83,88 R$ 125,82 R$ 209,70 CBHPM BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA R$ 891,13 R$ 178,23 R$ 267,34 R$ 445,57 CBHPM TROCA FLUIDO GASOSA R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE R$ 1.224,91 R$ 244,98 R$ 367,47 R$ 612,46 CBHPM VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA R$ 1.541,37 R$ 308,27 R$ 462,41 R$ 770,68 CBHPM INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATÓRIO R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. PROGRA R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM BIÓPSIA DE ESCLERA R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM SUTURA DE ESCLERA R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM INJEÇÃO RETROBULBAR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS R$ 801,08 R$ 160,22 R$ 240,32 R$ 400,54 CBHPM CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES R$ 891,13 R$ 178,23 R$ 267,34 R$ 445,57 CBHPM DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM IRIDOCICLECTOMIA R$ 1.141,07 R$ 228,21 R$ 342,32 R$ 570,54 CBHPM SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM SINEQUIOTOMIA (LASER) R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR R$ 801,08 R$ 160,22 R$ 240,32 R$ 400,54 CBHPM ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL R$ 742,08 R$ 148,42 R$ 222,62 R$ 371,04 CBHPM BIÓPSIA DE RETINA R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR R$ 1.141,07 R$ 228,21 R$ 342,32 R$ 570,54 CBHPM FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR R$ 447,37 R$ 89,47 R$ 134,21 R$ 223,68 CBHPM INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA R$ 586,15 R$ 117,23 R$ 175,85 R$ 293,08 CBHPM REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM RETINOPEXIA PNEUMÁTICA R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33

8 CBHPM RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) R$ 287,21 R$ 57,44 R$ 86,16 R$ 143,61 CBHPM RETINOTOMIA RELAXANTE R$ 349,31 R$ 69,86 R$ 104,79 R$ 174,66 CBHPM PANFOTOCOAGULAÇÃO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE - BINOCULA R$ 1.473,31 R$ 294,66 R$ 441,99 R$ 736,66 CBHPM IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO R$ 1.035,51 R$ 207,10 R$ 310,65 R$ 517,76 CBHPM TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR R$ 1.141,07 R$ 228,21 R$ 342,32 R$ 570,54 CBHPM CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL R$ 891,13 R$ 178,23 R$ 267,34 R$ 445,57 CBHPM FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATER R$ 566,66 R$ 113,33 R$ 170,00 R$ 283,33 CBHPM SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM ASPIRAÇÃO AURICULAR R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE-UNILATERAL R$ 479,72 R$ 95,94 R$ 143,92 R$ 239,86 CBHPM CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANEST R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 ROL UNIMED DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 16,00 R$ 3,20 R$ 4,80 R$ 8,00 CBHPM PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL - EM CONSU R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM BIÓPSIA DE NARIZ R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - UNILATERAL R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ) R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM POLIPECTOMIA - UNILATERAL R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁ R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTÓRIO R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENS R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM TRAÇÃO CUTÂNEA R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM PLACAS R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES R$ 436,25 R$ 87,25 R$ 130,88 R$ 218,13 CBHPM RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM MEMBRO INFERIOR R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM MEMBRO SUPERIOR R$ 17,66 R$ 3,53 R$ 5,30 R$ 8,83 CBHPM ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM BOTA COM OU SEM SALTO R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM COLAR R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM COLETE R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM CRURO-PODÁLICO R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM HALO-GESSO R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM INGUINO-MALEOLAR R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM LUVA R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM PELVIPODÁLICO R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM SPICA-GESSADA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM TIPO VELPEAU R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM TÓRACO-BRAQUIAL R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12

9 ROL UNIMED ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTI R$ 160,00 R$ 32,00 R$ 48,00 R$ 80,00 CBHPM BIÓPSIA ÓSSEA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTI R$ 32,00 R$ 6,40 R$ 9,60 R$ 16,00 ROL UNIMED ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTI R$ 32,00 R$ 6,40 R$ 9,60 R$ 16,00 ROL UNIMED ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DIAGNÓSTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADE R$ 32,00 R$ 6,40 R$ 9,60 R$ 16,00 ROL UNIMED ARTROCENTESE OU PUNÇÃO ESVAZIADORA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADE R$ 32,00 R$ 6,40 R$ 9,60 R$ 16,00 ROL UNIMED BIÓPSIA SINOVIAL PERCUTÂNEA COM AGULHA R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 CBHPM PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO). Q R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇ R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 ROL UNIMED CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 CBHPM FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM PUNÇÃO LIQUÓRICA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 ROL UNIMED BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 ROL UNIMED FRATURA DE COSTELA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 24,00 R$ 4,80 R$ 7,20 R$ 12,00 ROL UNIMED FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 ROL UNIMED PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 CBHPM BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUE R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 262,37 R$ 52,47 R$ 78,71 R$ 131,19 CBHPM LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 ROL UNIMED ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 CBHPM ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 ROL UNIMED CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 88,00 R$ 17,60 R$ 26,40 R$ 44,00 CBHPM COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIR R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 35,32 R$ 7,06 R$ 10,60 R$ 17,66 CBHPM FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDU R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRAT R$ 324,48 R$ 64,90 R$ 97,34 R$ 162,24 CBHPM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 CBHPM RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 52,99 R$ 10,60 R$ 15,90 R$ 26,50 CBHPM ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENT R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM SEQUESTRECTOMIAS R$ 93,15 R$ 18,63 R$ 27,95 R$ 46,58 CBHPM SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) R$ 150,62 R$ 30,12 R$ 45,19 R$ 75,31 ROL UNIMED UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 42,00 R$ 8,40 R$ 12,60 R$ 21,00 CBHPM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA R$ 192,51 R$ 38,50 R$ 57,75 R$ 96,26 CBHPM FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR R$ 70,66 R$ 14,13 R$ 21,20 R$ 35,33 CBHPM FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 110,23 R$ 22,05 R$ 33,07 R$ 55,12 CBHPM PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23 CBHPM BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR R$ 220,45 R$ 44,09 R$ 66,14 R$ 110,23