: 25 anos de diagnóstico de alergia veterinária

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1 : 25 anos de diagnóstico de alergia veterinária Luís Martins, DVM, PhD; Ofélia Bento DVM, PhD Resumo Pulgas, diversos aeroalergénios, bem como muitos alimentos, são as fontes alergénicas mais comuns para os animais, sendo frequentemente causa de reações alérgicas que apresentam diferentes órgãos-alvo, tais como a pele, o olho ou os sistemas respiratório e digestivo. O incremento de atenção para este domínio da patologia clínica veterinária necessita percorrer diretivas bem estabelecidas, quer no diagnóstico clínico, quer laboratorial. Desde os critérios propostos por Hanifin and Rajka (1980) para o diagnóstico de dermatite atópica em humanos, sucessivas propostas têm sido desenvolvidas para identificar dermatite atópica em cães. Um plano consensual foi primeiramente proposto por Willemse, em 1986, sofrendo várias modificações em Em 1998, Prelaud e colaboradores estabeleceriam importantes modificações, a que, em 2009, Favrot proporia vários ajustamentos de pormenor, os quais seriam suportados pela Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina, em Luís Martins, DVM, PhD Departamento de Medicina Veterinária e Hospital Veterinário, Universidade de Évora; Instituto de Ciências Agrárias e Ambientais Mediterrânicas, Universidade de Évora. Ofélia Bento (DVM, PhD) Departmento de Zootecnia, Universidade de Évora; Instituto de Ciências Agrárias e Ambientais Mediterrânicas, Universidade de Évora. Todavia, para melhorar a precisão do diagnóstico, integrando o conhecimento de base sobre a patogenia da sensibilização e a natureza e diversidade dos alergénios, as fontes alergénicas e os alergénios moleculares implicados para os animais devem ser bem identificados. Este processo progressivo apresenta-se, também, como um passo essencial para o diagnóstico veterinário de alergia num futuro próximo, uma vez que deverá ser a base do diagnóstico determinado/ resolvido por componentes, o qual será de grande relevância para uma maior eficácia de medidas de evicção e imunoterapia específica, para além da farmacoterapia comum. Começando pelo protocolo clínico, que conduzirá a, pelo menos, 80% de diagnósticos positivos de atopia, são necessários diversos métodos laboratoriais para alargar e clarificar o diagnóstico. Torna- -se, assim, necessário investir na melhoria do percurso diagnóstico clinico-laboratorial, atendendo aos diferentes meios complementares de diagnóstico já disponíveis para medicina veterinária e a outros que poderão ficar disponíveis para uso em veterinária, num futuro próximo, apesar da sua atual falta de padronização. A identificação dos alergomas para os animais, dentro dos proteomas das várias fontes alergénicas, é um trabalho a realizar em alergologia veterinária, de forma a permitir o diagnóstico determinado/resolvido por componentes, e constitui-se como um passo fundamental para a compreensão de fenómenos de reatividade cruzada e melhoria da eficácia da imunoterapia específica. Só um conhecimento aprofundado sobre os métodos de diagnóstico laboratorial disponíveis e os alergénios implicados fornecerá aos alergologistas veterinários a necessária informação para prosseguir para lá da implementação do plano de diagnóstico clínico, num cenário futuro, cada vez mais exigente. Importância do tema A progressiva melhoria das condições de vida de pessoas e seus animais de companhia assume, provavelmente, um papel importante no desenvolvimento de sensibilização e alergia, como condições emergentes, nas áreas da medicina humana e veterinária. A consulta de animais de companhia, por razões do foro alérgico, veio aumentando muito para além da comum alergia às pulgas, 1,2 sendo o prurido a motivação principal. Nessas situações, a pele apresenta-se frequentemente eritematosa, podendo desenvolver diversas lesões, primárias e secundárias, as quais acarretam importante prejuízo para a qualidade de vida. 3 Igualmente, sintomatologia digestiva ou cutânea de alergia alimentar, 4,5,6 rinite e conjuntivite com agravamento invernal, por alergia a ácaros e a fungos, 7,8,9,10 ou primaveril, por alergia a pólenes 1,11 são condições referenciadas. No que respeita à dermatite alérgica, os conceitos e a caraterização das lesões, assim como os critérios para diagnóstico, têm observado acentuado debate desde a década de Neste contexto, e fun- Veterinary MedicinE Maio/Junho

