RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO

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1 RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO Marisa Márcia Mussi-Pinhata ( Prof. Assistente Doutora do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- Universidade de São Paulo) Clarice Bissani (Médica Assistente e Pós-Graduanda do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- Universidade de São Paulo) Endereço: Departamento de Puericultura e Pediatria. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP Ribeirão Preto-S.Paulo. Tel: (016) Fax: (016)

2 2 O peso ao nascer é, provavelmente, o fator isolado mais importante que afeta a morbi-mortalidade neonatal e tem impacto sobre a morbi-mortalidade infantil. O peso baixo ao nascimento possui gênese multifatorial, sendo que a duração da gestação e as características do crescimento intrauterino são fatores preponderantes. Ao nascimento, o pediatra deve reconhecer os diferentes tipos de recém-nascidos de baixo peso, por exigirem cuidados imediatos e no período neonatal específicos e terem prognósticos diversos. Deve-se também observar a causa que precipitou o nascimento prematuro ou o comprometimento do peso, ou ambos. PEQUENO HISTÓRICO E ALGUMAS DEFINIÇÕES Desde a Primeira Assembléia Mundial de Saúde, em 1948, a definição aceita internacionalmente de "prematuridade" baseava-se no peso de nascimento, menor ou igual a g. Esta definição, apesar de objetiva, obscurece o fato de que o peso ao nascer pode ser influenciado por vários fatores e classifica, inapropriadamente, recém-nascidos pequenos como prematuros. Em 1961, o Comitê de Saúde Materna e Infantil da Organização Mundial da Saúde (OMS), reconhecendo as diferenças entre os recém-nascidos que não atingiam 2500g por terem tempo de gestação mais curto e os recém-nascidos com peso baixo e tempo de gestação adequado, mas que foram submetidos a retardo de seu crescimento intra-útero, alterou a definição de prematuridade e recomendou o uso do termo "baixo peso ao nascer". Recém-nascidos com peso menor ou igual a g foram chamados "recém-nascidos de baixo peso". Adicionalmente, considerando-se o primeiro dia do último período menstrual, e portanto, a duração da gestação, os recém-nascidos passaram a ser classificados pela OMS em pré-termo (< 37 semanas), a termo (37-41 semanas e 6 dias ) e pós-termo (> 42 semanas). Em 1967, o limite de peso foi alterado para menos de g. A adequação do crescimento com relação à idade gestacional passou a ser avaliada com a introdução da curva de crescimento intra-útero, em 1963, por Battaglia & Lubchenco, que relaciona peso de nascimento, comprimento e circunferência craniana à idade gestacional. A partir de então pode-se identificar ao nascer, 9 diferentes categorias de crescimento fetal: recém-nascidos a

3 3 termo, pré-termo e pós-termo pequenos, adequados e grandes para a respectiva idade gestacional (FIGURA 1). Os recém-nascidos pré-termo com peso inferior a 1500 g são, ainda, atualmente denominados pré-termo de "muito baixo peso" e aqueles pré-termo de peso inferior a 1000 g são denominados de "muito muito baixo peso". CRESCIMENTO FETAL NORMAL: O crescimento intra-útero é um conjunto de eventos do qual depende o futuro desenvolvimento do organismo. Resulta do acréscimo de substâncias e do aumento do número e do tamanho das células. Em condições normais, existe uma relação harmoniosa entre o ambiente externo, a homeostase e fisiologia maternas, a integridade da placenta (incluindo seu metabolismo, a síntese de hormônios e a transferência de nutrientes) e a fisiologia fetal. O fluxo sangüíneo através da placenta é determinante do suprimento de nutrientes ao feto, sendo que o crescimento fetal é dependente também da sua capacidade de utilizar estes nutrientes. São descritas três fases no crescimento fetal : 1. -Fase de hiperplasia celular: há aumento rápido no número de células durante as primeiras 16 semanas gestacionais; 2. -Fase de hiperplasia e de hipertrofia concomitantes: de 16 a 32 semanas gestacionais, ocorre progressivo decréscimo na taxa de divisão celular com progressivo aumento no tamanho celular; 3. -Fase de hipertrofia celular: de 32 semanas até o final da gestação, ocorre rápido acréscimo no tamanho celular (acúmulo dos tecidos adiposo, muscular e conjuntivo). RECÉM-NASCIDO COM RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-ÚTERO (RCIU): Dependendo do momento e da duração do fator prejudicial que interfira com o crescimento fetal, a condição física ao nascimento, o crescimento pós-natal e o desenvolvimento subseqüente serão diferentes. A inibição do crescimento na primeira fase da gestação, de hiperplasia celular, resultará em fetos menores, com menor número de células, mas células de tamanho normal.

