Contrato de adesão Contrato de seguro coletivo por adesão.

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1 ANS - Nome do Subestipulante CNPJ ANMP - Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social / Inclusão Inclusão de Nome do Produto Nº de Registro ANS Vigência Carência do Titular (Uso Seguradora) Alteração inicial Dependente Início da vigência do benefício: 20 PROPONENTE TITULAR (continuação) (continuação) Data de nascimento Estado civil Naturalidade (cidade, estado e país) RG Órgão expedidor UF Data de expedição Endereço residencial completo Número residencial CEP Bairro Cidade UF DDD - Telefone residencial DDD - Telefone celular ( ) ( ) Endereço de cobrança CEP Cidade UF Data de Admissão Nº PIS/PASEP Nome do Responsável (em caso de menor) Responsável DEPENDENTES Versão Dez Pág. 1/9

2 ANS - **Abrangência: Os municípios de Aurifalma, General Salgado, Ibirá, Jaci, Jales, José Bonifácio, Macaubal, Mirassol, Monte Aprazível, Neves Paulista, Nhandeara, Nova Granada, Paulo de Faria, Potirendaba, Santa Fé do Sul, São José do Rio Preto e Tanabi, todos localizados no Estado de São Paulo, e Aparecida do Tabuado, Localizado no Estado de Mato Grosso do Sul. PLANO PRETENDIDO AFINIDADE BÁSICO II COLETIVO POR ADESÃO - Nº ANS: /11-7 Acomodação: Coletiva (Enfermaria) Múltiplo de Reembolso: 1 Coberturas adicionais: Cirurgia refrativa - Miopia - a partir de 5 graus e Hipermetropia - até 6 graus Cobertura de refeição para acompanhante Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos RPG Reeducação Postural Global - 10 sessões / ano Escleroterapia - 12 sessões / ano AFINIDADE PRÁTICO II COLETIVO POR ADESÃO - Nº ANS: /11-5 Acomodação: Individual (Apartamento) Múltiplo de Reembolso: 1 Coberturas adicionais: Cirurgia refrativa - Miopia - a partir de 5 graus e Hipermetropia - até 6 graus Cobertura de refeição para acompanhante - Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos RPG Reeducação Postural Global - 10 sessões / ano Escleroterapia - 12 sessões / ano AFINIDADE VERSÁTIL II COLETIVO POR ADESÃO - Nº ANS: /11-5 Acomodação: Individual (Apartamento) Múltiplo de Reembolso: 2 Coberturas adicionais: Cirurgia refrativa - Miopia - a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus Cobertura de refeição para acompanhante - Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos Hidroterapia e Psicomotricidade - 20 sessões / ano RPG (Reeducação Postural Global), Escleroterapia - 12 sessões / ano AFINIDADE DINÂMICO II COLETIVO POR ADESÃO - Nº ANS: /11-3 Acomodação: Individual (Apartamento) Múltiplo de Reembolso: 3 Coberturas adicionais: Cirurgia refrativa - Miopia - a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus Cobertura de refeição para acompanhante - Independentemente da idade do paciente Vacinas do calendário oficial de vacinação (somente reembolso) - Infantis até 16 anos e Adultos Hidroterapia e Psicomotricidade - 20 sessões/ano RPG (Reeducação Postural Global), Escleroterapia - 12 sessões/ano AFINIDADE LÍDER II COLETIVO POR ADESÃO - Nº ANS: /11-1 Acomodação: Individual (Apartamento) Múltiplo de Reembolso: 8 Coberturas adicionais: Cirurgia refrativa - Miopia - a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus Cobertura de refeição para acompanhante - Independentemente da idade do paciente Vacinas do calendário oficial de vacinação (somente reembolso) - Infantis até 16 anos e Adultos Outros transplantes - Coração, pâncreas, pulmão e fígado (reembolso com limite de valor); Medula Óssea (rede e reembolso) Check-up - Para o Segurado Principal Escleroterapia - 12 sessões / ano Hidroterapia e Psicomotricidade - 40 sessões / ano RPG (Reeducação Postutral Global) AFINIDADE SÊNIOR II COLETIVO POR ADESÃO - Nº ANS: /11-0 Acomodação: Individual (Apartamento) Múltiplo de Reembolso: 15 Coberturas adicionais: Miopia - Miopia - a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus Cobertura de refeição para acompanhante - Independentemente da idade do paciente Vacinas do calendário oficial de vacinação (somente reembolso) - Infantis até 16 anos e Adultos Outros transplantes - Coração, pâncreas, pulmão e fígado (reembolso com limite de valor); Medula Óssea (rede e reembolso) Escleroterapia - 12 sessões / ano Hidroterapia e Psicomotricidade - 60 sessões / ano RPG (Reeducação Postural Global) VALOR POR PROPONENTE Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5 Idade Valores em R$ Valor total em R$ COBRANÇA DATA BASE REAJUSTE ANUAL Boleto bancário Vencimento todo dia 10 de cada mês, nos valores pactuados. Independente da data da minha adesão ou de meus dependentes, o reajuste anual previsto em contrato para recomposição maio. TAXA DE CADASTRO A taxa de cadastro é obrigatória e equivale ao valor abaixo, devendo ser integralmente paga ao consultor no ato da subscrição desta proposta. Em caso de não-aceitação da proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo consultor ao proponente titular. ATENÇÃO: O pagamento da taxa de cadastro não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1º (primeira) cobrança do benefício, que dará direito às coberturas decorrentes desta proposta. Valor total em R$ DATA DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL Inclusões, exclusões e alterações cadastrais entregues até o dia 05 do mês serão efetivadas a partir do dia 01 do mês subsequente. AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES Desejo receber informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizados através de e/ou SMS. Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e/ou SMS. Dados do Consultor de Seguros / Administradora Cód. / Nome da Administradora / nº ANS Cód. / Nome do Consultor Entreguei as Condições Gerais deste seguro ao Proponente e o esclareci sobre todas as cláusulas, especialmente as restritivas de direitos, e demais elementos do contrato. Local e Data Assinatura do Agenciador / Consultor Pág. 2/9

