Anfip III. Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional. Sestini.

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1 Administradora de Benefícios Anfip III Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional º Início da vigência do benefício: 20 Entidade ANFIP - Associação Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil Matrícula (uso exclusivo da Administradora de Benefícios) PROPONENTE TITULAR (continuação) (continuação) Naturalidade (cidade, estado e país) Endereço residencial completo (endereço para cobrança) Número residencial CEP Bairro Cidade UF Telefone residencial Telefone celular Endereço comercial completo (endereço de cobrança) CEP Cidade UF Formação Nº de registro/inscrição na entidade (se houver) Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (se houver) DEPENDENTES Versão Agosto 2011 Pág. 1/8

2 Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: ANS Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão. Produto Participativo Nacional TIPO DE ACOMODAÇÃO ENFERMARIA Acomodação: Quarto Coletivo. Atendimento: Rede Credenciada Comum (Sistema Unimed). Abrangência: Nacional Registro Produto ANS: /10-3 APARTAMENTO Acomodação: Quarto Privativo com direito a acompanhante. Atendimento: Rede Credenciada Comum (Sistema Unimed). Abrangência: Nacional Registro Produto ANS: /10-5 REDE DIFERENCIADA Acomodação: Quarto Privativo com direito a acompanhante. Atendimento: Rede Credenciada Comum (Sistema Unimed). Rede Credenciada Diferenciada (limitada aos prestadores descritos no contrato entre a Administradora e Unimed Vitória. Abrangência: Nacional Registro Produto ANS: /10-5 VALOR POR PROPONENTE Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Idade Acomodação Valores em R$ Dependente 5 ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta proposta e a data da sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 15 da página 4 desta proposta. O valor total deverá ser pago mensalmente. Reajuste anual: Independente da data de adesão do beneficiário, o reajuste anual sobre as mensalidades ocorrerá sempre no mês de AGOSTO. Valor total em R$ VENCIMENTO DAS MENSALIDADES O vencimento das mensalidades será no dia 10 de cada mês, conforme tabela de valores vigente. Boleto bancário Vencimento todo dia 10 de cada mês, nos valores pactuados. DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL Inclusões, s exclusões e alterações cadastrais entregues até o dia 05 do mês serão efetivadas a partir do dia 01 do mês subsequente. AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizados através de e/ou SMS. Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e/ou SMS. Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles. Local e data Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Pág. 2/8

3 Administradora de Benefícios Anfip III Carta de Orientação A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? verá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação credenciado/referenciado pela operadora. submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS; A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais; No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EX- CLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado; NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não-cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato; Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. Pág. 3/8

4 Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: Carta de Orientação ANS AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao a omissão da informação; e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada; contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS -, / / Local Data Nome: Assinatura:, / / Local Data Nome: : Assinatura: Nome legível, assinatura e Pág. 4/8

5 Declaração de Saúde INFORMAÇÕES IMPORTANTES 1 honorários serão de sua responsabilidade. 2 A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 3 Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções: a) Cobertura Parcial Temporária o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. b) Agravo Acréscimo no preço mensal do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais. 4 Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente as provas concretas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. ATÉ A DECISÃO DA ANS, NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 5 A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da Pág. 5/8

6 Declaração de Saúde Declaro que assumo a responsabilidade, em meu nome e de meus dependentes legais, de todas as informações aqui prestadas, e que coincidem com a 2ª via em meu poder. Tenho conhecimento de que o preenchimento incorreto desta Declaração de Saúde caracteriza fraude, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme disposto no Inciso II do Parágrafo Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) e Resolução Normativa - RN nº 162. Preencher sem rasuras, de forma legível e de próprio punho, pelo proponente ou titular responsável Individual ou Familiar - Telefone: Coletivo Empresarial / Adesão Empresa: do Proponente Titular (T) do Proponente Dependente 1 (D1) do Proponente Dependente 2 (D2) do Proponente Dependente 3 (D3) do Proponente Dependente 4 (D4) do Proponente Dependente 5 (D5) Data de Nascimento Inscrição de Dependente Telefone Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões T D1 D2 D3 D4 D5 1 Nasceu com algum problema ou malformação? 2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? 3 Tem problema de ouvido, nariz ou garganta? 4 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? 6 Tem doença de estômago, intestino, fígado ou vesícula? 7 Tem hérnia de umbigo, virilha, hiato ou disco? 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda de urina? 9 Tem doença de mama, útero ou ovário? 10 Tem problema de ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? 12 Tem doença neurológica? 13 Tem doença psiquiátrica? 14 Tem sequela de alguma doença? 15 Tem diabetes ou doença da tireoide? 16 Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? 17 Tem algum tipo de câncer? 18 É portador do vírus da AIDS ou hepatite? 19 Tem doença de pele? 20 Tem varizes, hemorroidas ou doenças das artérias? 21 Tem alguma doença não relacionada acima? Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo. Item T/D Data do Evento Esclarecimento Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº Dispenso a presença do médico orientador. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) Pág. 6/8

7 Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: ANS Aditivo de Redução de Carência Este Aditivo de Redução de Carência é parte integrante da proposta acima referida e visa conceder prazos de carência reduzidos, contados a partir do início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução. Para que o proponente seja elegível à redução de carência, devem ser respeitadas as condições abaixo. O cliente Unimed Vitória que optar por realizar a troca de acomodação do seu plano (para categoria superior), deverá cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilizar a nova acomodação contratada. PROCEDIMENTO CARÊNCIAS CONTRATUAIS A APROVEITAMENTO B Emergência e urgência / acidente pessoal 24 horas 24 horas 24 horas Consultas médicas, análises clínicas e raio-x simples 30 dias Isento Isento Exames obstétricos e radiológicos contrastados 60 dias Isento Isento Procedimentos de diagnose / internações clínicas 120 dias 90 dias Isento Acomodação em quarto privativo 180 dias 90 dias Isento Internações psiquiátricas e dependência química, hospital dia / dia psiquiátrico Ressonância nuclear magnética, tratamento e internações cirúrgicas Cirurgia de obesidade mórbida e refrativa oftalmológica, órtese e prótese Cirurgia cardíaca, procedimentos diagnósticos, e terapêuticos em hemodinâmica Transplante de rim ou córnea Parto normal e/ou cesárea 300 dias 300 dias 300 dias Cobertura parcial temporária 24 meses 24 meses 24 meses IMPORTANTE 1 - A redução de carências é uma concessão feita para beneficiários que possuem outros planos de saúde, de acordo com a regra de aproveitamento de carências abaixo, que poderá ou não ser acatada pela Unimed Vitória, após examinada toda a documentação cabível. REGRAS PARA APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA APROVEITAMENTO A Válido para beneficiários com plano congênere ativo a mais de um ano. Válido para beneficiários com outro plano Unimed. APROVEITAMENTO B Pág. 7/8

8 Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: ANS Aditivo de Redução de Carência DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora: Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares: a) Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identib) Cópia dos 3 (três) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão: a) Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando: operadora contratada; tipo de plano e padrão de acomodação; Proponente Operadora anterior Tempo de plano Padrão de acomodação Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5 Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos. Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada a análise e aprovação de documentos por parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de, / / Local e data do consultor Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Corretora credenciada Pág. 8/8