Paula Goes Pinheiro 1, Rosa Salani 2, Andréa Sílvia Walter de Aguiar 3, Sérgio Luís da Silva Pereira 4

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1 R. Periodontia - Setembro Volume 17 - Número 03 PERFIL PERIODONTAL DE INDIVIDUOS ADULTOS TRAQUEOSTOMIZADOS COM PNEUMONIA NOSOCOMIAL Periodontal conditions in intensive care patients with nosocomial pneumonia. Paula Goes Pinheiro 1, Rosa Salani 2, Andréa Sílvia Walter de Aguiar 3, Sérgio Luís da Silva Pereira 4 RESUMO O objetivo deste estudo foi determinar o perfil periodontal de pacientes adultos traqueostomizados com pneumonia nosocomial, internados na UTI do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza (CE). O diagnóstico clínico e radiográfico de pneumonia nosocomial e um exame periodontal foram realizados e, para a análise estatística dos dados, utilizaram-se os testes t de Student, Mann-Whitney e Exato de Fisher. O Índice de Sangramento Gengival (ISG) foi maior nos pacientes com pneumonia nosocomial (41,03%) em relação aos pacientes sem esta patologia (25,19%). Porém, não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05). Dos 33 pacientes examinados, 25 apresentaram periodontite, dos quais 22 (88%) tinham pneumonia nosocomial, não havendo associação estatisticamente significante entre as duas patologias (p>0,05). Portanto, apesar de uma higiene bucal mais deficiente e uma maior prevalência de periodontite em pacientes com pneumonia nosocomial, estas associações não foram positivas. UNITERMOS: Periodontite; pneumonia nosocomial. R Periodontia 2007; 17: Graduanda do curso de odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) 2 Professora de estatística da Universidade Federal do Ceará (UFC) 3 Professora assistente da disciplina de cirurgia e traumatologia buco maxilo facial do curso de odontologia da UNIFOR 4 Professor titular das disciplinas de periodontia e clínica integrada do curso de odontologia da UNIFOR Recebimento: 18/12/06 - Correção: 01/02/07 e 19/04/07 Aceite: 23/04/07 INTRODUÇÃO A periodontite resulta da extensão do processo inflamatório da gengiva marginal para os tecidos de suporte do dente, decorrente da ação direta ou indireta de bactérias que levam à perda de inserção conjuntiva e de osso alveolar. A migração apical do epitélio juncional resulta na formação de bolsas periodontais com possibilidade de dor, desconforto e aumento da mobilidade dental (NEVILLE et al, 1998; ROSE et al, 2002). A periodontite mais prevalente é de natureza crônica, afetando de 5% a 30% da população na faixa etária de 25 a 75 anos (ROSE et al, 2002). Considera-se que se inicia durante a adolescência e tem uma progressão linear, apesar de episódios de remissão ou exacerbação ocorrerem em virtude das condições imunológicas do hospedeiro (ROSE et al, 2002). A associação entre periodontite e doenças sistêmicas vem sendo pesquisada, delineando um novo campo conhecido como medicina periodontal (SCANNAPIECO, 1999; ROSE et al, 2002; KAHN et al, 2003). A microaspiração do conteúdo da orofaringe é uma das causas das alterações respiratórias, como pneumonias e abscessos pulmonares, e nesta situação a periodontite pode ser um fator contribuinte (KAHN et al, 2003; ROSE et al, 2002). 67 revsetembro1a.pmd 67

2 O acúmulo de patógenos orais pode alterar as condições ambientais da boca e facilitar a infecção das vias aéreas por novos patógenos (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; SCANNAPIECO & HO, 2001). A precária higienização bucal em pacientes internados em UTIs foi determinante como reservatório de patógenos respiratórios (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; SCANNAPIECO & HO, 2001), aumentando o risco de pneumonia (KAHN et al, 2003). Pneumonia é um processo inflamatório/infeccioso da parte distal do pulmão e é freqüente em pacientes hospitalizados (SESA, 2000), sendo denominada pneumonia nosocomial (PN) quando tem início horas ou mais após a admissão hospitalar (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; ROCCO, 2002; SESA, 2000). Classifica-se em precoce quando se inicia