Plano Nacional para a Segurança do Doente Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno

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1 Plano Nacional para a Segurança do Doente Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno 20 de janeiro de 2017

2 SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, Componentes CULTURA DE SEGURANÇA Gestão de Risco Sistema Gestão Ambiental Sistema de Certificação Sistema de Acreditação Sistema Triagem de Prioridades Urgência Sistema de Controlo Infecção Hospitalar Sistema de Gestão da Qualidade Sistema de Monitorização e Avaliação de Resultados Assistenciais Sistema de Avaliação Satisfação Utentes Governance Clínica Normas e Procedimentos Clínicos Sistema de Planeamento de Altas Sistema de Avaliação Satisfação Profissionais Governance Corporativa 2

3 SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO, Orgânica Conselho de Administração/ Dir. Executiva Governance Clínica Governance Corporativa Com. Qualidade e Segurança do Doente Direcção Clínica Direcção de Enfermagem D. Qualidade Org.Processos Direcção de Operações Direcção Administ. - Financeira Direcção de Logística D. Instalações Equipamento Com. Coord. e Referenciação Hospitalar Com. Coord. c/ Cuid. Primários e Continuados Comissão de Coordenação Oncológica Comissão de Credenciação Médica Comissão de Ensino Formação Médica Contínua Equipa Cuidados Paliativos D.Acreditação Certificação Função Gestão do Sistema Gestão Documental Acreditação/ Certificação Auditoria da Qualidade Gab. Gestão do Risco Função Gestão do Risco Avaliação do Risco Sistema Notificação Auditoria Interna Gabinete do Utente Função Clientes e Desenvolvimento Avaliação Satisfação Reclamações, Sugestões, Elogios, Agradec. Planeamen to de Altas Monit. Aval. Resultados Ass. Sist. Gestão Ambiental Função Auditoria Clínica Registos Auditoria Clínica Comissão de Ética Com. Farmácia e Terapêutica Com. Emergência e Reanimação Com. Auditoria Clínica GCLPPCIRA Função Gestão de Informação Comissão de Transfusão Hospitalar Directores Serviço/Unidade Chefias Serviço/Unidade Gestores de Produção Dinamizadores de Segurança e Gestão de Risco Dinamizadores da Qualidade e Acreditação/Certificação 3

4 Gestão do Risco abordagem proativa Identificação Análise Avaliação Tratamento Monitorização dos riscos e dos perigos relacionados com as atividades PREVENÇÃO Definir e aplicar POLÍTICAS, PROCESSOS, PROCEDIMENTOS Programas de segurança Estratégia de definição anual de áreas prioritárias de intervenção integradas no Plano anual de Qualidade e Segurança do doente do HBA Metodologias de análise proativa do risco: HFMEA (Healthcare Faillure Mode & Effect Analisys; Probabilistic Risk Assessment; auditorias; monitorização de indicadores 4

5 Gestão do Risco abordagem reativa Identificação Análise Avaliação Tratamento Monitorização dos erros, falhas, quase erros e situações de risco Monitorização de melhorias ATUAÇÃO INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS Minimizar danos Otimizar oportunidades de melhoria Maximizar segurança do doente Identificar, reportar, analisar as falhas; Atitude não punitiva Falhas como potencial de melhoria Metodologias de análise reativa do risco: análise de incidentes de segurança do doente; Análise de Causa Raiz ; auditorias; monitorização de indicadores 5

6 Planos anuais de Qualidade e Segurança do Doente Indicadores medidos no âmbito da Qualidade e Segurança do Doente: Indicadores Transversais Indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Doente Indicadores do Projeto de Melhoria Prioritária Indicadores do Programa de Segurança dos Profissionais Indicadores dos Serviços Indicadores dos Subcontratos 6

