Tratando a Hipertensão Arterial em Todas as Direções. Estratégias para o tratamento e prevenção da HA e Doença CV

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1 Tratando a Hipertensão Arterial em Todas as Direções Estratégias para o tratamento e prevenção da HA e Doença CV

2 Distribuição global de causas de mortes 2001 Total de mortes: Deficiências Nutricionais 1% Malária 2% HIV-AIDS 5% Condições Perinatais 4% Outras Causas 1% Injúrias 9% Outras Doenças Não- Transmissíveis 4% Doenças Digestivas 4% Doenças Respiratórias 6% Tuberculose 3% Doenças Diarréicas 4% Câncer 13% Doenças Cardiovasculares 30% Infecções Respiratórias 7% Doenças da Infância 3% Condição Maternas 1% Diabetes 1% Doenças Neuropsíquicas 2% Fonte: Portal da Hipertensão WHO, World Health Report 2001

3 Dados Mundiais Mortes em 2000 atribuíveis aos principais fatores de risco Hipertensão Tabagismo Hipercolesterolemia Baixo Peso Sexo não Seguro Baixo Consumo de Frutas e Vegetais Sobrepeso / Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de Combustível Sólido Deficiência de ferro Poluição do Ar Urbano Deficiência de zinco Hipovitaminose A Injeções não seguras no cuidado da saúde Fatores de Risco Ocupacionais Número de Mortes (000s) World Hypertension Report - WHO

4 1. Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289: Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. Available at: Prevalência Mundial Hipertensão HA = PAD 90/ 95 ou PAS 140/ 160 ou uso de anti-hipertensivo Alemanha 1 Finlandia 1 Espanha 1 Inglaterra 1 Suécia 1 Itália 1 Japão 2 Egito 2 E.U.A 1 Canada 1 Coréia do Sul 2 Taiwan Prevalência (%)

5 Prevalência de Hipertensão Arterial Estudos populacionais para PA >140/90 mmhg % ,9 22,3 32, ,5 33,4 0 Araraquara 1990 S.Paulo 1990 Piracicaba 1991 P. Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001 Rio Grande do Sul 2004 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2006

6 Taxas de Controle da Pressão Arterial (%) ao Redor do Mundo <140/90 mm Hg Estados Unidos 34 França 24 Canadá 22 Itália 9 Egito 8 Inglaterra 6 Coréia 5 China 3 Polônia 2 <160/95 mm Hg Alemanha 23 Finlândia 21 Espanha 20 Austrália 19 Escócia 18 Índia 9 Zaire 3 1. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157: Joffres MR, et al. Am J Hypertens. 1997;10: Colhoun Hm, et al. J Hypertens. 1998;16: Chamontin B, et al. Am J Hypertens. 1998;11: Marques-Vidal P, et al. J Hum Hypertens. 1997;11:

7 Prevalência de Hipertensão Arterial e Taxas (%) de Conhecimento, Tratamento e Controle em Países da América Latina País Prevalência Conhecimento Tratamento Controle Argentina Brasil Chile Equador México Paraguai Peru Uruguai Venezuela Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. Journal of Hypertension 2001, vol.6 No.2

8 Percentual de Controle da PA / Glicemia e Colesterol dos Pacientes da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo Pressão Arterial Colesterol 70% 49% 30% Total de Normais Total de Anormais 51% Total de Colesterol Normal Total de Colesterol Anormal Glicemia 58% Pressão Arterial / Colesterol / Glicemia 94% 42% Total de Glicemia Normal Total de Normais Total de Glicemia Anormal 6% Total de Alterados

9 Impacto da Elevação da Pressão Arterial Mortalidade por Doença isquêmica Mortalidade por AVC 256 Risco absoluto flutuante e o IC 95% Faixas Etárias: Pressão Arterial Sistólica Casual (mmhg) Lewington S et al: Lancet 2002; 360: JNC VII. Hypertension. 2003; 42:

10 O risco de mortalidade cardiovascular dobra a cada 20/10 mm Hg de aumento na Pressão Arterial * 8 Risco de mortalidade CV /75 135/85 155/95 175/105 PAS/PAD (mm Hg) *Individuos com idade entre anos, iniciando em PA 115/75 mm Hg. Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60: JNC 7. JAMA. 2003;289:

11 Preceitos para a Terapêutica da Hipertensão Arterial A decisão terapêutica deve basear-se na estratificação do risco cardiovascular, e não apenas no nível da pressão arterial. É necessária e benéfica uma intensa redução da pressão arterial (novo paradigma). A adesão do paciente ao tratamento é imprescindível para a obtenção dos benefícios. A escolha do hipotensor deve levar em conta seus efeitos metabólicos