3 ANS - Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE: 1. Este instrumento é meu contrato de adesão (a proposta ) ao seguro coletivo por adesão (o seguro ), estipulado pela BENEVIX Administradora de Benefícios Ltda. (a Administradora de Benefícios ) com a SEGUROS UNI- MED SAÚDE S/A (a Seguradora ) e destinada à população que mantenha vínculo com a minha Entidade, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta proposta. 2. A aceitação de minha proposta depende da comprovação de meu vínculo com a Entidade, sendo que os documentos comprobatórios desse vínculo estão sendo entregues por mim ao consultor de vendas, no ato da assinatura desta, para que a idoneidade deles seja conferida em até 15 (quinze) dias pela Administradora de Benefícios, podendo esta proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta proposta, a Taxa de Cadastro será devolvida a mim pelo consultor de vendas que a recebeu. 3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro(a); o (a) meu (minha) filho(a) de até 24 anos, filho(a) inválidos de qualquer idade; e o(a) menor solteiro(a) sob a minha guarda ou tutela judicial. 4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) so- - tação desta proposta, na manutenção ou no valor mensal do seguro, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do seguro. 5. Após a aceitação desta proposta, o seguro terá início na data indicada no campo Início da vigência do seguro, na página 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados segurado. 6. Assim que eu assumir a condição de Segurado titu- Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) Segurado(s) dependente(s), perante a Seguradora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste seguro, bem como nos reajustes dos seus valores mensais. 7. Administradora de Benefícios e a Seguradora, contrato este que passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado automaticamente, por período indeterminado, desde que não ocorra denún cia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Admi nistradora de Benefícios ou pela Seguradora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. 8. Ao utilizar o seguro apenas por meio dos prestadores credenciados à rede referenciada nacional UNIMED, não haverá necessidade de qualquer desembolso, respeitando os limites das condições contratuais de cada plano. Ao optar por utilizar o seguro através de prestadores NÃO credenciados à rede referenciada nacional UNIMED, estou ciente de que serei o responsável pela negociação e pagamento pelos serviços diretamente aos prestadores, tendo direito posterior a solicitar o reembolso conforme os limites contratuais estabelecidos para o plano do qual passo a fazer parte. 9. O seguro cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS, observada a abrangência das condições gerais deste seguro. 10. As coberturas excluídas do seguro são aquelas que não se incluem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS. 11. nas Condições Gerais, onde serão respeitados os limites impostos pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 e suas pos- Pág. 3/9