7 Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do Doente Nº Objetivo Indicador Fórmula de Cálculo Periodicidade Meta Anual 1 Taxa de Incidência de Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea CVC/1000 Dias de Cateterização N.º de INCS Relacionadas com CVC/N.º Dias de Cateterização Trimestral 1,50 2 Taxa de Incidência de ITU/1000 Dias de Cateterização Vesical N.º Total de Formulários de ITU/N.º Dias de Cateterização Vesical Trimestral 3,00 3 Diminuir as infeções nosocomiais Taxa de Incidência Infeções a MES/1000 Dias de Internamento Nº de Formulários/N.º de Dias de Internamento Trimestral 1,00 4 Taxa de Infeção Respiratória Associada a Ventilação Mecânica (UCI) Nº pneumonias doentes submetidos a ventilação mecânica na UCI/Nº dias de ventilação mecânica de doentes admitidos na UCI Trimestral 8,00 5 Garantir o cumprimento da identificação Taxa de conformidade com o processo de Nº de observações conformes/nº total de observações correta dos doentes de acordo com Meta 1 identificação correta dos doentes em auditoria Semestral 90% 6 Garantir a utilização da metodologia ISBAR na Taxa de utilização da metodologia ISBAR na transmissão de informação entre turnos transmissão de informação entre turnos (Meta 2.2) Nº de observações conformes / Nº total de observações em auditoria Trimestral 80% 7 Garantir a monitorização da Meta 3.1 Nº de reportes de eventos adversos relacionados com concentrados electrolíticos Contabilização do nº de reportes relacionados com eletrólitos concentrados notificados no sistema HER+ Trimestral Monitorizar 8 Garantir o preenchimento da checklist de segurança cirúrgica - time out (Meta 4.1) Taxa de checklists de segurança cirúrgica preenchidas (time-out) Nº de checklists de segurança cirúrgica preenchidas/nº de cirurgias realizadas Trimestral 100% 9 Aumentar a adesão ao procedimento de higienização das mãos (Meta 5) Taxa de adesão à higienização das mãos Nº de ações de higiene realizadas/nº de oportunidades observadas) x 100 Trimestral 85% 10 Garantir a aplicação de medidas de prevenção de quedas e lesões associadas (Meta 6) Taxa de conformidade da aplicação de medidas Nº de conformidade com as medias / (nº total de de prevenção de quedas em doentes doentes com alto risco de quedas x nº de itens a internados com alto risco de queda (exceto avaliar)x100 psiquiatria) Trimestral 80% 7

8 Plano Global de Melhoria da Qualidade e Segurança do Doente 11 Manter um resultado melhor do que a Resultados por dimensão da avaliação da cultura média nacional em todas as dimensões da de segurança dos hospitais cultura de segurança Resultados por dimensão da avaliação da cultura de segurança dos hospitais do relatório da DGS Anual Melhor do que a média nacional em todas as dimensões 12 Reduzir o consumo global de antibióticos prescritos em contexto intra-hospitalar Consumo global de antibióticos DDD global de antibióticos/100 camas/dia = (Ax100) / (BxP) Trimestral Reduzir 13 Diminuir o consumo de carbapenemes Consumo de carbapenemos DDD de carbapenemos/100 camas/dia=(ax100)/(bxp) Trimestral Reduzir 10 % 14 Garantir um programa de saúde e segurança dos profissionais que responde às necessidades não urgentes Taxa de colaboradores vacinados de acordo com o Nº de profissionais vacinados/população alvo de programa de vacinação do Serviço de Saúde vacinação (Gripe) x 100 Ocupacional (SSO) (Gripe) Anual 20% 15 Garantir o acompanhamento e investigação dos acidentes de trabalho Taxa de acidentes de trabalho investigados Nº de acidentes de trabalho investigados/nº de acidentes de trabalho investigáveis x 100 Anual 92% 16 Garantir a monitorização de serviços de alto risco Taxa de Regressos a Unidades de Cuidados Intensivos Nº total de readmissões na UCI, no período das 48horas posteriores à saída da UCI / Nº de doentes saídos da UCI Trimestral 7,5% Garantir a monitorização dos eventos adversos relacionados com complicações anestésicas Garantir a monitorização das discrespâncias diagnósticas no pré e pós operatório Taxa de Ocorrência de Complicações Anestésicas Nº de complicações anestésicas (registadas na Av. Eventos Adversos Anestesiologia)/Nº de anestesias (Resumos Anestésicos preenchidos) Nº de cirurgias com diferença entre o diagnóstico préoperatório e o diagnóstico pós operatório/nº total de % de discrepâncias maiores entre diagnósticos pré e pós operatórios cirurgias Garantir a monitorização dos programas de Taxa de consentimentos informados dos doentes investigação clínica em ensaio clínico Nº de consentimentos informados assinados/nº total de doentes em ensaio clínico Trimestral 0,25% Trimestral 0,5% Trimestral 100% 20 Garantir a monitorização da qualidade do serviço prestado pelo Serviço de Medicina Transfusional (subcontrato clínico) Taxa de ocorrência de reacções imediatas a transfusões Nº de reações adversas imediatas a transfusões registadas no hospital/nº de unidades de sangue e componentes sanguíneos transfundidas Trimestral 0,10% 21 Avaliar a qualidade do serviço prestado pelo serviço de alimentação (subcontrato não clínico) Taxa de satisfação das unidades funcionais na resposta aos inquéritos de satisfação Nível médio de satisfação obtido/nível máximo de satisfação Trimestral 75% 8

