Hemorragia Digestiva. Fernando Cesar Diógenes Filbo

Transcrição

1 Hemorragia Digestiva Fernando Cesar Diógenes Filbo

2 Hemorragia Digestiva Alta Baixa Obscura Oculta Treitz Nao identificada apos EDA, colonoscopia e TI Nao clinicamente visivel

3 Hemorragia Digestiva 350 admissões / hab / ano 50% HDA (agudo 75%) 40% HDB 10% Obscuro

4 HD Severa Sangramento GI - hematêmese, melena, hematoquezia, sangue pela SNG + choque, hipotensão ortostática, OU diminuição do Ht, 6%, ou Hb, 2g/dl, OU transfusão 2 uni conc. hemáceas

5 HD Severa - Conduta 1. História e Exame Físico 2. Admitir em UTI 3. Ressuscitação hemodinâmica 4. Exames laboratoriais

6 HD Severa - Conduta 5. ECG, Rx torax 6. SNG (tubo orogástrico) + lavagem gástrica 7. Tratamento farmacológico 8. Endoscopia (6-12 horas) 9. Tratamento Endoscópico

7 1. História UP, DRGE, hepatopatia, RDT Med: aine, aas, warfarin alcoolismo vômitos tubo nasogástrico crônico

8 1. História cirurgia prévia (aneurisma aorta) dor abdominal - câncer, DII, colite isquêmica Diverticulose perda de peso mudança calibre das fezes

9 1. Exame Físico Sinais Vitais abdome- cicatriz, irritação peritoneal, tumores sinais de hepatopatia Toque retal hematoquezia (1.000 ml sangue TGIsup) melena (100 ml sangue TGIsup)

10 2. Admitir em UTI 1. Início em Hospital 2. Comorbidades 3. Desmaio 4. Choque 5. Hematoquezia

11 3. Ressuscitação 1-2 acessos EV SF 0,9% => PAmax > 100 e P < 100 Conc hemáceas => Ht > 24% Plaquetas => /mm3 Plasma fresco congelado => TAP < 15seg

12 3. Ressuscitação S.Vesical Intubação oro-traqueal hematêmese em curso alteração estado mental insuficiência respiratória

13 4. Laboratório Tipagem sanguínea HC Bioquímica (Ur, Cre, Na, K) Hepatograma (TGO, TGP, BT/frações, FA, Prot/ Alb) Coagulograma (TAP, INR, TTPA)

14 4. Laboratório VCM < 80: sangramento crônico > 100: hepatopatia; deficiência vit B12, folato Leucocitose- severidade do sangramento -Plq: hepatopatia, dist.hematológico Uréia > creatinina -Alb: hepatopatia, desnutrição, perda protéica

15 6. SNG Diagnóstico sangue vermelho em grande quantidade borra de café claro (16% HDA) bilioso - HDA improvável Pré-EDA

16 7. TT farmacológico IBP reduz a necessidade de TT END não melhora: transfusão, ressangramento, cirurgia, morte Pantoprazol: 80 mg EV bolus + 8 mg/h 72hs Octreotide/Somatostatina - Vasopressina vasoconstricção das arteríolas esplâncnicas

17 8. Endoscopia Imediata - logo após ressuscitação - hematêmese, hematoquezia maciça Imediata (6hs) - cirrose, ressangramento, fístula aortoentérica Urgente (12hs) - HMD estável

18 8. EDA Tubo orogástrico largo (34) Procinético, 30-90min antes Lavagem gástrica com água morna SF gelado -> hipotermia

19 8. Colonoscopia Preparo de cólon rápido hs 4-8L polietileno glicol Metoclopramida, antes e a cada 4-6hs Urgente, 12-24hs, após a limpeza do cólon

20 9. TT Endoscópico Injetável adrenalina esclerosante: etenolamina, álcool Mecânico Hemoclipes Ligadura elástica Eletrocoagulação

21 9. TT Endoscopico Fotocoagulação laser plasma de argônio Termocoagulação (Heater Probe)

22 END - Complicações 1% perfuração pneumonia por aspiração hemorragia reação medicamentosa hipotensão hipóxia

23 Exame de Imagem Angiografia - arteriografia mesentérica taxa sangramento: >= 0,5mL/min sensibilidade: 30-50% (60-70% sangramento ativo) TT: embolização, vasopressina Complicação: infarto mesentérico

24 Arteriografia mesentérica superior em HDB - sangramento no cólon direito - embolização

25 Exame de Imagem Radionuclear Tecnécio: colóide, hemáceas marcadas (24hs) taxa sangramento: 0,04mL/min sangramento indeterminado, intermitente

26 Cintilografia- sangramento no cólon direito

27 Exame de Imagem TC com contraste venoso aneurisma de aorta, enxerto tumor Enterografia Enema Opaco - contra-indicado

28 Cirurgia HD severa, persistente, sem diagnóstico Não estabiliza HMD Sangramento não controlado por END

29 Cápsula Endoscopica 70% identifica sangramento ativo localização imprecisa

30 Enteroscopia última opção tipos sonda enteroscopica enteroscopia intra-operatória enteroscopia com duplo-balão

31 Hemorragia Digestiva Alta Mortalidade 5-10% HDA severa desde 1970s

32 Mortalidade HDA Não Varicosa Fatores de Risco Escala de Rockall Idade < >80 - P <100 > PA sist N >100 <100 - Comorb 0 - =IAM, ICC, outro I.Ren, I.Hep, Ca metast Diag 0, M-W outros Cancer - EDA 0, For IIC, III - Sangue EDA, For IA, IIA, IIB -

33 HDA - Etiologia 1. UP (40%) 2. Erosões gástricas (15-25%) 3. Varizes (5-30%) 4. Mallory-Weiss (5-15%) 5. Outros

34 Úlcera Péptica Etiologia AAS, AINES (15-45%) H.pylori gastrite antral -> úlcera duodenal gastrite corpal -> úlcera gástrica

35 EDA Classificação de Forrest EDA Ressangramento Ressangr pos- TT EDA I A sangramento ativo 90% 15-30% I B sangramento discreto 10% 0-3% II A vaso visível, coágulo protuberante 50% 15-30% II B coágulo aderido 33% 0-3% II C mancha pigmentada 7% - III base limpa 3% -

36 Forrest I A

37 Forrest II A

38 Forrest II B

39 Forrest I B

40 HDA / UP - 1. TT Med Omeprazol 40 mg 2 x/dia VO ~ EV 80 mg + 8 mg/h diminui a taxa de ressangramento Somatostatina, Octreotide UP + Hipertensão Porta

41 HDA / UP - 2. TT END Adrenalina 1: ml em cada quadrante e no centro Álcool absoluto Termocoagulação Eletrocoagulação Fotocoagulação: laser, plasma de argônio Mecânico: hemoclipe

42 HDA / UP - 3. TT Cir Cirurgia / Angiografia, embolização sangramento recorrente apos 2 sessões TT END sangramento maciço tumor maligno ulcerado vaso grande

43 UP 1/3 superior pequena curvatura A. Gástrica Esquerda UP bulbo duodenal posterior A. Gastroduodenal

44 Conduta pós-tt END EDA Second-Look Nao identificado o local do sangramento por excesso de sangue Stigmata Alto-Risco (IA,IIA, IIB) 72hs internado Omeprazol EV, 80mg + 8mg/h Dieta líquida Suspender AINE, warfarin

45 Conduta pós-tt END Stigmata Risco Intermediário (IB, comorbidade severa, choque) 24-48hs internado Ome 40mg 2 x/dia, VO Stigmata Baixo Risco (IIC, III) Dieta normal Ome 40 mg 1 x/dia Alta

46 UP - Prevenção do Ressangramento Erradicação do H.pylori AINE suspender OME concomitante aspirina 81mg/dia

47 Úlcera Gastrica Risco de câncer Repetir EDA em 6-10 semanas

48 1.Vaso visível - Forrest II A

49 2-Injeção de adrenalina

50 3- Probe térmico

51 4- Vaso coagulado

52 1- Coágulo e sangramento

53 2- Injeção de adrenalina Úlcera, base

54 3- Eletrocoagulação

55 4- Sangramento persistente

56 5- Hemoclipe

57 Varizes Esofágicas Mortalidade 30% - HDA 50% - 1 ano Fatores de risco classificação de Child calibre da variz sinal da cor vermelha na variz

58 Classificação de Child modificada Child modificada Ascite ausente discreta moderada a intensa Encefalopatia ausente leve a moderada moderada a intensa Bilirrubina > 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl Albumina > 3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl < 2,8 g/dl Tempo de protrombina N seg N seg N + >6 seg A 5-6 B 7-9 C 10-15

59 Varizes esofágicas Cor: branca, azul Localizacao 1/3 superior, médio, inferior Sinal da cor vermelha vergões manchas hematocisto hiperemia difusa Esofagite (+/-) Calibre da variz fino (<3mm) médio (3-6mm) grosso (>6mm) Forma reta, pouco tortuosa, tortuosa

60 Varizes Esofágicas

61 Varizes Esofagicas

62 HDA / Varizes Esôfago Conduta 1- Ressuscitação, octreotide, atb (norfloxacino) 2- TT EDA: ligadura elástica, escleroterapia 3- Repetir TT EDA s/n Profilaxia secundária: bloq B-adrenérgico, ligadura 4-Tamponamento por balão Sengstaken-Blakemore 5- Child A - shunt porto-sistemico, TIPS Child B,C - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

63 TT END - Varizes Esôfago

64 HDA / Varizes Esôfago

65 HDA / Varizes Esôfago

66 Balão Esofagogástrico Temporário Complicações pneumonia por aspiração obstrução VAS por migração do balão lesão esofágica Sengstaken- Blakemore 3 vias, 2 balões 60 mmhg estômago 40 mmhg esôfago

67 Varizes Gástricas

68 Lesões Mucosa Relacionadas ao Stress Fatores de risco ventilação mecânica + 48 hs coagulopatia severa outros: história de HDA, sepsis, +7d UTI, +5d HD oculta, glicocorticoides altas doses Prevenção - IBP, BH2 Risco de pneumonia aspiração TT EDA - inexiste

69 Lesões da Mucosa Relacionadas ao Stress

70 Mallory-Weiss Lacerações da mucosa/submucosa na JEG Hérnia hiatal História de vômitos não sanguinolentos - abuso do álcool cicatriza em 48 hs TT END - sangramento ativo

71 Mallory-Weiss

72 Gastropatia da Hipertensão Porta proximal padrão mosaico, "pele de cobra" manchas vermelhas difusas sangramento crônico, pp, e agudo TT: Prevenção: bloqueador B-adrenergico

73 Gastropatia da Hipertensão Porta

74 Fistula aortoentérica Aortoduodenal (3a porção) (75%) enxerto aorta abdominal, pp; aneurisma aorta "sangramento de aviso" (50% pacientes), horas-meses enxerto aorta + HD severa + EDA normal -> Lap.Expl. Aortoesofágica corpo estranho, aneurisma aorta, tumor

75 Hemobilia HDA + cólica biliar + icterícia ET trauma -> aneurisma intra- extra-hepático colelitiase, tumor via biliar, colecistite DG: EDA, angiografia TT: embolizacao cateter, cirurgia

76 Hemobilia

77 Hemosuccus Pancreaticus aneurisma vasos peripancreáticos pancreatite, pseudocisto angiografia TT: embolizacao cateter, cirurgia

78 Neoplasia primario TGI, metastatico massa submucosa: leiomioma, lipoma TT: cirurgia

79 Neoplasia

80 Ectasia Vascular Gástrica Antral estômago em melancia mulher idosa com anemia ferropriva doenças associadas: tecido conectivo, pp TT: END plasma argônio

81 Ectasia Vascular Gástrica Antral

82 Lesão de Dieulafoy artéria submucosa anormal estômago, a 6 cm da JEG; todo TGI diagnóstico na vigência do sangramento pequeno vaso protuberante circundado por mucosa normal TT END: ligadura elástica, hemoclipe TT Cir, tatuagem previa.

83 Lesão de Dieulafoy

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85 Hemorragia Digestiva Baixa 3-5% HD - int delgado

86 HDB melena hematoquezia origem cólon, reto, canal anal 5-10% origem proximal - HMD instável sangramento oculto

87 Divertículo Fezes marrom, hematoquezia Sangramento INDOLOR moderado a severo Diverticulose # Diverticulite 3-5% dos pacientes com diverticulose anos Cólon direito

88 Divertículo 75% - para espontaneamente 25% - ressangramento após 1º episódio 50% - ressangramento após 2º episódio DG+TT: angiografia embolização - 20% infarto vasopressina - ressangramento elevado TT END: eficaz

89 Divertículo

90 Divertículo

91 Ectasia Vascular 3-6% das colonoscopias < 0,5 cm cólon direito (estômago, duodeno) < 10% sangram: ativo, oculto TT: estrógeno/progesterona TT END: alta recidiva

92 Angioectasia do cólon direito

93 Neoplasia Tumor int.delgado - < 50 anos Tumor cólon

94 Colite Isquêmica Ulcerações mucosa

95 Colite Isquêmica Hemorragia subepitelial e edema Necrose epitélio

96 Divertículo de Meckel

97 Doença Inflamatória Intestinal A. RCUI leve: Perda do padrão vascular, edema, hemorragia subepitelial. B. RCUI severa: perda do padrão vascular, mucopurulento, mucosa fríavel, sangramento espontâneo

98 Doença anorretal benigna

99 Proctite Actínica Pós-RDT câncer próstata Tortuosidade e enrolamento dos novos vasos

100 Proctite Actínica TT: coagulação plasma argônio

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103 Mortalidade HDA Não Varicosa Fatores de Risco Escala de Blatchford (pre-eda) PA Uréia Hb desmaio melena d.hepatica ICC P

104 UP - Fatores de Risco de Pior Prognóstico Idade +60a Internado Comorbidades Choque, hipotensão ortostática Sangue vivo na SNG Coagulopatia Politransfundido UP 1/3 sup pequena curvatura gástrica UP bulbo duodenal posterior EDA: sangramento arterial ou vaso visível

105 Ectasia vascular estômago, duodeno idoso, renal crônico, pós-rdt TT END termocoagulação, coagulação plasma argonio progesterona/estrogeno