4 4 O comprimento, o peso e a circunferência craniana são proporcionadamente prejudicados, produzindo um recém-nascido de baixo comprimento e baixo peso, com retardo do crescimento simétrico ou proporcionado. Fatores que prejudiquem o crescimento fetal em fase tardia têm menores efeitos na quantidade de células e no comprimento fetal, mas, podem reduzir o tamanho celular, e conseqüentemente, o peso fetal. Estes bebês têm o comprimento e a circunferência craniana preservados, mas peso baixo, com retardo do crescimento assimétrico ou desproporcionado. Pode haver também uma combinação de ambos os tipos e ocorrer retardo do crescimento intrauterino intermediário. EPIDEMIOLOGIA DO BAIXO PESO AO NASCER: A incidência de recém-nascidos de baixo peso (RNBP) está diretamente relacionada à saúde da população em que eles nascem (nutrição, saneamento, habitação, hábitos higiênicos e sexuais, condições de trabalho, assistência perinatal, etc.). Nos países em desenvolvimento, a incidência de recém-nascidos de baixo peso pode ser tão elevada quanto 30% (em média 17,6%, no Brasil, em 1984 era de 9%). Em países desenvolvidos a proporção de recém-nascidos de baixo peso é muito menor que nos demais (5-6%), sendo que a maioria deles são pré-termos. Adicionalmente, os recém-nascidos portadores de retardo do crescimento intra-útero de países subdesenvolvidos são, na sua maioria (70-80%) do tipo clínico simétrico, ou seja, recém-nascidos cronicamente (desde a primeira metade da gestação) malnutridos, enquanto os recém-nascidos portadores de RCIU de países desenvolvidos são, na sua maioria (60-80%) do tipo clínico assimétrico, ou seja, com interferência no crescimento fetal no último trimestre gestacional. Estas diferenças têm importantes repercussões no prognóstico a curto e longo prazos destas crianças e revelam o problema de saúde pública que representam os recem-nascidos de baixo peso nos países em desenvolvimento.

5 5 ETIOLOGIA DO BAIXO PESO AO NASCER: Os fatores que levam ao nascimento pré-termo são similares aos que também predispõem ao retardo do crescimento intra-útero. Didaticamente, pode-se classificar as causas do RCIU em ambientais, maternas, útero-placentárias e fetais (TABELA 1). Muitas vezes torna-se difícil identificar apenas um fator, o mais comum é apresentarem-se associados. Apesar de se reconhecerem inúmeros fatores que podem comprometer o desenvolvimento fetal, não é raro encontrarmos recém-nascidos pequenos para a idade gestacional em que não se consegue identificar a causa. TABELA 1: Principais Causas de Retardo do Crescimento Intra-Útero (RCIU) segundo o tipo clínico. TIPO CLÍNICO RCIU Simétrico AMBIENTAIS Desnutrição materna crônica. Multiparidade e gestações sucessivas. Elevadas altitudes. MATERNOS Idade < 16 e > 35 anos Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ( hidantoína, cocaína, heroína, warfarin.etc) Anemia severa RCIU Assimétrico Baixo ganho ponderal materno na gestação. Doenças cardio-respiratórias. Hipertensão arterial crônica. Doenças renais crônicas. Doença hipertensiva da gravidez. ÚTERO- PLACENTÁRIOS Útero bicorno. Miomatose uterina. Placenta prévia, descolamento. parcial placentário. Insuficiência útero-placentária. Corioangiomas. Infartos placentários múltiplos. FETAIS Anomalias cromossômicas. Malformações congênitas. Infecções congênitas. Eritroblastose fetal. Gemelaridade.