antes do quinto dia da admissão ou tardia quando ocorre após este período (SESA, 2000). A PN é uma causa importante de mortalidade entre os pacientes internados, com uma taxa estimada de 30% (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; ROCCO, 2002; SBPT, 2002). Nesse tipo de doença o patógeno foi supostamente adquirido no ambiente hospitalar (SESA, 2000) e as bactérias são os agentes mais prevalentes. As infecções polimicrobianas variam de 13 a 54% (SBPT, 2002), sendo os microorganismos gram-negativos as mais freqüentes, tais como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa (SBPT, 2001). Estudos do National Hospitalar Infection Surveillance System (NHIS) dos Estados Unidos da América (EUA) determinaram alguns fatores de risco para a PN, tais como: intubação orotraqueal, ventilação mecânica, depressão do nível de consciência, macro e microaspiração de secreção traqueobrônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica, idade superior a 70 anos, uso prévio de antimicrobianos, trauma grave e broncoscopia (SBPT, 2001). Vários critérios clínicos e laboratoriais são utilizados para o diagnóstico de PN, entretanto nenhum deles apresenta sensibilidade e especificidade que permita o diagnóstico isoladamente. Os critérios de PN recomendados pela literatura médica são: evidências de infecções agudas, caracterizadas pela presença de febre, leucocitose ou leucopenia; evidências de inflamação do trato respiratório inferior, tais como tosse, expectoração purulenta, consolidação e aumento da secreção brônquica; infiltrado recente identificado na radiografia de tórax; crescimento bacteriano em culturas do escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, líquido pleural ou sangue (SBPT, 2002; SESA, 2000). Em vista da periodontite poder contribuir para o aparecimento de PN e pela existência de poucas pesquisas no Brasil sobre este assunto, o objetivo deste estudo foi determinar o perfil periodontal de pacientes adultos traqueostomizados, analisando uma possível associação entre periodontite e PN. MATERIAL E MÉTODOS O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de Helsinki (1965) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) (parecer n o 229/2005). Amostra Foram estudados, de modo transversal, no período de agosto de 2005 a maio de 2006, 33 pacientes politraumatizados adultos internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto Dr. José Frota (IJF), referência para casos de trauma no estado do Ceará. Para participarem do estudo os pacientes deveriam estar traqueostomizados, apresentar pelo menos 20 dentes e ter seu Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por seu representante legal. Foram excluídos pacientes edêntulos, sem radiografia recente de tórax e com intubação oro-traqueal e/ou trauma maxilofacial grave que impossibilitassem o exame. Exame Periodontal Inicialmente foram feitas observações da mucosa oral e contagem dos dentes presentes. A seguir, procedeu-se a determinação do índice de sangramento gengival (ISG), por meio de sondagem no sulco gengival nas faces vestibulares em três pontos (mesial, centro-vestibular e distal) através da sonda periodontal da Organização Mundial de Saúde (OMS). O exame periodontal foi realizado por um único examinador previamente calibrado, através do índice Registro Periodontal Simplificado (PSR). O exame foi feito somente na face vestibular dos elementos dentais (mesial, centro-vestibular e distal), uma vez que a maioria dos pacientes estava em coma induzido, impedindo a abertura bucal para o exame da face palatina/lingual. Para o diagnóstico de periodontite, foram considerados os códigos 3 ou 4 em pelo menos um sextante. Diagnóstico de PN O protocolo de estudo baseou-se no preenchimento de uma ficha clínica, onde se registrou as informações dos prontuários dos pacientes, com relação ao diagnóstico de internação hospitalar e características clínicas da PN, incluindo dependência ou não de ventilação mecânica, quantidade de secreção e hemograma. A radiografia ântero-posterior do tórax foi realizada no leito pelo técnico de radiologia do hospital e sua interpretação foi feita por dois radiologistas utilizando os mesmos critérios de avaliação. O diagnóstico de PN foi baseado nos critérios do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA, pelo qual o paciente deveria apresentar radiograficamente pelo menos uma das características de infiltrado persistente, consolidação ou cavitação e, clinicamente, no mínimo uma destas características: 68 revsetembro1a.pmd 68