2 Quadro 1 Critérios major de Prélaud (1998) Aparecimento do prurido entre os 6 meses e os 3 anos de idade Prurido responsivo à corticoterapia Pododermatite eritematosa, cranial bilateral, nos membros torácicos Eritema da face interna do pavilhão auricular Eritema peribucal/queilite damentalmente, pode caracterizar- -se a dermatite alérgica em cães e gatos, como enquadrável em uma das seguintes condições: 3 Dermatite atópica; Alergia alimentar; Dermatite alérgica às pulgas; Dermatite a Malassezia pachidermatis; Dermatite de contacto. É, hoje, perfeitamente aceite que a dermatite atópica constitui uma condição com predisposição genética e características clínicas definidas, associadas a uma resposta IgE, frequentemente direcionada contra alergénios ambientais. Com enquadramento clínico semelhante, consideram-se, também, situações em que não é possível demonstrar a implicação da IgE, por meio de testes intradérmicos ou sorológicos, classificando-se como dermatite do tipo atópico. 14 Na etipoatogenia da dermatite atópica canina consideram-se como fatores predisponentes, defeitos na constituição lipídica e proteica da pele, os quais poderão acarretar uma diminuição da função da barreira cutânea, com favorecimento da penetração dos alergénios em profundidade e estimulação da resposta imunitária. A dualidade predisposição genética para resposta imunitária de sensibilização / défice da barreira cutânea configura o paradigma etiopatogénico inside/ outside outside/inside. 18 O diagnóstico de alergia sim ou não será, pois, fundamental para a implementação de medidas terapêuticas dirigidas. Adicionalmente, para a implementação de imunoterapia alergénio-específica, será necessário, por definição, identificar ao que o animal é alérgico. Evolução relevante 1986 Proposta de Willemse para o diagnóstico clínico de atopia, 12 baseada nos critérios de Hanifin e Rajka para o diagnóstico da dermatite atópica humana Stalder & Taieb apresentam, em medicina humana, como relatório de consenso da Task Force Europeia para a Dermatite Atópica, o sistema de avaliação da gravidade da dermatite atópica (Scoring Atopic Dermatitis SCORAD) Williams e colaboradores propõem, em medicina humana, um novo grupo de critérios diagnósticos, que foram reconhecidos no Reino Unido, como bastante simples e fiáveis Olivry e colaboradores utilizam um sistema de avaliação da extensão e gravidade da dermatite atópica canina (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index CADESI), 25 baseado no SCORAD, humano Prélaud e colaboradores propõem um novo grupo de critérios para o diagnóstico da dermatite atópica canina. 26 A presença de, pelo menos, 3 critérios major (Quadro 1), num cão com prurido, após exclusão de causas relacionadas com ectoparasitas, permitiria um diagnóstico de atopia com cerca de 80% de sensibilidade e especificidade. Um grupo de critérios minor foi também incluído (Quadro 2), cuja Quadro 2 Critérios minor de Prélaud (1998) Predisposição de raça ou familiar Dermatite crónica ou recidivante por mais de 2 anos Pelo baço Afeção das pregas do cotovelo Dermatite por lambedura Hiperidrose História de erupções cutâneas ou angioedema Agravamento sazonal Agravamento na relva Alteração sintomatológica de acordo com o local presença conduziria a suspeita de possível dermatite atópica. A verificação de 3 critérios major, mais 3 critérios minor, conduziria a um diagnóstico de dermatite atópica com 79% de sensibilidade e 81% de especificidade Olivry e colaboradores, em nome do Colégio Americano de Dermatologia Veterinária Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina, propõem uma importante definição consensual de dermatite atópica canina: Afeção cutânea inflamatória, geneticamente predisposta e pruriginosa, com critérios clínicos característicos, e estando associada, mais comumente, com anticorpos IgE para alergénios ambientais Halliwell propõe uma revisão da nomenclatura para alergia veterinária. 28 Perante o desenvolvimento dos critérios diagnósticos revelava- -se essencial o estabelecimento de uma linguagem comumente aceite. A Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina virá a considerar cães com sinais clínicos de dermatite atópica, sem que seja possível demonstrar a existência de IgE alergénio-específicas, por testes intradérmicos ou por sorologia, abrangendo-os sob o quadro de 32 Maio/Junho 2012 Veterinary Medicine

3 Quadro 3 Critérios de Fravot para diagnóstico da dermatite atópica canina (2010) Início dos sintomas antes dos 3 anos de idade Cão vivendo sobretudo em ambiente interior Prurido responsivo à corticoterapia Pruritus sine materia, inicialmente (i.e. sem lesões iniciais) Extremidades dos membros torácicos, afetadas Pavilhão auricular afetado Margens do pavilhão auricular não afetadas Região dorsolombar não afetada dermatite do tipo atópico, como proposto por Halliwell Počta e Svoboda estudam os critérios propostos por Willemse e por Prélaud e colaboradores, estabelecendo a sua sensibilidade em, respetivamente, 72,3% e 68,1%, sem diferenças estatisticamente significativas entre elas No âmbito da Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina, Olivry e colaboradores propõem um ajustamento na determinação dos limiares da 3ª versão do Índice de Extensão e Severidade da Dermatite Atópica Canina (CADESI-03) (Figura 1A & B), para aumentar os respetivos níveis de severidade Favrot e colaboradores reportam os resultados de estudo prospetivo, comparando 843 cães com diagnóstico de dermatite atópica, de vários continentes, com um segundo 5 8 grupo de cães com outras afeções pruriginosas. Avaliam a sensibilidade e a especificidade dos critérios de Willemse e de Prélaud, bem como se outros possíveis parâmetros, ou conjuntos de parâmetros, poderiam apresentar maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de dermatite atópica. Comparam, ainda, a expressão daqueles critérios em cães com dermatite atópica induzida por alimentos e não induzida por alimentos. Os critérios de Willemse e de Prélaud são testados naquela grande população canina internacional, sofrendo uma queda de sensibilidade/especificidade, para 49 80% e para 74 68%, respetivamente. Diferenças significativas são também encontradas entre animais com sintomatologia induzida ou não, por alimentos. É, então, proposto um novo conjunto de 8 critérios (Quadro 3). A observação de uma combinação de 5 desses critérios apresenta uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 79%. Adicionando-se o requisito de observação de um sexto critério, eleva-se a especificidade para 89%, mas a sensibilidade cai para 58%. 16 A Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina recomenda a aplicação dos critérios de Favrot, da seguinte forma: 1º Como ajuda ao diagnóstico; 2º Para aumentar a homogeneidade dos critérios de inclusão de indivíduos caninos em estudos científicos. Apesar da maior abrangência pro A 12 B CADESI-03: Consiste na avaliação da severidade (0-5) de quatro tipos de lesões (eritema, liquenificação, escoriação e alopecia autoinduzida) em 62 localizações corporais. 1- Cabeça dorsal; 2- Pescoço dorsal; 3- Pescoço ventral; 4- Pescoço lateral; 5- Dorsolombar; 6-Peito; 7- Tórax lateral; 8- Flanco: 9- Cotovelo flexor; 10- Medial; 11- Lateral; 12- Carpo flexor; 13- Joelho flexor; 14- Tarso flexor; 15- Periorbitária; 16- Pré-auricular; 17- Pavilhão interior; 18- Focinho; 19- Mento. 34 Maio/Junho 2012 Veterinary Medicine

4 porcionada pela dimensão da amostra, a aplicação destes critérios vem permitir uma sensibilidade e uma especificidade diagnóstica em torno de 80%, com um em cada cinco casos a poder observar falha diagnóstica. Contudo, rastreando e descartando ectoparasitoses e infeções cutâneas, a especificidade do diagnóstico poderá subir marcadamente. 16 Entretanto, e já relacionando o diagnóstico com a vertente terapêutica, Olivry e colaboradores apresentam, em nome da Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina, outro documento de excecional importância, as diretivas de prática clínica para o tratamento da dermatite atópica canina, apontando para o valor diagnóstico da identificação da reatividade cutânea IgE-mediada, através dos testes cutâneos intradérmicos ou da determinação sorológica das IgE alergénio-específicas, para a opção de imunoterapia alergénio-específica, no tratamento da dermatite atópica canina Marsella e colaboradores, por parte da Task Force Internacional para a Dermatite Atópica Canina, reafirmam a evidência do défice da barreira cutânea na dermatite atópica humana e canina, num contexto etiopatogénico outside/inside, 31 contribuindo para o diagnóstico precoce de fatores predisponentes e para o consequente estabelecimento de medidas profiláticas. No curso da investigação a nível molecular, Martins e colaboradores apresentam o repertório de alergénios, para o cão, da gramínea Dactylis glomerata 32 e do ácaro Dermatophagoides pteronyssinus (33), avançando-se, tal como na espécie humana, para um diagnóstico mais preciso, permitindo, num futuro próximo, caminhar no sentido da identificação de fenómenos de reatividade cruzada e progredir, tão logo a tecnologia o permita, para imunoterapia molecular, ainda mais específica. Meios complementares de diagnóstico A continuação O reconhecimento clínico de atopia segue critérios bem definidos, 3,16 mas requer mais investigação diagnóstica. 34 Os testes intradérmicos e as determinações de IgE específicas acrescentam informação diagnóstica muito útil para uma racional abordagem terapêutica, quer em termos de medidas de evicção do contacto com os alergénios, quer de opção pela imunoterapia específica. Relativamente à alergia alimentar, tal como no diagnóstico em humanos, 35 os testes cutâneos e sorológicos não apresentam a necessária fiabilidade diagnóstica, 36 estando indicado, para o efeito, o recurso a testes com dietas hipoalergénicas, 4,5 Veterinary MedicinE Maio/Junho

5 durante, pelo menos, três meses. Para diagnóstico de dermatite alérgica de contacto, os testes epicutâneos são também uma realidade no diagnóstico veterinário, com o objetivo de identificar possíveis formas de hipersensibilidade retardada, uma vez que a IgE pode não ser central na patogénese da dermatite alérgica. 37 Desta forma, e sumariamente, uma adequada aproximação diagnóstica para atopia canina ou felina requererá a exclusão de: 1º Ectoparasitoses, infeções e patologias endócrinas ou autoimunes; 2º Possível alergia alimentar; 3º Alergia à picada de pulga. Atenção deverá, igualmente ser prestada a condições etiopatogénicas concorrentes. Sinais clínicos associados a défice da barreira cutânea devem também ser observados, nomeadamente, nas fases iniciais, o pruritus sine materia, 16,17 corrigindo, tanto quanto possível o estado da pele, de forma a evitar reatividade não específica, antes de se prosseguir para os testes cutâneos intradérmicos. Para o controlo de alergia a aeroalergénios 38 a imunoterapia tem-se mostrado útil, devendo ser prescrita de forma tão dirigida quanto possível 39,40 e, para perseguir esse objetivo, o diagnóstico laboratorial 3,36,41-46 é essencial. A determinação das IgE específicas, por ELISA, o principal método complementar laboratorial na rotina alergológica veterinária, apresenta níveis de sensibilidade e de especificidade, de cerca de 95%. 1 Existem, três laboratórios internacionais, cujos métodos de quantificação das IgE específicas foram cientificamente credenciados (Greer Laboratories Inc., Lenoir, EUA; Heska, Loveland, EUA; Animal Allergy Clinical Laboratories Inc., Kanagawa, Japão). 47,48,49 Vários métodos geracionalmente mais novos 35 poderão, contudo, vir, num futuro próximo, com vantagem, a ser padronizados para uso veterinário. O doseamento de IgE total não é um método comum em alergologia veterinária, dado apresentar grande variabilidade, sem correlação com alergia. 50 O doseamento da proteína eosinifílica catiónica (Eosinophilic Cationic Protein ECP) poderá ser realizado, porém a sua monitorização no âmbito das alergias dos animais requer o desenvolvimento de estudos específicos. O teste de ativação de basófilos pode vir a tornar-se muito útil para estudo de casos específicos, após disponibilização de maior diversidade de marcadores para caraterização imunofenotípica, por citometria de fluxo, de células caninas. O teste de libertação de histamina é realizado apenas a nível experimental, mas, após mais estudos de padronização, poderá revelar-se útil para o diagnóstico, por exemplo, de alergia alimentar. 26 O teste de transformação linfoblástica (TTL), mais utilizado para o diagnóstico de algumas alergias a fármacos, em humanos, 51,52 tem sido, desde há muito, experimentalmente utilizado, também em várias espécies animais, 53,54 mas, para diagnóstico de alergias, requer a determinação de gamas de resposta para a população normal. Resultados preliminares, para cães saudáveis e alérgicos, mostraram bom potencial de resposta de estimulação (Martins et al.: Resultados não publicados, 2011). A imunofenotipagem, para caraterização do perfil Th1/Th2, é realizada com objetivos de investigação, por ELISA ou por métodos de biologia molecular, mas a medição intracelular de citocinas, por citometria de fluxo, após estimulação 55 requer, para interpretação de casos específicos, de interesse, mais desenvolvimentos em medicina veterinária. Estudos levados a cabo por Fujimura e colaboradores (2011), 56 recorrendo à análise, por citometria de fluxo, da resposta proliferativa linfocitária a alergénios alimentares, em cães com alergia alimentar, sugeriram a validade do método para diferenciação entre casos de alergia alimentar e animais saudáveis. Todavia, a distinção entre casos de alergia alimentar e casos de dermatite atópica não pareceu ser possível. Perspetivas futuras, relevantes A utilização futura de extratos alergénicos purificados, ou de alergénios recombinantes, para diagnóstico in vitro, pode conduzir, também em medicina veterinária, a uma considerável melhoria na sensibilidade e especificidade dos métodos laboratoriais. 41 O recurso a tecnologias de microarrays de proteínas, como o ISAC (Immune Solid-phase Allergen Chip) não está, provavelmente, próximo, ficando o Western Blotting, com ou sem a prévia remoção das IgG séricas, 57 com o papel da identificação e caraterização molecular dos alergomas, dentro dos proteomas das diferentes fontes alergénicas, enquadrado num diagnóstico determinado/resolvido por componentes (Component- -resolved Diagnosis CRD). Para cada fonte alergénica, a identificação do alergograma de cada indivíduo alérgico, de entre o alergoma total, apresenta considerável importância para a estratégia de imunoterapia alergénico-específica, nomeadamente, através da avaliação da resposta isotípica humoral, associada à eficácia da vacinação. 36,41,58 Tendo-se comemorado em 2011, 50 anos de imunoalergologia hospitalar humana, em Portugal, e após estes 25 anos de grandes avanços, também na área da alergologia veterinária, espera-se que o progresso do conhecimento científico, nesta área em rápida evolução, contribua para a implementação de medidas de evicção alergénica melhor dirigidas e para um enfoque imunoterápico mais específico, di- 38 Maio/Junho 2012 Veterinary Medicine

6 recionado às fontes sensibilizantes primárias, de forma a contribuir para o incremento das taxas de sucesso terapêutico. v Artigo escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roosje P. Canine atopic dermatitis: new concepts. Eur J Comp Anim Pract. 2005;15(2): Mueller RS, Burrows A, Tsohalis J. Comparison of intradermal testing and serum testing for allergen-specific IgE using monoclonal IgE antibodies in 84 atopic dogs. Aust Vet J. 1999;77(5): Martins L, Goicoa A, López J. Allergy diagnosis An application to dog. Experimental Pathology and Health Sciences. 2008;2(2): Osborn SC. Food allergy dermatitis. Proceedings of the North American Veterinary Conference; Orlando, USA. 2006;20: Lloyd D. Diagnosis and management of adverse food reactions in the dog. 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