12 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006 Identificação de fatores do risco cardiovascular Fatores de Risco Maiores Tabagismo Dislipidemia Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em: mulheres com menos de 65 anos homens com menos de 55 anos Outros fatores Relação Cintura / quadril aumentada Circunferência da cintura aumentada Microalbuminúria Tolerância à glicose diminuída / glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensível aumentada

13 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006 Identificação de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares Lesão de Órgãos Alvos e Doenças cardiovasculares Marcadores Precoces de Lesão de Órgãos Alvo Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio Revascularização miocárdica prévia Insuficiência cardíaca Acidente Vascular Cerebral Isquemia cerebral transitória Alterações cognitivas ou demência vascular Nefropatia Doença vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Para pacientes com 3 ou mais fatores de risco cardiovascular, considerar marcadores mais precoces de lesão de órgãos-alvo, como: Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina) Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular, função sistólica e diastólica Espessura do complexo íntima-média de carótida (ultra-som vascular) Rigidez arterial Função endotelial

14 Augmentation Index

15 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006 Estratificação do Risco individual do paciente hipertenso Fatores de Risco Pressão Arterial Normal Limítrofe Hipertensão estágio I Hipertensão estágio II Hipertensão estágio III Sem Fator de Risco Sem Risco Adicional Risco Baixo Risco Médio Risco Alto 1 a 2 Fatores de Risco Risco Baixo Risco Baixo Risco Médio Risco Médio Risco Muito Alto 3 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto Doença Cardiovascular Risco Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto

16 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006 Metas Mínimas da Pressão Arterial Baseadas na Categoria de Risco Fatores de Risco Pressão Arterial Normal Limítrofe Hipertensão estágio I Hipertensão estágio II Hipertensão estágio III Sem Fator de Risco < 140/90 < 140/ 90 < 140/ 90 < 130/ 85 1 a 2 Fatores de Risco < 140/90 < 140/90 < 140/ 90 < 140/ 90 < 130/ 80 3 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM < 140/ 90 < 130/ 85 < 130/ 85 < 130/ 85 < 130/ 80 Doença Cardiovascular < 130/ 85 < 130/ 80 < 130/ 80 < 130/ 80 < 130/ 80 Sem Risco Adicional Risco Baixo Adicional Risco Médio Adicional Risco Alto Adicional Risco Muito Alto Adicional Meta de < 120/75 mmhg se proteinúria > 1,0 g/l Se o paciente tolerar recomenda-se reduzir a PA para valores < 120/80 mmhg

17 V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2006 Estratégia terapêutica baseada na categoria de risco Fatores de Risco Pressão Arterial Normal Limítrofe Hipertensão estágio I Hipertensão estágio II Hipertensão estágio III Sem Fator de Risco TNM TNM (6 meses) * TNM + TM TMN + TM 1 a 2 Fatores de Risco TNM (6 meses) * TNM (6 meses) * TMN + TM TMN + TM TMN + TM 3 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM TMN + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM Doença Cardiovascular TNM + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM TNM + TM Sem Risco Adicional Risco Baixo Adicional Risco Médio Adicional Risco Alto Adicional Risco Muito Alto Adicional * Se não atingir meta adicionar TM TNM Tratamento Não Medicamentoso TM Tratamento Medicamentoso

18 Terapia combinada versus monoterapia Efeitos do Controle da PA na Redução de Eventos CV Metanálise de 354 estudos Redução Atingida 1 Agente 2 Agentes 3 Agentes PAS (mmhg) 6,7 ( 6,1-7,2) 13,3 (12,4-14,1) 19,9 (18,5-21,3) PAD (mmhg) 3,7 (3,1-4,3) 7,3 (6,2-8,3) 10,7 (9,1-12,4) Redução AVC 29% (26-31) 49% (42-55) 63% (55-70) Redução DAC 19% (17-21) 34% (29-40) 46% (39-53) Law MR et al, BMJ. 2003,326:

19 Combinação candesartana + hidroclorotiazida: sinergismo na redução da Pressão Arterial 0 PAD PAS -5 Δ PA (mm Hg) placebo + HCT candesartana + HCT -20 * * * p <0.001 para ambas PAD e PAS Oparil et al 1999

20 Combinação fixa de candesartana + hidroclorotiazida: monitorização ambulatorial da Pressão Arterial candesartana+hct 16/12.5 mg, n= candesartana 16 mg, n=30 HCT 12.5 mg, n=30 placebo, n= PAD mm Hg Tempo após a dose (horas) Baumgart 2000