3 Tabela 1 VALORES PERCENTUAIS MÉDIOS DE ISG EM RELAÇÃO À PRESENÇA/AUSÊNCIA DE PERIODONTITE ISG Periodontite Amostra Média Desvio-padrão Não 8 31,54% 8,72% Sim 25 41,54% 4,46% p=0,287 Tabela 2 VALORES PERCENTUAIS MÉDIOS DE ISG EM RELAÇÃO À PRESENÇA/AUSÊNCIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PN) ISG Periodontite Amostra Média Desvio-padrão Não 4 25,19% 6,29% Sim 29 41,03% 4,36% p=0,081 febre, leucocitose (> leucócitos/mm 3 ), leucopenia (<4.000 leucócitos/mm 3 ) ou secreção de moderada a abundante. Análise estatística Para a associação entre PN e variáveis qualitativas (ventilação mecânica, leucocitose, radiografia de tórax, febre e periodontite) foi usado o teste Exato de Fisher. Para comparação entre os valores quantitativos médios do ISG e tempo de ventilação mecânica foram utilizados o teste t de Student e Mann-Witney, respectivamente. Para todas as análises foi estabelecido o nível de significância de 5%. RESULTADOS Amostra A amostra foi constituída inicialmente por 37 pacientes, mas quatro deles foram retirados, por não apresentarem radiografia recente de tórax. Então, foram avaliados 33 indivíduos adultos, 30 do sexo masculino (90,9%), e três do sexo feminino (9,1%). A faixa etária variou entre 20 e 68 anos, com média de idade de 39,3 + 11,83 anos, sendo que pelo menos 50% dos pacientes tinham de 40 a 68 anos. A prevalência de pacientes com periodontite foi de 75,8% e a PN foi observada em 87,9% dos pacientes. Dos pacientes com PN, 84,8% foram tratados com ventilação mecânica. Apesar deste ser considerado um fator de risco à PN, não foi observada uma associação significativa entre eles (p=0,500), bem como não houve uma diferença significativa entre pacientes com/sem PN em relação ao tempo médio de ventilação mecânica (p=0,361). Do total de pacientes com PN foi observado que 91,7% apresentaram secreção abundante. Também foi verificada uma associação positiva entre PN e leucocitose (p=0,004) e PN e radiografia de tórax (p=0,044), porém não em relação à febre (p=0,537). Índice de sangramento gengival (ISG) O percentual médio de ISG foi de 31,54% para os pacientes sem periodontite e de 41,54% nos pacientes com periodontite, porém não houve diferença significativa entre estes valores (p=0,287) (tabela 1). O ISG foi de 41,03% nos pacientes com PN e de 25,19% nos pacientes sem PN. Entretanto não houve diferença significativa entre estes valores (p=0,081) (tabela 2). Periodontite x PN Grupo 1 - Pacientes sem PN e sem periodontite Este grupo foi constituído por um paciente, representando 12,5% dos pacientes sem periodontite. Grupo 2 - Pacientes com PN e sem periodontite Este grupo foi constituído por sete indivíduos, perfazendo 87,5% da amostra sem periodontite. Nenhum paciente apresentou código 0, um com código 1 (14,29%), cinco com código 2 (71,42%) e um com código 1 e 2 ao mesmo tempo (14,29%), nenhum com códigos 3 e/ou 4 ou *. Grupo 3 - Pacientes sem PN e com periodontite Três pacientes constituíram este grupo, totalizando 12% da amostra dos casos com periodontite. Nenhum paciente apresentou códigos 0 ou 1, todos apresentaram código 2; 1 69 revsetembro1a.pmd 69