9 Qualidade e Segurança do Doente Indicadores dos Serviços Todos os serviços monitorizaram os indicadores transversais aplicáveis e os indicadores individuais Alguns serviços têm ainda indicadores no âmbito do projeto SINAS (Ortopedia, Cirurgia, Pediatria, Neonatologia e Obstetrícia) O Bloco Operatório monitoriza os indicadores relacionados com os dispositivos implantáveis 9

10 Qualidade e Segurança do Doente

11 Qualidade e Segurança do Doente

12 Governação Clínica 1. Organização em Centros Multidisciplinares Especializados 5. Formação, investigação e inovação 2. Uniformização de cuidados 4. Auditoria clínica/ acreditação externa 3. Medição de outcomes e custos para todos os doentes/ patologias 6. Construção e ativação de plataforma de IT (Clinical Intelligence) 12

13 Governação Clínica Comissão de Prestação de Cuidados / Clinical Intelligence (Protocolos/ Clinical Pathways por condição de doença) Doenças Oncológicas Doenças Cardio e Cerebro Vasculares Doenças Musculo Esqueléticas (...) Comissões / Unidades de Prestação de Cuidados Transversais Comissão de Qualidade e Segurança do Doente GLC PPCIRA (Infeção e Antimicrobianos) Comissão de Farmácia e Terapêutica Comissão de Emergência e Reanimação Comissão de Transfusão Hospitalar Comissão de Documentação e Codificação Clínica (Processo Clínico Eletrónico) Comissão de Credenciação / Avaliação Médica (Privilégios Clínicos) Comissão de Nutrição Unidade de Avaliação e Gestão do Risco Peri-Operatório Abordagens Diagnósticas (por ex. Sépsis) Unidade de Medicina Preventiva Avaliação e gestão da multimorbilidade e polimedicação Comissão de Ensino e Formação Comissão de Investigação 13

14 Governação Clínica Auditorias de Enfermagem: Objetivos: Melhoria contínua dos cuidados de enfermagem; Implementar sistemas de melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros Construção dos Guiões Indicadores incorporados por cada Padrão de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem: 1. Satisfação do Cliente: relacionados com a resposta às necessidades dos clientes - doente e família; 2. Promoção da Saúde: relacionados com a avaliação do doente e necessidades identificadas pelos profissionais - avaliação inicial, definição de plano de cuidados e realização de ensinos; 3. Prevenção de Complicações: relacionados com as boas práticas na gestão e realização de procedimentos invasivos, manutenção de dispositivos e vigilância do doente; 5. Readaptação Funcional: relacionados com o planeamento da alta, o retorno à autonomia e independência ou aquisição de capacidades mínimas para o auto cuidado, através da avaliação funcional e promoção do levante precoce e deambulação; 6. Organização dos Cuidados de Enfermagem: relacionados com a procura da excelência na documentação dos cuidados de enfermagem, através de um sistema de registos que incorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cui-dados de enfermagem do cliente, as interven-ções de enfermagem e os resultados sensíveis às intervenções de enfermagem obtidos pelo cliente

15 Governação Clínica Auditorias de Enfermagem: 382 Auditorias Construção dos Guiões e Respetivos Formulários 7 Tipologias Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos Tipologia AQCE03 - Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios Tipologia AQCE04 - Internamento de Obstetrícia/Ginecologia Tipologia AQCE05 - Internamento de Psiquiatria Tipologia AQCE06 - Internamento de Pediatria Tipologia AQCE07 - Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos Formação da equipa de auditores 15 15

16 Governação Clínica Auditorias de Enfermagem: 2016 Revisão dos Guiões e Respetivos Formulários Criação de nova tipologia - Protocolo de Desalgaliação Tipologia AQCE01 - Internamentos Médicos Tipologia AQCE02 - Internamentos Cirúrgicos Tipologia AQCE08 Protocolo de Desalgaliação Revisão da totalidade dos indicadores na sua estrutura, definição e abrangência, assim como na sua distribuição, garantindo a adaptação necessária para a interpretação dos resultados à disposição do modelo de acreditação pela Joint Commission International: 1. IPSG Metas Internacionais de Segurança; 2. ACC Acessibilidade e Continuidade de Cuidados; 3. PFE Direitos dos Doentes e Família; 4. AOP Avaliação de Doentes; 5. COP Cuidados aos Doentes; 6. MMU Administração e Utilização de Medicação; 7. PFE Educação do Doente e Família; 8. PCI Prevenção e Controlo de Infeção; 9. FMS Gestão e Segurança das Instalações

17 GCLPPCIRA Admissão Estadia Alta Questionário Epidemiológico Eletrónico Procedimentos de Isolamento Nota de Alta c/ informação na Admissão(QEEA) Alertas epidemiológica Rastreio Condicionamento e Apoio à Folllow up dos doentes cirúrgicos Isolamento Antibioterapia Vigiânca Epidemiológica Divulgação e educação pública 17

18 GCLPPCIRA Vigilância epidemiológica 18

19 Desenho de Processos Orientação Técnica 19

20 Gestão Documental 20

21 Gestão Documental Exemplo: Obter consentimento informado 21

22 Acreditação JCI (379 standards e 1306 EM) dards e 1306 EM) Requisitos (379 stand Metas Internacionais de Segurança Padrões centrados no doente Padrões de Gestão de Instituições de cuidados de saúde Identificação correta de doentes; Melhoria da comunicação; Melhoria da segurança dos medicamentos; Cirurgias corretas; Redução risco infeções nosocomiais; Redução do risco de lesões resultantes de quedas. Acesso e continuidade de cuidados (ACC); Direitos dos doentes e das famílias (PFR); Avaliação de doentes (AOP); Prestação de cuidados aos doentes (COP); Cuidados anestésicos e cirúrgicos (ASC); Gestão e utilização da medicação (MMU); Educação do doente e família (PFE); Melhoria da qualidade e segurança do doente (QPS); Prevenção e controlo de infeção (PCI); Administração, liderança e direção (GLD); Gestão e segurança das instalações (FMS); Qualificação e formação dos RH (SQE); Gestão da informação e comunicação (MOI); 22

23 Certificação ISO 9001 e Certificação 9001 Imagiologia; Farmácia; Esterilização; Requisito os Certificação HBA. Sub-contratados Segurança; Alimentação; Limpeza; Infestação; Resíduos; Lavandaria; Transporte; Laboratório Anatomia patológica; Laboratório Patologia; Imuno-hemoterapia. 23

24 Metodologia de implementação 24

25 Avaliação interna

26 Avaliação interna

27 Avaliação interna 2016 Auditorias Documentais (Acreditação e Certificação) 2016: 612 pareceres Auditorias tracer (Acreditação) Auditoria as Auditorias de sistema (Acreditação) Uma Auditoria global: 32 auditores durante 5 dias - Análise 250 processos clínicos - Tracer com 200 observações Sete auditorias focalizadas Hot Spots Dez simulações Auditorias Clínicas Auditorias ISO - Cólon e reto (6/6 meses) - Pâncreas (6/6 meses) - Aplicação de tecidos (anual) - Processo clínico (3/3 meses) Uma auditoria completa anual: - Farmácia - Esterilização - Imagiologia - Ambiente 27

28 Avaliação externa 99,22% de conformidade (apenas 1 EM não conforme e 15 EM com conformidade parcial) Metas Internacionais de Segurança do Doente e Padrões SQE, GLD, QPS, PDE, PFR com 100% de conformidade. SIP aceite. Re-certificações obtidas. 28