6 6 DIAGNÓSTICO : a) Diagnóstico intra-útero: A detecção das gestações com conceptos com retardo de crescimento não é fácil e depende da habilidade em se estabelecer o tamanho e a maturidade fetais. A data da última menstruação frequentemente é desconhecida. Alguns recursos clínicos e exames complementares podem ser auxiliar. A altura uterina é o método mais rápido e acessível; no entanto, pouco sensível (somente 30% dos casos são identificados). A identificação de fatores de risco na história materna pode auxiliar, assim como dosagens bioquímicas de níveis séricos de algumas substâncias (estriol, lactogênio placentário, peptídeo C) no líquido amniótico. Entretanto, a ultrassonografia obstétrica, principalmente através de exames seriados, tem sido o principal método para detectar retardo do crescimento intra-útero por meio da avaliação do diâmetro bi-parietal, da relação circunferência craniana : circunferência abdominal, volume intra-uterino total e comprimento do fêmur, comparando-os com curvas ultrassonográficas normais do crescimento intra-útero. b) Diagnóstico pós-natal: Avaliação da Idade Gestacional: Quando a idade gestacional a partir da história menstrual não é conhecida, podem ser utilizados métodos de avaliação da idade gestacional que baseiam-se nas características somáticas e neurológicas do recém-nascido. Os métodos classicamente utilizados são os de Dubowitz (1970) e Ballard (1979). Estes métodos, apesar de apropriados para recém-nascdios pré-termo maiores, eles sobrestimam a idade gestacional em mais de 2.5 semanas en RNPT de peso inferior a 1500 g. Recentemente um novo e ampliado método foi desenvolvido por Ballard.(1991) Ele pode ser utilizado com acuracidade para todos os recém-nascidos, mesmo os de idade gestacional entre 20 e 28 semanas e deve ser preferencialmente aplicado até 12 horas de nascimento. Curvas de Crescimento Fetal: As curvas de crescimento intra-útero são utilizadas no diagnóstico neonatal da adequação do crescimento fetal. Idealmente estas curvas deveriam retratar gestações normais, com o bem estar fetal assegurado. Entretanto, as assim chamadas curvas de crescimento intra-útero são construídas com medidas tomadas após o nascimento e o nascimento pré-termo não é um evento fisiológico e não reflete necessariamente o feto normal que permanece

7 7 no útero. Portanto, apesar de amplamente utilizadas, deve-se observar que elas tem limitações na avaliação precisa do crescimento fetal. A curva de crescimento intra-útero ainda mais utilizada até hoje foi desenvolvida por Battaglia & Lubchenco, em 1963, a partir de dados de rescém-nascidos brancos, caucasianos e latinos, habitando a mais de 3000 m de altitude em Denver, no Colorado. Por esta curva, são considerados pequenos para a idade gestacional os recém-nascidos com peso abaixo do percentil 10 e considera-se o limite de idade gestacional para pré-termo de 38 semanas, de acordo com a Academia Americana de Pediatria (FIGURA 1). FIGURA 1: PESO DE NASCIMENTO EM DIFERENTES IDADES GESTACIONAIS. (GIG = grande para a idade gestacional; AIG = Adequado para a idade gestacional; PIG = Pequeno para a idade gestacional) (Battaglia F, Lubchenco L: J. Pediatr 71:159, 1967)