4 Tabela 3 DISTRIBUIÇÃO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PN) EM FUNÇÃO DA PERIODONTITE PN Periodontite Não Sim Amostra % Amostra % Não 1 12,5% 3 12,0% Sim 7 87,5% 22 88,0% Total 8 100,0% ,0% p=1,000 apenas com código 3 (33,33%), 1 apenas com código 4 (33,33%) e 1 com os códigos 3 e 4 simultaneamente (33,34%); 2 com código * (66,7%). Grupo 4 - Pacientes com PN e com periodontite Este grupo continha 22 indivíduos, perfazendo 88% da amostra com periodontite. Nenhum paciente apresentou código 0 ou 1, todos apresentaram código 2; seis apenas com código 3 (27,28%), oito apenas com código 4 (36,36%) e oito com códigos 3 e 4 ao mesmo tempo (36,36%); sete com código *(31,81%). Apesar da alta prevalência de DP em pacientes com PN, não foi observada uma associação positiva entre estas duas patologias (p=1,000) (Tabela 3). DISCUSSÃO A PN é responsável pelo aumento da morbidade, do tempo de internação e altos custos para a sociedade e se constitui na terceira causa mais comum de óbitos, justificando estudos para se avaliar os possíveis fatores de risco para esta doença (SCANNAPIECO et al, 2001). Devido ao aspecto infeccioso desta patologia e mecanismos etiopatogênicos complexos semelhantes entre a periodontite e PN, foram propostas algumas hipóteses de plausibilidade biológica: aspiração direta de patógenos, ação facilitadora de enzimas e citocinas associadas à periodontite na colonização oral de microorganismos do trato respiratório e alteração no epitélio de revestimento do trato respiratório por estes mesmos mediadores biológicos, facilitando a infecção dos patógenos respiratórios (SCANNAPIECO, 1999). Neste tipo de estudo em que se pretende correlacionar duas patologias multifatoriais, é importante se discutir os métodos de diagnóstico de cada uma delas. Para a confirmação do quadro de PN, foram utilizados padrões internacionais em que diversos sinais e sintomas foram verificados, buscando uma maior abrangência de informações clínicas. Pelos resultados de associação positiva entre os itens de diagnóstico e a PN, pode-se afirmar que houve uma confiabilidade na confirmação deste quadro clínico. Para o diagnóstico da periodontite o ideal seria um exame periodontal criterioso, utilizando-se como parâmetro o nível de inserção clínica, associado a um exame radiográfico periapical completo. Porém, o coma induzido conferia aos pacientes uma rigidez muscular, dificuldade de abertura bucal e tempo reduzido no contato com o paciente, tornando impraticável um exame mais detalhado. Em virtude destas circunstâncias foi escolhido o índice PSR, avaliando-se as regiões vestibulares de todos os dentes. Apesar de alguns autores relatarem sua confiabilidade, simplicidade e praticidade na avaliação precoce da periodontite e como uma ferramenta diagnóstica preventiva e seletiva de pacientes com necessidade de tratamento periodontal (KHOCHT et al, 1996; BRITO et al, 1998), o índice PSR provavelmente não é o melhor método de diagnóstico clínico para se avaliar a severidade e extensão da periodontite (BASSANI et al, 2006). Todavia, não se deve rejeitar que esse índice simplificado é confiável na detecção de presença de bolsas periodontais, que podem abrigar bactérias em quantidade suficiente para disseminação sistêmica, delas próprias e de seus produtos, via hematogênica (SCANNAPIECO, 1999). Deve-se salientar que neste estudo os pacientes com periodontite apresentaram no mínimo um sítio com profundidade de 3,5 mm ou mais em um sextante. Dentro desta linha observou-se uma alta prevalência de periodontite, principalmente em pacientes com PN, dos quais mais de 70% abrigavam pelo menos um sítio periodontal acima de 5,5 mm. Este fato é suportado por estudos como o de Hayes et al. (1998) que avaliaram o risco de doença pulmonar em indivíduos com história de periodontite. Dos 1118 homens no início da pesquisa, 261 desenvolveram doença pulmonar e os resultados indicaram que o aumento do nível de perda óssea alveolar estava associado a um maior risco desta doença. Um outro estudo de Terpenning et al. (2001) observou evidências de que destruição dentária, presença de bactérias cariogênicas e patógenos periodontais são potenciais fatores de risco para PN. Apesar destes estudos apontarem uma associação positiva entre as duas patologias, o presente trabalho não confirmou esta hipótese, a despeito da alta prevalência de periodontite. A 70 revsetembro1a.pmd 70