4 ANS - teriores regula mentações. Para o grupo inicial não haverá exigência do cumprimento de prazos de carência, desde que o(s) proponente(s) ingresse(m) no contrato em até 30 (trinta) dias do início de vigência da apólice/ contrato. Os segurados inscritos após 30 (trinta) dias da vigência da apólice/contrato ou, ainda, o Segurado que tenha sido excluído do Contrato, independentemente do motivo e tenha seu pedido de retorno deferido pela Seguradora, cumprirão os seguintes prazos de carências, contados a partir do início de vigência do seguro individual ou, na última situação, do reingresso no Contrato: i) Atendimento de urgência e emergência 24 horas; ii) Consulta Médica 60 dias; iii) Exames básicos - 60 dias; iv) E- xames especiais - 90 dias; v) Procedimentos Ambulatoriais especiais - 90 dias; vi) Internações clínicas dias; vii) Internações psiquiatras dias viii) Internações psiquiatras em Hospital Dia dias; ix) Internações cirúrgicas dias; x) Atendimento médico/hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo dias; xi) Parto a Termo dias; xii) Transplantes dias; xiii) Assistência Domiciliar dias; 12. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador (es) nesta data, seja por diagnóstico feito, conhecido ou em andamento, devendo declará-las na Declaração de Saúde que acompanha esta proposta. Havendo na Declaração de Saúde a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistentes, será aplicada pela Seguradora a Cobertura Parcial temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro meses), contados a partir da data de início da vigência do seguro, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s). 13. Depende da autorização prévia pela Seguradora a realização de: (i). Internações clínicas, cirúrgicas, incluindo-se as obstétricas e as psiquiátricas; (ii) Internações em Hospital-Dia; (iii) Outros conforme critério da Unimed local. 14. As características do seguro relativas a: (i) segmentação assistencial; (ii) padrão de acomodação; e (iii) abranproposta e, assim como a área de atuação. 15. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do seguro, bem como sua forma, serão aquelas indicadas na página 2 desta proposta, sendo que a falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o refe rido valor mensal do seguro e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ao mês sobre o valor total do seguro. No período de inadimplência, poderá ocorrer a sus pensão automática do seguro, cuja utilização somen te será restabelecida a partir da quitação do(s) valor(es) pendentes), acrescido(s) dos encargos supracitados, ob servada a possibilidade de cancelamento, conforme dis posto no item 18, (ii), desta proposta. 16. Independente da data da minha proposta, o valor mensal do seguro poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas sesinistralidade; (iii) por mudança de faixa etária; (iv) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor. 17. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao seguro, respeitando os prazos e as condições constantes na página 2 desta proposta. 18. O seguro poderá ser cancelado: (i) por solicitação expressa minha, como segurado titular, à Administradora de Benefícios, observando os prazos e as condições constantes na página 2 desta proposta; (ii) automaticamente, pela falta de pagamento de 1 (um) valor mensal do seguro por prazo superior a 30 (trinta) dias, com minha consequente exclusão e a de meu(s) segurado(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) pendente(s); e (iii) pela perda de minha elegibilidade na Entidade. 19. No caso de cancelamento do seguro, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões segurado(s), assumindo todas as qualquer utilização indevida do seguro, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento. 20. Não haverá nenhuma continuidade deste seguro nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este seguro. Pág. 4/9

5 ANS Poderei postular nova adesão ao seguro, mediante: (i) aceitação pela Administradora de Benefícios; (ii) quitação de eventuais débitos anteriores; (iii) cumprimento de novos prazos de carência, independente do período anterior em que permaneci no contrato coletivo; e (iv) pagamento de nova Taxa de Cadastro. 22. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Seguradora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. 23. Poderei desistir desta proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da Taxa de Cadastro e do valor mensal do seguro, caso esse prazo não seja observado. 24. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente proposta é o do meu domicílio. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 1 desta proposta, ao seguro. Declaro receber, neste ato, o Manual de Orientação para contratação de Seguro e cópia da presente Proposta, da Carta de Orientacredenciados, de responsabilidade da Seguradora, bem como o Guia de Leitura Contratual, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Seguradora. Declaração do Proponente Eu, PROPONENTE, declaro que: 1- Todas as declarações feitas nesta Proposta são verdadeiras e completas, bem como a declaração de saúde anexa por mim preenchida; por isso assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, tenho conhecimento do que dispõe a respeito da Lei 9.656/98, das consequências, suspensão de cobertura, rescisão contratual, perda dos prêmios pagos e de responsabilidade por despesas realizadas, caso venha a ser comprovada, a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente de que tinha conhecimento. 2- Recebi do Consultor / Agenciador a orientação necessária à realização deste seguro e esclarecimento completo sobre o conteúdo das Condições da Apólice e não tenho dúvidas sobre o conteúdo de todas as suas cláusulas. 3- Antes de optar pelo plano descrito nesta proposta, fui esclarecido sobre as condições do Plano Referência e que está disponível para aquisição. 4- Optei pelo plano: ( ) Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, / / Local e data Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Corretora credenciada Nome do consultor do consultor EM CASO DE DÚVIDA, LIGUE PARA: Central de Atendimento BENEVIX Central de Atendimento SEGUROS UNIMED Pág. 5/9

6 ANS - ANEXO CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. Pág. 6/9

7 ANS - ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Beneficiário, / / Local Data Nome: Assinatura: Intermediário entre a operadora e o beneficiário, / / Local Data Nome: : Assinatura: Pág. 7/9

8 ANS - Preenchimento obrigatório para os itens de 1 a 20. RESPONDA DE PRÓPRIO PUNHO, INDICANDO S (SIM) OU N (NÃO), E AS EXPLICAÇÕES, SE FOR O CASO. Declare o peso atual: Declare a altura atual: 1 Teve alguma doença que resultou em internação nos últimos 2 anos? (Qual?) 2 Foi submetido(a) a internações clínicas, cirúrgicas ou psiquiátricas, nos últimos 5 anos? Caso positivo, informe quando e qual doença. 3 Possui alguma doença hereditária ou congênita? (Qual?) 4 É portador de alguma doença que desencadeou sequela física? (Qual?) 5 É portador de alguma doença que necessitará de transplante? 6 É portador de doença renal que necessite diálise e/ou hemodiálise? 7 É portador de câncer? (Informar localização) 8 Tem ou teve alguma doença oftalmológica, como catarata, glaucoma, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outra? Fez cirurgia refrativa? 9 Tem ou teve alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite ou outra? 10 É portador de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, doença da vesícula biliar ou outras? 11 É portador de alguma doença ortopédica como hérnia de disco, osteoporose ou outros? 12 É portador de alguma doença neurológica como mal de Parkinson, doenças de Alzheimer, epilepsia ou outros? 13 É portador de alguma doença cardíaca, circulatória (varizes e outras), hipertensiva ou diabetes? 14 É portador de alguma doença ginecológica / urológica? 15 É portador de hérnia inguinal, umbilical, incisional ou outras? 16 É portador de alguma doença infectocontagiosa, inclusive AIDS ou hepatite? 17 É portador de alguma doença psiquiátrica, como depressão, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependência de drogas ou outra? 18 Teve alguma patologia que necessitou de tratamento psicológico ou psicoterápico? (Qual?) 19 É portador ou já sofreu de alguma doença do aparelho respiratório, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite, T D1 D2 D3 D4 D5 20 Tem ou teve alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Esclarecimento Obrigatório tratamentos, situação atual que considerar importante para a avaliação de situação médica. Item Titular/Dep./Agreg. Nº Esclarecimentos Declaração do Proponente Declaro que fui orientado por médico referenciado da Unimed Seguros Saúde no preenchimento da Declaração de Saúde. Declaro que fui orientado por meu médico particular, não referenciado da Unimed Seguros Saúde, no preenchimento da Declaração de Saúde, arcando com o ônus da consulta. Declaro que entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e que dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo toda responsabilidade pelas informações por mim prestadas. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) Pág. 8/9

9 ANS - INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE A ACEITAÇÃO honorários serão de sua responsabilidade. 2 - A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes/agregados. 3 - A Seguradora poderá, antes de aceitar o seguro, exigir consultas, exames ou informações médicas complementares sobre o proponente e seus dependentes/agregados. Nesta hipótese, a proposta será considerada não aceita, até o cumprimento das exigências, que serão submetidas a novo processo de aceitação. 4 - Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida somente a: Cobertura Parcial Temporária o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24(vinte e quatro) meses. Não será oferecida a opção de agravo. 5 - Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a Seguradora apresente as provas concretas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 6 - A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data lesão preexistente não declarada. 7 - Recebeu e concorda com as responsabilidades relativas ao Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde. Pág. 9/9