8 8 Para diferenciarem-se os principais tipos de RCIU ( simétrico e assimétrico) pode-se utilizar o índice ponderal (peso de nascimento / comprimento 3 x 100) para a respectiva idade gestacional (FIGURA 2). O recém-nascido com retardo simétrico tem índice ponderal entre os Percentis 3 e 97 da distribuição normal e o assimétrico tem índice abaixo do Percentil 3. FIGURA 2: Distribuição do índice ponderal (Peso/compr 3 x 100) por grupos de percentis em recém-nascidos, de acordo com a idade gestacional. (Miller H, Hassaneim K: Pediatrics 48: 511, 1971)

9 9 ASPECTOS CLÍNICOS DE RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO PESO AO NASCER: Para serem cuidados adequadamente, os problemas clínicos dos recém-nascidos de baixo peso deveriam ser reconhecidos e tratados precocemente e, se possível, prevenidos antecipadamente. O curso clínico e o prognóstico são diferentes em recém nascidos de baixo peso adequados e pequenos para a idade gestacional. Quanto mais imaturo o recém-nascido, mais graves e mais precoces serão as manifestações. Os principais problemas imediatos do recém-nascido pré-termo adequado para a idade gestacional são a asfixia perinatal, a hipotermia, a hipoglicemia e a doença da membrana hialina. São ainda mais susceptíveis à hipocalcemia, hipomagnesemia, acidose metabólica, hiponatremia, hiperbilirrubinemia, apnéia da prematuridade e persistência do canal arterial. Em pré-termos de muito baixo peso é maior o risco de hemorragia intra-craniana principalmente nas primeiras 48 horas. Pela maior susceptibilidade e pela necessidade de cuidados invasivos, são mais expostos a infecções. As manifestações clínicas de recém-nascidos de baixo peso com retardo do crescimento intra-útero geralmente diferem das de adequados para a idade gestacional e dependem de seu gráu de maturidade, da causa e gravidade do RCIU. Recém-nascidos pré-termo(rnpt) pequenos para a idade gestacional (PIG) são, geralmente, portadores de retardo do crescimento tipo simétrico e possuem padrão de morbidade semelhante a RNPT-adequados para a idade gestacional (AIG). De maneira geral, as crianças próximas do termo e a termo PIG são assimétricas e apresentam com freqüência, já na sala de parto, condições mais ou menos graves, incluindo asfixia, policitemia, hipoglicemia e hipotermia. Apesar da doença da membrana hialina ser pouco comum, o desconforto respiratório por aspiração de mecônio e a persistência da circulação fetal decorrentes da asfixia são frequentes. A hipoglicemia encontrada em 50% dos RN PIG- com retardo assimétrico deve-se às suas pequenas reservas de glicogênio e à elevada taxa metabólica, além deste, outros distúrbios metabólicos (hipocalcemia e hiponatremia) são comuns A policitemia compensatória à hipoxemia crônica que é em geral assintomática contribui para a hiperbilirrubinemia.

10 10 A TABELA 2 resume os principais problemas de RN de baixo peso e pode orientar e antecipar a abordagem destas crianças. TABELA 2- Comparação de problemas de recém nascidos de baixo peso, de acordo com a maturidade e o crescimento intra-útero. Peso Corporal Pré-Termo AIG Pré-termo PIG 5-10% perda, ganho lento 5-10% perda, ganho lento Próximo ao Termo ou a Termo PIG (simétrico) 5-10% perda, ganho lento Infecção Congênita Problemas respiratórios Circulação Fetal persistente Doença da Membrana Hialina Doença da Membrana Hialina Incomum Crises de apneia Policitemia Hiperbilirrubinemia Hipoglicemia Malformação congênita Hemorragia intracraniana Asfixia Crescimento linear Normal Subnormal (alguma recuperação) Repercussão neurocomportamental Subnormal (raramente recupera) Próximo ao Termo ou a Termo PIG (assimétrico) < 5% perda, ganho rápido Aspiração, pneumotórax, enfizema intersticial Normal (maior se a asfixia for severa) ( Adaptado de Pittard WB- Classification of the low-birth-weight infant in Klaus MH, Fanaroff AA- Care of the high risk neonate. WB Saunders Company, fourth edition, 1993 : )