21 Benefícios demonstráveis com o bloqueio do sistema renina angiotensina Proteção cardíaca Regressão de HVE Na disfunção sistólica Na cardiopatia isquêmica Proteção renal Nefropatia diabética Tipo 1 e Tipo 2 estabelecida e incipiente Nefropatias não diabéticas Proteção cerebral Prevenção primária e secundária de AVC Proteção vascular Aterosclerose Função endotelial Prevenção de Distúrbios Metabólicos

22 Angiotensina II, Disfunção Endotelial e Aterosclerose Normal Endotélio Alterado Endotélio NO NO NO NO NO Bloqueio da Angiotensina AII AII AII Trombo Macrófago

23 Função Endotelial e Antioxidantes Efeito do bloqueio da AII Função Endotelial Nível de Antioxidantes Relaxamento vascular 6 * * * Superóxido Dismutase 35 * * 0 Controle DAC IECA BRA 0 DAC IECA BRA Hornig B et al. Circulation

24 Estudos Clínicos com BRAs em DCV HA LIFE SCOPE VALUE ONTARGET TRANSCEND EUTOPIA VIOS TROPHY ALPINE DM/Renal RENAAL IDNT IRMA 2 ABCD-2V CALM NAVIGATOR DIRECT DETAIL AMADEO AVC ACCESS PROFESS MOSES DAC/IM OPTIMAAL VALIANT ICC ELITE I e II Val-HeFT CHARM VIVALDI ROADMAP candesartana

25 Estudo SCOPE: redução do risco de AVC em idosos com hipertensão sistólica isolada Proporção de pacientes (%) controle candesartana Redução de risco não-ajustada=42.3%, p=0.050 Redução de risco ajustada=42.5%, p= Número em risco candesartana (n) Controle (n) Papademetriou V et al JACC 2004; 44(6);

26 ACCESS: Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors Desfecho Combinado (mortalidade e complicações vasculares) Incidência cumulativa de complicações placebo P<0.05 candesartana dias após a randomização Schrader J et al. Stroke 2003; 34(7):

27 Terapia combinada IECA + BRA reduz a PA e a Albuminúria (RAC) em diabéticos tipo 2 com microalbuminúria Estudo CALM Mediana da Redução PA (mm Hg) Redução na RAC urinária (%) 0 Distólica Sistólica ,4-10,7-14,1-16,3-16,7 candesartana 16mg lisinopril 20mg combinação -25, % 24% 50% Mogensen CE et al. BMJ. 2000; 321:

28 Candesartana: regressão da HVE Estudo CATCH 50 candesartana Proporção de Pacientes (%) % 25% enalapril 36% 30% 10 0 Semana 24 semana 48 Heagerty AM. Eur Heart J Suppl 2004; 6 (suppl H): H17-H21

29 Insuficiência Cardíaca: Estudo CHARM 3 grupos de estudo comparando candesartana ao placebo Desfecho Primário: CHARM Alternativo n=2028 FE <=40% Intolerante ao Inibidor da ECA CHARM Adição n=2548 FE <=40% Tratado com Inibidor da ECA CHARM Preservado n=3025 FE >40% Tratado ou não com IECA

30 CHARM GLOBAL Mortalidade e morbidade Mortalidade Geral Morte CV ou Hospitalização por ICC Alternativo 0.77 p= Adição 0.85 p=0.011 F. Preservada 0.89 p=0.118 Global 0.91 p= p< Razão de Risco p heterogeneidade=0.37 Razão de Risco p heterogeneidade=0.43

31 CHARM-Global Desfechos Secundários candesartana placebo Morte CV Hosp. ICC Morte CV, Hosp ICC Morte CV, Hosp ICC, IM Morte CV, Hosp ICC, IM, AVC Morte CV, Hosp ICC, IM, AVC, Revasc p < < < < < candesartana melhor Razão de Risco placebo melhor

32 CHARM-Global IAM não - fatal 7 Eventos cumulativos % Razão de 0.77 (95% CI ), p=0.032 placebo candesartana 0 Número em risco candesartana placebo anos Demers et al, JAMA 2005

33 Anti-hipertensivos e a sensibilidade à insulina Classes de Anti-hipertensivos Diurético Beta - Bloqueador Alfa - Bloqueador Simpatolítico Central Antagonista do Canal de Cálcio Inibidor da ECA Bloqueador do Receptor da AII Sensibilidade à Insulina / /

34 Estudos clínicos e incidência de diabetes Estudos Tratamento Incidência de DM (%) Redução de risco Valor de p HOPE CAPPP ALLHAT ANBP-2 IECA vs D e βbloq IECA vs D e βbloq IECA vs D e βbloq IECA vs D e βbloq 3,6 vs 5,4-32% <0,001 6,5 vs 7,3-13% <0,05 8,1 vs 11,6-33% <0,001 4,5 vs 6,6-31% <0,0005 SCOPE BRA vs Placebo 4,9 vs 6,0-20% 0,09 LIFE BRA vs βbloq 6,0 vs8,0-25% <0,001 CHARM BRA vs Placebo 6,0 vs 7,0-22% <0,002 VALUE BRA vs BCC 13,1 vs 16,4-23% <0,0001 William B JACC 2005; 45:

35 Estudo CHARM: novos casos de diabetes Redução do risco com candesartana Proporção de pacientes (%) placebo 202 (7,4%) p= (6.0%) 4 candesartana 2 0 RR 0.78 ( ) anos candesartana placebo Yussuf S et al. Circulation 2005; 112: 48-53

36 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2006 Estratificação do Risco individual do paciente hipertenso Fatores de Risco Pressão Arterial Normal Limítrofe Hipertensão estágio I Hipertensão estágio II Hipertensão estágio III Sem Fator de Risco Sem Risco Adicional Risco Baixo Risco Médio Risco Alto 1 a 2 Fatores de Risco Risco Baixo Risco Baixo Risco Médio Risco Médio Risco Muito Alto 3 ou + FR ou Lesão de Órgão Alvo ou DM Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto Doença Cardiovascular Risco Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto

37 Risco cardiovascular da Pressão Arterial limítrofe Homens Mulheres Incidência Cumulativa (%) Limítrofe Normal Ótima Incidência Cumulativa (%) Limítrofe Normal Ótima Tempo (anos) Tempo (anos) Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345: JNC VII Hypertension. 2003; 42:

38 Incidência de Hipertensão Arterial Incidência de HAS em 4 anos (IC 95%)* Categoria de PA Basal Idade anos Idade anos Ótima 5,3 (4,4-6,3) 16,0 (12,0-20,9) Normal 17,6 (17,2-20,3) 25,5 (20,4-31,4) Limítrofe 37,3 (33,3-41,5) 49,5 (42,6-56,4) * Taxas são por 100, e foram ajustados por sexo, idade, índice de massa corpórea; PA sistólica e diastólica no basal. Vasan RS et al: Lancet 2001; 358:

39 Estudo TROPHY Objetivos Determinar se o tratamento farmacológico com um BRA em indivíduos com pré-hipertensão pode: - Retardar o início de HAS clínica após a descontinuação do tratamento ativo - Suprimir a HAS clínica durante o tratamento ativo Julius et al. N Engl J Med 2006

40 Estudo TROPHY Desenho estudo placebo placebo Qualificação Aconselhamento MEV Aconselhamento MEV candesartana (16 mg) placebo Anos 1 e 2 Anos 3 e 4 Na visita 1: Média de 3 visitas: 159/85-99 mm Hg or / 99 mm Hg 139/85-89 mm Hg or / 89 mm Hg Julius et al. N Engl J Med 2006

41 Estudo TROPHY Desenvolvimento de HAS Clínica placebo Incidência cumulativa % candesartana 15,1% Anos no estudo Número de indivíduos sem HAS candesartana placebo Julius et al. N Engl J Med 2006

42 Estudo TROPHY Desenvolvimento de HAS Clínica Desenvolveram hipertensão em 2 anos: placebo 154; Candesartan 53 (Redução de RR 66,3%). Redução de Risco Absoluto 26,8% (THOP 8%). Em 4 anos: placebo 240; Candesartan 208 (Redução de RR 15,6%). Pacientes livres de hipertensão 26,5% (4 pacientes pré-hipertensos devem ser tratados para evitar 1 caso de hipertensão.

43 Estudo TROPHY Desenvolvimento de HAS Clínica Nos Estados Unidos existem 65 milhões de pré-hipertensos; 25 milhões têm características similares à população do TROPHY; Aplicando-se a lógica desses resultados, uma população de 16 milhões de pré-hipertensos ficaria livre de hipertensão se tratada por 2 anos.

44 Estudo TROPHY Tempo para o desenvolvimento de HAS clínica anos ( ) ( ) candesartana placebo Julius et al. N Engl J Med 2006

45 Conclusões A alta prevalência e as baixas taxas de controle da Hipertensão Arterial são responsáveis pela maior parte da elevada mortalidade cardiovascular mundialmente. Torna-se necessária a implementação de efetivos programas de controle da pressão arterial visando a redução e mesmo a prevenção da mortalidade cardiovascular. Além do adequado controle da pressão arterial, o bloqueio do SRA é fundamental no tratamento e prevenção da doença cardiovascular. Atuação efetiva na fase de aumentos limítrofes da pressão arterial pode retardar ou mesmo prevenir a instalação da hipertensão arterial.

46 Obrigado