5 PN também não foi associada à ventilação mecânica, um dos principais fatores de risco relacionados a esta patologia. Estes dados permitem inferir que o politraumatismo e aspiração de secreção traqueobrônquica tenham sido as variáveis mais importantes neste processo, uma vez que 91,7% dos pacientes com PN apresentaram uma quantidade abundante desta secreção. Um dos motivos que possa ter contribuído para a falha de associação entre periodontite e PN foi a amostra reduzida e o não pareamento dos grupos, uma vez que dos 33 pacientes avaliados, apenas quatro (12,1%) não apresentaram PN. Esta foi uma limitação do estudo já que no ambiente hospitalar havia número insuficiente de leitos na UTI e pouca rotatividade dos internos, que podem permanecer durante meses em coma, acarretando pouca disponibilidade para outros pacientes. Considerando-se que a higiene bucal precária possa ser considerada um fator de risco para a PN, propôs-se que o biofilme dental atuasse como reservatório para patógenos respiratórios (KAHN et al, 2003; SCANNAPIECO et al, 2001). Alguns relatos de casos clínicos de pacientes com PN induzidos por E. corrodens, A. israelli e A. actinomycetemcomitans são apresentados na literatura (GOLDSTEIN, 1979; MORRIS & SEWELL, 1994). No presente estudo, a higiene bucal foi avaliada indiretamente através do ISG, observando-se que este foi mais alto nos pacientes com periodontite, porém sem diferença significativa em relação aos pacientes sem periodontite, denotando que o ISG não foi um bom marcador de periodontite, apesar deste resultado também ser influenciado pelo não pareamento dos grupos. O ISG também se mostrou maior no grupo com PN, havendo uma tendência de diferença significativa em relação ao grupo sem PN, que poderia ser constatada em amostras com maior número de indivíduos. Apenas sete dos pacientes com PN apresentavam ISG abaixo de 20%. Estes achados concordam com um estudo prospectivo que demonstrou alta concordância entre biofilme dental e colonização respiratória. Vinte e um pacientes desenvolveram pneumonia nosocomial dentro da UTI e, em seis casos de PN, o patógeno foi isolado primeiramente do biofilme dental (SCANNAPIECO, 1999). Mesmo que esta e outras investigações futuras não suportem uma forte associação entre periodontite e PN, o perfil periodontal observado nos pacientes demonstra a necessidade de uma intervenção interdisciplinar no cuidado dos internos em UTI, objetivando uma melhora na saúde integral destes pacientes. CONCLUSÃO Dentro dos limites deste estudo, os resultados demonstraram uma condição de higiene bucal mais precária e maior prevalência de periodontite em pacientes com PN, porém sem uma correlação positiva entre elas. AGRADECIMENTOS "O presente trabalho foi realizado com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq - Brasil" À drª. Valéria Goes, médica pneumologista, colaboradora efetiva na determinação do diagnóstico de PN, aos funcionários do Instituto Dr. José Frota, pelo auxílio dentro de suas possibilidades e, principalmente, aos pacientes internados na UTI. ABSTRACT The aim of the present study was to show the periodontal profile of tracheostomized patients with nosocomial pneumonia at the ICU of José Frota Institute, Fortaleza/CE. Clinical and radiographic diagnosis of pneumonia and periodontal evaluation was performed. The statistical analysis was performed by Student-t, Mann-Whitney and Fisher s tests. The Gingival Bleeding Index (GBI) was higher in nosocomial pneumonia patients (41,03%) when compared to those subjects without this pathology (25,19%), although the mean values were not statistically different (p>0.05). Out of 33 examined patients, 25 showed periodontitis in which 22 (88%) had nosocomial pneumonia. However, no significantly statistical association was found between both pathologies (p>0.05). Therefore, in spite of a worse buccal hygiene and a higher prevalence of periodontitis in nosocomial pneumonia patients, no positive association was found between the pathologies. UNITERMS: Periodontitis; Nosocomial pneumonia 71 revsetembro1a.pmd 71

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