11 11 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO DE RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO PESO : As crianças pré-termo AIG, caso não tenham sequelas de patologias adquiridas nos períodos perinatal e neonatal, geralmente apresentam evolução pondero-estatural, neuromotora e comportamental satisfatórias e semelhantes a crianças a termo, considerando-se a sua idade cronológica corrigida. As crianças com RCIU assimétrico possuem maior velocidade de ganho ponderoestatural que aquelas com RCIU simétrico, no período neonatal e até um ano de vida. Geralmente com 3 meses de idade estas crianças recuperam-se e se assemelham em peso e comprimento àquelas sem RCIU. Por outro lado, crianças com RCIU simétrico, submetidas a dano duradouro e prejuízo do peso, comprimento e circunferência craniana na vida fetal, não apresentam esta recuperação e permanecem menores por mais de 3 anos, ou, definitivamente e, geralmente associam-se desempenho neuro-motor e comportamental prejudicados. Maior comprometimento intelectual, de linguagem, atenção e comportamento ocorre nas crianças com menor circunferência craniana. O desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com RCIU do tipo assimétrico ocupa posição intermediária entre as com retardo simétrico e as crianças normais, sendo mais prejudicado quanto maior o gráu de asfixia sofrido.

12 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: BALLARD J, KHOURY JC, WEDIG K, WANG L, EILERS-WALSMAN BL and LIPP R.- New Ballard Score, expanded to include extremely premature infats. J Pediatr :417, BALLARD J, NOVAK K, DRIVER M: A simplified score for assessment of fetal maturation of newly born infants. J Pediatrics 95:769, BRAR HS, RUTHERFORD SE. Classification of Intrauterine Growth Retardation. Seminars in Perinatology 1988;12(1): DUBOWITZ LMS, DUBOWITZ V, GOLDBERG C. Clinical Assessment of Gestational Age in the Newborn Infant. J Pediatr 1970; 77(1). KRAMER MS.Intrauterine Growth and Gestacional Duration Determinants. Pediatrics.1987;80 (4): KRETCHMER N, SCHUMACHER L, SILLIMAN K. Biological Factors Affecting Intrauterine Growth. Seminars in Perinatology 1989; 13(3): LOCKWOOD CJ, WEINER S. Assessment od Fetal Growth. Clinics in Perinatology 1986; 13(1): LUBCHENCO LO, HANSMAN C, DRESSLER M, AND BOYD E. Intrauterine Growth as Estimated from Liveborn birth-weigt Data at 24 to 42 weeks of Gestation. Pediatrics.1963; 32(5): LUBCHENCO LO, KOOPS BL. Assessment of Weight and Gestational Age. In Avery G. Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, Ed. J.B. Lippincott CO.; Philadelphia, 1987; MILLER HC. Intrauterine Growth Retardation. Am J Dis Child 1981; 135: PITTARD WB. Classication of the Low-Birth-Weight Infant. In Klaus & Fanaroff. Care of the High-Risk Neonate. Fourth Edition. W.B. Saunders CO., Philadelphia, 1993: TRINDADE CEP. Cuidados Gerais com o Recém-Nascido de Baixo Peso.Manual de Perinatologia - SBP 1990; 9: VILLAR J, ALTOBELLI L, KESTLER E & BELIZAN J. A health priority for developing countries: The preveantion of chronic fetal malnutrition. Bull WHO 1986; 64: VILLAR J, SMERIGLIO V, MARTORELL R, BROWN CH AND KLEIN RE. Heterogeneous Growth and Mental Development of Intrauterine Growth-Retarded Infants During the First 3 Years of Life. Pediatrics 1984; 74(5): WALLIS SM, HARVEY D. Fetal growth, intrauterine growth retardation and small for gestacional babies. In Roberton NRC. Textbook of Neonatology, Churchill Livingstone Inc; London, 1992 : World Health Organization. Wkly Epidem. Rec. 1984; 59: